labio-maxilo-palatine

Car/os Navarro Vila

labio-maxilo-palatine ("buza de iepure", "gura de lup'1 sunt
eongenitale caracterizate prin ntreruperea buze; superioare, a
procesului alveolar superior, a palatului dur sau a palatin.
labiale locul doi ca reprezentnd 13% din totalul
congenitale. Raportat la grupurile rasiale, incidenta cazurilor este de l,1S00-
1000 la rasa 1/2500 la (asa n timp ce rasa cunoaste
cele mai numeroase cazuri - 1,1%0. Legat de ntindere localizarea aceasta
este n 70% din cazuri - partea fiind mai dect cea
n 20% cu n 70% din cazuri. Este mai
la sexul masculin dect la sexul feminin. Formele bilateral-asimetrice 9%.
824 LABIO-MAXILO-PALATINE
Embriologie
Formarea dezvoltarea embriologic3 a
structurilor faciale se n s3pt3mnile
5-8 de intrauterin3. astfel nct embrion ul
de 34 de zile va avea:
1.proeesul nazal lateral
2.proeesul nazal mediat
3.proeesuloazo-maxilar
4.proeesul mandibular
ce separa procesul nazal lateral de
procesul maxilar
ce separa procesul nazal mediat de cel
maxilar (Fig. 16.1).
ntre ziua a 34-a ziua a 38-a are loc fuziunea
saptamana a 5-a
saptamana a 7-a
proceselor embrionare faciale. astfel nct la
sCiptcimnii a 8-a dezvoltarea fetei este
aproape ncheiatcP. n paralel, n s3ptmna a
5-a se formeaza palatul primar prin fuzionarea
proeminentelar nazale mediane (Fig. 16.2).
Palatul secundar se va forma n
saptamna a 7-a dupa coborrea limbii care are
o nalta n contact cu septul nazal.
Procesele laterale palatine. palatul primar
septul nazal vor fuziona pe linia mediana, astfel
nct ntre saptamnile 7-12 procesul de fuziune
este total. Orice mecanism care perturba aceste
procese conditioneaz3 despicaturilor
faciale_
: .....
o o o .
o o o
.. ' .. ,
.' ... -.
. ": .. : :
" ...... : :
" " ... '
' ..... :
--
.' .... .
o ..... D -
.' -. . -
6:
saptamana a 6-a
. , .
o
. '
.. ,
.' 00:
... .
'0: .' :
.. ' . ,
. . '
. . .. .
o ....... ,
: :0" ": ':
. . '
.. " o "
.... !: ... ' .
.. :.: .. :::::;.L f '

.. :":: ' --r::Y

'.
,../--

saptamana a 8-a
Figura 16.1. Dezvoltarea embriologica n s3pt3mni\e 5-8 intrauterine. 1 ::: procesul nazal
lateral; 2::: procesul nazal medial; 3 = procesul maxilar; 4::: procesul mandibular.
saptamana a 6-a
saptamana a 7-a
sfarsitul
saptamanii a 6-a
saptamana a 8-a
figura 16.2. Formarea structurilor palatinale in sapt3mnile 6-8 de v i intrauterin3.
826 LABIO-MAXILO-PALATINE
Etiopatogenie
1. Factorii genetici sunt dar
nu
La cu despic(jturi labiale sau
palatine s-a observat [3 un procent de 25- 30%
dintre avea n antecedentele heredo-
colaterale un caz cu fadala. Prin
studii familiale. s-a putut deduce transmiterea
defectelor con genitale: la un adult cu despica-
tura n antecedente al carui prim nascut are
riscul ca cel de-al doilea
nascut sCi prezinte este
ntre 17-20%.
Fosetele con genitale ale buzei inferioare
sunt genetic asociate cu despicat uri labiale. De
asemenea, despieCiturile labiale pot coexista n
cadrul unor eranio-faciale cum sunt:
sindromul Pierre-Robin ce evolueaza cu micro-
gnatie, glosoptoza
palatina;
sindromul Patau (trisomia 13-15) caracterizat
prin despicatura car-
diace, oculare, arinencefalie (Fig_ 16.3);
sindromul Klippel -Feil caracterizat prin cheilo-
palato-skizis, suda rea vertebrelor cervicale;
trisomia 17-18 (sindromul Edwards) ce evolu-
eaza cu cardiace, renale, oculare.
osoase cheilo-palato-schizis;
sindromul Down (trisomia 21) la care des-
este la 6% din cazuri;
sindromul velo-cardio-facial;
sindromul.,cri du chat";
sindromul Optiz (Fig. 16.4).
Dupa Gorlin, aproximativ 60 de sin-
droame cu despicaturi faciale.
2. Factorii de mediu n
momentul fuziunii dintre procesele nazale.
maxilare mandibulare. mai multe grupe:
virusurile rubeolei, incluziuni-
lor citomegalice, toxoplasmozei
ionizante
medicamente (thalidomida)
droguri
hormoni steroizi
n special aminoacizi
vitamine.
Fetopatia se caracterizeaza prin
anoftalmie mal -
formatii cerebrale compatibile sau nu cu
Figura 16.3. Sindrom Patau - aspect
clinic. (cazu;stica Praf. Or. C Navarra Vila)
Figura 16.4. Sindrom Qptiz - aspect
clinic. (c3zuistica Praf. Or. C Navarra Vila)
Figura 16.5. Fetopatie -
aspect clinic.
(cazuistica Praf. Or. C Navarro Vila)
Diagnosticul prenatal
Diagnosticul despicaturilor de buza
palat se poate stabili prenatal printr-un examen
ecografic ce se practica la 20 de saptamni de
fetala (Fig. 16.6). n cazul existentei unor
malformatii , din acel moment se
colaborarea cu medicul chirurg ce se va extinde
pna n jurul vrstei de 14 ani a copilului.
Figura 16.6. Imagine ecografica 30 a
unui rat cu despicatura labiala. (cazuistica
Prof. Of. C. Navarro Vila)
informarii
Este necesar ca implicati in
tratamentul curativ al copiilor cu despicaturi sa
e)(plice parintilor aspectele clinice ale
malformatii lor. implicatii le acestora, eventuala
patologie asociata precum etapeletratamentului.
Echipei medicale i revine sarcina de a informa
p<1rintii asupra metodelor de reabilitare morfo-
functionala faciala (a copiilor afectati) att prin
conversatii repetate ct prin prezentarea altor
cazuri aflate n diferite etape de tratament.
Servicii specializate
Tratamentul pacientilor cu despicaturi
trebuie realizat centralizat in servicii chirurgicale
specializate. De referinta sunt t<1rile Scandinave
unde exist<1 cea mai buna organizare in spitalele
profila te pe tratarea despicaturilor. Echipa de
va cuprinde: chirurg, ortodont, logoped.
foniatru. ORL-ist eventual psiholog.
Pentru fiecare caz se va face o informare
completa a programul terapeutic
general ncepnd cu etapa prechirurgical -
ortopedica (placuta maxilara) continund cu
celelalte etape chirurgicale propriu-zise in functie
de particularitatile cazului de tehnicile alese.
De asemenea. tot la primul consult
parintii vor fi avizati n legatura cu dificultatea
alimentatie; nou-nascutului. modul de utilizare a
placii ma)(ilare masurile riguroase de igiena
orala.
familiilor afectate
n planul general de tratament. se
sugereaza parintilor comunicarea contactarea
altor familii, in scopul sustinerii reciproce in
cadrul organizat al unor asociatii constituite.
TIpul acesta de relatii demonstrat utilitatea
att in discutiile dintre care nu au
cunoscut tipul acesta de patologie cei care au
copilul n etape avansate de tratament. cu
rezultate in ceea ce armonia maxilo-
faciala fonatia.
Sfatul genetic
n discutiile dintre medic parinti se
de multe ori intrebarea .,Cum de ce
apare aceasta anomalie de dezvoltare?"
atunci vom explica ce acest tip de
malformatie, ca apare in 6-7 de
sarci na, perioada cnd se formeaza structurile
ce vor constitui fata. Un alt aspect ce-i preocupa
pe parinti se refera la riscul aparitiei
malformatiei la alti viitori copii. Studiile
genetice realizate pe subiecti cu despicaturi
labio-palatine nu au confirmat aparitia
constanta a anomaliei pe mai multe generatii.
La nivel cromozomial, nu s-au constatat
anomalii.
n majoritatea cazurilor intlnite, nu au
existat malformatii in antecedentele familiale.
Am observat de asemenea, ca in familiile unde a
existat un copi! cu despicatura labiala
ceilalti copii au prezentat
Probabilitatea ca ceilalti copii sa
fie afectati considerabil in familiile cu
antecedente de acest tip, dar f<1ra a deveni o
regula. parintii vor fi avizati ca nu este
obligatoriu ca copii sa prezinte
patologie.
828 LABIO-MAXILO-PALATINE
Masuri de igena n
copiilor cu despicaturi
labio-maxilo-palati ne
Copiii cu despicatura pot fi alimentati ca
copii , pentru ca exista variate posibilitati.
n unele cazuri , hranirea se realizeaza farC!
nca de la iar la
alimentarea reprezinta o adevarati:! problema
raportata la tipul de
Amploarea tulbur3rilor mecanice depinde
de aspectul despic3turii, aceasta este o
despicatura simpla sau una labio-
palatina, daca este unilaterala sau bilaterala
insotita de hipoplazia segmentelor maxilare.
Acolo unde exista dificultati n alimentatia
copilului este necesara adaptarea tipului de
tetina a orificiului de al laptelui, pentru
a facilita succiunea. Astfel, exista tetine
speciale, destinate copiilor cu despicatura
care nchid orificiul de comunicare oro-nazal
fiind nsa utilizate n cazuri extreme. n alte
cazuri, alaptarea copilului se realizeaza normal
chiar se indica alimentarea cu lapte matern.
De obicei, ndemnam sa utilizeze
o tet ina cu un orificiu adaptat, iar
pentru a facilita laptelui sa utilizeze
presiunea degetelor. Se vor utiliza tetine
speciale, doar atunci cnd alimentarea se
realizeaza cu multa dificultate.
Alimentarea orala trebuie instituita,
indiferent de ntinderea despicaturii n toate
cazurile se va evita hranirea prin sonda
nazogastrica, mai ales daca reflexul de succi une
a fost deja creat. Au existat copii alimentati prin
sonda care apoi au capatat reflexul de
succiune lent foarte dificil. Dupa fiecare masa
trebuie igienizata cu zona de despicatura
cu o corn presa umeda sau mici cu
vata/bumbac cum sunt cele utilizate n
urechilor. Daca s-au format cruste, acestea se
vor ndeparta cu vase lina.
Clasificarea
de
Exista multe clasificari propuse de
autori, dintre care sunt prezentate n conti nuare
doar cteva dintre acestea. n practica de
specialitate din Romnia, cea mai utilizata
clasificare este cea propusa de V. Popescu.
Clasificarea Veau
Clasificarea propusa de Vealf este urmatoarea:
Clasificarea despicaturilor labiale
(dupa Veau)
1. Dlc "dcatridala") -
labiala cicatriciala sau forma minora

Clinic se prezinta ca o mica n
de buze sau n phyltrum.
2. DLUS labiala unilaterala

Apare ca o ce cuprinde
de buze se extinde variabil n moi
labiale (tegument) la nazo-Iabial,
f3r3 afecta rea acestuia. Uneori, orificiul narinar
de partea afectat3 este 13rgit. Procesul
alveolar este integru, dar pot exista anomalii
dentare de tipul ageneziilor sau
supranumerari.
3. DlUT
n acest caz, afecteaz3
structura buzei pn3 la palatul primar. n
majoritatea cazurilor se asociaza cu despic3tur3
palatin3 atunci palatul dur. Dac3
nu se asociaz3 cu despic3tur3 palatin3, podeaua
nazal3 este mult mai lat3, aripa nazal3 este
cu cartilaj alar aplatizat
columela devia ta.
4_ DlBS

Este vorba despre o despic3tur3 simpl3
bilateral3. Dup3 cum indic3 numele, defectul
are aspect clinic bilateral, neafectnd
osul alveolar sau podeaua nazal3.
5. DlBA (Despicatura labiala bilaterala
asimetri(3)
Defectullabial congenital este bilateral,
dar cu aspect diferit. ntr-o parte exista
despicatura total3 iar n cealalta o despicatura
simpla, tabloul clinic fiind foarte variat. De obicei
se asociaza (u despicatura palatin3 simpla sau
loiala.
6. DlBT (Despicalura labiala bilalerala totala)
n acest caz de complexitate majora,
despicatura labial3 este totala bilateral3.
Aproapentotdeauna se asociaza cu despicatura
palatin3 bilateral3 total3. Regiunea labial.3 este
divizata n trei parti: doua laterale una
centrala, denumita prolabium, (U aspect
hipoplazic sarac n ceea ce
fibrelor musculare. Procesul alveolaT fiind
despicat bilateral, genereaza trei una
centrala - premaxila - , unita cu septu! nazal
vomerul. doua laterale.
7. DlC (Despicatura labiala centrala)
Cazul este de o compleXitate majora. buza
este despicata pe linia mediana. structurile
medio-faciale sunt hipoplazice, le
cerebrale asociate anate de asemenea pe linia
mediana sunt incompatibile cu
Clasificarea despicaturilor palatine
(dupa Veau)
Criteriile de clasificare a despicaturilor
labiale stau la baza clasificarii despicat uri lor
palatine_ Astfel. exista doua mari grupe:
despicaturi palatine simple totale. n cele
Simple este afectat n grad variabil palatul
secundar. iar n cele totale att palatul secundar
ct cel primar.
1. OPs (Despicatura palatina submucoasa) -
caz n care este afectata doar musculatura velo-
palatina, mucoasa acoperitoare fiind integra. De
obicei, se asociaza cu despicarea luetei.
2. OPSs (Despicatura patatina simpla cu
stafiloschisis) - intereseaza valul palatin pe o
ntindere variabila - 1/ 2. 2/ 3 sau n totalitate.
Palatul dur este integru.
3. DPSu+s (Despicatura palatina simpla cu
urano-stafiloschisis) - intereseaza valul palatin
n totalitate palatul dur, pna la
orificiul nazo-palatin, ce reprezinta limita
(embriologica) dintre palatul secundar cel
primar. Procesul alveolar implicit arcada
maxilara sunt integre.
4. OPUT (Despicatura palatina unilaterala
totala) - intereseaza valul palatin, palatul dur
unilateral procesul alveolar. Podeaua nazala
de partea despicata, astfel nct este
posibila comunicarea larga oronazala.
5. DPBT (Despicatura palatina bilaterala totala)
- intereseaza att palatul secundar ct cel
primar bilateral. Premaxila, aflata central
de cele doua segmente maxilare se
doar cu septul nazal pna la vomer,
acesta din urma fiind vizibil pe linia mediana in
distala a despicaturii.
nazal, iar comunicarea oro-nazala este
completa.
6. DPC (Despicatura palatina centrala) -
despicatura palatina anata pe linia mediana se
asociaza cu agenezia, de prolabium hipoplazia
structurilor anatomice medio-craniene.
7. DPA (Despicatura procesului alvolar) -
afecteaza palatul primar prin lipsa de fuziune cu
palatul secundar.
Despicatura, localizata la nivelul
procesului alveolar uni/bilateral. se asociaza
ntotdeauna cu despicatura labiala unilaterala
Iota Ia.
Clasificarea Valerian
Popescu
Vaferian Popescu) (1964) face o clasificare
bazata pe criterii morfologice embriologice:
A. Oespicaturi
l-Anterioare - care intereseaza n diferite
grade structurile palatului primar:
a. incomplete (uni sau bilaterale);
b. complete (uni sau bilaterale);
2 - Posterioare care intereseaza structu-
rile palatului secundar:
a. incomplete;
b. complete;
B. Despicaturi asociate
C. Despicaturi totale:
a. unilaterale;
b. bilaterale.
Despicaturile anterioare
830 LABIO-MAXILO-PALATINE
intereseaza segmentullabio-nazo-alveolar, uni
sau bilateral. n de gradul de interesaTe
al structurilor segmentului respectiv, autorul
distinge mai multe forme anatoma-clinice pe
care le clasifica n subgrupele urmatoare:
a. despicCituri anterioare incomplete
(eheilo-schizis) care intereseaza numai
moi labio-narinare pe ntinderi
diferite. n acest grup se diferentiaza doua grade:
gradul 1 -
partile moi ale buzei, putnd fi simple

gradul 2 - despicatura afecteaza buza
superioara n totalitate pragul narinar
unilateral sau bilateral;
b. despic3turi anterioare complete
(eheilo-gnato-$ehizis) care intereseaza buza
superioara n totalitate, pragul narinar
procesul alveolar (unilateral sau bilateral)
Despicaturile posterioare
(urano-stafilo-schizis) care intereseaza palatul
secundar (palatul dur valul palatin), n acest
caz, n functie de afecta rea segmentului
respectiv, se pot distinge mai multe forme
clinice:
a. despictHuri posterioare incomplete
limitate la palatin, n acest grup
sunt grade:
gradul 1 - despicatura numai lueta;
gradul 2 - tura att lueta ct
palatin;
b. posterioare complete
integral structurile palatului
secundar, bolta pe ntinderi
variabile, lueta.
totale (cheilognato-stafilo-
schizis) din asocierea
anterioare posterioare complete, interesnd
buza pragul narinar, creasta alveolara,
palatul dur, palatin lueta. Ele pot fi:
a. des totale unilaterale care
intereseaza palatul primar pe o parte:
este pe linia
vomerul de partea poate
accentua asimetria;
b. totale bilaterale n care
diviziunea trece de o parte de alta
a bontului median, devenit mai mult sau mai
proeminent se cu o diviziune
n centrul careia se
vomerul. n formele bilaterale.
palatului primar poate fi incompleta
n una din
Despicaturile asociate din
asocierea formelor incomplete ale
anterioare de gradul 1 sau 2 cu diverse forme
posterioare, fiind respectata sau total
integritatea procesului alveolaT.
Despicatura segmentului labio-nazal
poate fi uni sau bilaterala n timp ce
segmentului velo-palatin este de obicei
Clasificarea LAHSAL
De multe ori s-a ncercat realizarea unui sistem
universal acceptat de clasificare a
labio-maxilo-palatine. Cel mai notabil sistem a
fost cel .. n Y", dezvoltat de Kemahan4. Dupa
succesive ale acestui sistem de
notare, n prezent se clasificarea
LAHSAL, realizata de Kreins'. la recomandarea
Rayal Callege afSurgeonsdin Marea Britanie. n
L A H S A L
a buzei, de partea L
a buzei procesului alveolaT, de partea a 1
a palatului dur, completa a valului palatin h S
H
--
s
""-
Fi gura 16.7. Reprezentarea
a clasificarii LAHSAL.
aceast3 clasificare, a fost eliminat cel de-al
doilea "H" (vezi n continuare), care simplifica
notarea, dar nu permite ncadrarea
duble (bilaterale) ale palatului
dur, care de altfel sunt extrem de rare. Sistemul
LAHSAl este compatibil cu sistemullCD 10
6

cu registrul informatizat CRANF (Fig. 16.7).
Codificarea LAHSAl este formata din
n limba engleza a diferitelor structuri
anatomice afectate de Structurile
interesate pot fi ilustrate "n Y" sunt
reprezentate de:
" l " right lip (hemibuza dreapta);
A = right Alveolus (procesul alveolar de partea
dreapta);
H = t!ard palate (palatul dur);
" 5 " )oft palate (palatul moale; valul palatin);
A = left 8lveolus (procesul alveolar de partea
stnga);
"l " left lip (hemibuza stnga).
Se va avea n vedere faptul notarea se
face de la dreapta la stnga pacientului. Se
unei despicaturi complete cu
(de exemplu "H"), a unei
incomplete cu minuscula (de exemplu "s")
lipsa cu punct. De exemplu:
Tratamentul
de


Intereseaza moi ale buzei pe o
treime din ntinderea acesteia sau pnala
nazo-labial, podeaua nazala fiind ntotdeauna
n acest caz, ca de altfel n celelalte
cazuri de labiale, orbicular
este divizat ntr-un fascicul intern. inserat pe
spina columela marginile
un fascicul extern inserat pe aripa
de asemenea pe marginea
Punerea n tensiune a fibrelor musculare (rs,
plnset) accentueaza astfel nct
columela ct aripa de partea
aflat n repaus
aflata extern de (Fig.
16.8).
Fi gura 16.8. labiala
(cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
Pentru chirurgicala a
unilaterale simple, mai
autori au propus diverse tehnici, dar n opinia
noastra, tehnica cu cel mai bun
rezultat este cea a triunghiurilor echilaterale,
de Rene Malek, deoarece se
dimensiunea buzei la nazolabial
(Fig. 16.9). n multe cazuri, s-au bune
rezultate utiliznd tehnica Miliard de
avansare. Dar, indiferent de tehnica
este foarte important ca lambourile sa
fie complet libere, musculare, astfel
nct avansarea acestora se
tensiune, pentru a permite refacerea corectCi a
planurilor chirurgicale cicatrizarea ulterioara.
832 LABIO-MAXILO-PALATINE
01,' , I
'20'
... ... ,
Figura 16.9. Reprezentare schematica
a tehnicii Malek 90.
Figura 16.10. Despicatura labiala unilaterala simpla: a - marcarea liniilor de incizie;
b - aspectul suturii imediat postoperator.(cazuistiea Praf. Or. C. Navarro Vila)
Pentru a obtine un rezultat estetic o
buna att n statica ct in
dinamica este fundamental sa se refaca
continuitatea orbicular.
Se ncepe cu marcarea (cu chirurgjcal)
a unor puncte de referinta fundamentale (Fig.
16.10):
1.centru 1 a rcu lui Cupidon
2.vrful extern al arcului Cupidon
3.vrful intern al arcului Cupidon
nazal de partea sanatoasa
nazal de partea cu despicatura
(portiunea interna)
5' nazal de partea cu despicatura
externa)
2' punctul n care buza pierde grosimea
normala.
Trebuie acordata o sporita
marcajului corect al punctelor mai ales 5 5',
pentru ca orice ingusteaza sau
orificiul narinar comparativ cu cel de partea
sanatoasa. n continuare. vom descrie tehnica
Malek folosita in majoritatea cazurilor, ce
utilizeaza triunghiurile echilaterale.
n functie de tehnica utitizata (Malek 60
sau Malek 90), se vor trasa liniile de incizie cu
ajutorul unui raportor marcat care sa indice 120
sau 150. Daca hipoplazia bontului labial este
moderata, se tehnica 60, iar daca
hipoplazia este severa recurgem la tehnica 90.
Cu un compas fin marcam H' ce
masoara dimensiunea verticala a buzei de
partea despicata pe care o translam pe linia
orizontala a raportorului.
n continuare, masuram H de
partea sanatoasa cu compasul, utiliznd ca ax
de rotatie cel aflat n punctul distal al
H'. intersectam dimensiunea H cu laturile
unghiurilor de 120sau 150 astfel
lungimea "X" ce reprezinta latura triunghiului
echilateral.
Toate aceste dimensiuni le translam pe
cmpul operator. Apoi unim printr-o linie
punctele interne 2 5. Peste acesta, pornind din
punctul 2 marcam distanta "X" acolo
alt vrf al triunghiului echilateral, daca tehnica
aleasa este cea de 60; pentru tehnica de 90
translam distanta "X" pe linia trasata din
punctul 2. perpendicular pe 2-5. De
partea externa, pornind din punctul 5' trasam un
arc echivalent cu H'. Pe linia 2' -5'
suprapunem X. Din punctul distal .. X"
trasam un arc, de lungime, "X" apoi
din punctul 2' ca ax de un al treilea arc,
obtinnd astfel un triunghi. Cu bisturiul cu lama
15 11, perpendicular, se traseaza
liniile de incizie, sectionnd pielea stratul
muscular pna la mucoasa.
n continuare, se incizeaza pe liniile
trasate pna n fundul de sac vestibular
(punctele 5 5'). Planul de va fi ntre
stratul muscular mucoasa, astfel nct
degaja rea acesteia sa permita avansarea
sutura pe linia mediana. Se trece apoi la
confectionarea lambourilor, stratul
muscular pe toata grosimea lui, pentru ca
rotatia, avansarea mbinarea acestora sa se
realizeze lejer fara tensiune. Dupa incizia
decolarea mucoasei din vestibul, se desprinde
atent periostul aderent de spina nazala
anterioara podeaua nazala, manevra ce va
permite aripii nasului.
Primul fir de sutura (monofilament 5/ 0)
orificiul narinar (intre punctele 5
5') dupa care se sutureaza mucoasa
vestibulara pe linia mediana (cu fir de matase
3/0). Continuitatea planului muscular se reface
pornind din cele doua vrfuri ale lambourilor
triunghiulare catre spina nazal.!i anterioara.
Ca procedeu, toate aceste fire trecute de
o parte de alta a lambourilor, mai nti se
pe plan, urmnd a fi strnse ulterior.
Primul fir este ultimul care se Dupa
mbinarea lambourilor, urmeaza sutura la
tegument. primul fir fiind plasat la
cutaneomucoas.!i (intre punctele 2 2') urmnd
ca toate celelalte fire sa refaca morfologia, fata
tegumentara a buzei n final buzei.
Pentru conformarea acestuia. de cele mai multe
ori utilizam plastia n "Z" la nivelul
vermilionului.
834 LABIO-MAXILO-PALATINE


Intereseaza in totalitate partile moi
labiale. nazal procesul alveolar. Daca
se asociaza cu despicatura palatin.li
unilaterala totala, atunci tabloul clinic este mult
mai complex.
Despicatura vizibila n repaus devine mai
ampla atunci cnd copilul plnge sau rde.
Fibrele orbicular, anormal inserate
pe marginile despicaturii, columelC! aripa
nazal3, produc deformarea acestor structuri -
devierea columelei de partea
aplatizarea orizontalizarea aripii nasului.
Toate aceste malformatii de moi se
asociaza, in majoritatea cazurilor, cu despicatura
palatin3 unilaterala totala, ce presupune
hipoplazia segmentului maxilar
extern cu spre anterior n afara a
segmentului intern. Se amplifica astfel
distorsiunea partilor moi.
in 10% din cazuri, tabloul clinic difera, n
sensul ca exista o portiune cutaneomucoasa.
superior care, nedespicata fiind,
exercita un rol benefic, mpiedicnd
distorsiunea altor structuri. att n partile moi
ct n cele osoase.
Aceasta portiune de tesut sanatos.
cunoscuta sub denumirea de banda Simonart se
va intraoperator.
Tratamentul ortopedic
prechirurgical
in formele clinice de despicatura labiala
unilaterala totala cu hipoplazie severa
comunicare larga oronazala, se indica utilizarea
placutei palatinale pentru o re pozitionare a
segmentelor alveolare. Ideal este ca aceasta sa
se aplice din primele zile de viata.
Daca, dupa primul consult. medicul
decide asupra beneficiu lui acestui tip de
tratament, procedeaza la amprentarea
maxilarului (Ia minimum 2 ore de la ultima masa
a copilului). Se folosesc linguri maxilare mici
ca material de amprentare alginatul cu priza
rapida.
Anterior amprentarii, se verifica lingura
maxilara pentru a acoperi ct mai bine zona de
despicatura. Asupra lingurii se pulverizeaza o
solutie ce adeziunea. Materialul de
amprentare preparat, se aplica n lingura iar
aceasta se adapteaza pentru a amprenta corect
tot maxilarul. Dupa aproximativ 1 minut. se
ndeparteaza lingura eventualele mici
fragmente desprinse (Fig. 16.11).
Dupa turnarea modelului (din ghips dur
Kerr) se realizeaza placuta protetica n limitele
amprentarii. ntre marginile segmentelor
alveolopalatine fata externa a se va
crea un spatiu prin aplicarea unui strat de ceara
pe modelul din ghips. parintii vor fi instruiti
asupra masurilor de igiena orala ale copilului.
Exista o serie de avantaje ce au impus
utilizarea placutei palatinale n cazurile clinice
cu despicaturi largi:
alimentatia prin facilita rea
succiunii;
2.Ghideaza segmentelor
maxHare care tind sa se uneasca pe linia
mediana;
3.mpiedica interpozitionarea limbii n
despicatura;
4.Elimina folosirea suzetei ce reprezinta
un factor negativ n modelul de a
segmentelor maxilare aflate pe linia
Placuta se va schimba pe masura
copilului se va n cavitatea orala pna
n saptamna anterioara
chirurgicala ce se n jurul vrstei de
6 luni.

in toate cazurile de despicatura labiala
unilaterala totala se utilizeaza tehnia Malek 90.
Daca despicatura este mica ca ntindere ca
atare lungimea ,.X" rezultata o intuim ca fiind
prea mare, folosim tehnica Malek de plastie ,.n
dublu Z" (Fig. 16.12, 16.13).
Se marcheaza cu pe arcul lui Cupdon
punctele de baza:
punctul ce marcheaza arcului de
partea sanatoasa - punctul 2
punctul ce indica podeaua nazala de partea
despicata punctul 5
punctul 5' aflat peversantul extern al portiunii
despicate
punctul 2' reprezinta limita cu zona laterala
sanatoasa locul unde incepe
grosimii laterale.
Cu ajutorul raportorului marcat la 120,
trasam H' (intre punctul 2 punctul
S) H (intre 3 4). Cu compasul translam
dimensiunea H peste laturile unghiului de 120
Figura 16.11. Despicatura labiala unilaterala simpla: a - aspect clinic i n i i a l
b - amprenta rea defectului; c - aspectul amprentei; d - modelele din gips dur; e - placa palatinala
obturatoare; f - aspect comparativ al modelelor - pre- i post-terapeutic; g - aspect clinic dupa 6
saptamni de purtare a plac palatinale. (cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
836 LABIO-MAXILO-PALATINE


"/
' ..
I . ';
J ' " ,r
o
DOBLEZ MALEK
Figura 16.12. Reprezentare schematica
a tehnicii Malek "n dublu Z",
Figura 16.13. Despicatura [abialC! unilaterala totala: a - marcarea liniilor de incizie pentru
tehnica "n dublu Z"; b - modul de afrontare a bonturilor; c - nchiderea lui nazal; d -
refacerea vestibulului oral. (cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)
obtinem lungimile X X'. Trasam laturile celor
doua triunghi uri echilaterale, o latura superioara
.X' alta inferioara .X" (X) X' ). Din punctul 5
trasam un arc de marime .. X", iar din punctul 2'
alt arc de marimea X'.
Pe acestea doua, cu compasul
suprapunem masura H'. locul de
delimiteaza triunghiurile echilaterale: cel
superior la nivel cu punctul 5', iar cel
inferior departat de marginea labiala.
Inciziile se fac cu bisturiul cu lama nr.1 S.
Cele vestibulare vor fi ample pentru a un
bun acces vizual, mai ales n partea externa
despicaturii (punctul 5 S') dar n partea
interna. Vor rezulta cele doua lambouri ce vor
reconstrui podeaua nazala. Din zona interna,
incizia se n partea inferioara a
sept ului nazal pna la limita cu vomerul. De
cealalta parte. externa, incizia va fi prelungita fie
sub, fie deasupra cornetului nazal inferior.
Decolarea dinspre fundul de sac vestibular catre
podeaua nazala, de partea stin"Hoasa, trebuie
facuta meticulos complet, astfel nct sa se
elibereze spina nazala anterioara, pentru a
permite repozitionarea columelei catre linia
mediana.
Pe zona opusa, cea cu despicatura,
decolarea se va extinde att pe fata anterioara a
maxilarului (inferior de orificiul infraorbitar) ct
superior, spre apofiza montanta a maxilarului,
pna la osul nazal.
Odata finalizata decolarea, apropiem
lambourile verificam mbinarea acestora, ce
trebuie realizata fara tensiune. Cu foarfeca
boanta se practica apoi decolarea subcutanata a
cartilajului alar. Oecolarea cuprinde tot domul
nazal: aripa nasului, dorsum nazal, vrful.
Tehnica aceasta, descrisa de McComb n 1985,
se practica n aproape toate cazurile, cnd
regiunea nazala se pastreaza aplatizata dupa
decolarea mbinarea lambourilor (Fig. 16.14).
Procedam apoi la lui
nazal a orificiului narinar, plasnd primul fir
de sutura ntre punctele S S'. Se continua
sutura cu fire separate, dinainte-napoi, urmnd
ca nodurile sa le realizam n sens invers, pna
la completa reconstructie a podelei nazale. n
continuare, se sutureaza mucoasa vestibulara,
dinspre vestibular spre buzeL
De multe ori, se practica o incizie de
descarcare de partea externa despicaturii.
pentru a degaja mai mult lamboul mucozal.
planurilor muscular tegumentar
se realizeaza n mod cu cel descris de
despicatura unilaterala simpla.
labioplastia se realizeaz dup
tehnica McComb, atunci sutura mai
nti refacerea plan$eului nazal ulterior
repozitionarea domului nazal refacerea
vestibulului. Cartilajul nazal se fixeaza la piele
att n zona dorsala nazala ct n zona alara.
Figura 16.14. Reprezentare schematica a tehnicii McComb.(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro
Vila)
838 LABIO-MAXILO-PALATINE


Se clasifica n:
-despicatura bilateral3 simpla;
- despicatura bilateral3 asimetrici!;
. despicatura bilaterala totala.


este bilateral3, simetrica
intereseaza partile moi ale buzei, sau total.
nazal procesul alveolar sunt integre.
labioplastia se realizeaza ntr-un singur timp
chirurgical, utiliznd tehnicile Miliard sau Verdeja.
in cazul tehnicii Verdeja. se procedeaza
astfel (fig. 16.15, 16.16):
Se marcheaza punctele cheie:
Punctul 1 -reprezinta vrful arcului lui (upidan
se situeaza pe eutaneo-mueoas3.
la aproximativ 3 mm para median. punct
va fi marcat simetric pe cealalta parte. Rezulta
astfel o distant.! de 6 mm, ct m.!soara n mod
normal arcul lui Cupidon.
Prin cele doua puncte se
traseaz.! dou.! linii ce formeaz.! fiecare un unghi
de 45cu orizontala pe care se marcheaz.!
punctele 2 2'.
Prin punctele 2 2' se traseaza o linie
orizontal3 ce intersecteaz.! limita cutaneo
mucoas.!. Punctele de reprezint.! 3
J'.
la baza columelei marc3m punctul 4.
Punctul 5 este situat la limita cutaneo-
mucoas.!, unde buzei reprezinta jumatate
din grosimea sa normala. Simetricul este 5'.
5-5' de 12 mm masoara dublul lungimii
arcului Cupidon_
Prin punctul 5tras3m o linie ce formeaza un
unghi de 45 cu linia ce marcheaza limita
cutaneomucoas.!. Pe aceasta translam
12 punctul 6.
Prin punctul 6 vom trasa o alt.! linie care va
forma un unghi de 60cu linia 5-5'. Pe aceasta
translam 2-3 punctul 7.
Din punctul 7, pe o linie cu oblic-
ascendenta catre linia cutaneo-mucoasa,
translam 3-4 punctul 8.
Uneori, punctului 8 simetricul acestuia

' 1
? ., .
7 '

o
Figura 16.15. Reprezentare schematica
a tehnicii Verdeja.
Figura 16. 16. Trasarea liniilor de incizie
pentru tehnica Verdeja - aspect preoperator.
(e3zuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)
nu coincid cu baza aripii nasului atunci vom
rezeea din tegument un fragment, astfel nct
cele doua puncte sa se plaseze la nivelul
orificiilor narinare.
Este important ca deeolarea
mucoasei labiale sa se realizeze atent. pentru a
permite mbinarea lambourilor conformarea
unui tubereul tabia! central (u o dimensiune
satisfacatoare.


n despicatura de buza asimetrica, tabloul
clinic este mai complex: pe una din
mal formatia buzei este de tip unilateral total
asociata frecvent cu despicatura palatina, iar pe
cealalta parte despicatura este simpla.
Cheilorafia se practica n jurul vrstei de
S-6luni, n doi timpi chirurgicalL Mai nti se
intervine pe partea cu despicatura totala iar
dupa doua luni pe cea cu despicatura simpla. n
ambele situatii, se aplica tehnica Malek.
Fi gura 16.17. Despicaturalabiala bilate-
asimetrica aspect preoperator.
(cazuistica Praf. Of. C Navarro Vila)


Segmentul central, premaxila (prolabium)
se prezinta ca o formatiune rotunda,
proeminenta, hipoplazica, izolata de segmentele
maxilare laterale, unita cu septul nazal
vomerul, saraca n fibre musculare. Columela
este scurta, nasul mult aplatizat (Fig. 16.17)_
n toate aceste cazuri, per primam se
intervine ortopedic. Amprentam maxilarul
pentru a palatinala cu rol n
premaxilei. parintii vor fi
asupra unei prevazute cu
un ham, din material elastic care se
peste prolabium. Acest ham, ca o
chinga labiala, va mpinge premaxila catre
posterior (Fig. 16.18).
n cazuri severe de protruzie a premaxilei,
se practica osteotomia retrudarea vomerului
urmate de labioplastie.
Dupa unii autori, tratamentul chirurgical
al despicaturilor bilaterale se practica ntr-o
singura n timp ce autori
recomanda tratamentul in doi timpi, la interval
de doua luni.
Malek propune ca manevra chirurgicala
tehnica triunghiurilor echilaterale, pe o parte
transformnd despicatura bilaterala totala ntr-
una unilaterala totala, dupa care intervine pe
cealalta parte.
Daca se practica cheilorafia bilaterala,
trebuie conservate avivate marginile
prolabiumului. rezultate bune s-au
prin tehnica Miliard, cu ca
decolarea de pe prolabium trebuie sa pastreze
o buna a tesuturilor.
Figura 16.18. "Chinga labiala" pentru
retrudarea premaxilei. (cazuistica Praf. Df. C.
Navarro Vila)
840 LABIO-MAXILO-PALATINE
Figura 16.19. Despicatura labialC! bilaterala totala: a - aspect preoperator; b - aspect
postoperator. (eazuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)
Tehnica "n scut"
Aceasta tehnica, denumita tehnica
Levignac se aplica n despicC!turiie bilaterale de
buza, operate ntr-un singur timp. Se incizeaz3
pe marginile des picaturilor, n partile externe,
se deeoleaz3 conserva mucoasa ce va
reconstrui buza pe zona mediana (Fig. 16.20,
16.21).
Pe prolabium se marcheaza punctul 3 ca
fiind vrful arcului (upidon. ntre acest punct
unghiul supero-intern, se traseaza la jum3tatea
punctul 2, care marcheaza limita
dintre tegumentara a buzei
(olumel;'!. Prin punctul 2 se deseneaza alte doua
linii: una perpendiculara pe cutaneo-
mucoasa alta arcuata catre punctul 3,
urmarind de asemenea limita cutaneo-mucoasa.
Incizia ntre punctul 3 simetricul. va
nsa limita cutaneo-mucoasa. Se continua apoi
cu decolarea mucoasei a submucoasei, pna
la spina nazala anterioara cartilajul septal.
de mucoasa vecina tegumentului se
va extirpa.
Labioplastia ncepe cu refacerea planului
muscular labial labionazal aflat la baza
septului paramedian, deo parte de alta.
Urmeaza planul tegumentar cel mucozal.
Sutura pe linia
tuberculul medio-labia\. Aceasta tehnica asigura
refacerea morfofunctionala a
orbicular elimina riscul microstomiei,
tulburare estetica frecventa dupa labioplastie.
n despicat urile bilaterale.
Figura 16.20. Reprezentare schematica a tehnicii levignac.
Figura 16.21 . Despic3tur3labial3 bilateralii tatatii: a, b - aspect clinic preoperator; c-f-
tehnica "n scut" - etape operatorii. (cazuistica Prof. Dr. C Navarro Vila)
842 LABIO-MAXILO-PALATINE
Despicatura
Semnifica lipsa fuziunii
nazale mediale afecteaza premaxila, sau a
prelungirilor palatine laterale afecteaza
palatul secundar.
Manifestari clinice:
La nivelul palatului dur. despicatura
mparte maxilarul superior n doua segmente.
separnd arcada dentara:
1. Hemimaxilarul de partea sanatoasa este
normal dezvoltat, ca toate celelalte structuri
faciale. Anterior, se cu baza craniului prin
fasa nazal3, septul nazal vomer iar posterior
prin aripa sfenoidului.
2. Celalalt hemimaxilar este hipoplazic
retrudat. in partea anterioar3 fuziunea
dintre palatul primar cel secundar, iar in
partea posterioara se fixeaza la baza craniului
doar prin aripa sfenoidului.
Modificarile osoase depind de marimea
despicaturii de limbii a
musculaturii peri orale pe segmentele despicate.
Se produce astfel protruzia rotatia
hemimaxilarului sanatos, amplificnd progresiv
malformatia. Celalalt hemimaxilar de partea
despicata avnd musculare,
r3mne relativ fixaLla toate acestea se adauga
protruziva a limbii.
La nivelul v31ulul palatin exita o
discontinuitate a musculaturii inserata pe
.. aponevroza velara", o banda fibroas3 fixata
att pe apofiza pterigoida ct pe marginea
posterioar3 a lamei orizontale a oaselor palatine
spina nazala posterioara. peristafilin
extern, intern, palatoglos, palatofaringian,
palatostafilin nu fuzioneaza pe linia mediana, cu
consecinte asupra dinamicii velofaringiene
implicit asupra perceptiei
sunetului.


Reprezinta despicatura n forma minima
(schitata). Aspectele clinice sunt variate:lueta
bifida ca unic semn sau exista o non-funziune a
musculaturii velare, cu integritatea mucoasei,
ceea ce da un aspect translucid valului. Exista
tulburari fonetice, motiv pentru care se intervine
chirurgical.

Stafilosehisis
Reprezinta despicatura valului pe linia
mediana, cu tulburarile consecutive.
Tratamentul chirurgical este reprezentat de
stafilorafie, care consta n refacerea continuitatii
musculaturii velo-faringiene:
1. Anestezie generala prin lOT fara
tamponament posterior. Capul va fi pozitionatn
hiperextensie.
2. Departator de gura tip Dingman.
3. lnfiltratii locale cu Articaina 0,5% vaso-
constrictor.
4. lncizii pe marginile despicaturii dinspre
anterior spre posterior. Prin decolare, se
realizeaza doua planuri de nchidere: nazal
oral. Se identifica spina nazalis posterioara (Fig.
16.23 Stofilorofie).
5. Incizii laterale - de la apofiza pterigoidiana
spre tuberozitatea maxilara, alveolo
palatin pna n dreptul molarului unu.
l'
-+
'\
r
Figura 16.22. Reprezentare schematica a
fortelor care deformeaza structurile osoase n
despicaturile palatine.
Figura 16.23. Reprezentare schematica
a stafilorafiei.
Figura 16.24. Stafilorafie:
a - intra operatorie a hamulus-
ului apofizei pterigoide; b - arterei
palatine. (cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)
6. Se decoleaza se sectioneaza insertiile
musculare aflate pe apofiza pterigoida
hamulus. Cu pensa Metzembaum se diseca n
loja laterofaringiana. n creat. se
introduce o compresC! cu ser fiziologic, cu care
se continua decolarea spre baza craniului.
Spatiullaterofaringian Erns se va deschide catre
posterior, pna n apropiere de coloana
cervicala. n acest moment, se poate diseca
artera palatina (Fig. 16.24), eliminndu-se
micile bride ce mpiedica mobilizarea planurilor
catre linia mediana.
844 DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
Se decoleaz3 fibromucoasa patatin:i de la limita
posterioara (lama orizontala a osului patatin)
pna la cea anterioara. data de incizie.
7. Sut ura se va realiza in doua planuri: nazal
oral. dinspre anterior catre posterior. (a material
de sutura se utilizeaza fire de matase 3/0 4/0
la nivelulluetei. alveolo-palatine se
vor cicatriza per secundam, fara sutura.
Uranostafiloschizis
Semnifica despicatura valului patatin
(stafiloskizis) a palatului secundar (format din
procesele palatine ale oaselor maxilare lamele
orizontale ale oaselor palatine). Premaxila
procesul alveolaT sunt integre.
Tratamentul chirurgical este reprezentat
de uranostafilorafie consta n:
1. Anestezie prin lOT. Capul va fi n
hiperextensie.
2. Se de gura Dingman.
3.lnfiltralii locale n fibromucoasa val
(cu articaina 0,5%) vasoconstrictoL
4. Incizia pe marginile despicaturii dinspre
anterior spre posterior (spina nazala posterioara
lueta).
5.lncizii laterale (externe) avnd directie
cu a celor descrise anterior n tehnica
veloplastiei, de la apofiza ocolesc
tuberozitatea apoi se prelungesc
spre anterior la limita cu premaxila. Aici
incizia se linia mediana, pentru a
se uni cu inciziile interne.
6. Deeolarea n totalitate a fibromucoasei
palatine, ocazie cu care se identifica marginea
posterioara a osului palatin, artera
orificiul de al acesteia. Artera se
izoleaza acesteia
necmza lamboului).
coincid cu cei la
tehnica stafilorafiei. Se mucoasa
dinspre posterior spre anterior pe o
intindere ct sa inchiderea
planului fara tensiune (in despicaturi largi, este
mucoasa vomeriana). Apoi se
realizeaza sutura planurilor nazal oral. Primele
doua fire se aplica la capetele anterior
posterior, toate celelalte urmnd a fi aplicate
ntre acestea. lesuturile de la nivelul inciziilor
laterale se vor cicatriza "per secundam".
Figura 16.25. Reprezentare schematica a uranostafilorafiei.
Fi gura 16.26. Uranostafilorafie: a, b - sutura planului nazal; c - sutura planului palatinal.
(cazuistica Praf. or. C. Navarro Vila)
Despicatura palatina unilaterala
totala
Intereseaza valul palatin, palatul
secundar, premaxila buza unilateral.
Tratamentul chirurgical este complex
etapizat: la 18-22 luni se practica stafrlorafia,
dupa tehnica descrisa, iar la 4 ani uranorafia.
fac copiii cu malformatii cranio-
faciale tulburari de sau alte
asociate, la care intervent ia chirurgicala se
realizeaza intr-un singur timp (uranostafilorafie).
Despicatura palatina bilaterala
totala
Se asociaza cu despicatura de buza
totala bilateral3. Un aspect elin ic important este
dat de protruzia sau retruzia premaxilei, n
raport cu pozilia celorlalle segmenle maxi lar .
Tratamentul chirurgical se reali zeaza n
trei timpi: la 18 luni stafilorafia, la patru ani
uranorafia iar ultima interventie este rezervata
osteoplastiei cu grefon osos, cu i nchiderea
comunicarilor nazoorale bilaterale.
Figura 16.27. Reprezentare schematica a uranorafiei.
846 LABIO-MAXILO-PALATINE
Despicatura palatina centrala
Tratamentul este identic cu cel descris
mai sus.
Despicatura palatina alveolara
Se asociaza despic3turilor de buza.
Osteoplastia procesului alveolaT se indicC!
a fi realizata, odata cu labioplastia (la 6 luni).
Exista diverse opinii n ceea ce
momentul ideal al chirurgicale.
Malek considera stafilorafia se practica la 3
luni, n timp ce autori prelungesc momentul
chirurgical la 18-22 luni.
Exista o serie de factori care
conditioneazCl chirurgicala:
1. structurile anatomice sa fie bine dezvoltate;
2. risc minim de a fistulelor sau
dehiseentelor postoperatorii;
3. copilul s3 fie normosom, normotrof;
4. momentul chirurgical de nchidere a valului
palatin se a fi ideal la 18-22 luni iar
uranorafia la patru ani. este de
ce apar decolarea fibromu-
coasei palatine a secundare, ce
pot provoca tensiuni respectiv n
oaselor maxilare, cu dentare
malocluzie.
Tn cazul palatine simple cu
uranostafiloschisis se uranostafilorafia
la 18 luni. Osul alveolaT fiind integru, colapsul
maxilar este minim. este foarte
nchiderea se face n doi timpi.
Sechele
labio-maxilo-palatine
Despie3turile labio-maxilo-palatine ante-
rioare se pot clasifica de asemenea dupa
criteriul protruziei premaxilei:
cu protruzia accentuata a premaxilei;
(u protruzie moderata a premaxilei;
fara protruzia premaxilei.
seehelelor dupa tratamentul
despicaturilor depinde de o serie de factori:
severitatea
sau nu a tratamentului ortopedic
preehirurgical
vrsta la care s-a intervenit
tehnicile chirurgicale utilizate
tratamentul ortopedic-ortodontic postchirurgieal
tratamentul logopedie
sperantele pacientului.
Severitatea mal reprezinta cel
mai important factor n sechele lor,
deoarece amploarea clinice este
n de localizarea ntinderea
Spre exemplu, cea
cu protruzia premaxilei este mult mai
clinic terapeutic n raport cu cea

trebuie evitate solutiile ce pot
genera confuzii de diagnostic ntre sechelele
postoperatorii etapele finale ale tratamentului
din jurul vrstei de 14-15 ani.
Independent de timpii chirurgicali
procedeele utilizate, dorim subliniem nca O
data tratamentului ortopedic
postchirurgical, pentru a elimina riscul aparitiei
sechelelor. De asemenea, trebuie instituit ct
mai precoce tratamentul logopedie pentru
corectarea
sunt n aprecierea
rezultatului chirurgical.
Cele mai frecvente sechele postoperatorii
sunt:
supradimensionarea de
aspect discontinuu la linia cutaneomucoasa
comunicari oro-nazale
fistule ale lui nazal
columela subdimensionata
aripa nazala etalata
domul nazal aplatizat deplasat
sechele multiple n moi
complexe dento-faciale
ale nasului
insuficienta velopalatina.
Figura 16.28_ Despicatura labiala
bilaterala totala: a - fara protruziu premaxileh
b - cu protruzia moderata a premaxilei; ( - cu
protruzie accentuata a premaxilci.
(cazuistica Praf. Dr. C. Navarro Vila)
848 LABIO-MAXILO-PALATINE
Supradimensionareaj
discontinuitatea
de buza
Daca postoperator linia vermilionului este
diseontinua. de buza fiind n exces pe una
din acesta se corecteaza printr-o simpla
plastiein .,Z".
\
\
Figura 16.29. labialCi bilateralCi
totala: a - fara prot ruzia premaxilei;
b - cu protruzia moderata a premaxilei;
( - cu protruzie accentuata a premaxilei.
(eazuistica Prof. Of. C. Navarro Vila)
Figura 16.30. Plastie de .. n Z" a conturul ui de buza.
(eazuistiea Prof. Df. C. Navarro Vila)
Comunicarea
Sunt situate de obicei la limita dintre valul
patatin palatul dur se datoreaza frecvent
suturilorn tensiune.
Timpii ehirurgicali de
decolare a lambourilor palatine o
pentru ca sutura planurilor
anatomice se faca fara tensiune de aceea
este eliberarea acestora de pe
planul osos, cu includerea periostului a arte rei
palatine.
Fistulele nazal apar de obicei
dupa procedeele chirurgicale defectuoase care
omit nchiderea plan cu plan, (u persistenta
eomunic3rii dintre cavitatea cea orala.
Este nodul chirurgical ce reda
continuitatea podelei nazale,
Figura 16.31. Cazuri de comunicare oro-
nazal3 n urma suturarii n tensiune a
lambourilor palatinale.
(cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
Fi gura 16.32. Fistula a lui nazal n urma unei erori de tehnica chirurgicala.
(cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
850 LABIO-MAXILO-PALATINE
(olumela subdimensionata
Are drept (auzit deplasarea ntr-o
dorso-ventral3 a eartilagiului alar de partea
despicaturii, manevra ce duce la coborrea
aplatizarea vrfului nasului. Pentru prin
alungire a eolumelei, uneori sunt necesare
grefele de eartilaj recoltate din septul nazal,
pavilionul auricular eartilajul (ort ical.
Figura 16.34. Cazuri de comunicare ora-
nazal3 n urma sutur3rii n tensiune a
lambourilor palati nale. (cazuistica Praf. Dr. C.
Navarro Vila)
- --
Figura 16.33. Reprezentare schematica
a de alungi re a ca lume lei.
Aripa
Cauza o constituie
eartilajului alar. De regula, cazurile nu se
nsotesc de atrofie.
Columela

Procedeul chirurgical de repozitionare n
cadrul rinoplastiei, inctude utilizarea grefelor de
eartilai, ocazie (u care se corecteaza
dimensional eolumela. Ca tehnica, rinoplastia
deschisa ofera cea mai buna vizibilitate pentru
fixarea fragmentelor
cartilaginoase (Fig. 16.37).
Figura 16.35. Reprezentare schemat
de corectare a aripii nazale etalate.
Figura 16.36. Oiseqia cartilajelor atare.
(eazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
852 LABIO-MAXILO-PALATINE
Sechele multiple
ale moi
Aparute frecvent n cazuri grave de
acestea sunt:
discontinuitati la cutaneo-mucoasCl
buzei supradimensionat
Ceatrici hipertrofice
aripa nazala
eolumela
Se chirurgicala intr-
un singur timp a tuturor sechelelor sus-
(Fig. 16.38).
Figura 16.37. Plastia de
eolumele cloasonului
(e3zuistie3 Prof. Of. C. Navarro Vila)
a
nazal.
Figura 16.38. Sechele de parti moi: a - hemibuza stnga cu supradimensionaTe; b, (
- se realizeaza a conturului buzei, urmnd a se interveni ulterior pentru piramidei
nazale (u ajutorul grefelor de cartilaj. (cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)
complexe
ale regiunii nazale
Frecvent, acestea sunt:
columel1 scurta
domul nazal aplatizat deplasat
septului
dorsum nazal nfundat
piramida nazal3 deplasata
narine orizontalizate.
Osteoplastia procesului alveolaT,
cartilaje lor atare plastia altor defecte nazale
au ca obiectiv refacerea ct mai armonioasa a
trC!s3turilor manevre ce se realizeaza ntr-
un singur timp chirurgical.
Procedeele de chirurgie
secundara includ:
septoplastia
alungirea (olumele; cu grefe de eartilaj
eartilajelor alare sutura acestora la
septul nazal (stlpul median)
augmentarea vrfului nasului cu de
eartilaj
plastia dorsumului nazal cu grefe osoase
eartilaginoase osteocartilaginoase
extirpa rea exces la nivelul narinelor.
Ca tehnica chirurgicala se utilizeaza de
preferinta rinoplastia deschisa.
figura 16.39. Rinoplastie deschisa pentru unui
defect nazal complex. (cazuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)
854 LABIO-MAXILO-PALATINE

Se poate practica stafilorafia sau
uranostafilorafia secundara. avnd ca principal
scop alungirea v3lului palatin.
Tehnica chirurgicala de o
constituie faringoplastia cu lambou faringian cu
pedicul superior (Sanvenero-Rosselli) urmata
apoi de tratament logopedie.
Timpii chirurgicali sunt urmatorii:
1. cu anestezice a partilor
moi velofaringiene
2_ Incizii interne externe la nivelul valului
o o
patatin. identice cu cele practicate pentru
stafilorafie. Lueta se diseca n doua planuri.
3. Din peretele posterior faringian se
confectioneaza un lambou pediculat. cu baza
extinsa pna la nivel tonsilar.
Cu forfecuta boanta, se continua n
profunzime, pna la fascia prevertebral3,
de recunoscut dupa aspectul sau sidefiu.
lamboul se pna n apropierea
tonsilelor, se desprinde se ntre
planul nazal cel oral alungind astfel
posterioara a valului patatin. Marginile
sngernde se afronteaza se cu
matase 3/0.
Figura 16.41. Reprezentare
schematica a faringoplastiei.
Fi gura 16. 40. Reprezentare
schematica a interventiei de
corectare a velo-
palatine.
Anomalii dento-faciale
complexe
Sunt conditionate de:
- lipsa tratamentului ortopedic preoperator
lipsa osteoplastiei (cu grefe osoase) la nivelul
defeetului alveolar
tehnici chi rurgicale necorespunzatoare
lipsa tratamentului ortopedic-ortodontic
postoperator.
Programul terapeutic implica abordare
multidisciplinar3, cu interventia
ortodont (in etapa pre postoperator), chirurg
(in etapa chirurgicala ortognata) protetician
(in etapa de reabilitare).
Figura 16.42. Tratament multidisciplinar: a - tratament ortodont c preoperator; b - etapa
chirurgicala ortognat3; ( - tratament ortodontic pastoperator; d - reabilitare protetica.
(cazuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)
bibliografice
1. Paul Sharpe. Slephane Roy, Anlonio Nanci:
Emb'Y<llogy of Ihe Head. Face, and Oral Cavity. n: Nanci
A: Ten Cale's Oral Histology : Development, Strueture,
and Functien. 6th Editian. C.V. MosbyCo, 1992.
2. Veau V; Division palatine. Ed. Masson. Paris, 1931.
3. Popescu V (ed): Chirurgie bueo-maxilo-faciala. Editura
didactica pedagogica, 1967
4. Kernahan, D. A. The 51riped Y: A symbolic
classifjeation of cleft lips and palates. Plast. Reconstr.
Surg. 47:469. 1971
5. Royal CoHege ofSurgeons, Engtand, 1995