Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
Origi nea patogenica a tu morii este
incerta. Initial s-a crezut ca este de natura
odontogena, cu origine la nivelulligamentului
parodontal, dar aceasta teorie este infirmata de
unor astfel de tumori la nivelul
orbit ei , oaselor frontale, temporale, etmoidale,
sfenoidale etc. n prezent se considera ca acea
componenta de cemen! a fibromului osifian!
constituie doar o particularitate pentru locali -
zarile la nivelul oaselor maxilare, avnd n
vedere originea comuna a cementului osului.
Figura 5.52. Fibrom osifiant al corpului unghiului mandibular: a, b - aspect clinic
radiologic; c - se practica segmentara de mandibula - aspectul piesei operatorii .
reprezentnd 2/3 din corpul mandibular; d - defectului cu grefa liber vascularizati'i
fibular3 microanastomoza vascular3; e, f - aspect clinic radiologic postoperator.
(cazuistica Prof. Df. A. Bucun
502 CHISTURI. TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
,
Figura 5.53. Fibrom Qsifiant juvenil la nivelul ram ului rnandibular. Se practic:!
segmentarei a ram ului mandibulara fara dezarticulare: a - aspect clinic preoperator cu deformarea
marcata a conturului facial; b - imagine radiologie(l preoperatorie, cu
tumorale radiotransparente la nivelul ramului mandibular drept; c, d - aspect clinic postoperator,
cu refacerea fizionomiei functionalitatii mandibulei. (eazuistiea Praf. Or. A. Bucur)
De asemenea, n prezent se considera ca
fibromul asifiant trebuie ncadrat n categoria
tumorilor non-odontogene, iar denumirile de
fibrom cementifiant sau fibrom cemento-osifiant
sunt tolerate pentru localiza riie maxilare. cu
amendamentul ca acestea nu denota o
componenta odontogena.
Apare mai frecvent n decade le a 3-a a
4-a de cu la sexul feminin. Se
localizeaza cel mai frecvent la mandibula, n
zona premolara sau molara. Mai frecvent apare
n zone sunt asimptomatice, fiind
descoperite ntmplator, n urma unui examen
radiologic. Evolutia este lenta, producnd o
deformare progresiva, nedureroasa a osului ,
putnd induce uneori asimetrii faciale marcate.
Durerea parestezia sunt rareori prezente. Din
aceste motive, fibromul osifiant este una dintre
putinele tumori oro-maxilo-faciale (alaturi de
ameloblastom. mlxomul odontogen, neuro-
fibrom adenom pteomorf parotidlan) care pot
ajunge la dimensiuni impresionante.
desfigurnd pacientul.
Radiologic, leziunea are caracter de
bine definita uniloculara,
uneori prezentnd un contur sclerotic.
Caracteristica este dezvoltarea n mod egal a
leziunii n toate avnd aspect rotund
sau n evolutie, se instituie progresiv
un grad de radioopacitate, ajungnd dupa o
lunga perioada de timp sa aiba aspect de
radioopacitate de mari dimensiuni cu un contur
radiotransparent. Uneori se remarca di-
radacinilor Tumorile
de mari dimensiuni au de a se extinde
inferior de a eroda bazilara mandibulei.
Fibromul osifiant juvenil reprezinta o
varianta tumorala cu incidenta maxima n
adolescenta, fara pentru vreunul
dintre sexe. Agresivitatea acestor tumori este
mai marcata dect la adulti.
Diagnoslic
Abromul oslfiant In faza de radio,
trebuie diferentiat de multiple
entitati chistice sau tumorale cu aspect
radiotransparent ale oaselor maxilare, dintre
care cele mai importante ar fi: chlstul radicular
de mari dimensiuni, keratochistul, ameloblas-
tomul uni/ocu/ar etc. Pentru aspectul radiologic
mixt, de cu multiple focare de
radioopacitate, diagnosticul se va
face cu dlsp/azia flbroas3, osteoblastomul,
ehistul/tumora
boala Paget, tumori maligne de mezostrudur3
infrastrudur3, tumori maligne ale mandibulei (in
special osteosarcomuQ. Pentru localiz3rlle
periradiculare, diagnosticul diferential se poate
face cu cementob/astomul sau dlsplazia ce
mento-osoas3 florid3. in formele radioopace,
diagnosticul se poate face cu
osteoame sau sindromul Gardner.
Anatomie patologica
Tumora este relativ bine delimitata,
piesa operatorie este de multe ori formata din
multiple focare tumorale. Fibromul osifiant este
alcatuit din tesut fibros cu un grad variabil de
celularitate, cu relativa cu
unui material mineralizat asemanator
cementului; dispozitia este sub forma de
trabecule de osteoid amorf sau sub forma de
focare sferice sau mai frecvent dismorfice.
Tratament
Formele de mici dimensiuni ale fibrom ului
osi fiant sunt bine delimitate implica o
osoasa mai redusa, fapt pentru care
tratamentul consta n ndepartarea completa
prin chiuretaj.
Pentru tumori le de mari dimensiuni , este
necesara osoasa. terapeutica
de chiuretaj sau osoasa este uneori
dificil de stabilit. in general, osoasa se
recomanda n urmatoarele situatii:
tumora este la mai de 1 cm
distanta de bazilara mandibulei, sau o
infiltreaza;
tumora se extinde n sinusul maxilar
sau n cavitatea nazala;
tumora are aspect radiologic slab
delimitat.
Fibromul osifiant nu este ncapsulat, dar
(u toate acestea, intraoperator se poate iden-
tifica o limita neta ntre tumora osul sanatos,
exi stnd o m in ima infiltrare a structurilor osoase
adiacente. Aceasta caracteristica diferentiaza
fibromul osifiant de displazia fibroasa.lnfiltrarea
tumorala a osului adiacent este de aproximativ
12 mm, fapt pentru care asigurarea unor
margini de siguranta de 5 mm este suficienta.
Tumora nu invadeaza niciodata partile moi,
nefiind necesara extirpa rea acestora pentru
asigurarea marginilor libere; o o con-
stituie situatiile n care mucoasa acoperitoare
prezinta ulceratii traumatice cronice rezultate
prin interpunerea acesteia ntre arcadele
dentare n urma deformarilor osoase.
Defectele osoase rezultate n urma chiu-
retajului se vor regenera de la sine, fara a fi
necesara dect sutura mucoasei supraiacente.
Pentru defectele mandibulare rezultate in urma
unor rezectii segmentare, se va folosi o placa de
primara grefe osoase
nevascularizate (creasta iliaca) sau liber
vascularizate (preferabil fibulare). Defectele
rezultate n urma de maxilar pot fi
refacute cu o proteza cu obturator sau prin
metode speCifice de plastie reconstructiva.
Recidivele dupa extirparea completa sunt
rare. Cu toate acestea, avnd n vedere rata ex-
trem de lenta de a tumorii, dispen-
sarizarea se poate extinde pe un interval chiar
mai mare de 10 ani. Rata de recidiva pentru
formele juvenile este semnificativ crescuta, intre
30-60%_
Condromul
Patogenie aspecte clinice
Condromul este o tumora benigna alcatu-
ita din cartilaj hialin matur. Este una dintre cele
mai frecvente tumori osoase (in special la nivelul
oaselor scurte ale membrelor), dar cu toate
acestea, localizarile n teritoriul oro-maxilo-facial
sunt extrem de rare.
La nivelul viscerocraniului, localiza riie mai
frecvente sunt n zonele care pot prezenta ves-
tigii sau structuri cartilaginoase: premaxlla,
septul nazal, condilul mandibular corpul man-
dibulei (prezinta vestigii ale cartilajului Meckel).
Afecteaza n mod egal ambele sexe, pacientii
fiind de obicei adulti tineri.
La nivelul oaselor maxllare,
acestor tumori este lenta nedureroasa. Uneori
pot induce mobilitatea dinti lor adiacenti sau
radiculara. Radiologic, aspectul este
de radiotransparenta uniloculara cu zona
centrala de radioopacitate; n cazuri
nale poate avea aspect de radiotransparenta
multiloculara cu multiple focare de calci ficare.
n marea majoritate a cazurilor, condroa-
mele sunt leziuni solitare. Prezenta unor afectari
5011 CHISTURI, TUMORI BENIGNE OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILAR'
multiple, cu tendint3 de unilateralitate. se defi-
ca boala Oliver. Condromatoza scheletal3
n asociere cu vasculare de moi
se ca sindromul Maffucci.
Diagnostic
Avnd n vedere raritatea extrema a
eondroamelor la nivelul oaselor maxilare,
acestea nu se regasesc n general n enumerarea
entit3tilor cu (are se poate face diagnostic
Din acest motiv, aspectele clinice
radiologee vor orienta aproape ntotdeauna
diagnosticul spre un osteosarcom sau spre un
chist sau o a/ta tumor.1 benigna odontogena sau
neodontogen3; pentru loealiz3rile la nivelul
condilului mandibular, leziunea se poate con
funda (u condromatoza slnovial3, osteocondro-
mul sau condrosarcomul.
Anatomie patologica
Condromul se prezinta ca o masa
circumscrisa de eartilaj hialin, (U laeune bine
definite care contin eondrocite. Uneori este dificil
de diferentiat histopatologic de un eondrosa
rcom slab diferentiat. Din acest motiv, avnd n
vedere raritatea extrema a cond rom ului la
nivelul oaselor maxilare, se recomanda o
reevaluare suplimentara histopatologic3 a piesei
excizate, pentru a nu fi n fapt vorba despre un
condrosarcom.
Tratament
Tratamentul unei astfel de leziuni este n
prima faza chirurgical radical, cu QsoaSa
segmentar3 care sa asigure margini libere de cel
putin 1 em. similar celui pentru condrosareom.
De altfel, cum am aratat, un diagnostic
histopatologic de condrom trebuie privit cu
suspiciunea unei posibile confuzii cu cond ro-
sarcomul. Daca reevaluarea histopatologica
releva ntr-adevar un condrosarcom slab dife-
tratamentul trebuie sa a iba caracter mu-
ltimodal, specific. Daca se confirma
diagnosticul de condrom rare), riscul de
recidiva este nesemnificativ dupa un tratament
chirurgical radical.
Osteocondromul
Patogenie aspecte clinice
Osteoeondromul este o leziune cu caracter
de hamartom care apare la nivelul oaselor
rezultate n urma osificarii encondrale, deci n
special la nivelul oaselor lungi. Mecanismul
patogenic consta n activarea transformarii
hamartomatoase a resturilor cartilaginoase de
la nivelul epifizelor acestor oase.
Se poate localiza n extrem de rare
la nivelul oaselor maxilare, anume la nivelul
condilului mandibular sau procesului coronoid.
Pacientii sunt adulti tineri, mai frecvent de sex
masculin.
Clinic prezinta manifestari indirecte,
printr-o simptomatologie dureroasa discreta,
difuza, asociata cu limitarea deschiderii guri i,
precum cu devierea mandibulei deci a liniei
mediene interincisive inferioare) de partea
opusa. La palpare se evidentiaza o discreta
masa tumorala de ferma, nedure-
roasa, situata n profunzime la nivelul uneia
dintre apofizele mandibulei (condil sau corono-
ida). Daca leziunea este situata suficient de
profund, palparea nu poate releva niciunul
dintre aceste caractere.
Radiologic, osteocondromu\ condilu\ui
mandibular prezinta un aspect caracteristic, de
radioopacitate cu deformarea condilului, precum
extensia antero-medial3 a formatiunii spre m.
pterigoidian lateral (pe ortopantomograma,
aspect de .. steag rupt, fluturnd n vnt"). Pentru
localiza riie la nivelul coronoidei, majoritatea
osteocondroamelor apar pe fata mediala a
acesteia. se va face pe
tendonul m. temporal, putndu-se evidentia
uneori mici radioopacitati satelite.
Diagnostic
Aspectul radiologic al osteocondromului
condilului sau coronoidei este caracteristic,
orientnd de obicei diagnosticul. Cu toate
acestea, trebuie facut diagnostic cu
alte Iezi uni, n special condiliene: tumori
benigne (osteom, osteoblastom, fibrom osiliant
condromJ, tumori maligne (condrosarcoame,
osteosarcoameJ, condromatoza slnovial4 sau
anchiloza temporo-mandlbular3.
Anatomie patologica
Osteocondroamele reprezint3 mase
osoase acoperite de fibros derivat din
perieondru. la nivelul limitei de cu
osul sanatos, se remarca un fenomen de
osifieare encondrala.
Tratament
Tratamentul osteoeondromulul condil ului
mandibular consta n eondileetomie. urmata de
hemiartroplastie temporo-mandibulara inferi -
oara (refacerea condilului deci a portiunii
inferioare a artjeulatiei):
autogrefe nevascularizate sau liber
vascularizate: costoeondrale. sternocla-
viculare. metatarsiene. creasta iliaca
etc.;
aloplastie3, folosind
proteze de (ondit mandibular,
la nivelul ramului mandibular restant
prin intermediul unei placi de recon
fixate cu de osteo
(se recomanda fixarea cu cel
3 pentru asigurarea
stabilitatii reconstructiei).
Tratamentul osteocondromulul procesului
mronoid consta n coronoidectomie cu dezin
tendonului m. temporal. Nu
este defectului rezultat.
Riscul de recidiva este scazut. Cu toate
aestea, se recomanda dispensarizarea post-
eperatorie, inclusiv pentru urmarirea refacerii
ilJK1ional e, prin examen clinic radiografii
elKtuate o data la 6 luni n primii 2 ani
"enor o pe an.
Torusuri
Torusurile reprezinta exostoze situate la
nivelul oaselor maxilare, cu patogenie
multifactoriala controversata (factori genetici,
endocrini, stimulare locala prin actele
masticatorii etc.). localiza riie tipice sunt
reprezentate de palatul dur (torusul palatin)
respectiv pe versantul lingual al corpului
mandibular (torusul mandibular).
Torusul palatln reprezinta o exostoza care
apare la 20-40% din populatia generala,
afectnd de doua ori mai frecvent sexul feminin.
Este prezent cel mai adesea la putnd fi
nsa identificat abia la o vrsta mai avansata,
cnd se pune problema unei
proteze dentare mobile. Se considera ca
torusurile diminua volumetric ntr-o oarecare
masura, odata cu naintarea n vrsta .
Torusul palatin se situeaza de-a lungul
suturii mediane a palatului dur, n special n cele
2/ 3 posterioare in majoritatea cazurilor are
dimensiuni relativ mici, sub 2 cm diametru, fiind
discret reliefat. Uneori poate avea aspect
lobulat. Mucoasa acoperitoare este nemodifi -
cata, iar la palpare tOTusului este
dura, osoasa. Nu este dureros spontan sau la
palpare, dar din diverse motive (de obicei
de traumatica), mucoasa acoperitoare se
ulcereaza, apare o simptomatologie dureroasa
variabila ca intensitate. este lenta,
total putnd ajunge la
dimensiuni mari, ocupnd intregul al
palatine. Torusurile de mici dimensiuni nu
induc dar pot ridica
probleme n contextul protezarii dentare mobile.
In schimb, pentru torusurile de mari dimensiuni,
in ciuda modificarilor adaptative lente, apar
tulburari in sau
Torusul palatin este practic imposibil de
pe o radiografie uzuala (ortopanto
mograma), putnd fi uneori vizibil pe radiografia
semiaxiala de craniu.
Torusul mandibular este o exostoza ce se
localizeaza de cele mai multe ori pe fata linguala
a corpului mandibular. Incidenta sa in populatia
generala este mai de 5-20%, afectnd
ceva mai frecvent sexul masculin.
torusurilor mandibulare este bilaterala n peste
90% dintre cazuri. Sunt prezente la adultii tineri,
corelate uneori cu fenomene de bruxism. Au de
asemenea o discreta de regresie
volumetrica odata cu inaintarea in v rsta.
506 CHISTURI. TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
,
Figura 5.54. Torus palatin cu discrete (a), evidentiat pe radiografia semiaxial<'!
de craniu (b). (cazuistica Praf. Or. A. Bucu"
Clinic, se prezinta sub forma unor excres-
cente de dura, putnd avea
caracter lobulat. n cazul n care ajung la
dimensiuni foarte mari sunt bilaterale, se pot
uni pe linia mediana. oeupnd n totalitate
bucal anterior. Torusurile
mandibulare se prezinta pe
sub forma unor radioopaeitati suprapuse peste
imaginea dentare. Radiografia de
corp mandibular bucal permite
exacta a acestor torusuri.
Figura 5.55. Torusuri mandibulare
bil aterale, asimetrice dimensional: a, b - aspect
clinic radiologic; c - se practica
modelanta a torusului de pe partea dreapta -
aspect intra operator. (cazuistica Prof. Or.
A. HucUl)
Diagnostic
La prima vedere, torusurile ar putea ridica
probleme importante de diagnostic
cu multiple tumorale benigne sau
maligne ale oaselor maxilare sau ale moi
orale. avnd n vedere caracterele clin ice
specifice, aceste probleme nu apar de obicei.
Trebuie n mod special
aspectele de diagnostic dintre torusul
palatin respectiv carcinomul
adenoid chistic al glandelor salivare mici palatine.
Pentru un clinician mai experimentat, aceste
pot fi confundate cu torusurile palatine.
Anatomie
De cele mai multe ori nu este
confirmarea a diagnosticului
torusurilor. Cu toate acestea. n contextul
chirurgiei pre-protetice, se practica
modelanta a torusurHor. examenul histopa-
tologic al piesei de va fi similar cu cel al
exostozelor. cu de masa
OI os lamelar cortical.
Tratament
Un torus de dimensiuni mici sau medii nu
de obicei un tratament chirurgical. Se
cu instrumentar
rotativ n doua clinice: (1) n cazul
torusurilor de mari dimensiuni, care induc
importante, sau (2) n
mntextul tratamentului pre-protetic, la pacientii
la care se va realiza o protezare cu proteze
mobile. n care un tarus proeminent ar
putea duce la instabilitatea protezei sau la
ooorieziuni de decubit ale mucoasei acoperitoare.
Tumora centrala cu celule gigante
(leziunea cu celule gigante)
Tumorile centrale cu celule gigante cu
localizare la nivelul oaselor maxilare sunt tumori
benigne cu caracter agresiv osteolitic marcat.
(apt explicabil prin originea sa osteoclastica.
Sunt tumori neodontogene, care se pot
la nivelul altor oase ale scheletului, cu caractere
clinice evolutive similare. Celulele gigante
(ou mite mieloplaxe) receptori
osteoclastici sunt n fapt precursori de
osteoclaste sau osteoclaste n sine
211
De-a lungul timpului au existat numeroase
confuzii de terminologie ncadrare ale acestei
tumori. A fost granulom central cu
celule gigante, dar studiile histopatologice
unei granulomatoase, cu caracter
reparator. Denumirea din literatura
frecvent n literatura
de tumora cu mieloplaxe o
dar cu amendamentul
aceasta nu se mai n literatura de
fapt pentru care este de
evitat pentru evitarea
n continuare este
la nivelul oaselor maxilare a tumori/ar cu celule
gigante, care apar de obicei la nivelul epifizelor
oaselor lungi. De aceea unii autori folosirea
cu a acestei terminologii, prefernd
denumirea de leziune centrala cu celule gigante.
autori denumirea de
leziune cu celule gigante ca fiind
deci pentru o evident