Protocolos Regulacao Salvador

PROTOCOLOS DE REGULAO
GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA

JAQUES WAGNER

SECRETARIA DA SADE DO ESTADO DA BAHIA
JORGE SOLLA

SUPERINTENDNCIA DE GESTO DOS SISTEMAS E REGULAO DA ATENO
SADE
ANDRS CASTRO ALONSO FILHO

DIRETORIA DE REGULAO DA ASSISTNCIA SADE
VINCENZA LORUSSO

COLABORADORES:

- BRUNO BARROS MAGALHES VASCONCELOS
- CARLA VIGNAL
- LVIA MARIA BORGES DE ALMEIDA
- MYRIAN CORTES BITTENCOURT
- PAULA FRANA ROCHA
- POLIANA BRITO BARBOSA

NDICE
PROTOCOLO DE CARDIOLOGIA

Portaria N 1.681, Dezembro de 2010............................................................................................... ..
1. Introduo ......................................................................................................................................
2. Disposies Gerais. ........................................................................................................................
3. Patologias com Indicao de Internamento em Unidade Coronariana. ...........................................
- Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente com Urgncia/ Emergncia Hipertensiva ..........
- Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente com Choque Cardiognico .................................
- Protocolo de Avaliao para Regulao do Paciente com Dor Torcica e Sndrome
Coronariana Aguda (SCA) ....................................................................................................................
- Protocolo de Avaliao para Regulao do Paciente com Infarto Agudo do Miocrdio com
Supradesnvel do ST (IAMCSST) .........................................................................................................
- Protocolo de Avaliao para Regulao do Paciente com Infarto Agudo do Miocrdio sem
Supradesnvel do ST (IAMSSST) e Angina Instvel (AI) ......................................................................
- Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente com Edema Agudo de Pulmo ...........................
- Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente Ps Parada Cardaca .........................................
- Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente com Taquiarritimias Cardacas ..........................
- Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente com Bradiarritimias Cardacas ..........................
- Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente com Pericardite ..................................................
- Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente com Miocardite ...................................................
- Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente com Tromboembolismo Pulmonar .....................
- Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente com Disseco Aguda de Aorta .........................
- Fluxograma para Regulao em Cardiologia .......................................................................................
- Protocolo de Regulao de Pacientes com Doenas Cardiovasculares .............................................
Formulrio para Solicitao de Regulao em Unidade Cardiolgica na Bahia ....................................
ANEXO I - Servios Habilitados em Cardiologia ....................................................................................
Referncias Bibliogrficas ......................................................................................................................

PROTOCOLO MATERNO INFANTIL

Portaria N 1.681, Dezembro de 2010............................................................................................... ..
1. Introduo ......................................................................................................................................
- Gravidez de Alto Risco ........................................................................................................................
- Critrios Clnicos de Risco em Atendimento a Gestante e ao Neonato ...............................................
- Identificao do Tipo de Leito Necessrio para Internao do Neonato ............................................
ANEXO I - Critrios Clnicos em Atendimento a Gestante e ao Neonato ............................................
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ANEXO II Formulrio para Solicitao de Regulao UTI Neonatal ...............................................
ANEXO III Formulrio para Solicitao de Regulao Materno Infantil .....................................
ANEXO IV - Fluxograma Operacional para Regulao de Acesso as Unidades
Hospitalares de Referncia Secundria e Terciria de Alto Risco ....................................................
ANEXO V - Fluxograma Operacional para Identificao de Risco ........................................................
Referncias Bibliogrficas ............................................................... .............................................

PROTOCOLO DE NEFROLOGIA

Portaria N 335, Maro de 2012................. ....................................................................................... ..
1. Introduo ......................................................................................................................................
2. Disposies Gerais........................................................................................................................
3. Critrios de Encaminhamento para Unidade Nefrolgica ......................................................................
4. Fatores Subjetivos para Avaliao..............................................................................................
5. Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente com Insuficincia
Renal Aguda (IRA) .................................................................................................................................
6. Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente com Insuficincia
Renal Crnica (IRC) ..........................................................................................................................
7. Protocolo para Avaliao e Regulao em Nefrologia Terapia de Substituio Renal:
Dilise Peritoneal, Hemodilise e Transplante Renal ...........................................................................
- Fluxograma para Regulao em Nefrologia .........................................................................................
- Formulrio para Solicitao de Regulao em Nefrologia na Bahia ....................................................
ANEXO I - Leitos Clnicos Nefro-Urologia .............................................................................................
ANEXO II - Leitos Cirrgicos Nefro-Urologia .............................................................................................
Referncias Bibliogrficas ....................................................................................................................

PROTOCOLO DE NEUROLOGIA

Portaria N 1.737, Novembro 2011................. ................................................................................... ..
1. Introduo ......................................................................................................................................
2. Disposies Gerais.............................................................................................................................
3. Objetivo .............................................................................................................................................
4. Patologias Neurolgicas mais frequentes na emergncia ..................................................................
- Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente com Acidente Vascular Hemorrgico /
Isqumico (Avc- H / Avc I) .....................................................................................................................
- Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente com Crise Epilptica ...........................................
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- Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente em Estado Confusional......................................
- Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente em Coma ............................................................
- Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente com Cefalia ........................................................
- Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente com Fraqueza Muscular Aguda ............................
- Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente com Traumatismo Crnio
Enceflico (TCE) ..............................................................................................................................
- Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente Com Infeces do SNC ........................................
- Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente com Hemorragia Sub-Aracnide .........................
- Protocolo para Avaliao e Regulao do Paciente com Trauma Raquimedular (TRM) .......................
- Fluxograma para Regulao em Neurologia / Neurocirurgia .................................................................
-Formulrio para Solicitao de Regulao em Neurologia na Bahia ..........................................

PROTOCOLO DE ONCOLOGIA

Portaria N 335, Maro 2012................. ............................................................................................ ..
1. Introduo ......................................................................................................................................
2. Disposies Gerais.............................................................................................................................3.
3. Urgncias em Oncologia .......................................................................................................................
- Fluxograma para Regulao em Oncologia .........................................................................................
- Formulrio para Solicitao de Regulao em Oncologia ................................................................
ANEXO I - Leito Cirrgico Oncologia ........................................................................................................

PROTOCOLO DE ORTOPEDIA

Portaria N 335, Maro 2012................. ............................................................................................ ..
1. Introduo ......................................................................................................................................
3. Objetivo .............................................................................................................................................
4. Classificao ........................................................................................................................................
- Fluxograma para Atendimento Inicial, Estabilizao, Diagnstico e Regulao em Ortopedia .............
- Critrios Clnicos em Atendimento a Pacientes Ortopdicos ..................................................................
- Formulrio para Solicitao de Regulao em Ortopedia na Bahia ......................................................
ANEXO I - Rede de Ortopedia / Traumatologia do Estado da Bahia .........................................................
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PROTOCOLOS DE UTI

Portaria N 1.680, Dezembro 2010.................................................................................................... ..
1. Introduo ......................................................................................................................................
ANEXO I - Formulrio para Solicitao de Regulao UTI Adulto e Peditrica .........................................
ANEXO II - Formulrio para Solicitao de Regulao UTI Neonatal ...................................................
ANEXO III - Fluxograma Operacional da Central de Referncia para Regulao dos
Leitos de Unidade Terapia Intensiva (Adulto, Neonatal e Peditrica) ........................................................

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PROTOCOLO DE REGULAO DE CARDIOLOGIA

PORTARIA N 1.738 DE 24 DE NOVEMBRO DE 2011

O Secretrio da Sade do Estado da Bahia, no uso de suas atribuies legais:

1 Considerando a necessidade de otimizar a utilizao dos leitos de Cardiologia de
forma organizada, hierarquizada, criteriosa e transparente;
2 Considerando a necessidade de estabelecer critrios de classificao risco quando a
oferta for inferior a demanda;
3 Considerando a necessidade de padronizar as solicitaes para as internaes em
leitos de Cardiologia;
4 Considerando a necessidade de estabelecer fluxo de solicitao para as unidades
executoras do servio.
Resolve:

Art. 1 - Estabelecer Protocolo de Regulao do Acesso para as internaes em Unidades
de Cardiologia, a ser utilizado no mbito do Estado da Bahia.

Art. 2 - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

Jorge Jos Santos Pereira Solla
Secretrio Estadual da Sade

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1. INTRODUO

A Poltica Nacional de Regulao traz como responsabilidade das trs esferas do governo, em
seu mbito administrativo, o exerccio de algumas atividades essenciais para o processo
regulatrio, tais como: execuo da regulao, controle, avaliao e auditoria da prestao de
servios de sade; definio, monitoramento e avaliao da aplicao dos recursos
financeiros; elaborao das estratgias para contratualizao de servios de sade; definio
e implantao de estratgias para cadastramento de usurios, profissionais e
estabelecimentos de sade; capacitao permanente das equipes de regulao, controle e
avaliao; elaborao, adoo e implementao dos protocolos clnicos e de regulao.
Diante da prerrogativa, a Secretaria da Sade do Estado da Bahia, atravs da
Superintendncia de Gesto e Regulao do Sistema de Sade, visando otimizar a utilizao
dos leitos de Cardiologia de forma organizada, hierarquizada, criteriosa e transparente,
apresentar, em todas as regies de sade, a proposta para utilizao dos leitos de
Cardiologia Peditrica e Adulto, credenciados pelo Sistema nico de Sade, a ser
sistematizada atravs da elaborao e implementao do Protocolo de Cardiologia que pode
melhor garantir a Regulao do Acesso e favorecer o processo regulatrio.

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2. DISPOSIES GERAIS

A internao em leitos de Cardiologia destina-se ao atendimento de pacientes portadores de
enfermidades cardiolgicas, graves ou potencialmente graves, que se no forem
adequadamente conduzidos levaro complicaes ou at mesmo o bito. Esses servios
dispem de assistncia mdica, de enfermagem e fisioterpicas, com tecnologias especficas
e recursos humanos especializados.
Devido ao alto custo, insuficincia de oferta e a alta demanda, sua solicitao devera ser
criteriosa no momento da indicao. Estas unidades atendem a grupos etrios especficos, a
saber:

Peditrico: pacientes de 0 dias a 12 anos
Adulto: pacientes maiores de 13 anos

2.1 FATORES SUBJETIVOS PARA AVALIAO

Diagnstico
Doena Coexistente
Disponibilidade tratamento adequado
Desejo do paciente ou do responsvel
Antecipada qualidade de vida
Reserva Fisiolgica
Resposta ao tratamento
Faixa etria
Parada cardiorrespiratria recente

3. PATOLOGIAS COM INDICAO DE INTERNAMENTO EM UNIDADE
CORONARIANA

Emergncias Hipertensivas
Choque Cardiognico
Dor Torcica e Sndrome Coronariana aguda
- IAMCSST
- IAMSSST e Angina Instvel
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Edema Agudo de Pulmo
Ps-Parada Cardiorrespiratria de origem cardiognica
Arritmias
Pericardite
Miocardite
Tromboembolismo Pulmonar
Disseco Aguda de Aorta

PROTOCOLO PARA AVALIAO E REGULAO DO PACIENTE COM URGNCIA E
EMERGNCIA HIPERTENSIVA

.
1. INTRODUO

A elevao da PA nos servios de emergncias, unidades intensivas e ambulatoriais pode ser
vista em 3 (trs) condies clnicas distintas: Crise Hipertensiva, Pseudocrise Hipertensiva e
Elevao Tensional Assintomtica.

2. DIAGNSTICO

2.1 CRISE HIPERTENSIVA

Compreende as emergncias e urgncias hipertensivas, significando elevao crtica da PA
ou estado hipertensivo crtico que requer ateno imediata.

2.1.1 Urgncia hipertensiva

Consiste numa PAD>120mmHg na presena de estabilidade clinica, sem comprometimento
de rgo-alvo. Tem por meta a reduo gradativa da PA em ate 24h fazendo-se uso de
medicaes por via oral.

2.1.2 Emergncia hipertensiva
Consiste numa condio clinica em que h elevao critica da presso, com quadro clnico
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grave, progressiva leso de rgoalvo e risco de morte. Apresenta-se com clinica de
encefalopatia hipertensiva, leses hemorrgicas retinianas e papiledema, exigindo reduo
imediata da presso com medicaes via parenteral.
Ateno especial em hipertenso maligna e hipertenso acelerada onde ambos apresentam
presso arterial diastlica > 140mmHg, porm diferem-se pela presena ou ausncia de
papiledema, respectivamente.

2.2 ABORDAGEM DAS CRISES HIPERTENSIVAS

- Fase seqenciais

Fase 1 - Excluir os pacientes com pseudocrise hipertensiva (independente dos nveis
pressricos, no h evidncias de deteriorao em rgos-alvo).

Fase 2 - Separar as crises hipertensivas com risco imediato de vida ou de deteriorao rpida
de rgos-alvo (emergncias hipertensivas) e aquelas nas quais o risco de vida ou de
deteriorao de rgos-alvo remoto ou potencial (urgncias hipertensivas).
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CARACTERIZAO DAS EMERGNCIAS E URGNCIAS HIPERTENSIVAS.

EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS URGNCIAS HIPERTENSIVAS

Risco iminente de vida ou deteriorao
rpida de rgos-alvo.
Requer reduo imediata da PA, avaliada em
minutos ou algumas horas.
1. Hipertenso maligna (com papiledema)
2. Hipertenso grave associada a
complicaes agudas:
a) Cerebrovasculares
- Encefalopatia hipertensiva
- Hemorragia intracerebral
-Hemorragia subaracnidea, AVC isqumico
com transformao hemorrgica ou em uso
de trombolticos.
b) Crdio-circulatrias
- Disseco aguda de aorta
- Insuficincia Cardaca com edema
pulmonar hipertensivo
- IAM
- AI
c) Renais
- Insuficincia renal rapidamente progressiva
3. Crises adrenrgicas graves: crise do
feocromocitoma, dose excessiva de
drogas ilcitas (cocana, crack, LSD, etc.).
4. Hipertenso na gestao: eclampsia,
sndrome HELLP.
5. Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e
hemorragias cirrgicas.

Risco menor de deteriorao de rgo alvo.
Risco de vida em potencial.
Reduo mais lenta da PA avaliada em at
24h.
1. Hipertenso acelerada (sem papiledema).
2. Hipertenso com: Insuficincia
coronariana, Insuficincia cardaca,
Aneurisma de aorta, AVC isqumico no
complicado, queimaduras extensas,
epistaxes severas, estados de
hipocoagulabilidades.
3. Crises Renais: glomerulonefrites agudas,
crise renal da esclerodermia, sndrome
hemoltico-urmico.
4. Pr-operatrio em cirurgias de urgncia.
5. Intra-operatrio (cirurgias cardacas,
vasculares, neurocirurgias,
feocromocitoma, etc.).
6. Hipertenso severa no ps-operatrio
(transplante de rgo, neurocirurgias,
cirurgias vasculares, cardacas, etc.).
7. Crises adrenrgicas leves/moderadas
(Clonidina).
- Sndrome do Rebote (suspenso abrupta
de inibidores adrenrgicos)
- Interao medicamentosa-alimentar
(tiramina vs. Inibidores da
monoaminoxidase).
- Consumo excessivo de estimulantes
8. Na gestao: pr-eclmpsia e hipertenso
severa.

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PROTOCOLO PARA AVALIAO E REGULAO DO PACIENTE COM CHOQUE
CARDIOGNICO

1. INTRODUO

Choque cardiognico uma hipoperfuso tecidual sistmica com adequado volume
intravascular devido incapacidade do msculo cardaco em fornecer dbito adequado s
necessidades do organismo.

2. DIAGNSTICO

A abordagem diagnstica e teraputica do choque cardiognico deve ser agressiva, no
sentido de identificar e corrigir causas tratveis. Tem como objetivo manter um dbito
cardaco adequado s necessidades bsicas do organismo e diminuir a perda de
miocrdio isqumico sob risco.
O tratamento inclui medidas de suporte geral, monitorizao hemodinmica invasiva e
metablica, tratamento farmacolgico, assistncia circulatria mecnica, reperfuso
coronria e tratamento cirrgico.

2.1 CAUSAS DE DEFICINCIA AGUDA DO ENCHIMENTO CARDACO

A. Obstculo mecnico
Hemopericrdio agudo
Derrame pericrdico agudo
Pneumotrax hipertensivo
* Tratamento Cirrgico

B. Arritmias (Taquicardias graves com distole abreviada)

2.2 DEFICINCIA AGUDA DO ESVAZIAMENTO CARDACO

A. Obstculo mecnico:
Embolia pulmonar.
Trombo oclusivo e tumor do trio esquerdo.
Valvulopatias (estenose mitral severa)
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PROTOCOLO DE AVALIAO PARA REGULAO DO PACIENTE COM DOR
TORCICA E SINDROME CORONARIANA AGUDA (SCA)

1. INTRODUO

A dor torcica um dos problemas mais comuns na clnica mdica e uma das causas
mais prevalentes de internao. Cerca de 5 10 % dos pacientes do total de
atendimentos na emergncia so devido dor torcica. Destes 20 35% tm uma SCA
(Sndrome Coronariana Aguda). Somente 10-15% dos pacientes com dor no peito
apresentam IAM e cerca de 2 a 5% destes pacientes so liberados erroneamente sem
diagnstico. Este grupo apresenta elevada taxa de bito: 25%. Em 1982 foram criadas as
Unidades de Dor Torcica (UDT) e desde ento vm sendo reconhecidas como um
aprimoramento da assistncia emergencial.

1.1 CAUSAS DE DOR TORCICA
Cardacas
Pulmonares
Gastrointestinais
Vasculares
Musculoesquelticas
Infecciosas
Psicognicas

1.2 CAUSAS DE SNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA)

1. IAMCSST (IAM com supra de segmento ST)
2. IAMSSST (IAM sem supra de segmento ST)
3. Angina instvel.

2. DIAGNSTICO

- Tipo da dor e caracterstica
- Avaliao do ECG
- Avaliao de enzimas cardacas
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PROTOCOLO DE AVALIAO PARA REGULAO DO PACIENTE COM INFARTO
AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO ST (IAMCSST)

1. INTRODUO

O infarto agudo do miocrdio com supra-desnvel do segmento ST (IAMCSST) caracteriza
situao clnica de extrema gravidade e com risco de vida, determinada por ocluso de
uma artria coronria epicrdica. Trata-se de uma condio com tratamento especfico,
capaz de modificar sua histria natural, devendo ser institudo o mais precocemente
possvel. A abordagem inicial no atendimento do IAMCSST deve ser rpida e objetiva,
iniciando pela avaliao das caractersticas da dor torcica e dos sintomas associados,
histria pregressa relevante, pelo exame fsico direcionado e realizao do
eletrocardiograma (ECG). No imprescindvel dosagem de enzimas nesses casos.

2. DIAGNSTICO
Baseado na associao de dois ou mais dos seguintes critrios:

a. Dor Torcica
Dor torcica desencadeada aos esforos ou pioradas com o mesmo, de durao
prolongada (> 20 minutos), com irradiao para membros superiores e regio cervical,
associada a dispnia, sudorese e/ou sintomas vagais (nusea, vmitos) com melhora
apenas parcial aos nitratos. Est presente em 75-85% dos casos. Pode ser o primeiro
episdio ou mudana no padro de angina prvia.

b. Alterao Eletrocardiogrfica
Elevao nova do segmento ST no ponto J em duas ou mais derivaes contguas (> 0,2
mV em precordiais e > 0,1 mV em perifricas). Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou
presumivelmente novo.

c. Marcadores de Necrose Miocrdica
Valores alterados de CK, CKMB atividade, CKMB massa, troponinas ou mioglobina
- CK: 30 200 U/L.e - CK-MB: at 24 U/L.( estas no so obrigatorios em casos de
IAMCSST)

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CLASSIFICAO DE KILLIP-KIMBAL

GRUPO Aspectos Clnicos Freqncia

I Sem sinais de congesto pulmonar 40-50%
II B3, estertores pulmonares bibasais 30-40%
III Edema agudo de pulmo 10-15%
IV Choque cardiognico 5-15%

PROTOCOLO DE AVALIAO PARA REGULAO DO PACIENTE COM INFARTO
AGUDO DO MIOCRDIO SEM SUPRADESNVEL DO ST (IAMSSST) E ANGINA
INSTVEL (AI)

1. INTRODUO

Dor Torcica sugestiva DE SCA (ou equivalentes anginosos, principalmente em mulheres,
idosos, diabticos) e ECG SEM SINAIS DE NECROSE (nova onda Q, BRE ou supre ST),
COM ELEVAO ENZIMTICA (IAMSSST) OU NO (AI)

2. DIAGNSTICO

Angina em repouso (>20 min)
Angina de incio recente (2 meses prvios; pequenos e mnimos esforos)
Angina em crescendo (aumento na freqncia, intensidade, durao ou diminuio do
limiar desencadeante da dor)
Angina variante (Prinzmetal)

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PROTOCOLO PARA AVALIAO E REGULAO DO PACIENTE COM EDEMA
AGUDO DE PULMO

1. INTRODUO

O edema agudo de pulmo (EAP) cardiognico ocorre quando a presso (P) capilar
pulmonar excede as foras que mantm o lquido no espao vascular (P onctica srica e
P hidrosttica intersticial).
O EAP uma forma grave de apresentao das descompensaes cardacas,
constituindo uma emergncia clnica que se manifesta por um quadro de insuficincia
respiratria de rpido incio e evoluo. Est associado a um elevado risco de vida para o
paciente, tanto pelo quadro pulmonar agudo quanto pela doena cardiovascular
subjacente.

2. DIAGNSTICO

O diagnstico na sala de emergncia essencialmente clnico, baseando-se na
anamnese e exame fsico, porm exigindo confirmao diagnostica por meio de exames
complementares.

PROTOCOLO PARA AVALIAO E REGULAO DO PACIENTE PS PARADA
CARDACA

1. FIBRILAO VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO /
ASSISTOLIA / ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO

- Recomendaes

* O presente protocolo segue as modificaes implantadas pela American Heart
Association (AHA) em novembro de 2005 a respeito das condutas de Advanced
Cardiovascular Life Suport (ACLS): 2005 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
* Aplicao de ACLS eficaz comea com BLS (Basic Life Suport) de alta qualidade,
principalmente com realizao de Reanimao Cardio-Pulmonar (RCP) de alta qualidade.
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* Trate o paciente, no o monitor.
* Via area permevel, ventilao, oxigenao, compresses torcicas e desfibrilao so
mais importantes do que a administrao de medicamentos e so prioritrias sobre obter
um acesso venoso ou injetar agentes farmacolgicos.
* Via area permevel (ou definitiva, ou protegida - entubao orotraqueal) pode no ser
alta prioridade.
* Vrias medicaes (adrenalina, lidocana e atropina) podem ser administradas via
cnula endotraqueal
* A administrao de medicamentos EV ou IO (intra-sseo) prefervel via cnula
endotraqueal.
* As medicaes EV devem ser administradas rapidamente, em bolus.
* Aps cada medicao IV, injetar um bolus de 20 a 30 mL de SSI EV e elevar,
imediatamente, a extremidade isto ir facilitar a chegada de drogas na circulao central
(a qual pode levar 1 a 2 minutos).

ATENDIMENTO CARDACO DE EMERGNCIA EM ADULTO

1. AVALIE A RESPONSIVIDADE
* Se no responsivo: CHAME O CARRINHO DE PARADA
2. PEA UM DESFIBRILADOR
3. AVALIE A RESPIRAO (abrir vias areas, ver, ouvir, sentir)
* Se o paciente no estiver respirando: FAA 2 VENTILAES LENTAS
4. AVALIE A CIRCULAO (palpar pulso carotdeo)
Se pulso ausente: INICIAR REANIMAO CARDIO-PULMONAR (RPC)
5. Parada cardaca assistida?
* SE SIM
INSTALE O MONITOR/DESFIBRILADOR to logo ele chegue
Verificar o ritmo e seguir o protocolo apropriado conforme o ritmo
* SE NO
Realizar 5 ciclos (ou 2 minutos) de REANIMAO CARDIOPULMONAR e somente aps
esses 5 ciclos verificar o ritmo e seguir o protocolo apropriado conforme o ritmo.

2. FIBRILAO VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO

Essa taquiarritmia responsvel por 80-90% das paradas cardacas no traumticas em
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adultos. Na abordagem inicial do indivduo em PCR deve-se proceder a Reanimao
Cardio-Pulmonar (RCP), fornecer oxignio e monitorizao cardaca externa quando
disponveis. A RCP deve ter interrupes mnimas nas compresses, e desfibrilao to
logo seja possvel. Em casos de PCR assistida com desfibrilador prximo, aps duas
ventilaes de resgate iniciais deve-se checar o pulso em at dez segundos. Caso o pulso
no seja palpado neste tempo, verifica-se o ritmo no monitor/desfibrilador. Caso a PCR
no seja assistida, deve-se realizar 05 ciclos de RCP antes da verificao de ritmo. Em
adultos com PCR prolongada o choque.

3. ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO (AESP) E ASSISTOLIA

A Atividade Eltrica sem Pulso representa um grupo heterogneo de ritmos que incluem
dissociao eletromecnica (DEM), pseudo-DEM, ritmos idioventriculares, ritmos de
escape ventriculares, ritmos idioventriculares ps-desfibrilao e ritmos bradissistlicos. O
principal ponto crtico nestas arritmias que elas esto freqentemente associadas a um
causa identificvel, possibilitando reverso do quadro. A ausncia de pulso detectvel e a
presena de algum tipo de atividade eltrica definem este grupo de arritmias. Quando a
atividade eltrica apresenta complexo QRS estreito e nenhum pulso detectvel tm-se
aplicado termo dissociao eletromecnica (DEM). As outras AESPs observadas na
parada cardaca so arritmias que so mais largas do que os complexos estreitos da
DEM.
Estudos recentes mostram que durante a AESP existe atividade mecnica, porm essas
contraes no produzem dbito cardaco suficiente para produzir uma presso
sangnea detectvel pelos mtodos clnicos usuais (palpao e esfigmomanometria).
Usualmente, Assistolia representa extensa isquemia miocrdica, decorrente de
prolongados perodos de inadequada perfuso coronria. A taxa de sobrevivncia de
parada cardaca em assistolia sombria. Durante a tentativa de ressuscitao breves
perodos de complexos organizados podem aparecer na tela do monitor, mas raramente a
circulao espontnea restabelecida. Como na AESP o objetivo da ressuscitao
identificar e tratar causas reversveis.
Devido similaridade de causas e manejo desses ritmos de parada cardaca, o seu
tratamento foi agrupado em uma parte do algoritmo de Parada Cardaca.
Pacientes em AESP ou Assistolia no se beneficiam de desfibrilao.
O foco da ressuscitao na RCP de alta qualidade com mnimas interrupes e a
identificao de causas tratveis e reversveis.
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O novo Guidelines do ACLS (2010) tem como alterao, a no interrupo das
compresses cardacas. As mesmas s devem ser interrompidas quando for indicada a
desfibrilao, ou no retorno da circulao espontnea.

PROTOCOLO PARA AVALIAO E REGULAO DO PACIENTE COM
TAQUIARRITIMIAS CARDACAS

1. INTRODUO

As arritmias cardacas so distrbios ocasionados por alteraes na formao e/ou
conduo do impulso eltrico atravs do tecido miocrdico, podendo modificar assim a
origem e/ou a difuso fisiolgica do estimulo eltrico do corao, motivo pelo qual tm no
eletrocardiograma o mtodo de escolha para seu estudo e diagnstico.
So consideradas arritmias de origem supraventricular aquelas que se originam acima da
juno entre o n AV e o feixe de His, ou seja, trio e n AV. As taquicardias com QRS
estreito (< 120ms) so supraventriculares e podem se originar de diferentes focos e
mecanismos (taquicardias atriais focal e multifocal, fibrilao atrial e flutter atrial,
reentrada nodal, atrioventriculares, juncional). Em geral, os complexos QRS so bem
definidos, desde que o paciente no tenha um distrbio de conduo prvio. Quando os
complexos QRS esto alargados, deve-se fazer o diagnstico diferencial com
taquicardia ventricular.

2. DIAGNSTICO

Os sintomas relacionados taquiarritmia podem ser leves ou mais graves, a depender do
tipo de taquicardia, da freqncia cardaca (FC) alcanada e da presena de
comorbidades. Palpitao (regular ou irregular, paroxstica ou no), tontura, dor torcica e
sensao de falta de ar so freqentes. Pacientes que se apresentam com sncope ou
instabilidade hemodinmica merecem atendimento emergencial, pois a apresentao
clnica traduz a gravidade da arritmia, como o caso de pacientes idosos, com FC muito
elevada, doena arterial coronariana obstrutiva importante, portadores de disfuno
sistlica significativa ou com outras comorbidades.

22

2.1 IDENTIFICAO DA TAQUICARDIA SINUSAL

importante o correto reconhecimento da taquicardia sinusal para no haver confuso
diagnstica com outros tipos de taquicardias supraventriculares. A taquicardia sinusal no
necessita de tratamento especfico na maioria dos casos e, geralmente, est associada a
estresse emocional ou a patologias cardacas e no cardacas (disfuno tiroideana,
cardiopatia descompensada, febre, pneumopatia descompensada, etc.).
A seguir mostramos um exemplo de taquicardia sinusal. Observam-se ritmo taquicrdico
(FC=110bpm), complexos QRS estreitos e ondas P bem definidas, semelhantes s ondas
P sinusais.

2.2 CARACTERIZAO DAS TAQUIARRITMIAS MAIS COMUNS

Taquicardias atriais

Em adultos, esto freqentemente associadas cardiopatia estrutural, particularmente
dilatao atrial e, em at 70% dos casos, observam-se episdios concomitantes de flutter
ou fibrilao atrial.

Taquicardia atrial multifocal (TAM)

Ritmo originado em focos atriais mltiplos, com freqncia cardaca superior a 100bpm e
visvel eletrocardiograficamente pela presena de vrias morfologias de ondas P.

Taquicardia atrial focal

Ritmo atrial originado em regio diversa do n sinusal, com freqncia superior a 100bpm.
Se a durao superior a 30s, sustentada. visvel eletrocardiograficamente pela
presena de P de morfologia distinta da P sinusal. No entanto, as taquicardias que se
originam na vizinhana do n sinusal podem ter caractersticas morfolgicas idnticas s
da taquicardia sinusal secundria a um mecanismo fisiolgico ou patolgico.

23

Fibrilao atrial (FA)

a arritmia mais freqente na clnica, especialmente nos idosos. Muitas vezes se associa
repercusso hemodinmica e a complicaes srias como insuficincia cardaca e
embolias sistmicas. Dois teros das fibrilaes atriais recentes revertem a ritmo sinusal
espontaneamente dentro de 48h. um ritmo secundrio ausncia de atividade eltrica
atrial organizada, visvel eletrocardiograficamente por uma linha de base que pode se
apresentar isoeltrica, com irregularidades finas, grosseiras ou por uma combinao
destas alteraes. A atividade eltrica atrial desorganizada leva a freqncias cardacas
irregulares e com isso a ciclos RR no constantes. A atividade eltrica atrial na fibrilao
atrial vista eletrocardiograficamente atravs das ondas "F" que possuem freqncia
entre 450 e 700 ciclos por minuto.

Flutter atrial

O flutter atrial pode ocorrer em indivduos com corao estruturalmente normal, mas
mais freqente em pacientes com aumento do trio direito. Est associado doena
pulmonar obstrutiva crnica, doena valvar mitral e tricspide, tireotoxicose e ps-
opertrio de cirurgias cardacas. A freqncia atrial est entre 240 e 340bpm; quando o
bloqueio AV 2:1, a resposta ventricular fica em torno de 150bpm. O ECG caracterstico
conta com a presena de ondas "F" com aspecto de dentes de serrote, negativas nas
derivaes inferiores e geralmente positivas em V1 (ocasionalmente podendo ser bifsica
ou negativa). Caracteristicamente as ondas F" nas derivaes DI e aVL so de baixa
voltagem. A presena de resposta ventricular elevada (conduo 1:1 ou 2:1) pode
dificultar a visualizao eletrocardiogrfica das ondas "F". Graus variados de bloqueio AV
podem ocorrer no traado, sendo que bloqueios superiores a 3:1 facilitam a visualizao
eletrocardiogrfica das ondas "F". Casos mais incomuns de flutter apresentam freqncia
atrial entre 350 e 450bpm, com ritmos mais instveis e degenerando com maior facilidade
para fibrilao atrial.

Taquicardia por reentrada nodal (TRN)

Taquicardia originada no n sinusal, secundria reentrada nodal. O n AV apresenta
duas vias de conduo com caractersticas eletrofisiolgicas distintas (via rpida e via
24

lenta). Se o QRS basal for normal, durante a taquicardia poderemos notar ondas "s" em
parede inferior e "r" primo em V1, que refletem a ativao atrial no sentido n AV/n
sinusal. Aumentar a velocidade do traado para 50mm/s pode ajudar a visualizar melhor
onda P retrgrada. Quando esta onda P ocorrer dentro do complexo QRS (por ser muito
precoce), poder no ser visualizada no ECG.

Taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV)

Neste caso, o mecanismo de reentrada deve-se presena de, pelo menos, uma via de
conduo atrioventricular acessria no circuito de reentrada. Em 65% dos casos,
percebem-se, ao ECG basal, o intervalo PR curto e a onda delta.
Taquicardia por reentrada atrioventricular ortodrmica quando utiliza sistema de
conduo no sentido antergrado e a via acessria no sentido retrgrado; com isso, o
QRS da taquicardia ser igual ao do ECG basal do paciente. Poderemos ter uma
morfologia diversa da onda P retrgrada na dependncia da localizao da via acessria.
A TRAV antidrmica quando utiliza a via acessria no sentido antergrado e o sistema
de conduo no sentido retrgrado; com isso, o QRS ser alargado (aberrante) e diverso
do ECG basal do paciente. O diagnstico diferencial dever ser feito com taquicardia
ventricular.

Taquicardia juncional

Esta taquicardia se origina no n AV ou no feixe de HIS. A forma mais comum, chamada
no paroxstica, tem freqncia cardaca entre70-120bpm e est associada a condies
clnicas que podem ser srias, com intoxicao digitlica, ps-operatrio de cirurgia
cardaca, hipocalemia, isquemia miocrdica, doena pulmonar obstrutiva crnica e
miocardite. H geralmente associao AV um para um; quando h toxicidade digitlica,
bloqueios da conduo AV podem ocorrer. A forma mais incomum de taquicardia
juncional (focal) mais rpida, apresentando-se com freqncia cardaca entre 100-
250bpm. Nestes casos, a dissociao atrioventricular (onda P desconectada do complexo
QRS) est freqentemente presente. s vezes, a taquicardia juncional focal pode ter ritmo
irregular, o que confunde com fibrilao atrial. Esta forma mais rara de taquicardia
juncional ocorre com maior freqncia em adultos jovens com corao estruturalmente
normal ou com cardiopatias congnitas, como CIA ou CIV.

25

BRADIARRITIMIAS CARDACAS

1. INTRODUO

Bradicardia sintomtica refere-se bradiarritmia documentada (FC < 50bpm) que
diretamente responsvel pelo surgimento de manifestaes clnicas de sncope ou pr-
sncope, tonturas transitrias ou lipotmia e estados confusionais decorrentes de
hipoperfuso cerebral pela freqncia cardaca lenta. Fadiga, intolerncia ao esforo e
insuficincia cardaca podem tambm resultar da bradicardia. Os sintomas podem ocorrer
em repouso ou durante o esforo. A correlao definitiva entre sintomas e bradiarritmia
necessria para preencher os critrios de bradicardia sintomtica. As causas de
bradiarritmias so variadas:
- Bloqueios atrioventriculares (AV) de alto grau em adultos (degenerativo, ps-infarto
agudo do miocrdio, doena de Chagas);
- Disfuno do n sinusal;
- Hipersensibilidade do seio carotdeo;
- Sncope neurocardiognica
- Bloqueio AV congnito;
- Uso de drogas depressoras do sistema de conduo cardaca.

2. DIAGNSTICO

O diagnstico feito com o ECG de 12 derivaes: verifica FC, ritmo cardaco, presena
de bloqueios (AV ou de ramos) ou pausas entre batimentos. Aps a realizao do ECG, o
ritmo bradicrdico presente pode ser:
1. Bradicardia sinusal
2. Bradicardia juncional
3. Bloqueio AV de 2 grau tipo Mobitz I
4. Bloqueio AV de 2 grau tipo Mobitz II
5. Bloqueio AV de 2 grau 2:1
6. Bloqueio AV de 3 grau ou total

26

PERICARDITE

1. INTRODUO

O pericrdio um saco que envolve o corao e constitudo por duas camadas flexveis
e distensveis: pericrdio visceral, camada serosa inserida na superfcie do corao, e
pericrdio parietal, que a membrana externa rica em colgeno e fibras elsticas. H
pequena quantidade de lquido ( 50 ml) entre os dois folhetos, o que permite o
deslizamento de um sobre o outro.
As funes do pericrdio so: servir de barreira fsica contra infeces entre o corao e
as estruturas torcicas adjacentes, limitar a dilatao cardaca melhorando a eficincia do
corao e fixar anatomicamente o corao. Apesar destas funes, o pericrdio no
essencial vida e, caso seja removido (como indicado em algumas situaes), parece
no haver efeitos mensurveis sobre o desempenho cardaco.

2. DIAGNSTICO

Pericardite Aguda (PA)

A pericardite aguda (PA) consiste em uma inflamao do pericrdio caracterizada por dor
torcica, rudo de atrito pericrdico e vrias alteraes eletrocardiogrficas. Em boa parte
dos casos, a PA se manifesta como uma reao fibrinosa, com exsudatos e aderncias.
Derrames hemorrgicos tambm podem ocorrer. O distrbio mais comum em homens
adultos. Os ndices de mortalidade variam de acordo com a etiologia do processo,
aproximando-se de 100% na pericardite purulenta no-tratada. A morbidade tambm
depende da etiologia e do desenvolvimento de complicaes. A dor torcica a queixa
principal, com caractersticas e intensidade variveis.
Em geral mais intensa na regio precordial, irradiando para a margem superior do
trapzio e exacerbando durante inspirao, decbito e/ou deglutio. A dispnia pode
significar tamponamento. Alguns pacientes relatam febre.
O rudo de atrito pericrdio patognomnico da PA. Pacientes com tamponamento
cardaco podem apresentar Trade de Beck (hipotenso, aumento da turgncia jugular e
abafamento das bulhas cardacas), especialmente na presena de hemorragia
intrapericrdica sbita.
27

O pulso paradoxal definido como uma queda maior de 10 mmHg na presso arterial
sistlica durante a inspirao. Este um dado importante para ser pesquisado em
pacientes com suspeita de tamponamento incipiente, uma vez que ele antecede o
surgimento dos sinais de maior gravidade.
O diagnstico da presena de PA o primeiro passo, mas a identificao etiolgica
essencial para determinar a linha teraputica com maiores chances de sucesso.

2.1 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Ruptura ou espasmo esofagiano;
Esofagite/doena ulcerosa pptica;
Gastrite aguda;
Infarto agudo do miocrdio;
Angina pectoris;
Disseco artica;
Dor torcica osteomuscular.

PROTOCOLO PARA AVALIAO E REGULAO DO PACIENTE COM MIOCARDITE

1. INTRODUO

A miocardite se caracteriza pela presena de uma resposta inflamatria do miocrdio,
freqentemente em decorrncia de uma agresso infecciosa primria em outro stio. O
processo inflamatrio pode acometer outras estruturas do corao, mais comumente o
pericrdio (pericardite). O acometimento dessa estrutura ocasiona alteraes
eletrocardiogrficas tpicas, como o supradesnivelamento do segmento ST-T e a queixa
de dor precordial, achados muito semelhantes a um quadro de sndrome coronariana
aguda, o que torna a excluso de doena coronariana obstrutiva essencial em alguns
casos. Essa condio no to incomum pode resultar em uma variedade de sinais e
sintomas e em apresentaes clnicas, desde casos leves sem qualquer grau de
disfuno ventricular e pacientes oligossintomticos a quadros graves de miocardite
fulminante, com acometimento significativo da funo ventricular e morte sbita em
pacientes jovens sem histria prvia de doena coronariana. O agente agressor mais
28

freqente o infeccioso, mas a miocardite pode tambm ser secundria a agresses pelo
sistema imunolgico, como na miocardite periparto, por radioterapia ou por quimioterapia.
Entre os agentes infecciosos, o mais comum o viral, principalmente os enterovrus.
O grau de suspeio clnica aumenta na presena de histria de doena viral prvia e na
ausncia de doena cardaca preexistente, associadas ou no ao aparecimento sbito de
arritmias ou distrbio de conduo cardaca; na presena de aumento da rea cardaca
ou sintomas de insuficincia cardaca congestiva sem causa aparente.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

1. INTRODUO

Estima-se uma incidncia anual de TEP de 0,5 a 1 por 1.000 habitantes, com uma
letalidade de 30% em casos no-tratados. O tratamento reduz a letalidade para 2-8%.

2. DIAGNSTICO

O diagnstico de TEP pode ser considerado em pacientes que se apresentem com os
sintomas mais freqentes: dispnia, taquipnia (FR > 20ipm) e dor pleurtica.
Sintomas menos freqentes so: tosse, sibilos, hemoptise, febre, sncope, dor no-
pleurtica, hipotenso, mal-estar geral, taquicardia. Todos estes sintomas so
inespecficos, pois esto presentes em vrias outras patologias e, portanto, tm valor
limitado no estabelecimento do diagnstico. Entretanto, a ausncia dos sintomas mais
freqentes (dispnia, taquipnia FR > 20ipm e dor pleurtica) torna o diagnstico de
TEP muito improvvel (< 3%).

2.1 RECOMENDAES

Para iniciarmos a investigao diagnstica devemos:
1. Buscar diagnsticos alternativos
29

2. Fazer e documentar a estimativa clnica de TEP antes de solicitar qualquer exame
diagnstico. Estas estimativas so aplicveis a pacientes com suspeita de TEP devido
dispnia, taquipnia ou dor pleurtica

Escore de Wells

Critrios Pontos

Suspeita de TVP 3,0
TEP mais provvel que os Diagnsticos 3,0
Alternativos
Freqncia Cardaca > 100bpm 1,5
Imobilizao ou Cirurgia nas ltimas 4 semanas 1,5
Passado de TEP 1,5
Hemoptise 1,0
Cncer (no tratado ou com tratamento < 6 meses) 1,0

Pontuao Total do
Escore
Probabilidade
(%)
Pacientes nesta
faixa (%)
Interpretao
<2 3,6 40 Baixa probabilidade
2-6 20,5 53
Moderada
probabilidade
>6 66,7 7 Alta probabilidade

DISSECO AGUDA DE AORTA

1. INTRODUO

As afeces agudas da aorta so divididas em: disseco clssica da aorta, ruptura da
mdia com formao de hematoma intramural, ulceraes da aorta e disseco
traumtica ou iatrognica.
30

A disseco aguda da aorta (DAA) uma condio caracterizada pela delaminao da
camada mdia da artria a partir de uma ruptura da ntima, com a criao de uma falsa
luz com fluxo paralelo de sangue. Freqentemente esta falsa luz preenchida por
trombos e, muitas vezes, possui um orifcio de sada.

1.1 CLASSIFICAO

As disseces podem ser classificadas de diferentes formas. A classificao de De Bakey
muito utilizada e define 3 tipos de disseco:
1) Tipo I: disseco proximal da aorta, que se estende alm da aorta ascendente;
2) Tipo II: disseco proximal, que se restringe aorta ascendente;
3) Tipo III: disseco da aorta descendente, aps a subclvia esquerda.
A classificao de Stanford, que ser adotada neste protocolo, define:
Disseco do Tipo A: quando houver comprometimento da aorta ascendente.
Disseco do Tipo B: quando houver acometimento da aorta descendente a partir da
subclvia esquerda.

2. DIAGNSTICO

2.1 APRESENTAO CLNICA

Considerando a experincia internacional publicada pelo Registro Internacional de
Disseco Aguda da Aorta (IRAD), cerca de 65% dos portadores desta condio so
homens, idade mdia de 63 anos e mais de 70% so hipertensos.
Cerca de 85% dos indivduos apresentam-se com dor de incio sbito e em 72,7% dos
casos a localizao da dor foi no trax. A localizao na regio anterior do trax est
associada disseco do tipo A (aorta ascendente), enquanto na disseco do Tipo B a
localizao mais freqente na regio dorsal (interescapular). Aproximadamente 30%
dos indivduos referem dor abdominal. Habitualmente, em 90% das vezes, a dor muito
intensa e, freqentemente, caracterizada como dilacerante ou cortante.
A presena de sintomas neurolgicos (agitao, hemiplegias, sncope e outros) pode
indicar o acometimento de vasos do arco artico, que costuma ocorrer em cerca de 7%
dos casos. O acometimento de circulao mesentrica manifesta-se por dor abdominal.
Tambm pode ocorrer isquemia em membros inferiores por leso no territrio leo-
31

femoral. Infarto agudo do miocrdio incomum (1-3% dos casos) e traduz o envolvimento
coronariano pela disseco, mais comumente, da coronria direita.
Ainda que, na maioria das vezes, o paciente com DAA apresente-se com hipertenso
arterial, na presena de algumas complicaes o quadro clnico pode ser de choque
circulatrio. Assim, tamponamento cardaco e ruptura da aorta para hemitrax ou
abdmen so complicaes que, se no tratadas em tempo hbil, podem levar ao bito
em curto espao de tempo. Insuficincia artica pode estar presente em mais da metade
dos casos de disseces proximais.
O exame fsico do paciente com suspeita de DAA deve buscar aferir a PA em ambos os
membros superiores, palpar pulsos perifricos e carotdeos a fim de detectar sinais de
acometimento de artrias emergentes da aorta. Tambm se deve buscar a presena de
sinais de insuficincia artica (particularmente sopros diastlicos no foco artico e sinais
de insuficincia cardaca), pois estes achados podem indicar a presena de disseco
proximal com necessidade de rpido encaminhamento diagnstico e teraputico.

2.2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

A DAA faz diagnstico diferencial com uma srie de condies que tm a dor torcica
como manifestao clnica, a exemplo das sndromes coronarianas agudas, embolismo
pulmonar, pneumotrax, aneurismas verdadeiros sem disseco, pleurites, desordens
msculo-esquelticas, pericardite, tumores do mediastino e insuficincia artica sem
disseco.

32

FLUXOGRAMA PARA REGULAO EM CARDIOLOGIA

Encerra o caso e
solicita o Transporte
33

PROTOCOLO DE REGULAO DE PACIENTES COM DOENAS
CARDIOVASCULARES
Nvel de Complexidade / Tipo de Local de Referncia para Assistncia
Situao
Clnica
Baixa e Mdia
Primria/Secundria*
Alta Secundria/Terciria
(com ou sem UTI)**
Alta Prioridade para
Terciria Especializada
(com ou sem UTI)***

Emergncia
hipertensiva
Urgncias hipertensivas
Pseudocrises
hipertensivas (HAS e
cefalia isolada)

Pr-eclmpsia e HAS severa
na gestao
Elevao da PA associada a
AVC, sndromes coronarianas
ou insuficincia cardaca no
complicada

As verdadeiras
emergncias
hipertensivas, associadas
a PA persistentemente
200x120mmHg ou com
necessidade de drogas
potentes como o
nitroprussiato de sdio
para controle pressrico
Insuficincia
Cardaca
IC descompensada com
etiologia da IC e causa da
descompensao j
estabelecidas,
re pon iva
ao tr a en
institudo
IC descompensada com
etiologia no estabelecida e
necessidade de investigao
imediata (ex.: SD de IAM
recente, taquiaaritmias e
taquicardiomiopatia,
miocardite, etc.)
IC no responsiva ao
tratamento institudo
IAM (h <36h da
apresentao) com
choque h <18h de
evoluo

Embolia
pulmonar
TEP ou TVP no
complicados e
confirmados ou com
indicao de
anticoagulao por algum
outro motivo
TEP ou TVP no
complicados e com
necessidade de confirmao
para anticoagulao
TEP ou TVP complicados
(ex.: hipertenso pulmonar
ao ECO, elevao de
marcadores de necrose
miocrdica, hipoxemia grave,
etc)
Risco moderado para
anticoagulao
Embolia pulmonar
macia (com
hipotenso)
necessitando confirmar
diagnstico para uso
de tromboltico
Risco elevado ou
contraindicao para
anticoagulao
(avaliao de filtro de
veia cava)
Choque
Cardiognico
Pacientes agnicos ou
com doenas incurveis
Necessidade de confirmao
diagnstica
IAM (h <36h da
apresentao) com
choque h <18h de
evoluo
Embolia pulmonar macia
(com hipotenso)
necessitando confirmar
diagnstico para uso de
tromboltico
Arritmias graves
(transferir aps realizar os
procedimentos
necessrios, p.ex.: CVE)
Derrame pericrdico/
Pneumotrax hipertensivo
(transferir aps realizar
procedimentos de
drenagem)
Ps Parada
Cardaca
Pacientes com PCR no
assistida e ainda em
processo de ressucitao
Pacientes recuperados da
PCR e posteriormente
detectados como
portadores de doenas
graves, debilitantes e
incurveis
Pacientes recuperados de
PCR intrahospitalar ou
associados a comorbidades
persistentes (Ex. insuficincia
cardaca avanada, DPOC
grave, doena coronariana
inabordvel, etc.)
Pacientes recuperados de
PCR extrahospitalar no
presenciada ou com muito
tempo at incio da RCP
Pacientes recuperados
e com indicao de
hipotermia teraputica
Pacientes recuperados
e com sndromes
coronarianas agudas
ou arritmias recorrentes

34

Exemplo de Unidades:
* Postos de Sade, UPAs, hospitais de pequeno porte
** Hospitais de mdio ou grande porte no especializados: Ernesto Simes, Roberto
Santos, HGE, Geral de Vitria da Conquista, Clriston Andrade, Hospital do Oeste, Geral
de Juazeiro, Geral de Santo Antnio de Jesus, de Base de Porto Seguro, de Base de
Itabuna, Geral de Alagoinhas
*** Hospitais gerais com suporte cardiolgico especializado e recursos tcnicos especiais:
Ana Neri/INCOBA, Santa Isabel, HUPES, Espanhol, Portugus, So Rafael, Dom Pedro
de Alcntara (Feira de Santana), So Vicente (Vitria da Conquista), Calixto Midlej
(Itabuna), Promatre (Juazeiro), Municipal de Teixeira de Freitas

35

SESAB SECRETARIA DA SADE DO ESTADO DA BAHIA
FORMULRIO PARA SOLICITAO DE REGULAO EM UNIDADE CARDIOLGICA
NA BAHIA

Solicitante _________________________________________ CREMEB ___________
Hospital ______________________________________________________________
Usurio ______________________________Procedncia ______________________
Idade __________ Sexo ( )Masculino ( )Feminino
Diagnstico(s) _________________________________________________________
Co-Morbidade(s) (N) (S) Especificar:_________________________________________
Histria clnica / Medicaes em uso: ________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Sinais Vitais / Exame Fsico:
Freqncia Respiratria ____ipm Freqncia Cardaca _____bpm PA _______mmHg
AR: _________________________________________________________________
ACV: ________________________________________________________________
Oxigenoterapia: (N) (S) Catter O2: ____L/min Venturi: _____%
Ventilao Mecnica: (N) (S)
Funo Neuro: Glasgow ____ Abertura Ocular( ) Resp. Verbal ( ) Resp. Motora( )
Funo Cardaca: Drogas Vasoativas: (N) (S) Especificar (ml/h/cc):________________
Funo Renal: Creatinina _____ Uria _____ K_____ Na ______ Indisponvel ( )
Hb: ______ Leucograma: ______ Glicemia ______ Indisponvel ( ) SatO% _____
CPK:_________ CK-MB:________ Troponina:__________ Indisponveis ( )
ECO (N) (S): __________________________________________________________
ECG (N) (S): __________________________________________________________
CATE (N) (S): _________________________________________________________
IAM (N) (S): incio da dor: ____________ IAMCSST ( ) IAMSSST( )
Conduta solicitada: _____________________________________________________
Tipo Transporte:
Ambulncia comum Prpria Unidade ( ) CER ( )
Ambulncia Avanada Prpria unidade ( ) CER ( ) UTI Area ( )

_________________________________
Assinatura e carimbo

36

ANEXO I - Servios Habilitados em Cardiologia

Habilitao Servio Municpio
Hosp. Ana Nery Salvador
Hosp. So Rafael Salvador
Hosp. Espanhol Salvador
Hosp. Geral Roberto Santos Salvador
Hosp. Portugus Salvador
Hosp. Santa Isabel Salvador
Hosp. Calixto Midlej Filho Itabuna
Hosp. So Vicente de Paulo Vitria da Conquista
Cirurgia cardiovascular e procedimentos
em cardiologia intervencionista
Hosp. Universitrio Prof. Edgard Santos Salvador
Hosp. Portugus Salvador
Hosp. So Rafael Salvador
Cirurgia cardiovascular peditrica
Hosp. Professor Carvalho Luz Salvador
Hospital Santo Antnio Salvador
Hosp. Geral de Vitria da Conquista Vitria da Conquista
Cuidados Prolongados Enfermidades
Cardiovascular
Hosp. Municipal Carmela Dutra Bom Jesus da Lapa
Laboratrio de eletrofisiologia, cirurgia
cardiovascular e procedimento de
cardiologia intervencionista
Laboratrio eletrofisiolgico, terapia
intervencionista

37

LEITOS CARDIOLOGIA CIRRGICO

Estado da Bahia
Tipo Leito - Cirrgico -
CARDIOLOGIA
CNES Estabelecimento Macrorregio Municpio Existentes SUS
3906787 HOSPITAL DE ILHEUS SUL ILHEUS 1 0

38

LEITOS CARDIOLOGIA CLNICO
Tipo Leito - Clnico CARDIOLOGIA
CNES Estabelecimento Macro Municpio Existentes SUS
3048209 HOSPITAL SANTA RITA OESTE BARRA 4 4
2517752 CASA DE SAUDE SAO JOAO OESTE BARREIRAS 3 0
2386879 HOSPITAL SAO JOAO DE DEUS LESTE CACHOEIRA 10 10
2602571 HOSPITAL MUNICIPAL MAE SIMOA OESTE CANAPOLIS 2 2
2649764 CLINICA SAO JOSE
CENTRO-
LESTE
CONCEICAO
DO COITE 2 1
3196259 CLINICA MEDICA SAO VICENTE LESTE
CRUZ DAS
ALMAS 16 0
5783860 ICNB
CENTRO-
LESTE
FEIRA DE
SANTANA 22 0
2470098 HOSPITAL MUNICIPAL DE ITABERABA
CENTRO-
LESTE ITABERABA 1 1
6433219 HOSPITAL DA UNIMED EM JUAZEIRO NORTE JUAZEIRO 1 0
4028155 HOSPITAL REGIONAL DE JUAZEIRO NORTE JUAZEIRO 4 4
3260801 HOSPITAL AEROPORTO LESTE
LAURO DE
FREITAS 4 0
3271137 CLINICA SAO CAMILO OESTE
LUIS
EDUARDO
MAGALHAES 1 0
2627418
HOSPITAL MUNICIPAL DR EURICO
GOULART DE FREITAS LESTE
MATA DE SAO
JOAO 2 2
2506122 HOSPITAL PAINEIRAS
EXTREMO-
SUL MUCURI 1 0
2301601 HOSPITAL GONCALVES MARTINS LESTE NAZARE 6 5
2653494
MATERNIDADE MARIA LUIZA DIAS
LAUDANO LESTE POJUCA 5 5
2549182
HOSPITAL MUNICIPAL E
MATERNIDADE AMALIA COUTINHO SUDOESTE
RIACHO DE
SANTANA 1 1
5517 CLINICA SAO MARCOS LESTE SALVADOR 4 0
3616673 COTCANELA LESTE SALVADOR 3 0
3875 HOSPITAL ANA NERY LESTE SALVADOR 34 34
3827992 HOSPITAL DA BAHIA LESTE SALVADOR 20 0
2384582 HOSPITAL DA CIDADE LESTE SALVADOR 5 0
4057 HOSPITAL ESPANHOL LESTE SALVADOR 18 2
4979 HOSPITAL EVANGELICO DA BAHIA HEB LESTE SALVADOR 5 0
3859 HOSPITAL GERAL ROBERTO SANTOS LESTE SALVADOR 12 12
4251 HOSPITAL PORTUGUES LESTE SALVADOR 10 6
2444747 HOSPITAL SALVADOR LESTE SALVADOR 5 0
3832 HOSPITAL SANTA ISABEL LESTE SALVADOR 16 16
3808 HOSPITAL SAO RAFAEL LESTE SALVADOR 4 0
6558143 HOSPITAL TERESA DE LISIEUX LESTE SALVADOR 2 0

39

Tipo Leito - Clnico CARDIOLOGIA

CNES Estabelecimento Macro Municpio Existentes SUS
3816
HOSPITAL UNIVERSITARIO
PROFESSOR EDGARD SANTOS LESTE SALVADOR 6 6
3814378
INSTITUTO CARDIO PULMONAR DA
BAHIA LESTE SALVADOR 5 0
3230171 UNIDAY HOSPITAL LESTE SALVADOR 1 0
2514621 HOSPITAL OCTAVIO PEDREIRA LESTE
SANTO
AMARO 6 3
3034445 CASA DE SAUDE SANTO ANTONIO LESTE
SANTO
ANTONIO DE
JESUS 2 0
2520613
HOSPITAL NOSSA SENHORA DA
POMPEIA LESTE SAO FELIX 4 4
4032691 HOSPITAL JONAS FERREIRA DA SILVA
CENTRO-
NORTE
SERROLANDI
A 1 1
2301504 CLINICA SAO LUCAS
EXTREMO-
SUL
TEIXEIRA DE
FREITAS 1 0
2402076
HOSPITAL GERAL DE VITORIA DA
CONQUISTA SUDOESTE
VITORIA DA
CONQUISTA 2 2
2402092 HOSPITAL SAO GERALDO SUDOESTE
VITORIA DA
CONQUISTA 2 0
2487756 HOSPITAL SAO VICENTE DE PAULO SUDOESTE
VITORIA DA
CONQUISTA 8 3
2407205 SAMUR SUDOESTE
VITORIA DA
CONQUISTA 4 0
2402556 UNIMEC SUDOESTE
VITORIA DA
CONQUISTA 6 5
2526379 HOSPITAL SENHOR DO BONFIM
CENTRO-
NORTE XIQUE-XIQUE 10 9
Total de Leitos 282 138
Total de Estabelecimentos 241 45
FONTE: CNES ACESSO 24/11/2010

40

41

42

Referncias Bibliogrficas

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM N . 1559 de 1 de agosto de 2008. Institui a
Poltica Nacional de Regulao.
-----. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia a Sade. Consulta Pblica.
-----. Ministrio da Sade. Portaria GM no 2.918, de 09 de junho de 1998.
Estabelece critrios de classificao entre as diferentes Unidades de Tratamento
Intensivo.
PARAN. Universidade Federal do Paran Departamento de Clnica Mdica Disciplina de
Cardiologia UTI Cardiolgica Hospital de Clnicas.
-----. Diagnstico Clnico e Radiolgico da Miocardite Aguda e uma Complicao No-
Usual. Clinical and Radiological Diagnosis of Acute Myocarditis with an Unusual
Complication. Claudio Domenico Sahione Schettino, Silvia Martelo, Flavia de Deus, Aline
Vargas, Marcello Paschoal, Eduardo Tassi, Ricardo Novis, Shenia Novis, Maria Lucia
Pimentel, Sergio Novis.
-----. ACC/AHA/NSAPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers
and Antiarrythmia Devices. A Report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee on
Implantation).
------. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, maro 2010.

Agradecimentos:
Dr. Ricardo Gouva Assessoria GASEC
Dra. Raquel Coelho Cardiologista
Dr. Jlio Braga Cardiologista
43

PROTOCOLO DE REGULAO MATERNO INFANTIL

PORTARIA N 1.681, DEZEMBRO DE 2010

O Secretrio da Sade do Estado da Bahia, no uso de suas atribuies:

- A necessidade de estabelecer Protocolos de Regulao do Acesso para atendimento, a
gestante e ao neonato;

- A necessidade de otimizar a utilizao dos leitos de obsttricos clnicos e cirrgicos, de

- A necessidade de otimizar a utilizao dos leitos das unidades de Referncia secundria e
terciria a gestante de alto risco de forma criteriosa;

- A necessidade de otimizar a utilizao dos berrios de baixo e alto risco, bem como as
Unidades de Terapias Intensivas Neonatal de forma criteriosa;

Resolve:

Art.1 - Instituir o Protocolo de Regulao Materno Infantil no mbito do Estado da Bahia.



44

INTRODUO

O Brasil signatrio dos objetivos de Desenvolvimento do Milnio, que estabelece,
dentre outras metas, a reduo da mortalidade infantil e materna.
Em 2006, com o lanamento do Pacto pela Sade, a melhoria da sade materna e a
reduo da mortalidade infantil foram reafirmadas como aes prioritrias no Pacto pela
Vida, implicando na obrigatoriedade da incluso dessas aes nos Planos Estaduais e
Municipais de Sade, por meio da formalizao do compromisso dos gestores com o
alcance de metas pactuadas de modo tripartite nos Termos de Compromisso de Gesto
assinados por estados e municpios.
O Protocolo proposto subsidiar os trabalhadores da rea de sade no mbito do
estado da Bahia, identificar o nvel de complexidade para acompanhamento gestante e ao
neonato na rede de servios de forma qualificada.

45
GRAVIDEZ DE ALTO RISCO

Gravidez de Alto risco "aquela na qual a vida ou sade da me e/ou do feto e/ou do
recm-nascido, tm maiores chances de serem atingidas que as da mdia da populao
considerada" (Caldeyro-Barcia, 1973).
Os fatores mais comuns geradores de risco na gravidez devem ser identificados na
consulta de pr - natal e podem ser agrupados em quatro grandes grupos:

1. CARACTERSTICAS INDIVIDUAIS E CONDIES SCIO-DEMOGRFICAS
DESFAVORVEIS

Idade menor que 17 e maior que 35 anos
Ocupao: exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos nocivos e pacientes
submetidas situao contnua de stress.
Baixa escolaridade
Condies ambientais desfavorveis
Altura menor que 1,45 m
Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg
Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas

2. HISTRIA REPRODUTIVA ANTERIOR

Morte perinatal explicada e inexplicada
Recm-nascido com crescimento retardado, pr-termo ou malformado
Abortamento habitual
Esterilidade/infertilidade
Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos
Nuliparidade e Multiparidade
Sndrome hemorrgica ou hipertensiva
Cirurgia uterina anterior

3. DOENA OBSTTRICA NA GRAVIDEZ ATUAL

Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico
Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada
Ganho ponderal inadequado
Pr-eclmpsia e eclmpsia
46
Diabetes gestacional
Amniorrexe prematura (se com IG superior a 34 semanas, pode ir para qualquer
unidade de media complexidade)
Hemorragias da gestao
Aloimunizao
bito fetal (desde que no tenha nenhuma complicao a me, pode ir para qualquer
unidade de baixo risco)
AIDS

4. INTERCORRNCIAS CLNICAS

Hipertenso arterial
Cardiopatias
Pneumopatias
Nefropatias
Endocrinopatias
Hemopatias
Epilepsia
Doenas infecciosas
Doenas autoimunes
Ginecopatias

CRITRIOS CLNICOS DE RISCO EM ATENDIMENTO A GESTANTE E AO NEONATO

Nvel de Complexidade: Primria Baixa

Populao Alvo:
Gestantes
Parturientes normais
Recm nascidos normais

47
Funes:
Captao precoce de gestantes
Educao para a sade
Identificao de risco
Controle pr natal
Assistncia ao parto normal
Seguimento da contra referncia
Pesquisa da Morbidade
Tratamento de patologias de alta incidncia

Estruturas Funcionais:
Unidade de Sade da Famlia
Posto de Sade
Centro de Sade
Casas de Parto
Unidades Mistas
Hospitais com leito Obsttrico Clnico e Cirrgico
Maternidades

Critrios Obsttricos:
Gestao>/= 37 semanas sem risco
Abortamento incompleto

Critrios Neonatais:
Gestantes de baixo risco
Gestao > 37 semanas sem intercorrncias
Peso estimado 2.000 g

A captao da gestante deve ser feita pela equipe de Sade da Famlia
preferencialmente antes de completar os trs meses de gestao, incluindo no Programa de
Humanizao Parto Normal PHPN.

Exames imprescindveis a ser solicitado durante o acompanhamento do Pr Natal.

- ABO
- Fator RH
- Sumrio de Urina
48
- Glicemias
- VDRL
- Hematcrito
- Hemoglobina
- Sorologia para toxoplasmose (IGM)
- HBsAg
- anti-HIV1
- anti-HIV2
- Ultrasson obsttrico

Observao:

Em caso de gestante de alto risco, dever ser solicitado teste de tolerncia glicose.
O Parto Normal deve ser realizado em todos os municpios que possuem leitos de
obstetrcia clinica.


Nvel de Complexidade: Secundria Mdia

Populao Alvo:
Gestantes de Mdio Risco Obsttrico
Gestantes com patologias leves
Parturientes referenciadas ou no
Recm Nascido com patologias leves ou contra referenciadas

Funes:
Controle dos fatores de risco persistentes
Tratamento ambulatorial ou hospitalar de intercorrncias

49
Policlnica com gineco - obstetras
Maternidades
Hospitais com unidade Gineco Obstetrcia
Unidade hospitalar atendimento secundria gestante de alto risco

Gestao >34 semanas
Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez Moderada (DHEG)
Sndrome hemorrgica no complicada
Abortamento infectado (sem sepse)

Critrios Neonatais:
Gestante de mdio risco
Gestao > 34 semanas
Peso fetal estimado > 1.200g
Incompatibilidade ABO e/ou RH
Rotura prematura de membranas


Nvel de Complexidade: Terciria Alta

Populao Alvo:
Gestantes com patologia grave
Historia obsttrica de gestao de risco ou que tenham tido filhos com patologias
congnitas, cardacas ou com prematuridade extrema
Recm Nascido com patologia grave

Funes:
Controle dos fatores de risco persistentes
Tratamento ambulatorial ou hospitalar de intercorrncias
Hospitalizar em unidade de Ginecologia e Obstetrcia
50
Unidade de Neonatologia para assistncia especial a gestante, parturiente e recm
nascido

Unidade hospitalar atendimento tercirio gestante de alto risco
Maternidade com Unidade Terapia Intensiva e UTI Neonatal
Hospitais gerais

Gestao < 34 semanas
Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez Grave/HELLP
Falcemia
Sepsemia
Cardiopatia materna
Colagenose materna
Pneumopatia crnica materna
Gestantes com AIDS
PP oclusiva total
Descolamento Prvio da Placenta DPP
Coagulopatias
Nefropatia (IRC)
Abortamento Infectado (com sepsemia)

Critrios Neonatais:
Gestante de Alto Risco
Feto < 34 semanas
Mal formao fetal
Cardiopatia congnita
Sofrimento fetal
Malformao do Sistema Nervoso Central

51
Malinas Score

O Score de Malinas foi criado por Yves Malinas (falecido em 20 de janeiro 1997)
sendo utilizado para avaliao de dados para determinar se a gestante est preste a dar
luz.
com base em cinco critrios: nmero de gestaes anteriores, durao do trabalho,
durao das contraes, o intervalo entre as contraes e perda de lquido ou no.
Cada critrio avaliado por um nmero que varia de zero a dois:

Escore
N. de
gestaes
Durao do
Trabalho
de Parto
Durao
das
Contraes
Intervalo
entre 2
Contraes
Perda
de
Lquido
0 1 < 3h <1 min > 5 min No
1 2
Entre 3h e
5h
1 min
Entre 3 e 5
min
< 1h
< 3 min ou 2
em 2 >3 >6h > 1 min
5 min
> 1h

Avaliao:

Score < 5: boa margem de tempo - meios prprios
Score entre 5 e 7: Unidade de Suporte Bsica - USB
Score > 7: Unidade de Suporte Avanada - USA

A Unidade de Suporte Avanada deve ser solicitada quando houver risco de parto
iminente, trabalho de parto prematuro avanado, perdas sanguneas acentuadas (risco de
choque hipovolmico), Eclampsia e Pr Eclampsia (sinais premonitrios), Deslocamento
Prvio da Placenta.

52
Observao:

O Deslocamento Prvio da Placenta uma emergncia e deve ser realizado o parto
imediatamente que o diagnstico seja feito por risco de morte materno e fetal.

Malinas Score (Modificado)

O Malinas Score foi modificado pelo Grupo de Trabalho representado por tcnicos da
Diretoria da Regulao, da Ateno Especializada, da Rede Prpria e maternidades.
Se um toque vaginal realizado no local, esta tabela permite avaliar o tempo para
parto com mais confiana.

Dilatao 1 Parto 2 Parto Multpara
5 cm 4 horas 3 horas 1 hora e 30 min.
7 cm 2 horas 1 hora 30 min.
9 cm 1 hora 30 min.
A qualquer
momento
Completa Parto Parto Parto

Tempo < 1 hora: parto no local.
Tempo > 1 hora: transporte em decbito lateral esquerdo; Sat 02; SG 10%.

Quando identificado necessidade de encaminhamento a Unidade de Referncia
Secundria ou Terciria de Alto Risco, a solicitao dever ser feita a Central de Regulao
do municpio executante, utilizando Relatrio Mdico conforme anexo II e III, indicando
inclusive o tipo de transporte para transferncia.
53
Referncia Hospitalar em Atendimento Secundrio Gestao de Alto Risco
habilitados atravs do Ministrio da Sade

Leitos UTI/Intermediria
Macro Municpio
Gestante Neonatal
Intermediria
Neonatal
Centro
Leste
Feira de Santana X X
Leste Salvador X X X
Oeste Barreiras X
Guanambi X X
Sudoeste Vitria da
Conquista
X X

Referncia Hospitalar em Atendimento Tercirio Gestao de Alto Risco habilitados
atravs do Ministrio da Sade

Leitos UTI/Intermediria
Macro

Municpio
Gestante Neonatal
Intermediria
Neonatal
Leste Salvador X X X
Sul Itabuna X X X

54
Cobertura em Unidade de Terapia Intensiva por Macrorregio
UTI Adulto

Macrorregio Municpio
Centro Leste Feira de Santana
Centro Norte Irec
Extremo Sul Porto Seguro e Teixeira de Freitas
Leste
Camaari, Salvador, So Felix, Cruz
das Almas e Santo Antnio de Jesus
Nordeste Alagoinhas e Ribeira do Pombal
Norte Juazeiro
Sudoeste Guanambi e Vitria da Conquista
Sul Ilhus, Itabuna e Jequi
Oeste Barreiras

Cobertura em Unidade de Terapia Intensiva por Macrorregio
UTI Neonatal

Centro Norte Irec
Extremo Sul
Porto Seguro e Teixeira de
Freitas
Leste
Camaari, Salvador, So Felix
e Cruz das Almas
Sudoeste
Guanambi e Vitria da
Conquista
Sul Ilhus, Itabuna e Jequi
Oeste Barreiras

55
Cobertura em Unidade Intermediria Neonatal por Macrorregio

Centro Norte Irec
Extremo Sul
Porto Seguro e Teixeira de
Freitas
Leste
Camaari, Salvador, Pojuca e
Santo Antnio de Jesus
Nordeste
Alagoinhas e Ribeira do
Pombal
Sudoeste Vitria da Conquista
Sul Itabuna
Oeste Barreiras

IDENTIFICAO DO TIPO DE LEITO NECESSRIO PARA INTERNAO DO NEONATO

a) Unidade de Cuidados Intermedirios:
Prematuridade (quando IG < 36 semanas e PN < 2.000g) primeiras 24 a 48h
mnimo
Baixo peso ao nascer (quando PN < 2000g) - primeiras 24 a 48h mnimo
Asfixia Perinatal (Apgar de 5 min < 6) - primeiras 24 a 48h mnimo
Filho de me diabtica - primeiras 24h mnimo
Desconforto respiratrio leve at a retirada do oxignio
Malformao congnita at estabilidade clnica
Distrbio hidroeletroltico at estabilizao
Infeco perinatal provvel ou clnica
Nutrio parenteral em transio
Transferncias da UTIN RN de me com varicela (isolar incubadora)
RN de me com colagenose, prpura e/ou patologia em uso de corticoterapia
Necessidade de hidratao venosa - RN sem controle trmico
Fototerapia com nveis de bilirrubinas prximos aos nveis de exsanguineotransfuso
Necessidade de realizao exsanguineo transfuso - Submetido cirurgia de mdio
porte, estvel
56
Infeco
Alimentao por sonda

b) Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
Peso de Nascimento (PN) < 1.500g ou Idade Gestacional (IG) < 34 semanas
Desconforto respiratrio com indicao de CPAP ou Ventilao Mecnica
Anxia grave (Apgar 3 no 5 min. de vida) encefalopatia hipxico-isqumica graus
2 e 3 de Sarnat e/ou escore > 6 de Portman
Hidropsia Fetal
Sepse
Nutrio Parenteral
Risco ou ocorrncia de apnia
Exsanguineotransfuso
Distrbios cardiovasculares: insuficincia cardaca, arritmias, choque, etc.
Enterocolite necrosante
Instabilidade de parmetros vitais por causas diversas: insuficincia renal e supra-
renal, hemorragia cerebral, coma, convulso, anomalias congnitas, Cardiopatias
congnitas descompensadas
Desequilbrio cido-bsico e metablico
Pr e ps-operatrio neonatal
57
ANEXO I - Critrios Clnicos em Atendimento a Gestante e ao Neonato

Nvel de Complexidade
Critrios
Baixa - Primria Mdia - Secundria Alta - Terciria
Populao Alvo
- Gestantes
- Parturientes
normais
- Recm nascidos
normais
- Gestantes de Mdio risco
Obsttrico
- Gestantes com patologias
leves
- Parturientes Refernciadas
ou no
- Recm Nascido com
patologias leves ou contra -
Refernciadas
- Gestantes com patologia grave;
- Historia obsttrica de gestao de risco
ou que tenham tido filhos com patologias
congnitas, cardacas ou com
prematuridade extrema
- Recm Nascido com patologia grave
Funes
- Captao precoce
de Gestantes
- Educao para a
sade
- Identificao de
risco
- Controle pr natal;
- Assistncia ao parto
normal
- Seguimento da
contra referncia
- Pesquisa da
Morbidade
- Tratamento de
patologias de alta
incidncia
- Controle dos fatores de
risco persistentes
- Tratamento ambulatorial ou
hospitalar de intercorrncias
- Controle dos fatores de risco persistentes;
- Tratamento ambulatorial ou hospitalar de
intercorrncias
- Hospitalizar em unidade de Ginecologia e
Obstetrcia
- Unidade de Neotalogia para Assistncia
especial a gestante, parturiente e Recm
Nascido
Estruturas
Funcionais
- Unidade de sade
da Famlia
- Posto de sade
- Centro de sade
- Casas de parto
- Unidades Mistas
- Hospital
- Policlnica com gineco
obstetras
- Maternidades
- Hospitais com unidade
gineco - Obstetrcia
- Unidade hospitalar
- Atendimento secundrio
- Gestante de alto risco
- Unidade hospitalar atendimento tercirio
gestante de alto risco
- Maternidade com unidade Terapia
Intensiva e UTI Neonatal
- Hospitais gerais

Indicao
Obstetrcia
- Gestao >/= 37
semanas sem risco
- Abortamento
incompleto
- Gestao > 34 semanas
- Doena Hipertensiva
Especfica da Gravidez
Moderada (DHEG)
- Sndrome hemorrgica no
complicada
- Abortamento infectado
(sem sepse)
- Gestao < 34 semanas
- Doena Hipertensiva Especfica da
Gravidez Grave/HELLP
- Falcemia
- Sepsemia
- Cardiopatia Materna
- Colagenose materna
- Pneumopatia crnica materna
- Gestantes com AIDS
- PP oclusiva total
- Descolamento Prvio da Placenta DPP
- Coagulopatias
- Nefropatia (IRC)
- Abortamento Infectado (com sepsemia)
Indicao
Neonatal
- Gestantes de baixo
risco
- Gestao > 37
semanas sem
intercorrncias
- Peso estimado.>/=
2.000 g
- Gestante de mdio risco
- Gestao > 34 semanas
- Peso fetal estimado >
1.200g
- Incompatibilidade ABO e /
ou RH
- Rotura prematura de
membranas
-Gestante de Alto Risco
-Feto < 34 semanas
-Mal formao fetal
-Cardiopatia Congnita
-Sofrimento Fetal
-Malformao do Sistema Nervoso Central

58
ANEXO II Formulrio para Solicitao de Regulao Materno Infantil

FORMULRIO PARA SOLICITACAO DE REGULACAO EM UTI- NEONATAL

Solicitante _________________________________________ CREMEB __________
Hospital ______________________________________________________________
Idade Gestacional __________ Sexo: ( F) ( M) ( Indeterminado) Peso atual: _______
Tipo de Parto: _________________ APGAR 1: _________ APGAR 5: __________
Diagnstico/Medicaes em uso: ___________________________________________
Exame fsico (apenas alteraes): ___________________________________________
______________________________________________________________________
Oxigenoterapia (descrever tipo): (N) (S) ____________________________________
Funo Neurolgica: _____________________________________________________
Funo Cardaca: Drogas Vasoativas: (N) (S) Especificar (ml/h/cc):_______________
Procedimentos Realizados (descrever): _______________________________________
______________________________________________________________________
Hb: ______ Leucograma: ______ Glicemia ______ Indisponvel ( ) SatO% ____

Tipo Transporte:
Ambulncia Avanada Prpria unidade ( ) CER ( ) ( ) UTI Area

_________________________________

59
ANEXO III Formulrio para Solicitao de Regulao Materno Infantil

FORMULRIO PARA SOLICITACAO DE REGULACAO EM UNIDADE MATERNO-
INFANTIL

Hospital ______________________________________________________________
Idade __________
Data da ltima Menstruao: __________ Idade Gestacional ______ N Fetos: _____
Gesta/Para/Aborto: ______ Parto Natural:_______ Parto Artificial: ______
Diagnstico/Medicaes em uso: ___________________________________________
Bolsa Rota: (S) (N)
BCF:________ Toque Vaginal: _______ Contraes: ___________________________
Score de Malinas: _______________________________________________________
Exames Laboratoriais:__________________________________________________
Exames Complementares: _________________________________________________
Tipo Transporte:


Ambulncia Avanada Prpria unidade ( ) CER ( ) UTI Area ( )

_________________________________

60
ANEXO IV - Fluxograma Operacional para Regulao de Acesso as Unidades
Hospitalares de Referncia Secundria e Terciria de Alto Risco

Leito
disponvel?
Solicitao
SUREM, ou via
fax, conforme
protoloco da CR

Pr Hospitalar

Hospital

Pronto Atendimento
Hospital
definido?
Encaminha
para servio
de referncia
Sim No

Complexo Regulador
Informao
suficiente?
Sim No
Solicitar mais
informao
No

Pertinente
Orienta a
unidade
solicitante
Sim

Buscar informaes
sobre disponibilidade
assistencial
Sim No
Autoriza/
encaminha
internao

Manuteno lista
(priorizao)
Encerra
o caso
61
ANEXO V - Fluxograma Operacional para Identificao de Risco

62


BRASIL. Ministrio da Sade. Manual Tcnico Gestao de Alto Risco 3 Edio.
-----. Ministrio da Sade. Manual Tcnico Pr Natal e Puerprio Ateno Qualificada e
Humanizada Srie A.
-----. Ministrio da Sade. Manual de Assistncia ao Recm Nascido 1994.
-----. Ministrio da Sade. Cartilha Poltica Nacional de Humanizao. Acolhimento com
Avaliao e Classificao de Risco. Braslia. 2004.
-----. Ministrio da Sade. Portaria GM n 3.477/98.
BAHIA. SESAB. Grupo de Trabalho das Maternidades.
CEAR. Fortaleza. Secretaria Municipal de Fortaleza. Diretrizes para Admisso, Alta e
Triagem em Terapia Intensiva.

63

PROTOCOLO DE REGULAO DE NEFROLOGIA

PORTARIA N 335 DE 02 DE MARO DE 2012

O SECRETRIO DA SADE DO ESTADO DA BAHIA, no uso de suas atribuies e,
Considerando a necessidade de otimizar a utilizao dos leitos de Ortopedia,
Nefrologia e Oncologia de forma organizada, hierarquizada, criteriosa e transparente;
Considerando a necessidade de estabelecer critrios de classificao risco quando a
oferta for inferior a demanda;
Considerando a necessidade de padronizar as solicitaes para as internaes em
leitos de Ortopedia, Nefrologia e Oncologia;
Considerando a necessidade de estabelecer fluxo de solicitao para as unidades

Resolve:
Art. 1 - Estabelecer Protocolo de Regulao do Acesso para as internaes em
Unidades de Ortopedia, Nefrologia e Oncologia, a ser utilizado no mbito do Estado da
Bahia.
Pargrafo nico: Os Protocolos de Regulao do Acesso de Ortopedia, Nefrologia e
Oncologia encontram-se na integra no endereo eletrnico
http://www.saude.ba.gov.br/direg.

Secretario

64

1. INTRODUO

A Poltica Nacional de Regulao traz como responsabilidade das trs esferas do governo,
em seu mbito administrativo, o exerccio de algumas atividades essenciais para o processo
regulatrio, tais como: execuo da regulao, controle, avaliao e auditoria da prestao
de servios de sade; definio, monitoramento e avaliao da aplicao dos recursos
financeiros; elaborao das estratgias para contratualizao de servios de sade;
definio e implantao de estratgias para cadastramento de usurios, profissionais e
estabelecimentos de sade; capacitao permanente das equipes de regulao, controle e
avaliao; elaborao, adoo e implementao dos protocolos clnicos e de regulao.
Superintendncia de Gesto e Regulao do Sistema de Sade, visando otimizar a
utilizao dos leitos de Nefrologia de forma organizada, hierarquizada, criteriosa e
transparente, apresentar, em todas as regies de sade, a proposta para utilizao dos
leitos de Nefrologia Peditrica e Adulto, credenciados pelo Sistema nico de Sade, a ser
sistematizada atravs da elaborao e implementao do Protocolo de Nefrologia que pode
melhor garantir a Regulao do Acesso e favorecer o processo regulatrio.

65

2. DISPOSIES GERAIS

A internao em leitos de Nefrologia destina-se ao atendimento de pacientes portadores de
enfermidades nefrolgicas agudas, crnicas ou crnicas agudizadas, que se no forem
adequada e prontamente tratadas levaro s complicaes ou at mesmo o bito. Esses
servios dispem de assistncia mdica e de enfermagem, com tecnologias especficas e
recursos humanos especializados.
Devido ao alto custo, insuficincia de oferta e a alta demanda, sua solicitao dever ser
criteriosa no momento da indicao. Estas unidades atendem a grupos etrios especficos, a
saber:


3. CRITRIOS DE ENCAMINHAMENTO PARA UNIDADE NEFROLGICA

IRC a partir do estgio 3
Hematria
Proteinrias
02 amostras de Creatinina alteradas.
Microalbuminria ou proteinria presentes
Urina I constando hematria em 2 amostras, com dismorfismo eritrocitrio e na
ausncia de litase.

4. FATORES SUBJETIVOS PARA AVALIAO

Diagnstico
Doena Coexistente
Reserva Fisiolgica
66
Faixa etria
Causa da insuficincia renal

5. PROTOCOLO PARA AVALIAO E REGULAO DO PACIENTE COM
INSUFICINCIA RENAL AGUDA (IRA)

Pode ser definida como um declnio abrupto da funo renal, caracterizado por uma
diminuio da filtrao glomerular, resultando na reteno de uria nitrogenada e de
creatinina no sangue, e diminuio da diurese (oligria ou mais raramente, anria).

5.1 CLASSIFICAO

Pode ser classificada de acordo com a sua etiologia em:
Pr-renal: resulta de uma hipoperfuso renal devido a uma diminuio do volume
intravascular efetivo, o qual pode resultar de uma desidratao, vasodilatao
perifrica, ou por um baixo dbito cardaco. o tipo mais comum de IRA.
Insuficincia renal intrnseca: resulta de uma variedade de leses aos vasos
sangneos renais, glomerulares tubulares, ou intersticiais. Estas leses podem ser
causadas por toxicidade, reaes imunolgicas, de forma idioptica, podendo ainda
ser iatrognica, ou desenvolvida como parte de uma doena sistmica ou renal
primria.
Ps-renal: resulta de uma obstruo do trato urinrio alto ou baixo.

67

5.2 CAUSAS

Causas de Insuficincia Renal Aguda
Tipo de IRA Causas
Pr-renal
contrao do volume intravascular
hipotenso
insuficincia cardaca
insuficincia heptica
Insuficincia
Renal Intrnseca
necrose tubular aguda (isquemia prolongada, agentes
nefrotxicos como metais pesados, aminoglicosdeos,
contrastes radiolgicos)
leso arteriolar [hipertenso arterial acelerada; vasculite;
doenas microangiopticas (prpura trombocitopnica,
sndrome hemoltico- urmica)
glomerulonefrite
nefrite intersticial aguda (induzida por drogas)
depsitos intrarenais (ex: ac.rico)
embolizao por colesterol (ex: ps-angioplastia)
Ps-renal
obstruo ureteral (clculo, tumor, compresso externa)
obstruo vesical (bexiga neurognica, hipertrofia
prosttica, carcinoma, clculo, estenose uretral, cogulo)

5.3 DIAGNSTICO

Inicialmente o diagnstico deve se basear na excluso de fatores pr-renais e ps-renais
passveis de reverso. A anria geralmente sugere obstruo ps renal. A oligria pode ser
definida como um dbito urinrio < 400ml / dia. O sedimento urinrio pode fornecer dados
etiolgicos importantes: na leso renal primria, geralmente ocorre a presena de resduos
e/ou clulas tubulares, resduos de pigmentos granulares. A eosinofilia urinria sugere
nefrite tbulo intersticial alrgica. Cilindros hemticos sugerem vasculite ou glomerulonefrite.
O aumento progressivo e dirio da creatinina srica diagnstico de IRA. A bipsia renal
percutnea apresenta um papel importante em determinados casos (como glomerulonefrites,
vasculites, nefrite intersticial aguda em rins previamente normais), nos quais o diagnstico
incerto e/ou apresenta uma evoluo rpida e de difcil manuseio clnico. Em alguns centros,
68
tm-se utilizado a bipsia renal transjugular para aqueles casos em que no possvel a
colaborao do paciente (ex; pacientes em prteses ventilatrias).
Em relao s tcnicas de imagem na IRA, algumas observaes podem ser apreciadas:
A ultrassonografia (US) renal muito importante para a excluso de obstruo, pois
apresenta uma grande sensibilidade na deteco da hidronefrose. No entanto, alguns
resultados falso-negativos podem ocorrer na fase precoce da obstruo ou em
pacientes desidratados. A maioria dos pacientes com IRA apresentam ecotextura e
espessamento do parnquima renal normais, porm uma diminuio deste
espessamento sugere nefropatia crnica, assim como a atrofia renal.
A US com doppler fluxometria tem sido de valor na diferenciao da IRA pr-renal e
da necrose tubular aguda, caracterizada respectivamente por um fluxo normal no
parnquima renal e um fluxo alterado. Outras aplicaes seriam: na identificao na
sndrome hepato-renal, trombose de veia ou artria renal, obstruo urinria, etc.
A tomografia computadorizada apresenta uma sensibilidade semelhante ao US na
identificao da hidronefrose, porm uma maior sensibilidade na identificao de
clculos ureterais, podendo at identificar os pontos de dilatao ureteral.
A ressonncia magntica pode identificar as freqentes alteraes da relao crtico-
medular ocorridas durante a IRA, porm essas alteraes so inespecficas. Pode ser
de valor na deteco de hidronefrose, ou do stio de obstruo, assim como na
relao crtico-medular do sistema pielocalicial.
A urografia excretora apresenta grande importncia na deteco da IRA ps-renal,
porm achados semelhantes podem ocorrer na IRA pr-renal com doena glomerular
aguda, trombose de veia renal, e ocasionalmente, na necrose tubular aguda.
A angiografia tem sido tradicionalmente usada na identificao de trombose de veia
renal ou de artria renal, assim como de alteraes vasculares.

5.4 TRATAMENTO

Deve-se antes ressaltar o aspecto mais importante que o da utilizao de medidas
profilticas para o desenvolvimento da IRA nos pacientes mais suscetveis (principalmente
numa unidade de terapia intensiva) (tabela 3). Estas medidas devem incluir a manuteno
dos parmetros de hidratao, controle da presso arterial, controle do uso de drogas
69
nefrotxicas, uso de drogas com a menor dosagem possvel, evitar radiocontraste nestes
pacientes, utilizar alopurinol antes de quimioterapia intensamente citoltica, repor volemia
antes de procedimentos cirrgicos.
O tratamento, portanto, deve ser direcionado para causa bsica, com uma monitorizao
clnica e laboratorial que deve ser repetida, e ainda pode ser divididos em fases de
manuseio inicial e manuteno.

5.5 INDICAES DE DILISE NA IRA
Uremia
Hipervolemia
Hipercalemia Refratria
Acidose Metablica Refratria
Intoxicao Exgena (hemodilise, hemoperfuso)

6. PROTOCOLO PARA AVALIAO E REGULAO DO PACIENTE COM
INSUFICINCIA RENAL CRNICA (IRC)

A Doena Renal Crnica (DRC) consiste em leso renal e geralmente perda progressiva e
irreversvel da funo dos rins. Atualmente ela definida pela presena de algum tipo de
leso renal mantida h pelo menos 3 meses com ou sem reduo da funo de filtrao.

6.1 CAUSAS
Hipertenso
Diabetes
Glomerulonefrites
Doenas hereditrias como a Doena Policstica
Obstrues
70
Pielonefrite crnica
Litase
Doena aterosclertica difusa.

6.2 DIAGNSTICO

A insuficincia renal crnica diagnostica-se por meio de uma anlise de sangue. O sangue
caracteriza-se por se tornar moderadamente cido. Dois produtos metablicos de excreo,
a uria e a creatinina, que normalmente so filtrados pelos rins, acumulam-se no sangue. A
concentrao de clcio diminui e aumenta a de fosfato. A concentrao de potssio no
sangue normal ou apenas ligeiramente aumentada, mas pode tornar-se perigosamente
alta. O volume de urina tende a permanecer estvel, geralmente de 1 l a 4 l dirios,
independentemente da quantidade de lquidos consumidos. Em geral, o indivduo tem uma
anemia moderada. As anlises de urina podem detectar muitas alteraes, tanto nas clulas
como na concentrao de sais.
Falhas decorrentes da coleta de urina e da interpretao dos valores da Creatinina
plasmtica podem interferir no diagnstico, portanto, na prtica o Clearance pode ser feito
de acordo com a Equao de Cockroft-Gault:

Clearance de Creatinina (mL/min) = (140-idade) X peso em kg / 72 X Creatinina srica

*Multiplicar por 0,85 se paciente do sexo feminino

6.3 CLASSIFICAO DE ACORDO COM O CLEARANCE DE CREATININA

ESTGIO CLEARANCE FASE OBSERVAO
0 >90ml/min Ausncia de leso renal Grupo de risco (*)
1 >90ml/min Presena de leso renal, e
funo renal normal
Incio da doena
0 60-89ml/min Insuficincia renal leve Ausncia de sintomas
3 30-59ml/min Insuficincia renal moderada Sintomas discretos
4 15-29ml/min Insuficincia renal grave Sinais e sintomas
evidentes
5 <15ml/min Insuficincia renal terminal Dilise ou transplante

71
(*) considerado grupo de risco para a DRC aquele do qual fazem parte todos os pacientes
diabticos e hipertensos, com tambm os indivduos com historia familiar de DRC, diabetes
e hipertenso.
Entretanto, o Clearance no define o estgio 1 da IRC; este dado por dois indicadores:
1) Proteinria maior ou igual a 200mg de protena por grama de creatinina; ou proteinria
maior ou igual a 300mg, na urina de 24horas.
2) Microalbuminria. Este o teste mais sensvel e dado pela presena de 30-300ug de
albumina por miligrama de creatinina na urina de um indivduo. A pesquisa de
microalbuminria deve ser realizada principalmente em pacientes diabtico, hipertensos e
com antecedente familiar de DRC.

6.4 TRATAMENTO

Habitualmente, a IRC tende a agravar-se independentemente do tratamento, e se no for
tratada mortal. A dilise ou o transplante renal podem salvar a vida do doente.
Os quadros que causam ou agravam a insuficincia renal devem ser corrigidos o mais
rapidamente possvel. Estas aes compreendem: a correo dos desequilbrios de sdio,
de gua e do equilbrio cido-bsico, a eliminao das substncias txicas dos rins, o
tratamento da insuficincia cardaca, da hipertenso arterial, das infeces, das
concentraes elevadas de potssio ou de clcio no sangue e de qualquer possvel
obstruo do fluxo de urina.
Uma correo minuciosa da dieta ajuda a controlar a acidose e o aumento das
concentraes de potssio e fosfato no sangue. Quando a dieta muito rigorosa ou quando
se tem de comear a dilise, recomenda-se um suplemento que contenha vitaminas do
grupo B e vitamina C.
A elevada concentrao de triglicrides no sangue, frequente entre os que sofrem de IRC,
aumenta os riscos de certas complicaes tais como acidentes vasculares cerebrais e
ataques cardacos.
Por vezes restringe-se o consumo de gua para impedir que a concentrao de sdio no
sangue diminua demasiadamente. Habitualmente no se limita o consumo de sal (sdio), a
menos que haja edema ou aparea hipertenso arterial. Devem-se evitar os alimentos com
um alto contedo de potssio, porque aumenta o risco de arritmias e de paragem cardaca.
Se o valor do potssio se elevar, podem-se administrar medicamentos ou por vezes requer-
se a dilise de emergncia.
72
A formao dos ossos pode ver-se afetada se determinadas circunstncias persistirem
durante muito tempo. Estas circunstncias so a existncia de uma concentrao baixa de
calcitriol, um fraco consumo e absoro de clcio e as concentraes elevadas de fosfato e
PTH no sangue. A concentrao de fosfatos no sangue controla-se com a restrio do
consumo de alimentos ricos em fsforo. Os medicamentos que aderem aos fosfatos tambm
podem ajudar.
A anemia causada pela incapacidade dos rins em produzir quantidades suficientes de
eritropoietina. Efetuam-se transfuses de sangue apenas quando a anemia grave ou
provoca sintomas. Tambm existem outras causas de anemia, em particular as deficincias
de certos nutrientes na dieta, como o ferro, o cido flico e a vitamina B12, ou um excesso
de alumnio no organismo. A tendncia para a hemorragia na IRC pode ser evitada
transitoriamente por meio de transfuses de glbulos vermelhos ou plaquetas, ou ento
administrando medicamentos.
Os sintomas da insuficincia cardaca, que com frequncia so o resultado do excesso de
sdio e da reteno de gua, melhoram caso se reduza a quantidade de sdio na dieta. Os
aumentos moderados ou graves da tenso arterial tratam-se com medicamentos anti-
hipertensivos.
Quando os tratamentos iniciais para a insuficincia renal j no forem eficazes, considera-se
a dilise a longo prazo ou o transplante de rim.

6.5 INDICAES DE DILISE NA IRC

Depurao de Cr <10ml/min ou 15ml/min
Urgncias Dialticas:
Hipervolemia
Uremia
Hipercalemia
Acidose.

7. PROTOCOLO PARA AVALIAO E REGULAO EM NEFROLOGIA TERAPIA DE
SUBSTITUIO RENAL: DILISE PERITONEAL, HEMODILISE E TRANSPLANTE
RENAL
73

Os pacientes que, por qualquer motivo, perderam a funo renal e irreparavelmente
atingiram a fase terminal da doena renal tm, hoje, trs mtodos de tratamento, que
substituem as funes do rim: a dilise peritoneal, a hemodilise e o transplante renal.
A dilise um processo artificial que serve para filtrao do sangue. Isto pode ser feito
usando a membrana filtrante do rim artificial e/ou da membrana peritoneal.
Existem, portanto, dois tipos de dilise: a peritoneal e a hemodilise.

7.1 DILISE PERITONEAL

Este tipo de dilise aproveita a membrana peritoneal que reveste toda a cavidade abdominal
do nosso corpo, para filtrar o sangue.
Para realizar a dilise peritoneal, devemos introduzir um cateter especial dentro da cavidade
abdominal e, atravs dele, fazer passar uma soluo aquosa semelhante ao plasma. A
soluo permanece por um perodo necessrio para que se realizem as trocas. Cada vez
que uma soluo nova colocada dentro do abdmen e entra em contato com o peritnio,
ele passa para a soluo todos os txicos que devem ser retirados do organismo, realizando
a funo de filtrao, equivalente ao rim. A dilise peritoneal pode ser realizada no hospital
tambm pode ser realizada no domiclio do paciente.

7.2 HEMODILISE

Na hemodilise, usada uma membrana dialisadora, formada por um conjunto de tubos
finos, chamados de filtros capilares. Para realizar a hemodilise, necessrio fazer passar o
sangue pelo filtro capilar. Para isso, fundamental ter uma fstula artria venosa (FAV) que
permita ser puncionado trs vezes por semana com agulhas especiais.
Esse fluxo de sangue abundante passa pelo filtro capilar durante 4 horas. O rim artificial
uma mquina que controla a presso do filtro, a velocidade e o volume de sangue que
passam pelo capilar e o volume e a qualidade do lquido que banha o filtro. Para realizar
74
uma hemodilise de bom padro necessria uma fstula artrio-venosa com bom fluxo, um
local com condies hospitalares; maquinaria adequada e assistncia mdica permanente.
A hemodilise tem a capacidade de filtrao igual ao rim humano, dessa forma, uma hora de
hemodilise equivale uma hora de funcionamento do rim normal.
Apesar de realizar somente 12 horas semanais de dilise, j est provado que uma pessoa
pode viver bem, com boa qualidade de vida e trabalhar sem problemas.
A hemodilise tem seus riscos como qualquer tipo de tratamento e apresenta complicaes
que devem ser evitadas como: hipertenso arterial, anemia severa, descalcificao,
desnutrio, hepatite, aumento do peso por excesso de gua ingerida e complicaes das
doenas que o paciente portador.
Uma vez por ms solicitam exames de sangue para ver como esto as taxas de uria,
fsforo e cido rico e observam o estado dos ossos para evitar a descalcificao. Orientam
a dieta controlando as calorias, o sal e as protenas para o controle da nutrio.
O nmero de pacientes que fazem dilise peritoneal da ordem de 2 a 5 % dos renais
crnicos e o restante faz hemodilise. No Brasil, atualmente, existem 35.000 pacientes
fazendo hemodilise e somente 10% so transplantados anualmente, por isso a lista de
espera muito grande.

7.3 TRANSPLANTE RENAL

Indicaes:
Paciente portador de Insuficincia Renal Crnica com clearance de creatinina igual ou
menor que 20 ml/min/1,73 m so os candidatos ao transplante. Geralmente transplanta-se
at os 65 anos, porm, a idade biolgica mais importante que a cronolgica. O melhor
prognstico de sobrevivncia a longo prazo deve prevalecer, a as chances de sobrevivncia
no curto e longo prazo devem ser levados em considerao.

Contra indicaes absolutas:
Pacientes portadores de neoplasias malignas, ou j tratadas, com menos de 2 anos
de seguimento;
Pacientes portadores de doena pulmonar crnica avanada;
75
Pacientes portadores de doena cardaca grave sem indicao de tratamento
cirrgico ou intervencionista;
Pacientes portadores de vasculopatia perifrica grave, com sinais clnicos evidentes
de insuficincia vascular perifrica ou com estudo de doppler mostrando leses
graves em artrias ilacas;
Pacientes portadores de cirrose heptica;
Incompatibilidade ABO;
No preenchimento das condies legais.

Contra indicaes relativas:
Pacientes portadores de oxalose primria (poder concorrer a transplante duplo de
rim/fgado);
Pacientes com idade maior que 60 anos com cateterismo e/ou mapeamento cardaco
alterados;
Pacientes portadores de diabetes mellitus com cateterismo e/ou mapeamento
cardaco alterados ou doppler de artrias ilacas demonstrando arteriopatia
moderada;
Pacientes portadores de doena neuro-psquica;
Pacientes portadores de anomalias urolgicas e/ou disfuno vesical severa. Podero
ser aceitos aps estudo clnico e cirrgico do caso;
Crianas com peso inferior a 15 kg. Podero ser aceitas aps estudo clnico e
cirrgico do caso;
Obesidade mrbida;
Ausncia de suporte familiar ou pessoal para aderncia ao tratamento, pelas
condies sociais, de vida e de moradia;
Pacientes portadores de HIV

Critrios de inativao temporria:
Pacientes portadores de infeco em atividade ou com tratamento incompleto;
Transfuso sangunea recente (< 15 dias);
Perda de enxerto por causa imunolgica;
lcera gastroduodenal em atividade;
Pacientes portadores de glomerulonefrites ou vasculites em atividade;
Outras intercorrncias clnicas que contra-indiquem temporariamente a realizao do
transplante renal.
76

Situaes de sorologia positiva:
Receptor Anti HCV positivo e HbSAg positivo : Avaliao clnica criteriosa dos
pacientes portadores, e caso necessrio avaliao do especialista .
Doena de Chagas: No caso do paciente insistir com o transplante deve-se explicar
os riscos.
Receptor CMV positivo: Normalmente evolui sem a doena. No h necessidade de
tratamento profiltico.
77
FLUXOGRAMA PARA REGULAO EM NEFROLOGIA

PACIENTE COM SUSPEITA DE IRA, IRC OU IRC AGUDIZADA

ATENDIMENTO INICIAL PELA UNIDADE PARA ANAMNESE, EXAME CLNICO E
SOLCITAO DE EXAMES LABORATORIAIS PARA AFASTAR CAUSAS REVERSVEIS DE
IRA E AVALIAR FUNO RENAL

AVALIAR NECESSIDADE DE REALIZAO DE EXAMES COMPLEMENTARES ANTES DO
ENCAMINHAMENTO PARA AVALIAO COM NEFROLOGISTA E/OU HEMODILISE

APS ELUCIDAO DIAGNSTICA, SOLICITAR REGULAO DO PACIENTE PARA
UNIDADE DE REFERNCIA EM NEFROLOGIA, DE ACORDO COM SUA PPI

APS LIBERAO DA REGULAO PELA CER, INFORMAR QUAL TRANSPORTE
ADEQUADO

78
FORMULRIO PARA SOLICITAO DE REGULAO EM NEFROLOGIA NA BAHIA

Hospital ______________________________________________________________
Diagnstico(s) IRA ( ) IRC ( ) IRC agudizada
Co-Morbidade(s) (N) (S) Especificar:_______________________________________
Histria clnica / Medicaes em uso: _______________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
AR: _________________________________________________________________
ACV: ________________________________________________________________
Necessita de dilise: (N) (S)
Sumrio de urina: _______________________________________________________
Conduta solicitada: ______________________________________________________

Tipo Transporte:
Ambulncia Avanada Prpria Unidade ( ) CER ( ) UTI Area ( )

_________________________________

79
ANEXO I - Leitos Clnicos Nefro-Urologia
2649764 CLINICA SAO JOSE CENTRO-LESTE CONCEICAO DO COITE 1 1
2556642
HOSPITAL MATERNIDADE DE
EUNAPOLIS EXTREMO-SUL EUNAPOLIS 2 0
2467372
HOSPITAL MUNICIPAL
ANTONIO TEXEIRA
SOBRINHO CENTRO-NORTE JACOBINA 2 2
4028155
HOSPITAL REGIONAL DE
JUAZEIRO NORTE JUAZEIRO 3 3
3260801 HOSPITAL AEROPORTO LESTE LAURO DE FREITAS 4 0
2506122 HOSPITAL PAINEIRAS EXTREMO-SUL MUCURI 2 0
2601583 HOSPITAL SAO LUCAS SUDOESTE POCOES 2 2
3875 HOSPITAL ANA NERY LESTE SALVADOR 22 22
2470667
HOSPITAL DA SAGRADA
FAMILIA LESTE SALVADOR 5 0
2497751
HOSPITAL DO APARELHO
LOCOMOTOR
SARAHSALVADOR LESTE SALVADOR 1 1
3859
HOSPITAL GERAL ROBERTO
SANTOS LESTE SALVADOR 16 16
6558143
HOSPITAL TERESA DE
LISIEUX LESTE SALVADOR 4 0
3816
HOSPITAL UNIVERSITARIO
PROFESSOR EDGARD
SANTOS LESTE SALVADOR 2 2
2520613
HOSPITAL NOSSA SENHORA
DA POMPEIA LESTE SAO FELIX 3 3
2488930
ANDRO HOSPITAL
UROLOGICO SUDOESTE VITORIA DA CONQUISTA 2 0
2402084
HCC HOSPITAL DE CLINICA
DE CONQUISTA SUDOESTE VITORIA DA CONQUISTA 5 3
2402076
HOSPITAL GERAL DE
VITORIA DA CONQUISTA SUDOESTE VITORIA DA CONQUISTA 2 2
2402092 HOSPITAL SAO GERALDO SUDOESTE VITORIA DA CONQUISTA 2 0
2487756
HOSPITAL SAO VICENTE DE
PAULO SUDOESTE VITORIA DA CONQUISTA 2 1
2407205 SAMUR SUDOESTE VITORIA DA CONQUISTA 3 0
2402556 UNIMEC SUDOESTE VITORIA DA CONQUISTA 6 5
2526379
HOSPITAL SENHOR DO
BONFIM CENTRO-NORTE XIQUE-XIQUE 2 1
136 70
Total de Estabelecimentos 30

80
LEITOS CLNICOS NEFRO-UROLOGIA

81
ANEXO II - Leitos Cirrgicos Nefro-Urologia
CNES Estabelecimento Macrorregio Municpio
2556642 HOSPITAL MATERNIDADE DE EUNAPOLIS EXTREMO-SUL EUNAPOLIS
2800047 HOSPITAL UNIMED VERA CRUZ EXTREMO-SUL PORTO SEGURO

LEITOS CIRRGICOS NEFRO-UROLOGIA

82

-----. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia a Sade. Consulta Pblica
-----. Ministrio da Sade. Portaria GM no 2.918, de 09 de junho de 1998. Estabelece
critrios de classificao entre as diferentes Unidades de Tratamento Intensivo.
83
PROTOCOLO DE REGULAO DE NEUROLOGIA

PORTARIA N 1.737 DE 24 DE NOVEMBRO DE 2011

- Considerando a necessidade de otimizar a utilizao dos leitos de Neurologia de
- Considerando a necessidade de estabelecer critrios de classificao de risco
quando a oferta for inferior a demanda;
- Considerando a necessidade de padronizar as solicitaes para as internaes em
leitos de Neurologia;
- Considerando a necessidade de estabelecer fluxo de solicitao para as unidades
Resolve:

Art. 1 - Estabelecer Protocolos de Regulao do Acesso para as internaes em
Unidades de Neurologia, a ser utilizado no mbito do Estado da Bahia


84
1. INTRODUO

A Poltica Nacional de Regulao traz como responsabilidade das trs esferas do
governo, em seu mbito administrativo, o exerccio de algumas atividades essenciais para
o processo regulatrio, tais como: execuo da regulao, controle, avaliao e auditoria
da prestao de servios de sade; definio, monitoramento e avaliao da aplicao
dos recursos financeiros; elaborao das estratgias para contratualizao de servios de
sade; definio e implantao de estratgias para cadastramento de usurios,
profissionais e estabelecimentos de sade; capacitao permanente das equipes de
regulao, controle e avaliao; elaborao, adoo e implementao dos protocolos
clnicos e de regulao.
Diante da prerrogativa a Secretaria da Sade do Estado da Bahia, atravs da
Superintendncia de Gesto dos Sistemas e Regulao da Ateno Sade, visando
otimizar a utilizao do recurso de avaliao com o Neurologista e Internamento
neurolgico, de forma organizada, hierarquizada, criteriosa e transparente, ser
apresentada a proposta para utilizao do recurso, a ser sistematizada atravs da
elaborao e implementao do Protocolo de Regulao em Neurologia que pode melhor
garantir a Regulao do Acesso e favorecer o processo regulatrio.

2. DISPOSIES GERAIS

A Regulao dos pacientes que necessitam de Avaliao Neurolgica e Internamento
Neurolgico Clnico ou Cirrgico, destina-se ao atendimento de pacientes portadores de
enfermidades neurolgicas agudas ou crnicas agudizadas, graves ou potencialmente
graves, que se no forem adequadamente conduzidos podero levar um desfecho
insatisfatrio para o paciente, como sequelas e at mesmo bito.
Alguns desses Servios dispe de assistncia mdica, de enfermagem e fisioterpicas,
com tecnologias especficas e recursos humanos especializados.
criteriosa no momento da indicao. Estas unidades atendem a grupos etrios
especficos, a saber: Adultos e Crianas.

3. OBJETIVO

Definir o nvel de prioridade das afeces neurolgicas, organizando o encaminhamento
85
em funo da necessidade de tratamento e o tempo em que este deve ser realizado.
Definir o nvel de complexidade do atendimento, avaliando-se a necessidade de
realizao de exames complementares (TC, Lquor, RNM, Angiografia) antes da avaliao
com neurologista/neurocirurgio ou aps sua indicao e determinar a instituio
habilitada para a sua realizao.


Diagnstico
Disponibilidade tratamento adequado na prpria unidade
Co-morbidades
Antecipada qualidade de vida e diminuio de sequelas
Faixa etria

4. PATOLOGIAS NEUROLGICAS MAIS FREQUENTES NA EMERGNCIA

AVC Hemorrgico / AVC
Isqumico
Mal epilptico
Estado confusional
Coma
Cefalia
Fraqueza muscular aguda
Traumatismo Crnio-
enceflico
Doenas infecciosas do SNC
Hemorragia Sub-aracnide
Trauma Raquimedular

PROTOCOLO PARA AVALIAO E REGULAO DO PACIENTE COM ACIDENTE
VASCULAR HEMORRGICO / ISQUMICO (AVC- H / AVC I)

1. INTRODUO

O AVC definido pela Organizao Mundial de Sade como uma Sndrome clnica que
consiste do desenvolvimento rpido de distrbios clnicos focais da funo cerebral
(global no caso do coma), que duram mais de 24 horas, ou conduzem morte sem outra
86
causa aparente que no uma de origem vascular.
O AVC constitui uma emergncia neurolgica, onde a perda de tempo para a abordagem
destes pacientes significa uma pior evoluo. Portanto, uma emergncia mdica e deve
ser conduzido prontamente. O papel do emergencista nesse aspecto crucial, pois a
pronta estabilizao do doente e o incio precoce da investigao etiolgica so
determinantes no prognstico final. Como qualquer emergncia mdica, a abordagem
inicial do paciente com AVC passa pelo ABC da reanimao.
O ideal seria que um precoce atendimento fosse feito pelo neurologista, logo nas
primeiras horas. Infelizmente, a maioria dos pacientes chega emergncia ou Unidade
de Referncia muitas horas ou dias aps o incio dos sintomas. AVCs podem ocorrer em
qualquer faixa etria, entretanto so muito mais freqentes em indivduos acima de 65
anos e a prevalncia aumenta significativamente a cada dcada.
A elevada incidncia de seqelas aps o AVC determina importante impacto social e
econmico. O AVC isqumico o mais prevalente (84% dos casos).
Doenas Cerebrovasculares (DCV) ou Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) so
enfermidades freqentemente atendidas nas Unidades de Emergncia.
No Brasil, as DCV representam a primeira causa de morte, segundo as estatsticas do
SUS, (Mortal. por DCV - 71 / 100.000 hab.). No mundo ocidental, correspondem terceira
causa de morte, a maior determinante de invalidez e a segunda doena causadora de
demncia.

2. TIPOS DE AVC

Hemorrgico geralmente causado por hipertenso arterial, ruptura de aneurismas,
malformaes arteriovenosas, vasculites, vasculopatias e discrasias sangneas
Isqumico causado por tromboembolismo arterial decorrente de embolias
cardiognicas ou de grandes vasos, ocluso de pequenos vasos intracranianos, distrbios
hemodinmicos e coagulopatias. No jovem, outras causas como vasculites, disseco
vascular, distrbios da coagulao, enxaquecas e cardiopatias congnitas so mais
freqentes. Trombose venosa e dos seios intracranianos podem ocorrer em situaes de
hipercoagulabilidade e por outros distrbios hematolgicos.

87
3. DIAGNSTICO

O diagnostico de AVC baseado na histria clnica. Chamam-se Acidentes Isqumicos
Transitrios (TIA/AIT) os casos de dficit neurolgico tambm sbito de origem vascular
que se resolvem completamente e espontaneamente em menos de 24 horas. Nessas
circunstncias, a conduta para o diagnstico deve ser semelhante do AVC
completamente estabelecido. fundamental que diante de uma suspeita de DCV se
investigue o diagnstico diferencial (ex. hipoglicemia e outros distrbios metablicos e
txicos do SNC; crises epilpticas; enxaquecas; esclerose mltipla; neoplasias;
encefalites e trauma).

4. CRITRIOS PARA FIRMAR O DIAGNSTICO E AVALIAO CLNICA
4.1. obrigatria a imediata participao do neurologista o mais rpido possvel
sempre que houver suspeita de AVC.
4.1.1 Os critrios clnicos para o diagnstico do AVC consideram:
Dficit focal ao exame neurolgico, com ou sem distrbio de conscincia.
Incio sbito, agudo ou rapidamente progressivo.
Sinais clnicos persistentes

5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
essencial a excluso das seguintes condies clnicas: epilepsia e estados ps-
comiciais, tumores, trauma crnio-enceflico, hemorragias intracranianas (espontneas
ou traumticas), enxaqueca, amnsia global transitria, distrbios metablicos
(principalmente hipo e hiperglicemia), infeces do sistema nervoso central, esclerose
mltipla, labirintopatias, efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e distrbios
psicossomticos.

88
PROTOCOLO PARA AVALIAO E REGULAO DO PACIENTE COM CRISE
EPILPTICA

1. INTRODUO

Epilepsia a segunda mais freqente condio clnica neurolgica, s suplantada pela
cefalia. A epilepsia acomete entre 1 a 2 % da populao, e cerca de 1 em cada 20
indivduos experimentam crise epilptica ou convulso em alguma poca da vida.
Embora crises epilpticas sejam, na maioria das vezes, auto limitadas, podem
eventualmente evoluir para o estado de mal epilptico. Crises epilpticas so usualmente
tratadas a nvel ambulatorial, entretanto por diversas razes esses pacientes podem ser
atendidos na unidade de emergncia. Essas crises podem ocorrer como evento isolado e
nico, em indivduo previamente saudvel, como manifestao de doena sistmica (ex.
hipoglicemia, hipxia, distrbio hidroeletroltico, spsis, insuficincia renal), como sintoma
de doena neurolgica aguda (AVC, encefalite, TCE) ou de epilepsia primria.
Freqentemente so secundrias e eventualmente decorrentes de doenas graves e
letais. A anamnese detalhada com a caracterizao do evento neurolgico e os exames
laboratoriais so fundamentais para o diagnstico diferencial e conduta teraputica.
Status Epilepticus ou Estado de Mal Epilptico (E.M.E.), evento clnico caracterizado por
crises epilpticas prolongadas (30 minutos ou mais) ou repetitivas sem recuperao da
conscincia entre as crises, determinando uma condio epilptica fixa e duradoura.
uma intercorrncia clnica, associada agresso ao SNC, aguda e grave, de alta
mortalidade (10 a 15%). O atendimento deve ser rpido e eficiente.

Principais fatores precipitantes:

lcool
Suspenso de drogas anti-epilpticas
Drogas ilegais
Trauma
Epilepsia refratria
Metablicos
Parada cardiorrespiratria
Tumores
Infeces do SNC
Doenas cerebrovascular
89
PROTOCOLO PARA AVALIAO E REGULAO DO PACIENTE EM ESTADO
CONFUSIONAL

1. INTRODUO

Essa uma situao relativamente freqente nas unidades de emergncias assim como
em UTI. Determinada por causa isolada ou multifatorial decorre tanto de doenas
sistmicas como neurolgicas, pelo uso de drogas e intoxicaes. O neurologista quando
presente, e principalmente o mdico que est assistindo o paciente, dever ter uma
abordagem rpida e criteriosa.

So aspectos clnicos relacionados a este estado:

Alterao do contedo de conscincia de instalao sbita
Agitao psicomotora: alucinaes, delrios, hiperatividade simptica
Ausncia de anormalidades em nervos cranianos
Ausncia de sinais focais persistentes
Movimentos involuntrios anormais (Mioclonias, asterixis, tremores)
Achados eletroencefalogrficos altamente sugestivos de encefalopatias
metablicas

PROTOCOLO PARA AVALIAO E REGULAO DO PACIENTE EM COMA

1. INTRODUO

Essa uma condio extremamente grave que exige uma abordagem clnica inicial com
medidas gerais para suporte de vida ao paciente:

A- Avaliao da ventilao, se necessrio, intubar imediatamente.
B- Correo de distrbios hemodinmicos.
C- Venclise e coleta de sangue para exames laboratoriais rotineiros e especiais.
D- Colher histria clnica detalhada com nfase em questes sobre: trauma,
intoxicaes, alcoolismo, uso de drogas; doenas prvias como: diabetes, epilepsia,
hipertenso, cardiopatias, cirrose e insuficincia renal.
90
E- Exame clnico sinais de trauma, infeces, leses cutneas por administrao de
drogas intravenosas, colorao da pele e das mucosas, sinais clnicos de doenas
sistmicas.

2. DIAGNSTICO

2.1. IMPORTANTES INFORMAES PARA O DIAGNSTICO E CONDUTA DO
PACIENTE EM COMA.
A avaliao neurolgica do paciente em coma requer uma sistemtica que permita
um diagnstico rpido e um tratamento adequado.
Para que haja comprometimento do nvel de conscincia, necessrio que exista
uma das seguintes alternativas:

a) Leso anatmica ou funcional da formao reticular mesenceflica.
b) Disfuno bilateral dos hemisfrios cerebrais.
c) Leses associadas dessas duas estruturas.

2.2 CONDIES QUE PRODUZEM AS ALTERNATIVAS ACIMA

a) Leses supratentorias que comprimem ou deslocam o diencfalo ou o tronco enceflico
(tumor cerebral, AVC, hematoma subdural e outras).
b) Encefalopatias metablicas, txicas ou infecciosas, as quais comprometem
difusamente ambos os hemisfrios cerebrais (hipo/hiperglicemia, uremia e outras).
c) Leses expansivas ou destrutivas infratentoriais, que promovam dano ou compresso
formao reticular mesenceflica (hemorragia e infarto cerebelar, neoplasias e outras).
importante o diagnstico diferencial com os distrbios psiquitricos que cursam com
ausncia de resposta.

2.3 INVESTIGAO DIAGNSTICA

Estabelecidos os provveis mecanismos do estado de coma, o neurologista deve
investigar a natureza etiolgica. Estudos de imagem, laboratoriais, eletrofisiolgicos e
eventualmente testes teraputicos so os recursos disponveis.

91
2.4 O EXAME NEUROLGICO DO PACIENTE EM COMA

a) Avaliao do nvel de conscincia (com e sem estmulo) descrever com detalhes:
- Resposta verbal
- Abertura ocular
- Resposta motora
b) Ritmo respiratrio
c) Fundoscopia, quando disponvel
d) Nervos cranianos
- Exame das pupilas
- Motricidade ocular extrnseca
- Reflexo culo-ceflico (olho de boneca) e culo-vestibular (prova calrica).
- Reflexo crneo-palpebral.
- Reflexo de tosse- Resposta motora
e) Motricidade
- Movimentos involuntrios
- Fora muscular
- Tnus e posturas anormais (decorticao, descerebrao)
- Reflexos profundos e superficiais
f) Sinais de irritao meningo-radicular
g) Avaliao autonmica (midrase, taquicardia e hipertenso estimulao lgica)

3. ESCALAS

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Abertura ocular (AO)
4 Olhos se abrem
espontaneamente
3 Olhos se abrem ao comando
verbal
2 Olhos se abrem por estmulo
doloroso
1 Olhos no se abrem
Resposta verbal (RV)
5 Orientado
4. Confuso
3. Palavras inapropriadas
2. Sons ininteligveis
1. Ausente
92
Melhor resposta motora (RM)
6 Obedece ordens verbais
5 Localiza estmulo doloroso
4 Retirada inespecfica dor
3 Padro flexor dor (decorticao)
2 Padro extensor dor
(descerebrao)
1 Sem resposta motora.

ESCALA DE COMA DE FOUR

Resposta Ocular
4. Plpebras abertas; os olhos seguem o movimento do dedo do examinador ou
obedecem a ordem de piscamento.
3. Plpebras abertas, mas os olhos no seguem o movimento dos dedos do
examinador.
2. Plpebras fechadas, mas abrem ao comando verbal.
1. Plpebras fechadas, mas abrem ao estmulo doloroso.
0. Plpebras permanecem fechadas, mesmo com estmulo doloroso.

Resposta Motora
4. Faz o sinal de positivo (polegar para cima) ou cerra a mo ou faz o sinal de paz
(dedos indicador e mdio esticados na forma de V).
3. Localiza o estmulo doloroso.
2. Resposta dor em flexo (decorticao)
1. Resposta dor em extenso (descerebrao)
0. Nenhuma resposta dor ou presena de estado de mal mioclnico generalizado

93
Reflexos do Tronco Enceflico
4. Reflexo pupilar e corneano presentes bilateralmente
3. Uma pupila midritica e fixa
2. Reflexo pupilar ou corneano ausentes bilateralmente.
1. Reflexo pupilar e corneano ausentes.
0. Reflexo pupilar, corneano e da tosse ausentes.

Respirao
4. No intubado, padro regular de respirao
3. No intubado, respirao de Cheine-Stokes
2. No intubado, respirao irregular
1. Respira num ritmo superior ao da ventilao mecnica
0. Respira no ritmo da ventilao mecnica ou apnia

- Essa escala capaz de diferenciar coma de sndrome do cativeiro e estado
vegetativo/estado de conscincia mnima.
- A avaliao da presena de mioclonias tambm importante, pois representa sinal
de mau prognstico no coma, principalmente na encefalopatia anxico-isqumica.
- Ao contrrio da escala de Glasgow, a escala FOUR permite avaliao dos reflexos
do tronco enceflico (mesencfalo, ponte e bulbo), fundamentais na localizao da
causa do coma.

PROTOCOLO PARA AVALIAO E REGULAO DO PACIENTE COM CEFALIA

1. INTRODUO

De todos os estados dolorosos que atingem os seres humanos a cefalia sem dvida
uma das queixas mais comuns nas unidades de emergncia. A cefalia pode estar
associada a diversas condies, como trauma de crnio, intoxicao alcolica, depresso,
tumor cerebral ou representar uma cefalia primria como a enxaqueca, havendo
estimativas de que 90% dos homens e 95% das mulheres tenham cefalias por ano.
Estima-se que a cefalia seria responsvel por 1% a 16% de todas as visitas nas
unidades de emergncia.
94
O exame fsico e o neurolgico podem confirmar o diagnstico sugerido pela anamnese.
A cefalia pode estar na dependncia de uma patologia orgnica intracraniana ou
extracraniana, ou de uma doena sistmica. Nesses casos, ela pode ser o primeiro
sintoma e nico, por certo intervalo de tempo, e que se pode chamar de cefalia
sintomtica. As cefalias sintomticas de doena primariamente neurolgica so,
habitualmente, de instalao aguda (hemorragias cerebrais e menngeas, meningites e
meningoencefalites) ou subaguda (abscessos cerebrais) e freqentemente esto
associadas com vmitos e febre.
Podem, contudo, ter um incio insidioso, com aumento progressivo da intensidade da dor,
o que caracterstico das neoplasias intracranianas.
Freqentemente, a dor de cabea decorre de mecanismos fisiopatognicos nem sempre
totalmente elucidados e que so desencadeados por fatores variados, s vezes mltiplos
ou desconhecidos pelos pacientes. Nesses casos a dor de cabea a queixa principal,
constituindo-se na prpria doena.
Em crianas e adolescentes, o incio abrupto de cefalia severa freqentemente causada
por infeco do trato respiratrio superior ou por enxaqueca.

2. SINAIS E SINTOMAS DE ALERTA

Hipertenso e febre
Alterao de conscincia
F.O: papiledema, hemorragia, anisocoria e/ou pupilas pouco reativas, queda da
plpebra.
Hipoestesia em face ou membros
Fraqueza muscular
Resposta plantar anormal
Incoordenaco e desequilbrio
Alterao do pulso carotdeo

95
PROTOCOLO PARA AVALIAO E REGULAO DO PACIENTE COM FRAQUEZA
MUSCULAR AGUDA

1. INTRODUO

Essa uma condio grave que requer uma abordagem rpida, prtica e eficiente, pois
em muitas situaes existe risco de paralisia definitiva ou at morte por falncia
respiratria. A histria clnica e o exame fsico, sobretudo o neurolgico, so os fatores
mais importantes para o diagnstico e o prognstico desses pacientes.

2. INFORMAES IMPORTANTES PARA A CONDUTA

a) Na anamnese devem constar, alm dos dados rotineiros, os seguintes tpicos: modo
de instalao (sbita, aguda, subaguda ou crnica); apresentao (focal, segmentar
uni/bilateral ou generalizada), presena de dor, cibras, disestesias, disfuno
esfincteriana, febre, diplopia, disfagia, dispnia, incoordenao, antecedentes, trauma,
neoplasias, endocrinopatias, infeco recente, uso de drogas, etilismo, episdios prvios,
claudicao intermitente.
b) O exame fsico deve ser completo detalhado, incluindo quando necessria a avaliao
da funo respiratria. O exame neurolgico deve responder se a fraqueza decorrente
de miopatia, do envolvimento da placa mioneural, do comprometimento do SNP ou do
SNC.
c) Os exames complementares so utilizados para a definio etiolgica.

TRAUMATISMO CRNIO ENCEFLICO (TCE)

1. INTRODUO

O atendimento inicial deve seguir as recomendaes preconizadas pelo Pediatric
Advanced Life Support(PALS) e pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS).
A escala de coma de Glasgow permite classificar os pacientes e, a partir dessa definio,
determina-se a conduta adequada:
- Trauma craniano leve: ECGL 15 a 14;
96
- Trauma craniano moderado: ECGL 13 a 9;
- Trauma craniano grave: ECGL 8 a 3.
O tratamento inicial baseia-se nos seguintes preceitos e dever ser realizado na unidade
em que prestado o primeiro atendimento:
1. PALS / ATLS.
2. Manuteno da estabilidade hemodinmica e respiratria.
3. Manter a cabea e a coluna cervical em posio neutra.
4. Controle da hipertenso intracraniana na admisso
5. Admisso e permanncia na unidade por 06h em todos os casos para avaliaes
seriadas
6. Deteriorizao clnica, considerar TCE moderado/grave

2. DEFINIO

2.1 TCE LEVE

Definio:
Escala de Glasgow = 14-15
Sem sinais focais
Sem traumatismo aberto

Fatores de risco:
- Coagulopatias
- Alcoolismo
- Abuso de drogas

- Epilepsia
- Tratamento neurocirrgico prvio
- Doentes > 65 anos , incapacitados

Grupos:
Grupo 0 - Escala de Glasgow = 15
Sem perda de conhecimento
Sem cefalias nem vmitos
Perda de conhecimento
E/ou: Amnsia, cefaleias, vmitos
97

Orientao:
Grupo 1 Rx de crnio
Estudo de coagulao
Grupo 0 e 1 + fatores de risco = TC
Estudo de coagulao
Internamento de 24 horas (risco de 1-3% de desenvolverem hematoma)
Se coagulopatia TC antes da alta
Grupo 2 = TC
Estudo de coagulao
Internamento at normalizao
Se coagulopatia TC antes da alta

2.2 TCE MODERADO

Definio:
Escala de Glasgow: 9-13

Grupos e orientao
a) TC normal:
Internamento para vigilncia e tratamento
Sinais de alarme:
Agravamento mnimo de 2 pontos na escala de Glasgow
Aparecimento de sinais focais
Anisocoria
Bradicardia

b) TC com leso no cirrgica:
Internamento para vigilncia e tratamento
Sinais de alarme: os mesmos

c) TC com leso cirrgica:
Cuidados de suporte vital
Contato com a CER
}Nova TC

98
3.1 TCE GRAVE

Definio:
Escala de Glasgow = 3-8
Orientao
TAC normal: Internamento para vigilncia e tratamento mdico
Sinais de alarme:
Agravamento mnimo de 2 pontos na escala de Glasgow
Aparecimento de sinais focais
Anisocria
Bradicardia Nova TC
a) TAC com leso no cirrgica: Internamento para vigilncia e tratamento
Sinais de alarme: os mesmos
b) TAC com leso cirrgica: Envio unidade de referncia aps liberao da CER.

4. INDICAES PARA TAC

- Todos os doentes com fatores de risco, nomeadamente alteraes de coagulao
- Todos os doentes com fratura de crnio
- Todos os doentes com pontuao na Escala de Glasgow <14
- Todos os doentes com sinais focais
- Todos os doentes com traumatismo aberto
- Todos os doentes com agravamento clnico e sem resposta ao tratamento mdico
- Todos os doentes com alteraes da coagulao, antes da alta

5. INDICAES PARA TRANSFERNCIA PARA NEUROCIRURGIA

- Todos os doentes com hematomas
- Todos os doentes com traumatismos abertos

99
PROTOCOLO PARA AVALIAO E REGULAO DO PACIENTE COM INFECES
DO SNC

1. INTRODUO

O crebro e a espinhal medula, constituintes do sistema nervoso central (SNC), esto
protegidos de choques mecnicos e de deformaes pelas membranas, vulgarmente
designadas por Meninges, a dura master, a aracnidea e a pia-mater. Entre a aracnidea
e pia-mater circula o Liquido Cefalo-Raquidiano (LCR)

Vias de infeco do sistema nervoso central
Via hematognea
A origem inicial da infeco pode ser oculta ou visvel
Foco contguo com o SNC
A infeco dissemina diretamente ao SN
Defeitos anatmicos da estrutura ssea do SNC
Locais contguos com a flora do trato respiratrio superior e os microrganismos so
capazes de atingir o SNC atravs de fraturas
Via intraneural
O agente capaz de disseminao directa intra neural

2. TIPOS DE INFECO

2.1 MENINGITE

Condio clnica resultante da invaso das meninges por um agente infeccioso
ocasionando reao inflamatria do espao subaracnide e das membranas que
envolvem o encfalo e a medula espinhal, sendo esta reao detectada no lquido cfalo-
raquidiano (LCR). Os principais agentes das meningites so bactrias e vrus.
Meningites agudas
Podem ser devidas a diferentes microrganismos: bactrias, protozorios, vrus e
fungos
Meningites secundrias

100
- Traumatismo craniano
- Interveno cirrgica
- Abcesso cerebral
- Malformao
- Meningites Crnicas

a) Meningite Tuberculosa
b) Neurotoxoplasmose
c) Neurocriptococose
d) Neurocisticercose

Encefalites e Radiculites

3. DIAGNSTICO

- Febre (temperatura axilar maior ou igual a 37,8C)
- Cefalia e vmitos, acompanhado por sinais menngeos (rigidez de nuca, Kernig,
Brudsinsky, raramente observados em recm-nascidos e lactentes)
- Toxemia
- Sinais neurolgicos localizatrios, alterao do sensrio
- Sinais de sepse ou infeco de aspecto grave de evoluo aguda, sub-aguda ou
crnica
- LCR compatvel com a suspeita diagnstica
- Infeces associadas (sinusite, mastoidite, celulite, pneumonia, endocardite)
- Fatores de risco (DM, alcoolismo, TCE recente, neurocirurgia, drogadio,
hemoglobinopatias)
- Condies imunossupressoras (AIDS, linfoma, leucemia, quimioterapia citotxica,
corticides)
- Histria remota de infeco (BK, Lues, herpes labial e genital)
- Petquias ou rush.
- Na presena de petquias ou sufuses hemorrgicas fundamental suspeitar de
meningoccemia e iniciar prontamente investigao diagnstica e tratamento.

101
4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

- Encefalites: quadro infeccioso com importante alterao do sensrio
- Intoxicaes medicamentosas: intoxicaes por algumas medicaes,
especialmente sedativos e anti-convulsivantes podem mimetizar quadro de
meningite
- Abscesso cerebral: geralmente complicao de quadro respiratrio (sinusopatia ou
otite mdia aguda) ou secundrio a bacteremia
- Convulso febril
- Alteraes metablicas, como hipernatremia/ uremia / cetoacidose diabtica
- Meningismo: pode ocorrer em presena de febre, coma ou pneumonia de pice
pulmonar
- Ttano

PROTOCOLO PARA AVALIAO E REGULAO DO PACIENTE COM HEMORRAGIA
SUB-ARACNIDE

1. INTRODUO

Pacientes com quadro de cefalia sbita, intensa (usualmente com nuseas e vmitos)
que e evoluem em 24hs com irritao menngea devem ter a suspeita de HSA entre os
seus diagnsticos diferencias. Essa patologia acomete pessoas entre 30 e 60 anos.
uma doena potencialmente grave e letal, em que cerca de 25% dos doentes morrem
dentro das primeiras 24 horas do incio dos sintomas, 35 % dos que sobrevivem o
primeiro dia morrem nos 3 meses seguintes (1/3 pelahemorragia inicial, 1/3 por nova
hemorragia e 1/3 por isquemia cerebral tardia). So fatores de mau prognstico, nvel de
conscincia, quantidade de sangue no espao sub-aracnideo, idade avanada e a
localizao do aneurismas (pior na circulao posterior)
2. DIAGNSTICO

TC de crnio nos 3 primeiros dias faz o diagnstico, na maioria dos casos.
102
Puno lombar em forte suspeita clnica e TC negativa.
Escala de Fisher quantifica HSA e indica vasoespasmo.
Angiografia Cerebral (AGC) deve ser feita logo que possvel, aps a estabilizao
do quadro.

3. COMPLICAES

Risco de nova hemorragia:
20% no primeiro dia e, nos sobreviventes, 40% no primeiro ms. H poucos fatores
de risco de repetio identificados, alguns estudos sugerindo ser maior em doentes
com depresso do estado de conscincia
O vasospasmo e a isquemia cerebral tardia ocorrem entre o 4 e o 12 dia e esto
correlacionados com a quantidade total de sangue no espao sub-arcnideo, sendo
a depresso do estado de conscincia um fator preditivo importante
Hidrocefalia aguda

ESCALAS PARA CLASSIFICAO

ESCALA DE HUNT& HESS

Para pacientes com HSA no traumtica, escolher a gradao mais apropriada.

Grau 1: Assintomtico, cefalia leve, leve rigidez de nuca.
Grau 2: Cefalia moderada a severa, rigidez nucal, sem dficit neurolgico,exceto paresia
de NC.
Grau 3: Sonolncia, confuso, dficit neurolgico focal leve.
Grau 4: Torpor, hemiparesia moderada a severa.
Grau 5: Coma, postura de descerebraro.

103
ESCALA DE FISHER
Imagem na TC

I No detectado
II Difuso ou espessura < 1mm
III Cogulo localizado ou espessura > 1mm
IV Hematoma intracerebral ou intraventricular com ou sem sangue no espao
subaracnideo.

PROTOCOLO PARA AVALIAO E REGULAO DO PACIENTE COM TRAUMA
RAQUIMEDULAR (TRM)

1. INTRODUO

O Trauma Raquimedular (TRM) constitui o conjunto de alteraes, temporrias ou
permanentes, nas funes motora, sensitiva ou autonmica, consequentes ao de
agentes fsicos sobre a coluna vertebral e os elementos do sistema nervoso nela contidos.
O acometimento da coluna cervical acontece em 2/3 dos pacientes com TRM e
frequentemente apresentam leses simultneas, como trauma torcico, abdominal e
leses vasculares do sistema vrtebro-carotdeo. O trauma raquimedular apresenta taxa
de incidncia em torno de 11 mil casos por ano no Brasil. A leso da medula espinhal
acomete pessoas jovens, em sua maioria, na faixa etria entre 18 e 40 anos, tendo como
principais causas: acidentes de trnsito, mergulho em guas rasas (vero) e traumatismos
por arma de fogo. As intervenes precoces devem minimizar os danos fsicos, psquicos
e sociais inerentes patologia.

2. FISIOPATOLOGIA

Primria: leso imediata ao trauma devido contuso mecnica e hemorragia
Secundria: eventos bioqumicos que levam disfuno e morte celular.

104
3. DIAGNSTICO

3.1. CLNICO:
Choque medular: ausncia total de reflexos, sensibilidade e motricidade, abaixo do
nvel da leso. A ausncia de tnus esfincteriano indica vigncia de choque medular.
Ateno ao choque medular ou neurognico: hipotenso, bradicardia, vasodilatao

3.2. RADIOLGICO:
- Radiografia simples de coluna (ntero-posterior e perfil)
- Tomografia computadorizada de coluna
- Ressonncia nuclear magntica de coluna (melhor mtodo para avaliar integridades
de estruturas no sseas)

4. TRATAMENTO

1. Cuidados primrios:
A abrir vias areas se necessrio, uso de ventilao no invasiva/intubao
orotraqueal. Ateno especial nos pacientes com leso cervical no postergar
ventilao mecnica, atentando-se aos cuidados no momento da intubao, evitando-se a
hiperextenso;
B respirao confirmao ventilao (fixao IOT, presena de murmrios
vesiculares)
C circulao obter acesso venoso (perifrico).

2. Imobilizao da coluna. Manter colar cervical e a prancha rgida at afastar ausncia de
leso medular ou ligamentar, pela ressonncia nuclear magntica.

ESCALAS PARA CLASSIFICAO

CLASSIFICAO DE FRANKEL

A. Dficit sensitivo e motor completo
B. Paraplegia e sensibilidade residual
C. Funo sensitiva e motora residual no funcional
105
D. Funo sensitiva e motora residual funcional
E. Ausncia de dficit

GRAU DE FORA MUSCULAR

0 Paralisia total.
1 Contrao visvel ou palpvel.
2 Movimento ativo, amplitude de movimento total se eliminada a gravidade.
3 Movimento ativo, movimento com amplitude normal contra a gravidade.
4 Movimento ativo, total amplitude do movimento, contra gravidade e contra alguma
resistncia.
5 Movimento normal, com amplitude normal, contra gravidade e resistncia normal.
NT No Testvel devido a fatores como dor, imobilizao ou contratura.

CLASSIFICAO DA ASIA

A. Completo: nenhuma funo sensitiva ou motora preservada nos segmentos sacrais
S4-S5
B. Incompleto: ausncia de funo motora e funo sensitiva preservada abaixo do nvel
neurolgico, inclusive segmentos sacrais S4-S5
C. Incompleto: funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e mais que a
metade dos msculos chave abaixo do nvel neurolgico tem grau muscular menor
que 3
D. Incompleto: funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e ao menos
metade dos msculos chave abaixo do nvel neurolgico tem grau muscular igual ou
maior que 3
E. Normal: funo motora e sensitiva normais

106
FLUXOGRAMA PARA REGULAO EM NEUROLOGIA / NEUROCIRURGIA

PACIENTE COM ALTERAO DO NVEL DE CONSCINCIA (CLNICO/TCE) SUSPEITA
DE TRM

ATENDIMENTO INICIAL PELA UNIDADE PARA ESTABILIZAO E SUPORTE
BSICO/AVANADO DE VIDA

ANAMNESE, EXAME CLNICO E SOLCITAO DE EXAMES LABORATORIAIS PARA
AFASTAR CAUSAS NO NEUROLGICAS REALIZAR TC NA UNIDADE CASO ESTEJA
DISPONVEL

PACIENTES PORTADORES DE PATOLOGIAS NEUROLGICAS
CLNICAS/CIRRGICAS

APS ESTABILIZAO, SOLICITAR REGULAO DO PACIENTE PARA UNIDADE DE
REFERNCIA EM NEURO, DE ACORDO COM SUA PPI

PACIENTES PORTADORES DE PATOLOGIAS NEUROLGICAS INFECCIOSAS

AVALIAR NECESSIDADE DE LQUOR E REALIZAO DE TC CRNIO ANTES DO
ENCAMINHAMENTO PARA AVALIAO COM NEUROLOGISTA

ADEQUADO

107
FORMULRIO PARA SOLICITAO DE REGULAO EM NEUROLOGIA NA BAHIA

Solicitante: ______________________________________ CREMEB: ___________
Hospital: _____________________________________________________________
Usurio: _____________________________ Procedncia: _____________________
Idade: __________ Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
Diagnstico(s):________________________________________________________
Histria clnica / Medicaes em uso:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Freqncia Respiratria ____ipm Freqncia Cardaca _____bpm PA ____mmHg
AR: _________________________________________________________________
ACV: ________________________________________________________________
Funo Cardaca: Drogas Vasoativas: (N) (S) (ml/h/cc):________________________
Neuropatia prvia: (N) (S) _______________________________________________
Lquor: (N) (S) _________________________________________________________
Angiografia / TC / RNM: _________________________________________________
______________________________________________________________________
Indisponveis ( )
Tipo de Transporte
Ambulncia comum: Prpria unidade ( ) CER( )
Ambulncia Avanada: Prpria unidade ( ) CER( ) UTI Area( )

_________________________________

108

Tipo Leito - Clnico - NEUROLOGIA

2386879 HOSPITAL SAO JOAO DE DEUS LESTE CACHOEIRA 4 4
2802112
HOSPITAL SAO JOSE MATERNIDADE
SANTA HELENA SUL ILHEUS 3 3
4026896
HOSPITAL REGIONAL DR MARIO
DOURADO SOBRINHO
CENTRO-
NORTE IRECE 1 1
2400693 HOSPITAL GERAL PRADO VALADARES SUL JEQUIE 13 13
4028155 HOSPITAL REGIONAL DE JUAZEIRO NORTE JUAZEIRO 3 3
3260801 HOSPITAL AEROPORTO LESTE
LAURO DE
FREITAS 4 0
2506122 HOSPITAL PAINEIRAS
EXTREMO-
SUL MUCURI 1 0
2601583 HOSPITAL SAO LUCAS SUDOESTE POCOES 1 1
3616673 COTCANELA LESTE SALVADOR 2 0
2497751
HOSPITAL DO APARELHO LOCOMOTOR
SARAHSALVADOR LESTE SALVADOR 2 2
4979 HOSPITAL EVANGELICO DA BAHIA HEB LESTE SALVADOR 5 0
3816
HOSPITAL UNIVERSITARIO PROFESSOR
EDGARD SANTOS LESTE SALVADOR 3 3
2520613
HOSPITAL NOSSA SENHORA DA
POMPEIA LESTE SAO FELIX 2 2
2402084
HCC HOSPITAL DE CLINICA DE
CONQUISTA SUDOESTE
VITORIA DA
CONQUISTA 8 6
2402076
HOSPITAL GERAL DE VITORIA DA
CONQUISTA SUDOESTE
VITORIA DA
CONQUISTA 2 2
2487756 HOSPITAL SAO VICENTE DE PAULO SUDOESTE
VITORIA DA
CONQUISTA 6 2
2488892 IBR SUDOESTE
VITORIA DA
CONQUISTA 1 0
VITORIA DA
CONQUISTA 3 0
Total de
Estabelecimentos 25

109

*Fonte: CNES/DATASUS em 23/11/10

110

Leitos Clnicos NEUROLOGIA*
OESTE
CENTRO-LESTE
SUL
LESTE
EXTREMO
SUL
SUDOESTE
NORDESTE
NORTE
CENTRO-NORTE

OESTE

SUDOESTE

CENTRO-LESTE

NORTE

LESTE

SUL

EXTREMO-SUL
NORDESTE
No existem leitos
no CNES

25 leitos existentes
02 leitos SUS
CENTRO-NORTE

10 leitos SUS
0 leitos SUS
105 leitos SUS
11 leitos SUS
06 leitos SUS
04 leitos SUS
0 leitos SUS
N de municpios com leitos de Neurologia
Clnica 11
N de leitos SUS de Neurologia Clnica no
Estado - 54
Percentual de municpios com leitos de
Neurologia Clnica 2.6%
*Fonte: CNES/DATASUS em 23/11/10
111

FONTE TABWIN/CNES acesso em 23/11/2010
112

FONTE TABWIN/CNES acesso em 23/11/2010
113
Referncias Bibliogrficas:

----. Secretaria Estadual de Sade DF Departamento De Assistncia Hospitalar e
Ambulatorial Central Estadual de Regulao Hospitalar e Ambulatorial
----. ATLS
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n737 de 16 de maio de 2001. Poltica
Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncia. Dirio Oficial da
Unio n96, seo 1E, de 18 de maio de 2001. Bras lia; 2001.
BAHIA. SAMU Metropolitano de Salvador
----. Hidalgo NTR, Barbosa H, Silva CR, Gonalves MI: Meningites: Manual de
Instrues. CVE, reviso janeiro de 2001.
----. Protocolo Nacional de Traumatismo crnio enceflico
----. Guidelines for Management of Acute Cervical Spinal Injuries Neurosurgery, Vol. 50,
No. 3, March 2002 Supplement.

Agradecimentos:

Dr.Ramon Kruschewsky Neurologista

114

115

PROTOCOLO DE REGULAO DE ONCOLOGIA


O SECRETRIO DA SADE DO ESTADO DA BAHIA, no uso de suas atribuies
e,
Nefrologia e Oncologia de forma organizada, hierarquizada, criteriosa e
transparente;
Considerando a necessidade de estabelecer critrios de classificao risco quando
a oferta for inferior a demanda;

Resolve:
Unidades de Ortopedia, Nefrologia e Oncologia, a ser utilizado no mbito do Estado
da Bahia.


Secretario

116

1. INTRODUO

Superintendncia de Gesto dos Sistemas e Regulao da Ateno Sade, visando
otimizar a utilizao dos leitos de Oncologia de forma organizada, hierarquizada, criteriosa
e transparente, apresentar, em todas as regies de sade, a proposta para utilizao dos
leitos de Oncologia Peditrica e Adulto, credenciados pelo Sistema nico de Sade, a ser
sistematizada atravs da elaborao e implementao do Protocolo de Oncologia que
pode melhor garantir a Regulao do Acesso e favorecer o processo regulatrio.

2. DISPOSIES GERAIS

A internao em leitos de Oncologia destina-se ao atendimento de pacientes portadores
de enfermidades oncolgicas, que se no forem adequadamente diagnosticadas e
tratadas levaro a complicaes ou at mesmo o bito. Esses servios dispem de
assistncia mdica, de enfermagem e fisioterpicas, com tecnologias especficas e
recursos humanos especializados e tambm so conhecidos como CACONs e
UNACONs.
criteriosa no momento da indicao. Estas unidades atendem a grupos etrios
especficos, a saber:


117
A Resoluo CIB n162/2010 aprova a implementao, no binio 2011-2012, da
capacidade instalada da sub-rede de assistncia oncolgica em radioterapia, da rede
estadual de ateno oncolgica do Estado da Bahia.
A Plenria da Comisso Intergestores Bipartite da Bahia, uso de suas atribuies e tendo
em vista o decidido na 183 Reunio Ordinria do dia 23 de abril 2010 e considerando:
O art. 7 da Lei n 8080/90 dos princpios e diretrizes do SUS;
A Portaria GM/MS n 699, de 30 de Maro de 2006, regulamentando as Diretrizes
Operacionais dos Pactos Pela Vida e de Gesto;
As Portarias GM/MS n 2.439/05 e SAS/MS n 741/05 que disciplinaram a
organizao da rede pblica de ateno oncolgica no Brasil;
A Resoluo CIB No 154/2007, de 28 de Agosto de 2007, que instituiu a Rede
Estadual de
Assistncia Oncolgica do Estado da Bahia e por fim;
Que o Estado da Bahia apresenta um dficit histrico na oferta, acesso e produo de
procedimentos e aes especializadas em Oncologia, em especial na assistncia
radioterpica;

RESOLVE

Art.1 - aprovar, para o binio 2011-2012, a proposta de implementao da capacidade
instalada em radioterapia, em unidades pertencentes Rede Estadual de Ateno
Oncolgica, compondo assim a sub-rede estadual de radioterapia do Estado da Bahia;
Pertencem ao escopo desta resoluo as unidades abaixo listadas:

Unidade Contemplada

Gesto

Macro-Regio
Populao Adscrita
(PDR 2008)

Implementao
Hospital Dom Pedro de
Alcntara
Filantrpico* Centro Leste 2.188.033 2011
Hospital Geral de Vitria
Conquista
Gesto Direta Sudoeste 1.749.273 2011
Hospital do Oeste Gesto Indireta Oeste 903.863 2012
Hospital Regional de
Juazeiro
Gesto Indireta
Norte/Vale do Mdio
So Francisco
1.054.978 2012
Complexo Regional
CICAN / HGRS
Gesto Direta Leste 4.588.533 2012

(* ) Santa Casa de Misericrdia de Feira de Santana.

118
As Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) devem
contar com estrutura fsica e funcional, mnima especfica composta de:
I. Servio de Cirurgia Oncolgica;
II. Servio de Oncologia Clnica;
III. Servio de Radioterapia; (Prpria ou referenciada)
IV. Servio de Hematologia; (Prpria ou referenciada)
V. Servio de Oncologia Peditrica. (Prpria ou referenciada)
VI. Estrutura fsica e funcional geral:
Arquivo mdico com pronturio nico
Pronto atendimento
Servios de diagnstico
Enfermaria
Centro cirrgico
Hemoterapia
Ambulatrio de especialidades clnicas e cirrgicas
VII. Apoio Multidisciplinar:
Psicologia Clnica
Enfermagem
Farmcia
Servio Social
Nutrio
Cuidados de Ostomizados
Fisioterapia
Reabilitao
Odontologia*
Psiquiatria*
Terapia renal substitutiva*
*Prpria ou referenciada

Entende-se por Centro de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) o
hospital que possua as condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos
humanos adequados prestao de assistncia especializada de alta complexidade para
o diagnstico definitivo e tratamento de todos os tipos de cncer. Devem prestar
atendimento em todos os servios abaixo descritos:

119
I. Servio de Cirurgia Oncolgica;
II. Servio de Oncologia Clnica;
III. Servio de Radioterapia;
IV. Servio de Hematologia.

Um hospital, para ser credenciado como Centro de Assistncia de Alta Complexidade em
Oncologia dever obrigatoriamente contar com atendimento em todos os servios
descritos acima e atender os respectivos requisitos especificados em Portaria. Alm
desses servios, o hospital credenciado como Centro de Assistncia de Alta
Complexidade em Oncologia poder, de acordo com a necessidade estabelecida pelo
respectivo Gestor do SUS, contar com atendimento em Servio de Oncologia Peditrica.


Diagnstico
Doena Coexistente
Reserva Fisiolgica
Faixa etria

3. URGNCIAS EM ONCOLOGIA
Sndromes Obstrutivas e Compressivas:
- Compresso Medular
- Sndrome da Veia Cava Superior
- Insuficincia Respiratria aguda
- Abdmen agudo obstrutivo
Sndromes Restritivas:
- Derrame Pleural
Urgncias Metablicas:
- Hipercalcemia
120
- Sndrome de Lise Tumoral
Urgncias Hematolgicas:
- Neutropenia Febril
Outras
- Infeces diversas
- Hemorragia aguda
- Dor intratvel
- Tratamento paliativo

ORIENTAES PARA AVALIAO E REGULAO DE CASOS SUSPEITOS DE
NEOPLASIA

TUMOR CONDIES NECESSARIAS
MAMA
MAMOGRAFIA (COM BIRADS 4 OU 5) OU ULTRASSONOGRAFIA
PRSTATA
1.PSA>4NG/ML COM TOQUE RETAL ALTERADO
2.BIPSIA +
COLO UTERINO
1.PAPANICOLAU COM DIAGNSTICO DE CARCINOMA
2.COLPOSCOPIA COM BIPSIA +
COLORRETAL
1.TOQUE RETAL + OU COLONOSCOPIA (OU
RETOSSIGMOIDOSCOPIA) COM BIPSIA +
2.PESQUISA DE SANGUE OCULTO (IMUNOLGICO) +
3.EXAME DE IMAGEM QUE REVELE MASSA TUMORAL SUSPEITA
ESTMAGO E ESFAGO
ENDOSCOPIA COM BIPSIA +
CABEA E PESCOO
LESO SUSPEITA, APS AFASTAR QUALQUER HIPTESE DE
DOENA INFECCIOSA (BIPSIA +)
LEUCEMIA
2 HEMOGRAMAS COM SUSPEITA. AFASTAR POSSIBILIDADE DE
DOENA INFECCIOSA
TUMORES MALIGNOS
CUTNEOS
LESO SUSPEITA.

PULMO
RX OU TC COM LESO SUSPEITA. AFASTAR POSSIBILIDADE DE
DOENA INFECCIOSA
LINFOMAS
NDULO SUSPEITO, AVALIADO POR HEMATOLOGISTA (SE
POSSVEL COM BIPSIA +)
LESO SSEA
AVALIAO INICIAL COM ORTOPEDIA (SE POSSVEL COM BIPSIA
SSEA +)
RIM
TOMOGRAFIA OU RESSONNCIA COM MASSA EM LOJA RENAL
FGADO
ULTRASSOM OU TOMOGRAFIA OU RESSONNCIA COM NDULO
SUSPEITO
BEXIGA
ESCOPIA DE BEXIGA COM BIPSIA POSITIVA
PNCREAS
TOMOGRAFIA OU RESSONNCIA COM MASSA SUSPEITA

121
* QUALQUER CASO COM BIPSIA (+) PARA NEOPLASIA OU EXAME DE IMAGEM SUGESTIVO DE
NEOPLASIA PODER SER, OU O PACIENTE OU O ACOMPANHANTE, ENCAMINHADO TRIAGEM
DO HOSPITAL ARISTIDES MALTEZ, DE SEGUNDA SEXTA FEIRA DAS 06-08:30H PARA AVALIAO
E TRIAGEM. DEMANDA ESPONTNEA, PORM COM NMERO DEFINIDO DE ATENDIMENTOS,
DEVENDO O PACIENTE OU ACOMPANHANTE LEVAR TODOS OS EXAMES, DOCUMENTOS E A
SOLICITAO DO MDICO PARA A ESPECIALIDADE DESEJADA.
122
FLUXOGRAMA PARA REGULAO EM ONCOLOGIA

PACIENTE COM SUSPEITA DE PATOLOGIA ONCOLGICA

ATENDIMENTO INICIAL PELA UNIDADE PARA ESTABILIZAO E SUPORTE
BSICO/AVANADO DE VIDA

ANAMNESE, EXAME CLNICO E SOLICITAO DE EXAMES LABORATORIAIS E /OU
DE IMAGEM E/OU AVALIAR POSSIBILIDADE DE BIPSIA NA PRPRIA UNIDADE
CASO ESTEJA DISPONVEL (vide pgina anterior)

APS RESULTADOS DE EXAMES CONFIRMATRIOS OU SUGESTIVOS DE
NEOPLASIA, SOLICITAR REGULAO DO PACIENTE PARA UNIDADE DE
REFERNCIA EM ONCOLOGIA, DE ACORDO COM SUA PPI

ADEQUADO

123
FORMULRIO PARA SOLICITAO DE REGULAO EM ONCOLOGIA

Solicitante ______________________________________________ CREMEB _____________
Hospital _____________________________________________________________________
Usurio _____________________________Procedncia ______________________________
Diagnstico(s) _______________________________________________________________
Co-Morbidade(s) (N) (S) Especificar:_____________________________________________
Histria clnica / Medicaes em uso: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Freqncia Respiratria ______ipm Freqncia Cardaca ______ bpm PA_________mmHg
Exame Fsico: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Oxigenoterapia: (N) (S) Catter O2: ____ L/min Venturi: _____%
Funo Neuro: Glasgow ______ Abertura Ocular ( ) Resp. Verbal ( ) Resp. Motora ( )
Bipsia: (N) (S)
J acompanhado em Servio de Oncologia (N) (S) Qual: _______________________________
Funo Renal: Creatinina _____ Uria ______ Na: _____ K: ______ Indisponveis ( )
Hb: ______ Leucograma: ______ Glicemia _______ Indisponveis ( ) SatO% _____
USG e/ou TC e/ou RNM: ____________________________________________________
_____________________________________________________________ Indisponveis ( )
Conduta solicitada: _____________________________________________________________

Tipo Transporte:
Ambulncia Avanada Prpria Unidade ( ) CER ( ) UTI Area ( )

_________________________________

124
ANEXO I - LEITO CIRRGICO ONCOLOGIA

CNES Macrorregio Municpio Existentes SUS
3786 HOSPITAL ARISTIDES MALTEZ LESTE SALVADOR 40 40
2802104 HOSPITAL SANTO ANTONIO LESTE SALVADOR 10 10
125
LEITO CLNICO ONCOLOGIA

2601680
HOSPITAL DOM PEDRO DE
ALCANTARA CENTRO-LESTE
FEIRA DE
SANTANA 6 6
2802112
HOSPITAL SAO JOSE
MATERNIDADE SANTA
HELENA SUL ILHEUS 8 8
2772280
HOSPITAL CALIXTO MIDLEJ
FILHO SUL ITABUNA 8 8
2525569 HOSPITAL MANOEL NOVAES SUL ITABUNA 2 2
6211402 HOSPITAL SAO LUCAS SUL ITABUNA 15 15
2550555 HOSPITAL SANTA HELENA SUL JEQUIE 8 0
4028155
JUAZEIRO NORTE JUAZEIRO 3 3
3786 HOSPITAL ARISTIDES MALTEZ LESTE SALVADOR 20 20
4278
HOSPITAL MARTAGAO
GESTEIRA LESTE SALVADOR 6 6
2802104 HOSPITAL SANTO ANTONIO LESTE SALVADOR 16 16
6558143
HOSPITAL TERESA DE
LISIEUX LESTE SALVADOR 1 0
2301318
HOSPITAL MUNICIPAL DE
TEIXEIRA DE FREITAS EXTREMO-SUL
TEIXEIRA
DE FREITAS 7 7
2487756
HOSPITAL SAO VICENTE DE
PAULO SUDOESTE
VITORIA DA
CONQUISTA 2 1
VITORIA DA
CONQUISTA 1 0
Total de
Estabelecimentos 21

126

127
REDE ESTADUAL DE ATENO ONCOLGICA - ABRANGNCIA DOS SERVIOS
DE RADIOTERAPIA - BA julho/2010

128
REDE ESTADUAL DE ATENO ONCOLGICA
ABRANGNCIA DOS SERVIOS DE QUIMIOTERAPIA - BA, julho/2010

129
ABRANGNCIA DOS SERVIOS DE ONCO HEMATOLOGIA - BA, julho/2010

130
ABRANGNCIA DOS SERVIOS DE ONCO PEDIATRIA - BA, julho/2010

131
ABRANGNCIA DOS SERVIOS CIRURGIA ONCOLGICA - BA, julho/2010

132
ABRANGNCIA DOS SERVIOS CIRURGIA ONCOLGICA (Oftalmolgica, Ossos e
Partes Moles) BA, julho/2010

133

-----. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia a Sade. Consulta Pblica.
-----. Ministrio da Sade. Portaria GM no 2.918, de 09 de junho de 1998. Estabelece
-----. Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, Nota Tcnica, Braslia, 11 de novembro de
2005.
BAHIA. Resoluo CIB N162/2010
------. Resoluo CIB N 154/2007

Agradecimentos

Dra. Carla Paranhos Oncologista CICAN

134

PROTOCOLO DE REGULAO DE ORTOPEDIA


O SECRETRIO DA SADE DO ESTADO DA BAHIA, no uso de suas atribuies
e,
Nefrologia e Oncologia de forma organizada, hierarquizada, criteriosa e
transparente;
Considerando a necessidade de estabelecer critrios de classificao risco quando

Resolve:
Unidades de Ortopedia, Nefrologia e Oncologia, a ser utilizado no mbito do Estado
da Bahia.

Secretario

135

1. INTRODUO

Os acidentes e as violncias no Brasil configuram um problema de sade pblica de
grande magnitude e transcendncia, que tem provocado forte impacto na morbidade e
mortalidade da populao.
A presente Poltica Nacional, instrumento orientador da atuao do setor sade nesse
contexto, adota como expresso desses eventos a morbimortalidade devida ao conjunto
das ocorrncias acidentais e violentas que matam ou geram agravos sade, e que
demandam atendimento nos servios de sade. Acresce a esse grupo de eventos
aqueles que, mesmo no chegando aos servios de sade, so do conhecimento de
outros setores da sociedade (polcias, hospitais no credenciados ao Sistema nico de
Sade SUS, entre outros). Assim delimitada, esta Poltica estabelece diretrizes e
responsabilidades institucionais, nas quais esto contempladas e valorizadas medidas
inerentes promoo da sade e preveno desses eventos, mediante o
estabelecimento de processos de articulao com diferentes segmentos sociais.
utilizao dos leitos de Ortopedia de forma organizada, hierarquizada, criteriosa e
transparente, em todas as regies de sade, apresentar uma proposta para utilizao
dos leitos de Ortopedia Peditrico e Adulto, credenciados pelo Sistema nico de Sade, a
ser sistematizada atravs da elaborao e implementao do Protocolo de Regulao em
Ortopedia que pode melhor garantir a Regulao do Acesso e favorecer o processo
regulatrio.

136

2. DISPOSIES GERAIS

A internao em leitos de Ortopedia destina-se ao atendimento de pacientes portadores
de enfermidades ortopdicas crnicas, seqelas de trauma ou agudas. Alm de
patologias infecciosas, solturas de matrias de sntese dentre outras. Os pacientes
apresentam fraturas expostas, fechadas, simples ou complexas, potencialmente graves,
que se no forem prontamente atendidos levam a seqelas e at incapacitaes. Esses
Servios, prprios ou contratualizados, dispe de assistncia mdica, de enfermagem e
fisioterpicas com tecnologias especficas e recursos humanos especializados.
Devido ao alto custo, insuficincia de oferta, alta demanda, risco potencial de
incapacitaes, principalmente por acometer, em sua grande maioria, pacientes jovens,
sua solicitao dever ser criteriosa e agilizada assim que possvel.

3. OBJETIVO

Definir o nvel de prioridade das afeces traumatolgicas e ortopdicas, organizando o
encaminhamento em funo da necessidade de tratamento e o tempo em que este deve
ser realizado.
Definir o nvel de complexidade do procedimento e determinar a instituio habilitada para
a sua realizao.
Estas unidades atendem a grupos etrios especficos, a saber:


Diagnstico
Fraturas Fechadas X Expostas
Fraturas Simples X Complexas
Co-morbidades
Presena de infeco Aguda X Crnica (Osteomielite)
Fraturas j consolidadas
137
Re-fraturas
Mltiplas Fraturas
Soltura de matrias de sntese
Fraturas patolgicas
Antecipada qualidade de vida e diminuio de sequelas
Faixa etria

4. CLASSIFICAO

4.1 QUANTO AO RISCO

4.1.1 Emergncias Ortopdicas e Traumatolgicas
4.1.2 Urgncias Traumatolgicas

4.2 QUANTO COMPLEXIDADE

4.2.1 Alta Complexidade
4.2.2 Mdia Complexidade
4.2.3 Baixa Complexidade

4.1.1. EMERGNCIAS ORTOPDICAS E TRAUMATOLGICAS

Situaes que devem sofrer interveno mdica em nvel hospitalar ou ambulatorial com
limite de resoluo / tempo ideal de tratamento de 2 horas ou de 6 horas.

4.1.1.1. Fratura ou Fratura-Luxao de coluna vertebral com leso ou compresso
medular

Necessita especialista (traumatologista ou neuro-cirurgio especialista em coluna).

Classificao:

Tipo A/Estveis geralmente no necessitam estabilizao cirrgica
138
Tipo B/Estveis ou Instveis podem necessitar interveno cirrgica com
instrumentao.
Tipo C/ Instveis quase sempre necessitam interveno cirrgica com
instrumentao.

4.1.1.2. Fratura de ossos longos ou articulaes com compresso ou leso vascular

No necessita sub-especialista na rea, porm necessita de cirurgio vascular na unidade
em que o paciente ser atendido, devido ao risco de potencial leso vascular

4.1.1.3. Fratura de ossos longos ou articulaes com compresso ou leso vascular

No necessita sub-especialista na rea.

4.1.1.4. Classificao de Gustilo-Anderson

Tipo I: Fratura exposta, limpa, exposio < 1cm
Tipo II: Fratura exposta > 1cm de extenso, sem dano excessivo das partes moles,
sem retalhos ou avulses
Tipo III: Fratura segmentar, ou com dano excessivo de partes moles, ou amputao
traumtica:
o Tipo III A: Dano extenso das partes moles, laceraes, fraturas
segmentares, ferimentos por arma de fogo (baixa velocidade), com boa
cobertura ssea de partes moles
o Tipo III B: Cobertura inadequada de partes moles ao osso
o Tipo III C: Com leso arterial importante, requerendo reparo

4.1.1.5. Artrite sptica de grandes e mdias articulaes

No necessita sub-especialista na rea, em nvel Hospitalar, geralmente cirurgia de
emergncia.

4.1.1.6. Osteomielite Aguda

139

4.1.1.7. Luxaes de Articulaes pequenas, mdias e grandes


4.1.1.8. Fratura de ossos longos

No necessita sub-especialista na rea

4.1.2. URGNCIAS TRAUMATOLGICAS

Situaes que exigem intervenes mdicas com limite de algumas horas at 30 dias
depois de resolvida a situao de emergncia. O servio de referncia no necessita
estar habilitado em urgncia e emergncia para receber o caso e realizar o tratamento.

4.1.2.1. Tratamento cirrgico ou conservador (antibioticoterapia) de fraturas expostas
aps o tratamento inicial (1 tempo) cirrgico (limpeza ou tratamento definitivo), em
servio de emergncia.

4.1.2.2. Tratamento Cirrgico (1 tempo) ou Conservador de Fraturas fechadas aps o
tratamento (reduo e/ou imobilizao) inicial em servio de emergncia.

4.1.2.3. Tratamento Cirrgico (1 tempo) ou Conservador de luxaes aps reduo de
emergncia;

4.1.2.4. Infeces ps-operatrias de cirurgias ortopdicas, geralmente urgncias. Tempo
ideal para tratamento de 6 horas a 21 dias (pode ser mais dependendo do caso).
Normalmente deve ser resolvido pela equipe cirrgica que o operou ou encaminhada para
servios de retaguarda, ficando garantido o retorno do paciente caso necessite ser re-
avaliado/abordado pelo servio de origem.

4.1.2.5. Tratamento Cirrgico (2 tempo) de fraturas expostas aps o tratamento inicial (1
tempo) cirrgico (limpeza cirrgica) em servio de emergncia.

140
4.2.1. ALTA COMPLEXIDADE EM TRAUMATO-ORTOPEDIA

4.2.1.1. Especialidade: Coluna Vertebral

Artrodese coluna vertebral
Emergncia: se houver leso ou compresso medular
Urgncia: se fratura
Eletiva: se for discopatia

Discectomia Coluna Vertebral
Emergncia: se infeccioso
Eletivo: se por processo degenerativo;

Resseco Corpo Vertebral
Urgente: se fratura, envolve estabilizao cirrgica
Eletivo

Retirada corpo estranho da Coluna Vertebral
Emergncia: se leso medular
Eletivo: nos demais casos

Tratamento Cirrgico de Deformidade de Coluna Vertebral via anterior ou
posterior
Todos os nveis: carter eletivo

4.2.1.2. Especialidade / Membro Superior

Artroplastia Escpuloumeral
Urgncia: se fratura
Demais casos: eletivos

Artroplastia Cotovelo
Urgncia: se fratura
Demais casos: eletivos
141
Microcirurgia / reimplante ou revascularizao de membros
Sempre emergncia tempo ideal para tratamento em 6 horas

4.2.1.3. Especialidade / Quadril

Artroplastia total coxo femural
Urgncia: se fratura
Eletivos: nos demais casos.

Artroplastia total coxo-femural no-cimentada ou hbrida
Urgncia se fratura de colo de fmur com paciente abaixo de 65 anos e contra-
indicao de fixao cirrgica.
Eletivo: nos demais casos
Pacientes acima de 65 anos tem indicao de artroplastia total coxo femural cimentada
(mdia complexidade).

Tratamento Cirrgico de fratura / luxao / disjuno do anel plvico
Tratamento conservador mdia complexidade (maioria dos casos). Pode ser
cirrgico / urgncia

Tratamento Cirrgico Fratura do Acetbulo
Indicao cirrgica nos casos de fraturas deslocadas ou com degrau articular em zona
de apoio.

4.2.1.4. Especialidade / Joelho

Artroplastia total primria joelho / ou casos de reviso (troca de prtese)
Todos so de carter eletivo

Vdeo-artroscopia
A maioria dos casos de carter eletivo

142
4.2.1.5. Especialidade / Fixador Externo

Alongamento e/ou transporte sseo (tratamento cirrgico pseudoartrose) de
ossos longos
Carter eletivo

4.2.1.6. Especialidade / Ortopedia Infantil

Tratamento Cirrgico ou reviso de luxao coxo femural congnita
Carter eletivo

4.2.2 MDIA COMPLEXIDADE EM TRAUMATO-ORTOPEDIA

4.2.2.1. Amputao/desarticulao membros inferiores e superiores
Emergncia: se traumtica ou isqumica;
Eletiva: se tumor;

4.2.2.2. Artroplastia Quadril Parcial
Urgncia: no exige especialista;

4.2.2.3. Artroplastia total primria Quadril Cimentada
Urgncia: se fratura de colo de fmur em paciente acima de 65 anos e com contra-
indicao de fixao;
Eletiva: se for processo degenerativo, exige especialista em quadril;

4.2.2.4. Artroplastia escpulo-umeral parcial
Urgncia: se fratura;

4.2.2.5. Discectomia Coluna Vertebral / todos os nveis
Emergncia: se infecciosa;

4.2.2.6. Patelectomia total/parcial
Urgncia: no exige sub-especialista na rea;

143
4.2.2.7. Reconstruo ligamentos tornozelo e joelho
Preferencialmente de tratamento conservador (pode ter indicao cirrgica de urgncia
exige justificativa). Tratamento cirrgico em caso de evoluo insatisfatria;

4.2.2.8. Reconstruo de tendo Patelar / tendo quadricipital e tendo de Aquiles
Urgncia;

4.2.2.9. Ruptura de manguito rotador do ombro
Preferencialmente de tratamento conservador (pode ter indicao cirrgica de urgncia
- exige justificativa). Tratamento cirrgico em caso de evoluo insatisfatria;

4.2.2.10. Retirada corpo estranho intra-articular
Urgncia ou eletivo: no necessita sub-especialista na rea;

4.2.2.11. Tratamento cirrgico fratura/leso fisria mero distal (supra-condileana) ou
proximal
Urgncia: especialista em ortopedia peditrica ou traumatologista geral;

4.2.2.12. Tratamento cirrgico fratura/leso fisria falanges e metacarpianos
Emergncia: se exposta, exige especialista;
Urgncia: se fechada, exige especialista;

4.2.2.13. Tratamento cirrgico fratura/leso fisria metatarsianos/pododctilos
Emergncia: se exposta;
Urgncia: se fechada, avaliar se necessita especialista;

4.2.2.14. Tratamento cirrgico ou leso fisria proximal/distal do fmur/tbia
proximal/distal
Urgncia;

4.2.2.15. Leso fisria ou epifisilise - crianas
Emergncia: necessita de reduo de emergncia, pode ser tratamento conservador;
Geralmente necessita de fixao cirrgica; pode ser realizada por traumatologista geral.
Alguns casos podem necessitar de especialista em ortopedia infantil;

144
4.2.2.16. Tratamento Cirrgico/Conservador de Fraturas

Fratura-luxao cccix
Indicao inicial de tratamento conservador. Tratamento cirrgico em caso de evoluo
insatisfatria;

. Fratura Bimaleolar ou Trimaleolar ou Fratura Luxao de Tornozelo
Necessita reduo de emergncia e, geralmente, de tratamento cirrgico num 2 tempo.
No necessita sub-especialista na rea;

Fratura Clavcula
Geralmente no necessita reduo de emergncia. Tem indicao de tratamento
conservador e tratamento cirrgico em caso de evoluo insatisfatria;

Fratura e/ou Luxao acrmio - clavicular
Pode necessitar de reduo de emergncia. Tem indicao de tratamento conservador,
eventualmente pode necessitar de tratamento cirrgico (exige justificativa);

Tratamento Cirrgico Difise Tbia
Necessita reduo de emergncia em caso de deslocamento. Tem indicao de
tratamento conservador. Tratamento cirrgico em caso de no consolidao; pode
necessitar de fixador externo;

Fratura Difise Fmur
Tem indicao de tratamento cirrgico em adultos e adolescentes, geralmente tratamento
conservador em crianas;

Fratura Tero Distal Antebrao
Necessita reduo incruenta de emergncia, sequncia com tratamento conservador.
Indicao cirrgica em casos especiais (exige justificativa);

. Fratura Extremidade proximal Antebrao
No necessita reduo incruenta. Tratamento cirrgico em caso de deslocamento, no
necessita sub-especialista na rea;
145
Fratura Difise Ossos do Antebrao
Pode necessitar de reduo de emergncia / urgncia para resoluo. Com indicao de
osteossntese se houver deslocamento;

Fratura Calcneo
Podem necessitar de reduo incruenta, geralmente tratamento conservador ou
tratamento cirrgico de urgncia, conforme indicao;

Fratura colo e glenide da escpula
No necessitam reduo incruenta. Tem indicao de tratamento cirrgico em caso de
deslocamento importante, exige especialista;

Fratura Pilo Tibial
Podem necessitar de reduo de emergncia, indicao de tratamento cirrgico em caso
de deslocamento (degrau) intra articular. No necessita sub-especialista na rea;

Fratura Plat Tibial
Podem necessitar de reduo de emergncia, indicao de tratamento cirrgico em caso
de deslocamento (degrau) intra articular. No necessita sub-especialista na rea;

Fratura Tlus
Indicao de tratamento cirrgico em caso de deslocamento ou comprometimento
articular;

Fratura Subtrocanteriana ou Transtrocanteriana
No necessita de reduo incruenta de emergncia, geralmente tem indicao de fixao
cirrgica. No necessita sub-especialista na rea;

Luxao / fratura luxao a nvel do joelho
Pode ser emergncia de resoluo, exige reduo incruenta. Geralmente tratamento
cirrgico posterior;

Luxao / fratura luxao de metatarsianos / falanges
Necessita de reduo incruenta de emergncia, geralmente de tratamento conservador;
146
Luxao / fraturaluxao de metacarpianos / falanges
Necessita de reduo incruenta de emergncia, geralmente de tratamento conservador;

Pseudoartrose ou retardo de consolidao de ossos longos de membros
superiores e inferiores
Eletivo. Pode necessitar de tratamento cirrgico por especialista em fixador externo;

Leses osteocondrais joelho ou tornozelo
Eletivo ou urgncia, pode necessitar especialista em joelho;

Leses de joelho com ruptura de menisco
Normalmente so de tratamento conservador inicial, podendo necessitar de tratamento
cirrgico posterior eletivo. Necessita de especialista em joelho em hospital habilitado em
artroscopia;

Retirada de fixador externo / materiais de sntese
Geralmente eletivos. Normalmente deve ser realizado pela equipe-hospital que realizou o
tratamento inicial, mas podem ser realizados em outros servios quando encaminhadas
pela regulao municipal ou estadual.
147
FLUXOGRAMA PARA ATENDIMENTO INICIAL, ESTABILIZAO, DIAGNSTICO E
REGULAO EM ORTOPEDIA

HOSPITAL / PRONTO ATENDIMENTO
SOLICITAO DE EXAMES PR OPERATRIOS E COMPLEMENTARES
PARA ADEQUADO ESCLARECIMENTO DAS FRATURAS E IDENTIFICAO
DE CO-MORBIDADES
APS RESOLUO DE PENDNCIAS (ALTAS OUTRAS ESPECIALIDADES E
ESTABILIZAO DO QUADRO, SOLICITAR REGULAO DO PACIENTE
CONFORME A PPI VIGENTE
SOLICITAO DO TRANSPORTE
ESTABILIZAO DO QUADRO CLNICO, SOLICITAO DE AVALIAO
DE OUTRAS ESPECIALIDADES, CASO SEJA NECESSRIO
INFORMO SUFICIENTE?
SIM NO
SOLICITAR COMPLEMENTO
NA
INFORMAO
PERTINENTE?
SIM
ENCERRA O
CASO
NO

BUSCAR INFORMAES SOBRE
DISPONIBILIDADE ASSISTENCIAL
PR HOSPITALAR
VAGA
DISPONVEL?
NO

SIM

NO

ENTRADA NA LISTA DE
ESPERA

HOSPITALDEFINIDO?
NO SIM
AUTORIZA E ENCAMIMHA
INTERNAO
148
Critrios Clnicos em Atendimento a Pacientes Ortopdicos
Nvel de Complexidade
Critrios
Baixa - Primria Mdia - Secundria Alta - Terciria

Populao Alvo
Tratamento conservador (antibioticoterapia)
de fraturas expostas aps o tratamento
inicial (1 tempo) cirrgico (limpeza ou
tratamento definitivo), em servio de
emergncia, retaguarda ou prestador.
Tratamento Conservador de Fraturas
fechadas aps o tratamento (reduo e/ou
imobilizao) inicial em servio de
emergncia caso necessite internamento
em servio de retaguarda.
Tratamento Conservador de luxaes aps
reduo de emergncia caso necessite
internamento em servio de retaguarda
Infeces ps-operatrias de cirurgias
ortopdicas, geralmente urgncias.
Normalmente deve ser resolvido pela equipe
cirrgica que o operou ou encaminhada
para servios de retaguarda, ficando
garantido o retorno do paciente caso
necessite ser re-avaliado/abordado pelo
servio de origem
Tratamento cirrgico de fraturas
expostas aps o tratamento
inicial (1 tempo) cirrgico
(limpeza), em servio de
emergncia, referncia ou
prestador.
Tratamento Cirrgico (1 tempo)
aps o tratamento (reduo e/ou
imobilizao) inicial em servio
de emergncia.
Tratamento Cirrgico (2 tempo)
de fraturas expostas aps o
tratamento inicial (1 tempo)
cirrgico (limpeza cirrgica) em
servio de emergncia.

Fratura ou Fratura-Luxao de coluna vertebral com leso ou
compresso medular
Fratura de ossos longos ou articulaes com compresso ou
leso vascular
Fratura de ossos longos ou articulaes com compresso ou
leso vascular
Artrite sptica de grandes e mdias articulaes
Osteomielite Aguda
Luxaes de Articulaes pequenas, mdias e grandes
Fratura de ossos longos
Fratura de bacia com instabilidade

Referncias
Fraturas Fechadas
Fraturas Simples
Disponibilidade tratamento adequado na
prpria unidade
Re-fraturas
Mltiplas Fraturas
Tratamento hospitalar de intercorrncias

Fraturas Expostas
Fraturas Complexas
Disponibilidade tratamento
adequado na prpria unidade
Pacientes com co-morbidades
Presena de osteomielite
aguda
Re-fraturas
Mltiplas Fraturas
Fraturas patolgicas
Tratamento hospitalar de
intercorrncias
Fraturas Expostas com comprometimento vascular
Fraturas Complexas
Pacientes com co-morbidades
Presena de osteomielite Aguda
Re-fraturas
Mltiplas Fraturas
Fraturas patolgicas
Tratamento hospitalar de intercorrncias

Estruturas Funcionais
Hospitais de emergncia
Hospitais de retaguarda
Hospitais de emergncia
Hospitais de retaguarda
Prestadores
Unidade hospitalar atendimento multiprofissional
Unidade hospitalar com Unidade Terapia Intensiva
Hospitais gerais
149
FORMULRIO PARA SOLICITAO DE REGULAO EM ORTOPEDIA NA BAHIA

Hospital ______________________________________________________________
Diagnstico(s) _________________________________________________________
Histria clnica / Medicaes em uso: _______________________________________
_____________________________________________________________________
Ventilao Mecnica: (N) (S) Funo Cardaca: Drogas Vasoativas: (N) (S)
Tipo da Fratura: Fechada ( ) Exposta ( ) Re-fratura ( ) Patolgica ( )
Soltura de material ( ) Osteomielite ( ) 2 tempo ( ) Mltiplas fraturas ( )
Pseudo-artrose ( ) Retaguarda ( ) Outros: __________________________________
Expostas - Gustilo: I ( ) II ( ) IIIA ( ) IIIB ( ) IIIC ( ) Hora da fratura: _______
Classificao (se for o caso): _______________________________________________
Exames: Hb: _____ Ht: ______ Creatinina: ______ Uria: ______ TP: ______
Leucograma: ______ Glicemia: _______ TGO: ______ TGP: _____ Indisponveis ( )
Rx trax : ( N) ( S ) Indisponvel ( )
ECG: ( N) ( S) ___________________________________________ Indisponvel ( )
Conduta solicitada_______________________________________________________
Tipo Transporte:
Ambulncia Comum Prpria unidade ( ) CER ( )
Ambulncia Avanada Prpria unidade ( ) CER ( ) ( ) UTI Area

_________________________________

150
ANEXO I - REDE DE ORTOPEDIA / TRAUMATOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA

151
MACRORREGIO CENTRO LESTE

CNES Estabelecimento Municpio Existentes SUS
2644789 CLIMECC CONCEICAO DO COITE 5 0
2649764 CLINICA SO JOSE CONCEICAO DO COITE 2 1
3060098 CLINICA DO JOELHO FEIRA DE SANTANA 9 0
3745325
H ORT CLINICA ORTOPEDICA DE FEIRA DE
SANTANA FEIRA DE SANTANA 8 8
2602938
HTO HOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA E
ORTOPEDIA LTDA FEIRA DE SANTANA 35 35
2412713 HOSPITAL PADRE ALDO COPPOLA IBITIARA 2 2
3245500 HOSPITAL DA CHAPADA ITABERABA 4 0
2470098 HOSPITAL MUNICIPAL DE ITABERABA ITABERABA 5 5
*Fonte: CNES/DATASUS, em 10/11/10

MACRORREGIO CENTRO NORTE

4026896
HOSPITAL REGIONAL DR MARIO
DOURADO SOBRINHO IRECE 2 2
Total de Leitos 2 2

MACRORREGIO EXTREMO SUL

2507455 HOSPITAL AMES EUNAPOLIS 8 0
2556642
HOSPITAL MATERNIDADE DE
EUNAPOLIS EUNAPOLIS 2 0
2507447
EUNAPOLIS EUNAPOLIS 8 8
2556847 HOSPITAL GERAL DE ITAMARAJU ITAMARAJU 8 8
2506122 HOSPITAL PAINEIRAS MUCURI 1 0
2301318
HOSPITAL MUNICIPAL DE
TEIXEIRA DE FREITAS
TEIXEIRA DE
FREITAS 22 22

152
MACRORREGIO LESTE
2386879
HOSPITAL SAO JOAO DE DEUS
CACHOEIRA 10 10
2388111
CLIRCA
CAMACARI 8 7
2388162
CMP CLINICA MEDICA PEDIATRICA
CAMACARI 2 2
2388057
HOSPITAL GERAL DE CAMACARI
CAMACARI 8 8
2647036
HOSPITAL SANTA HELENA
CAMACARI 2 0
3556239
HOSPITAL SEMED
CAMACARI 1 0
3485552
MED CENTER CLIRCA
CAMACARI 8 8
2388073
SERMEGE SERVICOS MEDICOS EM GERAL LTDA
CAMACARI 16 16
2390043
HOSPITAL NOSSA SENHORA DO BONSUCESSO
CRUZ DAS ALMAS 6 6
2532891
PROMATER DIAS DAVILA
DIAS D'AVILA 1 0
2390078
HOSPITAL MUNICIPAL VEREADOR RANULFO JOSE DE ALMEIDA
LAJE 1 1
3260801
HOSPITAL AEROPORTO
LAURO DE FREITAS 2 0
2627418
HOSPITAL MUNICIPAL DR EURICO GOULART DE FREITAS
MATA DE SAO JOAO 6 6
2301601
HOSPITAL GONCALVES MARTINS
NAZARE 6 4
5355
CATO VITORIA
SALVADOR 85 85
3616673
COTCANELA
SALVADOR 30 0
3786
HOSPITAL ARISTIDES MALTEZ
SALVADOR 5 5
3827992
HOSPITAL DA BAHIA
SALVADOR 10 0
2384582
HOSPITAL DA CIDADE
SALVADOR 4 0
2470667
HOSPITAL DA SAGRADA FAMILIA
SALVADOR 5 0
2497751
HOSPITAL DO APARELHO LOCOMOTOR SARAHSALVADOR
SALVADOR 14 14
3980
HOSPITAL ELADIO LASSERRE
SALVADOR 31 31
4057
HOSPITAL ESPANHOL
SALVADOR 7 5
4979
HOSPITAL EVANGELICO DA BAHIA HEB
SALVADOR 5 0
4294
HOSPITAL GERAL DO ESTADO
SALVADOR 77 77
4073
HOSPITAL GERAL ERNESTO SIMOES FILHO
SALVADOR 42 42
3859
HOSPITAL GERAL ROBERTO SANTOS
SALVADOR 24 24
2389738
HOSPITAL JAAR ANDRADE
SALVADOR 30 0
2493845
HOSPITAL MANOEL VICTORINO
SALVADOR 86 86
4278
HOSPITAL MARTAGAO GESTEIRA
SALVADOR 25 25
4251
HOSPITAL PORTUGUES
SALVADOR 8 0
2444747
HOSPITAL SALVADOR
SALVADOR 2 0
3832
HOSPITAL SANTA ISABEL
SALVADOR 32 32
2802104
HOSPITAL SANTO ANTONIO
SALVADOR 12 12
3808
HOSPITAL SAO RAFAEL
SALVADOR 7 0
3816
HOSPITAL UNIVERSITARIO PROFESSOR EDGARD SANTOS
SALVADOR 18 18
4502
INSBOT BARBALHO
SALVADOR 18 10
4634
ORTO BROTAS
SALVADOR 11 0
2802198
SOMED DAY HOSPITAL
SALVADOR 13 13
3230171
UNIDAY HOSPITAL
SALVADOR 3 0
3034445
CASA DE SAUDE SANTO ANTONIO
SANTO ANTONIO DE JESUS 2 0
2520613
HOSPITAL NOSSA SENHORA DA POMPEIA
SAO FELIX 4 4
Total de Estabelecimentos

42
153
MACRORREGIO NORDESTE

2519887 CETRO ALAGOINHAS 9 9
2519879 HCA ALAGOINHAS 1 0
2487438
HOSPITAL REGIONAL DANTAS
BIAO
ALAGOINHAS 8 8
2799820
HOSPITAL NOSSA SENHORA DE
LOURDES
ANTAS 2 2
2799847 HOSPITAL SAO MARCELO ANTAS 2 2

MACRORREGIO NORTE

6433219 HOSPITAL DA UNIMED EM JUAZEIRO JUAZEIRO 2 0
2423960 SOTE JUAZEIRO 23 23
Total de
Leitos
25 23

MACRORREGIO OESTE

2517744 COTEFI BARREIRAS 19 14
6226868 VIA OESTE BARREIRAS 2 1
5398479 CLINICA SAO LUCAS BOM JESUS DA LAPA 1 0
2602571 HOSPITAL MUNICIPAL MAE SIMOA CANAPOLIS 2 2
3271137 CLINICA SAO CAMILO
LUIS EDUARDO
MAGALHAES
2 0
Total de
Leitos
26 17

154
MACRORREGIO SUDOESTE

2660113 SOMEPE BRUMADO 4 3
4025148
HOSPITAL MUNICIPAL MILTON ROCHA
SOUZA
ENCRUZILHADA 1 1
6444954 HOSPITAL NOVA ALIANCA GUANAMBI 2 0
2417189 HOSPITAL CRISTO REDENTOR ITAPETINGA 17 15
2533057 HOSPITAL ANTENOR ALVES DA SILVA MACAUBAS 4 4
2601117
HOSPITAL MUNICIPAL NILTON FERREIRA DOS
SANTOS
PLANALTO 1 1
2601583 HOSPITAL SAO LUCAS POCOES 1 1
2402076 HOSPITAL GERAL DE VITORIA DA CONQUISTA
VITORIA DA
CONQUISTA
4 4
2402092 HOSPITAL SAO GERALDO
VITORIA DA
CONQUISTA
5 3
2487756 HOSPITAL SAO VICENTE DE PAULO
VITORIA DA
CONQUISTA
3 3
2488892 IBR
VITORIA DA
CONQUISTA
3 0
2407205 SAMUR
VITORIA DA
CONQUISTA
6 0
2402556 UNIMEC
VITORIA DA
CONQUISTA
6 6
Total de
Leitos
57 41

MACRORREGIO SUL

2602989 HOSPITAL SANTO ANTONIO CAMACAN 2 2
3906787 HOSPITAL DE ILHEUS ILHEUS 1 0
Total de
Leitos
3 2

155
INDICADORES LEITOS

Tipo Leito - Cirrgico - ORTOPEDIATRAUMATOLOGIA
2519887 CETRO ALAGOINHAS 9 9
2519879 HCA ALAGOINHAS 1 0
2487438 HOSPITAL REGIONAL DANTAS BIAO ALAGOINHAS 8 8
2799820 HOSPITAL NOSSA SENHORA DE LOURDES ANTAS 2 2
2799847 HOSPITAL SAO MARCELO ANTAS 2 2
2517744 COTEFI BARREIRAS 19 14
6226868 VIA OESTE BARREIRAS 2 1
5398479 CLINICA SAO LUCAS BOM JESUS DA LAPA 1 0
2660113 SOMEPE BRUMADO 4 3
2386879 HOSPITAL SAO JOAO DE DEUS CACHOEIRA 10 10
2602989 HOSPITAL SANTO ANTONIO CAMACAN 2 2
2388111 CLIRCA CAMACARI 8 7
2388162 CMP CLINICA MEDICA PEDIATRICA CAMACARI 2 2
2388057 HOSPITAL GERAL DE CAMACARI CAMACARI 8 8
2647036 HOSPITAL SANTA HELENA CAMACARI 2 0
3556239 HOSPITAL SEMED CAMACARI 1 0
3485552 MED CENTER CLIRCA CAMACARI 8 8
2388073 SERMEGE SERVICOS MEDICOS EM GERAL LTDA CAMACARI 16 16
2602571 HOSPITAL MUNICIPAL MAE SIMOA CANAPOLIS 2 2
2644789 CLIMECC
CONCEICAO DO
COITE
5 0
2649764 CLINICA SAO JOSE
CONCEICAO DO
COITE
2 1
2390043 HOSPITAL NOSSA SENHORA DO BONSUCESSO CRUZ DAS ALMAS 6 6
2532891 PROMATER DIAS DAVILA DIAS D'AVILA 1 0
4025148 HOSPITAL MUNICIPAL MILTON ROCHA SOUZA ENCRUZILHADA 1 1
2507455 HOSPITAL AMES EUNAPOLIS 8 0
2556642 HOSPITAL MATERNIDADE DE EUNAPOLIS EUNAPOLIS 2 0
2507447 HOSPITAL REGIONAL DE EUNAPOLIS EUNAPOLIS 8 8
3060098 CLINICA DO JOELHO FEIRA DE SANTANA 9 0
3745325
H ORT CLINICA ORTOPEDICA DE FEIRA DE
SANTANA
FEIRA DE SANTANA 8 8
2602938
HTO HOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA E
ORTOPEDIA LTDA
FEIRA DE SANTANA 35 35
6444954 HOSPITAL NOVA ALIANCA GUANAMBI 2 0
2412713 HOSPITAL PADRE ALDO COPPOLA IBITIARA 2 2
3906787 HOSPITAL DE ILHEUS ILHEUS 1 0
4026896
HOSPITAL REGIONAL DR MARIO DOURADO
SOBRINHO
IRECE 2 2
3245500 HOSPITAL DA CHAPADA ITABERABA 4 0
2470098 HOSPITAL MUNICIPAL DE ITABERABA ITABERABA 5 5
2556847 HOSPITAL GERAL DE ITAMARAJU ITAMARAJU 8 8
2417189 HOSPITAL CRISTO REDENTOR ITAPETINGA 17 15
6433219 HOSPITAL DA UNIMED EM JUAZEIRO JUAZEIRO 2 0
156
2423960 SOTE JUAZEIRO 23 23
2390078
HOSPITAL MUNICIPAL VEREADOR RANULFO JOSE
DE ALMEIDA
LAJE 1 1
3260801 HOSPITAL AEROPORTO LAURO DE FREITAS 2 0
3271137 CLINICA SAO CAMILO
LUIS EDUARDO
MAGALHAES
2 0
2533057 HOSPITAL ANTENOR ALVES DA SILVA MACAUBAS 4 4
2627418
HOSPITAL MUNICIPAL DR EURICO GOULART DE
FREITAS
MATA DE SAO JOAO 6 6
2506122 HOSPITAL PAINEIRAS MUCURI 1 0
2301601 HOSPITAL GONCALVES MARTINS NAZARE 6 4
2601117
HOSPITAL MUNICIPAL NILTON FERREIRA DOS
SANTOS
PLANALTO 1 1
2601583 HOSPITAL SAO LUCAS POCOES 1 1
5355 CATO VITORIA SALVADOR 85 85
3616673 COTCANELA SALVADOR 30 0
3786 HOSPITAL ARISTIDES MALTEZ SALVADOR 5 5
3827992 HOSPITAL DA BAHIA SALVADOR 10 0
2384582 HOSPITAL DA CIDADE SALVADOR 4 0
2470667 HOSPITAL DA SAGRADA FAMILIA SALVADOR 5 0
2497751
HOSPITAL DO APARELHO LOCOMOTOR
SARAHSALVADOR
SALVADOR 14 14
3980 HOSPITAL ELADIO LASSERRE SALVADOR 31 31
4057 HOSPITAL ESPANHOL SALVADOR 7 5
4979 HOSPITAL EVANGELICO DA BAHIA HEB SALVADOR 5 0
4294 HOSPITAL GERAL DO ESTADO SALVADOR 77 77
4073 HOSPITAL GERAL ERNESTO SIMOES FILHO SALVADOR 42 42
3859 HOSPITAL GERAL ROBERTO SANTOS SALVADOR 24 24
2389738 HOSPITAL JAAR ANDRADE SALVADOR 30 0
2493845 HOSPITAL MANOEL VICTORINO SALVADOR 86 86
4278 HOSPITAL MARTAGAO GESTEIRA SALVADOR 25 25
4251 HOSPITAL PORTUGUES SALVADOR 8 0
2444747 HOSPITAL SALVADOR SALVADOR 2 0
3832 HOSPITAL SANTA ISABEL SALVADOR 32 32
2802104 HOSPITAL SANTO ANTONIO SALVADOR 12 12
3808 HOSPITAL SAO RAFAEL SALVADOR 7 0
3816
HOSPITAL UNIVERSITARIO PROFESSOR EDGARD
SANTOS
SALVADOR 18 18
4502 INSBOT BARBALHO SALVADOR 18 10
4634 ORTO BROTAS SALVADOR 11 0
2802198 SOMED DAY HOSPITAL SALVADOR 13 13
3230171 UNIDAY HOSPITAL SALVADOR 3 0
3034445 CASA DE SAUDE SANTO ANTONIO
SANTO ANTONIO DE
JESUS
2 0
2520613 HOSPITAL NOSSA SENHORA DA POMPEIA SAO FELIX 4 4
2301318 HOSPITAL MUNICIPAL DE TEIXEIRA DE FREITAS TEIXEIRA DE FREITAS 22 22
2402076 HOSPITAL GERAL DE VITORIA DA CONQUISTA
VITORIA DA
CONQUISTA
4 4
2402092 HOSPITAL SAO GERALDO
VITORIA DA
CONQUISTA
5 3
2487756 HOSPITAL SAO VICENTE DE PAULO
VITORIA DA
CONQUISTA
3 3
157
2488892 IBR
VITORIA DA
CONQUISTA
3 0
2407205 SAMUR
VITORIA DA
CONQUISTA
6 0
2402556 UNIMEC
VITORIA DA
CONQUISTA
6 6

158

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n737 de 16 de maio de 2001. Poltica
Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncia. Dirio Oficial da
Unio, n96, seo 1E, de 18 de maio de 2001. Bras lia; 2001.
-----. Fonte CNES/DATAUS em 10/11/2010
-----. ATLS
RIO GRANDE DO SUL. Secretaria Estadual da Sade RS; Departamento de Assistncia
Hospitalar e Ambulatorial; Central Estadual de Regulao Hospitalar e Ambulatorial
BAHIA. SAMU Metropolitano de Salvador

Agradecimentos

Dr. Ricardo Cotias - HMV

159

160

PROTOCOLO DE REGULAO DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
(UTI)

PORTARIA N 1.680, DEZEMBRO DE 2010

- Considerando a necessidade de otimizar a utilizao dos leitos de UTI Adulto,
Neonatal, Peditrica Intermediarias de forma organizada, hierarquizada, criteriosa e
transparente;
- Considerando a necessidade de estabelecer critrios de classificao risco quando
- Considerando a necessidade de padronizar as solicitaes para as internaes em
leitos de UTI Adulto, Neonatal, Peditrica e Intermediria;
- Considerando a necessidade de estabelecer fluxo de solicitao para as unidades
Resolve:
Estabelecer Protocolos de Regulao do Acesso para as internaes em Unidades
de Terapia Intensiva UTI ou em Unidades Intermedirias, a ser utilizado no mbito
do Estado da Bahia


161
INTRODUO

governo, em seu mbito administrativo, o exerccio de algumas atividades, essenciais para
o processo regulatrio, tais como: a execuo da regulao, o controle, a avaliao e a
auditoria da prestao de servios de sade; a definio, monitoramento e avaliao da
aplicao dos recursos financeiros; a elaborao das estratgias de contratualizao de
servios de sade; a definio e implantao de estratgias para cadastramento de
usurios, profissionais e estabelecimentos de sade; a capacitao permanente das
equipes de regulao, controle e avaliao e a elaborao, adoo e implementao dos
protocolos clnicos e de regulao.
Diante da prerrogativa a Secretaria da Sade do Estado da Bahia, atravs da
utilizao dos leitos de UTI de forma organizada, hierarquizada, criteriosa e transparente,
em todas as regies de sade, independente do tipo de gesto do municpio, ser
apresentada a proposta para utilizao dos leitos de UTI Neonatal, Peditrica e Adulto,
credenciados pelo Sistema nico de Sade, a ser sistematizada atravs da elaborao e
implementao do Protocolo de UTI que pode melhor garantir a Regulao do Acesso, e
favorecer o processo regulatrio, alm de nortear os trabalhadores da rea de sade

162
DISPOSIES GERAIS

A internao em leitos de UTI destina-se ao atendimento de pacientes graves ou de
risco e potencialmente recuperveis.
Dispe de assistncia mdica e de enfermagem ininterruptas, com tecnologias duras
e recursos humanos especializados.
Devido ao alto custo, insuficincia de oferta e a alta demanda, sua solicitao dever
ser criteriosa no momento da indicao.
Estas unidades atendem a grupos etrios especficos, a saber:
Neonatal: pacientes de 0 a 28 dias

Fatores subjetivos para avaliao

Diagnstico
Doena Coexistente
Reserva Fisiolgica
Faixa etria
Parada cardiorespiratria recente

Fatores avaliados para admisso em UTI no Ps Operatrio

Idade > 70 anos
Cirurgia de grande porte e extensa
Septicemia grave
Instabilidade Hemodinmica
Hemorragia Macia
163
Insuficincia Respiratria
Neste caso, no momento do agendamento da cirurgia o mdico assistente dever
solicitar a regulao, reserva do leito de UTI utilizando relatrio padronizado.

UTI Neonatal

Devem ser beneficiados recm natos at 28 dias de nascido, cabendo ao mdico
assistente, indicar o tipo de leito: Unidade de Terapia Intensiva Neonatal ou Unidade de
Cuidado Intermedirio.
Em ambos o caso, dever ser preenchido relatrio mdico padronizado e atualizado
diariamente ate que o recurso seja viabilizado.

Protocolo de Indicao: UTI Neonatal

Anomalia congnita importante que ameace as funes vitais
Anxia grave (apgar 5 < 5)
Cardiopatias congnitas descompensadas
Desequilbrio cido-bsico e metablico
Ictercia que necessite exsanguineotransfuso
Infeco grave com desequilbrio cido-bsico, metablico e respiratrio
Necessidade de alimentao parenteral
Peso ao nascer < 1.500g e/ou idade gestacional < 32 semanas
Pr e ps-operatrio neonatal
Dificuldade respiratria que necessite de CPAP ou respirador
Doena hemoltica submetido a terapia intra-tero
Instvel: insuficincia cardaca, insuficincia renal, supra-renal, choque, coma e
convulso.

Parmetros Objetivos Critrios de Internao

FC < 100 ou > 160 bpm
PAS < 160 PAM < 110 mmHg
FR > 60 ipm
Na < 120 ou > 160 mEq/l
K < 2,5 ou > 6 mEq/l
PO2 < 55 torr ou SO2 < 80%
164
PCO2 < 27 ou > 40 torr
pH RNPT Moderado: < 7,35 ou > 7,50
RN termo: < 7,26 ou >7,45
NaHCO3 < 15
Glicemia > 300 mg%
Ca total > 8,3 mg%
CT crnio alterada com hemorragia, contuso, hidrocefalia com descompensao,
outras patologias que levem a instabilidade do paciente
Glasgow < 9 ou queda > 2
ECG Arritmias com instabilidade

Protocolo de Indicao: Unidade de Cuidado Intermedirio Neonatal

Alta da UTI e necessite de observao nas primeiras 24 horas
Desconforto respiratrio leve e que no necessite de assistncia ventilatria.
Necessidade de venclise para infuso de glicose, eletrlitos, antibiticos e
alimentao parenteral em transio.
Fototerapia com nveis de bilirrubinas prximos aos nveis de
exsanguineotransfuso.
Necessidade de realizao exsanguineo transfuso
Submetido cirurgia de mdio porte, estvel
Infeco
Alimentao por sonda
Distrbio metablico
Peso ao nascer >1.500g e inferior a 2.000g que necessite de observao nas
primeiras 72 horas e/ou idade gestacional > 32 semanas.
RN de me diabtica em venclise
RN de me com varicela (isolar incubadora)
RN de me com colagenose, prpura e/ou patologia em uso de corticoterapia.
Necessidade de hidratao venosa
RN sem controle trmico.

UTI Peditrica

Devem ser beneficiadas crianas at 12 anos cabendo ao mdico assistente solicitar
165
sua internao, atravs de relatrio mdico padronizado e atualizado diariamente ate que o
recurso seja viabilizado

Protocolo Indicao

Choque
Coma
Desnutrio grave com descompensao metablica
Dilise peritoneal
Insuficincia cardaca
Insuficincia mltiplos rgos
Insuficincia renal aguda
Intoxicao exgena
Necessidade nutrio parenteral
Ventilao mecnica
Patologias neurolgicas que comprometem a respirao
Politraumatizado
Ps-operatrio
Septicemia
Traumatismo craniano


FC < 90 ou > 150 bpm
PAS > 150 / PAM > 110 mmHg
FR > 70 ipm
Na < 120 ou > 160 mEq/l
K < 2,5 ou > 5,5 mEq/l
PO2 < 65 torr ou SO2 < 90%
PCO2 > 65 torr
pH < 7,2 ou > 7,5
NaHCO3 < 15
Glicemia > 300 mg%
Ca > 8,3 mg%
CT crneo alterada com hemorragia, contuso, hidrocefalia com descompensao,
outras patologias que levem a instabilidade do paciente
166
ECG - Arritmias com instabilidade.

UTI Adulto

Devem ser beneficiadas adultos partir de 13 anos, cabendo ao mdico assistente,
solicitar sua internao, atravs de relatrio mdico padronizado e atualizado diariamente
ate que o recurso seja viabilizado.

Protocolo de Indicao

Sinais de Hipoperfuso Tecidual
Taquicardia
Confuso mental ou diminuio do nvel de conscincia
Diminuio da Perfuso perifrica (pele fria, cianose de extremidades), diminuio
de pulsos perifricos
Diminuio do dbito urinrio (< 0,5 ml/h)
Acidose metablica / elevao de lactato
Presso Arterial normal no exclui Choque
Dificuldade de manter vias areas prveas (nvel de conscincia)
Parada respiratria
FR > 40 ou < 8 ipm
SO2 < 90% ou PO2 < 80 mmHg
Elevao de CO2 com acidose respiratria
Alteraes Neurolgicas
Diminuio sbita do nvel de conscincia (diminuio > 2 pontos no Glasgow)
Ausncia de gag ou reflexo da tosse
Risco de HIC
Convulses prolongadas ou subentrantes
Hipoxemia / Hipercapnia / Hipocapnia


FC < 40 ou > 150 bpm
PAS < 80 / PAM < 60 mmHg
167
FR > 40 ipm
Na < 110 ou >170 mEq/l
K < 2 ou > 6 mEq/l
PO2 < 60 torr ou SO2 < 90%
PCO2 > 60 torr
pH < 7,2 ou > 7,6
NaHCO3 < 15
Glicemia > 600 mg%
Ca > 15 mg%
CT crneo alterada com hemorragia, contuso
ECG IAM, arritmias com instabilidade.

Critrios de priorizao para internamento em Unidade Terapia Intensiva

Prioridade 01:
Pacientes criticamente enfermos e instveis que necessitam de cuidados de terapia
intensiva e monitorao que no pode ser provida fora de ambiente de UTI. Usualmente,
incluem suporte ventilatrio, drogas vasoativas contnuas, etc.

Prioridade 02:
Pacientes que necessitam de monitorao intensiva e podem potencialmente
necessitar interveno imediata.

Prioridade 03:
Pacientes criticamente doentes, mas que tem uma probabilidade reduzida de
sobrevida pela doena de base ou natureza da sua doena aguda.
.
Prioridade 04:
Pacientes geralmente no apropriados para admisso UTI. A admisso deve ser
feita em base individual, em circunstncias no usuais e ao discernimento do diretor clnico
da UTI. Esses pacientes podem ser colocados em duas categorias:
Categoria A: Benefcio mnimo com os cuidados intensivos devido ao baixo risco de
interveno ativa que no possa ser realizado em ambiente fora da UTI.
Categoria B: Doena terminal ou irreversvel, com probabilidade de morte iminente.
168

Sistema Cardiovascular:

Infarto Agudo do Miocrdio
Choque Cardiognico
Arritmias Complexas (requer monitorizao continua e interveno).
Edema Agudo de Pulmo
Emergncias Hipertensivas
Angina Instvel (com arritmias, instabilidade hemodinmica e dor torcica
persistente)
Bloqueio Cardaco
Aneurisma dissecante da Aorta
Ps Parada Cardio - Respiratria
Insuficincia Cardaca Congestiva aguda

Desordem Neurolgica:

Acidente Vascular Cerebral com alterao do nvel de conscincia
Coma (metablico, txico e anxico)
Estado epiltico
Morte enceflica enquanto potencial doador de rgos
Hemorragia intracraniana com risco de herniao
Trauma Crnio enceflico grave
Hemorragia subaracnide aguda
Vaso espasmo.

Desordem Gastrointestinal:

Hemorragia digestiva alta (com distrbio hemodinmico)
Pancreatite grave
Insuficincia heptica fulminante
Perfurao esofgica com ou sem mediastinite

169
Sistema Respiratrio:

Falncia respiratria aguda
Hemoptise severa
Embolia pulmonar com instabilidade hemodinmica
Insuficincia respiratria (intubao imediata)

Intoxicao:

Convulso subseqente a ingesto de drogas
Alterao do Nvel de conscincia
Hemodinamicamente instvel

Endocrinologia:

Cetoacidose diabtica complicada com instabilidade hemodinmica, acidose grave
Crise tireotxica ou coma mixedematoso com instabilidade hemodinmica
Outros problemas endcrinos com crise adrenal com instabilidade hemodinmica
Outros problemas endcrinos como crise adrenal com instabilidade hemodinmica
Hipercalcemia grave com alterao do estado mental necessitando de monitorao
hemodinmica
Hipo ou hipernatremia com convulso, alterao do estado mental
Hipofosfatemia com fraqueza muscular

Outras causas:

Choque sptico com instabilidade hemodinmica
Injrias ambientais
Teraputica com risco potencial de complicao.

170
ANEXO I
FORMULRIO PARA SOLICITAO DE REGULAO
UTI ADULTO E PEDITRICA.

Solicitante: _________________________________________ CREMEB: ____________
Hospital: _________________________________________________________________
Usurio: ___________________________________ Procedncia: __________________
Idade: ____________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Peso: ______Kg
Diagnstico(s): ____________________________________________________________
Co-Morbidade(s): ( N ) ( S ) Especificar:______________________________________
Histria clnica / Medicaes em uso: __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Freqncia Respiratria: ____ ipm Freqncia Cardaca: _____ bpm PA: ____ mmHg
AR: _____________________________________________________________________
ACV: ___________________________________________________________________
Oxigenoterapia: ( N ) ( S ) Catter O
2
: ____L/min Venturi: _____%
Ventilao Mecnica: ( N ) ( S )
Funo Neuro: Glasgow ____ Abertura Ocular ( ) Resp. Verbal ( ) Resp. Motora ( )
Funo Cardaca: Drogas Vasoativas: ( N ) ( S ) (ml/h/cc): ____________________
Alterao ECG: ( N ) ( S ) ________________________________________________
Funo Renal: Creatinina _____ Uria _____ K_____ Na ______ ( ) Indisponveis
Hb: ______ Leucograma: ______ Glicemia: ______ ( ) Indisponveis Sat O
2
: _____
Tipo Transporte:
Ambulncia comum: Prpria Unidade ( ) CER ( )
Ambulncia Avanada: Prpria Unidade ( ) CER ( ) ( ) UTI Area

________________________________
171
ANEXO II
FORMULRIO PARA SOLICITAO DE REGULAO
UTI- NEONATAL

Solicitante _________________________________________ CREMEB _____________
Hospital _________________________________________________________________
Usurio ________________________________ Procedncia _______________________
Idade Gestacional __________ Sexo: ( F ) ( M ) ( Indeterminado ) Peso atual: ________
Tipo de Parto: _________________ APGAR 1: __________ APGAR 5: __________
Diagnstico/Medicaes em uso: ______________________________________________
Exame fsico (apenas alteraes): _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Freqncia Respiratria _____ipm Freqncia Cardaca ______bpm PA _______mmHg
Oxigenoterapia (descrever tipo): ( N ) ( S ) _____________________________________
Ventilao Mecnica: ( N ) ( S )
Funo Neurolgica: _______________________________________________________
Funo Cardaca: Drogas Vasoativas: ( N ) ( S ) Especificar (ml/h/cc):________________
Procedimentos Realizados (descrever): _________________________________________
_________________________________________________________________________
Funo Renal: Creatinina _____ Uria ______ K_____ Na ______ Indisponvel ( )
Hb: ______ Leucograma: ______ Glicemia ______ Indisponvel ( ) SatO% _____
Conduta solicitada: _________________________________________________________

Tipo Transporte:
Ambulncia comum: Prpria Unidade ( ) CER ( )
Ambulncia Avanada: Prpria Unidade ( ) CER ( ) ( ) UTI Area

_________________________________
172
ANEXO III

Fluxograma Operacional da Central de Referncia para Regulao dos Leitos de
Unidade Terapia Intensiva (Adulto, Neonatal e Peditrica)

Solicitao
SUREM, ou via
fax, conforme
protoloco da CR

Pr Hospitalar

Hospital

Pronto Atendimento
Hospital
definido?
Encaminha
para servio
de referncia
Sim No

Complexo Regulador
Informao
suficiente?
Sim No
Solicitar mais
informao
No

Pertinente
Encerra
o caso
Sim

Buscar informaes
sobre disponibilidade
assistencial
Leito
disponvel?
Sim No
Autoriza/
encaminha
internao

Manuteno lista
(priorizao)
173

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM n 1559 de 1 de agosto de 2008. Institui a
-----. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Consulta Pblica
-----. Ministrio da Sade. Portaria GM n 1.091, de 25 de agosto de 1999. Criao da
Unidade de Cuidados Intermedirios Neonatal, no mbito do Sistema nico de Sade, para
o atendimento ao recm-nascido de mdio risco.
-----. Ministrio da Sade. Portaria GM n 2.918, de 09 de junho de 1998. Estabelece
-----. Ministrio da Sade. Cartilha Poltica Nacional de Humanizao. Acolhimento com
Avaliao e Classificao de Risco. Braslia. 2004.
CEAR. Fortaleza. Secretaria Municipal de Fortaleza. Diretrizes para Admisso, Alta e
Triagem em Terapia Intensiva.

174

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