CANCER DE COLON Y

RECTO
Francisco Javier Carrera castro
DCIMO B

Ciruga
CNCER DE COLON Y RECTO
El cncer colorrectal es el ms frecuente del tubo digestivo. Representa la 3
neoplasia maligna en orden de frecuencia en la poblacin mundial (11%), despus del
cncer de pulmn ! de prstata en el varn" ! de mama ! pulmn en la mu#er.
El aspecto microscpico es el $%% de los casos un adenocarcinoma" ! el %%
restantes son linfomas, sarcomas o tumores carcinoides.
&os cnceres sincrnicos, es decir, dos o ms neoplasias 'ue ocurren
simultneamente en el colon, se (allan en el %% de los pacientes. &os cnceres
metacrnicos, es decir una nueva lesin primaria (o sea, 'ue no es metstasis) en un
paciente operado !a de un ))R, se aprecia en el *% de los pacientes.
ETIOLOGA
En el $+% de los casos se trata de un cncer espordico ! en el 1+% es gentico.
Espordico:
Edad, -umenta su incidencia conforme avan.a la edad de manera 'ue el %+% aparecen
por encima de los /+ a0os.
1e2o, El cncer de colon tiene la misma incidencia en ambos se2os, pero el de recto es
mas frecuente en varones en una proporcin de *,1.
3actores dietticos ! ambientales, &a dieta es el factor ms implicado en la gnesis del
tumor. El e2ceso de grasa ! la deficiencia de fibra son factores etiolgicos importantes. &a
grasa aumenta los niveles de colesterol ! da lugar a un aumento de la s4ntesis de cidos
biliares en el (4gado, aumentado estos en el colon, donde las bacterias anaerobias los
convierten en -c biliares secundarios 'ue pueden promover la carcinognesis.
1i adems la ingesta de fibra es ba#a, condiciona un tiempo de transito digestivo mas largo
con ma!or e2posicin de la mucosa colnica a agentes carcinogenticos. -dems la alta
concentracin de carcingenos de la polucin puede condicionar un aumento de estos
tumores.
5odos estos factores condicionan 'ue sea mas frecuente en pa4ses con un mayor
desarrollo econmico (poca fibra, aumento de ingesta de grasas, polucin, etc.).
E2isten factores o procesos precancerosos,
2
6 &a Enfermedad 7nflamatoria 7ntestinal, principalmente la colitis ulcerosa, siendo mas
propensos las de larga evolucin ! las 'ue afectan a todo el colon, precisando
colonoscopias anuales e incluso colectom4a totales.
6 &os adenomas de colon si son ma!ores de * cm el %+% (an degenerado, los adenomas
t8bulo6vellosos con un *%% de degeneracin, ! principalmente los vellosos 'ue se
maligni.an en el 9+% de los pacientes.
6 &a ureterosigmoidostom4a ! la bacteriemia por Streptococcus bovis.
Gentico: El defecto (ereditario est en la clula germinal. :esarrollos recientes en la
biolog4a molecular ! gentica de los 8ltimos a0os (an permitido avan.ar en el
conocimiento del papel de los genes en el ))R, E2isten estudios donde se muestra 'ue el
))R se genera como resultado de una acumulacin de mutaciones de genes espec4ficos
'ue controlan la divisin celular, la apoptosis ! las reparaciones de :;-. Este puede
producirse por estimulo, oncogen activado o bien por un fallo de factores frenadores, gen
supresor inactivado. En ambos casos, el resultado es el cncer.
:entro de los oncogenes supresores, el mas estudiado (a sido el gen responsable de la
poliposis adenomatosa familiar, -denomatous <ol!posis )oli (-<)), 'ue (a siso locali.ado
en la banda '*16** del cromosoma %. &as alteraciones en el gen p%3, la prdida de alelos
del cromosoma 1=' ! las mutaciones en el gen k-ras (an sido algunas de las ms
frecuentemente consideradas.

E2iste tambin abundante evidencia de 'ue estos factores genticos tienen una interaccin
directa con factores dietticos ! ambientales.
E2isten dos s4ndromes principales,
- Poliposis familiar adenomatosa, es tema de otra leccin
- Cncer de colon no asociado a poliposis o sndrome de Lynch.
1e transmite con una (erencia autosmica dominante cu!a manifestacin fenot4pica
es la aparicin en una misma familia de cncer de coln asociado a otros tumores. 1e debe
a mutaciones de los genes >&?1 ! >1?* 'ue son genes de reparacin de errores de :;-.
&as caracter4sticas cl4nicas 'ue lo definen son,
6 Edad temprana, sobre los 9+69% a0os, a diferencia del espordico 'ue se da a los /+
a0os
6 <redominio de locali.acin derec(o
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6 7ncidencia de tumores sincrnicos ! metacrnicos, tanto en el colon como en
endometrio, ovario, mama, estmago, intestino, pncreas, pelvis renal ! urter
6 ?erencia -: (autonmica dominante) con penetrancia alta, afectando al %+% de los
miembros de cada generacin.
6 :atos (istlogos peculiares, mucinosos, clulas en anillo de sello o indiferenciados.
6 1upervivencia ms prolongada, probablemente debido a una ma!or incidencia de
inestabilidad de microsatlites 'ue le otorga al tumor una ma!or sensibilidad a la
'uimioterapia ! una ma!or capacidad intr4nseca de apoptosis.
6 )arcinognesis acelerada, 1i el tiempo de evolucin de un plipo adenomatoso a
carcinoma en el cncer espordico es de =61+ a0os, en el 1d. de &!nc( es de *63 a0os.
Dianstico, &a (istoria cl4nica es lo ms importante. 1e debe se insistir en los detalles
de la edad ! parentesco de otros familiares con cncer de colon u otra locali.acin. &a
(istoria de cncer de colon, endometrio, ovario, intestino delgado, urotelio, etc, a una
edad temprana sugiere la presencia de mutaciones en uno de los genes del 1d. de &!nc(.
<ara catalogar a un paciente con este s4ndrome (a de cumplir unos criterios diagnsticos
'ue son conocidos como los )riterios de -msterdam,
- @3 miembros de una familia con ))R, ! dos de ellos al menos de 1
er
grado.
- >s de una generacin afectada.
- Ano de ellos menor de %+ a0os.
LOCALI!ACION
El %+% se locali.a en el recto, *%% en sigma, 1+% en colon derec(o ! el 1%% restante
en el transverso ! descendente
"OR#A$ ANATO#O%ATOLOGICA$
)ncer ulcerado, la ms frecuente. 5iene las caracter4sticas de las 8lceras malignas,
bordes romos, irregulares con base necrosada e importante infiltracin parietal. Es mas
frecuente en el colon i.'uierdo 'ue en el derec(o ! tiende a producir obstruccin de la lu.
intestinal, !a 'ue tiende a crecer en sentido transversal. <uede producir (emorragia pero
no es frecuente.
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)ncer polipoide, masa tumoral intraluminal con escasa infiltracin parietal. >s
frecuente en el colon derec(o, con erosiones superficiales sobre la masa tumoral 'ue
condicionan prdidas (emticas pe'ue0as pero constantes 'ue llevan al paciente a una
anemia crnica.
)ncer escirro o infiltrante, locali.acin en recto ! sigma, ! se caracteri.a por
engrosamiento difuso de la pared intestinal, cubierto en su ma!or parte por mucosa
intacta.
)ncer mucoideBmucinoso, gran cantidad de clulas secretoras de moco. 1on tumores
blandos de aspecto gelatinosos
%ROGRE$ION DE E$TO$ T&#ORE$'
() E*tensin Directa
El tumor 'ue se origina de la mucosa, crece en profundidad, afectando
paulatinamente todas las capas de la pared intestinal (se (ace transmural)" adems de
crecer en sentido pro2imal ! distal as4 como circunferencial, estimndose 'ue tarda un
a0o en afectar las 3B9 partes de la circunferencia del colon. Es frecuente 'ue ocupe toda la
circunferencia del colon, principalmente en el colon i.'uierdo.
&a e2tensin longitudinal, ocurre por los linfticos situados en la submucosa ! es
raro 'ue llegue ms all de * cm del borde del tumor.
En lo referente al crecimiento en profundidad puede afectar a los rganos vecinos,
seg8n el segmento donde se localice como (4gado, estomago, duodeno, v4a urinaria,
pared abdominal, ! en el caso del recto, en la cara posterior invade el sacro o ccci2,
penetrando la fascia de Calde!er ! si se locali.a en la cara anterior, la vagina o 8tero (en
mu#eres), o la prstata ! ves4culas seminales (en los varones) invadiendo la fascia de
:enonvilliers.
;o es infrecuente 'ue al crecimiento tumoral se acompa0e un proceso inflamatorio
'ue lo precede ! puede ad(erir a rganos vecinos. En estos casos es conveniente tomar
biopsias operatorias para saber la naturale.a de estas lesiones, aun'ue es preferible si no
es un gesto 'uir8rgico mu! agresivo, la e2tirpacin en blo'ue de estos rganos infiltrados
5
por el tumor ! !a nos dir el patlogo si se trata de tumor (la gran ma!or4a de las
ocasiones) o proceso inflamatorio.
+) E*tensin ,em-tica
&as clulas neoplsicas en su crecimiento puede invadir las venas del colon ! ser
transportadas por v4a portal al (4gado, (allndose en el (./ de los pacientes en el acto
operatorio metstasis (epticas. &as clulas neoplsicas pueden pasar a las venas
lumbares ! vertebrales ! dar metstasis pulmonares o en otros rganos, aun'ue estas son
menos frecuentes.
&a manipulacin operatoria del tumor tambin es importante, !a 'ue (a! estudios
donde se (a demostrado la e2istencia de clulas tumorales ! :;- tumoral en sangre portal
durante la intervencin 'uir8rgica ! esto puede condicionar la aparicin de metstasis a
distancia posteriormente, por eso se aconse#a ligar los ped4culos vasculares principales
antes de comen.ar a manipular el tumor, adems de ser cuidadoso ! delicado en la
manipulacin del tumor (papel del ciru#ano como factor pronstico).
0 E*tensin Lin1-tica
En el 9+% de los casos e2iste afectacin linftica siendo ma!or en los tumores
indiferenciados. Duarda poca relacin con el tama0o tumoral.
Es la forma ms com8n de diseminacin ! su importancia es tal 'ue condiciona la
amplitud de la reseccin 'ue debe reali.ar el ciru#ano. &os ganglios de drena#e del colon no
se afectan de forma ordenada, es decir, no se afectan siguiendo un orden seg8n la
estacin ganglionar. -s4 es posible encontrar ganglios positivos a distancia del lec(o
tumoral ! los vecinos no estar afectos. 5ampoco e2iste una correlacin entre el tama0o
ganglionar ! la afectacin, por lo tanto es posible (allar ganglios grandes (adenopat4as) !
el informe anatomopatolgico ser de inflamatorio ! viceversa, pe'ue0os ganglios ser
positivos para metstasis ganglionar.
En cuanto al c-ncer de colon, las metstasis ganglionares se distribu!en de la
siguiente manera,
- <rimera estacin, ganglios paraclicos, en la vecindad de la pared intestinal.
- 1egunda estacin, ganglios intermedios, locali.ados a lo largo de los vasos
mesentricos ! sus ramas.
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- 5ercera estacin, ganglios principales, :istribuidos en las ra4ces mesentricas
- )uarta estacin, ganglios latero6articos ! prearticos, Eunto a la aorta
El c-ncer de recto tiene una diseminacin linftica diferente. 1e disemina
principalmente de forma ascendente (acia los ganglios mesentricos. &a diseminacin
(acia los ganglios de la il4aca interna es frecuente en el cncer de recto intraperitoneal,
siendo rara cuando la locali.acin es e2traperitoneal. 1olamente en el /% de los casos la
diseminacin es descendente (acia los ganglios inguinales, siendo esta diseminacin mas
frecuente en los tumores locali.ados en el 1B3 inferior del recto ! los del canal anal.
2) E*tensin %eritoneal
)uando el tumor afecta la serosa, las clulas tumorales pueden desprenderse ! dar
metstasis peritoneales. Es una situacin poco frecuente pero grave, !a 'ue comporta una
reseccin paliativa con mu! mal pronostico. En un principio se limita a pe'ue0os ndulos
cerca del tumor ! posteriormente se e2tiende por todo el peritoneo dando lo 'ue se conoce
como carcinomatosis peritoneal, con ascitis importante.
3) E*tensin intraluminal
7gualmente, las clulas neoplsicas se pueden desprender de la superficie tumoral ! dar
metstasis intraluminales a distancia, esta situacin es rara con la mucosa integra, pero es
frecuente 'ue durante la intervencin puedan anidar en la l4nea de sutura donde e2iste un
rea cruenta, lo 'ue e2plicar4a las recidivas a nivel de la anastomosis 'ue tambin puede
ocurrir por resecciones con escaso margen distal.
<or ello se recomienda 'ue cuando e2istan mrgenes cortos entre el tumor ! la
anastomosis como es el caso de los cnceres de recto, se realice un lavado de la ampolla
rectal una ve. e2tra4da la pie.a 'uir8rgica con sustancias cancericidas como suero
fisiolgico con povidona !odada para evitar la recidiva a nivel de la anastomosis.
E$TADI"ICACION
&a estadificacin del ))R es necesaria para planear el tratamiento 'uir8rgico (escisin
local, indicacin de radio6'uimioterapia preoperatoria, cirug4a radical), establecer el
pronstico ! evaluar los resultados de diferentes tipos de tratamiento.
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- la (ora de la estadificacin (a! 'ue tener en cuenta una serie de 4aria5les
independientes ! 'ue tienen gran importancia. Ano de ellos es el llamado Ffactor ciru#anoF
'ue es una de las variables mas importantes (! seg8n algunos autores, ser mas
importante 'ue el estadio de :uGes). :el mismo modo la estadificacin anatomopatolgica
postoperatoria depender de la Hcalidad de la pie.a 'uir8rgicaI ! de la Hcompetencia del
anatomopatlogoI !a 'ue puede variar el estadio de un observador a otro, as4 por
e#emplo, el porcenta#e del estadio - de :uGes puede variar entre un % ! 3+% dependiendo
patlogo, al igual 'ue el numero de ganglios aislados, ! todo esto puede condicionar el
paso de un estadio J a ).
Tipos de estadi1icacin' Du6es y TN#)
E2isten dos tipos fundamentales de estadificacin, &a clasificacin de :uGes ! el sistema
5;>.
&a clasi1icacin de Du6es data de los a0os 3+ ! permanece a8n vigente ! de referencia
actual, pese las modificaciones a las 'ue (a sido sometida. &a modificacin ms importante
de esta clasificacin fue la de -stler )oller en 1$%9 ! es la ms utili.ada en la actualidad.
Es la siguiente,
- -, limitado a la mucosa ($+% de supervivencia)
- J, 1e divide en, (/+% de supervivencia)
- J1, <enetra la muscular propia sin sobrepasarla
- J*, <enetra la serosa o grasa perirrectal
- J3, <enetra serosa o grasa perirrectal e invade rganos vecinos
- ), a su ve. se divide en, (3+% de supervivencia)
- )1, Estadio - pero con ganglios positivos
- )*, Estadio J16* con ganglios positivos
- )3, Estadio J3 con ganglios positivos
- :, >etstasis a distancia, (menos del %% de supervivencia)
-
Esta clasificacin no tiene en cuenta el carcinoma Fin situF ! no subdivide el estadio
) en relacin al n8mero de ganglios ! su locali.acin, mu! importante para el pronstico.
Estos datos de inters pronstico si los contempla la clasi1icacin TN#, donde la T
es el grado de afectacin de la pared intestinal, la N la afectacin de ganglios, ;1,
afectacin de 163 ganglios, ;*, 9 o ms ganglios ! ;3, ganglios en vasos principales ! la
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# la aparicin de metstasis a distancia, >+, ausencia de metstasis ! >1, metstasis. :e
este modo, tenemos 'ue,
- 5is, cncer in situ
- 51 ;+, (K :uGes -)
- 5* ;+, (K :uGes J1)
- 53 ;+, (K :uGes J*)
- 59 ;+, (K :uGes J3)
- 516* ;163, (K :uGes ))
- 53 ;163, (K :uGes )*)
- 59 ;163, (K :uGes )3)
E2isten otros factores derivados del e2amen anatomopatolgico ! 'ue tienen
importancia a la (ora del pronstico, como son el grado de diferenciacin, el componente
mucinoso, la invasin de vasos linfticos ! arteriales.
E2isten adems datos importantes a la (ora del pronstico 'ue se obtienes durante
el acto 'uir8rgico ! 'ue no se pueden e2traer del informe del patlogo. En un informe
operatorio debe de constar,
6 ?alla.gos Lperatorios,
6 &ocali.acin del tumor primario, tama0o, grado de fi#acin, afectacin de
estructuras vecinas. En el recto, relaciones con el anillo plvico ! refle2in
peritoneal.
6 <resencia de metstasis peritoneales, ganglionares o a distancia.
6 <resencia de lesiones sincrnicas
6 <rocedimiento Muir8rgico,
N ;ivel de ligadura de los ped4culos vasculares
N E2tensin de la reseccin. Especificar en el recto si se reali.a e2tirpacin
de mesorrecto
N ;ivel ! mtodo de la anastomosis
N &ugar ! ra.n de estomas
- parte de esto debe de indicar el ciru#ano si la intervencin (a sido curativa o
paliativa, entendiendo curativa como la ausencia de tumor macroscpico tras la
intervencin
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DIAGN7$TICO
El adenocarcinoma de colon tiene un tiempo apro2imado de duplicacin de 13+ d4as, lo
'ue sugiere 'ue transcurran %61% a0os para 'ue el tumor alcance un tama0o suficiente
para dar s4ntomas. El diagnstico (mediante deteccin preco.) ! tratamiento durante este
periodo me#orar4an el pronstico ! la supervivencia. ?a! m8ltiples programas de
deteccin preco.. El ms sencillo es la reali.acin sistemtica de un tacto rectal a los
pacientes ma!ores de 9+ a0os. 1e trata de una e2ploracin tan antigua ! tan utili.ada 'ue
no necesita estudios 'ue avalen su efectividad. 5iene adems la venta#a de poder
e2aminar la prstata en los varones. )omo contrapartida, slo el 1+% de los cnceres se
dan en los 8ltimos O cm del tubo digestivo, 'ue ser4an a'uellos 'ue esta tcnica podr4a
valorar.
Ltro test de screening utili.ado es el test de sangre oculta en heces, un individuo
normal pierde entre + ! *.% ml de sangre por el tubo digestivo, as4 'ue los test utili.ados
identifican como positivos a partir de %61+ ml. 1on test seguros, baratos, sencillos !
pueden detectar ))R en pacientes asintomticos. <or el contrario, tienen poca sensibilidad
(1K%+%), pudiendo tener falsos positivos pero, principalmente ! ms grave, falsos
negativos en pacientes con tumores 'ue presentan sangrado intermitente, escaso o nulo.
Ana prueba de cribado 'ue detectar4a un n8mero ra.onable de ))R seria la
sigmoidoscopia. ;o se disponen (asta el momento ensa!os 'ue demuestren su eficacia
en la disminucin de la mortalidad por ))R. &os principales problemas ser4an, el
importante gasto sanitario, cada vida salvada costar4a unos /+++ euros" la falta de
colaboracin de los pacientes al ser una prueba incomoda ! molesta, solo el 13% de los
pacientes accedieron a reali.arse la e2ploracin en un estudio reali.ado" adems de la
posibilidad de complicaciones (perforacin, +.1%).
Lo ideal seria una exploracin digital rectal !tacto rectal" anual desde los #$ a%os& un test
de sangre oculta anual desde los '$ a%os y una sigmoidoscopia cada #-' a%os.
Datos Cl8nicos
&os datos cl4nicos van a depender de la morfolog4a del tumor (derec(o, polipoides"
i.'uierdo, ulcerado), calibre del segmento intestinal afecto (ma!or en el colon derec(o 'ue
en el i.'uierdo) ! consistencia de las (eces (ms l4'uidas en el lado derec(o). <or ello
distinguiremos entre sintomatolog4a de colon derec(o, colon i.'uierdo ! recto.
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En Colon Derecho, <or las caracter4sticas rese0adas, (acen 'ue estos tumores puedan
alcan.ar un gran tama0o antes de diagnosticarse. 1on raros los cambios del (bito
intestinal ! la obstruccin. &os datos cl4nicos fundamentales son,
(nemia , En el /+ % de los casos. Es por prdida pe'ue0a pero constante de sangre por la
superficie del tumor (por erosin o necrosis). &a anemia es (ipocrmica microc4tica
(ferropnica) El paciente no detecta la sangre en las (eces. Piene por un s4ndrome
anmico, cansancio, prdida de fuer.a, falta de aire. - la e2ploracin llama la atencin la
palide. del paciente. )on frecuencia es la manifestacin cl4nica inicial.
)olor abdominal, Lcurre en ms de la mitad de los casos. Es un dolor vago, constante,
locali.ado en (emiabdomen derec(o. )on frecuencia se confunde con patolog4a
gastroduodenal o biliar.
*umor abdominal. -parece en el %+61++% de los pacientes ! es la primera manifestacin
en el 1%% de los pacientes. 5umor duro, locali.ado en flanco derec(o, redondeado, ms o
menos fi#o.
En Colon Izquierdo: <or el menor calibre del colon a este nivel ! la ma!or consistencia
de las (eces, as4 como la morfolog4a, los datos cl4nicos fundamentales son,
Cambio del hbito intestinal+ -paricin de estre0imiento 'ue alterna con deposiciones
diarreicas no l4'uidas. 1e acompa0a con frecuencia de dolor abdominal clico 'ue empeora
con el estre0imiento ! me#ora con la deposicin. Esta alteracin se produce por la
tendencia a producir obstruccin 'ue provoca una disbacteriosis en las (eces retenidas.
P,rdidas hemticas+ 3recuentes, pero rara ve. anemi.antes. 1on (eces me.cladas con
sangre ro#a. -parece en 1B3 de los pacientes ! rara ve. provoca s4ndrome anmico.
Palpacin de masa+ raro, !a 'ue el diagnostico se reali.a antes de ello, provocando antes
una obstruccin.
En Recto:
-ectorragias+ Es la manifestacin t4pica ! ocurre en el %+% de los pacientes. <uede ir
me.clada con las (eces o cubrindolas. Es persistente ! ligera (rara ve. es copiosa). ;o
causan s4ntomas anmicos. -nte un paciente con rectorragias, aun'ue tenga una patolog4a
anal 'ue la #ustifi'ue ! tenga la condicin social 'ue tenga, es obligatorio el reali.arle un
tacto rectal.
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*enesmo -ectal+ 1ensacin de defecacin incompleta, mas intenso despus de la
evacuacin, pero persistente aun'ue menos intenso a lo largo del d4a.
.n caso avan/ados+ -fectacin de rganos vecinos, fecaluria, f4stula rectovaginal, dolor
lumbar o sacro
Datos de la5oratorio
6 ?emograma, anemia. -lteracin de pruebas (epticas.
6 )E- (ant4geno carcinoembrionario), Dlicoprote4na 'ue se encuentra aumentada en
sangre perifrica en determinados tumores entre los 'ue se inclu!e el ))R. Este aumento
esta presente en el O+% de los pacientes con ))R, pero menos de la mitad presentan
cifras elevadas cuando la enfermedad esta locali.ada.
1i tras la cirug4a las cifras no se normali.an indicar mal pronstico por posibles metstasis
no detectadas. <or otro lado su normali.acin tras la cirug4a ! posterior aumento permiten
diagnosticar la presencia de recurrencia.
E*ploraciones Complementarias
Colonoscopia+ -nte un paciente con rectorragias es la primera prueba diagnostica
'ue se reali.a, amen de (aber reali.ado previamente un tacto rectal. <ermite visuali.ar la
totalidad del colon ! tomar biopsias.
.nema 0paco+ 1iempre ser necesario a no ser 'ue con la colonoscopia (allamos
diagnosticado la neoformacin ! e2plorado todo el colon, por la posibilidad de
tumoraciones sincrnicas. &as neoplasias de colon i.'uierdo aparecen como defectos de
repleccin irregulares, circunferenciales, en bocado de man.ana o en servilletero, ! de *69
cm de longitud. &os de colon derec(o pueden adoptar la misma imagen 'ue los i.'uierdos
o bien como una masa intraluminal r4gida e irregular 'ue destru!e el patrn mucoso.
;ormalmente con estas dos e2ploraciones ! el tacto rectal, el diagnstico esta
reali.ado. <ara saber el estadia#e preoperatorio ! para evaluar la tcnica 'uir8rgica a
reali.ar es necesario reali.ar otras e2ploraciones complementarias.
0tras exploraciones complementarias !para estadia1e"+
6 Ecograf4aB5-) (eptico ! R2 tra2, para descartar metstasis a este nivel.
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6 Ecograf4a endorrectal, para estadia#e de tumores de recto ante la posibilidad de
radio6'uimioterapia preoperatoria o cirug4a de reseccin local.
6 Arograf4a intravenosa, cuando se sospec(e la posibilidad de afectacin de la v4a ureteral.
6 <E5
Dianostico Di1erencial
En la ma!or4a de los casos, con una (istoria cl4nica detallada, la e2ploracin, el tacto
rectal, el enema opaco ! la colonoscopia se llega a un diagnstico seguro de ))R. <ero en
ocasiones pueden establecerse dudas diagnosticas con estenosis clicas 'ue aparecen en
casos de diverticulitis (principalmente en el sigma), estenosis is'umica ('ue se presentan
fundamentalmente en el ngulo esplnico) o estenosis 'ue aparecen en el curso evolutivo
de una colitis ulcerosa o colitis granulomatosa).
1i en estos casos pese a las e2ploraciones complementarias reali.adas, persiste la duda
diagnostica, esta indicada la intervencin 'uir8rgica ! la reseccin de la .ona estentica
para tratar al enfermo ! reali.ar el diagnstico.
TRATA#IENTO DEL CCR)
&a cirug4a es el 8nico tratamiento 'ue cura el ))R. &os tratamientos con radio6
'uimioterapia pueden a!udar a me#orar el pronstico ! la supervivencia, son
neoad!uvantes, pero nunca curarn el ))R.
En el planteamiento 'uir8rgico del ))R al igual 'ue otros tumores de la econom4a
(a! 'ue diferenciar entre ciruga radical, donde el ciru#ano reali.a una e2tirpacin total del
tumor macroscpico ! ciruga paliativa& donde el ciru#ano es consciente de 'ue no puede
reali.ar una e2tirpacin completa del tumor.
-s4, una ve. reali.ada la laparotom4a, reali.aremos una revisin de la cavidad
abdominal, ! determinaremos si es posible la e2tirpacin de la tumoracin.
5ambin (a! 'ue descartar la presencia de tumores sincrnicos en el colon,
metstasis (epticas, implantes peritoneales u otros tumores abdominales coincidentes.
CNCER DE COLON DEREC,O'
)omprende el ciego, colon derec(o, ngulo (eptico ! mitad derec(a del transverso.
1e reali.a lo 'ue se denomina una hemicolectoma derecha (la cual puede ampliarse para
abarcar (asta la mitad derec(a del transverso, esto es una (emicolectom4a derec(a
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ampliada), movili.ando el colon 'ue es parcialmente retroperitoneal, ligando las arterias
'ue lo nutren en su nacimiento. Estas son la ileobicecoapendicoclica, clica derec(a !
clica media, todas ellas ramas de la mesentrica superior.
-s4 se reali.a una reseccin amplia del tumor ! sus v4as de drena#e linftico. Ana
ve. ligados los ped4culos, se e2tirpa 1+61% cm de ileon terminal, el colon derec(o ! la
mitad del transverso, reali.ando a continuacin una anastomosis entre el ileon terminal !
el transverso.
En cuanto a las anastomosis, estas deben de cumplir unos principios bsicos de la
cirug4a, estar reali.adas sin tensin, amplias ! bien vasculari.adas. 1i no se cumplen estos
principios, con frecuencia ocurrir una de las complicaciones mas temidas por los ciru#anos
'ue es le e2istencia de una de(iscencia o fuga de la anastomosis, con unas consecuencias
desastrosas para el paciente.
Ltro aspecto de las anastomosis es la forma de reali.acin de la misma.
?abitualmente se reali.an de forma manual, con suturas reabsorvibles, pero otras veces
se reali.a con grapadoras de autosutura.
Estas ultimas no son ms seguras, pero si puede a(orrar algo de tiempo, 'ue es
importante cuando el estado general del paciente esta comprometido.
CNCER DE COLON I!9&IERDO'
)omprende, sigma, colon descendente, ngulo esplnico ! la mitad i.'uierda del
transverso. 1e reali.a le denominada hemicolectoma i/2uierda 'ue puede ser mas o
menos amplia seg8n la locali.acin del tumor (igual 'ue (ablbamos para el colon
derec(o, se puede (acer una (emicolectom4a i.'uierda ampliada (asta la mitad i.'uierda
del colon transverso).
1e ligan las arterias (en su nacimiento) 'ue nutren a este segmento del colon.
?abitualmente se liga la arteria mesentrica inferior en su ra4., e2tirpando completamente
todas sus ramas, clica i.'uierda, sigmoideas ! (emorroidal inferior.
1e reali.a una e2tirpacin amplia del tumor ! v4as de drena#e linftico. -
continuacin se reali.a una anastomosis entre el colon ! el recto, cumpliendo los principios
bsicos de toda anastomosis del tubo digestivo.
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Ltras veces la e2tirpacin puede ser menos amplia en el caso 'ue el tumor se
encuentre en el sigma, reali.ando 8nicamente una sigmoidectoma ! anastomosando el
colon descendente al recto. :e todas formas, la distincin entre (emicolectom4a i.'uierda
! sigmoidectom4a se considera irrelevante si se (a reali.ado la seccin de los ped4culos
vasculares al nivel adecuado.
CNCER DE COLON TRAN$:ER$O'
1e reali.a una e2tirpacin del colon transverso, ligando la arteria clica media e
i.'uierda, E2tirpando el colon transverso con los ngulos (eptico ! esplnico ! sus
respectivas v4as de drena#e linftico. Es lo 'ue se denomina una colectoma transversa.
<osteriormente se reali.a una anastomosis entre los dos e2tremos clicos.
&a gran ma!or4a de los ciru#anos no reali.an esta intervencin, sino 'ue cuando
e2iste un tumor de colon transverso reali.an una (emicolectom4a derec(a ampliada a
transverso, debido al alto porcenta#e de de(iscencia de la anastomosis 'ue se producen al
reali.ar una colectom4a transversa (debido a alteraciones anatmicas en la vasculari.acin
del colon).
CNCER DE RECTO'
En este tipo de tumores en los 8ltimos a0os se (a cambiado el es'uema teraputico
en cuanto a la utili.acin del tratamiento neoad!uvante ! la tcnica 'uir8rgica.
Ano de los cambios ms importantes (a sido la utili;acin del tratamiento
neoadyu4ante. -ntes, la radio6'uimioterapia se les administraba a los pacientes en el
postoperatorio cuando el tumor rectal se (allaba en estadios 776777 (53;+ o cual'uier 5 con
;163), con el fin de disminuir la tasa de recidivas locales.
:esde (ace unos a0os, este tratamiento neoad!uvante se administra al paciente en
el preoperatorio, debido a 'ue las clulas tumorales, al no sufrir la alteracin vascular 'ue
produce la cirug4a (la cual las (ace (ip2ica), son en su ma!or4a clulas eu62icas,
evitndose as4 la resistencia 'ue las clulas (ip2icas presentan a la radioterapia.
Q por otro lado, la radioterapia es menos t2ica al no e2istir las fi#aciones 'ue
produce en la pelvis la cirug4a del intestino delgado (pero tenemos 'ue recordar 'ue este
intestino es mu! sensible a las radiaciones ioni.antes).
)on todo esto se consigue,
6 <roducir una disminucin tumoral ! por tanto una disminucin del estadio en el cncer
resecado (HdoRn6stagingI).
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6 :isminuir el n8mero de clulas viables ! como consecuencia la probabilidad de recidiva
local !Bo a distancia.
6 -l disminuir el tama0o tumoral, se facilita la cirug4a ! se consigue conservar el esf4nter
en pacientes 'ue de otra forma ser4a imposible.
6 &a to2icidad del tratamiento es muc(o menor al evitarse las ad(erencias de la cirug4a.
En la t<cnica =uir>rica, uno de los cam5ios mas importantes 'ue se (an
producido ?a sido la e*tirpacin completa del mesorrecto, !a 'ue se demostr la
e2istencia de clulas tumorales en la grasa perirrectal 'ue pueden locali.arse incluso tres
cent4metros por deba#o del tumor ! en pacientes tratados previamente con radioterapia.
<or ello se recomienda 'ue la e2tirpacin del mesorrecto se e2tienda % cm por ba#o
del tumor. -s4, en los tumores del 1B3 inferior ! la ma!or4a del 1B3 medio, se deber
reali.ar una e2tirpacin completa del mesorrecto.
&a tcnica 'uir8rgica a reali.ar va a depender del estadio tumoral ! de la distancia
de la tumoracin a los mrgenes del ano. -s4, ante un c-ncer de recto, se puede
reali.ar tres tipos de t<cnicas,
6 Reseccin local
6 Reseccin anterior
6 Reseccin abdominoperineal o intervencin de >iles
- continuacin se e2plican estas tcnicas.
Reseccin local:
Esta tcnica esta limitada a tumores 'ue no infiltran la submucosa (51;+>+),
menores de 3 cm e (istolgicamente bien diferenciados. <ara reali.ar este tipo de cirug4a
es imprescindible el reali.ar al paciente una ecograf4a endorrectal para poder precisar con
fiabilidad la afectacin de pared rectal por el tumor. <or ello es recomendable 'ue esta
intervencin se realice slo cuando se disponga de este medio diagnstico. ?a! 'ue tener
en cuenta a la (ora de reali.ar este tipo de cirug4a, 'ue el 13% de los pacientes con
tumores 51 tienen ganglios afectados por el tumor en el mesorrecto. &a incidencia de
recidivas con esta tcnica es del % al 11%.
&a tcnica 'uir8rgica consiste en reali.ar la e2tirpacin a travs del ano, al paciente
se le sit8a en posicin de litotomia, se introduce un dilatador anal, se locali.a el tumor ! se
debe e2tirpar toda la pared del recto ! parte de la grasa peritumoral, con un margen de
te#ido sano por fuera del tumor de al menos 1 cm.
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Ltra tcnica es la utili.acin de la e2tirpacin endoscpica transanal (5E>), donde la
tcnica es la misma pero se utili.a un rectoscopio de 9 cm de dimetro por el 'ue se
introducen diferentes instrumentos par la e2tirpacin del tumor.
Reseccin anterior:
Este tipo de intervencin permite la conservacin de los esf4nteres. 1e reali.a por v4a
abdominal ! esta indicada cuando se puede resecar al menos * cm de te#ido sano por ba#o
del tumor.
5enemos 'ue reali.ar una e2tirpacin del recto con su mesorrecto como antes
(emos comentado, adems del sigma con su mesosigma, reali.ando la anastomosis con el
colon descendente ! no con el sigma (debido a 'ue el sigma tiene una vasculari.acin ms
pobre, puede tener divert4culos, ! adems puede (aber estado en el campo irradiado si el
paciente (a recibido 'uimio6radioterapia preoperatoria).
&a sutura se puede reali.ar de forma manual o mecnica, no e2istiendo diferencias
en la incidencia de fugas o de(iscencias, pero estas 8ltimas (an permitido 'ue se puedan
reali.ar anastomosis ms ba#as ! con ello aumentar la conservacin de los esf4nteres
naturales anales.
&a incidencia de fugas oscila entre =6*+% de los pacientes siendo esta la causa ms
importante de mortalidad en el postoperatorio. <ara minimi.ar este porcenta#e se
recomienda revisar los anillos de la seccin de la grapadora de autosutura ! comprobar
'ue estn 4ntegros, adems de insuflar aire a travs del ano manteniendo la pelvis llena de
l4'uido ! comprobar as4 la estan'ueidad de la misma. 1i e2isten dudas sobre la integridad
de las anastomosis automticas, ! en los casos de anastomosis coloanales manual o
mecnica, se recomienda la reali.acin de una ostom4a de proteccin del paciente, 'ue
(abitualmente ser una ileostom4a temporal. Esto no nos evitar la fuga, pero s4 las
terribles consecuencias de sta para el paciente (sepsis local o generali.ada,
reintervencin, colostom4a definitiva ! posible 2itus).
Amputacin abdominoperineal:
1e conoce como operacin de >iles por ser l 'uien la populari., por sus
investigaciones sobre la propagacin del cncer de recto. Esta indicada cuando no se
puede conservar al menos * cm de recto sano distalmente al tumor.
&a intervencin se reali.a en dos tiempos, uno abdominal ! otro perineal, donde se
e2tirpa el recto ! su mesorrecto, inclu!endo el canal anal ! los esf4nteres, con una porcin
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de los m8sculos elevadores del ano, ! parte del sigma con su meso. El paciente termina
con una colostom4a definitiva en fosa il4aca i.'uierda.
Resultados est-ndares de la Ciru8a en el CCR'
En este tipo de cirug4a programada, la mortalidad operatoria no debe ser superior al
%%, la frecuencia de fallos de sutura inferior al 9% ! la infeccin de la (erida en torno al
1+%
Complicaciones 1uncionales de estas t<cnicas'
&os pacientes sometidos a reseccin anterior ba#a presentan urgencia, tenesmo !
aumento de la frecuencia defecatoria, adems de incontinencia. Es lo 'ue se denomina
s4ndrome de la reseccin anterior. Estos s4ntomas son mas frecuentes cuanto ms cerca
est la anastomosis del ano, ! me#oran a los *63 a0os despus de la cirug4a.
En el 9+% de los pacientes se producen trastornos en la evacuacin vesical !, en un
porcenta#e superior al /+%, alteraciones se2uales en el sentido de impotencia !
e!aculacin retrgrada. Estas lesiones pueden minimi.arse si se reali.a durante la cirug4a
una preservacin de los nervios (ipogstricos ! de los ple2os pelvianos.
Ciru8a laparoscpica
5odas las intervenciones 'ue a'u4 (emos descrito pueden reali.arse por cirug4a
laparoscpica. &as venta#as 'ue supone esta tcnica (an sido demostradas ampliamente,
menos dolor en el postoperatorio, menos estancia, rpida incorporacin a la actividad f4sica
(abitual, menos complicaciones debidas a la laparotom4a (como eventraciones u
obstrucciones por ad(erencias).
<or el contrario, no debemos de olvidar 'ue estamos tratando una neoplasia ! el
ob#etivo primordial del tratamiento es la reali.acin de una cirug4a, aun'ue sea
laparoscpica, siguiendo los principios bsicos oncolgicos.
En la actualidad, se disponen de estudios 'ue (an demostrado 'ue la cirug4a
laparoscpica tiene los mismos resultados en cuanto a recidiva ! supervivencia 'ue la
cirug4a abierta, beneficindose el paciente de las venta#as de la cirug4a laparoscpica
(menos dolor postoperatorio, menos complicaciones principalmente relacionadas con la
pared abdominal), menos 4leo, menos estancia ! me#or recuperacin. 1u reali.acin va a
depender del aprendi.a#e del ciru#ano 'ue reali.a la intervencin.
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TRATA#IENTO ADY&:ANTE
El tratamiento ad!uvante del cncer de colon (definido por la -E) como a'uel
tratamiento 'ue se aplica al paciente sin 'ue ste presente evidencia de padecer
enfermedad residual tras (aber sido sometido a cirug4a con intencin curativa), representa
un beneficio firmemente establecido para los pacientes con ganglios afectados por el
tumor. El tipo de tratamiento recomendado utili.a la combinacin de %6fluorouracilo con
cido fol4nico durante / meses, demostrndose tanto un aumento de la supervivencia
como una reduccin de las reca4das.

En el cncer de recto el tratamiento 'ue se aplica es neoad!uvante (a!uda a luc(ar
contra el tumor, facilitando la cirug4a), como previamente (emos comentado.
$EG&I#IENTO
1e efect8a sistemticamente un estudio de bio'u4mica (eptica ! un estudio
radiolgico de tra2 para la b8s'ueda de metstasis. :ic(a b8s'ueda se puede completar
con la reali.acin de una ecograf4a abdominal. 1e aconse#a acudir a consultas de Lncolog4a
para revisin peridica, para anamnesis ! e2ploracin f4sica,
6 cada tres meses durante los dos primeros a0os"
6 cada seis meses los tres a0os siguientes"
6 ! luego cada a0o durante un largo per4odo de tiempo.
Ana anal4tica general, con (emograma, pruebas (epticas ! de ant4geno
carcinoembrionario ()E-) se deben determinar con la misma frecuencia. &a concentracin
de )E- es 8til tanto para establecer el pronstico como en el posterior control evolutivo de
los pacientes con ))R.
:ado 'ue la incidencia de lesiones sincrnicas (adenomas o carcinomas) es de un
*% debe practicarse tambin una colonoscopia a los / meses ! al a0o de la intervencin
'uir8rgica inicial ! despus cada a0o.
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