UNIVERSIDAD UPAO - FILIAL PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

UNIVERSIDAD UPAO

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA MEDICINA HUMANA











PEDIATRIA EN PACIENTE HOSPITALIZADO




FACILITADOR:

DR. JHON OMAR MARTIN GAMARRA VILELA.



SULLANA PER
2013
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HISTORIA CLNICA DE PEDIATRIA N 0001

HOSPITAL: SERVICIO: CAMA:
CONDICIN: ASEGURADO ( ) NO ASEGURADO ( ) CODIGO DE ASEGURADO(SIS).
ANAMNESIS
Tipo :
Informante :
Parentesco :
Nivel de instruccin:
Fecha y Hora de ingreso al nosocomio:
Fecha y hora de elaboracin de historia clnica:
Fuente y Grado de confiabilidad:
Datos Filiatorios
Apellidos y Nombres :
DNI :
Edad :
Sexo :
Raza :
Estado civil :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Idioma :
Residencia Actual :
Residencia Anterior :
Escolaridad :
Religin :
Factor-Grupo Sanguneo :
Persona que cuida al nio y DNI :
Telfono de casa o familiar que es responsable del nio :
Enfermedad Actual
1) Motivo de Consulta o molestia principal :
2) Tiempo de la Enfermedad:
3) Forma de Inicio:
4) Curso:
5) Relato Cronolgico:
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Datos negativos pertinentes:
FUNCIONES BIOLGICAS:
APETITO:
PESO:
SUEO:
SED:
ORINA:
DEPOSICIONES:
Estado Anmico:
Antecedentes
1) Antecedentes prenatales:
Gestacin: ( ) GP
Edad a la que se embarazo de paciente:
Control Prenatal: Embarazo controlado ( ) Embarazo no controlado ( )
Atendido por: Periodicidad:
Durante la gestacin:
Patologas:
Alimentacin:
Traumatismos:
Vitaminas fierro :
Ecografas ( fecha o trimestre, resultados )
2) Antecedentes Perinatales:
Del trabajo de parto:
Caractersticas:
Duracin:
Semanas de gestacin:
Tipo de parto: Eutcico () Distcico ()
Parto atendido por:
Lugar del parto:
Cesrea: Motivo de la cesrea:
Hubo complicaciones:
Caractersticas del lquido amnitico y placenta:

3) Antecedentes del nacimiento:
Peso:
Longitud:
PC:
Llanto inmediato:
Puntuacin Apgar:
Puntuacin Silverman:
Recibio vitamina K :
Alta junto con la madre : si ( ) No ( )
Amerito maniobras de reanimacin tales como:
o Bolsa de oxgeno Si () No ()
o Ventilacin asistida con ambu Si () No ()
o Intubacin Si () No ()
o Medicamentos Si () No ()
Tiempo de Hospitalizacin:
Malformaciones o Patologas: si ( ) No ( )
Amerito estar en incubadora: Si () No ()
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Cunto tiempo? :
Por qu?:
Onfalitis : si ( ) No ( ).
5) Lactancia y alimentacin:

Tipo de leche hasta los 6 meses:
Otro tipo de leche que toma y razones del por qu? :
Edad de inicio de Alimentacin complementaria(Ablactancia):
Que alimentos utiliza o utiliz en la ablactancia
Edad de Integracin a dieta familiar:
Alimentacin actual :
Usa bibern o vaso :
Grupos de alimentos :
Descripcin de la alimentacin recibida el da anterior :


Alimentos Cantidad por semana
Carnes
Huevos
Leche
Frutas y verduras
Cereales
Leguminosas


6) Vacunas: (segn esquema de vacunacin nacional)
BCG ( ) HVB ( ) DTP ( ) Polio ( ) Antiamarilica ( ) Sarampin ( ) Pentavalente ( )
Vitamina A ()
Completas ( ) Incompletas ( ) otras vacunas que no estn en el esquema nacional:
7) Antecedentes Psicomotrices: (De acuerdo a la edad hasta los 5 aos)
Sostiene la cabeza ( )
Se sent solo ( )
Camina solo ( )
Primeras palabras ( )
Inicio escolar ( )
Rendimiento escolar: Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )
Evaluacin meses de edad actual:
8) Lenguaje : ((De acuerdo a la edad)
Sonidos guturales: ()
Monoslabos:()
Bislabos:()
Frases de 3 palabras:()
Lenguaje fluido con ms de 3 palabras:()
Comprensin de cosas abstractas:()
Pronunciacin de la R Y S:( )
9) Denticin
Inicio de la denticin ()
Cuantas piezas dentarias tiene? ()
Ha tenido caries? Si () No ()
Ha usado algn aparato de ortodoncia? Si () No ()
Lavado de dientes: Si () No () Cuantas veces se lava al da.
10) Antecedentes patolgicos:
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patologas tales como: sarampin, parotiditis, varicela, pertusis, rubeola, hepatitis,
malaria, dengue.
antecedentes de cirugas previas:
alergias a medicamentos y alimentos:

Hemotransfusiones previas :
Convulsiones previas ( febriles u otra causa):
Hospitalizaciones previas:


Fecha: Diagnstico:





11) Antecedentes Familiares:
Vivienda: Material Fluido elctrico: Agua Potable:
Alcantarillado: Almacenamiento y eliminacin de basura: N habitantes:
N habitaciones:
Con quien y donde duerme el nio :
EN CASO DE SOSPECHA DE ALERGIAS :
Tiene peluches en casa: si ( ) No ( ) Usa colchas de lana: Si( ) No( ). Usa
polares: si ( ) No ( ). Alfombras: si ( ) No ( ). Cantidad de polvo en la casa :
Cantidad de humedad en la casa(aire acondicionado): Animales domsticos(
que y cuantos): Exposicin a humo : Si() No ()
Madre:
Grado de instruccin: Ocupacin: sueldo aprox. : Drogadiccin:
Alcoholismo: tabaquismo: alergias: otras enfermedades: grupo y
factor :
Padre:
Grado de instruccin: Ocupacin: sueldo aprox. : Drogadiccin:
Alcoholismo: tabaquismo: alergias: otras enfermedades: Grupo y
factor:
Abuelos paternos maternos( por separado):
Grado de instruccin: Ocupacin: sueldo aprox. : Drogadiccin:
Alcoholismo: tabaquismo: alergias: otras enfermedades:
Hermanos : (edades y sexo de cada uno de los hermanos)
Grado de instruccin: Ocupacin: sueldo aprox. : Drogadiccin:
Alcoholismo: tabaquismo: alergias: otras enfermedades:
COMBE: Positivo ( ) Que familiar o persona es portadora, relacin con el
paciente. Negativo ( )


EXAMEN FSICO

1) Signos Vitales

T: C Pulso: pulsos/min F.R.: respiraciones/min
P.A. MmHg F.C.: latidos/min

2) Peso Habitual: kg Peso Actual: kg
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Talla: m

3) Permetro ceflico: cm Permetro abdominal: cm
Permetro torcico: cm

4) Impresin General:
Sexo, edad aparente, con o sin venoclisis, febril o afebrl(segn sea el caso), grado de
palidez(segn sea el caso), estado de conciencia, orientacin en espacio-tiempo y
persona( segn corresponda), estado de actividad fsica (movimientos)y posicin ,
expresin facial, estado nutricional (aparente) , estado de hidratacin, caractersticas del
llanto, tipo de respiracin, grado cooperacin, caractersticas del lenguaje.


Piel, Faneras y Tejido Celular Subcutneo

-Coloracin( normocromicidad, grado de palidez, cianosis, marmrea, ictericia),
- Humedad (turgente o seca).
- consistencia y elasticidad,
- sensibilidad( tctil dolorosa, trmica(frio-calor), etc)
Temperatura local y generalizada
Erupciones, descamaciones, ulceraciones
Cicatrices, edemas, ndulos, equimosis
Hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas monglicas

Pelo: distribucin, coloracin, implantacin, fragilidad, caractersticas
Uas: forma, coloracin, fragilidad, caractersticas

Ganglios Linfticos

Distribucin, tamao, movilidad, cambios de temperatura local, dolor a la palpacin


Cabeza

Forma del crneo, Tamao y tensin de las fontanelas, suturas abiertas, cerradas,
puntiformes, cabalgadas, anomalas Oseas, cefalohematomas, hematoma subgaleal,
fractura.
Simetra facial


Ojos
Simetra, presencia de pliegues epicanticos, llanto, hendidura palpebral, blefaroespasmo,
ptosis, nistagmus, parlisis.
Conjuntiva y cornea: queratitis, palidez, conjuntivitis, ictericia.
Pupilas: simetra, reaccin a la luz, acomodacin, fotofobia.
Fondo de ojo:
Agudeza visual:
Evaluacin de reflejo corneal.

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Nariz: caractersticas, forma, posicin, presencia de aleteo nasal, secreciones nasales.
Narinas: Permeabilidad, desviacin de tabique. Palpacin de masas. Verificacin de
cornetes. Signos de obstruccin: plipos, cuerpo extrao e hipertrofia de cornetes.

Odos: nivel de implantacin. Conducto auditivo externo y membrana timpnica:
(integridad, coloracin, abombamiento o retraccin, presencia de secrecin o cuerpo
extrao), otoscopa.

Boca
Mucosa oral: color, humedad, lesiones.
Lengua: tamao, inflamacin, saburral, frenillo, tumoraciones
Amgdalas: hiperemia, hipertrficas, edema, ulceras, exudado, absceso.

Cuello

Forma y tamao
Edema
Dolor a la palpacin
Flexibilidad
Posicin de la trquea
Tiroides (tamao, consistencia, desplazamiento)

Trax y Pulmones
Inspeccin: tamao, forma, simetra, movimientos, tipo de respiracin, FR
Palpacin: amplexacion
Percusin: resonancia
Auscultacin: murmullo vesicular, presencia de estertores.

Cardiovascular
Inspeccin: pulso saltn, ingurgitacin yugular
Palpacin: localizacin de impulso apical
Percusin: matidez cardiaca
Auscultacin: Ruidos cardiacos (tonalidad, duracin, intensidad), frecuencia cardiaca,
soplos, arritmia


Abdomen
Inspeccin: forma, distensin abdominal, lesiones, cicatrices previas, ombligo, perstalsis.
Auscultacin: Ruidos hidroareos, borborigmos, tono, frecuencia.
Palpacin: Blando, depresible, palpacin superficial ni profunda, tono muscular, Blumberg,
palpacin de masas o tumoraciones (localizacin, tamao, forma, consistencia, movilidad,
dolor), bazo- hgado (tamao, consistencia, dolor)
Percusin. Timpanismo

Genitourinario

Genitales: deformidades, hernias, pene (fimosis, adherencias prepuciales, hipospadias)
testculos (tamao, hidrocele, criptorquidia, transiluminacion, tumores, cordn
espermtico, varicocele).
Vulva: himen, adherencias, secreciones, cltoris, integridad
Evaluar Tanner.
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Ano rectal: atresia, fisuras, condilomas, prolapso rectal, eritema perianal, absceso
perianal, aspecto.

Muscular esqueltico:

Deformidades congnitas (luxacin de cadera maniobra de Ortolani, Barlow, anomalas
de las falanges, pie bott, equino varo, acondroplasia, etc)
Adquiridas (raquitismo, sfilis, tuberculosis, artritis reumatoide)
Tono muscular, espasticidad, movimientos involuntarios, mioclonias, fasciculaciones, tics,
convulsiones, dolor, temperatura y tacto.
Columna vertebral (signos menngeos, rigidez de nuca, kerning- Brudzinski, curvas
normales, flexiones, espasmos musculares, opisttonos, escoliosis, xifosis, quiste
pilonidal)


Vascular perifrico
Caractersticas del pulso
Variacin de una extremidad a otra
Cambios de coloracin de la piel
Llenado capilar


Sistema Nervioso

Estado mental, nivel de conciencia, cooperacin, orientacin (tiempo, lugar y persona)
Actitudes o movimientos anormales
Memoria
Irritabilidad
Reflejos de bsqueda, prensin, succin, deglucin
Lenguaje
Permetro ceflico
Memoria
Reflejo de moro

Pares craneanos:
I olfatorio:
II ptico:
III IV VI:
V trigmino:
VII facial:
VIII acstico:
IX X glosofarngeo - vago:
XI espinal:
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XII hipogloso:

1) Sensibilidad Superficial:
Tctil:
Dolorosa:
Trmica:

2) Sensibilidad profunda: diferida.

Batiestesia (de posicin)
Barestesia (de presin)
Barognosia (de fuerza- nocin de pesos)
Palestesia (de vibracin)

3) Reflejos superficiales y profundos:
Osteotendinosos (bicipital, tricipital, radial patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus
aquiliano
Superficiales (abdominales, cremasteriano patelar, Hoffman, oppenheim, chadock.

4) Coordinacin
Prueba dedo- nariz
Movimientos alternos rpidos
Prueba taln- rodilla tibia
Pie de paciente a ndice del examinador
Temblores y disimetra

4) Fenmenos autonmicos

reas de resequedad
Hipersudoracion
Uniformidad de temperatura
Reflejo cilio espinal

5) Sistema motor sensorial
Desarrollo muscular: limitacin al movimiento pasivo
Movimientos voluntarios
Debilidad
Rigidez
Tono muscular
Fuerza muscular


DIGNOSTICO
1) Signos y Sntomas
2) Problemas de salud
3) Diagnstico:
Diagnstico Principal Diagnsticos Diferenciales


PLAN DIAGNSTICO
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PLAN TERAPETICO





INDICACIONES















Da: Hora:
S


O




A


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P
Plan diagnstico:
Plan teraputico:
Reposo
Dieta:
Hidratacin
Monitoreo de control de funciones vitales
Plan educativo: