DRCN MSEQUEQSEBQAK Antes de adentrarnos en las lecciones de espondilosis cervical y hernia discal lumbar, sera conveniente un breve recuerdo de la anatoma y funci n del disco intervertebral. El disco intervertebral es una estructura colocada entre vrtebra y vrtebra, para permitir la articulaci n entre ellas. Va a trabajar como una r tula, permitiendo movimientos de flexo-extensi n, lateralizaci n y rotaci n. Consta de los siguientes componentes: Mbkdn ot konr n: parte central, procedente de la notocorda, de consistencia semigelatinosa, compuesta por mucopolisac ridos y fibrillas de col gena, sin vascularizaci n (al nacer tiene una cierta vascularizaci n. que se va perdiendo durante la primera dcada), con caractersticas viscoel sticas y con un contenido en agua del 90% (que se va perdiendo a medida que la persona envejece). Su misi n es soportar la carga y transmitirla al anillo fibroso que lo contiene. Amhkkn ehaqnr n: encierra el ncleo pulposo dentro de un estuche formado por capas de fibrocartlago, cuyas fibras est n cruzadas a manera de las capas de una cebolla; m s grueso en su parte anterior que posterior y se une a los platillos cartilaginosos en las zonas perifricas de los cuerpos vertebrales. Ok` shkknr udqsdaq` kdr : zonas de uni n con la vrtebra superior e inferior, constituidos por cartlago hialino que se dispone entre la cortical-esponjosa vertebral y el ncleo pulposo. Fig. 1.- Esquema de vrt ebras y disco intervert ebral TMDAD FTMCNMAK UEQSEBQAK Si l t l t b t t l j t Popul ar es 740 Hernia Discal Cervical Hernia Discal Lumbar Ques una "inestabilidad lumbar"? Ciruga de la Columna Lumbar: hernia discal, estenosis, inestabilidad lumbar Ques una estenosis lumbar? Hematoma subdural Anatoma y funci n de la corteza cerebral humana. reas de Brodman Tumores Cerebrales Ques un meningioma? Malformaciones craneofaciales en ni os va a constituir la bnkt l m` udqsdaq` k. Amhkkn n ` qbn onr sdqhnq: Adosado al cuerpo vertebral, su uni n va a acabar formando un canal en donde se aloja la mdula espinal:b` m` kl dct k` q. En cada unidad funcional vertebral (cada 2 vrtebras adyacentes), hay varios elementos comunes e importantes de recordar: Aqshbt k` bhnmdr hmsdq` onehr ` qh` r : A nivel medio del arco posterior se sitan las ap fisis articulares, cuya misi n es completar las estructuras que permiten la articulaci n y sujeci n de una vrtebra con otra. De forma que cada vrtebra se sostiene sobre la otra con una estructura en forma de trpode (disco intervertebral y ambas articulaciones posteriores). El fallo en una de las patas de este trpode puede dar lugar a inestabilidad funcional. Otro concepto importante en relaci n con estas articulaciones es que son congruentes con la articulaci n principal entre los cuerpos vertebrales; de forma que si comienza a degenerar el disco intervertebral, se inicia tambin un proceso de desgaste en dichas articulaciones. Fig. 2.- Columna vert ebral, se observan las vrtebras, los discos y raices nerviosas Odcbt knr : Parte m s anterior de los arcos, que unen las ap fisis articulares con los cuerpos vertebrales. Los pedculos de un mismo lado van a formar el contorno superior e inferior del agujero de conjunci n, por donde salen las races medulares. Af t i dqn cd bnmi t mbhm: Como hemos dicho, est formado por los pedculos vertebrales en su parte superior e inferior. Su parte m s anterior est formada por el anillo fibroso y la parte posterior de ambas vrtebras. Su parte m s posterior est constituida por la articulaci n interapofisaria. Khf ` l dmsnr : A recordar el ligamento interespinoso y ligamentos amarillos, con misi n de limitar la flexi n excesiva; ascomo la c psula y ligamentos de las articulaciones posteriores interapofisarias. Tambin hay que tener en cuenta los ligamentos vertebral comn anterior y posterior, que recorren toda la columna, por delante y detr s respectivamente de los cuerpos vertebrales. CNMCEOSN DE ERONMDKNRR Es un proceso de degeneraci n progresiva de los discos intervertebrales. Se va a asociar a una reacci n sea con la formaci n de osteofitos y deformaci n artr sica de la columna vertebral. Es la causa mas frecuente de compresi n medular y radicular a nivel de columna cervical en personas mayores de 50 a os. ESNOASNGEMA A.- Ddf dmdq` bhnmcdkchr bn La degeneraci n del disco intervertebral se produce por diferentes factores: - Alteraci n en la composici n del ncleo pulposo, por deshidrataci n progresiva del disco por la edad, menor vascularizaci n, cambios bioqumicos en los mucopolisac ridos, etc. Factores mec nicos por estr s continuado debido a excesos de carga o posturas Reci ent es Nueva visi n en la ciruga de la epilepsia Tumores cerebrales -Sistema Nervioso Central parte I Epilepsia focal: Conectividad funcional y redes complejas Traumatismo craneoencef lico XII Congreso de neuromodulaci n: Quebec 2015 UN Casos Clnicos Informaci n al Paciente Investigaci n Docencia Noticias Contactar Hay una serie de factores que adem s contribuyen a aumentar la artrosis cervical, como son los traumatismos, el estrs profesional o malformaciones congnitas a nivel cervical (Klippel-Feil). El desgaste del disco intervertebral puede desencadenar un proceso reparativo seo que conduzca a la formaci n de espolones seos unr sdnehsnr , que llegar a estenosar el canal medular o los agujeros de conjunci n. Fig. 3.- RXcolumna cervical con degeneraci n del espacio C5- C6 B.- Hdqmh` chr b` k Como a nivel lumbar, aunque menos habitual, se puede producir un prolapso del ncleo pulposos hacia atr s. Esto es m s frecuente entre C5-C6 y C6-C7 por su mayor movilidad. En general suele precederla un proceso de deshidrataci n del ncleo pulposo, que hace que el anillo fibroso tenga que soportar mayor tensi n y de forma m s irregular. De esta forma, el anillo va sufriendo desgarros hasta que un esfuerzo m s importante puede provocar su rotura definitiva y una herniaci n brusca del ncleo pulposo. Fig. 4.- Esquema de hernia discal Fig. 5.- Mecanismo de producci n de las hernias
Fhf . 6.- QL r ` f hs` kx ` wh` k. Rd nar dqu` bnl oqdr hm l dct k` q x q` chbt k` q onq La clnica que va a ocasionar la espondilosis cervical, se puede explicar por la puesta en marcha de los siguientes procesos: 1.- Er sdmnr hr cd C` m` k Las articulaciones (disco intervertebral, ap fisis unciformes y ap fisis interarticulares) son sometidas a esfuerzos mec nicos continuados y an malos. Su degeneraci n artr sica da lugar a la formaci n de osteofitos que, junto con los fragmentos de disco protrudos, dan lugar a afectaci n de las races por estenosis de los agujeros de conjunci n o a afectaci n medular por estrechamiento del canal espinal. Es raro, pero determinados individuos presentan de partida un componente congnito de estenosis de canal, que va a hacer aparecer m s precozmente los sntomas. O el ya referido sndrome de Klippel-Feil. Hay factores din micos que acentan la estenosis. As, durante la extensi n de la columna cervical el ligamento amarillo protruye en el canal, o durante la flexi n la duramadre se tensa y se viene hacia delante. El resultado final es una bnl oqdr hm l dct k` q x t m` hr pt dl h` l dct k` q bqmhb` , ambas de car cter progresivo. Fig. 7.- RM cervical con estenosis de canal por osteofit os 2.- Er sdmnr hr cdkAf t idqn cd Cnmit mbhnm Si observamos en un libro de anatoma los componentes de un agujero de conjunci n (por delante y detr s tiene una articulaci n) y a adimos los procesos artr sicos, es f cil entender c mo los osteofitos que se producen y la disminuci n del espacio intervertebral acaban ocasionando una estenosis a este nivel, con afectaci n por bnl oqdr hm cd k` r q` bdr l dct k` qdr . 3.- Aedbs` bhmcd k` u` r bt k` qhy` bhm A nivel cervical y engarzada en las vrtebras camina la arteria vertebral. sta se puede ver afectada por el proceso artr sico, que puede llegar a estenosar su paso a travs los ap fisis transversas. Una compresi n de una arteria radicular a nivel del agujero de conjunci n podra producir una isquemia medular. Finalmente, la compresi n o los microtraumatismos de la arteria medular anterior sobre los osteofitos posteriores puede dar lugar a isquemias medulares m s complejas. Fig. 8.- Columna cervical. Se observa la situaci n de las arterias vert ebrales CKMCA En la clnica podemos distinguir cuatro tipos de cuadros, aisladamente o combinados: por contractura muscular refleja mantenida. El paciente se presenta con dolor en parte posterior del cuello y con el cuello rgido y doloroso a la movilizaci n. B.- Q` chbt kno` s` Se trata de dolor proximal irradiado por dermatomas de extremidades superiores. Puede acompa arse de parestesias en zonas distales, con afectaci n sensitiva, motora o mixta. Si el cuadro es agudo suele ser una hernia discal. La hernia discal cervical es menos frecuente que a nivel lumbar. Es m s habitual en gente joven o tras un traumatismo cervical. Produce una afectaci n radicular selectiva. M s rara vez puede ser una herniaci n masiva, con fen menos de compresi n medular o incluso secci n medular. Por lo general, el cuadro es cr nico y est relacionado con una compresi n radicular de tipo espondil tico. Los grados de afectaci n radicular (debido a la menor o mayor protecci n de mielina) van a ser: en primer lugar aparece el dol or , posteriormente df i ci t s de sensi bi l i dad y, por ltimo, pr di da de habi l i dad y de f uer za en la mano y resto de extremidad superior. Los niveles m s frecuentes de afectaci n son, de forma muy resumida: - C5-C6 (afectaci n de la raz C6): Dolor e hipoestesia hasta el 1-2 dedos de la mano. Reflejo bicipital disminuido. - C6-C7 (afectaci n de la raz C7): Dolor e hipoestesia en los ltimos dedos de la mano. Reflejo tricipital disminuido. C.- L hdkno` sh` bdquhb` k La espondilosis cervical va a afectar de forma muy lentamente progresiva a la mdula espinal, debido a dos procesos superpuestos: compresi n directa medular por los osteofitos y procesos de isquemia medular, por microtraumatismos en la din mica cervical. El cuadro es similar a una compresi n medular por procesos intramedulares, aunque m s insidioso y menos recortado que el visto en la lecci n anterior. Al final el paciente va a tener un cuadro similar al siringomilico o a los tumores intramedulares, aunque mucho m s marcado en cuanto a afectaci n motora y menos en cuanto a afectaci n sensitiva:al t er aci ones de l a mar cha por paraparesia esp stica progresiva, junto con pr di da de habi l i dad y f uer za en ext r emi dades super i or es. En la exploraci n hay una ` ankhbhmcd qdekdi nr dml hdl aqnr r t odqhnqdr (afectaci n de 2 neurona) y dw` ks` bhm dml hdl aqnr hmedqhnqdr (afectaci n de la va piramidal), incluso con clonus y Babinski segn la intensidad del cuadro. Muy tardamente pueden aparecer alteraciones de esfnteres. D.- mr t ehbhdmbh` udqsdaqna` r hk` q La compresi n de la arteria vertebral por osteofitos puede ocasionar cuadros de mareos con la rotaci n de la columna cervical. Es muy discutida la posibilidad de afectaci n vascular por espondilosis cervical. Aunque hay casos en los que es posible objetivar la estenosis de la arteria vertebral durante la realizaci n de una angiografa y el giro del cuello. DAGMNRSCN Qwcd Cnkt l m` Cdquhb` k Se van a apreciar varios tipos de alteraciones: - Signos degenerativos en el cuerpo vertebral, con deformaciones y osteofitos - Disminuci n de los espacios intervertebrales y del di metro ntero-posterior cervical (< 11 mm), en la Rx lateral. - Rectificaci n e incluso inversi n de la lordosis cervical fisiol gica - Rx oblicuas: especficas para apreciar agujeros de conjunci n y afectaci n de articulaciones interapofisarias. - Rx din micas: Son muy tiles. Al paciente se le toman proyecciones laterales en flexi n y extensi n de la columna cervical. Se puede observar una disminuci n de la movilidad en alguna unidad funcional vertebral o, todo lo contrario, inestabilidad con subluxaciones. QL Es la prueba de elecci n. Se pueden diferenciar f cilmente: - Im genes de hernia discal y su relaci n con agujeros de conjunci n y mdula. - Im genes de osteofitos y su relaci n con agujeros de conjunci n y mdula - Signos de afectaci n medular (hiperintensidad en T2), en los casos de mielopata. - La Angio-RM nos puede dar im genes de las arterias vertebrales a su paso por la columna cervical. SAC Menos til que la RM, aunque puede ayudarnos a definir diferencias entre im genes equvocas de osteofitos y hernia discal. Complementa a la RM en la valoraci n de la afectaci n de las articulaciones interapofisarias. El TAC helicoidal nos puede dar reconstrucciones en 3-D, sobre todo en casos de estenosis segmentarias o de inestabilidad con subluxaciones. EL G Puede ser til en casos de afectaci n de varios espacios discales a la vez, para distinguir la raz m s afectada. SQASAL EMSN A.- L chbn - Reposo funcional de la columna cervical. Si es necesario, collarn cervical para inmovilizaci n. - Aconsejar almohadas de forma que duerma la persona con la columna cervical alineada con el resto de la columna. - Antiinflamatorios - Analgsicos a demanda - Miorrelajantes, sobre todo por la noche. - Rehabilitaci n B.- Pt hqqf hbn 1.- Hernia discal cervical o radiculopata por osteofitosis segmentaria. En la actualidad se realizan tcnicas de extirpaci n del disco y osteofitos por va anterior (l hbqnchr bdbsnl ` ). Hoy da se ha conseguido sofisticar y estandarizar la tcnica quirrgica, consiguiendo niveles muy altos de eficacia, gracias a la utilizaci n de equipamiento e instrumental microquirrgico y motores de alta velocidad. Tras la microdiscectoma se lleva a cabo, en el mismo acto quirrgico, la ehi ` bhm n ` qsqncdr hr de la unidad funcional vertebral, utilizando hueso hom logo (obtenido de la cresta ilaca) u otras tcnicas (placas-tornillos cervicales, sustitutivos de hueso como la hidroxiapatita o el fosfato tric lcico, cilindros o cajas de titanio, material inerte en forma de tornillo, etc). Quedan aslas dos vrtebras soldadas, manteniendo el espacio fisiol gico habitual entre ellas de forma que queden ampliados tambin los agujeros de conjunci n. Hernia Discal Lumbar Fig. 9.- Imagen quirrgica del injert o seo colocado en el espacio int ervertebral Fig. 10.- RX lateral de columna cervical. Control radiol gico t ras colocar una placa para realizar la artrodesis 2.- En los casos de mielopata cervical se puede realizar: Ddr bnl oqdr hm onq u` ` msdqhnq, con tcnicas similares a la microdiscectoma, aunque en ocasiones haya que llegar a realizarbnqonqdbsnl ` r por va cervical anterior, resecando uno o m s cuerpos vertebrales y discos adyacentes. Se coloca a continuaci n un injerto seo del propio paciente, fijados con una placa de titanio con tornillos a las vrtebras superior e inferior. Ddr bnl oqdr hm onq u` onr sdqhnq, mediante la realizaci n de k` l hmdbsnl ` cervical de los espacios afectados, con extirpaci n del ligamento amarillo.
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