PRESENTACION DE CASO CLINICO

CASO CLINICO
S e trata de paciente de sexo masculino de 22 aos de edad el cual cursa sin
antecedentes:
FICHA DE IDENTIFICACION
Masculino de 22 aos de edad Originario de la Tezoyuca
do! Ci"il: Soltero #eligion: Catolico #eside: Col! Amatitlan
Ocupacion: $intor
AH! Sin antecedentes de importancia para padecimiento actual
APP! Se encuentra en contacto con ganado y a"es
PA. Inicia su padecimiento actual %ace & dia' por presentar un cuadro (e)ril no
cuanti(icado asociado a nauseas llegando al "omito de contenido alimenticio en
numerosas ocasiones moti"o por el cual acude a la consulta de atenci*n de primer
ni"el de primera "ez!
EF. Se encuentra conciente orientado con )uena coloraci*n de piel y tegumentos
%idratado con )uena coloraci*n de piel y tegumentos' (aringe normal' con am+gdalas
normales' con ruidos cardiacos r+tmicos de )uena intensidad campos pulmonares
"entilados con )uena entrada y salida de aire' con murmullo "esicular presente'
a)domen )lando depresi)le no doloroso a la palpaci*n pro(unda' extremidades
integras sin edema con pulsos peri(,ricos presentes!
l paciente se encontra)a tolerando "ia oral con e"acuaciones al corriente' moti"o por
el cual se da tratamiento con antit,rmicos y dieta! $osteriormente a las -2 %rs de
%a)erse instaurado el tratamiento el paciente acude al centro de salud de urgencias
por empeoramiento del cuadro presentando (ie)re de ./0C y nue"a aparici*n de tos
no producti"a' ce(alea y deposiciones diarreicas 12 e"acuaciones3! n esta ocasi*n se
detectan en la exploraci*n crepitantes gruesos en la )ase pulmonar derec%a' por lo
4ue se deri"a al %ospital de re(erencia al ser"icio de urgencias ante la sospec%a de un
DX PRESUNTIVO DE NEUMONIA' se realiza ex5menes de sangre 1 67' 8S 9O
9#:$O ; #73 y radiogra(ia de torax! n el %emograma se aprecia neutro(ilia de </!2
= sin leucocitosis' con ni"eles normales de la serie ro>a y pla4uetaria y en la $?7 solo
presenta)a ele"aci*n de la enzima ALT de &@@:IAL como Bnica alteraci*n! La
radiogra(ia de torax muestra un engrosamiento del %ilio derec%o! l paciente (ue dado
de alta con diagnostico SINDROMATICO de INFECCION RESPIRATORIA'
indic5ndose tratamiento anti)i*tico con Amoxicilina A Ac! Cla"ulanico! A las 2. %rs
consulta de nue"o el centro de salud por agra"amiento del estado general! Al
ree"aluarlo re(iere tener contacto %a)itual con ganado y a"es "i"e en el campo y
tra)a>a como pintor ! La exploraci*n (+sica realizada aumento de crepitantes en
%emitorax derec%o %asta campo medio' moti"o por el cual se en"+a nue"amente al
%ospital de re(erencia donde le realizan una radiogra(ia de torax donde se aprecia una
clara imagen de condensaci*n neum*nica 4ue a(ecta dos lo)ulos pulmonares! l
%emograma continua con neutro(ilia del </= sin leucocitosis y en las $?7 se detecta
una ALT :IAL siendo normal el 9O! l paciente lo %ospitalizan en el ser"icio de
medicina interna donde es "isto por neumolog+a con diagnostico de NAC 1 Neumonia
Ad4uirida en la Comunidad3 ' siendo mane>ado con Le"o(loxacino 2//mg cada 2.%rs
IC! Durante las primeras .< %rs de su ingreso el paciente permanece (e)ril
o)>eti"5ndose un aumento del in(iltrado al"eolar en la radiogra(ia toraxica de control'
moti"o por el cual es aadida Claritromicina 2//mg cada &2%rs al tratamiento' cede la
(ie)re y se aprecia una nota)le me>or+a cl+nica!
Las prue)as complementarias reci)idas durante su ingreso son: Ag! Legionella y
Neumococo en orina negati"os! Tincion de 9ram de esputo: Muestra purulenta! Culti"o
de esputo: Crecimiento de micro)iota %a)itual! Serologia de neumon+a at+pica:
Legionella Ig9 e IgM negati"osE C%amydia pneumoniae Ig9 positi"o e IgM negati"o!
DISCUSION
l diagnostico etiol*gico de la NAC no supera' en general' el ./FG/= de los casos! n
la Neumonia le"e' en general tratada (uera del %ospital' pocas "eces esta indicado
esta)lecer su causa' de %ec%o' en un G/= de los casos no se identi(ica! Se de)en
emplear mas t,cnicas diagnosticas cuanto mas gra"es sean las NAC y pocas o
ninguna en las NAC le"es! n cual4uier caso' no de)en retrarsarse el inicio del
tratamiento para la o)tenci*n de una muestra adecuada! La etiolog+a de la NAC "aria
segBn el lugar de atenci*n del paciente' asi )as5ndonos' en los dato actuales'
podemos decir 4ue el grupo de NAC tratado de (orma am)ulatoria esta ocasionado'
(undamentalmente por S!pneumoniae 1&@=3 y por microorganismos at+picos 122=3 es
decir: M! $neumoniae' C! psitasi' C!pneumoniae!n nuestro caso se o)tu"o una
serolog+a positi"a para C! pneumoniae y C!)urnetii' etiolog+a poco comBn para la NAC
en nuestra zona! No o)stante' aun4ue tradicionalmente se %a considerado 4ue
Coxiella )urnetti solo era (recuente en la zona norte de spaa' tam)i,n ocupa un
lugar preponderante en la etiolog+a de la NAC en otras regiones! $or otra parte' un
estudio multicentrico realizado en pacientes con $OC %ospitalizados por NAC
demostr* 4ue C! pneumoniae era uno de los principales agentes aislados!
l diagnostico sindromico de NAC se )asa en la existencia de una cl+nica de in(ecci*n
aguda acompaada de un in(iltrado pulmonar de reciente aparici*n en la radiogra(ia de
tora' no atri)ui)le a otra causa! Ante la presentaci*n cl+nica de la NAC se necesita
conocer la epidemiologia del area geogr5(ica en la 4ue se tra)a>a! Tam)ien puede ser
Btil so)re todo en adultos >*"enes y sin en(ermedades asociadas como es en nuestro
caso' la di(erenciaci*n entre cuadros cl+nicos t+picos y at+picos! l cuadro cl+nico t+pico
se caracteriza por un comienzo )rusco de menos de .<%rs de e"oluci*n' escalo(r+os'
(ie)re mayor de H-!<' tos producti"a' expectoraci*n purulenta y dolor toraxico de
caracter+sticas pleur+ticas! $aralelamente los datos mas signi(icati"os del cuadro
cl+nico at+pico son la tos no producti"a' molestias toraxicas inesperadas y
mani(estaciones extrapulmonares artromialtralgias ce(alea alteraci*n del estado de
conciencia y transtornos gastrointestinales como "omitos y diarrea! n cuanto a los
datos complementarios en la NAC se pueden encontrar leucocitosis o leucopenia una
auscultaci*n compati)le con condensaci*n pulmonar y un in(iltrado 4ue no exist+a
pre"iamente en la radiogra(ia de torax! s importante recordar la disociaci*n cl+nico
radiol*gicas 4ue ocurre en algunas neumon+as de las conocidas como at+picas asi
como ele"aci*n de la CS9 y de las transaminasas!
$ara muc%os autores' el tratamiento de la NAC de)e ser emp+rico' de)e administrarse
muy temprano y de)e )asarse en (actores epidemiol*gicos' edad' comor)ilidades y
exposici*n! n principio' las gu+as de tratamiento para el anciano son iguales 4ue las
usadas en adultos m5s >*"enes! s importante recordar 4ue el administrar
tempranamente los anti)i*ticos' dentro de las primeras < %oras' en el %ospital se
asocia a una menor mortalidad a los H/ d+as &G! l tratamiento emp+rico de)e ser
administrado de inmediato y con anti)i*ticos 4ue tengan )uena penetraci*n pulmonar
y una alta )iodisponi)ilidad!
Siempre se recomienda 4ue todos los m,dicos tratantes de)en estar (amiliarizados
con el patr*n de resistencia )acteriana de su comunidad! La pre"alencia del
neumococo resistente a penicilina se %a incrementado exponencialmente en los
Bltimos &2 aos tanto en los pa+ses industrial izados como en Am,rica Latina' con
ci(ras 4ue "ar+an entre 2/ y 2/= segBn el pa+s3! stas cepas tienen mutaciones de las
prote+nas ligadoras de penicilina y como no son productoras de )etalactamasas' ellas
son resistentes a los anti)i*ticos asociados a in%i)idores de )etalactamasas! Los
(actores de riesgo para ad4uirir cepas resistentes de neumococo incluyen edad mayor
de G2 aos' uso de anti)i*ticos )etalact5micos en los Bltimos H meses' alco%olismo'
inmunosupresion' corticoterapia' tener otras comor)ilidades y %a)er estado expuestos
a nios en guarder+as in(antiles! Di"ersas sociedades de neum*logos e in(ect*logos
%an esta)lecido' pautas de tratamiento para el paciente con NAC!
La "acuna multi"alente contra el neumococo de)e administrarse a todas las personas
mayores de G2 aos y a todo' adulto con dia)etes yAo en(ermedad cardiopulmonar
cr*nica
!
Se recomienda una segunda dosis despu,s de 2 aos! La "acuna contiene
ant+genos de 2H cepas de neumococo responsa)les del </= de las neumon+as por
este agente! La e(icacia cl+nica de la "acuna en los ancianos es moderada pero
compara)le epidemiol*gicamente con la e(icacia 4ue se "e en la po)laci*n general!
6I6LIO9#A?IA!
Identi(icada9uidelines (or Managemen o( Adults Ii%t CommunityFac4uired $neumonia!
Am J #esp Crit Care Med! Col &GH pp! &-H/F&-2.' 2//&!
2! Sociedad spaola de Neumolog+a y Cirug+a Tor5cica! Arc% 6ronconeumol
&@@-EHH:2./FG!
H! :pdate to t%e Latin American T%oracic Association 1ALAT3 recommendations on
community ac4uired pneumonia! Arc% 6ronconeumol 2//.E ./: HG.F-.!
.! #A6A9LIATI #' 6NITK #' ?#NLNDK A' 9AT $' 9:KMLN AM' 9A#CMA $'
et al! #econocimiento de in(luenzaFA como etiolog+a de s+ndrome (e)ril e insu(iciencia
respiratoria en adultos %ospitalizados durante )rote en la comunidad! #e" M,d C%ile
2//.E &H2: H&-F2.!
2! RAFAEL ACERO COLMENARES, neumona adquirida en la comunidad, manual de
manejo de urgencias 2003