F07 Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales http://www.psicoactiva.com/cie10/cie10_8.htm Alteracin de la personalidad y del comportamiento puede ser debida a una enfermedad, una lesin o una disfuncin cerebral puede ser de carcter residual concomitante con una enfermedad dao o disfuncin cerebral. En algunos casos las caractersticas concretas de las manifestaciones de estos trastornos de la personalidad y del comportamiento residuales o concomitantes pueden sugerir el tipo o localizacin de la afeccin cerebral.
F07.0 Trastorno orgnico de la personalidad Trastorno se caracteriza por una alteracin significativa de las formas habituales del comportamiento premrbidos. Estas alteraciones afectan de un modo particular a la expresin de las emociones, de las necesidades y de los impulsos. Los procesos cognoscitivos pueden estar afectados en especial o incluso exclusivamente en el rea de la planificacin de la propia actividad y en la previsin de probables consecuencias sociales y personales, como en el llamado sndrome del lbulo frontal. No obstante, se sabe que este sndrome se presenta no slo en las lesiones del lbulo frontal, sino tambin en lesiones de otras reas circunscritas del cerebro.
Pautas para el diagnstico Claros antecedentes u otra evidencia de enfermedad, lesin o disfuncin cerebral, en la presencia de dos o ms de los siguientes rasgos: a) Capacidad persistentemente reducida para mantener una actividad orientada a un fin, concretamente las que requieran perodos largos de tiempo o gratificaciones mediatas. b) Alteraciones emocionales, caracterizados por labilidad emocional, simpata superficial e injustificada (euforia, expresiones inadecuadas de jbilo) y cambios rpidos hacia la irritabilidad o hacia manifestaciones sbitas de ira y agresividad. En algunos casos el rasgo predominante puede ser la apata. c) Expresin de necesidades y de impulsos que tienden a presentarse sin tomar en consideracin sus consecuencias o molestias sociales (el enfermo puede llevar a cabo actos antisociales tales como robos, comportamientos sexuales inadecuados, comer vorazmente o no mostrar preocupacin por su higiene y aseo personales). d) Trastornos cognoscitivos, en forma de suspicacia o ideas paranoides o preocupacin excesiva por un tema nico, por lo general abstracto (por ejemplo, la religin, el "bien y el mal"), o por ambas a la vez. e) Marcada alteracin en el ritmo y flujo del lenguaje, con rasgos tales como circunstancialidad, "sobreinclusividad", pegajosidad e hipergrafa. f) Alteracin del comportamiento sexual (disminucin de la sexualidad o cambio del objeto de preferencia sexual). Incluye: Sndrome del lbulo frontal. Trastorno de personalidad de la epilepsia lmbica. Sndrome postiobotoma. Personalidad orgnica pseudopsicoptica. Personalidad orgnica pseudorretrasada. Estado postieucotoma. Excluye: Transformacin persistente de la personalidad tras experiencia catastrfica (F62.0). Transformacin persistente de la personalidad tras enfermedad psiquitrica (F62.1). Sndrome postconmocional (F07.2). Sndrome postencefaltico (F07.1). Trastornos de personalidad (F60.-).
F07.1 Sndrome postencefaltico Cambios de comportamiento residuales que se presentan tras la recuperacin de una encefalitis vrica o bacteriana. Los sntomas no son especficos y varan de unos a otros individuos, de acuerdo con el agente infeccioso y, sobre todo, con la edad del enfermo en el momento de la infeccin. La diferencia principal entre este trastorno y el resto de los trastornos orgnicos de personalidad es que es a menudo reversible.
Pautas para el diagnstico Malestar general, apata o irritabilidad, cierto dficit de las funciones cognoscitivas (dificultades de aprendizaje), alteracin de los hbitos del sueo y de la ingesta, cambios de la conducta sexual y disminucin de la capacidad de juicio. Pueden presentarse muy diversas disfunciones neurolgicas residuales tales como parlisis, sordera, afasia, apraxia constructiva o acalculia. Excluye: Trastorno orgnico de personalidad (F07.0).
F07.2 Sndrome postconmocional Este sndrome se presenta normalmente despus de un traumatismo craneal, por lo general suficientemente grave como para producir una prdida de la conciencia. En l se incluye un gran nmero de sntomas tales como cefaleas, mareos (en los que suelen faltar los rasgos caractersticos del vrtigo), cansancio, irritabilidad, dificultades de concentracin y de la capacidad de llevar a cabo tareas intelectuales, deterioro de la memoria, insomnio y tolerancia reducida a situaciones estresantes, a excitaciones emocionales y al alcohol. Los sntomas pueden acompaarse de un estado de nimo depresivo o ansioso, dando lugar a una cierta prdida de la estimacin de s mismo y a un temor a padecer una lesin cerebral permanente. Estos sentimientos refuerzan los sntomas primarios y se pone as en marcha un crculo vicioso. Algunos enfermos se vuelven hipocondracos y se embarcan en la bsqueda constante de diagnsticos y de tratamientos, y de ellos algunos pueden adoptar el papel permanente de enfermo.
Pautas para el diagnstico Presencia de al menos tres de los rasgos sealados anteriormente. Debe hacerse una evaluacin mediante exploraciones complementarias (electroencefalografa, potenciales evocados del tronco cerebral, tcnicas neurorradiolgicas, oculonistagografa, etc.), dado que pueden servir para objetivar los sntomas, aunque en la mayora de los casos estos resultados son negativos. Las quejas no son necesariamente debidas a motivos de compensacin. Incluye: Sndrome (encefalopata) postconmocional. Sndrome cerebral post-traumtico no psictico.
F07.8 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales Las enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales pueden producir muy diversos trastornos cognoscitivos, emocionales, de la personalidad y del comportamiento y no todos ellos son clasificables en los apartados anteriores. Algunas personas con trastornos en el hemisferio cerebral derecho presentan cambios en la capacidad para expresar o comprender emociones. A pesar de que, de un modo superficial, el enfermo pudiera parecer deprimido, normalmente no est presente un estado de nimo depresivo, sino que lo que sucede es que est reducida la expresin de las emociones. Se debe utilizar este cdigo tambin para: a) Sndromes especficos de alteraciones de la personalidad o del comportamiento presuntamente debidos a enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales distintos de F07.0-F07.2. b) Aquellos estados con trastornos cognoscitivos de grado medio que no tienen intensidad suficiente para ser considerados como demencia en trastornos mentales progresivos tales como enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, etc. El diagnstico deber cambiarse si en un momento dado se satisfacieran las pautas de demencia. Excluye: Delirium (F05.-).
F07.9 Trastorno de personalidad y del comportamiento debido a enfermedad, lesin o disfuncin cerebral sin especificacin Incluye: Psicosndrome orgnico.
F09 Trastorno mental orgnico o sintomtico sin especificacin Incluye: Psicosis orgnica sin especificacin. Psicosis sintomtico sin especificacin. Excluye: Psicosis sin especificacin (F29). Psicosis de origen incierto (F29).
A propsito de los trastornos de personalidad http://www.psicomed.net/a_trast_pers.html Tal como lo define el captulo 16 del DSM-IV-TR *nota], "un trastorno de personalidad es un patrn permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o prejuicios para el sujeto". La clasificacin de este tipo de trastornos que hacen tanto el DSM-IV como la CIE-10 parte de una perspectiva categorial, cuyo antecedente se encuentra en el modelo clsico de Kurt Schneider(1)nota], en el sentido de considerar "los trastornos de la personalidad como entidades patolgicas individuales y delimitadas entre s". Es decir, cada trastorno constituye una categora diagnstica y se sustenta en alteraciones especficas. (2)nota] El DSM-IV define los rasgos de personalidad como "patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales". El trastorno de la personalidad se da cuando estos rasgos, que son egosintnicos (es decir, la persona se siente bien como es, o en todo caso percibe su sufrimiento emocional como algo inevitable, sin relacin alguna consigo mismo, con su manera de ser y comportarse), se hacen inflexibles y desadaptativos (hacia el final de la adolescencia se consolidan de forma permanente y estable), y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo. "Un hecho fundamental diferencia al paciente con trastorno de personalidad del paciente neurtico: los sntomas de este ltimo son autoplsticos, es decir, repercuten en su propio perjuicio y sufrimiento, y son por ello experimentados como egodistnicos. Los sntomas del trastorno de la personalidad son aloplsticos, esto es, repercuten en los dems y son plenamente aceptados por el ego del paciente. La sintomatologa neurtica se asemeja a una china en el zapato del paciente (lo sufre l mismo y nadie lo nota); la sintomatologa de la personalidad anmala es como el aliento con olor a ajos (solamente lo sufre el observador)." (2)nota] En el DSM-IV, se distinguen diez tipos de trastornos de personalidad, reunidos en tres grupos, por las similitudes de sus caractersticas:
A. Raros o excntricos: paranoide (desconfianza excesiva o injustificada, suspicacia, hipersensibilidad y restriccin afectiva) esquizoide (dificultad para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos clidos y tiernos, indiferencia a la aprobacin o crtica) esquizotpico (anormalidades de la percepcin, del pensamiento, del lenguaje y de la conducta, que no llegan a reunir los criterios para la esquizofrenia) Este grupo de trastornos se caracteriza por un patrn penetrante de cognicin (por ej. sospecha), expresin (por ej. lenguaje extrao) y relacin con otros (por ej. aislamiento) anormales.
B. Dramticos, emotivos o inestables: antisocial (conducta antisocial continua y crnica, en la que se violan los derechos de los dems, se presenta antes de los 15 aos y persiste en la edad adulta) lmite (inestabilidad en el estado de nimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal) histrinico (conducta teatral, reactiva y expresada intensamente, con relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad, el egocentrismo, la hipocresa y la manipulacin) narcisista (sentimientos de importancia y grandiosidad, fantasas de xito, necesidad exhibicionista de atencin y admiracin, explotacin interpersonal) Estos trastornos se caracterizan por un patrn penetrante de violacin de las normas sociales (por ej. comportamiento criminal), comportamiento impulsivo, emotividad excesiva y grandiosidad. Presenta con frecuencia acting-out (exteriorizacin de sus rasgos), llevando a rabietas, comportamiento auto-abusivo y arranques de rabia.
C. Ansiosos o temerosos: evitativo (hipersensibilidad al rechazo, la humillacin o la vergenza; retraimiento social a pesar del deseo de afecto, y baja autoestima) dependiente (pasividad para que los dems asuman las responsabilidades y decisiones propias, subordinacin e incapacidad para valerse solo, falta de confianza en s mismo) obsesivo-compulsivo (perfeccionismo, obstinacin, indecisin, excesiva devocin al trabajo y al rendimiento; dificultad para expresar emociones clidas y tiernas) Este grupo se caracteriza por un patrn penetrante de temores anormales, incluyendo relaciones sociales, separacin y necesidad de control. (3)notas]
Adems de estos diez trastornos, el DSM-IV-TR propone otras dos categoras diagnsticas para su posible inclusin en futuras revisiones: el trastorno depresivo de la personalidad y el trastorno pasivo-agresivo (negativista) de la personalidad. Los criterios provisionales propuestos son:
Criterios de investigacin para el trastorno depresivo de la personalidad A. Patrn permanente de comportamientos y funciones cognoscitivos depresivos que se inicia al principio de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad de contextos y que se caracteriza por cinco (o ms) de los siguientes sntomas: 1. el estado de nimo habitual est presidido por sentimientos de abatimiento, tristeza, desnimo, desilusin e infelicidad 2. la concepcin que el sujeto tiene de s mismo se centra principalmente en sentimientos de impotencia, inutilidad y baja autoestima 3. se critica, se acusa o se autodescalifica 4. cavila y tiende a preocuparse por todo 5. critica, juzga y lleva la contraria a los otros 6. se muestra pesimista 7. tiende a sentirse culpable o arrepentido B. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de episodios depresivos mayores y no se explican mejor por la presencia de un trastorno distmico.
Criterios de investigacin para el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad A. Patrn permanente de actitudes de oposicin y respuestas pasivas ante las demandas que exigen un rendimiento adecuado, que se inicia a principios de la edad adulta y se refleja en una gran variedad de contextos, y que se caracteriza por cuatro (o ms) de los siguientes sntomas: 1. resistencia pasiva a rendir en la rutina social y en las tareas laborales 2. quejas de incomprensin y de ser despreciado por los dems 3. hostilidad y facilidad para discutir 4. crtica y desprecio irracionales por la autoridad 5. muestras de envidia y resentimiento hacia los compaeros aparentemente ms afortunados que l 6. quejas abiertas o exageradas por su mala suerte 7. alternancia de amenazas hostiles y arrepentimiento B. El patrn comportamental no aparece exclusivamente en el transcurso de episodios mayores y no se explica mejor por la presencia de un trastorno distmico.
Diagnstico diferencial El DSM-IV advierte de que "muchos de los criterios especficos para los trastornos de la personalidad describen caractersticas (p. ej., suspicacia, dependencia, insensibilidad) que tambin son tpicas de los episodios de los trastornos mentales del Eje I". Por ello, para diagnosticar un trastorno de personalidad se debe cumplir que: las caractersticas definitorias aparezcan antes del comienzo de la edad adulta sean tpicas del funcionamiento a largo plazo del sujeto, y no aparezcan exclusivamente durante un episodio de un trastorno del Eje I. Al mismo tiempo, seala la dificultad y tal vez la inutilidad de distinguir entre los trastornos de personalidad y otros trastornos del Eje I (p. ej., el trastorno distmico) cuando estos tienen un inicio temprano y un curso crnico y relativamente estable. Respecto a los trastornos psicticos, "hay un criterio de exclusin que seala que el patrn de comportamiento no debe haber aparecido exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico". Si el trastorno de personalidad precede a un trastorno psictico crnico del Eje I (p. ej., esquizofrenia), debe registrarse tambin en el Eje II, seguido entre parntesis por "premrbido". En el transcurso de un episodio de un trastorno del estado de nimo o de un trastorno de ansiedad, al presentarse caractersticas sintomticas transversales que se asemejan a los rasgos de personalidad, el clnico debe ser prudente en el diagnstico de un trastorno de la personalidad por resultar difcil evaluar retrospectivamente los patrones de funcionamiento del sujeto a largo plazo. Igualmente, hay que considerar el diagnstico de un trastorno por estrs postraumtico, si los cambios de personalidad surgen y persisten despus de que el sujeto haya estado expuesto a un estrs extremo, descartando el trastorno de personalidad. Si los comportamientos son consecuencia de la intoxicacin por el consumo o la abstinencia de sustancias, o estn relacionados con las actividades destinadas a mantener la dependencia (p. ej., comportamiento antisocial), debe diagnosticarse un trastorno relacionado con sustancias, y evaluarse si se cumplen tambin los criterios de un trastorno de la personalidad (relativos al comienzo, curso y caractersticas). Cuando los cambios persistentes de la personalidad son consecuencia de los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (p. ej., tumor cerebral), hay que tener en cuenta el diagnstico de un cambio de personalidad debido a enfermedad mdica. [ver nota (1)] Por ltimo, "los trastornos de la personalidad deben distinguirse de los rasgos de personalidad que no alcanzan el umbral para un trastorno de la personalidad". Slo en el caso de que dichos rasgos sean inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionen un deterioro funcional o un malestar subjetivo significativos, se diagnostican como trastornos de la personalidad.
NOTAS * Puede consultar los criterios diagnsticos de los trastornos de personalidad del DSM-IV-TR. [volver] (1) Vase http://neurologia.rediris.es/congreso-1/conferencias/neuropsicologia-2- 6.html, donde se puede encontrar una aproximacin histrica al concepto y los modelos de personalidad, en una conferencia dictada por los Drs. P. Snchez y J. I. Quemada sobre el Trastorno orgnico de la personalidad (F07.0 de la CIE-10). [volver] (2) En http://www.cop.es/colegiados/MU00024/tper.htm, M. Daz-Mars y otros diferencian entre modelos categoriales y dimensionales de la personalidad. Adems, el artculo aporta algunos datos sobre las causas e incidencia (epidemiologa) de los trastornos de personalidad. [volver] A propsito de la diferencia entre modelos categoriales y dimensionales, el DSM- IV-TR dice: "El enfoque diagnstico utilizado en este manual representa la perspectiva categorial de que los trastornos de la personalidad representan sndromes clnicos cualitativamente distintos. Una alternativa al enfoque categorial es la perspectiva dimensional de que los trastornos de personalidad representan variantes desadaptativas de los rasgos de personalidad que se imbrican imperceptiblemente con la normalidad y entre ellos mismos. Ha habido muchos intentos diferentes de identificar las dimensiones fundamentales que subyacen a la totalidad del campo del funcionamiento normal y patolgico de la personalidad (...). Los grupos de trastornos de la personalidad del DSM-IV (p. ej., raro-excntrico, dramtico-emocional y ansioso-temeroso) tambin pueden considerarse dimensiones que representan el espectro de disfunciones de la personalidad en uncontinuum con los trastornos mentales del Eje I. Los modelos dimensionales alternativos tienen mucho en comn y su conjunto parece cubrir los aspectos ms importantes de las alteraciones de la personalidad. Su integracin, utilidad clnica y las relaciones con las categoras diagnsticas de los trastornos de la personalidad y condiversos aspectos de la disfuncin de la personalidad siguen siendo activamente investigadas." [volver] (3) http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18.htm, uno de los manuales de la pgina del Equipo de Salud Mental de beda (Jan, Espaa). [volver] Pedro J. de Haro Psiclogo y psicoterapeuta Director de Psicomed