Sunteți pe pagina 1din 126

LUCRARE DE LICEN

Nursing n ingrijirea pacientelor cu


neoplasmul de col uterin




















2
CUPRINS:
Nursing n ingrijirea pacientelor cu
neoplasmul de col uterin

Introducere Argument pag :
CAP. I Noiuni de anatomie i fiziologie a colului uterin pag :
CAP. II. Cancerul de col uterin pag :
CAP. III.Nursingul ingrijirilor la bolnavii cu ancer de col uterin pag :
III.1.Procesul nursing pag :
III.2.Planul nursing pag :
CAP. IV.Partea speciala a interventiilor nursing in cancerul de col uterin pag :
IV.1.Motivatia lucrarii pag :
IV.2.Obiectivele lucrarii pag :
IV.3.Materiale si metode de lucru pag :
IV.4. Lotul studiat pag :
IV.5. Cazuri clinice pag :
Concluzii pag :
Anexe pag :
Bibliografie pag :



3
I.Argument



MOTO:
Ceea ce-l face pe om mai mare dect simpla lui via, este dragostea pentru via
celorlali

Refuz s cred n sfritul omului. El este nemuritor nu pentru c numai el dintre toate
creaturile are o voce inepuizabil ci pentru c are un suflet, un spirit capabil de compasiune,
sacrificiu i suferin.
(William Faulkner )
MOTTO
,, Mai ales sanatatea intrece atat de mult toate bunurile exterioare incat intr-adevar un
cersetor sanatos este mai fericit decat un rege bolnav
,,Nu e prietenia la fel ca sanatatea; nu e dusman la fel ca boala; nu e iubire la fel ca
aceea fata de copii; nu e durere la fel ca moartea
Schopenhauer
MOTTO:
,,Viata nu nici are o valoare daca nu poti fi de folos altuia
Loius Pasteur


Prin elaborarea acestui proiect ne propunem identificarea i evidenierea modalitailor
de evaluare, investigare, ngrijire i recuperare a unor paciente cu cancer de col uterin prin
care s se asigure legtura de continuitate ntre pregtirea teoretic dobndit n coal i
pregtirea practic, dobndit prin nvmnt clinic, n uniti de asistent obstetrical.
Sntatea femeii este fr ndoial bunul cel mai preios. Organele genitale feminine,
care ndeplinesc o funcie att de important precum perpetuarea speciei, sunt expuse unor
boli, dintre care multe pot fi prevenite prin msuri i practici de igien. Acestea au ca scop pe
de o parte asigurarea dezvoltrii i funcionarii normale a organelor genitale, iar pe de alt
parte prevenirea mbolnavirii lor.
La femei, cea mai frecvent localizare a cancerului este la nivelul colului uterin.
Apariia lui are diferite cauze, ns nu orice eroziune de col evolueaz spre cancer, aceast
evolutie fiind n funcie de factorii favorabili locali sau generali.
Prin tema de fa se doreste sa se puna n eviden importana acestei afectiuni prin
acordarea unei atenii deosebite primelor semne patognomonice. ntruct numrul cazurilor
noi este n cretere la femeile tinere este foarte bine de tiut c descoperirea n stadiul su
incipient poate duce la o vindecare complet, prin urmare, a dori s menionez c pn la
apariia cancerului exist suficient timp ca aceste leziuni de col s fie descoperite i tratate
corect, n felul acesta prevenindu-se apariia bolii i agravarea ei.



4
INTRODUCERE

Nursing-ul impleteste aspectele tehnice cu cele privind perceptia nevoilor pacientului
si familiei sale si asigurarea unor interventii adecvate individualizate si specifice, fara a se
uita fiinta umana in globalitatea sa.
Plasand fiinta umana in centrul preucuparilor nursing-ul presupune implicarea
acestuia in luarea deciziilor privind propria sanatate ceea ce inseamna o intelegere si o
cunoastere a omului, miracol care este fiinta umana si mai ales a modului in care se pot initia
si intretine relatii interpersonale, cooperante bazate pe respect intre toti membrii echipei de
sanatate si cel ingrijit.
In patologia cancerului de col uterin, manifetarile clinice sunt relativ limitate si
deseori necaracteristice . Dar multitudinea si valoarea mijloacelor de investigatie usureaza
foarte mult diagnosticului, faptul devine cu atat mai realizabil cu cat este mai corecta
selectionarea metodelor si intreruperea rezultatelor ca urmare a unei discipline de gandire.
Determinismul faptelor clinice, desi imperfect la suprafata este acela care ofera
posibilitatea organizarii materialului intr-o schema accesibila intelegerii.
Relatiile date de bolnavi asupra acestor simptome sunt de multe ori imprecise sau
inexacte de aceea este recomandabil ca interogatoriu sa fie metodic si insistent precizand
debutul, conditiile de aparitie, caracterele, variatiile si evolutia acestor simptome.





5

Competenele vizate n atingerea obiectivelor proiectului


Aplicarea normelor de tehnic a securitii muncii
Aplicarea i supravegherea tratamentului prescris
Asigurarea condiiilor igienice ale bolnavului internat
Cunoasterea i aplicarea regimurilor dietetic
Cunoasterea pregatirii bolnavilor i a materialelor necesare pentru recoltri de produse
biologice, patologice, explorari functionale, examen radiologic etc.
Cunoaterea sarcinilor ce-i revin n ngrijirea bolnavilor pre si postoperator
Cunoaterea stilului de viaa, a condiiilor de trai i de munc, a efectelor asupra strii de
snatate.
Educarea femeii cu privire la regimul de via
Identificarea problemelor de dependena si stabilirea diagnosticele de ngrijire ( nursing ) la
pacientele cu afeciuni ginecologice
Organizarea activitii de Planning familial
Urmrirea i notarea in foaia de temperatur a funciilor vitale i vegetative
Utilizarea rezultatelor evalurii pentru identificarea prioritailor n ngrijirea pacienilor i
clasificarea unui plan al tuturor activitilor de ngrijire











6






Anatomia aparatului genital feminin

Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin i aparatul genital
masculin. Aparatul genital feminin este alcatuit din organele genital si glandele anexe.
Organele genitale la femeie se afl aezate n excavaia pelvin.
La ele deosebim dou feluri de organe:
Organe genitale externe (vulva)
Organele genitale interne:
- Ovar .
- Trompe uterine.
- Uter .
- Vagin .

Noiuni generale de anatomie i fiziologie
7

Vulva
Este un aparat cu mai multe elemente morfo-funcionale avnd un rol important n
copulaia si miciunea uterin. n jurul orificiului de deschidere vulvar se gasesc o serie de
formaiuni:
Orificiul extern al uretrei meatul urinar;
Aparatul erectil format din clitoris i labiile mici;
Orificiul vulvar i clitorisul sunt mrginite lateral de labiile mici, care fac i ele parte din
aparatul senzoroerectil.
ntre labiile mici si himen se gsesc orificiile glandelor Bartholin cu rol n secreia
lichidului mucoid lubrefiant.

Ovarul

Este un organ pereche, gland sexual, n care se produc elementele sexuale numite
ovule i hormonii sexuali, asezat n micul bazin, de o parte i de alta a uterului i fixat de
ligamente largi; este de mrimea i aspectul exterior smburelui de piersic.
Are forma unei migdale cu lungimea de 3-5 cm i o greutate de 4-8 g. La femeia adult are
culoarea roiatic, iar pe suprafa prezint cicatrici avnd aspectul smburelui de piersic.
Prezint 3 straturi:
1. Stratul epitelial de acoperire.
8
2. Stratul cortical, ndeplinind att funcia endocrin, ct si pe cea gametogen, este
format dintr-o strom conjunctiv n ochiurile creia se afl unele vezicule foliculii
de Graaf drept uniti histomorfofuncionale principale.
3. Stratul medular profund, un amestec de vase, nervi, fibre musculare netede i esut
conjunctiv.

Trompele uterine

Trompele uterine Fallope sunt reprezentate de :
- Salpinge
- Tube
- Trompa Fallope
Constituie un organ pereche, cilindric, oviduct i spermatoduct, cu o lungime de 10-15 cm
prezentnd un epiteliu intern (submucoas mucoas) cudat i ciliat, un strat muscular cu
fibre longitudinale i circulare i un strat conjunctiv adventiceal la exterior.


Uterul (mitra)

Este un organ mic, median, musculo-cavitar nepereche, uor turtit anteroposterior i flectat
nainte.
9
De forma unui trunchi de con cu baza mare superior i baza mic nglobat n
poriunea superioar a vaginului, are aspectul global de par ntoars cu fundul n sus;
Uterul are urmtoarele poriuni:
- Fundul uterin
- Corpul uterin
- Istmul uterin
- Colul uterin, este poriunea inferioara mai strmt, mai lung i de
aproximativ 3 cm.
n interiorul uterului se afl cavitatea uterin mai larga la nivelul corpului uterin, care
se ngusteaz progresiv spre col unde formeaz canalul cervical.

Dimensiunile uterului sunt diferite.
La multipare lungimea = 6 cm, lime = 4 cm, grosime = 2 cm.
n timpul sarcinii dimensiunile cresc, uterul devenind organ abdominal, axul longitudinal al
colului i al vaginului descriu n mod normal un unghi deschis anterior numit unghi de
versiune = 90 - 100
Modificarea raportului dintre corp i colul uterin conduce la :
- Retroversie, uter deviat posterior
- Anteversie, uter deviat anterior
- Lateroversie, uter deviat lateral
Raporturi
- Anterior: vezica urinar, fundul de sac vezico uterin
- Posterior: rectul, fundul de sac Douglas
- Lateral ligamentul larg cu artera uterin, plexurile venoase i
poriunea terminala a ureterului i dou orificii de comunicare cu
trompele uterine
Structura
Tunica seroas sau peritoneu sub care se afl esutul conjunctiv lax.
Tunica muscular sau miometrul format din fibre musculare netede dispuse radiat,
spiralat i longitudinal.
Tunica mucoas sau endometrul este diferit la nivelul corpului i colului uterin.
Endocolul nvelete colul uterin i este format dintr-un epiteliu prismatic cu puine
glande, dar mai dezvoltate. Endometrul cptuete cavitatea interioara a uterului
delimitnd o cavitate virtual ce comunic cu orificiile inerne ale celor doua trompe i
prin acestea cu cavitatea peritoneal, i pe de alt parte cu orificiul unic cervical, i
prin acesta cu vaginul.

Mijloacele de fixare
Mijloacele de fixare ale uterului sunt numeroase i de valoare diferit; artificial, ele
sunt clasificate n trei grupe:
Mijloacele de suspensie asigur meninerea uterului n poziie fiziologic
reprezentate fiind de ligamentele rotunde, ligamentele largi, ct i graie presiunii hidrostatice
a viscerelor abdominale i presiunii sczute din cavitatea peritoneal.
Ligamentul rotund al uterului este un cordon fibromuscular care pornete de la partea
antero-lateral a coarnelor uterine, de deasupra i naintea trompei lui Fallope; se ndreapt
spre orificiul profund al traiectului inghinal, parcurge canalul respectiv, iese din orificiul
inghinal superficial i se nser pe pubis, muntele lui Venus i n grosimea labiilor mari.
Ligamentele rotunde au o lungime de 2-6 cm n funcie de mprejurarea hormonala.
10
Ligamentele late ale uterului sunt dou formaiuni periviscerale care se ntind de la
marginile uterului la pereii laterali pelvini, cu rol n meninerea poziiei centrale a uterului i
mpiedicarea lateroversiei. Descriptiv, ligamentele late prezint dou fee i patru margini:
Faa anteroinferioar este constituit din prelungirea peretelui peritoneului ctre
peretele pelvin.foia peritoneal este ridicat de ligamentul rotund al uterului, realiznd
aripioara anterioar sau folicular.
Faa posterioar este reprezentat de peritoneul care se continu de pe faa
posterioar a corpului uterin ctre peretele lateral al pelvisului. La acest nivel se
implanteaz ovarul care mpreun cu ligamentul tubo-ovarian i utero-ovarian, determin
aripioara posterioar, ovaric cunoscut i sub numele de mezovarium.
Marginea medial corespunde marginii laterale uterine; este groas i alctuiete
hilul uterului, deoarece la acest nivel se afl esut celular grsos, vasele i nervii uterini;
toate aceste elemente cuprinse ntre cele dou foie ale ligamentelor late constituie
mezometrium.
Marginea lateral este parietal; cele doua foie peritoneale ale ligamentului lat se
continu cu peritoneul parietal pelvin i prezint dou diviziuni: segmentul liber situat n
partea superioar i segmentul fix care este lipit de peretele lateral al pelvisului.
Marginea superioara este libera i conine trompa uterin, care determin un fald
peritoneal, numit meyosalpinx, aripioar sau tubar, care are form triunghiular, cu varful
ndreptat spre conul uterin i baza lateral al crui segment liber al marginii laterale a
ligamentului lat.
Ligamentul lombo-corpo-uterin constituie un ansamblu de fibre care provin de la
ligamentul lomboovarian, trec prin mezosalpinx i se continu cu ligamentul uteroovarian; n
acest fel se realizeaz o formaiune unic care fixeaz coarnele uterului de regiunea lombar.
Vascularizaia uterului.
Uterul este hrnit de artera uterin, ramur a arterei iliace interne; ea d arterele
inelare din care se desprind arterele radiare care ptrund n grosimea miometrului urmnd
dispoziia fibrelor musculare radial-spiralate.
Venele dreneaz n final n vena iliac intern.
Limfaticele se vars n ganglionii lombari, ganglionii inghinali superficiali, ganglionii
iliaci interni i externi i ganglionii sacrai.
Inervatia uterului este dat de ramuri din:
Plexul utero-vaginal
Plexul ovarian
Examinarea corpului i colului uterin se face prin tueu vaginal combinat cu palparea
bimanual.



Vaginul este un organ muscular singular, median, tubular, fcnd legtura ntre vulv i uter
pe care se inser n jurul colului; are o lungime de 8-15 cm, diametru de 2,5 cm.

Canal turtit anteroposterior cu o fa anterioar n raport cu vezica i uretra i o fa posterior
n raport cu rectul.
Poriunea de inserie superioar este mai larg, formnd aa numitul fund de sac vaginal.
Inseria inferioar, vulvar, este operculizat de o membran numit himen, la rndul ei cu
orificiul de scurgere a menstruiei la virgine. Interiorul vaginului este tapetat de o mucoas cu
creste transversal cu celule mucosecretante lubrefiante.

Vaginul
11
2.Fiziologia aparatului genital feminin.
Ovarul, gland sexuala feminin, are funcia dubl exocrin i endocrin.
Tuba uterin are rol de conducere a ovulelor de la suprafaa ovarului pn n uter i a
spermatozoizilor din uter n ntmpinarea ovulului; ea, reprezint, de asemenea. Locul unde
are loc fecundarea.
Uterul are rolul s primeasc din tub ovulul fecundat (oul), s-l hrneasc i s-l
expulzeze la sfaritul sarcinii;
Vaginul reprezint organul de copulaie al femeii, avnd rolul de a primi penisul n
actul sexual.
Aparatul erectil are rolul de a declana erecia la femei i, n sfrit, s participe cu
alte zone ale mucoaselor genitale, la declanarea orgasmului.

Funcia exocrin a ovarului:
Este reprezentat de producerea celulelor sexuale numit ovogenez i de expulzarea
ovulului matur n trompa uterin numit ovulaie.
Din ovocit se va forma ovulul i celulele periferice, denumite celule foliculare.
Foliculii primordiali n timpul vieii sexuale ajung la maturitate cte unul pe lun. Presiunea
lichidului folicular i aciunea unor fermeni, legate de ciclul menstrual, determin ruperea
foliculului i expulzarea ovocitului fenomen care poart numele de ovulaie.
Dup expulzarea din folicul, ovocitul devine matur i ptrunde n trompa uterin, n
vederea fecundrii.
Dupa ovulaie se formeaz n ovar, corpul galben care produce hormonul
progesteron, un alt hormon ce intervine n funcia glandelor sexuale feminine.
Dac ovulul este fecundat i transformat n ou (zigot), corpul galben se dezvolt,
rmnnd n stare de funciune, timp de peste 5-6 luni, n perioada sarcinii; spre sfritul
sarcinii, dup luna a 6-a involueaza rapid i se transform ntr-un esut fibros.
Zigotul se fixeaza n mucoasa uterin prin fenomenul de nidare.
Nefecundat, ovulul se elimin cu menstruaia, iar corpul galben involueaz rapid (10-12 zile).
Dezvoltarea foliculului i a ovarului se face sub influiena foliculo-stimulinei produs
de hipofiz.
Funcia endocrin a ovarului:
Aceast funcie const n secreia hormonilor estrogeni i progestaionali.
Hormonii estrogeni sunt secretai de celulele interstiiale ale foliculului n prima parte
a ciclului menstrau.
Hormonii progestaionali progesteronul etc. sunt produi de corpul galben n cea
de a doua parte a ciclului menstrual( ntre a 12-a zi i a 28-a zi). Progesteronul pregtete
mucoasa uterin pentru implantarea ovarului. Dac ovarul a fost fecundat, asigur dezvoltarea
oului i formarea placentei.
Hormonii ovarieni
Influieneaz o serie de funcii ale organismului i determin caracterele sexuale
primare la femei, maturizarea ovarelor, uterului i vaginului.
Regleaz activitatea organelor sexuale, care trec prin trei perioade legate de ciclul
menstrual:
- De pubertate
- De maturitate sexual
- De menopauz.
Determinarea caracterelor sexuale secundare la femei:
- Forma corpului
12
- Dezvoltarea glandelor mamare
- Pstrarea unei voci subiri (prin rmnerea n stadiul de dezvoltare
infantil a laringelui)
- Determin psihicul i comportamentul specific.
Ciclul vital al ovarelor
Hormonii ovarieni intervin n reglarea activitii ciclului vital al ovarelor care are trei
perioade mari.
ntre 13-15 ani, cu variaii extreme ntre 10 si 18 ani, reprezint i perioada dintre
copilrie i adolescen; ea coincide cu prima menstruaie care se numete menarh i este
nsoit de o serie de modificri specifice:
- Apariia caracterelor sexuale secundare
- Dezvoltarea sistemului pilos n regiunea pubian i axilar
- Dezvoltarea organelor de reproducere (ovar, uter, vagin)
- Creterea deosebit a organelor mamare
- Intensificarea instinctului sexual
- Apariia menstruaiei
- Capacitatea de reproducere prin actul sexual i prin aceasta posibilitatea
fecundrii i a gestaiei.
Perioada de activitate sexual (gonadic) normal dureaz aproximativ 400 de ovulaii,
adic 30-40 de ani; este perioada n care organismul femeii se dezvolt complex, perioada de
fecunditate intens, caracterizat prin cicluri menstruale lunare.
Ciclul menstrual se desfoar n trei faze dureaz n medie 28 de zile:
Faza menstrual sau menstruia propriu zis care apare n ultimele zile ale ciclului i
dureaz aproximativ 5 zile, se datorete lipsei de progesteron; degenerarea corpului galben
determin descuamarea mucoasei uterine i hemoragia.
Faza proliferativ sau preovulatorie dureaz 7 pn la 10 zile, ovulaia avnd loc ntre
a 6-a i a 14-a zi a ciclului menstrual.
Faza progestaional sau secretorie (pregravidic) dureaz n medie 14 zile; n aceast
faz are loc formarea corpului galben i secreia progesteronului.
Perioada de climacteriu apare n jur de 50 de ani la femei. Se caracterizeaz prin
involuia organelor genitale uter, ovar, atrofia glandelor mamare, tulburri ale activitii
menstruale. Se termin cu menopauza cnd activitatea ovarian nceteaz.
Aceste modificri ciclice vitale sunt determinate de atrofia senil a ovarului, nu de
atrofia hipofizei.
Deosebim urmtoarele anomalii mentruale:
- Hipomenoreea cantitatea prea redus de snge.
- Oligomenoreea hemoragie la intervale prea lungi.
- Hipermenoreea hemoragie abundent.
- Polimenoreea hemoragie la intervale prea scurte.
- Menoragia hemoragie prea puternic i prelungit prin reducerea
contraciilor mucoasei uterine, n urma inflamaiilor genitale i a
modificrilor de poziie ale uterului.
- Dismenoreea este o menstruaie durereoas, durerile care iradiaz din
lombe spre simfiz pot fi att de puternice, nct femeia s fie nevoit s
stea la pat n timpul menstruiei. Durerile abdominale sunt nsoite de
cefalee, tahicardie, greuri, vrsturi, irascibilitate.
13
- Metroragia este o hemoragie absolut neregulat, provenit din cauza
unei mucoase bolnave n urma inflamaiilor sau n cazul tumorilor
uterine (fibrom uterin, cancer).
Reglarea secreiei hormonilor ovarieni
Se face pe dou cai: pe cale umoral, pe cale nervoas.
Reglarea umoral:
Secreia de estrogeni este stimulat de hormonul foliculo-stimulant hipofizar, cnd
scade concentraia hormonilor estrogeni din snge.
Excesul de hormoni estrogeni inhib secreia de hormon foliculostimulant, dar excit
hipofiza n producerea hormonului luteinizant.
Hormonul luteinizant stimuleaz formarea corpului galben i, n consecin, intervine n
secreia de progesteron.
n acelai proces de stimulare, un rol important l are i hormonul lactogen hipofizar.
Reglarea nervoas:
Dac aproape toate fenomenele ciclului menstrual depind de hormonii gonadotropi
hipofizari, secreia acestora se afl sub influiena stimulilor nervoi.
Hipotalamusul este zona subcortical care transmite stimuli nervoi la hipofiza anterioar.
La nivelul unor centri hipotalamici se formeaz o substan precursoare hormonului
gonadotrop foliculostimulant, care ar fi transportat ulterior pe cale sanguin n hipofiza
anterioara.
Hipotalamusul nu intervine n secreia de prolactin.
























14
Cancerul de col uterin

Definiie si generalitati

Cancerul de col uterin este o boal cronic grav, de mare importan medico-
social, cu evoluie foarte sever atunci cnd este depistat n stadii avansate. Boala
canceroas, reprezint una dintre cele mai complexe i dificile probleme ale patologiei
umane.
Cancerul de col uterin este o afectiune maligna a celulelor ce captusesc suprafata colului
uterin. Colul este partea inferioara de deschidere ingusta a uterului, se deschide in vagin si
face conexiunea intre corpul uterin (uter) si vagin.

Maladia a nregistrat n ultimii 10 ani o cretere spectaculoas i a devenit a doua
cauz de deces dup bolile cardiovasculare.
Boala reprezint cea mai frecvent localizare a neoplasmelor sferei genitale la femei
cca. 86,6 dintre cancerele genitale sunt cancere de col uterin. Alturi de cancerul mamar,
constituie aproximativ 40% cauz de deces prin cancer.
In Romania, 3 femei mor in fiecare zi din cauza CCU. Cancerul de col uterin
afecteaza in fiecare an o jumatate de milion de femei la nivel mondial, iar jumatate din aceste
cazuri evolueaza nefavorabil.
Populatia cu risc crescut pentru cancerul de col uterin:
- femei cu debut precoce al vietii sexuale (inainte de 17 ani);
- parteneri sexuali multiplii, promiscuitate;
- numar mare de avorturi;
- mari multipare (numar mare de nasteri), mai ales daca primul copil a
fost nascut inainte de 20 ani;
- nivel socio-economic precar;
- boli cu transmitere sexuala;
- infectii genitale virale (virusul Herpes simplex II, HPV-Human
Papyloma virus)
- ruda de gradul I: mama, sora, matusa cu CCU in antecedente;
- scaderea imunitatii, ex.: infectia cu HIV, tratamente imunosupresive
(pentru unele boli autoimune sau alte forme de cancer).















15
Cancerul de col uterin


celulele sufer modificri progresive de
- displazie
- carcinom in situ
- carcinom invaziv


























16
Anatomia patologica a leziunilor maligne ale colului uterin:



Clasificare

Tumorile colului uterin pot fi:
1. Tumori benigne hiperplazia microglandular, polipul cervical, papilomul colului
uterin, leiomiomul colului uterin.
2. Tumorile maligne displaziile colului uterin, carcinomul invaziv, adenocarcinomul.

Hiperplazia microglandular
Hiperplazia microglandular a mucoasei endocervical este rezultatul stimulilor la
contraceptivele orale sau al inflamaiei.
Diagnosticul se pune pe baza examenului biopsic.
Polipul cervical
Este o formaiune tumoral situat n canalul cervical, mic, benign, pediculat sau
adesea sesil. Provine cel mai adesea din endocervix. Are o inciden foarte sczut nainte
17
de apariia primei menstruii i este frecvent la multipare ce au mai mult de 20 de ani. Are o
mrime de la civa milimetri la 2-3 cm diametru. Formaiunea tumoral are o structur
fibroas cu numeroase vase sanguine n centru.
Se manifest prin sngerare intermenstrual sau postcoidal, leucoree i hipermenoree
ca semne ce atenioneaz bolnava.
La examenul de secialitate, n cadrul examinrii cu valve se vizualizeaz formaiunea
tumoral n canalul cervical sau herniat prin orificiul extern.
Polipul se extrage electro-chirurgical, iar dac exist complicaii infecioase se
administreaz antibiotice.

Displazia colului uterin
Prin displazii de col uterin se neleg bolile precanceroase ale epiteliului acestuia.
Displazia poate fi uoar, moderat sau sever.
Displazia sever este urmat de carcinomul in situ.
Afeciunile nu pot fi decelate cu ochiul liber, dar pot fi evideniate prin colposcopie
sau prin aplicarea unei soluii iodate. Iodul reacionez cu glicogenul din citoplasma celular
normal marcnd zonele sntoase i las necolorate zonele bolnave.
Aria nemodificat de substan aplicat constituie zona pozitiv. Aceasta ns nu este
un test diagnostic de finee, el aprnd i n cazul leucoplaziei, eroziunilor sau ectropionului,
dar poate orienta spre zona ce trebuie biopsiat.
Carcinomul invaziv
Este o leziune neoplazic care ncepe prin invadarea stromei colului uterin de ctre
celula unui carcinom in situ preexistent.
Tumora devine periculoas cnd invadeaz stroma cervical din situaia intraepitelial
existent. Invazia precoce poate aprea n mai multe locuri simultan. La punctul de invazie
celulele sunt bine difereniate: 95% din cancerele cervicale sunt carcinoame cu celule
scuamoase.
Histologic i s-au descris trei grade evolutive.
Macroscopic tumora este o mas fibroas roie-glbuie ce se dispune n jurul
orificiului extern al colului. Uneori este ulcerat, cu secreie sanguinolent sau purulent.
Sngereaz uor la atingere.
Tumorile endofitice produc o mrire a colului, fr ulceratie. Tumora se extinde local
vaginal, iar n sus endometrial, difuznd apoi limfatic i sanguin.
Din punct de vedere histologic cancerele invazive pot fi:
85% carcinoame pavimentoase epirdemoide.
5% adenocarcinoame.
7-8% tumori mixte i glandulare.
Excepional tumori mezenchimatoase i teratoide.
Adenocarcinomul
Reprezint 5% din cancerele cervicale.
Ele sunt tumori ale endocervixului i cresc sub formulcerat, papilar sau polipoid.
Tumorile rmn neobservate clinic pn n stadiile avansate, deoarece invazia nu se
face pe suprafaa epiteliului, ci spre profunzimea stromei. Cancerul cervical produce moartea
prin uremie rezultat din compresiunea ureterelor sau prin infecie sau hemoragie.
n diagnosticarea cancerului de col uterin trebuie remarcat sngerarea intermitent,
petele de snge postcoit i sngerarea din postmenopauz.
Durerea i pierderea n greutate apar n stadiile avansate inoperabile. Tratamentul
cancerului de col uterin este complex, n funcie de stadialitate.
Tumorile maligne se dezvolt att local, ct i la distan, iar caracterele lor se
modific din aceast cauz n cursul evoluiei. Stadializarea este operaia de stabilire i
18
consemnare a gradului dezvoltrii locale i eventual, i al extinderii la distan a unei
neoplazii.
Referitor la gradul de malignizare, tumorile cu celule nedifereniate sunt cele mai
maligne, iar cele cu celule bine difereniate au potenial malign cel mai sczut.
Funcie de proporia celulelor nedifereniate carcinoamele cervicale pot fi clasificate n
patru grade:
1. Gradul I 0-25% celule nedifereniate.
2. Gradul II 25-50% celule nedifereniate.
3. Gradul III 50-75% celule nedifereniate.
4. Gradul IV 75-100% celule nedifereniate.


Etiologie

Cauzele cancerului de col uterin nu sunt cunoscute, dar sunt cunoscui factorii favorizani care
se pot sistematiza n:
- Factori care aparin mediului nconjurtor.
- Factori care in de organism.

Factori care in de mediul nconjurtor:
Mediul exist doar n ansamblu diferenieri ntre mediul urban i cel rural, fr
diferene semnificative.
Rolul igienei genital i sexuale deficitare cancerul apare mai rar la femeile cu viaa
sexual absent i cu un regim de via ordonat, n timp ce viaa sexual dezordonat, cu
numeroi parteneri determin un risc mare de mbolnvire prin transmiterea prin contact
sexual n condiii de igien precar a unui factor comun carcinogen, probabil un factor viral
sau chimic.
Circumcizia se pare c are rol protector.
Caracteristicile comportamentului sexual riscul apariiei cancerului de col uterin
fiind mai mare la femeile care i-au nceput viaa sexual la vrste tinere (sub 20 de ani), care
au muli parteneri sexuali, care au fost cstorite de mai multe ori, care practic un sex
neprotejat (fr o form de barier mpotriva contracepiei condomul) , care au o frecven
crescut a coitului.
Lips de maturare biologic a colului uterin la tinerele fete.
Factor traumatic.
Metode contraceptive locale cu aciune chimic sau cu aciune general
hormonal pilulele contraceptive joac un rol important n procesul de carcinomatoz.
Factori virali sau bacterieni atenia s-a concentrat tot mai mult asupra grupului
Herpes simplex i asupra virusurilor umane Papylloma tipurilor 16-18, ultimele se gsesc
n mod obinuit n tractul genital.
Ali ageni infecioi incriminai ulterior sunt Citomegalovirusul, Chlamydia,
Mycoplasma, Trichomoniaza, gonoreea.
Naterile multiple, avorturile, asistena deficitar la natere sunt ali factori
considerai de risc crescut n cancerul cervical.
Factori ce in de gazd:
Vrsta riscul de cancer al colului uterin apare n adolescen i continu pn n
jurul vrstei de 50 de ani.
19
Factorul genetic familia. Anumite studii arat posibilitatea de a diagnostic cancerul de col
uterin nc de la nivelul subcelular cromozomial.
Fumatul predispune la infecia cu virus uman Papylloma.
Dieta lipsa -carotenului, a vitaminelor A, C, E i a acidului folic pot duce la
apariia cancerului cervical. Ingestia de cruditi, sucuri natural de fructe reduc riscul
mbolnpvirilor.
Factorul endocrin sugereaz posibilitatea ca hormonii reproductive s fie implicai n
geneza cancerului de col.
Imunosupresia A fost remarcat o frecven mai nalt a cancerului de col uterin la
femeile care au primit medicaie imunosupresiv dup un transplant renal riscul de cancer
fiind de 4,7%. Mai recent a fost observat legtura dintre infecia cu HIV i detectarea
modificrilor citologice, fiind posibil ca studierea imunosupresiei indus de HIV s poat
clarifica legtura dintre imunitatea mediat cellular i neoplazia de col uterin.

Condiii de precancer:
Prezena oncogenelor activate n materialul genetic cellular.
Anomalii cromosomiale trisomia 21.
Afeciuni genetice transmise cu riscul apariiei unui cancer de aproape 100% - polipoz
rectocolic familial, xerodermia pigmenosum etc.
Disgeneziile.
Disembrioplaziile.
Distrofiile.
Tumorile benign adenoame, polipi, papiloame.
Agenii cancerigeni cunoscui sunt:
- Radiaiile ionizante (cancerogenez fizic) raze x, raze alfa, raze beta,
raze gamma, raze ultraviolet.
- Substanele chimice (cancerogenez chimic).
- Virusuri oncogene (cancerogenez viral).


Simptomatologie


20
Simptome
- sngerare vaginal
- metroragii
- menoragii mai ndelungate i mai intense dect de obicei
- sngerri vaginale dup actul sexual sau dup examinare ginecologic
- dureri la contactul sexual

La inceput, afectiunea este asimptomatica, fiid cel mai usor de analizat cu ajutorul
testului Papanicolau. Odata instalat procesul canceros, exista o serie de simptome. Iata cateva
dintre cele mai importante:
- Durere in timpul actului sexual (dispareunia)
- secretie vaginala anormala, prezenta in cantitate mare si uneori amestecata cu mici
cantitati de sange
- sangerari vaginale anormale, sau modificari notabile in aparitia ciclului menstrual
- sangerari la nivelul cervixului in timpul contactului sexual sau in momentul inserarii
diafragmei
In cazul cancerului avansat de col uterin, simptomele se modifica, astfel:
- apare anemia datorata pierderilor necontrolabile de sange
- survine durerea pelviana, a membrelor inferioare sau lombara
- comunicarea anormala dintre vagin si rect, afectiune numita "fistula vaginala".
Aceasta apare din cazua extinderii procesului canceros la nivelul tesuturilor alaturate.
- Scadere in greutate (mai multe kilograme in cateva saptamani, luni)
Care este evolutia?
Evolutia cancerului de col se poate solda cu afectarea tesuturilor si organelor
invecinate. Odata cu instalarea metastazelor, se pot identifica tumori si la nivelul plamanilor,
stomacului, rinichilor, intestinelor, ficatului. Unoeri poate degenera in metastaze osoase.
Medicul este singurul capabil sa analizeze extensia sau generalizarea acestei boli mortale si sa
decida apoi modalitatea de abordare profilactica a acesteia



21


Simptomatologia din sfera genital este diferit funcie de stadiul clinic al cancerului.
n cancerul incipient lipsesc simptomele. Uneori se pot observa mici sngerri
vaginale n raport cu toaleta vaginal sau la contactul sexual. Alteori se observ doar o
banal leucoree ceva mai abundent.
n cancerul invaziv clinic leucoreea este mai abundent, este fetid i purulent n
leziunile mari suprainfectate. Metroragia este cu snge rou, poate s apar spontan sau poate
fi provocat de cel mai mic traumatism. Este semnul cel mai important mai ales n
menopauz. Durerea este semnul tardiv produs de invazia parametrelor i prinderea filetelor
nervoase.

Leucoreea
Este un simptom frecvent i comun multor afeciuni ginecologice.
Are caracter uterin (trenant) abundent premenstrual, clar n afara unei infecii, apare
mai frecvent sub form de hidroree.
Hidroreea este considerat clasic ca un semn de mare valoare semiologic pentru un
polip fibros intracavitar sau un nodul miomatos submucos, dar ea este destul de rar ntlnit.
Hidroreea const ntr-o pierdere de lichid, dar apos albicios, al crei cantitate poate ajunge la
1l / 24 ore.
Pierderile purulente pot releva cteodat un polip fibros pe cale de necrozare.

Durerea
Simptom greu de interpretat deoarece este un element comun afeciunilor
ginecologice, apare mai trziu;
Durerea rezult din degenerrile ce urmeaz tulburrilor circulatorii, infecioase,
torsiunii unei tumori pediculate prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune
asociat.
Durerile pot fi continue sau paroxiste, n funcie de cauzele care le genereaz.
Apare datorit invaziei ureterelor, peretelui pelvin i a nervului sciatic.

Tulburri urinare
Cu toate c pot fi discrete i intermitente se ntlnesc ntr-un procent destul de ridicat
55-60%.
22
Polakiuria const cel mai adesea i ia aspectul simplu al unor miciuni mai frecvente
sau cteodat al miciunilor imperioase.
Tulburrile de golire a vezicii se manifest mai ales premestrual i rareori ia
aspectul de retenie acut.
Disuria i hematuria se manifest datorit invaziei vezicii urinare.

Metroragia
Simptom clasic, este intermitent i apare ndeosebi dup contact sexual.
Odat cu avansarea bolii episoadele hemoragice vor deveni mia frecvente, cu o durat mai
lung.
n final, sngerarea va avea caracter permanent.

Metastaze la distan si edem
Edemele persistente la ambele membre inferioare datorate blocrii venelor i
limfaticelor sunt simptome trzii n cazul cancerului moderat i manifestri frecvente n cazul
recidivelor.
Hemoragiile masive i apariia uremiei
Sunt manifestri clinice, specifice stadiilor terminale.
Aspecte macroscopice ale cancerului de col uterin
Au fost descrise 3 tipuri de leziuni ale cancerului cervical.
1. Cea mai comun este leziunea vegetant (exofitic), ntlnit de obicei n
zona exocervical care prin dezvoltare formeaz o mas polipoid, larg,
friabil, care sngereaz abundent.
2. Cea de-a doua form a carcinomului cervical se dezvolt dintr-o form
infiltrativ care prezint nite mici ulceraii care pot fi vizibile.
3. Al treilea tip de leziune este tumora ulcerativ care de obicei produce
eroziunea colului i a zonei superioare a vaginului dnd ntere la un crater
asociat cu infecie local li secreie seropurulent.





23
Diagnostic


Ca metode neinvazive de diagnostic, folosite curent se pot aminti:
Diagnosticul cromozomial care presupune determinri de cariotipuri.
I munodiagnosticul cu scop de depistare a reaciei imunologice a leziunilor incipiente, dar i
cu scop terapeutic imunoterapie precoce a cancerului.
Diagnosticul enzimatic care prin studierea diferitelor enzime (fosfataza acid,
dehidrogenaza succinic) pune n eviden modificrile enzimatice i leziunile invazive.

Diagnosticul n stadiul O (TIS)
n aceast etap evolutiv, procesul neoplazic este limitat la epiteliu, membrana bazal
este intact.
Simptomatologia clinic este absent i numai o consultaie ginecologic
sistematic i screening-ul citologic poate atrage atenia asupra unui proces anormal.




24



Examene paraclinice:
Testul Lahme-Schiller pune n eviden existena unei zone iod- negative(datorit zonei
lipsit de epiteliu).
Colposcopia ne permite precizarea diagnosticului de carcinom.
Colpomicroscopia permite evidenierea celulelor neoplazice dup o prealabil fixare i
colorare in vivo.
Examenul citologic n stadiul O, citologia se va ncadra n clasa IV sau V. Pentru
precizarea diagnosticului de tumor malign, examenul citologic trebuie n mod obligatoriu
corelat cu examenul biopsic (histologic).
Biopsia este indicat ori de cte ori frotiurile citologice se ncadreaz n clasele IV sau V .
Materialul biosic se recolteaz prin chiuretajul cavitii endocervicale sau prin conizaie.

Diagnosticul diferenial:
Se face numai histopatologic eliminnd displaziile. Displazia este o maturaie celular
anormal ducnd la modificri ale aspectului general, dispoziie i raporturile anormale ale
celulelor ce constituie un anumit esut, n special epitelial. Anomalia de maturaie se traduce
prin aspecte morfologice neobinuite ale citoplasmei, nucleului i raportului nucleo-
citoplasmatic.
n prezent se accept termenul de neoplazie cervical intraepitelial (CIN) n cadrul
creia de disting mai multe grade de intensitate: CIN gradul I corespunde displaziei uoare;
CIN gradul II displaziei moderate i CIN grad III displaziei agravante.











25
Diagnostic si stadii




Diagnosticul n stadiul I

Este prima etap a cancerului invaziv, procesul neoplazic depind epiteliul cervical i
invadnd esuturile subiacente, fr a depi ns colul uterin.
La tueul vaginal se constat o tumor vegetant sau ulceraie dur, col neregulat,
friabil i sngernd.
n acest stadiu se ncadreaz i microcancerul (T
1a
N
x
M
o
) caracterizat printr-o
depire minim a membrane bazale.
Simptomatologia clinic:
26
Este minim sau srac, motiv pentru care femeile nu solicit un consult medical. De
aceea, numai consultaia ginecologic sistematic sau screening-ul citologic poate depista
afeciunea n aceast etap.
Sindromul clinic revelator cnd exist este hemoragia genital provocat de actul
sexual sau canula de irigaie.
Detaliile furnizate de examenul ginecologic depind de aspectul macroscopic al leziunii
i de localizarea acesteia ( endo sau exocervical).
n forma exocervical ulcerat examenul cu valvele descoper pe una din buzele
colului o mic pierdere de substan localizat excentric fa de orificiul extern al colului, cu
fundul nmugurit i acoperit de cheaguri i depozite necrotice.
n forma endocervical examenul cu valvele nu furnizeaz nici o informaie la
examenul cu histerometru se constat neregularitatea cavitii endocervicale, explorarea fiind
urmat de hemoragie.

Examenul paraclinic i de laborator:
Testul Lahme-Schiller arat o leziune exocervical care este iod-negativ.
Colposcopia arat c leziunea are marginile precise, iar fundul acestuia este de culoare
glbuie.
Examenul citologic ncadreaz frotiurile n clasele IV-V.
Biopsia confirm diagnosticul de cancer.

Diagnosticul diferenial:
n forma exocervical ulcerat, unde elemental principal al diagnosticului este
pierderea de substan trebuie fcut diferenierea de alte ulceraii: exocervicita, ancrul
sifilitic, herpesul, ulceraia micotic.
n form endocervical avnd ca simptom principal metroragia trebuie difereniat
de sarcina incipient complicat cu avort, endometrit, de alte tumori genitale.
n forma exocervical vegetant la examenul cu valvele se constat o formaiune
mamelonar de dimensiuni mici care sngereaz abundant la atingerea cu valve. Examenul
citologic ncadreaz frotiurile n clasele IV-V, iar biopsia confirm diagnosticul de cancer.
Diagnosticul diferenial se face cu polipul cervical. Indiferent de varietatea morfopatologic
i de localizare, caracteristic pentru stadiul I este faptul c uteruli conserv mobilitatea n
toate sensurile.
Diagnosticul n stadiul al II-lea (T
2a
N
o
M
o
):
Este un stadiu avansat al cancerului invaziv, deoarece tumora a depit colul uterin, antrennd
n procesul neoplazic parametrele din vecintatea colului sau jumtatea superioar a
vaginului.
Simptomatologia clinic:
Cu toate c este vorba de un stadiu avansat, nu sunt rare cazurile n care
simptomatologia clinic subiectiv este discret sau absent. De obicei, exist ns o suferin
care const n metroragie, scurgere serosanguinolent purulent, fetid i durere
localizat n etajul inferior al abdomenului sau regiunea lombar. Spre deosebire de stadiul I,
n stadiul II metroragia este spontan, permanent, abundent, traumatismul local o
exagereaz evident.
Examenul paraclinic i de laborator precizeaz de cele mai multe ori diagnosticul.
n forma ulceroas exocervical se observ pe una din buzele colului o pierdere de
substan intens, adnc, acoperit de burjioni sngernzi.
n forma endocervical canalul cervical are aspect crateriform. Examenul vaginal
digital provoac o hemoragie abundent, fundurile de sac vaginale sunt infiltrate n
apropierea colului i adesea se constat rigiditatea poriunii superioare a vaginului.
27
n forma exocervical vegetant la inspecia colului cu valvele se observ pe una
din buzele colului, o formaiune conopidiform cu baza de implantare larg, de
culoare roiatic acoperit de cheaguri sanguine i necrotice. Examenul vaginal digital
combinat cu palparea abdominal arat c formaiunea este dur, friabil, sngernd.
Caracteristic pentru stadiul al II-lea este faptul c uterul i pstreaz mobilitatea,
aceasta este ns limitat uneori din cauza infiltraiei parametrelor.
Diagnosticul n stadiul al III-lea (T
3a
N
o
M
o
)
Este un stadiu avansatal cancerului invaziv, caracterizat prin antrenarea n procesul
neoplazic al parametrelor pn la inseria acestora pe pereii excavaiei, a jumtii
superioare a vaginului i a ganglionilor limfatici pelvini (iliaci int. i ext.).
Simptomatologia clinic:
Sunt aceleai ca n stadiul II, dar de o intensitate mai mare.
n forma exocervical sau endocervical ulcerat examenul vaginului cu valvele arat
absena unei poriuni din zona intravaginal a colului. Uterul devine un organ fix.
n forma vegetant se constat c poriunea superioar a vaginului este ocupat de o
formaiune conopidiform dur, friabil, sngernd, uterul i-a pierdut mobilitatea n toate
sensurile.

Diagnosticul n stadiul al IV-lea (T
4a
orice N
1
M
1
)
Este un stadiu final al cancerului invaziv, tumora extinzndu-se la organele vecine i
producnd metastaze la distan: ficat, peritoneu, tub digestiv, sistem osos. La simptomele
obiective descrise anterior, n stadiul III, care sunt de o intensitate impresionant, se adaug
suferinele produse de afectarea unor sisteme i aparate. Bolnava prezint semne clinice ale
impregnatiei neoplazice: astenie, anemie, caexie, scadere n greutate.
Examenul vaginal cu valvele n formele ulceratearat absena poriunii intravaginale a
colului: n forma vegetant vaginul este ocupat de o formaiune conopidiform, friabil,
sngernd.
Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal evideniaz existena unui bloc
fix care nglobeaz toate organele pelvine.
Cistoscopia i rectoscopia confirm participarea organelor respective la procesul neoplazic.
Examenul general confirm prezena metastazelor.
Diagnosticul diferenial.
Cancerul cervical poate fi cofundat cu o varietate larg de leziuni ale cervixului. Examinarea
histologic este definitiv.
Diagnosticul diferenial al cancerului cervical se face cu :
n cazul cancerului exocervical:
Leziuni ulcerative:
- Cervicite acute sau cronice.
- Ulceraii dup boli transmise
- TBC cervical
- Endometrit
- Actinomicoza
Leziuni vegetante:
- Polip cervical
- Polip placentar
- Polip fibroid endocavitar.
Leziuni infiltrative:
- Miom cervical
28
- Chist cervical.
n cazul cancerului endocervical:
- Sngerarea uterin disfuncional
- Sarcina cervical.
Examinarea pelvin, examinarea rectovaginal, sunt importante n determinarea
mrimii leziunii i n determinarea mrimii leziunii i n determinarea infiltrrii vaginale sau
parametriale a cancerului (leziunii).






29




Evoluie i prognostic

Stadiul unei tumori desemneaz o anumit perioad (un anumit moment) din
dezvoltarea tumorii, aa cum rezult din examenul clinic. n determinarea stadiului se ine
seama de trei factori principali: tumoare local, starea ganglionilor limfatici regionali,
existena sau inexistena metastazelor la distana. n funcie de aceste trei componente
(factorii) principale, se recunosc astzi urmtoarele stadii:
Stadiul 0
Este dificil i adesea imposibil de stabilit clinic, modalitatea de diagnostic fiind prin
excelen examenul histologic.
Neoplazia are totdeauna dimensiuni foarte reduse i un aspect clinic necaracteristic,
cancerul de stadiul 0 a fost descris la nivelul epiteliilor, mai ales la colul uterin, i este
denumit carcinom in situ sau intraepitelial; au fost descrise cancere n stadiul 0 i la nivelul
altor esuturi dect cel epitelial, dar mult mai rar.
Stadiul I
Este caracterizat prin tumoare primitiv de dimensiuni reduse, limitat strict la
organul de origine, fr infiltraii la esuturile din jur, fr adenopatii i fr metastaze.
Stadiul II
n acest stadiu, tumoarea depete dimensiunile stadiului precedent, dar nu depete
organul de origine (nu invadeaz esuturile din jur), iar ganglionii regionali, dei pot prezenta
metastaze (adenopatii regionale), rmn totui mobili; nu se gsesc metastaze la distan.
Stadiul II I
Se caracterizeaz prin extensia locoregional a tumorii care depete organul de
origine.
Se gsete totodat adenopatie metastatic regional, eventual cu fixare intra sau
extraganglionar.
Stadiul I V
Reprezint stadiul cel mai avansat de evoluie, caracterizat prin extensia locoregional
i adenopatie metastazic, ct mai ales prin formarea de metastaze la distan.
Stadializarea FI GO (Federaia Internaional de Ginecologie i Obstetric)
30
Stadiul 0 carcinomul intraepitelial in situ sau carcinom periinvaziv tumora este limitat
la epiteliu, procesul tumoral nedepind membrana bazal.
Stadiul I cancer invaziv procesul tumoral a depit membrana bazal, dar este strict
limitat la nivelul colului. n acest stadiu se descriu:
- Stadiul I a carcinom microinvaziv.
- Stadiul I a1 tumor ce invadeaz stroma nu mai mare de 3 mm n
adncime i 7 mm ntindere.
- Stadiul I a 2 mrimea invaziei stromei nu este mai mare de 5 mm n
adncime i 7 mm n ntondere pe orizontal.
- Stadiul I b leziuni clinice limitate la nivelul cervixului sau leziuni
preclinice mai mari decat n cazul I a .
- Stadiul I b1 leziuni clinice nu mai ntinse de 4 mm.
- Stadiul I b2 leziuni clinice mai mari de 4 mm.
Stadiul II tumora extins dincolo de cervix, dar nu mai mult de peretele pelvin. Intereseaz
vaginul, dar nu mai mult de treimea inferioar.
- Stadiul II a fr invazia parametrial, dar cu invazia 2/3 superioar din
vagin.
- Stadiul II b cu invazia parametrial.
Stadiul III carcinom extins la peretele pelvin i/sau 1/3 inferioar a vaginului i/sau
prezena hidronefrozei sau rinichi nefuncional.
- Stadiul III a carcinom extins invadnd 1/3 inferioar a vaginului fr
extensia la peretele pelvin.
- Stadiul III b tumora extins la peretele pelvin i/sau prezena
hidronefrozei sau a rinichiului nefuncional.

Stadiul IV tumora s-a extins dincolo de peretele pelvin sau clinic implic mucoasa vezicii
urinare sau a rectului.
- Stadiul IV a tumora s-a extins la organele din jur.
- Stadiul IV b metastaze la distan.

Anatomia patologic
Patologie
carcinomul scuamocelular = cancer al celulelor epiteliale
80% - 90% din total
31

adenocarcinomul = cancer al epiteliului glandular
10% - 20% din total
carcinomul mixt = cuprinde ambele tipuri

Diagnostic
Testul Papanicolau
- celulele sunt ndeprtate de pe colul uterin i examinate la microscop
- poate detecta anomalii celulare epiteliale
- celule atipice
- leziuni intraepiteliale
- carcinom invaziv
Teste suplimentare
colposcopie
- examinare cervical prin colposcop
- suprafaa colului uterin poate fi vizualizat mai clar i mai atent
biopsie cervical
- biopsie colposcopic prelevarea unei mici suprafee anormale
cervicale
- chiuretajul endocervical prelevare de esut din canalul endocervical
- conizaie prelevarea unui esut de form conic din col
Testul Papanicolau
32

Extinderea din aproape n aproape se poate realiza pe trei ci: extensie lateral,
extensie superioar i extensie inferioar.
Extensia lateral este major. Adesea este invadat uterul distal determinnd obstrucia
ureteral i eventual pierderea funciei renale.
Extensia superioar se extinde spre endocervixul proximal i partea inferioar a
corpului uterin.
Extensia inferioar se extinde direct n stroma vaginului, iar mucoasa vaginal este
prins ncepnd de la nivelul fundurilor de sac, progresnd spre vaginul inferior i determinnd
apariia metastazelor n ganglionii limfatici inghinali. De la vagin tumora evolueaz anterior
spre peretele vezical sau posterior spre peretele rectal.
Invazia limfatic reprezint cea mai important cale de extindere a cancerului de col i
are importan terapeutic i prognostic de prim ordin. Extensia pe cale vascular este rar, ea
fiind prezentat n anumite tipuri histologice, cum ar fi: carcinomul cu celule mici sau
carcinomul adenoscuamos.
Noiunea de boal canceroas include procesul de cancerizare celular, dezvoltarea
neoplaziei i consecinele anatomice, fiziopatologice i clinice ale prezenei neoplaziei n
organismul cancerizat.
Cancerizarea celular comport contactul direct, permanent sau intermitent, al
celulelor cu cancerigenul, ceea ce, la nivelul macromolecular, determin modificri
biochimice n structurile replicabile ale ADN i ARN celular i n biosinteza proteic.
La nivelul subcelular genetic, aceste modificri biochimice produc mutaii somatice,
precum i alterarea expresiei fenotipice a unor funcii celulare ca mitoza, diferenierea,
biosinteza proteic.
Membrana celulei canceroase capt noi caliti structurale, apar noi antigene
celularespecifice cancerizrii, antigenele specific tumorale. Producerea cancerizrii este nc
controversat. Se presupune c originea leziunilor se afl ntr-un cmp cu foarte multe focare,
n care vor aprea mugurii ce vor invada stroma epitelial. Aceti muguri invazivi se pot
dezvolta ntr-unul sau mami multe locuri ale unui cmp sau n mai multe cmpuri simultan.
Treptat ei vor determina primele bree n membrana bazal i progresiv se va dezvolta
carcinomul invaziv, iniial microinvaziv, apoi invaziv clinic, ca n final carcinomul s fie gata
de metastazare.





33
1. Carcinom in situ

2. Invazie stromal timpurie

3. Microcarcinom

4. Carcinom clinic

5. Metastazare

Reguli de stadializare ale ganglionilor limfatici:
Ganglionii limfatici regionali sunt: paracervical, parametrial, hipogastrici (iliac intern,
obturator), iliac comun i extern, presacral, laterosacral.
Stadializare
Stadiul I - cancerul invadeaz cervixul, fr diseminare
- Ia invazie microscopic
- Ib limitat la cervix
Stadiul II - cancerul invadeaz zonele nvecinate, limitat la pelvis
- IIa 1/3 sup. a vaginului
- IIb- parametrele, fr a ajunge la peretele pelvin
Stadiul III - cancerul invadeaz structuri pelvine la distan
- 2/3 inf. a vaginului
- peretele pelvin
Stadiul IV - cancerul disemineaz la organele nvecinate
- rectul
- vezica urinar
- metastaze la distan

Clasificarea TNM [8]
T = tumor primar
Categoria T Stadiu
FIGO
Descriere
Tx Tumora primar nu poate fi evaluat
T0 Nu se evidenieaz tumora primar
Tis 0 Carcinom in situ (carcinom preinvaziv)
T1 I Carcinom cervical limitat la uter (extensia la corp nu se consider)
T1a IA Carcinomul invaziv diagnosticat numai prin microscopie; toate
leziunile vizibile microscopic, chiar cu invazie superficial, sunt
T1b/ st.IB
T1ai IA1 Invazie stromal nu mai mare de 3 mm n adncime i 7 mm sau
mai puin n ntindere orizontal
T1a2 IA2 Invazie stromal mai mare de 3 mm i nu mai mare de 5 mm cu
34
ntindere orizontal de 7 mm sau mai mic.
Not: Invazia n adncime nu trebuie s fie mai mare de 5 mm luat de la baza epiteliului, fie
de suprafa sau glandular. Adncimea invaziei este definit prin msurarea tumorii de la
jociunea epitelial-stromal cea mai apropiat la cel mai adnc punct al invaziei; invazia
(afectarea spaiilor vasculare venoase sau limfatice nu schimb clasificarea)
T1b IB Leziune clinic vizibil la nivelul colului uterin sau leziune
microscopic > T1a2/IA2
T1b1 IB1 Leziune clinic vizibil de 4 cm sau mai mic n diametrul cel mai
mare
T1b2 IB2 Leziune clinic vizibil mai mare de 4 cm n diametrul cel mai
mare
T2 II Tumor ce se ntinde dincolo de uter, dar nu la peretele pelvin sau
nu coboar la 1/3 inferioar a vaginului
T2a IIA Fr invazia parametrelor
T2b IIB Cu invazia parametrelor
T3 III Tumor extins la pertele pelvin i/sau cuprinde 1/3 inferioar a
vaginului i/sau cauz de hidronefroz sau rinichi nefuncional
T3a IIIA Tumor ce invadeaz 1/3 inferioar a vaginului fr extensie a
peretelui pelvin
T3b IIIB Tumor extins la peretele pelvin i/sau cauz de hidronefroz sau
rinichi nonfuncional
Tb IVA Tumor ce invadeaz mucoasa vezicii sau a rectului i/sau e
extins dincolo de pelvis
NOTA: prezena edemului bulos nu este suficient pentru a clasifica o tumor ca T4
M1 IV Metastaz la distan

N = ganglioni limfatici regionali
Nx Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
N0 Fr metastaze n ganglionii limfatici regionali
N1 Mestataze n ganglionii limfatici regionali

M = metastaze la distan
Mx Metastazele la distan nu pot fi evaluate
M0 Fr metastaze la distan
Mi Metastaze la distan
Conotaii: pulmonar = PUL, osos = OSS, hepatic = HEP, creier = BRA, ggl.limfatici =
LYM, piele = SKY, altele = OTH, mduva osoas = MAR, pleur = PLE, peritoneu =
PER, glande suprarenale = ADR

pTNM = clasificare patologic
Categoriile pT, pN i pM corespund categoriilor T,N i M.
PN0 examinarea histologic a limfadenectomiei pelvine include n
mod ordinar 10 sau mai muli ganglioni

G = grading-ul HP
Gx Gradul de difereniere nu poate fi evaluat
G1 Grad bine difereniat
G2 Grad moderat difereniat
G3 Grad slab difereniat
35
G4 Grad nedifereniat

Gruparea stadial
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul IA T1a N0 M0
Stadiul IA1 T1a1 N0 M0
Stadiul IA2 T1a2 N0 M0
Stadiul IB T1b N0 M0
Stadiul IB1 T1b1 N0 M0
Stadiul IB2 T1b2 N0 M0
Stadiul IIA T2a N0 M0
Stadiul IIB T2b N0 M0

Stadiul IIIA T3a N0 M0
Stadiul IIIB T1
T2
T3a
T3b
N1
N1
N1
Orice N
M0
M0
M0
M0
Stadiul IVA T4 Orice N M0
Stadiul IVB Orice T Orice N M1


Clasificarea R
Absena sau prezena tumorii reziduale dup tratament poate fi notat cu simbolul R.
Aceast notaie se aplic tuturor tumorilor ginecologice.
- Rx - nu se poate preciza prezena tumorii reziduale
- R0 - fr tumor rezidual
- R1 - tumor rezidual microscopic
- R2 - tumor rezidual macroscopic
Markerii tumorali, ce rol au in cancer ?
Analize si alte explorari medicale
Markeri tumorali :
- Sunt substante secretate de unele celule tumorale, dar si de celule ne-canceroase
(normale).
- Deoarece exista celule tumorale care nu secreta aceste substante, poti sa ai cancer
cu markeri tumorali normali
- Gravitatea unei tumori nu se poate stabili pe valoarea markerilor tumorali
- Importanta lor este in urmarirea evolutiei tumorii in timpul tratamentului
Tumor markers (engl)
Ce sunt markerii tumorali?
Sunt substante proteice prezente la pacientii cu cancer in cantitati mai mari decat la cei
fara aceasta boala.
36
Ei pot fi depistati in sange, urina, cele mai frecvente analize facandu-se din aceste
substante, dar pot fi prezenti isi in unele tesuturi.
Sunt de obicei produsi de celulele canceroase.
Unii markeri sunt produsi de un singur tip de celule canceroase, fiind deci specifici
acestora, altii sunt produsi de tipuri diferite de celule canceroase, deci nu sunt specifici unui
anumit tip de tesut.
Este suficient sa determini markerul unei anumite tumori pentru a pune diagnosticul de
cancer?
Exista persoane care au frica de cancer, sau au avut cazuri de cancer in familie, si isi
determina periodic markerii tumorali, pentru a vedea daca nu au o problema similara de
sanatate.
Determinarea numai a markerilor tumorali, nu este suficienta pentru a pune
diagnosticul de cancer, din mai multe motive:
1. Unii markeri tumorali sunt produsi si de celule normale, ne-canceroase.
2. Exista unele boli, in afara de cancere, in care se constata o crestere a nivelului
markerilor tumorali.
3. Exista cazuri de cancer cu markeri tumorali in limite normale.
4. Locul unora dintre markerii tumorali nu este inca bine stabilit in oncologie
De aceea, este recomandabil ca utilizarea acestor analize sa fie facuta la indicatia medicului,
care le va folosi pentru diagnostic, doar asociat cu
simptomele pacientului
datele gasite la examinarea pacienutlui
alte analize de sange
alte explorari (radiologice, endoscopice, CT, RMN, scintigrafice, biopsii, etc)
Folosirea acestor analize de catre pacient din proprie initiativa, poate crea un stres
acestuia, deseori inutil, pe care va incerca sa il depaseasca ulterior, prin numeroase vizite la
medic si analize care sa infirme.. .etc, etc.
La ce foloseste determinarea markerilor tumorali?
Principalele motive pentru care se face determionarea markerilor tumorali sunt:
1. Screeningul pentru detectarea precoce a cancerului
o Screeningul reprezinta metoda de a depista cancerul la persoane care nu au nici
un simptom; detectarea bolii are astfel loc in stadiile precoce, care face ca
tratamentul sa fie mai usor de efectuat, si sa aiba rezultate mai bune. Cel mai
important marker tumoral folosit in screening, este PSA, pentru cancerul de
prostata
2. Diagnosticul cancerului :
o Diagnosticul cancerului se face in imensa majoritate a cancerelor, peste tot in
lume, prin recoltarea unei bucati de tesut (de obicei prin biopsie) si examinare
37
la microscop. Daca nu poate fi localizat punctul de plecare al cancerului
(deoarece tesutul canceros examinat la microscop, nu mai seamana cu nici un
tesut din organism), determinarea markerilor tumorali, poate sugera acest
punct de plecare.
3. Stabilirea prognosticului cancerului
o Unele tipuri de cancer merg mai repede decat altele; chiar in cancerele de
acelasi tip, exista forme cu evolutie mai rapida si mai lenta; markerii tumorali
pot ajuta la depistarea acestor tipuri, in functie de aceasta fiind recomandate si
anumite metode de tratament.
4. Stabilirea raspunsului la tratament
o Scaderea nivelului markerilor tumorali in timpul tratamentului , poate arata un
raspuns bun al pacientului, iar cresterea lor, un raspuns prost la tratament.
Aceste analize pot scadea numarul de explorari radiografice, CT, RMN, etc,
mult mai scumpe, si mult mai daunatoare pentru sanatatea pacientului. Si dupa
scoaterea chirurgicala a unei tumori, nivelul markerilor tumorali este important
, scaderea sa aratand de obicei o evolutie buna, in timp ce mentinerea la valori
ridicate poate semnifica persistenta unor resturi tumorale .
5. Determinarea aparitiei recidivei cancerului:
o Dupa tratament, nivelul markerilor tumorali scade, de obicei pana la normal;
cresterea nivelului lor, poate semnala aparitia cancerului, chiar inainte ca
tumora sa fie depistata prin alte metode, sau pacientul sa aiba simptome.
Cei mai utilizati markeri tumorali sunt:
1. PSA pentru cancerul de prostata
2. HCG pentru cancerele ovariene, testiculare si tumorile trofoblastice din sarcina
3. AFP (alfafetoproteina) pentru cancerele de ovar , testicol, ficat
4. CA 125 pentru cancerul de ovar
5. CEA (antigenul carcinoembrionar) pentru cancerul de colon si rect
6. CA 15-3 si Her2/neu pentru
cancerul de san
Cei mai importanti markeri tumorali
pentru diferite organesunt:
Esofag SCC
Stomac - CA 19-9 N<37
U/mL), CEA (antigen
carcinoembrionar) (N<3
ng/mL)
Colon si rect - CA 19-9
(N<37 U/mL), CEA, STN,
NCC-ST-439
Ficat - alfafetoproteina=
AFP (N<10 ng/mL)
San- CA 15-3 (N<30 U/mL),
CA 27.29, HER2 (sau
HER2/neu, erbB-2, EGFR2)
Ovar - CA 125, CA 72-4, HCG, LASA- P, STN, SLX
Prostata- PSA, CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL), PAP, PSMA
38
Pancreas - CA 72-4, CA 19-9(N<37 U/mL), CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3
ng/mL),SLX, STN
Mielom multiplu beta-2-microglobulina
Leucemie limfatica cronica- beta-2-microglobulina
Limfoame - beta-2-microglobulina
Vezica urinara - BTA (antigenul tumoral vezical), CEA (antigen carcinoembrionar)
(N<3 ng/mL), NMP-22, TPA,
Cai biliare CA 19-9 (N<37 U/mL)
Tiroida - calcitonina, CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL), tireoglobulina
Plaman -CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL), cromogranina A si NSE
(cancer cu celule mici), TPA
Tumori carcinoide - cromogranina A, NSE
Neuroblastom - cromogranina A, NSE
Testicol -HCG
Melanom - S-100, TA 90

Tratament

Tratament
1. Chirurgical
cancer preinvaziv
- criochirurgie
- chirurgie cu laser
- conizaie

cancer invaziv
- histerectomie simpl
- extirparea corpului i colului uterin
- histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin
- nlturarea n ntregime a uterului, esutului nconjurtor, prii
superioare a vaginului i ganglionilor pelvini
2. Radioterapie
- extern
- brahiterapie
3. Chimioterapie
Tratamentul cancerului de col uterin:
39
- Profilactic.
- Radiologic.
- Chirurgical.
- Citostatic.
Se vizeaz:
- Combaterea bolii.
- Combaterea complicaiilor.

Tratament profilactic

Cunoscnd faptul c tumorile maligne depistate la timp au foarte mare grad de
vindecare, profilaxia trebuie neleas n sensul de a depista cancerul n primul stadiu n care
procentul n vindecare este aproape de sut la sut, sau cel mai trziu n stadiul II n care
vindecrile se apreciaz c pot atinge procente ntre 15 i 30% din cei care prezint o
afeciune canceroas. n stadiile mai avansate, posibilitile de vindecare sunt mult mai mici.
Se vor face controale periodice ginecologice i se vor trata toate strile precanceroase,
cervicitele cronice, leucoplaziile sau displaziile care dup tratament pot fi urmrite prin
controale periodice clinice i paraclinice, citologia vaginal avnd un rol major.
Se vor ndeprta factorii infecioi i careniali.

Tratament radiologic
Aplicat sub forma rentgenterapie, telecobaltoterapie, acioneaz fie direct prin
castrare care ca i menopauza duce la oprirea hemoragiilor i diminuarea n volum a tumorii,
fie direct endocavitar.
Are ca obiectiv sterilizarea tumorii primare i a extinderilor ei regionale:
Dezavantaje:
- Metod de tratament mutilant.
- Este periculoas n caz de erori de diagnostic.
- Este greu de suportat de pacient.
Contraindicaii:
- Vrsta sub 45 ani.
- Hemoragie abundent.
- Diagnostic incert.
n aceste condiii, indicaiile sunt foarte limitate:
Ca terapie adjuvant de hemostaz temporar pentru refacerea pacientei i pregtirea pentru
operaie.

Tratamentul chirurgical
Cnd starea general a pacientei nu permite o intervenie chirurgical.
n stadiul 0 tratamenul este exclusiv chirurgical.
n stadiul I i I I tratamentul este att chirurgical, ct i radiologic. Intervenia
chirurgical se va face ct mia precoce n minim 4 sptmni dupa radioterapie. Postoperator
se recomand cobaltoterapie. Folosirea laparotomiei de control la 6-12 luni postoperator a
crescut procentul vindecrilor 11,4%.
Stadiile III i IV beneficiaz doar de tratament radiologic. n stadiul III unele cancere
tratate cu radium pot deveni operabile. n stadiul IV se recomand curieterapie intracavitar,
precum i chimioterapie i imunoterapie.
40
n tratamentul neoplasmului de col uterin se execut toat gama de histerectomii
totale, mai mult sau mai puin largi.
Metoda de tratament va fi aleas n funcie de:
- Aspectul i localizarea tumorii, volumul i complicaiile existente.
- Vrsta femeii i relaiile cu perioada de fertilitate, activitate sexual
meninut i menopauza.

Complicaii.

Complicaiile tratamentului chirurgical:
- Leziuni vezicale i ureterale.
- Disfuncii vezicale.
- Infecie urinar asociat.
- Complicaii hemoragice prin lezarea unor vase.
- Complicaii septice.
- Tromboflebit pelvin.
- Embolie pulmonar.
- Limfocel pelvin.
- Ocluzii intestinale.
Tratament cu citostatice i chimioterapice
n ultimele dou decenii ai ptruns din ce n ce mai mult n terapeutic citostaticele ca
adjuvant al terapeuticii chirurgicale sau ca singur tratament al cazurilor care nu pot beneficia
de terapeutica chirurgical. n ara noastr se utilizeaz Citosulfan, Girostan, I.O.N.,
Levofalan, Methotrecat, Sarcolysine.
n cazuri avansate, incurabile, sau cele care recidiveaz ori dezvolt metastaze i n
care terapeutica nu poate face deci nimic, asistenta poate juca starea n care este. n aceste
cazuri apar deseori i dureri extrem de violente. Utilizarea sedativelor, uneori i a morfinei se
impune; administrarea lor trebuie fcut n dozele necesare i ori de cte ori este nevoie.
Chimioterapia singur nu poate duce la vindecare. Ea poate mri procentul vindecrii
atunci cnd urmeaz actul chirurgical radical.
n cura repetat constituie un tratament paleativ n formele avansate de cancer.
Dintre achilante, par a fi mai eficiente Ciclofosfamida, Thio Tepa, Levofalan, IOB-82.
Dintre antimetabolii amintim Metothrexat, 5 Fluorourocil.
Dintre antimitotice amintim Vincristina, Vinblastina.
De obicei se va face polichimioterapia care d rezultate cu mult mai bune dect
monochimioterapia.
Polichimioterapia n cure repetate constituie un tratament paleativ adresat cancerelor
avansate, de obicei n asociere cu hormonoterapie.
Principalele citostatice utilizate sunt:
- Ciclofosfamida.
- Girostanul.
- 5-Fluorouracilul
- Metothrexatul.
- Vincristina.
Tratamentul cancerului colului restant

n stadiul I i II se face tratament radiologic i chirurgical, cu rezultate rezervate.
41
n stadiile III i IV se face doar tratament radiologic.
Se recomand explorarea atent a colului naintea histerectomiei subtotale.
Tratamentul cancerului de col din timpul sarcinii
n primul trimestru se sarcin ftul este sacrificat, urmnd un tratament radiologic.
n trimestrul II de sarcin se ateapt pna la vrsta de sarcin la care ftul poate fi viabil sau
se sacrific fptul prin cezarian urmat de tratament radiologic.
n trimestrul III de sarcin se evacueaz uterul pe cale nalt, prin cezarian naterea
natural fiind total contraindicat. Se continu cu tratamentul specific stadiului cancerului.



































42
Evidenierea rolului asistentei medicale n investigarea
specific a femeii cu cancer de col uterin

Nursingul este diagnosticul si tratamentul raspunsului uman la problemele actuale sau
potentiale de sanatate

I. PROCESUL DE NURSING
Notiuni introductive.
Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan cadru de acordare
a ingrijirilor atat pacientului, cat si familiilor, grupurilor sau comunitatii. Este un proces
organizat si planificat, o metoda rationala de planificare si promovare a interventiilor
individualizate in scopul obtinerii unei mai bune stari de sanatate.
Procesul de nursing este:
- Un mod de a gandi ca nursa
- Modalitate de a corela activitatile ce conduc la ingrijiri competente de
nursing
- Un ciclu dinamic
- Orientare stiintifica de abordare a problemei de ingrijire
Etapele procesului de nursing:
Culegerea datelor Aprecierea.
Cuprinde:
- colectarea datelor
- validarea datelor
- organizarea datelor
- stabilirea profilului de sanatate
Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing
- analiza si interpretarea datelor
- identificarea problemelor
- enuntul diagnosticului de nursing
Planificarea ingrijirilor
- stabilirea prioritatilor
- stabilirea obiectivelor
- alegerea strategiilor
Implementarea.
Cuprinde:
- culegerea de date noi
- efectuarea interventiilor
Evaluarea
- stabilirea criteriilor de evaluare
- evaluarea atingerilor obiectivelor
- identificarea factorilor care afecteaza atingerea obiectivelor
Procesul de nursing are urmtoarele avantaje , beneficii pentru:
- cel care ofera asistenta medicala (asistentul medical):
43
- permite luarea deciziilor
- evidentiaza legalitatea actiunilor
- creste profesionalismul
- creste responsabilitatea, competenta
- posibilitatea de a cistiga incredere
- da satisfactie muncii
- cel care primeste ingrijiri (pacientul):
- participarea pacientului la propria ingrijire si sa se preocupe de
obtinerea unei mai bune stari de sanatate
- beneficiaza de ingrijiri de calitate in functie de nevoi
- continuitate in ingrijiri

II. CALITATILE VIETI IN MEDICINA

Calitatea vieii este dat de percepiile indivizilor asupra situailor lor sociale, n contextul
sistemelor de valori culturale n care triesc i n dependen de propriile trebuine, standarde
i aspiraii (OMS, 1998). Mai specific, prin calitatea vieii n medicina se nelege bunstarea
fizic, psihic i social, precum i capacitatea pacienilor de a-i ndeplini sarcinile obinuite,
n existena lor cotidian. O definiie utilitarist este propus de Revicki & Kaplan (1993):
calitatea vieii reflect preferinele pentru anumite stri ale sntii ce permit ameliorri ale
morbiditii i mortalitii. Este vorba de urmtoarele dimensiuni ale calitii vieii:
Bunstarea emoionala sau psihic, ilustrat prin indicatori precum: fericirea,
mulumirea de sine, sentimentul identitii personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine
(self-esteem), bogia vieii spirituale, sentimentul de siguran.
Relaiile interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate,
afeciune, prieteni i prietenii, contacte sociale, suport social.
Bunstarea materiala, ilustrat prin indicatori precum: proprietate, sigurana locului de
munc, venituri adecvate, hran potrivit, loc de munc, posesie de bunuri (mobile
imobile), locuine, status social.
Afirmarea personala, care nsemn: competen profesional, promovare profesional,
activiti intelectuale captivante, abiliti/deprinderi profesionale solide, mplinire
profesional, niveluri de educaie adecvat profesiei.
Bunstarea fizica, concretizat n sntate, mobilitate fizic, alimentaie adecvat,
disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistenei medicale de bun calitate, asigurri de
sntate, activiti preferate interesante n timpul liber, form fizic optim sau fitness,
concretizat n cei patru S, Strenght for fizic, Stamina vigoare sau rezisten fizic,
Suppleness suplee fizic i Skills ndemnare sau abilitate fizica.
Independenta, care nsemn autonomie n via, posibilitatea de a face alegeri personale,
capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, prezena unor valori i scopuri clar
definite, auto-conducerea n via.
Integrarea sociala, care se refer la prezena unui status i rol social, acceptarea n diferite
grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de munc stimulativ, participarea la
activiti comunitare, activitatea n organizaii ne guvernamentale, apartenena la o
comunitatea spiritual-religioas.
Asigurarea drepturilor fundamentale ale omului, cum sunt: dreptul la vot, dreptul
la proprietate, la intimitate, accesul la nvtur i cultur, dreptul la un proces rapid i
echitabil etc. n contextul activitii din domeniul medical, se impune gsirea unor criterii
operaionale pentru msurarea calitii vieii pacienilor.
44
Printre modelele existente, se pot aminti:
1. modulul celor 14 nevoi fundamentale ale pacientului, sistematizate de Virginia
Henderson (Henderson, 1996, 1977) i
2. cele12 activiti cotidiene Roper Nancy (1990) eseniale pentru un pacient
(meninerea unui mediu de via sigur i sntos, comunicarea cu semenii, respiraia,
hrana i butura / satisfacerea minimului de hran i ap, eliminarea excreiilor,
imbrcarea i curenia corporal, controlul temperaturii corporale, mobilitatea
corporal, munca i jocul, exprimarea sexualitii, somnul, moartea/decesul

Evaluarea pacientei.

Examenul clinic Anamneza.
La nceput vom afla datele de identitate, vrsta i ocupaia bolnavei.
Motivele internrii vor evidenia prezena durerii, a febrei, a pierderilor de snge prin
vagin, modificri ale strii generale.
Antecedentele heredocolaterale ne vor informa despre starea de sntate a prinilor
i a rudelor apropiate.
Antecedentele personale vor evidenia data apariiei primei menstruaii (menarha),
modul n care s-a succedat (regulat, neregulat), cu sau fr dureri, examenele profilactice
oncologice clinice, citologice, colposcopice.
Se va nota momentul instalrii ciclului menstrual regulat, la ce interval de timp
apare menstruaia (28-30 zile), ct dureaz (3-4 zile), cantitatea sngelui (fluxul normal,
redus, abundent).
Se vor reine datele despre numrul naterilorn i a avorturilor, modul cum au
decurs sarcinile i naterile, starea i greutatea feilor la natere.
Antecedentele personale patologice vor nota bolile infectocontagioase, cu influiena
lor asupra organismului, boli generale, intervenii chirurgicale, boli ginecologice.
Anamneza se finalizeaz cu istoricul bolii actuale, precizndu-se debutul (brusc,
insidios) i analiza temeinic a principalelor simptome.
De asemenea, ne intereseaz tratamentul efectuat la indicaia medicului sau din
proprie iniiativ.
Examenul clinic general
Se face sistematic, cunoscndu-se faptul c multe simptome sau sindroame n ginecologie
constituie rsunetul unor afeciuni generale.
Se verific funcionalitatea aparatelor organismului, se msoar:
- Tensiunea arterial.
- Pulsul.
- Respiraia.
- Temperatura.
- Diureza.
Se verific scaunul.
Examenul clinic ginecologic
Se face pe masa ginecologic i se efectueaz dupa miciune i dac este posibil cu
rectul evacuat.
Inspecia.
Cu o privire general asupra bolnavei, vom observa starea ei fizic (nlimea,
configuraia), coloraia tegumentelor i a mucoaselor (palid, icteric, galben pai).
45
Se observ abdomenul pacientei, aceasta fiind n decubit dorsal (culcat pe spate), cu
membrele inferioare uor flectate.
Se poate observa uneori abdomenul mrit de volum, ocupat de o tumor i mrime
variabil (fibroame mari, tumori de ovar), alteori abdomenul este destins pe ambele flancuri
(n caz de existen a ascitei).
Palparea.
Se face cu blandee, cu faa palmar a minii uor nclzit.
Se poate palpa o tumor dur, prezentnd chiar aderene la suprafaa profund a
dermului.
Percuia.
Prin percuie putem delimita forma i dimensiunile formaiunii tumorale.


Examenul genital
ncepe prin inspecia vulvei.
Se observ configuraia labiilor, gradul impregnrii cu hormoni sexuali,
anumite anomalii, prezena unei rupturi de perineu. Se cere bolnavei s tueasc sau s se
scream, observndu-se modul n care coboar pereii vaginali, vezica i rectul. Se vor mai
observa leziunile de sifilis, condiloamele acuminate, scurgerile.


Examenele vaginale cu valvele
Este primul gest n tehnica examinrii genitale. Se observ cavitatea vaginal
i colul. Ne permite s observm cavitatea vaginal i colul. Precede ntotdeauna tactului
vaginal permind prelevarea de secreii din vagin sau canalul cervical, pentru examenul
bacteriologic i parazitologic, citologic i de pH.
Materialele necesare steril: valva superioar, valva inferioar, mnui sterile.
Pregtirea pacientei: se aeaz pacienta pe masa special, n poziie
ginecologic (gambele flectate pe coapse, coapsele pe abdomen, n uoar abducie).
Tehnica:
Se ndeprteaz cu ajutorul indexului i degetului mare labiile mari si mici.
Se introduce valva inferioar prin introitul vaginal n vagin, apsnd pe musculatura
perineal din dreptul comisurii culvare posterioare.
Se introduce valva superioar cu contul pe mijlocul celei inferioare, se ndreapt i se
ndeprteaz de cea inferioar i se vizualizeaz colul uterin; prin examenul cu valvele se pot
vizualiza fibromioamele dezvoltate pe col sau endocervical care au tendina s proemine n
vagin (polipi).
Se vor urmri: aspectul mucoasei vaginale, leziuni vaginale existente, caracterul
leziunilor, situaia i axul colului uterin, aspectul orificiului cervical extern, culoarea i
modificrile epiteliului cervical, eventualele manevre abortive.
Vom analiza aspectul coninutului vaginal, secreii care, atunci cnd sunt n cantitate
abundent (snge, cheaguri), necesit o toalet vaginal ce se va efectua cu o pens
porttampon i o compres steril.
Vom analiza i eventualele scurgeri din cavitatea uterin.
Se recurge la testul Lahn-Schiller pentru detectarea zonelor iod-negative care vor fi
investigate colposcopic i eventual biopsic.
Pe colul uterin se pot observa mici formaiuni chistice.
46
Examenul patologic relev: sngerarea exocolului cu spatula cnd suspicionm
leziune precursoare sau canceroas, creteri exofitice, leziuni ulcerative i infiltraii ale
exocolului n carcinoame invazive pronunate.
Examenul cu valve nu se practic pe un himen intact, n vaginism sau operaii cu
suturi recente ale perineului, unde exist pericolul desfacerii lor cu dehiscena plgii.
nainte de a se trece la examenul tactului combinat cu palparea se va palpa extern cu
mna stng abdomenul pentru sesizarea eventualelor puncte dureroase i decelarea
mobilitii tumorii.

Tactul vaginal

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal se practic n poziie
ginecologic, oferindu-se relaii referitoare la vagin, col uterin, uter, anexe.
Prin intermediul fundurilor de sac vaginale, palpm ovarul i tuba uterin care pot fi
normale sau scurtate (patologic), suple, sensibile, dureroase sau nedureroase.
Atunci cnd n cavitate peritoneal se acumuleaz snge sau puroi, fundul de sac
posterior (Douglas)bombeaz devenind sensibil.
Pregtirea pacientei: aezm pacienta n poziie ginecologic.
Tehnica se practic prin ndepartarea labiilor mari, introducerea mediusului drept n
vagin, executnd o presiune pe comisura i peretele posterior al vaginului, dup care se
introsuce indexul, i apoi se atinge colul cu vrful degetelor continund s se interpreteze
forma, volumul, consistena i mobilitatea acestuia, comun cu a corpului, nedureroas n
cazurile necomplicate sau neasociate cu alte complicaii. Colul fixat ntre medius i index va
permite minii stngi s sesizeze transabdominal forma, volumul, mobilitatea, consistena i
controlarea zonelor anexiale care pot fi ocupate de nodulul istmic dezvoltat intraligamentar
sau de modificri morfologice ale anexelor.
n mod normal colul uterin are consistena vrfului piramidei nazale la gravide i cea
a lobului urechii la gravide. Orientarea colului este oblic, de sus n jos i dinainte napoi.
Mijloacele de ancorare ale colului sunt suple, colul poate fi mobilizat solidar cu corpul uetrin
la negravide i poate fi nclinat pe corp la gravide n primele luni de sarcin.
Patologic se poate observa mrirea volumului colului la palparea vaginal, chiar dac
la examenul suprafeei colului nu existmotive de suspiciune. Consistena crescut, aspectul
neregulat. Lipsa de mobilitate prin infiltraia parametrelor depind de stadiul cancerului.


Tactul rectal

Se realizeaz prin introducerea unui deget n rect, pentru a examina organele genitale
la virgine (unde tactul vaginal nu se poate efectua), pentru a evidenia o tumor genital sau
extragenital, infiltraia parametrelor, colecii din fundul de sac posterior al vaginului sau
gradul de alterare a peretelui rectovaginal.
Tueul rectal aduce informaii privind extensia la nivelul parametrelor, invazia
rectului, vizibile n formele avansate de boal.
La aceste examene asistenta medical pregtete bolnava, servete medicul cu
instrumentarul necesar i execut tot ceea ce i se spune de ctre medic.
La examenul cu valvele, dup ce medicul introduce valvele vaginale, la acestea vor fi
susinute de ctre asistent pentru a-l ajuta n efectuarea examenului.
Se asigur lumina necesar pentru vizualizarea zonelor examinate.
47
Se recolteaz secreii vaginale pe lame, pentru frotiuri sau medii de cultur, se
efectueaz tratamente locale.

Examenul de laborator

Examenele complementare sunt extrem de importante dar, din nefericire, nu ofer
date absolut specifice pentru cancer, mai ales n stadiile incipiente.
n cadrul examenului de laborator se efectueaz:
Examene curenteadresate terenului, aceleai n toate cazurile.
Examene intite care vizeaz o anumit etiologie, sugerat de investigaia clinic i
epidemiologic.
Recoltri de snge
Se fac recoltri prin puncie venoas care reprezint introducerea unui ac ntr-o ven
cu scop explorator.
Locul punciei venoase venele de la plica cotului sau orice ven care poate fi
puncionat.
Hemoleucograma
Recoltarea sngelui se poate face prin puncie venoas sau prin puncie capilar
(neparea pulpei degetului).
Valorile normale:
- Eritrocite = 4,5-5,5 milioane / mm
3
la brbai, =4,2-4,8 milioane /mm
3
la femei.
- Reticulocite =10-15.
- Leucocite =4200-8000 / mm
3
.
- Trombocite =250-400 mii / mm
3
snge.
- Hematocrit (Ht)= 42-45% se recolteaz prin puncie venoas -3 ml pe
heparin.
- Hemoglobina (Hb): valorile normale la brbai =15+

2g /100ml, la
femei =13 + 2g /100 ml, la n.n =16 25 g%, scade dup primele zile.
Formula leucocitar: se recolteaz prin puncia venoas 2 ml snge ntr-un recipient
curat i uscat cu 1-2 picturi heparin.
Valori normale:
- polinucleare neutrofile 65%,
- eozinofile 1%, bazofile 0,5- 1%,
- limfocite 20-30 %,
- monocite 5-8%,
- plasmocite se gsesc numai patologic.

Recoltarea VSH-ului
Se face prin puncie venoas fr staz 1,6 ml snge pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%,
ntotdeauna cu seringa de 2 ml.
Valori normale: 5-7 mm / 1h, 7-12 mm/2h, 24 mm/24h.

Recoltarea glicemiei
Se recolteaz prin puncie venoas 2 ml snge cu fluorur de sodiu 4mg.
Valori normale: 0,6-1,2 g(20-40 mg%).
Recoltarea uree sanguine
48
Se recolteaz prin puncie venoas 5-10 ml snge.
Valoarea normal: 0,2-0,4g (20-40mg%).
Recoltarea probelor hepatice
Transaminazele se recolteaz prin puncie venoas 5ml snge.
Valoarea normal: TGP=2-16 UI, TGO= 2-20 UI.
Pentru teste de disproteinemie se recolteaz prin puncie venoas 5 ml snge.
Valoarea normal: Takatta- Ara : negativ, Reacia Timol :0-4 UML.
Recoltarea colesterolului
Se recolteaz prin puncie venoas 5ml snge pe 0,5ml oxalat de poatsiu
Valoarea normal: 1,8 2,8 g
Recoltarea timpului de protrombin
Se recolteaz prin puncie venoas 4,5 ml snge pe 0,5 ml oxalat de potasiu
Valoarea normal: Timp Quick =12 14. Timp Howell =130- 230.
Recoltarea timpului de sngerare i coagulare
Se face prin neparea pulpei degetului.
Valorile normale: T.S. =1-3 minute, T.C. = 5-10 minute.
Timpul de sngerare (T.S.)este un test in vivo al primilor doi timpi ai hemostazei
reflectnd funcia hemostatic a vaselor i trombocitelor. Se puncioneaz pulpa degetului cu
un ac steril, se terge prima pictur de snge se apas pe cronometru i din 15 n 15 secunde
se terge pictura de snge. n momentul cnd nu mai sngereaz se ntrerupe cronometrul.
Timpul de coagulare (T.C.) se puncioneaz pulpa degetului i cu un col al lamei se
ia o pictur de snge care se pune pe o lam. n momentul n care pictura de snge a atins
lama se apas pe cronometru, se ntinde nclinnd uor lama pn cnd sngele se coaguleaz
cnd se ntrerupe cronometrul.
Creatinina
Dozarea se face n aceiai zi pentru uree i creatinin.
Valoarea normal = 0,6 1,20 mg %
Raportul uree/creatinin, n mod normal trebuie s fie 30/1.
Proteinemia
Se recolteaz prin puncie venoas 4-5 ml fr anticoagulant.
Valoarea normal = 7,8 g%.
I onograma
Se recolteaz 10 ml snge simplu prin puncie venoas din care se fac determinri de
ioni:
Calcemia= 9-10 mg% (4,5 5,5 mEq/l)
Fosfatemia= 3,5 4,5 mg%
Natremia= 134 147 mEq/l
Potasemie= 4,5 5,5 mEq/l
Fibrinogen
Se recolteaz 4,5 ml snge venos + 0,5 ml citrat de sodiu 3,8%.
Valoarea normal = 200-400mg%.
Grup sanguin i Rh
Interesul efecturii grupelor sanguine este de importan deosebit. Cunoaterea
grupelor sanguine trebuie s fie sistematic pe ansamblu populaiei unei ri i se trec
obligatoriu n orice act de identitate (absolut necesar de la un accident auto la o intervenie
chirurgical de orice fel).


Recoltri de urin
49

Examen sumar de urin
Analizele de urin se efectueaz din urina proaspt sau din urina emis n 24 ore.
Pentru sumar de urin se recolteaz 2-3 ml urin emis spontan sau recoltat prin
sondaj vezical.
Valoarea normal albumin absent, glucoz absent, sediment cu rare leucocite, rare
celule epiteliale.
Urocultur
Se recolteaz n eprubete sterile urina proaspt, emis dimineaa la sculare sau dupa
un repaus de 6 ore, din mijlocul jetului urinar.
Urocultura este examenul bacteriologic al urinei.

Recoltarea secreiilor vaginale

Secreia vaginal reprezint un transsudat al mucoasei vaginale, care conine celule
epiteliale de descuamare i germeni a cror varietate este n funcie de diferii factori (vrst)
stri fiziologice sau patologice) i de coninutul n glicogen.
Glicogenul favorizeaz ca flora microbian s fie reprezentat de germenii din grupul
lactobacillus. Prezena glicogenului, a acidului lactic i lactobacillus dau secreiei vaginale un
pH acid cu rol de aprare contra infeciilor. Perturbarea acestei prezene determin apariia
inflamaiilor (vaginitelor).
Examenul bacteriologic este dificil i fidelitatea rezultatelor este condiionat de
prelevare, transport, examinare, interpretare, recoltarea se face in primele 10 zile dup ciclu
menstrual.
Pregtirea fizic i psihic a pacientei.
Psihic: se anun i i se explic necesitatea efecturii examenului.
Fizic: cu 2 zile nainte de recoltare se recomand repaus terapeutic i sexual. Se aeaz
pacienta n poziie ginecologic pe masa ginecologic. Se efectueaz toaleta organelor
genitale externe cu ap steril cldu, fr soluie dezinfectant sau spun.
Tehnica:
Asistenta se spal pe mini i mbrac mnui de cauciuc. ndeprteaz labiile mari i
mici i recolteaz cu ansa de recoltare sau cu tampon fixat pe porttampon din urmtoarele
locuri de elecie:
- Orificiul glandelor Bartholin.
- Orifiul colului uterin.
- Meatul urinar.
Recoltarea se face cu valve i specule sterile evitnd atingerea cvulvei sau a pereilor
vaginului. Se efectueaz cte 2 frotiuri pentru fiecare produs recoltat, pentru examen
citologic, iar pentru examenul bacteriologic se recolteaz cu ansa de recoltare n eprubet
steril. Pentru examenul citologic realizeaz 3 frotiuri care se coloreaz prin metoda
Papanicolau. La fetie, se recolteaz cu ansa, iar n caz de suspiciune de difterie vulvar se
preleveaz trei tampoane: vaginal, nazal, faringian.
I nterpretarea rezultatelor examenului. Microscopic apar patru imagini:
- Tipul I epitelii i lactobacili (secreie normal).
- Tipul II epitelii, lactobacili, rari bacili gram-negativi sau leucocite.
- Tipul III epitelii, foarte rari lactobacili, foarte frecveni bacili gram-
negativi, coci gram-pozitivi i negativi, frecvente leucocite.
50
- Tipul IV rare epitelii, lactobacili abseni, foarte frecvente leucocite,
foarte abundent flor mixt, trichomonas prezent.
- Tipul V celule maligne n placarde.
Examenul secreiei cervico-uterine i vaginale, permite uneori depistarea celulelor
neoplazice de origine ovarian drenat prin tube.

Examenul echografic

Presupune folosirea ultrasunetelor a cror refracie este diferit n funcie de densitatea
esutului ntlnit.
Pregtirea pacientei se anun i i se explic necesitatea efecturii examenului. Se
anun pacienta cu o or naintea examenului s consume1000-1500 ml ap pentru ca vezica
urinar s fie plin, se cere pacientei s nu urineze dup ce a consumat apa.
Tehnica. Se nsoete pacienta la serviciul de echografie, se ajut s se dezbrace i se
aeaz pe masa echografic n decubit dorsal i se efectueaz examenul. Dup
efectuareaexamenului se ajut pacienta s se coboare i s se mbrace i se nsoete la salon.
Echografia pelvin poate descoperi o patologie anexial asociat chist sau tumor.
Echografia endorectal / endovaginal permite uneori evaluarea situaiei parametrelor.

Examen radiologic

Radiografia abdominal simpl poate fi uneori de mare importan. Reprezint
explorarea radiologic fr substan de contrastprin care se poate evidenia conturul i
poziia organelor abdominale.
Pregtirea bolnavei:
Cu 2-3 zile nainte bolnava va consuma un regim uor de digerat fr alimente care
s produc aerocolie.
Cu o zi nainte regimul va fi hidric.
n ziua examenului bolnava nu mnnc i nu bea nimic.
Cu 2-3 zile nainte se administreaz Crbune animal i Triferment dup fiecare mas.
Seara se face clism evacuatoare i se administreaz 2 linguri de ulei de parafin.
n ziua ecamenului pacienta este rugat s-i goleasc vezica, este condus a
serviciul de radiologie, ajutatp s se dezbrace de la jumtate n jos i este aezat n decubit
dorsal pe masa radiologic.
n caz de urgen, radiografia abdomina se poate efectua i fr pregtire prealabil,
dar reuita este ndoielnic.
Se fac filme radiologice pentru identificarea unor imagini radiologice aparinnd unor
fragmente de oase sau dini n regiunea pelvin n care este localizat tumora imaginea este
relevat pentru un chist dermoido-ovarian.

Histerosalpingografia (HSG): examenul radiologic al uterului apreciaz permeabilitatea
tubar.
Pregtirea pacientei
Psihic: se anun i se explic tehnicai necesitatea efecturii examenului.
Fizic: examenul histerosalpingografic se face pe stomacul gol pentru a evita voma
reflex. Se testeaz tolerana la iod; n ziua examenului se efectueaz spltur
51
vaginal antiseptic i clism evacuatoare pentru golirea colonului. naintea
examenului se golete vezica urinar, examenul se efectueaz n ziua a 8-12 a ciclului.
Pregatirea medicamentoas: cu 2 zile naintea examenului se recomand la pacientele
anxioase administrarea de calmante i antiseptice, cu jumtate de or naintea examenului se
injecteaz un antiseptic (Papaverin) sau se introduce un supozitor cu Lizadon.
Injectarea substanei de contrast se face cu ajutorul aparatului tip Schltze. Se face
histerometria pentru a ne asigura direcia cervico-istmic precum i permeabilitatea orificiului
intern al colului, atam aparatul Schltzei-l fixm la pensa Tirbal, se scot valvele sau
speculul, plasm pacienta sub ecranul radioscopic prin alunecare nceat, centrm regiunea de
examinat i facem o radiografie pe gol. Apoi se ncepe injectarea lent (pentru a evita
spasmele) a substanei de contrast, n cavitatea uterin sub controlul radioscopic intermitent.

Examenul endoscopic

Colposcopia
Colposcopia este o metod optic de examinare a colului iluminat i a tractului genital
inferior, cu amplificarea intermediar ntre ochiul liber i puterea minim a microscopului.
Colposcopia se face ori de cte ori frotiul este suspect sau patologic.
Se evideniaz astfel linia de demarcaie clar dintre leziune i esutul adiacent normal.
Tehnica presupune urmtoarele etape:
- Istoricul leziunii neoplazice de col.
- Examenul fizic general.
- Aezarea n poziie ginecologic.
- Examen genital digital, apoi cu valvele.
- Examenul citologic i bacteriologic al secreiei vaginale.
- Aplicarea de ser fiziologic local pentru observarea colului i a
vaginului.
- Aplicarea unei soluii de acid acetic 3-4 % care determin aglutinarea
mucusului cervical favoriznd ndeprtarea inclusiv a celulelor
descuamate.
Colposcopia propriu-zis permite studierea modelului vascular care se face cel mai
bine atunci cnd efectele acidului acetic ncep s se estompeze.
Testul Lahme- Schiller cu soluie iod iodur este un timp obligatoriu al colposcopiei
i se bazeaz pe afinitatea tinctorial a glicogenului din celulele epiteliului stratificat
pavimentos normal fa de iod. Lipsa de ncrcare cu glicogen a celulelor atipice determin o
zon lacunar palid n contrast cu zonele sntoase de epiteliu colorate n brun nchis.
Se fac prelevri de specimene endocervicale prin chiuretaj i biopsie direct exocervical.
Colposcopia nu permite dect un diagnostic prezumtiv, dar face acest lucru cu o
acuratee de peste 80% pentru cancerele infraclinice, pentru c meritul metodei colposcopice
const n a indica unde, cnd i cum trebuie fcut o biopsie.





Alte explorri
52
Electrocardiograma
Este nregistrat grafic cu ajutorul unui electrocardiograf a biocurenilor produi de
miocard.
Comport o succesiune de unde i segmente desemnate prin litere P, Q, R, S, T, U
ce corespund ritmului evoluiei cardiace; intervale P-R, P-Q; segmentul S-T; complexul
QRS.
Termografia
Se efectueaz cu aparatur special care nregistreaz emiterea de raze infraroii de
ctre esuturile bolnave fa de cele normale, redate de termograme. Se bazeaz pe diferena
de temperatur ntre tegumentele vecine tumorii fa de cele de la distan.
Tomografia axial computerizat prin seciunile seriate prin colul tumoral permite
evaluarea extensiei tumorale.
Puncia biopsic
Poate scoate din tumor celule canceroase, dar este o metod nesigur, astfel nct cel
mai indicat este examenul histopatologic extemporaneu.
Biopsia i examenul histopatologic este singura metod capabil s stabileasc cu
exactitate natura tumorii; dovada histologic a malignitii este deosebit de necesar n
adoptarea atitudinii terapeutice.
























Semiologia
PARTEA GENERAL


53
Semiologia este piatra fundamental a diagnosticului ce poate fi pus pe baza datelor
anamnestice care orienteaz, a datelor clinice care fundamenteaz i a datelor de laborator
care-l confirm.
Ea reprezint o analiz, o sintez ce se coraboreaz cu erudiia medical, dublat de o
cultur general, respect fa de bolnav, omenie, afectivitate, decen, etic, deontologie
profesional i, poate nu n ultimul rnd, de respect fa de cel care o practic.


SEMIOLOGIE: semeion semn
logos tiin, discurs
Hipocrate naintea terapiei, zeii nemuritori au aezat diagnosticul
Haieganu disciplina care se ocup cu studiul, descrierea i interpretarea simptomelor i
semnelor pe care le prezint omul bolnav
W. Osler learn to see, learn to hear, learn to feel, learn to smell and to know that my
practice alone you can become expert
Semiologia interpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul de a diagnostica ct mai corect
i mai repede
Semiologia se folosete de simptome, semne, sindroame la care se adaug investigaiile
paraclinice care ar trebui s fie intite pentru susinerea dg,
Simptomele - au caracter subiectiv, fiind relatate de bolnav , sunt variabile de la caz la caz,
dup modul de percepie i nu ntotdeauna au o traducere obiectiv ( febr, cefalee,
insomnie, astenie, sughi, dispnee etc)
Semnele manifestri obiective produse de boal, observate de bolnav i completate de
medic prin propriile simuri (de ex. suflu, ral, matitate etc)
Distinsul clinician prof. Dr. C.C. Dimitriu spunea simptomul aparine simurilor, iar
semnul aparine raionamentului
Sindromul grup de simptome i semne care exprim o stare patologic, care au mecanism
fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor orientarea spre un diagnostic; pentru
elucidare sau confirmare se fac investigaiile complementare ct mai posibil intite.
Concluzia care rezult din analiza simptomelor, a semnelor i confirmarea prin analize ne
ndrum spre un diagnostic care poate fi i un sindrom.

Sntatea este definit de OMS ca acea stare de complet bine fizic, mental i social i
nu const numai din absena bolii sau infirmitii
Schopenhaurer spunea c sntatea nu este totul, dar fr sntate totul este nimiciar un
dicton spunea c fr sntate nu exist fericire
Acad. Prof. Dr. Theodor Burghele afirma: sntatea este bunul cel mai de pre pe care
omul l apreciaz cnd nu-l mai are
Ce este totui boala ?
Boala este definit n mod diferit dar dup Dicionarul medical romn reprezint:
deviere de la starea de sntate din cauza unor modificri ale mediului intern sau ale
aciunii unor ageni din mediul extern sau este o deviaie sau o abatere de la normal cu
consecine nedorite asupra confortului personal i activitii sociale.
Prof. Dr. Gore Popescu: este viaa ngrdit n libertatea ei
Boala poate fi acut sau cronic.
Boala acut un episod de durat destul de scurt la sfritul creia pacientul i reia
activitatea normal. In aceast perioad ns el poate fi dependent de ngrijiri medicale sau
infirmiere, n mod repetat.
54
Boala cronic o boal de lung durat care genereaz incapacitatea permanent, parial
sau total, este o alterare organic sau funcional care oblig bolnavul s-i modifice modul
su normal de via i care persist mai mult timp.

Toate aceste sunt costatate i confirmate de un medic.
Cine este medic sau doctor?
- Acea persoan care a terminat facultatea de medicin cu scopul de a promova sntatea
individului i a colectivitii.
- Acea persoan care are vocaie pentru medicin, aptitudini, noiuni teoretice, experien
clinic, abilitate tehnic, gndire i metod tiinific, art pentru aplicarea acestora n
practic.
Medicul, dup Homer este un om deasupra celorlali
De aceea, n primul rnd un medic trebuie s fie OM, numai un om bun poate deveni un
medic bun. Se spune c acela care nu simte cu inima lui cldura unei suferine nu trebuie s
fie medic
Ce nu trebuie s fac un medic?
S nu uite: s vorbeasc cu bolnavul, s dezbrace bolnavul, s-l examineze complet i
corect, s nu se comporte ca un dispecer, ca un distribuitor de analize i investigaii, respectiv
de cititor doar al acestora.
Furia tehnologic a dus n ultimii ani la aberaii i la crearea unui mit conform cruia
diagnosticul nu-l pune dect aparatele sau analizele, uitndu-se c medicina clinic trebuie s
primeze, gndirea medicului fiind cea care s decid ce analize sunt necesare pentru
susinerea lui.
Exist chiar un dicton n medicin: analizele sunt perfecte i pacientul moare sntos.
Anamneza i examenul clinic confer tocmai actului medical acel caracter uman,
realiznd ntre medic i pacient o apropiere sufleteasc necesar n stabilirea diagnosticului,
urmarea corect a tratamentului, n recuperarea medical i reintegrarea socio-profesional.

FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC

Foaia de observaie clinic (FO), reprezint un act cu tripl semnificaie: document
medical i tiinific, medico-judiciar i contabil.
FO document medico-tiinific cuprinde datele personale ale pacientului, diagnostic
de internare, la 72 ore, i dg. de externare, ziua i ora internrii precum i datele de la
externare.
FO document medico-legal - n diverse situaii juridice cu care se confrunt pacientul
sau familia
FO document contabil - n vederea justificrii cheltuielilor efectuate de spital pentru
investgaii i procedee de dg. precum i pentru tratament.
FO cuprinde cinci pri:
Partea 1- datele personale ale pacientului
Partea II anamneza
Partea III examenul obiectiv la internare
Partea IV foaia de evoluie i tratament
Partea V epicriza

Partea 1
55
Datele personale ale pacientului cuprind date de identificare ale pacientului: nume, vrsta,
sex, adresa i numr de telefon, grup sanguin, stare civil, locul de munc i ocupaia, data i
ora internrii, dg. de trimitere i dg. la internare.

Vrsta imprim anumite particulariti ale bolilor depinznd de ea.
- n copilrie predomin bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola,
varicela, tusea convulsiv), boli congenitale, rahitismul etc
- n adolescen angina streptococic cu complicaiile ei, reumatismul poliarticular
acut, glomerulonefrita acut, cardita reumatismal; hepatita acut viral,
tuberculoza pulmonar, boli hormonale legate de pubertate
- adulii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copilrie
(stenoza mitral, insuficiena mitral, insuficiena cardiac), boli congenitale-
hipertensiunea arterial esenial, anemii hemolitice, ulcerul gastro-duodenal; boli
ctigate prin anumite obiceiuri, alimentaie, alcool, fumat, stress: ulcer,
colecistite, diabet zaharat, HTA, dislipidemii, cardiopatia ischemic acut i
cronic, hepatite acute virale sau cronice, boli venerice, HIV, hemopatii maligne,
cancer etc
- vrstnicii au o patologie specific legat de ateroscleroz, lacunarism cerebral,
accidente neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar, cancere cu
diferite localizri, infarctul miocardic, boala Alzheimer

Sexul influeneaz prin aspectele particulare morfo-fiziologice diferite la brbai i femei,
determinnd boli care apar exclusiv la femei sau brbai sau boli cu inciden mai crescut la
unii sau la alii.
Femeile au aspecte fiziologice legate de menarh, graviditate i menopauz, precum i boli
specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene, cancerul de col i corp uterin.
- mai frecvent apar stenoza mitral, astmul bronic, colecistite, litiaza biliar, colitele,
infeciile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat,
poliartrita reumatoid, cancerul mamar etc
Brbaii au caracteristice bolile organelor genitale masculine: orhiepididimita, adenomul i
cancerul de prostat, cancerul testicular; hemofiliile
- mai frecvent apar stenoza i insuficiena aortic, infarctul miocardic, cordul
pulmonar cronic, broniectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar, spondilita
anchilozant, trombangeita obliterant etc

Domiciliul i locul naterii pot uneori furniza date despre anumite zone geografice cu
patologii specifice.
Gua endemic sau distrofia endemic tireopat apare n anumite zone cu coninut
sczut de iod (Mii Apuseni, Maramure);
Nefropatia endemic balcanic o nefrit tubulo-interstiial care apare mai ales n
zona Dunrii, la grania cu Bulgaria i Serbia (MH, DJ, CS)
Talasemiile anemii hemolitice congenitale care apar mai ales n Dobrogea, Delta
Dunrii i frecvent n Grecia
Malaria aprea mai ales n zonele mltinoase, unde era prezent narul anofel,
actual eradicat n Romnia dar boala este prezent frecvent n rile Africii
Parazitozele tropicale (tripanostomiaza, filarioza), holera se mai ntlnesc i azi n ri
din Asia i Africa.

56
Ocupaia i locul de munc ofer date importante mai ales n cazul unor boli profesionale:
minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza), muncitorii din industria morritului boli
pulmonare, din inds. solvenilor organici - aplazii medulare,etc.

Partea a II-a

ANAMNEZA

Noiunea provine din asocierea celor dou cuvinte greceti:
Ana napoi, din nou
Mnesis memorie
Este foarte util n orientarea spre un diagnostic i ea depinde de experiena i mai ales
de modul de abordare de ctre medic al pacientului i al anturajului. Uneori o anamnez
corect conduce rapid spre orientarea ctre diagnostic, acesta fiind necesar pentru tratamentul
de urgen cum ar fi infarctul acut, intoxicaiile medicamentoase sau alimentare, ulcerul
perforat, apendicita acut etc.
Informaiile privind semnele i simptomele de debut precum i cauzele apariiei lor
sunt definitorii n orientarea spre diagnostic.

MOTIVELE INTERNRII

Motivele internrii cuprind toate semnele i simptomele pe care le poate preciza pacientul
dar acestea depind de modul de chestionare al pacientului i de traducerea medicului n
termeni medicali. Ele vor fi grupate pe ct posibil pe aparate, avnd n vedere c pacientul
poate avea o asociere de boli.
Ex. dureri precordiale, palpitaii, dispnee dup efort ne orienteaz spre o boal cardiac;
tuse productiv, junghi toracic, febr spre o infecie pulmonar; disurie, dureri lombare,
frisoane, febr, urini tulburi spre o infecie urinar.

ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE

Sunt necesare anumite ntrebri privind rudele i bolile mai importante aprute n
familie. Sunt boli care au transmitere ereditar cum ar fi: microsferocitoza ereditar i alte
anemii hemolitice, hemofilia la rudele de sex masculin din partea mamei dar i a tatlui, guta,
diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifilisul, infecia cu HIV etc.
Alte boli pot apare n familii ca i boli cu predispoziie ereditar cum ar fi: HTA
esenial, litiaza biliar, diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia,
schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemic etc.
Un alt aspect ine de locul de coabitare i de munc n vederea depistrii unor boli
transmisibile sau contagioase cum ar fi: tuberculoza la ali membri ai familiei sau la colegi,
alte boli contagioase recente: hepatita acut, varicela, rujeola, scarlatina, boli parazitare.


ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE
Au importan mare la copii dar i la aduli.
Ne intereseaz tipul de natere (prematur, natural), probleme din copilrie (condiii
de locuit)
Aceste antecedente au importan mai mare la femei.
Vrsta debutului ciclului menstrual - menarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte
precise privind durata lui, numrul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile
57
feriprive. De asemenea este important vrsta de instalare a menopauzei cu toate tulburrile ei
care pot determina apariia unor alte boli: HTA, boli endocrine, osteoporoza, boli psihice,
cancerul mamar sau uterin etc.
La brbai este important aflarea momentului instalrii pubertii i tulburrile
aprute.

ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE

Se refer la toate bolile pe care le-au avut pacienii din copilrie i pn n momentul
internrii mai ales cele corelate cu motivele internrii. Unele boli anterioare pot avea urmri
n timp. De ex. scarlatina sau infecia streptococic (angine) poate determina GNA sau RPA
cu cardit reumatismal, valvulopatii, insuficien cardiac.
Sunt obligatorii aflarea acestor boli, cunoscut fiind faptul c multe fac complicaii la
nivelul mai multor aparate: boli digestive, cardio-respiratorii, respiratorii, renale, endocrine,
neurologice etc.
Infeciile venerice, de tipul sifilisului i mai ales SIDA sunt mai dificil de recunoscut.
Hepatitele virale cu virus B i C pot avea ca i cauz diverse tratamente anterioare
injectabile, transfuzii n antecedente.
Sunt importante interveniile chirurgicale, traumatismele, intoxicaiile, tratamente
medicamentoase mai ndelungate, iradieri terapeutice.


CONDIIILE DE VIA

Factorii de mediu, de la domiciliu i de la locul de munc pot constitui elemente de
risc pentru apariia i agravarea unor boli.
Locuina poate interveni n apariia sau agravarea unor boli preexistente prin
condiiile pe care le ofer. De ex. o locuin insalubr, umed sau cu praf, poate determina
apariia rahitismului la copii i a tuberculozei, mai ales cu o alimentaie precar. De asemenea
praful, igrasia pot determina apariia i declanarea astmului bronic.
Alimentaia intervine n mai multe momente ale vieii n apariia unor boli. In
copilrie o alimentaie carenat, mai ales n vitamine i proteine poate determina apariia
copiilor subnutrii, cu rahitism sau disproteinemii.
Excesul de glucide i sau lipide, mai ales n prezena unor factori ereditari poate
determina apariia obezitii, a diabetului zaharat, a dislipidemiilor i apoi a bolilor secundare
lor, ateroscleroza, cardiopatia ischemic, HTA, accidente neurologice i boli osteo-articulare.
Alimentaia dezordonat, fr orar fix i mai ales n prezena unor factori nocivi,
fumat, alcool, pot determina apariia ulcerului gastro-duodenal, gastritei, hepatopatiilor
cronice, enterocolitelor.
Consumul de toxice n mod excesiv i n colaborare cu o alimentaie precar pot
determina apariia i agravarea unor boli hepatice, hepatita cronic etanolic, boli gastro-
intestinale, cardiace (cardiomiopatia dilatativ), neurologice i psihice (delirium tremens).
Fumatul are consecine directe asupra tractului respirator superior sau chiar a celui
inferior prin aciunea cancerigen a produilor de ardere din tutun (gudroane, benzspiren) i
apariia cancerului de buz, laringian, bronho-pulmonar i a altor boli respiratorii. Bronitele
cronice, astmul bronic, duc n timp la apariia altor boli de tipul cordului pulmonar cronic i
a gastritelor cronice.
Abuzul de medicamente constituie actualmente un pericol iminent. Este vorba de
consumul de somnifere, de droguri (morfina, halucinogene, amfetamine, etc),
58
anticoncepionale, antiinflamatoare. Modul i locul lor de aciune este diferit dar pot constitui
cauze grave de boli psihice, hepatice, gastrice, hematologice.

CONDIIILE DE MUNC

Uneori n anumite condiii, locul de munc i profesia bolnavului pot constitui cauze
morbide pentru anumite boli. Din acest motiv a luat natere i specialitatea medical,
medicina muncii, care a luat un mare avnt n ultimii ani. Cele mai cunoscute meserii cu
factori nocivi sunt: mineritul, morritul, industria de prelucrare a produilor de benzin, a
diluanilor, etc. Un factor nociv i recunoscut tot mai mult n ultimul deceniu este stressul.

ISTORICUL BOLII

Anamneza pacientului constituie modul n care putem afla toate aspectele legate de
debutul bolii sau al bolilor pentru care acesta s-a prezentat la medic.
Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze determinante ale
apariiei lor, caracterul simptomelor cu sau fr tratament, evoluia lor n timp. Un
inconvenient este modul diferit de percepie a durerii de ctre pacient, unii minimaliznd
durerea iar alii exagernd-o. Este important de a evidenia pentru durere locul, intensitatea,
iradierea, evoluia cu sau fr tratament, apariia de semne de asociere.
Toate manifestrile de boal cu evoluia lor se vor descrie separat, cu termeni
medicali, la acest capitol, istoricul bolii fiind decisiv n diagnosticul i atitudinea medicului
pentru terapie.

EXAMENUL OBIECTIV
Eficacitatea examenului obiectiv depinde de experiena medicului pentru a decela
toate semnele patologice, pe care trebuie s le interpreteze n contextul anamnezei efectuate n
prealabil.
Metodele clasice ale examenului obiectiv constau n: inspecie, palpare, percuie i
ascultaie.

INSPECIA const n observarea vizual a semnelor de boal pe toat suprafaa
corpului i n cavitile accesibile.
Corrigan " problema medicilor nu este aceea c nu tiu destul, ci c nu observ
ndeajuns."
Inspecia se face n condiii de luminozitate corespunztoare, de preferat lumina
natural i va ine cont de pudoarea pacientului dar nu se va neglija nici o regiune a corpului,
dac se explic necesitatea examenului.
Inspecia se va ncepe cu extremitatea cefalic, urmat de gt, torace, membrele
superioare, abdomen i membrele inferioare.
Este imperios necesar de a efectua examenul n poziie static i apoi n micare.

PALPAREA deceleaz modificrile superficiale sau mai profunde produse de boal
i se efectueaz prin utilizarea pulpei degetelor sau a minii.Toate modificrile decelate vor fi
descrise prin localizarea lor n raport cu regiunile topografice ale corpului, mrimea, forma,
conturul, consistena, sensibilitatea spontan sau la palpare i mobilitatea lor.

PERCUIA este o metod digital de completare a palprii n anumite modificri
patologice. Ea const n lovirea uoar, repetat a suprafeei cercetate, n scopul explorrii
zonelor subiacente. Percuia se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al minii
59
drepte care lovete, ca un ciocnel, degetul mijlociu al minii stngi, care este aplicat pe
suprafaa zonei cercetate.
Percuia poate fi: - superficial, cnd exploreaz zone pn la 3-5 cm.adncime,
- profund, cnd exploreaz la o adncime de 7 cm.
La percuie se aude un sunet cu intensitate, tonalitate i timbru caracteristice,
depinznd de prezena sau absena aerului n zona percutat.
Sunetul mat (matitatea) este dat de prezena unor esuturi sau organe fr coninut
aerian, cum ar fi masa muscular, ficat, splin sau de un proces patologic dens, cum ar fi o
colecie de lichid sau o tumor.
Sonoritatea este sunetul evideniat prin percuia zonei plmnilor, fiind dat de
coninutul aerian normal al alveolelor pulmonare.
Timpanismul este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical, dat de un
coninut aerian n spaii nchise, cu perei regulai, cum ar fi stomacul, intestinele (fiziologic)
sau n cavernele pulmonare, patologic.
Hipersonoritatea are caractere intermediare ntre sonoritate i timpanism i e dat
de prezena unei cantiti crescute de aer n organe normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul
pulmonar
Submatitatea este un sunet intermediar ntre sonor i mat, dat de diminuarea
coninutului aerian fa de situaia normal (lichid n cavitatea pleural dar n cantitate mic)

ASCULTAIA este metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la
nivelul organelor. In mod direct, dar neutilizat, se face cu urechea aplicat pe corpul
pacientului. Ascultaia se face cu ajutorul stetoscopului, inventat de Laennec.
Prin ascultaie se pot decela sunetele produse de micrile respiratorii, de activitatea
cordului, de micrile intestinale.

METODE INSTRUMENTALE

Examenul obiectiv complet este definitivat cu ajutorul unor instrumente: stetoscopul,
termometrul, tensiometrul, oscilometrul, spatula lingual, ciocanul de reflexe, cntarul,
speculum (auricular, nazal, vaginal, anal), oglinda frontal, otoscopul, oftalmoscopul, benzi
centimetrice, etc.

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Se efectueaz cu ajutorul inspeciei, palprii, dup anamnez i completate cu ajutorul
unor mijloace instrumentale simple.

STAREA PSIHIC
Se apreciaz n timpul efecturii anamnezei, prin conversaia cu bolnavul, cnd se
poate observa comportamentul pacientului.Uneori aceste manifestri psihice pot fi revelatoare
pentru dg. unor boli dar este necesar ulterior consultul unui specialist psihiatru.

TULBURRI DE CONTIIN
Contiina este capacitatea de integrare a pacientului n timp i spaiu. Aceste tulburri
pot fi foarte complexe.
Somnolena(torpoarea) bolnavul este moleit, vorbete cu greutate i de obicei este
febril sau surmenat.
60
Obnubilarea bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spaial i apare n
stri grave, n intoxicaii i infecii grave, n encefalopatii de diverse etiologii: hepatice,
hipertensive, etc.
Stupoarea este o tulburare grav a contiinei, cu dezorientare temporo-spaial
evident, amnezie pierderea memoriei i survine n cazul tumorilor cerebrale, n
encefalopatii sau n stri toxice grave.
Pierderea cunotiinei se ntlnete n trei situaii diferite:
- lipotimia sau leinul
- sincopa sau pierderea brusc i tranzitorie a cunotiinei
- coma pierderea cunotiinei pentru o perioad mai ndelungat de timp care
apare n situaii grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoz, insuficiena renal
n stadiul de uremie, insuficiena hepatic, etc.

TULBURRI DE MEMORIE
Scderea memoriei apare la vrstnici cu ateroscleroz, n intoxicaii grave, la
astenici sau surmenai.
Pierderea memoriei amnezia apare la pacienii cu epilepsie, n caz de traumatisme
cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc.

TULBURRI DE GNDIRE
Bradipsihia gndirea ntrziat apare n hipotiroidism sau n stri depresive.
Obsesia este o idee sau o imagine repetat n timp, de care pacientul nu se poate
debarasa, dei este contient c situaia nu este normal. Ea apare n cazul unor astenii severe
psihice sau poate fi un simptom al schizofreniei.
Delirul este un complex de idei false, trite de bolnav ca i reale i apare n
intoxicaii, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psihice sau infecii grave.

TULBURRI DE SENSIBILITATE I DE PERCEPIE
Acestea pot fi de tipul halucinaiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar
sunt percepii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente n intoxicaii grave,
infecii severe sau n boli psihice.

TULBURRI DE AFECTIVITATE
Hipertimia este o accentuare a tririlor afective, manifestat prin euforie sau
anxietate (team fr cauz, ncordare). Ea apare n angina pectoral, nevroze, surmenaj,
toxicomanii etc.
Hipotimia sau apatia const n diminuarea sau dispariia sensibilitii la suferin i
apare n nevroze, stri terminale ale unor boli grave.

ATITUDINEA
Prin ea, n medicin se nelege absena sau modificarea posibilitii de micare,
deplasare sau de efectuare a gesturilor de igien personal, de alimentaie etc. Deasemenea,
atitudinea reflect i poziia pe care tinde bolnavul s o aibe n anumite suferine.
Atitudinea activ reprezint posibilitatea pacientului de a se deplasa, de a se
alimenta, de a efectua igiena personal.
Atitudinea pasiv imposibilitatea de efectuare a acestor micri.
Atitudinile sau poziiile forate (impuse) reprezint diferite poziii impuse de
anumite suferine pe care le adopt bolnavul n vederea reducerii durerii sau efecturii unor
funcii.
61
Atitudine antalgic reprezint poziii forate de diverse dureri n evoluia unor boli.
De ex. poziia ghemuit n ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral n pleurit
sau fracturi costale etc.
Atitudini antidispneice ortopneea (poziia semieznd) apare la bolnavii cu
dispnee; decubitul lateral pe partea bolnav la pacienii cu pleurezie exudativ; poziia
cu torace aplecat anterior n pericardita exudativ, etc.
Atitudini forate de contracturi musculare patologice: n meningit coco de puc,
culcat lateral, cu capul n extensie i cu coapse i gambe flectate; n tetanos -
opistotonus decubit dorsal, cu corpul sprijinit pe cap i clci, ca un arc; n hernia de
disc lombar poziia corpului este deviat lateral datorit scoliozei, prin contractura
musculaturii paravertebrale unilateral.

TIPUL CONSTITUIONAL I STAREA DE NUTRIIE
Tipul constituional se refer la structura corporal a pacientului i la aspectul su
general, n funcie de conformaia dobndit prin ereditate sau prin factori fiziologici sau
patologici.
Pentru orientarea tipului constituional se apreciaz i dezvoltarea statural a
bolnavului, care poate fi determinat de factori ereditari, endocrini sau de mediu i este n
corelaie cu creterea oaselor.
Tipurile constituionale pot fi de trei feluri:
Tipul astenic ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal, TBC,
boli psihice.
Tipul picnic endomorf - mic de statur, cu dezvoltarea esuturilor rezultate din
transformarea endodermului, este predispus la ateroscleroz, obezitate, HTA,
diabet zaharat etc.
Tipul stenic mezomorf intermediar ntre primele, este predispus la boli osteo-
articulare i musculare.
Din punct de vedere statural apar alte aspecte:
Nanismul hipofizar sau piticul apare n insuficiena hormonului somatotrop din
copilrie
Nanismul din stenoza mitral apare mai tardiv la persoanele care fac cardit
reumatismal n cadrul RPA lui
Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem (hipotiroidism),
rahitism, etc.
Gigantismul hipofizar este o cretere statural exagerat prin exces de hormon
somatotrop n copilrie
Acromegalia este o cretere exagerat a extremitilor corpului, tot prin hipersecreia
hormonului somatotrop, ncepnd din copilrie
Eunocoidismul dezvoltarea normal a corpului dar cu deficit n dezvoltarea
organelor genitale i a activitii sexuale

Starea de nutriie se apreciaz prin analiza dezvoltrii esutului celular
subcutanat i a celui muscular; se examineaz prin efectuarea semnului pliului cutanat
la nivelul abdomenului i prin raportul greutate- nlime.
Semnificaiile patologice ale strii de nutriie constau n aprecierea ngrrii
sau slbirii excesive.
Slbirea excesiv a unui individ este un semn de gravitate a unei boli i poate
constitui un simptom pentru el. Caexia reprezint starea excesiv de slab a unui
bolnav i poate apare n carene alimentare, boli endocrine, stenoza piloric, boli
toxico-infecioase grave, cancere, boli psihice, etc.
62
Obezitatea sau ngrarea excesiv apare n caz de supraalimentaie sau n
dezechilibre endocrine i predispune la ateroscleroz, HTA, infarct miocardic, artroze,
deficiene respiratorii, etc.

FIZIONOMIA I FACIESUL

FIZIONOMIA
Aspectul figurii corespunde n general strii psihice a pacientului i este n
corelaie cu gravitatea bolii. Fizionomia suferind apare la cei cu simptome
importante sau care prezint boli psihice cu stare depresiv. In acelai timp pacienii
pot exprima i alte stri: indiferen, oboseal, satisfacie, fericire sau nelinite.

FACIESUL
Faciesul reprezint conformaia feei i a capului i poate avea o semnificaie
de mare valoare semiologic n precizarea diagnosticului.
Aspecte importante ale feei sunt:
Faciesul hipocratic: o fa tras, cenuie, cu ochi nfundai n orbite, cu
anuri nazo- labiale adncite, cearcne i nas ascuit.Apare n afeciuni grave cu
atingere peritoneal, de tipul peritonitelor prin perforaie.
Faciesul basedowian: este caracteristic afeciunii de baz, boala Basedow, cu
exoftalmie bilateral sau asimetric, fant palpebral larg deschis, privire vie,
inteligent, uneori clipire rar; anxietate cu aspect de spaim ngheat.
Faciesul mixedematos: apare ca o lun plin, cu fa rotund, infiltrat,
palid, inexpresiv, alopecia jumtii externe a sprncenelor, macroglosie cu
amprentele dinilor, voce aspr i groas, pr rar, aspru, uscat, decolorat, friabil,
specific hipotiroidismului. Acest aspect este denumit facies buhit.
Faciesul acromegalic: apare n hipersecreia de hormon somatotrop hipofizar
i apare cu o dezvoltare accentuat a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor i
mentonului.(prognatism)
Faciesul mitral: apare la pacienii cu afectarea valvelor mitrale i este tipic, cu
cianoza obrajilor, nasului, buzelor i urechilor, pe un fond palid al restului
tegumentelor.
Faciesul anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide i
apare n anemiile severe mai ales de tip feripriv.
Faciesul congestiv: este opusul celui anemic, aprnd culoarea roie vineie,
mai ales la nivelul extremitilor capului, obraji, lobul urechilor, nasului i menton.
Apare la cei cu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febr
mare.
Faciesul hectic: apare cu pomeii obrajilor roii pe un fond palid al feei, mai
ales la cei cu forme grave de TBC.
Faciesul cirotic sau hepatic: prezint o culoare galben teroas (icteric sau
subicteric), cu venectazii pe pomeii obrajilor i pe nas, buze subiate, roii,
carminate. Apare la cei cu hepatit cronic activ i la cei cu ciroz.
Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetaii
adenoide i apare un facies cu ngustarea nasului, proeminena buzei i a arcadei
superioare. Concomitent apare o voce tipic, nazonat i tulburri ale auzului.
Faciesul rigid, fr mimic apare la pacienii cu boal Parkinson.
Faciesul cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecreiea hormonilor
glucocorticoizi suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de lun plin), cu piele
63
roie violacee, gura mic, acnee, gt gros aa numit "de bizon" iar la femei apare i
hirsutismul (musti i barb)
Faciesul lupic este caracteristic pentru pacienii cu LED (lupus eritematos
diseminat) i apare cu o erupie cutanat caracteristic sub form de fluture la nivelul
nasului i obrajilor.Erupia este eritematoas cu scuame fine.
Faciesul din sclerodermie apare rigid, parc micorat, fr riduri i cute
faciale, inexpresiv, cu nas i buze subiri. A fost comparat cu o icoan bizantin.
Faciesul vultuos este tipic pentru pacienii cu febr mare, cum ar fi n
pneumonii, bronhopneumonii, gripe,etc.
Faciesul asimetric apare n paralizia de nerv facial, cnd o parte a feei este
paralizat i determin asimetria feei.
Faciesul ca o par apare la cei cu parotidit epidemic sau cu adenopatii mari
submandibulare.


MERSUL
Mersul pacienilor constituie un alt indiciu important pentru dg., mai ales n
bolile neurologice dar i n afeciuni ale aparatului locomotor.
Mersul antalgic apare din cauza unor dureri i este ntlnit n boli reumatice
sau n suferinele n. sciatic.
Mersul rigid apare la aterosclerotici sau n b. Parkinson i este un mers cu
pai mici.
Mersul dezordonat apare n coree, complicaie neurologic din RPA.
Mersul cosit apare n hemipareze spastice i membrul descrie un arc de cerc
n timpul mersului.
Mersul talonat ataxic, pe clcie, apare n sifilisul cu localizare la mduva
spinrii, tabes.
Mersul stepat apare n paralizia de sciatic popliteu extern.
Mersul legnat, de ra apare n miopatiile grave.
Mersul ataxic apare n afeciunile cerebeloase i pacientul merge ncet cu
picioarele deprtate i cu privirea n jos.
Mersul ebrios apare n intoxicaiile acute cu alcool cu barbiturice, n
sindroamele cerebeloase.
Mersul adinamic miastenia gravis, b. Addison, neoplazii n faze terminale


MICRILE INVOLUNTARE
Aceste micri sunt anormale i involuntare, ele fiind determinate de contracii
musculare nedorite i apar n leziuni ale sistemului nervos extrapiramidal i boli metabolice.
Fasciculaiile i fibrilaiile musculare sunt contracii rapide, limitate la suprafaa
muchilor, fiind determinate de intoxicaii endo (insuficiena hepatic, insuficiena renal
decompensat, insuficiena respiratorie etc) sau exogene.
Tremurturile sunt oscilaii ale extremitilor corpului. Ele pot fi fine, rapide, mai
ales la nivelul membrelor superioare, n caz de alcoolism, consum excesiv de cafea, n
hipertiroidism sau n emoii, intoxicaii cu plumb, aresenic, mercur, b.Basedow, scleroza n
plci. Tremurturile din Parkinson sunt rare, apar numai n repaus i sunt mai frecvente la
nivelul capului i membrelor superioare. In encefalopatia portal i insuficiena hepatic apar
tremurturi mai ample i rare, ca btile aripilor de pasre, fiind denumite flapping-tremor.
Micrile atetozice sunt micri lente, permanente i apar n boli ale
nucleilor bazali ale creierului (boala Wilson sau degenerescena hepatolenticular)
64
Micrile coreice sunt micri ample, involuntare, rapide, aritmice i de
scurt durat i apar n leziuni cerebrale din cadrul RPA, n encefalite, etc.
Convulsiile sunt contracii intermitente ale muchilor, cu o durat variabil. Ele pot
fi tonice i produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, cnd produc micri
violente, ample, dezordonatate ale ntregului corp. Ele pot fi i mixte, tonico-clonice. Apar n
epilepsie, hipertensiunea intracranian, tulburri metabolice sau vasculare cu rsunet pe creier
sau n intoxicaii exogene.
Contractura permanent tetanos, tetanie, turbare, afeciuni cerebrale,
isterie.


EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR I FANERELOR

CULOAREA TEGUMENTELOR

Paloarea este culoarea mai deschis a tegumentelor i mucoaselor i apare n caz de
reducerea circulaiei superficiale, prin vasoconstricie sau mai frecvent apare n anemii.
In anemii culoarea poate s difere n funcie de tipul de anemie.
In anemia feripriv apare o paloare de cear sau ca varul n funcie de tipul de
anemie feripriv: posthemoragie acut sau cronic.
In anemiile hemolitice i megaloblastice apare o culoare glbuie, ca paiul de gru
copt.
In leucemii cronice i IRC apare o culoare gri-pmntie
In endocardita bacterian infecioas paloarea este de tip cafea cu lapte.
Paloarea se observ cel mai bine la palme, mucoase i unghii. Ea poate fi localizat
sau generalizat.

Roeaa apare prin vasodilataie accentuat sau prin creterea cantitii de
oxihemoglobin n circulaie (poliglobulie)
Ea apare dup expunere la temperaturi nalte sau n stri febrile, dup efort fizic, la cei
cu distonie neuro-vegetativ, la femei n perioada menopauzei (bufeuri), la etanolici, n
intoxicaia cu oxid de carbon, n poliglobulii primare sau secundare.

Cianoza (kianos) este o culoare albstruie vineie a pielii i mucoaselor i apare
din cauza creterii nivelului hemoglobinei reduse n vasele mici n anumite teritorii.
Cianoza poate fi adevrat sau fals.
Cea adevrat apare n condiii de cretere a cantitii absolute de Hb. redus n
capilare (peste nivelul de 5 g /100 ml snge). Ea apare mai bine la extremiti i depinde de
anumii factori:
- volumul capilarelor cutanate i mucoase, grosimea i transparena nveliului
cutaneo-mucos (cel mai bine se observ la lobul urechilor, pomei, buze i patul
unghial).
- pigmentaia pielii (la rasa neagr sau alte hiperpigmentri cutanate) se caut mai
bine la palme sau mucoasa conjunctival
- asocierea cu ali pigmeni n acelai timp, de ex. cu icterul
- concentraia Hb. n snge, ea aprnd mai repede la cei cu poliglobulie dect la cei
cu anemie
Cianoza fals apare n urmtoarele situaii:
- intoxicaia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare
albstruie cu tent carminat
65
- policitemia vera, cnd cianoza are aspect rou-vineiu
- methemoglobinemie i sulfhemoglobinemie (intoxicaia cu nitrii, nitrotoluen,
benzen etc)
- argiria depozitarea srurilor de argint n tegumente, dnd o coloraie albastr-
cenuie
In apariia cianozei are importan nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai
ales la valori sub 5 g. /100 ml sg. cianoza nu poate fi evideniat.
Din punct de vedere fiziopatologic i clinic, cianoza se mparte n: cianoz central i
periferic.
CIANOZA CENTRAL este dat de saturarea insuficient a sngelui arterial cu
oxigen, tradus prin creterea nivelului absolut al Hg. reduse n sngele arterial peste valoare
limit de 5 g/100 ml. Aceast cianoz este generalizat i intereseaz att tegumentele ct i
mucoasele, iar temperatura nu este sczut, aa zisa cianoz cald. Ea se intensific la efort
iar la digitopresiune sau vitropresiune coloraia cianotic se reface fr roea intermediar.
Cauzele cianozei de tip central sunt:
1. Cauze respiratorii: n afeciuni ale aparatului respirator care conturb procesul
normal de hematoz, astfel nct sngele nu se mai oxigeneaz suficient la nivelul plmnilor:
- afeciuni care reduc patul de hematoz: pneumonii masive, bronhopneumonii, TBC
miliar, fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-
scoliotic, etc.
- afeciuni care produc obstrucia cilor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care
comprim cile respiratorii, astmul bronic, BPCO, etc.
2. Cauze cardiace:
- insuficiena cardiac stng din cardiopatia ischemic, infarctul miocardic, HTA,
valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburri de ritm i conducere. In aceste condiii
crete presiunea n circulaia pulmonar, ceea ce duce la diminuarea schimburilor gazoase la
nivel alveolo-capilar. In insuficiena cardiac stng, cianoza se poate instala n mod brusc ca
n edemul pulmonar acut sau n mod cronic, progresiv n alte forme de IC stg.
- cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la natere, persistnd toat
viaa boala albastr. Aceti copii au o dezvoltare staturo-ponderal deficitar, au redus
capacitatea de efort (apare faciesul negroid). In caz de defecte septale izolate, cianoza lipsete
iniial, ca urmare a presiunii mai mari n inima stg. Cianoza apare mai trziu cnd se
inverseaz untul, din cauza creterii presiunii sngelui n inima dreapt. In cardiopatiile
congenitale cianogene (cu comunicare ntre inima dreapt i stng), untul veno-arterial
aduce n sistemul arterial o cantitate de snge venos nesaturat n oxigen.Aa apare cianoza din
tetralogia Fallot, defect septal combinat cu obstrucie la nivelul circulaiei pulmonare, etc.
- persistena canalului arterial, cu hipertensiune pulmonar asociat cnd apare o
cianoz central dar doar la nivelul membrelor inferioare.
- fistulele arterio-venoase pe vase mari i mijlocii, cu unt veno-arterial dup
anevrisme sau pe vase mici, n telangiectazia ereditar.
3. Cauze mixte: cardiace i respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic n care
apare suferina inimii drepte consecutiv unei afeciuni bronhopulmonare.
CIANOZA PERIFERIC este determinat de o vasoconstricie urmat de
ncetinirea vitezei circulaiei sngelui ntr-o zon periferic, ceea ce duce la extracia crescut
a oxigenului de ctre esuturi, din sngele arterial. Acest tip de cianoz intereseaz de obicei
doar tegumentele, temperatura lor fiind sczut (cianoza rece) iar dup digitopresiune sau
vitropresiune, coloraia cianotic se reface, trecnd printr-o faz de roea.
Cianoza periferic poate fi generalizat sau localizat.
Cianoza generalizat apare dup expunere la frig sau n insuficiena cardiac
congestiv, cnd se asociaz i o vasoconstricie cutanat compensatorie. Ea este mai
66
pronunat la extremiti care sunt reci iar n insuficiena cardiac dreapt sau congestiv,
apar i edemele. Alte cauze sunt insuficiena tricuspidian i pericardita constrictiv, cnd
mecanismul este altul i anume prin creterea presiunii n teritoriul venos, urmat de dilatarea
plexurilor venoase subpapilere. In aceste cazuri cianoza este asemntoare cu cea din
obstruciile venoase localizate.
Cianoza localizat apare n obstruciile trunchiurilor venoase sau arteriale i este
strict localizat la teritoriul corespunztor. Dac obstacolul este pe cava superioar apare
cianoza extremitii cefalice, a membrelor superioare, a gtului i a prii superioare a
toracelui (cianoza n pelerin cu sau fr edem). In caz de obstrucii pe trunchiuri venoase
mijlocii, cum ar fi n tromboflebite, apare cianoza acelui segment sau membru, alturi de alte
modificri, cldur, arsuri, etc.

Tulburrile de pigmentare ale tegumentelor cuprind hipomelanozele i
hipermelanozele.
Hipomelanozele sunt caracterizate prin scderea sau absena pigmentului melanic. Din
acest grup fac parte albinismul caracterizat prin absena pigmentului n piele, pr i ochi i
vitiligo caracterizat prin apariia unor pete deschise la culoare, cu contur hiperpigmentat.
Hipermelanozele apar prin creterea numeric a celulelor melanice i suprancrcarea
lor cu pigment i sunt datorate cauzelor hormonale: insuficiena cronic a glandelor
suprarenale (boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidele- pete brun
roietice mici pe obraji, umeri, spate, faa dorsal a minilor apar prin pigmentarea pielii sub
form de pistrui i au caracter familial i constituional.
Icterul este coloraia galben a pielii, mucoaselor i sclerelor determinat de
impregnarea acestora cu bilirubin cnd aceasta are valori crescute n snge (peste valoarea
normal de 1mg la 100 ml snge).
Culoarea icteric apare n icterul hemolitic (prin formare n exces a bilirubinei din
hemoglobin), icterul hepatic (hepatit acut viral, hepatit cronic, ciroz hepatic), icterul
prin obstrucia cilor biliare(icter mecanic sau obstructiv).
Culoarea galben a tegumentelor, fr modificarea sclerelor se produce n carotenism
(depozitarea tisular a carotenilor), n insuficiena renal cronic (prin retenia cromogenilor
urinari) sau n tratamentul indelungat cu mepacrin (culoarea fiind considerat n acest caz
pseudoicteric).

LEZIUNILE CUTANATE
Macula este o pat neted, de culoare roz sau roiatic, de dimensiuni mici (sub 1cm
diametru) care nu depete planul tegumentar i apare n boli eruptive infecioase ca rujeola,
rubeoola, febra tifoid.
Papula este o proeminen mic pe piele, rotund cu diametru sub 0,5 cm palpabil;
apare n scarlatin, urticarie.
Nodulul este o formaiune dermic sau hipodermic de dimensiuni variate, palpabil
ce apare n xantomatoz, lipomatoz, eritem nodos.
Vezicula este o formaiune n relief, cu diametrul sub 1cm, cu coninut lichidian care
apare n varicel, zona zoster, herpes.
Bula este o vezicul cu coninut purulent care apare n acnee, variol, impetigo.
Chistul este o colecie ncapsulat cu coninut lichid sau semilichid.
Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafaa tegumentului care apar n
evoluia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceraii sau la nivelul
eczemelor cutanate.
Cicatricea apare prin vindecarea plgilor cutanate unde se dezvolt un esut fibros.
Fisurile sunt soluii de continuitate liniare care ajung pn la nivelul dermului.
67
Eroziunea este o pierdere de substan care intereseaz epidermul.
Ulceraia este o pierdere de substan mai profund ce intereseaz i dermul.
Gangrena este o necroz a esutului i straturilor subiacente care se poate suprainfecta
devenind fetid.
Escara este o gangren mai profund circumscris, situat la nivelul zonelor supuse
presiunii externe (fese, regiunea sacrat, clcie).
Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul crora pielea este subiat i ncreit i se
produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. Apar n cazul creterii n volum a abdomenului
(sarcin, ascit) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odat cu slbirea rapid i
accentuat a pacientului.
Leziunile vasculare la nivelul pielii
Peteiile sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de form rotund sau
oval ce apar pe piele sau mucoase.
Echimozele sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm.
Telangiectaziile sunt dilatri ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar n
hipovitaminoze B, sarcin, ciroz, consum de anticoncepionale.
Examenul prului
Hipotrichoza reprezint rrirea prului (hipotiroidism, boala Addison).
Calviia este pierderea pilozitii pe o arie determinat.
Alopecia este cderea prului de pe cap, dinrdcina sa.
Hipertrichoza este creterea densitii prului n zonele cutanate caracterizate prin
pilozitate.
Hirsutismul reprezint o hipertrichoz pe zone mai extinse
Modificrile calitative ale prului se refer la grosimea firului, luciul i pigmentarea
prului.
Examenul unghiilor
Se analizeaz forma, grosimea, friabilitatea i culoarea lor.
Modificrile de form constau n bombarea sau excavarea unghiilor.
Bombarea accentuarea patologic a convexitii unghiilor apare n cazul degetelor
hipocratice i se caracterizeaz prin hipertrofia esuturilor moi ale ultimei falange i aspectul
unghiei de sticl de ceasornic. Aspectul apare n diverse boli bronho-pulmonare (neoplasm,
broniectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstiiale), boli cardiace (angio-cardiopatii
congenitale, endocardita infecioas, insuficiena cardiac), boli digestive (ciroz hepatic,
polipoz intestinal, rectocolit ulcero-hemoragic), poliglobulii.
Escavarea unghiilor (coilonikia) apare n anemii feriprive, mixedem, acromegalie.
Sistemul adipos i muscular
esutul adipos se pune n eviden prin inspecia general i prin msurarea pliului
cutanat pe abdomen sau pe bra, apreciindu-se astfel starea de nutriie a pacientului.
Sistemul muscular se examineaz prin inspecie i palpare, constatnd astfel
dezvoltarea i tonusul musculaturii: hipertrofie, hipotrofie, hipertonie, hipotonie muscular
sau aspect normal.
Sistemul ganglionar
Ganglionii limfatici superficiali sunt localizai occipital, retroauricular, axilar,
epitrohlear, inghinal i n spaiul popliteu.
Prin inspecie se pot observa ganglionii n caz de adenopatie important n locuri
precum axila sau inghinal.
Palparea ganglionilor se face cu ambele mini, simetric, ncepnd din zona occipital
continund apoi cu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriu urmtoarele caractere:
localizarea ganglionilor, numrul, volumul lor, consistena, sensibilitatea, mobilitatea i starea
tegumentelor supraiacente. Se pot ntlni: ganglioni unici sau multipli, localizai sau
68
generalizai, conflueni, mobili sau fixai, de diverse mrimi i forme (rotunzi, ovali,
neregulai) dureroi sau nedureroi, consisten mai sczut sau mai crescut, cu tegumente
nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare.
Modificri ale ganglionilor pot apare n boli infecioase acute sau cronice, boli ale sngelui i
organelor hematoformatoare, tumori maligne cu diverse localizri ce pot determina metastaze
ganglionare localizate sau generalizate.
Sistemul osteo-articular
Examenul obiectiv al oaselor
Fracturile se caracterizeaz prin mobilitate anormal a unui segment osos i crepitaii
osoase.
Deformrile osoase apar prin creterea i dezvoltarea anormal a oaselor, prin
proliferri tumorale sau tulburri endocrine (acromegalie) sau metabolice (rahitism,
osteomalacie, boala Paget).
Examenul obiectiv al articulaiilor
Se refer la volumul, sensibilitatea, deformrile i mobilitatea ariculaiilor i la
esuturile periarticulare.
Congestia coloraia roiatic a tegumentelor din jurul articulaiilor apare n cazul
artritelor (inflamaii articulare).
Tumefacia esuturilor periarticulare duce la deformarea articular, durere spontan la
micare i limitarea mobilitii articulare.
Tumefacia articular apare n artrite i poate realiza aspecte diverse semnificative
pentru bolile nsoite de modificri articulare (reumatism articular acut, poliartrita reumatoid,
artrite reactive, lupus eritematos sistemic, boli de colagen).
Tumefierea articulaiilor poate fi provocat de acumulare de lichid n cavitatea
articular, n special la articulaiile mari, genunchi, lichidul evideniindu-se clinic prin semnul
denumit ocul rotulian .
Tofii gutoi nodoziti cutanate ce se formeaz prin depozite de urat de sodiu n
jurul articulaiilor i au semnificaie pentru boala metabolic numit gut.
Durerea articular sensibilitatea se constat prin palparea articulaiilor i prin
micrile active sau pasive efectuate de pacient.
Deformrile articulare se observ la inspecia atent, avnd semnificaie n artrite sau
n artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic).
Mobilitatea articular se evideniaz prin micrile active sau pasive ale articulaiilor,
bolile articulare determinnd reducerea sau dispariia mobilitii unei artculaii fie din cauza
durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare.
La mobilizarea articulaiilor se pot auzi zgomote anormale crepitaii articulare ce pot
apare n artroze sau n distrucii ale suprafeelor osoase care particip la formarea
articulaiilor.






Elaborarea planului de ngrijire la o pacient cu
cancer de col uterin
69

Interviul

Informaii personale:
Numele i prenumele: Paula E.
Vrsta: 46 ani.
Starea civil: cstorit.
Numr copii: 2.
Naionalitate: romn.
Limba vorvit: romna.
Religia: ortodox.
Profesia: telefonist.
Domiciliul: com. Negreti, Constanta
Data internrii: 23.04.2011.

Diagnosticul:
Neoplasm de col uterin st. IIb.

Motivele internrii:
Astenie, adinamie, dureri hipogastrice i lombare, tahicardie.
Sngerare la contact sexual, leucoree.

Istoric:
Pacienta declar prezentarea la medicul specialist pentru dureri n etajul inferior abdominal i
sngerare la contact sexual.
Examenul clinic i citodiagnosticul evideniaz cervicita cronic cu FCD tip IV i V.
Se interneaz pentru elucidarea diagnisticului i tratament de specialitate.

Antecedente personale:
Menarha la 16 ani.
Ciclu regulat.
Nateri 2.
Avorturi 2 spontane i 6 la cerere.

Comportarea fa de mediu: orientat temporo-spaial.

Obinuine de via:
Alcool consum ocazional.
Cafea 1-2 cafele pe zi.
Tutun fumeaz 5 igri pe zi.
Drog neag consumul.
Diet / regim alimentar diet obinuit, fr restricii, srac n lichide. 3-4 mese pe zi.
Alergii cunoscute nu se cunosc.

Examen clinic general:
Greutatea: 63 kg.
nlimea: 160cm.
Tegumente i mucoase: normal colorate.
esut subcutanat: normal inserat.
70
Sistem limfo-ganglionar: ganglioni limfatici nepalpabili.
Sistem osteoarticular: aparent integru.
Sistem musculat: normomotor, normokinetic.
Aparat respirator: murmur vezicular fiziologic.
Aparat cardio-vascular: oc apexian spaiul V intercostal stg. TA 130/70 mmHg, puls 86
bti pe minut
Aparat digestiv: tranzit intestinal fiziologic.
Aparat renal: loje renale libere, miciuni fiziologice.

Explorri:
Grup sanguin A II, Rh pozitiv.
TA 95/70 mmHg.
Puls 100 bti pe minut.
GA 4500 / mmc.
GR 1.200.000 / mmc.
VSH 40 mm /1h.
Hematocrit 43%.
Hemoglobin 14,5 g%.
TS 3 minute.
TC 5 minute.
Sumar de urin frecvente leucocite i rare epitelii plate.

Externarea:
Bolnava se externeaz cu o evoluie bun tinznd spre o vindecare complet.
Recomandri: evitarea eforturilor fizice mari, a frigului i a umezelii, evitarea alcoolului i a
tutunului, repaus sexual 40 de zile.















Nevoile fundamentale dup V. Henderson.

APLICAREA PROCESULUI DE NURSING

71
Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale
Nevoia de a respira si a avea o buna circulaie
Pacienta prezint cai respiratorii superioare libere si integre, toracele este normal
conformat, sonoritate pulmonara, murmur vezicular, respiraie normala, ampla, cu o frecventa
de 18 respiraii/ minut. Mucoasa respiratorie este umeda cu secreii reduse.
Zgomote cardiace egale, ritmice, bine btute, 75 pulsaii/ minut, tensiunea arteriala
este de: TA=130/80 mmHg.
Tegumentele sunt calde, prezint o coloraie roza.
Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
Bolnava servete mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezint mucoase de culoare
roza, fara ulceraii, gingiile sunt aderente la dini. Masticaia este uoara, digestia lenta si
nestingherita.
Ii plac prjiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1800-2000 ml
lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc.
Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,62 m
Nevoia de a elimina
Pacienta prezint miciuni spontane nedureroase cu o frecventa de 3-4 /zi, avind
culoare galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1300-1400 ml pe 24 de ore.
Tranzitul intestinal este normal.
Nevoia de a se mica si a avea o buna postura
Pacienta este o fire linitita, prezint o coordonare armonioasa a miscarilor, este o
persoana politicoasa, ii place sa vorbeasc mult.
Dup operaie este a dinamica, se simte mai slbita, nu are forta fizica totala, sta in pat
mai mult si citete. Refuza sa se ridice din pat , singura , din cauza fricii de a nu cade
Nevoia de a se odihni si a dormi
Pacienta doarme bine, somnul este odihnitor, problema este ca adoarme greu. Are un
somn zilnic de 6-7 ore. Problema este ca si in spital adoarme mai greu, acuzind semne de
iritabilitate.
Nevoia de a se mbrac si a se dezbrac
Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentaie eleganta, se machiaz. Se mbrac
adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentaie proprie.
Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.
Este o persoana curata , ngrijita, face dus zilnic, este foarte preocupate de aspectul ei
fizic. Pielea este curata , unghiile sunt curate.
Nevoia de a menine temperatura corpului in limite normale
Pacienta prezint tegumente caldute cu transpiraii minime. Afirma ca ii place
anotimpul vara. Temperatura ei normala se ncadreaz intre valorile 36,2 - 36,9 C .
Nevoia de a evita pericolele
Se adapteaz mediului in care traieste si lucreaz, tie sa evite pe cat posibil situaiile
conflictuale ce pot surveni. Se adapteaz uor unor situaii noi.
Despre starea sa actuala de sntate, despre boala ei cunoate puin, este ngrijorata si
vrea sa tie la ce se poate atepta.
Nevoia de a comunica
Doamna G. F. Este o persoana uor sociabila, vorbete cu plcere despre ea, despre
familia ei, despre locul ei de munca. Ii place va vorbeasc despre Marea Neagra, oraul
Constanta fiind oraul ei natal.
Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Nu se las aa de uor convinsa in luarea unor decizii.
Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roag zilnic pentru
sntatea ei si a familiei sale. Dorete mult sa se vindece.
72
Nevoia de a fi preocupat in vederea realizrii
Afirmativ din spusele ei releva ca este mulumita de ceea ce a realizat pina la
momentul respectiv in viata ei. Dorete ca cit mai repede posibil sa poat pleca acas sa se
intilneasca cu familia.
Nevoia de a se recrea
Ii plac emisiunile informative la TV, dintre telenovele are puine preferine. tie sa
gteasc bine. Urmareste cu nerbdare emisiunea Dansez pentru tine.
Nevoia de a invata cum sa-ti pstrezi sntatea
Pacienta se intereseaz de boala ei, se adreseaz cu ncredere, pentru informaii
personalului medical care se ocupa de ngrijirea sa.
Culegerea datelor cuprinde date pre si post operator, datele sunt obinute direct de la
pacienta prin intermediul unui dialog, efectuat in ziua 3 postoperator.
In urma culegeri datelor chiar din ziua internrii, am stabilit urmtoarele nevoi alterate:
1. Nevoia de a se odihni si a dormi
2. Nevoia de a se mica si a avea o buna postura
3. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
4. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.
S-au gsit urmtoarele probleme de dependenta:
1. Incomoditate, disconfort
2. Durere
3. Alterarea tegumentelor si a fanerelor
4. Gastrita greata, vrsturi, dureri localizate epigastric
5. Refuz de a se mobiliza
Nevoia
fundamental
Manifestri de independen Manifestri de
dependen
Sursa de dificultate
Nevoia de a
respira i de a
avea o bun
circulaie
Frecven respiratorie de 16
r/minut
Respiraie ritmic
Torace normal conformat
Sonoritate pulmonar prezent
Murmur vezicular fiziologic
Mucoasa respiratorie umed
TA 130/80 mmHg
Pulsul 68/minut
Zgomote cardiace rimice
Uoar polipnee Dureri difuze
abdominale

Nevoia de a bea i
de a mnca
Apetit pstrat
Alimentaie echilibrat
Hidratarea suficient cca. 2 l pe zi
Inapeten

Anxietate
Starea depresiv
Nevoia de a
elimina
Culoarea urinei este galben
nchis, cu aspect normal
Miciuni fiziologice nedureroase
Scaun 1 pe zi, de aspect normal
Diurez 1500 ml/24 ore
Metroragie Cancer de col uterin
Nevoia de a se
mica i a avea o
buna postur
Mobilizare activ Dificultate n
micare
Dureri
Slbiciuni
Oboseal
Nevoia de a dormi
i a se odihni
Somn fiziologic 6-8 ore pe zi
odihnitor
Trezire frecvent
Somn de 6-7 ore
Durere
Nelinite
73
Vise agreabile, fr comar necorespunztor Stres
Nevoia de a se
mbrca i
dezbrca
Nevoia poate fi satisfcut fr
dificultate
Vetminte adaptate vrstei i strii
actuale.
Necesit
vetminte
adaptate strii
fiziologice
prezente
Spitalizare
Nevoia de a
menine
temperatura
corpului n limite
normale
Temperatura corpului este de 36, 8
0
C
Tegumente calde, catifelate

Nevoia de a fi
curat, ngrijit, de
a-i proteja
tegumentele i
mucoasele

Nevoia poate fi satisfcut fr
dificultate
Tegumentele i mucoasele sunt
curate, ngrijite
Pacienta se poate ngriji autonom,
fr ajutor
Necesitatea unei
toalete genitale
frecvente

Hemoragia genital

Nevoia de a evita
pericole
Pacienta se poate orienta fr
dificultate i fr risc de accidente
Stare de agitaie
Stare de anxietate
Starea actual
Indicaia chirurgical
Nevoia de a
comunica
Organe de sim integre
Bolnava este interesat de boala sa
Comunic cu cei din jur
Nivel de educaie mediu
Comunicarea este
perturbat de
durere
Durerea abdominal
Indicaia chirurgical
Nevoia de a
aciona conform
propriilor
convingeri i
valori i de a
practica religia
Bolnava este ortodox
Nu prezint sentimente de
culpabilitate sau frustrare
Nu poate
participa la
manifestri
religioase
Starea actual
Spitalizarea actual
Nevoia de a fi
preocupat n
vederea realizrii
Bolnava este realizat profesional
Se poate autoevalua i poate lua
singur decizii
n prezent nu o
preocup dect
starea de sntate
Cancerul de col
uterin
Nevoia de a se
recrea
Particip la aciuni recreative n
perioade de acalmie
Pacienta se afl
ntr-o stare de
ncordare datorit
durerii
Anxietate
Stres psihic
Nevoia de a
nva cum s-i
pstrezi sntatea
Este interesat s nvee tot ce-i
poate fi de folos n ngrijirea nou
nscutului
Pacienta nu are
experien
necesar adaptat
strii i situaiei
actuale
Nivel mediu de
cunotine

Planul de nursing

Este etapa finala a procesului de nursing.
Constituie un ghid care organizeaz informaiile despre starea de sntate a pacientului si a
aciunilor asistentei acordate.
Are ca si scop:
74
- Orientarea spre ngrijiri individualizate
- Promovarea continuitatii ngrijirilor
- Evaluarea activitatii asistentei

Nr.
crt.
Problema
identificata
Obiective Interventii
1. Disconfort - Pacienta sa
beneficieze de un
confort psihic si
fizic adecvat.
Interventii autonome
- se asigura conditii de microclimat (lumina de
veghe, salon aerisit, etc.)
- se discuta cu pacienta in vederea identificarii
cauzelor, creand astfel o senzatie de bine
pacientei
- se faciliteaza contactul cu alte paciente avind
acelasi diagnostic si cu membrii familiei
Interventii delegate
- administrez tratamentul prescris de medic,
anxiolitice (alprazolam) tablete, sedative
(midazolam) injectabil.
2. Durere - Pacienta sa
resimta scaderea
intensitatii dureri
in urmatoarele 1-
2 zile .
Interventii autonome
- se incurajeaza pacienta in descrierea durerii si
sa sesiseze momentul de remisei sau de
exacerbare
- se manifeste totodata intelegere fata de
suferinta pacientei
- asigur confortul pacientei prin asezarea ei intr-o
pozitie confortabila , pozitie antalgica care sa nu
deranjeze operatia
Interventii delegate
- administrez medicatia prescrisa cu respectarea
orarului si a dozei prescrise, medicatie antalgica
(Tramadol, Algifen metamizol) pe cale
injectabila
Nr.
crt.
Problema
identificata
Obiective Interventii
- Pacienta sa nu
acuze dureri la
mobilizare in
vederea efectuari
unor necesitati
fiziologice.
Interventii autonome
- explic pacientei ca durerea este temporara si
cer putina rabdare, curaj si intelegere din partea
ei
- pentru asigurarea confortului este rugata sa
sustine locul inciziei chirurgicale in timpul tusei,
a exercitiilor respiratorii efectuate sau la
ridicarea din pat
- aplic metode de stimulare locala, cutanate, prin
aplicarea de agenti fizici local (gheata).
3. Alterarea
tegumentelor si a
fanerelor
- Pacienta sa
prezinte
tegumente intacte
Interventii autonome
- pansez plaga chirurgicala in conditii de asepsie
- aplic comprese sterile pe plaga
75
si plaga
chirurgicala sa fie
curata.
- Pacienta sa fie
capabila sa
efectueze ingrijiri
personale, igiena
personala.
- Pacienta sa nu
prezinte
complicatii
cutanate, urinare.
- ajut pacienta in efectuarea igienei personale
- incurajez pacienta in progresele obtinute
- golesc zilnic, la nevoie punga colectoare de la
cateterizarea vezicala, notez cantitatea urinei in
foaia de observatie a pacientei, la fel si aspectul,
cantitatea zilnica este de 500- 800 ml in primele
2 zile
Interventii autonome
- ajut pacienta in vederea recoltarii urinii, se cere
colaborarea ei
- ajut pacienta in efectuarea toaletei in vederea
asigurari unui grad de igiena riguros atit local cit
si general
Nr.
crt.
Problema
identificata
Obiective Interventii
- Pacienta sa
prezinte o stare de
echilibru fizic si
psihic.
Interventii autonome
- asigurarea unei atmosfere placute , se cere
acceptul pacientei in vederea efectuarii oricarei
tehnici de ingrijire
- se explica necesitatea tubului de dren si a altor
manopere efectuate
- ajut pacientul in alimentatia sa explicind rolul
alimentatiei sanatoase in vindecarea boli,
asigurind o reechilibrare hidroelectrolitica
normala, bogata in minerale si vitamine
Interventii delegate
- la indicatia medicul se face reechilibrarea
hidroelectrolitica a pacientei pe cale parenterala
(i. v.), in primele doua zile dupa operatie. Astfel
se monteaza perfuzii glucozate cu adaugare de
vitamine si in mod preventiv antibiotice
4. Refuz de a se
mobiliza
- Pacienta sa se
mobilizeze cat
mai repede
posibil.
- Pacienta sa fie
capabila sa faca
plimbari, singura
in salon.
Interventii autonome
- ajut pacienta la schimbarea pozitiei in pat
- masez usor regiunile predispuse la escare
- efectuez exercitii active si pasive la nivelul
articulatiilor
- incurajez pacienta sa se ridice la marginea
patului, si sa faca citeva pasi
Interventii autonome
- explic pacientei necesitatea mobilizari
- invat pacienta cum sa tuseasca, sa protejeze cu
mina plaga
- ajut pacienta sa se ridice din pat si sa efectueze
citiva pasi
Nr.
crt.
Problema
identificata
Obiective Interventii
- incurajez pacienta in progresele facute
76
Interventii delegate
- pacienta va primi antalgice, la nevoie
5. Gastrita varsaturi,
greturi, dureri
retrosternale
- Diminuarea
simptomatologiei.
- Respectarea
dietei prescrise.
Interventii autonome
- se instituie regim alimentar
- se recomanda mese mici la intervale scurte
- asigurarea unei atmosfere calme in timpul
serviri meselor
- pacientul va fi informa t de nesesitatea
respecteri regimului si a medicatiei prescrise
- sustin fruntea pacientului in timpul varsaturilor
- educatie pentru sanatate
Interventii delegate
- sa efectuat bariupasaj inaintea operatiei
- administrez medicatia indicata de medic,
antiacide, inhibitori ai enzimei protonice
antisecretolitice, pansamente gastrice,
antiemetice, etc.



Plan de ngrijire


DATA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE
23.04 Durere
hipogastric
-Combaterea durerii -Repaus la pat
-Psihoterapia
-Se administreaz
Algocalmin 1 fiol i.m.
-Diminuarea durerii
Anemia -Combaterea anemiei -Transfuzii de snge izo-
grup, izi-Rh, 250 ml la 2
zile
-Administrarea de Fe
-Tonofer dj 3/zi
-Regim bogat n
vitamine i proteine
-Diminuarea anemiei
-Hematocrit=35%
Anxietate -Combaterea
anxietii
-Psihoterapia
-Se administreaz
Fenobarbital 1 fiol per
os seara la culcare
-Bolnava prezint
stare de anxietate
dimineaa
Leucoreea -Suprimarea
leucoreei
-Repaus la pat
-Igiena individual
local
-Splturi vaginale cu
soluii antiseptice
Hipermanganat 1 sau
cloramin 1
-Secreia de leucoree
s-a mai redus
24.04 Pregtirea
preoperatorie
-Asigurarea
echilibrului somato-
psihic necesar
-Se face pregtirea fizic
i psihic a pacientei
-Se face baie general
-Bolnava pregtit
fizic i psihic pentru
actul operator
77
optimizrii
interveniei
chirurgicale
-Golirea vezicii
urinare prin clism
evacuatoare
-naintea de a intra n
blocul operator se
efectueaz testarea la
Xilin prin inoculare a
0,1 ml de soluie
anestezic urmrindu-
se eventualele reacii
alergice
-Se determin TS, TC,
Grup sanguin, Rh
-Cu o jumtate de or
nainte operaiei se
injecteaz 1 fiol
Mialgin i.m.
-Local se rad foliculii
piloi din regiunea
pubian i se
badijoneaz regiunea
cu alcool iodat dup
care se protejeaz cu o
compres steril.
ngrijiri
postoperatorii
Dureri
postoperatorii
-efectuarea
ngrijirilor
-calmarea durerilor,
-se aerisete camera
-se controleaz
pansamentul
-repaus la pat n decubit
dorsal
-se administreaz
algocalmin o fiol i.m. i
se menine perfuzia cu
ser fiziologic i ser
glucozat 10%
-calmarea parial a
durerii i linitirea
bolnavei.
28.04. Febr moderat -scderea febrei -repaus la pat
-aplicare de comprese
reci pe frunte
-administrare de
antitermice Aspirin tb.
1 i Paracetamol tb.1
oral
-scderea febrei
Dureri
abdominale
-combaterea durerii -repaus la pat
-se administreaz
Algocalmin 1 fiol i.m.
-diminuarea durerii
Tranzit intestinal
ntrziat
-normalizarea
tranzitului
-se comunic medicului
apariia primului scaun
-bolnava are scaun
spontan
Deshidratarea -rehidratarea
organismului
Perfuzii i.v. cu ser
glucozat 10%, soluii
saline NaCl 10 %
-se evalueaz
hidratarea prin bilan
hidric
78
ngrijirea plgii -schimbarea
pansamentului
-toaleta plgii cu soluie
antiseptic,
-pansament steril
absorbant i compresiv
- plaga are evoluie
favorabil
Evitarea
infeciilor
postoperatorii
-prevenirea infeciilor -administrarea de
Oxacilin 4g / zi i
Kanamicin 2g / zi
-schimbarea
pansamentului
-nu au aprut
complicaii
29.04 Dureri
abdominale
-combaterea durerii -repaus la pat
-se administreaz
Algocalmin 1 fiol i.m.
-diminuarea durerii
ngrijirea
plgilor
-schimbarea
pansamentului
-toaleta plgii cu soluie
antiseptic,
-pansament steril
absorbant i compresiv
-plaga are evoluie
favorabil
Evitarea
infeciilor
postoperatorii
-prevenirea infeciilor -administrarea de
Oxacilin 4 g/zi i
Kanamicin 2g/zi
-schimbarea
pansamentului
-nu au aprut
complicaii
Scoaterea firelor -pregtirea pacientei
pentru externare
-se face n a 7-a zi -aspectul plgii este
normal, n curs de
cicatrizare.


















PLAN DE INGRIJIRE
CAZ I - A
Nr
crt.
Nevoia
fundamentala
Data Manifestari
de
dependenta
Sursa de
dificultate
Obiective Activitate
proprie delegata
Evaluare
79
1. Nevoia de a
respira si a
avea o buna
circulatie
1-
04.02.
2002
- tegumente
reci, palide
la nivelul
membrelor
superioare
- cianoza
perinazala
-
metroragie
- aport
insuficient
de oxigen
- mentinerea unei
circulatii adecvate
prin oprirea
hemoragiei
- asigurarea
aportului de
oxigen
- linistesc
bolnava,
- determin
valoarea
pulsului la
nivelul arterei
radiale,
- determin
valoarea T.A.
prin masurare
ei cu ajutorul
tensiometrului
- asigur conditii
de microclimat
14314n131o
- administrez
oxigen
- pregatesc
materiale sterile
pentru recoltare
si recoltez
sange pentru
examenele
recomandate
- pregatesc si
montez perfuzia
- administrez
medicatia
prescrisa de
medic
- cloramfenicol
2g/zi
- Vitamina C -
VI fiole
P.E.V.
- solutie
glucoza 10% -
500 ml
-
cloramfenicol
1g/12 h
- Vitamina C -
fiole I
- Calciu
gluconic -
fiole I
- bolnava
respira
aproape
normal, are
un aport
suficient de
oxigen
H.L.G.
Hb = 10,4 gr
%
L= 10200 m
Uree - 0,26
mg.%
- Creatinina -
0,70
TGP = 15
U.I.
TGO = 10
U.I.
BT = 0,79
BD = 0,22
Cultura col -
uterin
2. A bea si a
manca
1-
04.04
2002
- inapetenta
- ingestie de
alimente ce
nu satisfac
nevoile
- alterarea
gustului
- anxietate
-
slabiciune,
oboseala
- mentinerea unei
stari nutritionale
prin alimente si
lichide in cantitate
si calitate
corespunzatoare
care sa-i asigure
necesarul de
calorii
- explic bolnavei
necesitatea
alimentarii si
hidratarii,
administrez dieta
prescrisa de
medic
_ - bolnava se
alimenteaza
corect si
respecta
indicatiile
date
3. Nevoia de a
elimina
1-
02.02
2002
3-
04.02.
2002
- metroragie
- metroragie
redusa
- durere la
mictiune
- anxietate
- proces
infectios
- anxietate
- stress
- oprirea
hemoragiei
- ameliorarea
durerii
- pregatesc
materiale
necesare pentru
recoltarea urinei
- ii explic
bolnavei ca este
normal sa aiba
dureri, datorita
chiuretajului
uterin, dar se vor
ameliora cu
timpul 2 - 3 zile
- particip la
efectuarea
chiuretajului
uterin
Examen
urina
- fara
sediment
- frecvente
epitelii si
leucocite
- bolnava se
simte mai
bine durerea
cedeaza
4. Nevoia de a
se misca si
a avea o
buna
postura
1-
02.02
2002
3-
04.02.
2002
- cefalee
- vertij
- durere
- cefalee
- vertij
- anxietate
- durere
- anemie
- chiuretaj
uterin
- anemie
- combaterea
cefaleei si a
vertijului
- combaterea
cefaleei si a
vertijului
- sfatuiesc
bolnava sa evite
emotiile si sa nu
faca efort,
- administrez
medicatia
prescrisa de
medic
- sfatuiesc
bolnava sa evite
emotiile
puternice
- ii explic ca
cefaleea si
vertijul sunt
simptome
_ - cefaleea
cedeaza
vertijul dispare
- cefaleea si
vertijul a cedat
HLG:
Hg = 11,2 gr%
L = 9500 mm
80
usoare care vor
ceda
- recoltez HLG
5. Nevoia de a
dormi si a se
odihni
1-
02.02.
2002
3-
04.02.
2002
- oboseala
- neliniste
- agitatie
- neliniste
- agitatie
- durere
- metroragie
- spitalizare
- spitalizare
- metroragii
- combaterea
starii de
neliniste si
agitatiei
- combaterea
oboselii
- combaterea
durerii
- combaterea
starii de
agitatie
- ii explic
bolnavei sa
evite oboseala,
eficienta
somnului si a
odihnei
- aerisesc
salonul
- asigur conditii
de microclimat
14314n131o in
salon pentru ca
bolnava sa se
poata odihni
- ii recomand
activitati
recreative
- plimbari in are
liber insotita la
inceput
- administrez
seara romergan
- romergan =
1 drajeu
seara
- bolnava
respecta
indicatiile si
incearca sa se
odihneasca
- bolnava
respecta orele
de odihna si
are un somn
linistit
6. Nevoia de a
se imbraca
si dezbraca
_ _ _ _ _ _ _
7. Nevoia de a
se mentine
temperatura
corpului in
limite
normale
1-
04.02.
2002
- hipertermie
T = 38C
- lipsa
cunoastintelor
de prevenire
si combatere
a infectiilor
- avort
spontan
infectat
- aducerea
temperaturii
corpului in
limite normale
- observ si
masor la
intervale
regulate
temperatura si
pulsul bolnavei
- ii aduc la
cunostinta
metodele de
prevenire a
infectiilor
- notez
temperatura in
F.O.
- urmaresc
aspectul si
mirosul
scurgerii
- administrez
antitermice si
antibioticele
prescrise de
medic
- aspirina 1tb.
3 ori/zi
-
cloramfenicol
1g/zi la 12 ore
01.02.2002
T = 38 C - D
T = 37,7 C -
S
02.02.2002
T = 37 C - D
T = 36,8 C -
S
03-04.02.2002
T = 36,8 C -
D
T = 36,8 C -
S
8. Nevoia de a
fi curat,
ingrijit si a-si
proteja
tegumentele
si
mucoasele
1-
04.02.
2002
-
incapacitatea
de a-si
efectua
singura
toaleta
- boala
- slabiciune
- tremurul
mainilor
- sa fie curata
- tegumente
curate
- baie pe
regiuni
- ajut bolnava la
efectuarea
toaletei
- schimb
lenjeria de pat
si de corp a
bolnavului
- ii explic
necesitatea
toaletei zilnice
-
cloramfenicol
1g/zi la 12 ore
- aspirina 1
tb. 3 ori /zi
- bolnava este
mai linistita
- este mai
odihnita si
respecta
indicatiile
9. Nevoia de a
evita
pericolele
1-
04.02.
2002
-agitatie
- frica
- durere
-
necunoastere
- evitarea
aparitiei
complicatiilor
- ii vorbesc calm
bolnavei pentru
a-i indeparta
-
cloramfenicol
1g/zi la 12 ore
- bolnava este
mai linistita
- este mai
81
a unor notiuni
despre boala
-
neacceptarea
bolii
- izolare
teama
- ii explic
motivul
internarii si
necesitatea
interventiei
chirurgicale
(chiuretajul
uterin)
- aplic corect
tratamentul
prescris de
medic
- urmaresc
evolutia
bolnavei
- aspirina 1
tb. 3 ori/zi
odihnita si
repecta
indicatiile
10. Nevoia de a
comunica
1-
04.02.
2002
- dificultate
de a se
concentra
- anxietate
- epuizare
- lipsa de
cunoastere
- evenimente
amenintatoare
- incurajarea
si linistirea
bolnavei
pentru a
obtine o
comunicare
eficace
- linistesc
bolnava cu
privire la starea
sa si punerea ei
in legatura cu
alte bolnave in
convalescenta
_ - bolnava se
linisteste
- comunica
suficient
11. Nevoia de a
actiona
conform
propriilor
convingeri si
valori de a
practica
religia
_ _ _ _ _ _ _
12. Nevoia de a
fi preocupat
in vederea
realizarii
_ _ _ _ _ _ _
13. Nevoia de a
se recrea
1-
04.02.
2002
- refuz de a
participa la
activitati
recreative
- pierderea
imaginii de
sine
- oboseala,
epuizare
- combaterea
starii de
oboseala si
epuizare si
asigurarea
conditiilor de
recreere
- sfatuiesc
bolnava sa
citeasca, sa
faca plimbari in
aer liber, lecturi,
- sa asculte
radio
- sa primeasca
vizite
_ - prezinta o
stare de spirit
satisfacatoare
14. Nevoia de a
invata cum
sa-si
pastreze
sanatatea
1-
04.02.
2002
- refuz de a
invata sau a
cunoaste
- lipsa
cunostintelor
generale
medicale
- nu cunoaste
efectele
fiziologice si
patologice ale
sarcinii
- educatie
pentru
sanatate
- continuarea
tratamentului
- repaus sexual
- prezentarea la
control
- repaus fizic
_ - bolnava a
inteles si tine
cont de
cunostintele
acumulate





CAZ II B

Nr.
Crt
Nevoia
fundamentala
Data Manifestari
de
dependenta
Sursa de
dificultate
Obiective Activitate
Proprie
delegata
Evaluare
1. Nevoia de a
respira si a
avea o buna
16-
17.03.
2002
-tegumente
palide
- metroragie
- anxietate
- stress
- mentinerea
unei circulatii
normale
- determin
valoarea
pulsului,
- biseptol tab.
IV
- cloramfenicol
I.
T.A. = 100/50
mm col. Hg
82
circulatie tensiunea
arteriala prin
masurarea ei
- linistesc
bolnava
- aerisesc
salonul
- pregatesc
materiale
necesare
pentru
recoltarea
probelor de
laborator:
HLG, VSH,
examen urina
fl. 4 g/zi la 12
ore
- indocid sup. 4
puls = 80
bat/min
II.
T.A. = 120/60
mm col. Hg
puls = 70
bat/min
HLG: Hb -
12,2 g%
L = 7000n m
VSH - 24 ml/
1h
- 47
ml/2h
Examen urina:
Albumina: -
urme fine,
glucoza -
absent
2. Nevoia de a
manca si a
bea
16-
17.03.
2002
- inapetenta
- greata
- slabiciune
- oboseala
- alterarea
gustului si
mirosului
-combaterea
inapetentei
- informez
bolnava
asupra
alimentelor
permise
- ii
administrez
lichide in
raport cu
cantitatea
indicata de
medic
_ - mananca si
bea in cantitati
normale
3. Nevoia de a
elimina
16-
17.03.
2002
- constipatie
- varsaturi
- metroragie
- alimentatie
saraca
cantitativ si
calitativ
- boala
- combaterea
inapetentei
- pregatesc
materialele,
sterile
necesare
executarii
chiuretajului
uterin
- ajut la
evacuarea
cavitatii
uterine
- administrez
tratamentul
prescris de
medic
16.03.2002
- chiuretaj
uterin
- cloramfenicol
2g/zi la 12 ore
- indocid sup. =
4
- eliminarea se
face normal
- functii vitale
si vegetative in
limite normale
4. Nevoia de a
se misca si
de a avea o
buna postura
16-
17.03.
2002
- ameteli
- cefalee
- dureri
lombare
- oboseala
- boala
- metroragie
- mentinerea
unei posturi
adecvate
- sfatuiesc
bolnava sa
stea linistita in
pat
- sa evite
eforturile
fizice
- o ajut sa-si
pastreze o
pozitie
adecvata
- mobilizarea
bolnavei
_ - ametelile au
cedat
- durerea s-a
ameliorat
- hemograma
5. Nevoia de a
dormi si a se
odihni
16-
17.03.
2002
- insomnii
- oboseala
- spitalizare
- boala
- combaterea
oboselii si a
insomniei
- explic
bolnavei
necesitatea
somnului si a
odihnei
- linistesc
bolnava
- aerisesc
_ - bolnava
respecta
programul de
somn
83
salonul
6. Nevoia de a
se imbraca si
dezbraca
_ _ _ _ _ _ _
7. Nevoia de a
mentine
temperatura
corpului in
limitele
normale
_ _ _ _ _ _ _
8. Nevoia de a fi
curat, ingrijit,
de a proteja
tegumentele
si mucoasele
_ _ _ _ _ _ _
9. Nevoia de a
evita
pericolele
16-
17.03.
2002
- teama
- panica
- durere
-
necunoastere
a notiunilor
despre boala
- linistirea
bolnavei
- evitarea
complicatiilor,
prin
respectarea
regulilor de
aspsie
- incerc sa-i
inlatur teama
referitoare la
spitalizare si
tratament
- administrez
medicatia
prescrisa de
medic, ii
urmaresc
functiile vitale
si vegetative
- matinal si
vesperal
- biseptol = tab
IV
- cloramfenicol
=
2g/zi la 12 ore
- bolnava se
mai linisteste
- functiile vitale
si vegetative
sunt normale
10. Nevoia de a
comunica
_ _ _ _ _ _ _
11. Nevoia de a
actiona
conform
convingerilor
si valorilor
proprii de a-si
practica
religia
16-
17.03.
2002
-dificultate
de a actiona
dupa
valorile si
credintele
sale
- spitalizare - inlaturarea
sentimentului
de
abandonare a
lui Dumnezeu
- explicam
bolnavei
necesitatea
spitalizarii
_ - bolnava este
indepartata de
acest
sentiment
12. Nevoia de a fi
preocupat in
vederea
realizarii
_ _ _ _ _ _ _
13. Nevoia de a
se recrea
16-
17.03.
2002
- nu
participa la
activitati
recreative
-
neadaptarea
la rolul de
bolnav
- oboseala
- combaterea
starii de
oboseala
- sfatuiesc
bolnava sa
citeasca
- ii recomand
plimbari in aer
liber
_ - prezinta o
stare de spirit
satisfacatoare
14. Nevoia de a
invata
16-
17.03.
2002
-
insuficienta
cunoastere
- lipsa de
informatie
- sa cunoasca - ii explicam
orice
informatie
legata de
boala,
tratament
- prezentarea
regulamentului
de ordine
interioara a
spitalului
- bolnava este
receptiva la
informatie

CAZ III C

Nr.
Crt
Nevoia
fundamentala
Data Manifestari de
dependenta
Sursa de
dificultate
Obiective Activitate
Proprie
delegata
Evaluare
1. Nevoia de a
respira si de a
avea o buna
23-
27.03.
2002
- tegumente
palide
- cianoza
- metroragie
- aport
insuficient de
- mentinerea
circulatiei in
limitele
- aerisesc
salonul
- linistesc
- Oxitocin
fiole =
1
23.03.2002
T.A. = 100/60
mm. col. Hg
84
circulatie periorala si
perinazala
oxigen normale
- ajutam se
respire
normal
bolnavul
- administrez
oxigen pe
cale nazala
- determin
valoarea T.A.
- determin
valoarea
pulsului la
nivelul arterei
radiale
- pregatesc
bolnava
pentru
efectuarea
chiuretajului
uterin
- hemograma
- examen
sumar de
urina
- Ergomet
fiole II
- Vitamina
C -
fiole II
-
Algocalmin
- fiole II
- Aspirina
tb IV
- Penicilina
G = 2
mil./6h
- puls = 82
bat./min.
25-27.07.2002
T.A. = 120/60
mm col. Hg
puls = 70 bat/min
- respiratie
normala
H.L.G.
Hb = 95 gr%
L = 8200/m
Examen urina
- albumina -
absent
- glucoza - absent
2. Nevoia de a
bea si a
manca
23-
27.03.
2002
- lipsa
apetitului
- greata
- ingestia de
alimente si
lichide
nesatisfacand
nevoile
organismului
- lipsa de
interes in a se
alimenta
- anxietate,
stress
- sa
manance si
sa bea in
cantitati
suficiente
- ii explic
bolnavei ce
alimente sunt
permise si
nepermise
- administrez
dieta
necesara
_ - bolnava
respecta dieta,
alimentatia
corespunzatoare
3. Nevoia de a
elimina
23-
27.03.
2002
- metroragie
- varsaturi
- deshidratare
- proces
infectios
- efort fizic
- combaterea
varsaturilor
si
metroragiei
- pregatesc
materiale
necesare
pentru
efectuarea
chiuretajului
uterin
- urmaresc
aspectul,
mirosul,
cantitatea
scurgerii
- chiuretaj
uterin
-
evacuarea
cavitatii
uterine
_
4. Nevoia de a
se misca si
de a avea o
buna postura
23-
27.03.
2002
- ameteli
- cefalee
- dureri
lombare
- boala
- oboseala
- teama de a
cadea
- mentinerea
unei pozitii
adecvate
- sfatuiesc
bolnava sa
stea linistita la
pat si sa evite
eforturile
fizice.
- ajut bolnava
sa-si mentina
o postura cat
mai adecvata
_ - bolnava
respecta pe cat
posibil indicatiile
date
- postura
adecvata
5. Nevoia de a
dormi si a se
odihni
23-
27.03.
2002
- neliniste
- oboseala
- spitalizare
- metroragie
- combaterea
oboselii
- explic
bolnavei
importanta si
necesitatea
spitalizarii
- aerisirea
salonului
_ - bolnava
respecta
programul de
odihna
6. Nevoia de a
imbraca si
dezbraca
23-
27.03.
2002
- dificultate in
a se imbraca
si dezbraca
-
neconcordanta
mainilor
- tremurul
mainilor
- ajutarea
bolanvei de
a se imbraca
si a se
dezbraca
singura
- ajut bolnava
sa se imbrace
sau sa se
dezbrace cu
hainele de
spital
- schimb
lenjeria de pat
_ - bolnava prezinta
un aspect ingrijit
85
sau de corp a
bolnavei de
cate ori este
nevoie
7. Nevoia de a-
si mentine
temperatura
corpului in
limite
normale
23-
27.03.
2002
- hipertermie
T = 40 C
- proces
infectios
- lipsa de
cunoastere a
prevenirii
infectiei
- reducerea
hipertermiei
- combaterea
infectiilor
- mentinerea
temperaturii
in limite
normale
- aduc la
cunostinta
bolnavei cum
se previn
infectiile
-
administrez
tratamentul
prescris de
medic
- masor
temperatura
- Penicilina
G - 2
- temperatura
scade de la
40 C
la 37 C
8. Nevoia de a
fi curat,
ingrijit, de a
proteja
tegumentele
si
mucoasele
_ _ _ _ _ _ _
9. Nevoia de a
evita
pericolele
23-
27.03.
2002
- teama
- panica
- durere
- evenimente
compromitatoare
- spitalizare,
tratament
- linistirea
bolnavului
- respectarea
regulilor de
asepsie.
- urmarirea
evolutiei bolii
- ii vorbesc
calm pentru a
se linisti si
recapata
increderea in
sine
- ii urmaresc
functiile vitale
si vegetative.
_ - bolnava are
tendinta de a
se linisti
- functiile
vitale si
vegetative in
limitele
normale
10. Nevoia de a
comunica
23-
27.03.
2002
_ _ _ _ _ _
11. Nevoia de a
actiona
conform
propriilor
convingeri si
valori de a-si
practica
religia
23-
27.03.
2002
- frustare fata
de
persoanele
din salon
- spitalizare
- lipsa de
cunoastere a
atitudinii celor
din jur
- inlaturarea
sentimentului
de izolare si
teama
- explicam
necesitatea
spitalizarii
_ - bolnava este
indepartata de
acest
sentiment
12. Nevoia de a
fi preocupat
in vederea
realizarii
23-
27.03.
2002
- sentiment
de
incompetenta
- incapacitate
de a
raspunde
asteptarilor
altora
- anxietate
- atitudini
nefavorabile ale
anturajului
- teama de anu fi
inteleasa de altii
- isi respecta
increderea in
sine
- ajut bolnava
in
recuperarea
psihica
datorata
pierderii
sarcinii
_ - bolnavei ii
dispare
sentimentul
de teama si isi
recapata
increderea in
ea
13. Nevoia de a
se recrea
23-
27.03.
2002
- diminuarea
mijloacelor
de interes,
refuzand
participarea
la activitati
- durere
- anxietate,
stress
- slabiciuni
- combaterea
starii de
anxietate si
stress
- inlaturarea
durerii
- sfatuiesc
bolnava sa
citeasca sau
sa asculte
emisiuni radio
- ii recomand
plimbari in
aer liber
_ - prezinta o
starede spirit
satisfacatoare
14. Nevoia de a
invata
23-
27.03.
2002
-
interpretarea
gresita a
informatiei
- insuficienta
cunoastere a
bolii
- credinte diferite
fata de sanatate
prin
necunoastere a
efectelor
patologice si
fiziologice ale
sarcinii
- informez
bolnava cu
privire la
cauzele bolii,
aparitia,
prevenirea si
combaterea ei
- educatie
pentru
sanatate
_ - bolnava a
inteles si tine
cont de
cunostintele
acumulate

86
Educaia pentru sntate la o pacient cu
cancer de col uterin

Cancerul de col uterin este o boal frecvent, ntlnit n cadrul populaiei feminine. Depistarea se
face printr-un examen medical practicat la o populaie asimptomatic, n scopul stabilirii
suspiciuniiexistenei bolii. Aceasta nseamn selecionarea trierea, screening-ul din cadrul unui grup
de populaie a unui numr restrns de cazuri la care ridic suspiciunea unui cancer mai mult sau mai
puin incipient
Metodele de screening n cazul cancerului cervical au n vedere urmtoarele categorii de paciente:
Femeile din grupul de risc sczut femei fr activitate sexual.
Folosirea contraceptivelor, femei la care s-a practicat histerectomia, femei cu vrsta mai mare de
60 de ani, femei la care s-a practicat examene citologice cervicale, periodic, n timpul viaii controale la
intervale lungi sau controale ntmpltoare.
Femeile din gruul risc mediu femei cu activitate sexual, femei cu avorturi multiple i / sau
nateri multiple, femei ce prezint ectopion cervical persistent: test Papanicolau la 2 ani; dup dou
examene negative, se face examinarea frotiului la trei ani interval.
Femeile din risc crescut via sexual nceput precoce sub 20 de ani , parteneri sexuali
multiplii, cstorii multiple, nivel social sczut, igien sexual deficitar: test Papanicolau anual.
Este necesar tratarea tuturor strilor precanceroase, tratarea cervicitelor cronice, a leucoplaziilor
i a celorlalte displazii care dup tratament pot fi urmrite prin controale periodice clinice i paraclinice,
citologiei vaginale revenindu-i un rol important.
Se vor evita factorii etiologici favorizani ai apariiei cancerului de col uterin se evit
traumatismele colului n cursul interveniilor la acest nivel, toate rupturile de col vor fi suturate dup
natere, se va acorda o grij deosebit igienei locale i igienei sexuale i se vor ndeprta factorii
infecioi i carenialo.
Este mult mai bine s prevenim apariia cancerului de col uterin prin controale periodice dect s
tratm eventualele cancere de col uterin.
NGRIJIREA BOLNAVILOR DE CANCER
Conform statisticilor OMS, anual sunt nregistrate 10 milioane de cazuri noi de mbolnviri prin
cancer, din care 4,7 milioane n rile dezvoltate i aproximativ 5,5 milioane n rile n curs de
dezvoltare.

Un interes deosebit se acord durerii i tratamentului acesteia, fiind simptomul cel mai chinuitor
i cel mai frecvent ntlnit la aceast categorie de pacieni.
O.M.S. a elaborat nc din 1986 un program n care se pune accent pe ngrijirea paleativ i
controlul durerii bolnavilor cu cancer. Aceast ngrijire se adreseaz la aproximativ 50% din bolnavii
incurabili din rile dezvoltate i la 70% din bolnavii din rile cu resurse limitate pentru profilaxia,
diagnosticul i tratamentul bolii canceroase.
Pe lng tratamentul specific oncologic al bolnavului (chimioterapia, radioterapia, chirurgia,
tratamentele biologice, imunoterapie) principalele simptome care se pot controla sunt:
- cicatricile (plgile) postoperatorii
- durerea
- tulburrile respiratorii
- tulburrile digestive
- limfedemul
- escarele
- tumorile exulcerate

87
- fracturile patologice (pe os patologic)
- simptomele de HIC (hipertensiune intracranian)
- somnolena, insomnia
- depresia, anxietatea, delirul
- ngrijirea stomelor (gastrostom, colostoma, sonde nazale, traheostom,
nefrostom)
CONTROLUL SIMPTOMELOR DIGESTIVE LA BOLNAVII DE CANCER
HALITOZA - Semnific respiraie neplcut, urt mirositoare.
Cauze: - igien local deficitar
- infecii ale aparatului respirator sau digestiv
- staz gastric
-ingestia unor substane ale cror produse volatile sunt eliminate prin plmni sau saliv
Tratament:
-igien oral i dentar
-creterea cantitii de lichide ingerate
-gargar cu ap de gur:
-cidru amestecat n pari egale cu ap + bicarbonat
-ap oxigenat 6%
-betadin 1%
-n caz de infecii, Metronidazol p.o. 400 mg de 2-3 ori pe zi, 10 zile
-n caz de candidoz Ketoconazol 250 mg, 2x/zi sau Fluoconazol 600 mg, 7 zile
XEROSTOMIA - uscciunea gurii
Poate fi cauzat de:
-diminuarea secreiei salivare
-afeciuni ale mucoasei bucale
-pierdere excesiv de lichide prin evaporare la nivelul cavitii bucale
Cauzele uscciunii gurii n cancerul avansat, dup R.Twycross i A.Wilcock
Asociate cancerului Asociate debilitii
* Eroziunea mucoasei bucale
* Infiltrarea tumoral a glandelor salivare
* Hipercalcemie ( deshidratare)
* Anxietate
* Depresie
* Respiraie pe gur
* Deshidratare
* Infecie
Asociate tratamentului
* Afecteaz glandele salivare:
- radioterapie local
- chirurgie radical local
* Stomatit asociat cu neutropenie
* Medicamente
- antimuscarinice
- opioide
- diuretice
* Oxigen fr umezire
Concurente

* Diabet zaharat necontrolat
( deshidratare)
* Hipotiroidism
* Boal auto-imun
* Amiloid
* Sarcoid

Tratament :
-curirea local a limbii cu ap oxigenat 6 %, acid ascorbic tablet plasat pe limb.
88
-stimularea secreiei salivare cu tablete cu lmie, sucuri de lmie acidulate, soluie de acid citric
2 %
-utilizarea salivei artificiale sub form de tablete (Salivix), spray (Luborant, Salivacee), sau
preparat pregtit din metilceluloz 10 g i esen de lmie 0,2 ml n 1 l de ap
-pilocarpina (agent parasimpatomimetic) se administreaz 5 mg x 3 ori pe zi. Contraindicaii: - n
astm
- BPCO
- obstrucie intestinal
HIPERSALIVAIA - (uneori sialoree)
Cauze:
a) factori locali :
- cancer cap, gt
- reflux gastro-esofagian
b) disfuncii neuromusculare (boli neurologice):
- boal de neuron motor
- accident cerebro-vascular
- boal Parkinson
- paralizie cerebral
c) psihiatrice - psihoze
- depresie (de multe ori date de boala neoplazic)
d) medicamentoase- ageni colinergici
- litiu
- inhibitori ai colinesterazei
Tratament: medicamente antimuscarinice ca:
-propantelina
-antidepresiv triciclic
-fenotiazin
-alcaloizi de belladona, ex. atropin sau hioscin hidrobromid sub form de tablete
sublinguale de 300 g i plasturi transdermici cu 1 mg hioscin eliberat la 72 de ore sau prin nebulizator
-glicopivalat n doz de 200-

STOMATITA: este inflamaia mucoasei bucale urmat de ulceraii, eroziune. Ulcerele aftoase sunt mici,
rotunde sau ovale, cu margine bine definit, cu halou eritematos i baz galben-gri.
Cauze: -
- lipsa igienei locale
- infecii cronice, mucozite
- neutropenia i imunosupresia dup radio-chimioterapie (la 1-2 sptmni)
- hipovitaminoze
- hipoproteinemie, malnutriie
- xerostomie
- factori iritani: consumul de alcool i tutun
- cauz medicamentoas - cortizon
n funcie de intensitatea leziunilor, O.M.S. a stabilit o clasificare n grade:
- Gr.0 fr simptome
- Gr.1 depuneri albicioase fr ulceraii
- Gr.2 cu ulceraii, dar bolnavul se poate alimenta singur
- Gr.3 bolnavul nu poate consuma dect lichide
- Gr.4 bolnavul nu se poate alimenta nici cu lichide , nici cu solide
89
Tratamentul este 1) nemedicamentos
2) medicamentos
Tratamentul nemedicamentos:
-se menine igiena cavitii bucale
-splturi cu clorhexidin
-se elimin alimentele iritante, alcoolul i fumatul
Tratamentul medicamentos:
Antimicotice:
- Nistatin (Stamicin), suspensie sau drajeuri a 500.000 u.i., se sug la 4-6 ore
- Miconazol
- Canesten (Clotrimazol), sol. 10 mg/ml sau crem
- Nizoral (Ketoconazol), comprimate a 200 mg, de 4x/zi
- Diflucan (Fluconazol), comprimate 50, 100, 150, 200 mg, 400 mg n ziua 1
apoi 200 mg/zi
Antibiotice, antiseptice:
- Oropivalone pivalat de tixocortol 1,5 mg + bacitracin 200 u.i.
- Pansoral
- n caz de ulceraii aftoase date de infecii, se administreaz tetraciclin, 10 ml, suspensie
de tetraciclin 250 mg x 3/zi, timp de 3 zile +/- cortizon (triamcinolon 0,1% past dentar 2-4 ori/zi, 5
zile sau hidrocortizon tablete 2,5mg x 4/zi, 3-4 zile)
Antiherpetice:
- Aciclovir (Zovirax, Euvirax), comprimate 200 mg la 4 ore
Anestezice locale:
- Lidocain 2% sau cocain hidrocloric sol. 2%
Morfin cu aciune local:
- gel 1 mg / ml la 4-8 ore
- Sevredol sol. 5 ml la 4 ore
Analgezice pe cale sistemic, neopioide sau opioide:medicamente noi -
- Lidocain vscoas 2%
- Maalox
n pri egale, cu care se cltete gura.
- Difenhidramina 12,5mg/ 5ml

Tratamentul stomatitei

Tipul de
stomatit Caracteristici Atitudine i terapie
stomatit
uoar

* eritem
* disconfort oral
* durere cu caracter
de arsur
* senzaie de
uscciune
* periajul dinilor la 4 ore cu past neabraziv
* splturi bucale cu sol. bicarbonatat
(1 lingur bicarbonat la 500 ml ap)
* splturi bucale cu soluie salin cu bicarbonat
(1 ling.sare+1 ling.bicarbonat+1000 ml ap)
90
stomatit
moderat
i sever


* arsur
* durere
* disfagie
* sensibilitate
crescut la
cald i rece
* ulceraie
* sngerare
* inflamaie
Acelai tratament ca mai sus, completat cu
splturi bucale cu antiseptice, anestezice
locale:

* clorhexidin 0,2%
* xilin 2%
* benzocain 2%
* Sucralfat 1 g/15 ml - are efect antiulcerativ,
se ine n gur 2 min.
* vit.E capsule aplicate direct pe ulceraie
* cocain 2%

CANDIDOZA ORAL care apare sub form de plac alb pe mucoas i/sau limb; limba roie,
neted; stomatit angular
Cauze: - debilitatea din cancer i tratamentele utilizate la bolnavii tarai ex. antihistaminice, antibiotice,
bactericide, corticosteroizi
- diabetul zaharat asociat
Tratamentul este identic cu cel amintit la stomatit, n plus, bolnavii pe timpul nopii trebuie s-i
ndeprteze protezele dentare i s le pstreze n ap care conine nistatin 5 ml sau soluie diluat de
sodiu hipoclorid.

DISGEURIA: nseamn modificarea gustului pn la dispariie.
Cauze: -dup chimioterapie
-dup radioterapie
-candidoza oral
-paraneoplazic
-deficiene nutriionale
-efectul secundar al unor medicamente, ex. Lidocain, Doxorubicin, Litiu,
5 Fluorouracil
Tratamentul este nemedicamentos: mbuntirea gustului mncrurilor, mascarea unor gusturi care duc
la repulsie, mrirea consumului de lichide, ncurajarea mncrurilor acre (murturi, suc de lmie).
ANOREXIA sau lipsa poftei de mncare este frecvent n cancerul avansat. Uneori este o anorexie
selectiv pentru carne.
Tratamentul nemedicamentos :-schimbarea modului de alimentaie a familiei n funcie
de cerinele bolnavului
-mese mici mai frecvente
-pe ct posibil, bolnavul s fie mbrcat i aezat la mas
-gustarea s fie apetisant
medicamentos: Progesteron ex. Megestrol n doz de 160-800 mg/zi,dim.
Corticosteroizi Prednisolon 15-30 mg sau Dexametazon
2-4mg.,dimineaa
Peritol, nainte de mncare cu jumtate de or, o tablet de
2xpe zi (Atenie! d somnolen)
CAEXIA: scderea marcat n greutate asociat cu slbire muscular, reducerea masei musculare i a
grsimii corporale
apare la peste 50% din pacienii cu cancer avansat
Sindromul de caexie - anorexia este un fenomen paraneoplazic care poate fi cauzat i execerbat de
factori multipli.
apare la bolnavii neoplazici datorit eliminrii de caectin la care se adaug cauzele date
91
de localizarea bolii (neoplasme gastrice, esofagiene, ORL, pancreatice, hepatice, de colon)
Tratamentul :
este ca i al anorexiei, n plus Talidomid, care inhib factorul TNF-alfa, de necrozare a tumorii; doza
este de 100-200 mg seara, la culcare.
se utilizeaz mai nou acidul cicosapentanoic
DESHIDRATAREA
Cauze: - postemez, postdiaree, poliurie din cadrul bolii
- postchimioterapie, cnd bolnavul, de frica vrsturilor, nu se hidrateaz
- cancerul gastric, ORL, al esofagului, cu tulburri de deglutiie
Tratamentul - dac este posibil, hidratarea per os
- infuzia subcutanat intermitent este preferabil infuziei continue
intravenoase
cu soluie glucosalin 5%
cu soluie salin 0,9%
cantitatea ntre 500 ml 2 l / 24 ore, administrat printr-un ac de 25.
cu hialuronidaz
DISFAGIA : nseamn dificultate n nghiire, (la trecerea alimentelor din gur n stomac) cu sau fr
durere, i difer de odinofagie, care nseamn doar durere la nghiire.
Cauze: - prezena tumorii n zona anatomic bucal, faringian, esofag
stomatit, infecii
disfuncii neuromusculare secundare interveniei chirurgicale sau altor leziuni nervoase
esofagita postradic
medicamente neuroleptice (Metoclopramid)
Tratamentul disfagiei depinde de localizarea tumorii i de evoluia bolii.
- antiinfecios, n cazul infeciilor
- antiinflamatoare nesteroidiene de tip Indometacin, pentru reducerea inflamaiei
mucoaselor, ex. cel postradic
- gargar cu anestezice locale, cu 15 minute nainte de mese (Xilin diluat)
- corticosteroizi pe cale sistemic, n cazul tumorilor mari i compresive
- sonda nazogastric pentru alimentaia artificial (n cazuri avansate)
- intubare sau terapia endoscopic cu laser
- radioterapie (teleterapie sau brahiterapie)

















92
Indicaa plasrii tubului pentru gastrostom endoscopic percutan (GEP)


Algoritmul de luare a deciziei plasrii tubului pentru gastrostom endoscopic percutan

Sfaturi pentru ajustarea hrnirii pacienilor cu disfagie, dup R.Twycross i A.Wilcock

Poziia Asigurai-v c stai confortabil, cu capul drept.
Relaxarea
Asigurai-v c avei o stare de spirit calm nainte de a mnca sau bea.
Nu vorbii
Nu vorbii nainte i n timp ce bei sau mncai.
Cscatul
nainte de mas, dac simii gtul nfundat, ncercai s cscai pentru a uura constricia.
Rutina de hrnire
Cantiti mici nchidei buzele mestecai pauz nghiii pauz
Textura
Nu amestecai fluidele cu solide.
Nu v grbii
Dac v simii obosii, oprii-v din mncat. Mncai mai multe mese mici, nu una mare.
Dup mas
Bei o mic cantitate de ap pentru a cura gura. Tuii pentru a cura gtul.
Odihnii-v
Rmnei aezat pentru cel puin jumtate de or dup ce ai mncat sau but.

93
Intubarea endo-esofagian se efectueaz de ctre chirurg printr-o incizie abdominal superioar.
Gastrostoma de necesitate scoaterea gurii stomacului la peretele abdominal, alimentele fiind introduse
pasirate cu seringa.
Pirozisul, dispepsia, staza gastric, sughiul sunt simptome comune ntlnite att n boala canceroas ct
i n alte boli.
GREAA I VOMA
Greaa este o senzaie neplcut, dificil de descris, care se caracterizeaz prin disconfort localizat
n epigastru, gt i abdomen superior, ce precede voma i uneori este asociat cu reacii vegetative:
paloare, tahicardie, transpiraii.
Voma este expulzia forat pe gur sau nas a coninutului gastric, duodenal i se asociaz cu
transpiraie, vasoconstricie, paloare, tahicardie, hipotensiune.
n cazul bolnavilor cu cancer aceste simptome apar n 70-90% din cazuri i se datoreaz sau bolii
canceroase sau tratamentului bolii (chimioterapie, radioterapie, tratament cu antalgice)
Cauzele greurilor i vrsturilor la bolnavul cu cancer i mecanismul fiziopatologic sunt
reprezentate n figur:




Cauzele i mecanismul fiziopatologic al vomei
94

Evaluarea bolnavului care acuz greuri i vrsturi:
- se clarific dac este vom i nu doar expectoraie sau regurgitaie
- se examineaz abdomenul
- se efectueaz un tueu rectal pentru excluderea unui fecalom
- se examineaz SNC, pentru a exclude hipertensiune intracranian dintr-o tumor
sau metastaz cerebral
- se exclude o insuficien renal, paraclinic (creatinin, uree)
- se verific concentraiile plasmatice de calciu, albumin, carbamazepin, digoxin
- se reevalueaz tratamentul medicamentos pentru a evita iritante gastrice, cum ar fi:
antiinflamatoarele i opioidele
Tratamentul este complex, nemedicamentos i medicamentos.
Tratamentul nemedicamentos, terapie comportamental:
- ngrijire atent a pacienilor sedai sau incontieni, pentru evitarea aspiraiei
lichidului de vom
- sfaturi dietetice, realizarea unui mediu ambiant plcut
- evitarea stimulilor emetizani
- masaj, TENS, acupunctur, acupresur
- distragerea ateniei prin diferite metode (muzic, arte, televizor)
- tratament comportamental (hipnoz, relaxare)
Asistarea pacientului n timpul vomei i calmarea disconfortului gastro-intestinal, dup grea i vom:
- evitarea tratamentului per os la bolnavi cu greuri
- se ridic pacientul n poziie eznd
- se folosete tvia renal
- cadrul medical se va afla n spatele pacientului i l susine n regiunea cefei
- dirijarea respiraiei (inspiri prin nas, expiri prin gur)
- dup vom se face igienizarea cavitii bucale
Tratamentul medicamentos care cuprinde:
a) tratamentul cauzelor reversibile:
-metastazele sau tumorile cerebrale cu HIC (hipertensiune intracranian) - se administreaz
corticosteroizi, Manitol, diuretice
-candidozele bucale, stomatitele - antimicotice, toalet local
-obstrucie gastric se administreaz corticosteroizi
-constipaie tueu rectal, laxative, clisme
-reflux esofagian antacide
-hipercalcemie bisfosfonai, cortizon, hidratare
-anxietate anxiolitice din grupa benzodiazepinelor
-medicamente opioidele se asociaz n primele zile cu Haloperidol i Metoclopramid
b) pe baza estimrii zonelor de aciune este posibil s se identifice antiemetice de elecie pentru
diferite situaii. Alegerea iniial este adesea:
- Metoclopramid, n 50% din cazuri
- Haloperidol, n 25% din cazuri
- Ondansetron, pentru vrsturile dup chimioterapie (de elecie)
- Levomepromazin
- Dexametazon
c) tratamentul medicamentos cu antiemetice din diferite clase.
Clasificarea anti-emeticelor, dup R.Twycross i A.Wilcock
95

Zona de aciune Clasa Exemplu
Sistemul nervos central
Centrul vomei Antimuscarinice Hioscin hidrobromid
Antihistaminice antimuscarinice Ciclizin
dimenhidrinat
fenotiazine
a

Antagonist de receptor-5 HT2 Levomepromazin
b

Aria postrem Antagonist de receptor-D2 Haloperidol
fenotiazine
Metoclopramid
Domperidon
Antagonist de receptor-5 HT3 Granisetron
Ondansetron
Tropisetron
Cortex cerebral Benzodiazepine Lorazepam
Canabinoid Nabilon
Corticosteroid Dexametazon
c

Tractul gastro-intestinal
Prokinetic Antagonist de receptor-5 HT4 Metoclopramid
Antagonist de receptor-D2 Metoclopramid
Domperidon
Receptor vagal-5 HT3 Antagonist de receptor-5 HT3 Granisetron
Ondansetron
Tropisetron
Efect anti-inflamator Corticosteroid Dexametazon
c


a proprietile antihistaminice i antimuscarinice ale fenotiazinelor difer
b Levomepromazina este o fenotiazin cu proprieti de antagonist-5HT
2
; aceasta o face
un puternic antiemetic; dezavantajele ei majore sunt sedarea i hipotensiunea postural
c modul de aciune al Dexametazonei ca antiemetic este nc ipotetic

Obstrucia (ocluzia) este tratat la partea chirurgical.
CONSTIPAIA
Prin constipaie se nelege eliminarea ntrziat i dificil a materiilor fecale. Este un simptom ntlnit
foarte frecvent (95%) la bolnavii de cancer.
Cauzele constipaiei la bolnavii neoplazici:
boli asociate cancerului * n funcie de localizare
* hipercalcemia
* neuropatie visceral paraneoplazic
- asociate medicamentelor - opioide
- antiinflamatoare nesteroidiene
- antimuscarinice
- antagoniti de receptor 5 HT 3
- Vincristin
- diuretice
96
- asociate debilitii - inactivitate
- repaus la pat
- alimentaie insuficient
- aport srac n lichide
- deshidratare (vrsturi, poliurie, febr)
Pentru evaluarea constipaiei se caut:
- leziunea digestiv sau abdominal
- fisura
- fistula
- incontinena urinar

Tratamentul
nemedicamentos, care include i prevenirea constipaiei
- consum de alimente bogate n fibre: vegetale, fructe, alune, tre, muesli
- consum suficient de lichide, minim 8 pahare pe zi
- exerciii fizice uoare
- masaj abdominal dinspre dreapta spre stnga
- crearea reflexului de defecare prin statul la toalet linitit, comod, folosirea la
nevoie a comodei i nu a plosci; folosirea instalaiilor cu mnere; pacientul s fie
sprijinit cu picioarele pe un scaun
se oprete sau se reduce medicamentul constipant
n caz de tumori digestive, dac este posibil, se intervine chirurgical, practicndu-se ndeprtarea zonei
stenozante, la nevoie chiar efectuarea unui anus iliac de necesitate
medicamentos laxativ, cuprinde grupele de medicamente prevzute n tabelul de mai jos:

Tratamentul medicamentos al constipaiei
Ageni cu
aciune n
constipaie
Efect
dup
Mec. De
aciune
Efecte
sec.
Observaii

Lubrefiante nmoaie i
Ulei de 1-3 zile Lubrific
Parafin bolul fecal
10 ml/zi
Stimulante Stimuleaz Produc Senna are
Bisacodil
6-10
ore peristaltismul modificri efecte foarte
(Dulcolax Colonului electro- bune n
tbl. 5 mg) litice constipaia
Senna indus de
Glicerin
10-15
min opioide
sup. 2,8 g
Formeaz Hidrofilice Flatulen, Se asociaz
bolul fecal absorb apa crampe cu aport
Tre
12-24
ore i mresc crescut de
97
Celuloz Volumul lichide
Metamucil Bolului
Laxative Rein apa Crampe, Numai pentru
Saline 3-6 ore n lumenul flatulen, curirea
sruri de Mg intestinal i scaune intestinal
ca: sulfat Produc apoase (scop
lactat, citrat Scaune diagnostic)
2 - 4 g / zi Apoase
Ageni Lactuloza Precauie la
Osmotici 24-48 este eficient diabetici.
Lactuloza ore i n consti- Indicat pentru
Manitol paia produs administrarea
Sorbitol De cronic
2x15 ml / zi Vincristin

n cazul n care evacuarea este imposibil, iar la tueul rectal rectul este plin cu materii fecale tari, se
utilizeaz supozitoarele cu glicerin.

La bolnavii sub tratament cu opioide, la care s-a instalat atonie intestinal i vezical se administreaz
Miostin oral sau subcutanat.

Clisma evacuatorie, miocroclismele cu Docusate de sodiu, bisacodil, pot fi efectuate dup perioade mai
lungi de constipaie.

Evacuarea manual este ultima abordare a fecaloamelor.

DIAREEA este creterea frecvenei defecaiei i/sau fluiditii materiilor fecale. Dac este sever, se
poate manifesta ca incontinen fecal. Necesit tratament atunci cnd sunt mai mult de 3 scaune
neformate pe zi.
Cauze:
diaree cauzate direct de boal
malabsorbia produs de tumori intestinale, gastrice, pancreatice, hepatice
fistulele gastrocolice, entrocolice, recto-vezicale
diaree cauzate de tratament
* chirurgical
rezeciile gastrice
rezeciile de intestin subire
rezeciile de colon
enteroanastomozele
* chimioterapic: 5 Fluorouracil, Mitomicin, Metotrexat, Doxorubicin, Etopozid
* radioterapic pe abdomen (pentru tumori rectale, col uterin, prostat)
sindroamele paraneoplazice din tumori carcinoide:
VIPoame, cancerul tiroidian medular , Sindromul Zollinger-Ellison
utilizarea de medicamente laxative, antibiotice, AIMS, preparate de fier, teofilin, hipoglicemiante
infecii oportuniste, caz n care se administreaz antibiotice
alte boli asociate: sindromul colonului iritabil, colit, hipertiroidie, hemoragie digestiv, parazitoze,
dischinezie biliar
alimentaie: condimente, alcool, mncare nemestecat, alimentarea prin sond nazo-gastric
98
central anxietate, stress, pot declana sindromul diareic.

Tratamentul
nemedicamentos
- msuri nutriionale
* consum de lichide necarbogazoase, 3 l / zi
* alimentaie frecvent i redus cantitativ, bogat n proteine i calorii
* alimente cu coninut ridicat de potasiu (banane, cartofi fieri)
* evitarea produselor lactate i a alimentelor stimulante i iritante
* orez i preparate de orez
- confortul
* cldur local
* reducerea stress-ului i anxietii
* bi calde de ezut
* anestezice locale
medicamentos
- opioide (Imodium capsule de 2 mg 1-2/zi, Codein 4x1 tablet/zi)
- Morfin
- adsorbante (Carbonat de calciu 1-10 g / zi, Smecta 3,9 g, crbune medicinal)
- antisecretoare analog de somatostatin (Octreotid) n sindromul carcinoid
- antibiotice n diaree infecioase
- antispastice (Papaverin, Scobutil pn la 3 tablete / zi)
NGRIJIREA STOMELOR
Aproape 5-10% din pacienii cu cancer au o stom. Stoma este o deschidere artificial la suprafaa
corpului.
Tipuri de stome:
- colostom terminal (permanent, dup rezecia rectului, cu rol n scoaterea din
funcie a unei poriuni intestinale)
- colostomie de ans (temporar, cu rol de decomprimare)
- ileostom terminal (dup panproctocolectomie)
- gastrostom pentru evacuare de hrnire
- urostom dup cistectomie
- traheostom dup laringectomie
Tipuri de dispozitive utilizate (o pies sau dou piese+brid):
- pung nchis
- tuburi de dren (postoperatorii)
- urostomie
- fistul (larg i drenabil)
ngrijirea stomelor:
- n primul rnd necesit pregtirea psihologic a bolnavului i a familiei
- educaia privind modul de via, mbrcmintea, viaa sexual, cltorii, alimentaie
- ngrijirea pielii pentru ngrijirea stomelor exist accesorii, ca:
- paste pentru umplerea fisurilor
- pudre pentru protecia pielii
- creme cu rol de barier
- deodorante
99
- se alege dispozitivul cu dimensiunea potrivit stomei (distana n jurul stomei s fie de 0,5 cm piele
liber)
- se spal pielea cu ap cldu
- se usuc prin tamponare cu erveele de hrtie
- se ndeprteaz orice mucus rezidual
- se unge pielea cu crem protectoare, ex. Comfeel


Past stomadeziv folosit pentru umplerea crpturilor i a contururilor neregulate ale pielii
Dac pasta trebuie ntins egal, folosii un deget umezit sau o spatul.
- se pregtete deschiderea stomei folosind un model / ghid de tiere, ca s se potriveasc dimensiunea
orificiului i s fie etan la piele
- n caz de iritaii repetate ale pielii se folosete filmul protector i se folosesc aplicaii locale de
antibiotice, corticosteroizi, antimicotice; ex. Miconazol 2% + Hidrocortizon 1%
- constipaia i diareea pot cauza probleme pentru bolnavii cu stome. Se trateaz cauza.
- problemele complicate ca: prolapsul, sngerarea, stenoza, perforaia, obstrucia stomei, se trateaz
chirurgical.
- stomele se schimb zilnic
- pentru mirosul neplcut exist dispozitive cu filtre i cu dezodorizatoare.
ALTE SIMPTOME SPECIFICE BOLNAVILOR CU NEOPLAZII
LIMFEDEMUL
Const n acumularea excesiv de lichid cu concentraie proteic ridicat a esutului interstiial,
urmat de inflamaie cronic, fibroz i imunodeficien local. Limfedemul este efectul secundar
drenajului limfatic insuficient.
Cauze: -
- mase ganglionare sau tumori, care afecteaz circulaia limfatic
- fibroza postradic
- evidarea ganglionar
- traumatismele
Clinic: - creterea n volum a membrului afectat
- - ngroarea segmentelor, lund aspectul de ,,coaj de portocal
- - rmne godeu dup apsare
- - greutatea membrului, tensiune local
Complicaii: - se recunosc prin modificarea aspectului descris mai sus
- erizipel, herpes zoster
- celulita
- limfocel
100
Tratamentul limfedemului este complex, dar nu cu rezultate de vindecare.
Medicamentos: - diureticele se utilizeaz n doze mici (Furosemid, Spironolacton reduc tensiunea)
Cortizonul - reduce inflamaia Dexametazona 8 mg/zi
medicamente antiagregante, vasotrofe cu Diosminum 500 mg, 2x1
n caz de Erizipel Penicilin 1.000.000 u.i. la 12 h, Eritomicin
unguente locale cu antibiotice, antiinflamatoare
Nemedicamentos: -
- igien local cu splare, creme uleioase
- tratarea i dezinfecia tuturor plgilor deschise
- nu se fac injecii i nu se recolteaz din membrul afectat
- nu se msoar tensiunea pe braul afectat
- membrul afectat se poziioneaz mai sus de planul cordului
- tratament postural, bandaj elastic
- masajul se efectueaz fr creme, uleiuri, prima dat se maseaz zonele sntoase,
apoi de la poriunea distal a membrelor spre cea proximal; zilnic 15-25 minute
ngrijirea tumorilor exulcerate
Tumorile canceroase pot s apar la orice nivel, dar caracterele sunt comune cresc local,
invadeaz pielea sau mucoasele, exulcereaz, burjoneaz, se suprainfecteaz, au un miros urt,
sngereaz, erodeaz esuturile, vasele din jur, uneori prezentnd hipersecreie de tip exudativ. Uneori
cresc rapid, devin voluminoase, deformate, dureroase, fetide.
Aceste tumori necesit o ngrijire permanent cu scopul:
- s previn infeciile
- s previn durerea
- s nlture mirosurile
- s fac hemostaz
Tratamentul tumorilor exulcerate
- rareori se mai poate efectua tratament specific, ca i:
- chimioterapie
- radioterapie
- chirurgie
- toaleta local: - se spal suprafeele cu ser fiziologic la temperatura camerei, prin tamponaj,fin
- se ndeprteaz esutul necrotic cu ap oxigenat sau, pansamente cu debridante
(streptokinaz)
- pentru sngerare se utilizeaz soluie de Adrenalin 1/1000 aplicat pe pansament,
fibrin, Gelaspon, soluie de Adrenostazin
- pansamentul unei plgi trebuie s aib urmtoarele caractere:
- s fie bun absorbant
- s fie impermeabil pentru bacterii
- s fie uor de dezlipit (s nu fie aderent)
- s-i menin umiditatea necesar
- s fie un bun izolator termic, aproximativ 37
o
C
- s fie bun protector local
- s permit schimburile gazoase pentru formarea esuturilor de granulaie

Pentru nlturarea mirosului se folosete pansament cu sulfat de magneziu, soluie Bourov, acid boric 3%
sau Iodoform, soluie de clorhexidin.
101
TRATAMENTE SPECIFICE BOLII CANCEROASE
Deoarece cancerul se caracterizeaz prin creterea necontrolat a celulelor care invadeaz, distrug
esuturile din jur i dobndesc proprieti de a coloniza organe i esuturi la distan, tratamentul
cancerului trebuie s vizeze fiecare din trsturile fenotipului malign, precum:
- creterea necontrolat
- capacitatea de invazie loco-regional
- angiogeneza
- metastazarea
Tratamentul cancerului este multidisciplinar:
- chimioterapia
- radioterapia
- imunoterapia
- de modulare genic, tratamente biologice
- hormonoterapia
- chirurgia
- mai nou acceptat este ngrijirea paleativ
Dintre acestea, tratamentul local se face prin Chirurgie i Radioterapie.
A. Chimioterapia const n administrarea de citostatice, bazat pe principiul toxicitii selective, dup
care o substan anti-tumoral se definete ca o substan citotoxic, care ucide selectiv celulele
tumorale,afectand insa si celulele normale. Majoritatea citostaticelor actuale i exercit efectele asupra
multiplicrii celulare i a creterii tumorale.

Indicaiile chimioterapiei:
- pentru a vindeca anumite neoplazii
- pentru paliaia unor simptome la bolnavii cu cancer diseminat

Modaliti de administrare a chimioterapiei:
1. Perfuzii intravenoase n bolus substana diluat
scurte ore 6 ore
n perfuzii continue (24-72 ore, pn la 120 ore, cu sisteme de pomp
programabil care permit meninerea unei expuneri prelungite a celulelor
tumorale la ageni citotoxici)


Utilizarea seringii automate la Sir Michael Sobell House
102
2. Administrare local intraperitoneal sub form diluat, n cancere digestive, ovariene
intraarterial cnd chimioterapia se administreaz direct n artera nutritiv
a tumorii prin catater intra-arterial; ex.: n tumori hepatice primitive
n metastaze hepatice
n sarcoamele extremitilor
n tumori pelvine

intrarahidian n tumori cerebrale
intrapleural n diluii, n pleur, ex. Bleomicin
3. Chimioterapia oral sub form de tablete, ex.: Lomustina, Capecitabina, VP-16

Pregtirea chimioterapiei:
Bolnavul este pregtit n prealabil pentru efectele secundare ale chimioterapiei, cum ar fi:
- greuri, vrsturi (cu durat nedefinit pn la 5-7 zile)
- stare de ru nedefinit
- tulburri de tranzit intestinal: constipaie, diaree
- paraosmii (tulburri ale simului olfactiv)
- alergii cutanate (erupii, prurit)
- alopecia (complet sau parial)
- stomatite aftoase
- toxicitate medular pe toate liniile (L, Tr, H) pn la neutropenii febrile (din ziua a
5-a a chimioterapiei)
- extravazare cu flebit local
- hematurie
- insuficien respiratorie pn la complicaii fatale

Complicaiile (toxicitatea) acestea pot fi:
- imediate (alergie, grea, insuficien respiratorie)
- tardive, peste 48 de ore

Tehnica manipulrii substanelor citostatice:
- se manipuleaz de ctre un personal special pregtit
- dizolvarea se efectueaz ntr-o ncpere special, aerisit
- se interzice butul, fumatul, mncarea, concomitent cu prepararea medicamentelor
Atenie! la sensibilitatea la lumin a unor substane
- trebuie purtat halat, masc i obligatoriu, mnui chirurgicale de unic folosin
- pe timpul preparrii medicamentului se utilizeaz ace cu diametru mare, pentru
aerare; deschiderea fiolei se face dup ndeprtarea lichidului din gtul acesteia, cu
nclinarea ei n direcia opus preparatorului
- flaconul preparat se eticheteaz
- seringile se transport n container ermetic, fr ace

Administrarea citostaticelor:
- se efectueaz de ctre personal calificat
- doza de citostatice se calculeaz pe suprafa corporal sau kg corp
- bolnavul trebuie informat anterior despre tratament i semnat consimmntul
103
informat.
- se efectueaz un bilan preterapeutic complex( clinico-biologic si paraclinic)
- se administreaz n prealabil, medicamente care reduc efectele secundare ale
citostaticelor antiemetice (Metoclopramid, Granisetron, Ondansetron) anxiolitice
- hidratare suficient - cortizon
- unele necesit premedicaie special
- se spal minile nainte i dup manipularea citostaticelor
- medicamentele se administreaz ntr-un mediu sigur, fr grab
- se noteaz incidentele sau efectele secundare
- pielea contaminat se spal cu ap i spun
- ochiul expus accidental se spal cu jet de ap 3-5 minute sau cu ser fiziologic
- n caz de extravazare a citostaticului n esuturile perivasculare, se anun medicul
pentru infiltrarea cu Hidrocortizon acetat, Hialuronidaz
B. Radioterapia este un tratament local al tumorilor care, la rndul ei, are efecte secundare i
complicaii.
PROBLEME PSIHOLOGICE ALE BOLNAVILOR CU CANCER
n cazul bolnavilor cu cancer apar modificri psihologice i de comportament care se denumesc
ntr-un cuvnt distres i sunt legate de simptome fizice i psihice, sociale i spiritual-existeniale.
Probleme psihice apar deja de la suspiciunea diagnosticului de cancer, ca:
- anxietatea
- nencrederea n medic, analiza care confirm diagnosticul
- suspiciunea permanent c este minit, c i se ascunde ceva
- depresia - din lipsa informaiilor, tiind doar c este o boal incurabil
- tulburri comportamentale
Anxietatea bolnavului cu cancer este produs de boal, de diagnosticul n sine, care genereaz teama fa
de suferina produs de:
-Boal
-Tratamentele agresive
-Efectele secundare
-Pierderea autonomiei pacientului
Anxietatea se agraveaz, se ajunge la depresie, dac nu se iau msuri; uneori apare negarea, care este un
mecanism de aprare obinuit.
Unele probleme psihologice pot fi prevenite prin:
- informarea cu mult tact a bolnavului despre boal, chiar de la aducerea la
cunotin a diagnosticului
- comunicare bun pacient personal medical
- rspunsul pe ct posibil la ntrebrile despre boal, evoluia bolii i tratament
- meninerea relaiei bune pacient personal medical pe toat perioada tratamentului
- ajutor din partea personalului medical pentru acceptarea tratamentului, asigurarea
c va fi supravegheat pe toat perioada tratamentului
- pregtirea pacienilor din timp pentru pierderea prului
- personalul s fie comunicativ
- evitarea cauzelor concurente care duc la anxietate, furie, depresie, cum sunt:
durerea, grijile i temerile
- asigurarea somnului, chiar medicamentos
- corectarea presupunerilor greite
- ajutarea la rencadrare i ncredere n sine i via
- tratament medicamentos
104
DUREREA este un simptom chinuitor, care poate nsoi bolile chiar din stadii iniiale, n 30-
40% din cazuri, ajungnd la 90% n stadiile terminale. Aproximativ 2/3 din pacieni aflai n stadiu final
sufer de durere insuficient tratat.
Principiile O.M.S. din 1986 privind calmarea durerii canceroase:
Durerea din cancer se poate i trebuie tratat.
Evaluarea i tratamentul durerii din cancer se face cel mai eficient n echip.
Trebuie cunoscut detaliat istoricul durerii, examinarea cu atenie a pacientului i stabilirea cauzelor
acesteia:
-este produs de cancer sau produs de alte modificri, complicaii sau tratamente oncologice
-felul durerii somatic, neuropatic sau mixt
Tratamentul este medicamentos i nemedicamentos i ncepe cu informarea pacientului.
Medicaia analgetic trebuie s fie adecvat durerii prin administrarea preparatului adecvat, cale de
administrare adecvat, doz potrivit, la intervale de timp potrivite.
Administrarea analgeticelor trebuie fcut ,,dup ceas, la ore fixe pentru calmarea durerii ,,persistente
i nu ,,la nevoie sau ,,la cerere.
Tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei:
a. nainte de a ajunge la durere sever se ncepe cu medicaia neopioid ajungnd pn la doze
maxime admise.
b. dac medicaia neopioid de treapta I-a nu calmeaz durerea suficient, se asociaz i un
opioid.
c. dac opioidul slab (ex.codein) nu produce analgezie, se schimb cu un opioid puternic pentru
calmarea durerii moderate sau severe (ex.morfin).
Individualizarea dozei: - doza potrivit este cea care calmeaz durerea. Doza de Morfin se mrete
treptat de la 5 mg la peste 1000 mg (nu exist doz maxim pentru Morfin).
Se asociaz la nevoie i medicaie adjuvant.

Factorii care influeneaz percepia durerii:
Durerea are trei componente:
1. componenta senzorial, care se refer la calitatea, intensitatea, durata i localizarea durerii.
2. componenta emoional, care duce la tulburri psihice (depresie, anxietate).
3. componenta comportamental i cognitiv care se refer la modificarea percepiei lumii
nconjurtoare influenat de durere.
Cauzele durerii n boala canceroas sunt:
- A.- invazia tumoral 70% din cazuri
- B.- durerea asociat tratamentelor anticanceroase 20%.
- C.- durerea cauzat de debilitate sub 10%.
- D.- durerea nelegat de cancer sau de tratamentul anticanceros sub 10%.

Expresia clinic a durerii poate fi influenat de factori multipli (culturali, sociali,
cmportamentali, etc.). Din acest motiv tratamentul durerii necesit o abordare complex a pacientului ca
persoan.

Tipuri de durere:
Clasificarea cea mai rspndit este bazat pe mecanismele neurofiziologice, care mpart durerea n:
- durerea prin exces de nocicepie
- durerea neuropatic

Evaluarea durerii:
105
,,The Brief Pain Inventory este bazat pe o scal de la 0-10 ce evolueaz interferena durerii cu
activitile uzuale (7 tipuri fizico-sociale i fizice).
Evaluarea atent algeziologic se face cu unele instrumente (termografie) iar examenele CT, RMN pot
desemna situaia neoplaziei i a structurilor lezionale.
Evaluarea durerii este indispensabil pentru obinerea unei analgezii satisfctoare i cuprinde ase
principii de baz.
1. durerea este un simptom subiectiv, are intensitatea i caracterul descris de bolnav
2. durerea trebuie investigat cu atenie: anamnez, examinare, investigaii clinice i paraclinice
3. trebuie investigat fiecare localizare i tip de durere relatat de pacient
4. trebuie cunoscut extinderea real a bolii canceroase
5. trebuie investigai toi factorii care influeneaz percepia durerii: psihici, sociali, cul-turali, spirituali
6. periodic, durerea trebuie reevaluat

Tratamentul
Principii de terapie a durerii:
- n durerea cronic se folosesc mai multe antalgice
- fiecare preparat se va individualiza
- se vor evita compuse, deoarece au efecte secundare nedorite
- se vor respecta cele trei trepte de tratament ale durerii
- se utilizeaz, la nevoie, analgezice adjuvante( co-analgetice)
- dozele standard utilizate n cazul durerilor acute nu sunt similare cu cele din
durerile cronice
- se va face titrarea dozelor necesare la fiecare pacient
- spectrul dozelor optime este foarte larg
- se va stabili un orar de administrare a medicamentelor care va ine seam de
proprietile farmacologice i de durata de aciune a antialgicului
- medicamentele se vor administra la ore fixe, nu la cerere, n doze i la intervale
potrivite pentru ameliorarea complet a durerii
- durerile rezistente la tratament, neresponsive la tratament, necesit instruciuni
speciale
- bolnavul trebuie avertizat asupra efectelor secundare i tratarea acestora (ex. Se
administreaz obligator laxative n caz de administrare de opioide)
- bolnavul va fi avertizat asupra apariiei sedrii, n primele zile de tratament
- ct este posibil, se va utiliza medicaia pe cale oral
- boala progresiv necesit evaluri repetate pentru ajustarea dozelor i alegerea
preparatelor.

Tratamentul este multimodal:
Tratamentul nemedicamentos:
radioterapia paleative
blocaje de nervi: blocarea nervilor simpatici (ex.,,alcoolizri ale plexului celiac);
nevroliza periferic
chirurgie paleativ (chirurgia neuroablativ; cordotomia percutan)
chimioterapie paleativ
TENS (elctrostimulare nervoas transcutanat)
psihoterapie
kinetoterapie
Tratamentul medicamentos: - conform scrii de analgezie O.M.S., are trei trepte:
106
Treapta 1. Analgezice neopioide +/- co-analgezice
- Paracetamol 300-1000mg, la 4-6 ore
- Diclofenac 150-200mg/zi
- Piroxicam 40mg/zi
- Aspirin 300mg, de 3x/zi
Treapta 2. Opioide de treapta a 2-a
- Codein 240mg/zi
- Tramal 400-600mg/zi
- Dihidrocodein (DHC) 240-360mg/zi
Combinaii: - Paracetamol + Codein
- Asirin + Codein
- Paracetamol + Tramal
Treapta 3. Opioide de treapta a 3-a
- Morfina
- Metadon
- Dihidromorfon
- Dihidromorfon atropin
- Fentanyl
Nu se combin opioidele din treapta a 2-a cu cele din treapta a 3-a.

Cale de administrare:
1. Ci neinvazive: oral, rectal, transcutan, transmucoas, sublingual
2. Ci invazive: intramuscular, endovenoas, subcutan, peridural, subarahnoidian,
intraventricular

Efectele secundare:
- halucinaii, delir
- grea, vrsturi, constipaie
- retenie de urin
- uscciunea gurii
- prurit
- hipotensiune
- mioclonii
- alergie la morfin
- fenomenul de toleran (pentru obinerea efectului antalgic este
o necesar creterea brusc a dozei de opioid)
- dependena fizic
- dependen psihologic sau toxico-dependen (pacientul caut s consume
antiangice n mod obsesiv)

Pe lng aceste trei trepte de analgezice, n mod curent, se utilizeaz coanalgezicele: corticosteroizi,
anticonvulsivante, neuroleptice, anxiotilice, antidepresive.




107
CAZURI CLINICE


Date generale despre pacient.

Nume Prenume: M. F.
Vrsta: 44 ani
Sex: feminin
Starea civila: cstorita, are un biat de 20 ani
Obisnuinte: fumeaz 6-8 igri pe zi, cafea consuma 2-3/ zi
Nu este alergica la nici un medicament
Nu are proteze
Grupa sanguina: A II, Rh +
Antecedente personale: menarha la 14 ani, ciclu cu flux normal, 1 sarcina, 6 avorturi, sarcina
extrauterina operata, gastrita.
Diagnostic de internare: Neoplasm de col uterin stadiul IB, confirmat prin examen clinic si
examenul histopatologic, la care se evidentiaza un carcinom epidermoid cu celule mari
cheratinizate.
naintea operaiei pacienta este supusa unei tratament radioterapic prin aplicarea de
Curieterapie uterovaginala.
naintea interveniei chirurgicale pacienta este supusa unor examinri paraclinice.
Intervenia consta prin: Histerectomie abdominala radicala cu anexectomie bilaterala.
























108
ANEXE




1. Foaie De Observaie Clinic General
2. Foaie De Temperatur Aduli
3. Foaie De Evoluie i Tratament
4. Fia De Eviden A Bolnavului De Cancer


































109
Judeul ........ Nr. nregistrare SC

Localitatea .................................. CNP pacient
Spitalul ....................................... ntocmit de: ..............................................................
parafa medicului Secia ..........................................


FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC GENERAL


NUMELE ......................................... PRENUMELE ........................................................ Sexul M/F

Data naterii:
zi

lun an
Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + /
-

Domiciliul legal:
judeul
Localitatea
..........................................................
Alergic la:
.........................................................
.....

Sect. Mediul U/R
Str.
......................................................
................. Nr. ...... Data internrii: ora

Reedina:
judeul
Localitatea
....................................................................
..... zi lun an

Sect. Mediul U/R
Str.
......................................................
................. Nr. ...... Data externrii: ora

Cetenie: Romn Strin ....

Greutatea la natere (nou nscui) grame zi lun an

Ocupaia: fr ocupaie (1); salariat (2); lucrtor pe cont propriu (3); Nr. zile spitalizare
.........................................
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); omer (7); pensionar
(8)






Locul de munc ..............................................................................
Nr. zile c.m. la externare
.........................

Nivel de instruire: fr studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); coal profesional (4); liceu (5)

coal postliceal (6); studii superioare de scurt durat (7); studii superioare (8);
nespecificat (9)


C.I / B.I. seria Nr. Certificat natere (copil) seria Nr.


Statut
asigurat: Asigurat CNAS Asigurare voluntar Neasigurat


Asig. oblig. CAS Asig. facultativ CAS Eurocard Acorduri internaionale


110
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravid (6) veteran (7); revoluionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); omaj (12); alte (13)

Tipul internrii: urgen (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5);
alte (9)


Criteriu internare: urgen (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5);
medic ef (6)


Diagnosticul de trimitere:
.................................................................................................................................
Diagnosticul la internare:
.................................................................................................................................
................................ ................................ ....................... ........ ..............................................

Semntura i parafa medicului




................................................


Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ................................ ................................ ..............................
............................................................................................................................................................................
Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ .....................

................................ ................................ ........................................ ................................
Diagnostice secundare la externare (complicaii / comorbiditi):

1. ................................ ................................ ........................................ ................................
2. ................................ ................................ ........................................ ................................
3. ................................ ................................ ........................................ ................................
4. ................................ ................................ ........................................ ................................
5. ................................ ................................ ........................................ ................................
6. ................................ ................................ ........................................ ................................


Semntura i parafa medicului ef
Semntura i parafa medicului curant
...............................................









.......................................................
23.3 A4 t2




111


Intervenia chirurgical principal:
.....................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Consimmntul pentru intervenie:
...........................................................................................................................................................................
Echipa operatorie:

medic operator principal
......................................................................................................................................

medic operator II
...........................................................
medic ATI
..........................................................
medic operator III
..........................................................
asistent/
..........................................................

Data interveniei chirurgicale: zi luna an

Intervenii chirurgicale concomitente (cu cea principal):
1........................................................................................................................................

Echipa operatorie:

medic operator principal
......................................................................................................................................

medic operator II
...........................................................
medic ATI
..........................................................
medic operator III
..........................................................
asistent/
..........................................................


2........................................................................................................................................

Echipa operatorie:

medic operator principal
......................................................................................................................................

medic operator II
...........................................................
medic ATI
..........................................................
medic operator III
..........................................................
asistent/
..........................................................


Alte intervenii chirurgicale:
1........................................................................................................................................

Echipa operatorie:

medic operator principal
......................................................................................................................................

medic operator II
...........................................................
medic ATI
..........................................................
medic operator III
..........................................................
asistent/
..........................................................


Data interveniei chirurgicale: zi luna an
2........................................................................................................................................

112
Echipa operatorie:

medic operator principal
......................................................................................................................................

medic operator II
...........................................................
medic ATI
..........................................................
medic operator III
..........................................................
asistent/
..........................................................

Data interveniei chirurgicale: zi luna an
Examen citologic ..................................................................................................... ..
Examen extemporaneu .....................................................................................................
Examen histopatologic (biopsie pies operatorie) ..................................................................................
Transfer ntre seciile spitalului:
Secia Diagnostic Data intrrii (ora) Data ieirii (ora) Nr. zile
spitalizare




Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staionar (3); agravat (4); decedat (5)
Tipul externrii: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4)
Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 23 ore (2); 24 47 ore (3); > 48 ore (4)

Data i ora decesului: zi luna an ora
Diagnostic n caz de deces:


a.
Cauza direct (imediat) .......................................................................
..........................................

b.
Cauza antecedent ......... ..............................................................
.........................................................
Stri morbide iniiale:
c. ..................................................
d. .......................................................................................................
II
Alte stri morbide importante ..............................................................
.............................................................. .....................................................

Diagnostic anatomo-patologic (autopsie), macroscopic:
...........................................................................................................................
..............................................................
.....................................................................................................................

Microscopic: ..............................................................
..................................................................................................................... ...........................................
Codul morfologic (n caz de cancer) M

Explorri funcionale:
Denumirea Codul Nr.
1. ..............................................................

2. ..............................................................

113
3. ..............................................................

4. ..............................................................

5. ..............................................................

6. .............................................................. ......


Investigaii radiologice:
Denumirea Codul Nr.
7. .............................................................. ................................

8. ............................................................. .............................................

9. ............................................................. ...............................................

10. .............................................................

11. .............................................................

12. .............................................................
Alte proceduri terapeutice:
Denumirea Codul Nr.
13. .............................................................

14. .............................................................

15. .............................................................

16. .............................................................

17. .............................................................

18. .............................................................

ALTE OBSERVAII:

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0

MOTIVELE INTERNRII:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................


114
ANAMNEZA:
.........................................................................................................................................................................
a) Antecedente heredo-colaterale
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
b) Antecedente personale, fiziologice i patologice
................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
c) Condiii de via i munc
.....................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
d) Comportamente (fumat, alcool etc.)
.........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
e) Medicaie de fond administrat naintea internrii (inclusiv preparate hormonale i imunosupresoare
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

ISTORICUL BOLII:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
EXAMENUL CLINIC GENERAL
.........................................................................................................................................................................
EXAMEN OBIECTIV
.........................................................................................................................................................................
Starea general
.............................................................................................
Talie
...................................
Greutate
...............................
Starea de nutriie
..................................................................................
Starea de contien
............................................................................
Facies ............................................................................................................................................................
Tegumente ......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Mucoase .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Fanere
.........................................................................................................................................................................
esut conjunctiv-adipos
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Sistem ganglionar
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
115
Sistem muscular
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Sistem osteo-articular
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

APARAT RESPIRATOR
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

APARAT CARDIOVASCULAR
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

APARAT DIGESTIV
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

FICAT, CI BILIARE, SPLINA
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

APARAT URO-GENITAL
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM
.................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
EXAMEN ONCOLOGIC:
.........................................................................................................................................................................
1. Cavitatea bucal ...............................................................................
............................................................................... ...............................................
2. Tegumente ...............................................................................
.................................................................................. ..............................................
3. Grupe ganglioni palpabile ...............................................................................
............................................................................... ........................
4. Sn ...............................................................................
116
.............................................................................................................
5. Organe genitale feminine ...............................................................................
............................................................................... .........................
6. Citologia secreiei vaginale ...............................................................................
............................................................................... .........................
7. Prostat i Rect .......................................................................................................
............................................................................... .........................
8. Alte ...............................................................................
..................................................................................................................................
.................................................................................................
............................................................................... ...........................................................
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .................................................

EXAMENE DE LABORATOR
....................................................................................................................................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................

EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate)
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................

EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate)
...................................................................................................................................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
INTERVENII CHIRURGICALE (numrul interveniei chirurgicale, protocol operator):
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
117
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE:
.............................................................................................................................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI
CLINIC: .
...................................................................................... ...............................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
PARACLINIC: .......................................................................
............................................................................... ...................................................
.................................................. .............................................................................
............................................................................... ..........................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
EPICRIZA: ......................................................................................
............................................................................... ...........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................


Semntura i parafa medicului,

..................................................

118
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI

CNP

Numele . Prenumele ....
Anul luna Nr. foii de observaie Nr. salon .. Nr. pat ..

Ziua
Zile de boal
R
e
s
p
.

T
.
A
.

P
u
l
s

T
e
m
p

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D
S D
S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
35 30 160 40
O






30 25 140 40
O






25 20 120 39
O






20 15 100 38
O






119
15 10 80 37
O






10 5 60 36
O











Lichide
ingerate

Diurez
Scaune
Diet
120
FOAIE DE EVOLUIE I TRATAMENT

DATA EVOLUIE TRATAMENT



















121

Judeul
......................................................
Nr. .................................
Localitatea
.....................................................
ONC. 2
Unitatea sanitar
..................................................................................

FIA DE EVIDEN A BOLNAVULUI DE CANCER
CNP DATA LURII N
EVIDEN
anul ...... luna....... ziua .......

I. IDENTITATE
Numele ...................................................................... Prenumele
............................................................................................................. Sexul M/F
Data naterii: anul ................ luna ...................... ziua ............... Domiciliul: judeul
............................. localitatea
....................................................... str. ................................................. nr. ............... bl.
............. sc. ............. et. ............. ap.
Ocupaia ................................................................................ Locul de munc
.............................................................................................................
judeul ............................ localitatea ........................... Dac bolnavul a fost expus la noxe
cancerigene: da / nu.
Cabinet medic de familie .........................................................................................................

II. DIAGNOSTIC (localizare primar)
Tipul histologic
.......................................................................................................................................................
Stadiul evolutiv .............................................................................................................................
Diagnostic confirmat prin (metode) ..............................................................................................
Data stabilirii diagnosticului:.........................................................................................................
Cine a stabilit diagnosticul (unitatea sanitar, sectia, cabinetul):
.......................................................................
Judeul .........................................................
localitatea ..................................................................

schimbri de:
domiciliu: loc de munc:





22.25; A4;t2

122
III. ANAMNEZA

1. Riscuri cancerigene
....................................................................................................................................................................
a) familiale
........................................................................................................................................................
.........................................................
b) personale
........................................................................................................................................................
.......................................................
c) expunere profesional la noxe cancerigene (denumirea noxelor, durata i perioada de
expunere,
locul de munc):
........................................................................................................................................................
d) ali factori de risc
........................................................................................................................................................
2. Data debutului observat de bolnav, simptome i semne de debut: ......................................................

3. Examene medicale ale bolnavului de la debut la data stabilirii diagnosticului de cancer:
- Consultaii
Localitatea Unitatea sanitar
Cabinetul
(specialitatea)
Data consultaiei
(an, lun, zi)
Diagnostic




- Internri n uniti sanitare
Localitatea Unitatea sanitar
Cabinetul
(specialitatea)
Data consultaiei
(an, lun, zi)
Diagnostic




- Examene radiologice
Localitatea Unitatea sanitar
Cabinetul
(specialitatea)
Data
consultaiei (an,
lun, zi)
Diagnostic




-Alte examene sau analize medicale:
.......................................................................................................................................................

4. Msuri luate de medicul oncolog (fa de punctele 1 - 3):
..............................................................................................
123
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
IV. CONSULTAII LA CABINETUL DE ONCOLOGIE

Data consultaiei:
anul, luna, ziua
Simptome
i semne clinice
Rezultatele
examenelor
paraclinice
Diagnosti
c evolutiv
Tratament
prescris (nr. zile
concediu medical)





V. TRATAMENTE ONCOLOGICE(nainte i dup completarea cap. I, II i III)

1. Intervenii chirurgicale cu scop oncologic (denumirea interventiei, data, unitatea sanitar
n care s-a efectuat i rezultatul examenului histologic al piesei operatorii):
...........................................................
....................................................................................................
2. Radioterapia antitumoral (perioada i unitatea sanitar n care s-a efectuat, metoda,
numr cmpuri, numr edine, doza total pentru fiecare perioad):

...................
................................................................................................
3. Citostatice administrate (perioada i unitatea sanitar n care s-au administrat, doza zilnica
i doza total administrat):
...............................................................................................................
...........................................................
....................................................................................................

VI. SCOATEREA DIN EVIDENTA
1. Mutat din teritoriu n: judeul ............................................... localitatea
str. ................................................. nr. ................... bl. ............. sc. ............. et. ............. ap.
Data: anul .. luna . ziua

Medic de familie ............... Tel. Adresa:
2. Vindecat: anul .. luna . ziua
3. Decedat: anul .. luna. ziua Locul: ........................................
Cauzele de deces:
a)
b)
c) .
Durata supravietuirii - n luni mplinite de la data stabilirii diagnosticului ...............

Semntura i parafa medicului,
.................................................

124
Concluzii

Pentru societatea de astzi, multe din problemele individului tind s devin din ce n ce
mai mult, probleme ale societii. Efectele extinse ale transformrilor care au loc n dinamica
social determin aceast schimbare de atitudine. n acelai timp, problemele majore ale societii
se nscriu ca factori modelatori ai personalitii individului.
Respectarea individualitii se contureaz tot mai mult ca i regul esenial a unei
societi
civilizate.
n acest context, procesul de nursing, se definete ca un proces dinamic, adaptabil la
cerinele individului i trebuinele societii, meninndu-i nealterat obiectivul principal,
obinerea unei mai bune stri de sntate pentru individ, familie, comunitate.
nelesul procesului de nursing a evoluat treptat de-a lungul timpului, una din definiiile
clasice fiind cea formulat de ctre Virginia Henderson (1966) ce stabilea ca principal
ndatorire a asistentului medical, sarcina ,,de a ajuta persoana bolnav sau sntoas, s-i
menin sau rectige sntatea prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac
ar fi avut fora, voina sau cunotinele necesare. Asistentul medical trebuie s ndeplineasc
aceste funcii astfel nct pacientul s-i rectige independena ct mai repede posibil.
Astzi procesul de nursing a cptat valene noi, rolul asistentului medical a devenit mai
complex, n sensul lrgirii sferei de activitate, una dintre ndatoriri fiind aceea ,,de a diagnostica
i stabili atitudinea terapeutic adecvat pentru rspunsul individului fa de o problem de
sntate actual sau potenial.
n centrul ngrijirilor de sntate se afl pacientul, dar el nu mai este perceput simplist
doar ca un individ ce sufer de o anumit boal, ci este apreciat holistic ca o persoan cu
necesiti fizice, emoionale, psihologice, intelectuale, sociale i spirituale. Aceste necesiti
interrelaioneaz, sunt interdependente, de egal importan i reprezint fundamentul
interveniilor asistentului medical ce va trebui s se adapteze la o infinitate de reacii,
manifestri, triri, relaii interpersonale, generate de unicitatea profilului psihic al protagonitilor
implicai i de specificul situaiei concrete n care i desfoar activitatea.
Toate aceste aprecieri subliniaz evoluia conceptului ,,ngrijirilor de sntate de-a
lungul timpului i adaptarea acestuia la principiile de organizare actual a sistemului sanitar,
urmrind n principal rolul asistentului medical:
asistentul medical reprezint un element important al echipei medicale;
asistentul medical desfoar o activitate autonom, cu competene bine stabilite;
activitatea medical nu vizeaz doar tratarea eficient a mbolnvirilor, n prezent
accentul
se pune pe prevenirea bolilor i promovarea strii de sntate;
rolul asistentului medical intervine att n ngrijirea individului ct i a comunitii
(promovarea sntii, educaia pentru sntate).






125

















Figura nr.1 Evoluia poziiei i rolului asistentului medical n cadrul echipei medicale

Caracteristicile diagnosticului de nursing, avantaje
este un enun clar i concis al problemelor pacientului;
este specific unui pacient;
se bazeaz pe datele obinute n prima etap a procesului de nursing;
se schimb n funcie de modificrile rspunsului pacientului la problemele de
sntate;
ine cont de factorii cauzali ai problemelor de sntate;
orienteaz asistenta spre interveniile specifice problemelor pacientului;
promoveaz planificarea interveniilor independente;
faciliteaz comunicarea asistentei cu ceilali membri ai echipei de sntate.
Un diagnostic de nursing este o problem de sntate actual sau potenial, care
conduce la intervenii autonome.
Procesul de nursing este analiza i sinteza datelor.
Abilitile cognitive pentru stabilirea diagnosticului sunt: obiectivitate, gndire,
critic, putere de decizie, judecat deductiv.
Un diagnostic de nursing trebuie s fie formulat clar, concis, centrat pe pacient,
legat de o problem, bazat pe date relevante i reale.
Diagnosticul de nursing este baza pentru planificarea interveniilor independente.
Dezvoltarea terminologiei diagnosticelor de nursing este i n prezent un proces n
derulare.





MEDIC
ASISTENTA
MEDICALA
MEDIC

PACIENT

PERSONAL
AUXILIAR
PACIENT
ASISTENTA
MEDICALA

PERSONAL
AUXILIAR

126
Bibliografie

I. Albu M.R., M. Mincu Anatomia i fiziologia omului, Ed. Corint, Bucureti, 1996.
II. Manual de Medicina Interna pentru cadre medii, sub redactia Corneliu Borundel;
III. Compendiu de Medicina Interna, Leonard D. Domnisoru, Editura Stiintifica;
IV. Biologie Anatomia si fiziologia omului, manual pentru clasa a XI-a, Editura
didactica si pedagogica, R.A. Bucuresti;
V. Ghid de nursing, sub redactia Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca
VI . Nursing Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali; sub redactia
Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca. p.78-98.
VII. Balt Georgeta Tehnici generale de ngrijire a bolnavului, Editura Didactic i
Pedagogic, 1988, p.36-40, p45-63, p.79, p.126-156, p.209, p.243-256, 265, 304.
VIII. Dachievici Silvian, M. Mihilescu Chirurgie, Ed. Medical, Bucureti, 1999,
p.531-620.
IX. Dorobanu I Educaie pentru sntate, Editura Medical, bucureti, 1985, p.89,
p.116-120.
X. Filipescu Z, R. M. Briciu, N. Mustea Terapie intensiv n urgene medico-
chirurgicale, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1979 67-89.
XI. Iagnov Z, Papadopol E. Anatomia i fiziologia omului, Editura de Stat Didactic
i Pedagogic, Bucureti, 207-219.
XII. Ivanovici G. I nterpretarea analizelor de laborator, Ed. Medical, Bucureti, 1995.
XIII. Marin Fl., C. Popescu Explorri funcionale, Ed. Medical, Bucureti, 1978, p.79-
94.
XIV. Mogo Gh. , C. Ianculescu Compendiu de anatomie i fiziologie, Ed tiinific,
Bucureti, p. 212.
XV. N. Crian Ginecologie, Ed. Societatea tiina Tehnica, Bucureti 1996.
XVI. Negru T. M. G. erban Fiziopatologie, manual pentru coli sanitare postliceale,
Ed. D. P., Bucureti, 1994.
XVII. Niescu V. Obstretic i ginecologie, manual pentru coli sanitare postliceale, Ed.
D. P. Bucureti, 1996, p.9-20.
XVIII. Titirc L Tehnici de evaluare i ngrijire acordate bolnavilor de asisteni
medicali, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2001, p.143-145, 174-184.
XIX. Titirc L Ghid de nursing, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1999,
p.120.
XX. Titirc L Manual de ngrijiri specifice acordate de ctre asistenta medical, Ed.
Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1998,
XXI. V. Peeanu Examene i in3HFDYvestigaii n ginecologie i obstetric, Ed. Ex.
Ponto, Constana, 1997.
XXII. Lupa, Romana; Csongor, C. ngrijirea paleativ n practica medical, Ed. Alutus,
2003
XXIII. Szekely, O.Csaba Oncologie special, Ed. Viaa Ardean, 1998
XXIV. Szekely, O.Csaba Oncologie general, Ed. University Press, 2006
XXV. Twycross, R.; Wilcock, A. Controlul simptomelor n cancerul avansat, trad.,
Braov, 2003