Sunteți pe pagina 1din 49

Tratamentul chirurgical

al anomaliilor
dento-maxilare severe
Alexandru Bucur, lulio Acero, Drago$ Stanciu,
Alberto Carreiio, Riidiger Marmulla, Manuela Popescu,
Octavian Horia Ionescu
Anomaliile dento-maxiJare de si dezvoltare ale arcade-
lor dento-alveolare siiSQU ale oaselor maxilare. care induc mor{oJogice functia-
nole variate.
774 TRATAMENTUL CHIRURGICALAL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Principii generale
Anomaliile dento-faciale implica modi -
ficari semnificative ale arhitecturii viseerocra
nlului, asociate cu maloduzie dentara. Aceste
malformatii se constituie n (ursul
dezvoltarii somatice postnatal sau sunt conge-
nitale, n cadrul unor sindroame complexe. Fac-
torul etiologie poate fi genetic, metabolic.
endocrin, traumatic sau (obiceiuri vi -
cioase, respiratia orala, deglutitia infantila).
n anomaliile severe, cu dezechilibre
seheletale importante, planul general de trata-
ment cuprinde procedee combinate ortodontice
chirurgicale. Pentru stabilirea modului de
abordare terapeutica este esentiala elaborarea
unui diagnostic complet corect, ortodontic
chirurgical. Vom face. astfel, o scurta trecere n
revista a pri ncipalelor clasificari ale anomaliilor
dentomaxilare.
Clasificarea Angle
a anomaliilor dentomaxilare
Conceputa de E. Angle la nceputul seco
lului XX, este cea mai utilizata clasificare pe plan
Criteriul clasificarii este raportul
de ocluzie n plan sagitalla nivelul molarilor de
ani. Din acest punct de vedere, exista trei
clase de anomaliP (Fig. 1 S.1):
Clasa 1: Intercuspidarea se realizeaza ntre cus
pidul meziovestibular al molarului unu supe
rior mezio vestibular al molarului unu
inferior, raportul fiind neutra\. Anomalia este
localizata la nivelul zonei frontale.
Clasa a II-a: meziovestibular al mola
rului unu mandibular este distalizat fata de
cuspidul meziovestibular al molarului unu
maxilar. Se descriu doua diviziuni, n
de raporturile frontali:
diviziunea 1: axul incisivilor centrali su
periori formeaza un unghi mai mare de
15
0
cu perpendiculara pe planul de oclu
zie, incisivii fiind n prodentie (cores
punde sindromului de ocluzie adnca n
din clasificarea germane)
diviziunea 2: axul incisivilor centrali su
periori formeaza un unghi mai mic de 15
0
cu perpendiculara pe planul de ocluzie,
incisivii fiind n (corespunde
sindromului de ocluzie adnca acoperita,
din clasificarea germane).
Clasa III-a: mezio-vestibular al molaru
lui unu inferior este situat mezi al de cus
pidul mezio-vestibular al molarului unu
superior, raportul fiind mezializat.
Clasa I
Clasa a II-a
(diviziunea 2)
(lasa a lIa
(diviziunea 1)
Clasa a IIIa
Figura 15.1. Clasificarea Angle a anomaliilor
dento-maxilare
lund n considerare doar relatia de odu
zie n plan sagitalla nivelul molarilor de
ani, deci un criteriu strict dentar, clasificarea nu
este relevanta pentru raporturile scheletale
maxilo-mandibulare. (u att mai mult cu ct pot
exista diferente ntre tipul relatiei dento-alveo-
Iare bimaxilare tipul scheletale. De
exemplu, un raport de ocluzie distalizat la nive-
lul de molarilor ani poate corespunde unei
relatii scheletale neutra le n plan sagital.
Astfel ca, ulterior, pornind de la clasifica
rea Angle, s-a stabilit o clasificare scheletala a
anomaliilor, n functie de raportul n plan sagital
al bazelor, maxilara mandibulara. Pentru a de-
fini aceasta relatie se ia in considerare raportul
n plan sagital al punctelor antropometrice A
B, situate pe baza maxilara, respectiv mandibu-
Iara, defin ite prin valoarea unghi urilor SNA, SNB
a unghiului ANB care se delimiteaza ntre
acestea.
Astfel, se descriu trei clase de anomalii
schelelale (Fig. 15.2),
(lasa I scheletalCi: corespunde unor valori nor
male ale unghiurilor SNA, SNB, ANB.
Clasa a II -a scheletala: corespunde unui unghi
ANB marit, care apare prin marirea unghiului
SNA unghiului SNB.
Clasa a III-a scheletala: corespunde unui unghi
ANB sau negativat (punctul B este si -
tuat anterior de punctul A n plan sagita1).
Acest raport apare prin unghiului
SNA marirea unghiului SNB.
Aceasta completare a clasificarii Angle
este foarte utila n stabilirea diagnostic ului com
plex al anomaliilor dentomaxilare scheletale.
orientnd, de la nceput, alegerea tipului de tra
tament, ortodontic sau asociat, ortodontic ehi
rurgicalortodontic.
Anomaliile ortodontice sunt caracterizate
de modificari care intereseaza:
strict arcadele dentare (anodontii , dinti supra
nume rari etc);
arcadele dentoalveolare;
Figura 15.2. Clasificarea Angle adaptata pen-
tru definirea tiparului sagital de dezvoltarea
scheletala. (cazuistica Of. M. Popescu)
arcadele dento-alveolare baza scheletalC!
mandibularC!.
Acestea din urmC! sunt anomaliile dento-
maxilare scheletale n care, pe patologia
ortodonticC! apar
morfologice de a
maxilarelor. Ele pot coexista n cadrul unor ano-
malii craniofaciale complexe (sindromul erou-
zon, Apert etc).
Anatomo-clinic. tulburarile se regasesc nu
numai la nivelul arcadelor dento-alveolare dar
la nivelul faciesului n ansamblu: profil, pro-
etaje lor figurii, simetria faciala .
776 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Clasificarea anomaliilor dento-
maxilare dupa franceza"
ClasiFIcarea franceze de or/o-
are un caracter descriptiv complex,
anomalia fiind definita n ansamblul structurilor
dento-maxilare implicate procese alveo-
Iare, baze osoase maxilar:! n
raport cu Termeni; sunt
n continuare:
Anomalia va fi astfel, caracterizat:! att
den/o-alveolar schele/al. Unul din avan/a-
jele clasificarii este faptul ca permite definirea
patologiei la nivelul fiecarei structuri anatomice
implicate, n cele trei planuri (sagital, transver-
sal, vertical). Astfel, de exemplu o anomalie de
clasa a III -a Angle poate corespunde unui pro-
gnatism mandibular cu retrognatism maxilar.
Tabel 9.1. Termenii n clasificarea franceze".
Anomalii n plan
Pro- "" avansat
sagital
Retro- = retrudat
Exo- =
Anomalii n plan
Endo- "" ngustat
transversal
Latero- "" deviat lateral
Anomalii n plan
Supra- = raport vertical
vertical
lnfra-
= raport vertical

Clasificarea anomaliilor dento-maxi-
Iare dupa germana"
Anomaliile dento-maxilare sunt clasificate n sin-
droame, lund n considerare principalele mo-
patologice specifice dintre
acestea:
1. Sindromul de compresie de maxilar, cu
tipuri:
cu
cu nghesuire
2. Sindromul de ocluzie
3. Sindromul de ocluzie adnca n
4. Sindromul de ocluzie adnca acoperita;
5. Sindromul progenic:

fals: - prin retrognatism maxilar
- de conducere
- prin modificarea axelor dentare ale
grupulUi frontal superior/inferior
6. Sindromul de ocluzie deschisa:
forma dismetabollca
prin
7. Anomalii dento-alveolare: dentare
de grup, urmare a pierderii precoce a
temporari din zona de sprijin Korkhaus;
8. Anomalii dentare izolate: su-
pranumerari, ectopia, reincluzia
etc.
= anomalie
Alveolie "" anomalie a procesului alveolar
= anomalie a bazelor
(gnatism) osoase sau
Genie "" anomalie a mentonului
Clasificarea Arnett
examenul clinic. topografic
se planul de tratament cel
mai adecvat. Din acest punct de vedere. Amett
trei grupe de
Grupa G1 - cu malocluzie. dar
dezechilibre faciale, exclusiv prin pro-
cedee ortodontice.
Grupa G2 - cu malocluzie dizamonii
faciale. La restabilirea armoniei dentare
aduce o restabilire a echilibrului facial. Trata-
mentul este, de asemenea, strict ortodontic.
Grupa G3 - cu malocluzii se-
vere. La tratamentul va fi combi -
nat ortodontic chirurgical. Utilizarea tehnicilor
ortodontice, ca unic mijloc terapeutic
o eroare, cu asupra esteticii fa-
ciale aparatului dento-maxilar
Onclusiv ATM starea
Cele mai multe probleme de diagnostic
tratament le ntlnim la la limita
G2-G3, pentru uneori, aspec-
tului fetei doar prin mijloace ortodontice poate
duce la rezultate inacceptabile.
n anomaliile scheletale maxilo-faciale,
chirurgia re-
structuri le osoase, resta-
ocluzale intermaxilare normale,
n asociere cu terapia

Indicatiile tratamentului chirurgical -orto-
dontic sunt urmatoarele:
anomalii dentomaxilare severe, cu decalaje
scheletale majore, pentru care tratamentul or-
todontic nu are nici n perioada de

anomalii dento-maxilare severe diagnosticate
tardiv, pentru care tratamentul ortodontic este
ca vrst3 (prezentare tardiv3 sau refu-
zul pacientulUi de a urma terapia ortodontica);
ale tratamentelor ortodontice.
interventiilor de chirur
gie ortognaU sunt relative, fiind legate de pre-
unor generale asociate
rare, fiind vorba n general de tineri), ni-
velul nerealist al post-terapeutice
redusa a pacientului fata de trata-
ment. O contraindicatie importanta este nen-
cheierea perioadei de
Obiectivele tratamentului
n fata unui caz de anomalie dento-maxi -
Iara, de cele mai multe ori se ntrebarea:
Mij Ioa cele ortodontice sunt suficiente pentru re-
stabilirea oeluziei, a rapoartelor maxilo-mandi -
bulare implicit, a aspectului facial n
parametrii estetici sau tratamentul va fi combi -
nat ortodontic chirurgical? Amett 7
obiective ale tratamentului complex al anoma-
liilor dento-maxilare:
1. Redarea normale a arti-
temporo-mandibulare. Articulatia
temporo-mandibulara normala este aceea care
permite deschiderea minima a gurii pe o dis-
de 40 mm, f3r3 dureri n deplin echili-
bru cu fiziologia musculara contactele
dentare. Sanatatea ATM reprezinta un obiectiv
important n planul de tratament.
2 . Simetria estetica Un as
pect facial estetic este greu de definit urmarit
pentru ca implica personalitatea, nivelul cultu-
ral social al pacientului. Pentru ndeplinirea
obiectivului sus-mentionat se vor realiza analize
cefalometrice att la nivelul moi, ct
la nivel scheletal (teleradiografla de profil) pen-
tru a determina exact tipul de dizarmonie
obiectivele tratamentului. Un rol important au
examenul clinic examenul fotostatic facial.
3. Ocluzie
Un alt obiectiv al tratamentului este obtinerea
unei oeluzii statice normale a unor raporturi
de echilibru fat3 de ATM paro-
dontiu_ Se conceptul de oeluzie echili -
brata-balansat3 bilaterala, prin coincidenta
celor dou3 pozitii - intercuspidare cen-
tric3 - prin masticatia functional3 unilateral3
alternativ.
4. Orice modifi-
care a pozitiei trebuie realizata n limi-
tele biologice ale aplicnd
cu directie intensitate optime. naintea
oricaror procedee ortodontice se evalueaza sta-
tusul parodontal pentru a interveni n cazul de-
pistarii bolii parodontale. Fara ndoiala, un
sanatos reprezinta un element cheie
al ocluziei fiziologice.
5. pacientului. Pentru a fi ct
mai bine elucida li n aceast3 privint3, pacientul
va completa un chestionarn care va exprima
opinia referitor la aspectul facial, dinti, algii nes
pecifice, disconfort.
6. Aspectul tridimensional al arca-
delor dentare viscerocraniului.
, . Permeabilitatea aeriene.
778 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Protocolul standard privind
etapizarea tratamentului
anomaliilor dento-maxilare
severe
Conform datelor recente din literatura de
specialitate, s-a definit un protocol standard pri -
vind conduita diagnostic3 terapeutica pentru
paeienti.
6
Aceasta consta n urmatoarele
etape:
Stabilirea diagnosticului a conduitei lera-
peutice ehi rurgieal -ortodontice;
Tratament ortodontic pre-chirurgical (9-12 luni);
Tratament chirurgical;
Tratament ortodontic pasI -chirurgical (12-16
luni);
Tratamente asociate.
Stabilirea diagnosticului
a conduitei terapeutice
ch i rurgical-ortodontice
Urmatoarele investigatii sunt fundamen-
tale n stabilirea diagnostieului complet al ano-
maliei dento-maxilare orientarea planului de
tratament:
Istoricul bolii chestionarul de motivatie;
Examenul clinic - facial intraoral;
Examenul fotostatic - facial intraoral;
Examenul
Analiza modelelor de studiu;
Investigatii complementare radiologice.
Analiza cefalometrica.
n continuare vom face o descriere schema-
tica a etapelor investigatiei medicale, n ordinea
adecvata a parcurgerii lor.
Istoricul bolii chestionarul
de
Anamneza va cuprinde ntrebari referi -
toare la antecedentele patologice personale
heredo-colaterale, momentul de debut al
afectiunii, existenta factorilor etiologiei de tip
traumatisme, infectii, boli asociate (boli endo
crine)_ Se recomanda de asemenea completarea
de catre pacient a unui chestionar de
(ca de exemplu cel cel propus de Amett' -Tabel
15.2.) pentru a opiniile pa-
cientilor.
Examenul clinic fotostatic facial
Cu toata importanta medicala remarcabila
pe care o are evaluarea caracteristicilor de dez-
voltare cranio-faciala prin analiza cefalometrica
pe teleradiografii sau prin studii 30, de prima.
importanta insa, chiar n raport cu aceste me
tode de evaluare cantitativa a starii patologice,
este examenul clinic facial al paCientului.
Modificarile de dezvoltare scheletala
dento-alveolara. sunt manifeste, n primul rnd,
la nivelul aspectului facial, iar unul dintre cele
doua. obiective terapeutice decisive pentru pa-
cient implicit pentru medic, este restabilirea
armoniei faciale. Al doilea obiectivesenlial este,
de buna seama, refacerea unei
normale.
Astfel ca, examenul clinic facial, efectuat
din norma frontala laterala, n cele trei planuri
(sagital, transversal, vertical), este cel care va
stabili tipul modifica.rilor patologice va contura
deja principalele obiective terapeutice.
Examenul fotostatic (n norma. frontala, la-
terala semiprofil) este o completare a exame-
nului clinic facial, permitnd masurarea exacta a
parametrilor morfologici. Tocmai pentru ca exa-
menul clinic rotostatic, ca metode calitative
cantitative de analiza a conditiei cranio-faciale
a pacientului, se completeaza reciproc, in cele
ce urmeaza vor fi considerate discutate n an-
samblu.
Tabel 9.2. Chestionar al motivatiei n ehirurgia ortognata.1
I Plan de evaluare l
I Chestionar al pacientului'
va rugam sa acest chestionar pentru ca noi sa problemele cu care va
confruntati ce anume sa cuvintele mai mult, mai putin, nainte, na-
poi, mai mare, mai mic etc,

Cum dori sa se modifice pozitia
n sens vertical (dintii anteriori): sus{jos
n sens vertical (dintii posteriori): sus/jas
Dintii superiori sa fie mai lungi/mai
Dintii superiori sa fie: mai n n spate
Dintii inferiori sa fie: mai n fat a/mai n spate
Nivelarea planului aduzal al superiori
Modificarea liniei mediane a superiori/inferiori:la dreapta/Ia stnga
Altele ..... .

Cum dori sa se modifice trasaturile fetei?
Remodelarea barbiei nainte/napoi
ndepartarea barbiei duble
Deplasarea barbi ei la dreapta/ Ia stnga/centrat
Buza inferioara modificata: nainte/napoi
Buza superioara modificata: nainte/napoi
Zona din jurul nasului :nainte/napoi
Profilul nasului: largit/scurtat
Zonele din jurul ochilor: nainte/napoi
Pometii: mai putin
Expunerea mai mult/mai a cnd zmbesc
Fanta labiala sa fie nchisa/deschisa atunci cnd mestec
Buzele sa nu se atinga sa ramna complet separate atunci cnd mestec
Tonusul barbi ei/buzelor mai scazut atunci cnd apropii buzele
Fata mai lata/ngusta
Reducerea mandibulei
Altele ....
C. Durere/Disconfort
Pentru acestea semnalati exact locul durerii de partea dreapta sau stnga
Anterior de urechi: dreapta/ stnga
Inferior de urechi: dreapta/stnga
Superior de urechi: dreapta/stnga
Gt: dreapta/stnga
Umeri: dreapta/stnga
Sni: dreapta/stnga
dreapta/stnga
Sinusurile nazale: dreapta/stnga
Ochi:dreapta/stnga
Altele
rezuma n general la aspectul oduziei, simptomatologie dureroasa armonie faciala
- - ---'
780 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Din norma fTontala (Fig. 15.3), se vor ana
liza:
etajelor figurii (superior, mijlociu, in-
ferior);
Simetria fadala (in special n etaje le mijlociu
inferior ale figurii);
Raportul interlabial (raportul in3ltimilor buzei
superioare inferioare);
Raportul bizigomatic/bigoniac;
Conturul genian etc.
De asemenea, se vor evalua n dinamica:
interlabial;
suprafata incisivului superior expusa n repaus
n surs;
-linia sursului.
Fi gura 15.3. Analiza fotosta-
tica n norma fTontala, la o
paeienta (u anomalie brna
xilara clasa a lI1 a. (e3zuis'
tica Prof Or. A. Bucur)
Din normo!! laterala (Fig. 15.4), se vor evalua:
profilul facial n ansamblu;
profilul n etajul inferior al figurii;
treapta labiala, contu-
rul mentonului;
cmpul de profil facial;
proportia etajelor figurii (realizata din norma
frontatl);
unghiul mandibular;
conturul osului malar;
unghiurile nazo-Iabial, labio-mentonier sub-
mento-cervical etc.
Un element este realizarea foto-
grafiei astfel nct orizontala de la Frankfurt sa
fie paralela cu planul orizontal real.
Toate aceste elemente contribuie la defi-
nirea cu precizie a diagnosticului de anomalie.
Figura 15.4. Analiza fotosta-
tica n norma laterala, la o
pacienta cu anomalie brna-
xilar.!i clasa a III -a. (cazuis-
tica Praf. Or. A. Bucur)
Examenul
Tulburarile de dezvoltare ale aparatului
dento-maxilar se repereuta asupra functiona-
acestuia. n timp, disfunctiile
dento-maxilare pot genera modificari de
fiind factori etiopatogenici cu o pon-
dere considerabila in etiologia patologiei orta-
dontiee.
Dupa cum al doilea obiectiv
principal n tratamentul anomaliilor este resta-
bilirea aparatului dento-maxilar, n
conditiile n care, respectivele anomalii nu sunt
doar cauza unor ci pot fi rezultatul
acestora. Este astfel, obligatorie evaluarea
urmatorilor parametrii:
respiratia;
tonicitatea grupelor musculare eircumorale;
starea temporo-mandibulare;
deglutitia;
mastieatia;
fonatia;
Examenul clinic fotostatic
intraoral
in cadrul examenului intraoral, realizat
prin examen clinic fatostatic completat ul
terior de analiza modelelor de studiu, se vor eva
lua:
modificari la nivel ul p3r1ilor moi intraorale. in-
clusiv frenurilor;
odontala a prezenti pe arcad3
(Ieziuni carioase. resturi radiculare. spatii de
tratamente stomatologice);
starea
malpozitii dentare (rotatii, inclinari, ectopii,
ineluzii, transpozilii etc);
morfologia boltii palatine; larusul palatin;
oeluzia statica dinamica (a carei analiza va fi
completata pe modelele de studiu) (fig. 15.5).
Pentru aprecierea oeluziei dinamice. se
vor evalua mandibulare:
- Iaterali late stnga/dreapta;
propulsia/ retropulsia manibulei;
deschiderea/inchiderea gurii
unghiul masticator.
Acest unghi se formeaza ntre O linie ori
zontala o linie oblica nclinata variabil ce materia-
lizeaza deplasarea laterala a punctului interincisiv
inferior din de intercuspidare maxima (Fig.
15.5). De regula, realizeaza de
partea cu unghiul masticator mai mic.
Figura 15.5. Analiza ocluzala statica dina
mica. Unghiul mastieator. (cazuis-
tica Praf. Dr. J. Acero)
782 TRATAMENTUL CHIRURGICALAL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE
Analiza modelelor de studiu
Examenul intraoral este urmat de analiza
modelelor de studiu care furnizeaza
privind:
dezvoltarea sagitala a arcade-
lor dento-alveolare superioara (in-
dicii lui Pont, Korkhaus, Bolton);
dezvoltarea verticala a arcadelor dento-alveo-
Iare (curba Spee);
simetria, forma areadelor;
raportul ntre perimetrul areadei dentare pe-
rimetrul arcadei alveolare;
dezvoltarea a palatine;
oduzia statica habituala. n cele trei planuri.
Dintre metodele moderne de
tehnica modelelor de studiu digitale (Fig. 15.6),
ncepe sa se impuna n practica curenta, n ciuda
costurilor relativ ridicate, deoarece aduce foarte
multe avantaje practicianului:
tehnica masuratorilor tridi -
mensionale;
reduce gradul de eroare, care apare frecvent
n masuratorile directe;
permite o evaluare mult mai exacta compara-
tiva a situatiei clinice n diferite etape tera-
peutice;
reduce considerabil de depozitare
necesare stocarii modelelor de studiu_
n completare este utila o analiza a mo-
delelor de studiu montate n articulator, ce per-
mite evaluarea oduziei dinamice_ Toate datele
se transfera pe diagrama diagnostica
(ocluozograma) care ofera ortodontului chi -
rurgului date despre deplasarile dentare nece-
sare, dentare ce trebuie nchise
etc. Astfel se poate stabili vizualiza tratamen-
tul ortodontic prechirurgical prin
,.obiectiv vizual al tratamentului" (Fig. 15.7).
Figura 15.6. Modele de studiu virtuale (cazuistica Or. M. Popescu)
Model Schema diagnostic3 Trat. ortodontic prechirurgjeal
Figura 15.7 ... Ocluzograma: stabili rea .. obiectivului vizual al tratamentului ortodontic prechirurgi-
cal", (cazuistica Praf Or. j. Acero, Of. A. Carreflo)
Analiza cefalometricli
Analiza eefolometrie3 este indispensabila
nu numai pentru stabilirea exacta a diagnosti
eului unei anomalii dento-maxilare scheletale.
dar pentru elaborarea planului de tratament
ortodontic chirurgical.
1n acest sens, teleradiografia de profil
r3mne examenul radiologic cel mai utitizat de
catre chirurgi, cu toata spec-
taculoasa a tehnicilor de investigatie 3D. Furni -
zeaza privind dezvoltarea structurilor
anatomice ale eefaliee, in doua pla
nuri: sagital vertical, caracterul ei bidimen
sional fiind singurul dezavantaj n stadiul actual
al tehnicilor exploratorii.

Sau conceput numeroase metode de ana
liza cefalometrica pe teleradiografia de profil:
Tweed, Ricketts, Downs, Steiner. Mc Namara.
Delaire etc.
Toate aceste metode. pornesc de la trasa-
rea pe teleradiografia de profil a unor repere
punctuale. reprezentnd locul de ntlnire a unor
structuri anatomice: puncte cefalometrice. Pe
baza acestor puncte se pot trasa linii unghiuri,
masurabile ca distanta, respectiv valori angulare.
Exista ci nci planuri de rererinta la care se
raporteaza masuratorile eraniofaciale:
planul SN (SellaeNasion). orizon
taia a bazei craniului;
orizontala de la Frankfurt (f);
planul bispinos (intre spina nazala anterioara
Figura 15.8. Planurile de
eran iofaciale .
784 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
- NSA, spina nazal(! posterioara - NSP);
planul aduzal;
planul bazat mandibular (Fig. 15.8).
Tipul anomaliei dento-maxilare se va sta-
bili prin liniare angulare n raport
cu aceste n continuare
cteva din pe care le utilizam cel
mai frecvent pentru stabilirea chirur-
gicale pentru anomaliile scheletale severe.
n plan sagital se (Fig. 15.9):
unghiul sfenoidal: unghiul bazei craniului, de-
limitat ntre orizontala
decliva a bazei craniului (N-S-Ba);
unghiul SNA (valoare 822);
unghiul SNB (valoare normala 78
0
2);
unghiul ANB (valoare 2-4).
Figura 15.9. Masuratori cefalometricen plan
sagital, SNA, SNB, ANB.
n plan vertical se masoara (Fig. 15.10)
raportul ntre facia la anterioara
faciala posterioara.
Figura 15.10. Masuratori cefalometrice n plan
vertical: raportul ntre faciala ante-
rioara faciala posterioara.
Teleradiografia de profil permite
masuratori la nivelul partilor moi (Fig. 1S.ll):
a
b
Unghiul naso-labial;
Unghiullabio-mentonier;
Unghiul Z.
Figura 15.11. a - masurarea unghiului Z facial;
b - masurarea unghiurilor naso-labial. labio-
mentonier.
n anomaliile dento-maxilare scheletale
cu modificari n plan transversal este necesara
teleradiografia frontala (postero-anterioara)
(Fig. 15.12).
tehnicilor imagistice a facut posi -
bila, pe baza tomografiei computerizate (CBCT-
Cone-Beam Computerized Tomography). reali-
zarea tridimensionale a extre-
cefalice. Examenul tridimensional este
din ce n ce mai mult utilizat n stabilirea planu-
lui de tratament chirurgical ortognat n eva-
luarea rezultatului chirurgical. n prezent.
dezavantajele metodei sunt legate n primul
rnd de costurile ridicate (Fig. 15.13).
Figura 15.12. Analiza cefalometric pe teleradiografie: a - de profil, la o pacient cu anomalie
dentomaxilara de clasa a lI a, div. 1; b - de fata, la un pacient cu anomalie dentomaxilara n plan
transversal. (cazuistica Praf Or. ). Acera, Or. A. Carreno)
Figura 15.13. Reconstructie tridimensionala CT care evidentiaza o anomalie dento-maxilara n plan
transversal. (cazuistica Prof. Or. J. Acero, Or. A. Carreno)
786 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
n 1999, Amett cinci categorii
de valori numerice pentru o eefalome-
valori dento-scheletale. valori verticale. va-
lori pentru moi, sagitala a
diveselor puncte de o linie ce trece
prin punctul subnazal n final , valori ale ar-
moniei faciale. o
majora moi examenul clinic
cu cefalometria (Rg. 15.14).
Obiectivul vizual al tratamentului
cefalometria pentru teoretice, att ale
ct ale maxilarului, n vederea ame-
aspectului facial restabilirii ocluziei fizio-
logice cefalometrica) (Rg. 15.15).
Figura 15.14. eefalome-
de profil, conform principii-
lor de Arnett - pentru
stabilirea diagnostic ului pla-
nului de tratament ortodontic
preoperator. la o pacientC! cu
anomalie compresie de maxilar
retrognatism mandibular.
(cazuistica Prof Dr_ J- Acero,
Dr_ A. Carreno)
Figura 15.15. Schema cefalometricC! preoperatorie cea de la o pacientC! cu anomalie
dento-maxilarC! clasa a III -a. (cazuistica Prof Dr. J. Acero, Dr. A. Carreno)
Tratamentulortodontic
prechirurgical
Este prima etapa n planul general de tra-
tament asociat ortodontic chirurgical ortognat
a 1 anomaliilor dento-maxilare scheletale severe.
Consta in decompensarea oeluzal.1 in cele trei
planuri, in functie de baza
osoasa arcadelor dentare. Pentru de-
terminarea ortodontico-chirurgicale
trebuie sa se tina cont de urmatorii factori:
Vrsta. Tratamentul chirurgical poate fi insti-
tuit doar cnd somatica este complet
incheiata.
Rezultatul chirurgical depinde de tratamentul
ortodontic; obiectivele terapiei ortodontice se
stabilesc din etapa de diagnostic, n de
tipul chirurgicale care se prefigu-
reaza.
Deplasarile dentare se fac mai rapid n primele
trei luni postoperator.
Chirurguluiii revine sarcina sa aduca anomalia
dentofaciala n parametrii ocluzali schele-
tali de clasa I pentru ca ortodontul sa continue
sa finalizeze tratamentul.
Pentru a stabili un plan de tratament pre-
chirurgical trebuie gasit raspunsul la urmatoa-
rele ntrebari:
1. Este nevoie de dentare?
2. Care dinti vor fi ?
3. Ce deplasari dentare trebuie efectuate?
4. Care este aparatul dentar cel mai adecvat ca-
zului?
5. Exista suficient os alveolar?
6. Care este gradul de decompensare necesar?
"Deeompensarea" ortodontie3
Un obiectiv de maxima importanta al
acestei etape este "decompensarea" anomaliei.
De ce decompensore? la cu ano-
malii dento-maxilare, n mod fiziologic, dentitia
va compensa anomalia, pentru a
obtine cea mai favorabila ocluzie n
anomaliei bazei osoase.
Astfel, de exemplu ntr-o anomalie sche-
letala de elasa a III -a, pacientul prezinta initial o
basculare a grupului frontal inferior spre lingual
a grupului frontal superior spre vestibular. n
unei baze osoase normale (sau corec-
tate chirurgical), fara corectarea prealabila a
acestor basculari, pacientul ar prezenta o ino-
cluzie sagitala verticala semnificativa. Este
deci obligatorie ortodontica a ar-
cedelor dento-alveolare n de tipul inter
preconizate.
Deplasarile dentare ortodontice se fac pe
baza ocluzogramei. analizei pe modele de stu-
diu, schemelor de cefalometrica chi -
rurgicala. n modul de al tratamentului
trebuie sa luam in calcul recidivant
postch irurgical. n compresia de maxilar sau alte
tulburari accentuate ale planului oeluzal pot
apare frecvent recidive daca tratamentul se
aplica sectorial pe arcada superioara (chirurgia
segmentara).
O problema dificila controversata este
faptul ca una dintre tratamentului chi -
rurgical pentru este chiar
tratamentului ortodontic. Astfel, pot exista
n care ntr-o anomalie scheletala de
clasa a lll a pacientul se prezinta la chirurgul
oro-maxilo-facial dupa un tratament ortodontic
care a avut ca obiectiv retrudarea grupului fron-
tai inferior avansarea grupului frontal su
perior. n acest context, un nou tratament
ortodontic, de data aceasta prechirurgical. care
sa urmareasc.1 decompensarea anomaliei. va fi
anevoios expus unor riscuri importante de
aparitie a unei dentare accentuate.
Din acest motiv, pentru cu ano-
malii dento-maxilare severe este necesara sta-
bilirea unei cond uite terapeutice corecte nca de
la nceput, n colaborare interdisciplinara ehi
rurgie oro-maxilo-faciala -
Tratamentul chirurgical
Planificarea
chirurgicale pe baza
studiului cefalometric
Dupa etapa de tratament ortodontic pre-
chirurgical, este necesara o noua evaluare cefa-
lometrica. n vederea planificarii
chirurgicale. pentru evaluarea fezabilit3tii inter-
pentru definirea reperetor necesare in-
traoperator.
Planificarea cefalometrica prechirurgicala
ofera informatii pentru ehi -
rurgical.1. in plus. se poate evalua preoperator
rezultatul efectuata dupa etapa de-
compensarii ortodontice, prin compararea repe-
relor de cu cefalometria postoperatorie.
Planificarea se va face cu aju-
torul unei noi teleradiografii de profil, pe baza
c.1reia se va elabora analiza cefalometric.1 preo-
peratorie schema cefalometrica de
788 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Figura 15.16. Schema eefalometricCl preoperatorie cea de pentru o anomalie de clasa a
III -a, la care se va practica o osteotomie tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare.
Figura 15.17. Planificarea chirurgicale
pe baza analizei cefalometrice Delaire computeri-
zate: etapa de simulare a retrudarii mandibulei,
pentru o interventie bimaxilara pentru o anomalie
dento-maxilara de clasa a III -a. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur, Or. M. Popescu)
Trasarea repere lor stabileasc;l vii
toarea a fragmentelor osoase, necesita-
tea amploarea unei genioplastii, precum
necesitatea unor asociate (Fig. 15.16).
Planificarea pe baza scheme-
lor de informatiile pen-
tru orientarea reperelor intraoperatorii_
Evaluarea planificarea in-
chirurgicale se poate realiza prin
mijloace moderne, computerizate. Avantajul
acestora este n primul rnd legat de posibilita-
tea aspectului facial postoperator, fapt
benefic att pentru medic, elaborarea
planului de tratament, ct pSihologic, pentru
pacient. Pe de parte pre-
dezavantajul introducerii unor factori de
eroare suplimentari la marcarea reperelor cefa-
lometrice, un ridicat, precum necesitatea
calific3rii personalului pentru elaborarea digi -
tal3 a schemelor cefalometrice (Rg. 15.17).
n plus, rezultatul poate fi
evaluat prin suprapunerea schemei de pre-
cu cefalometria imediat postoperatorie.
semn ificative ntre cele doua indica
un posibil al
Planificarea pe mo-
dele de studiu realizarea gutie-
relor de ocluzie
n functie de planul de tratament chirurgi -
cal stabilit pe baza datelor clinice a analizei
cefalometrice preoperatorii, se va realiza o pla-
nificare a interventiei chirurgicale pe modelele
de studiu.
Se vor realiza modele de studiu, iar aces-
tea vor fi montate n articulator semireglabil n
(Fig. 1 5.18a). O o consti -
tuie necesitatea avansarii .. dezimpactarii "
maxilarului, n care modelele se mon-
teaza n "pozitia de repaus", cu spatiu de ino-
cluzie fiziologica ( .. freeway space"). Modelele
fixate n articulator se conformeaz anatomic.
Se traseaza pe modelul maxilar o serie de
linii verticale orizontale de referinta, iar mo-
delul maxilarului superior se la ni -
velul viitoarei linii de osteotomie, daca aceasta
este necesara. Modelul mandibular se
neaza pe o linie orizontala care reprezinta
aproximativ conturul bazilarei mandibulei.
in cazul bimaxilare pentru
anomalii de clasa a III a, se .. avanseaza" mai nti
maxilarul superior care se stabilizeaza cu ceara n
vizata, conform schemei cefalometrice in
termediare de Se acum o
gutier3 chirurgicala intermediara, care va reflecta
raporturile ocluzale ntre maxilarul avansat
mandibula Aceasta gutiera este ne
cesara intraoperator, pentru a stabiliza primar
blocul osos maxilar n raport cu mandibula. intre
timpul chirurgical de osteotomie a maxilarului
cel de osteotomie a mandibulei. Astfel se poate
o stabilitate a acestui fragment maxilar
(altfel imposibila din lipsa altor repere ocluzale n
aceasta etapa chirurgicala intermediara), n ve
derea stabilizari i prin osteosintez3 (Rg. lS.18b).
ca gutiera intermediara este necesara
doar pentru chirurgicale bimaxilare.
n cazul n care este vizata doar o pe
mandibula, aceasta etapa nu este necesara. Se
retrudeaza mandibula conform vizate, pe
baza datelor din schema cefalometric3
finala de dar n raport cu modelul
maxilar. n cazul in care se constata ca ocluzia re-
zultata este instabila, este necesara
rea unei gullere chirurgicale finale, care sa creeze
repere in plan sagital transversal, (dar nu n
plan vertical!) n vederea unei imobilizari inter-
maxilare postoperatorii stabile.
propriu-

Tehnici chirurgicale de osteotomie a mandibulei
Tehnicile chirurgicale de osteotomie utili-
zate n prezent pentru mandibula sunt urmatoa-
rele:
Osteotomia sagitala a ram ului mandibular (Ob-
wegeser-Dal Pont
S

9
modificata de Epker
10
), cu
retrudare;
Osteotomia verticala a ramului mandibular
(Caldwellletterman
ll
), cu retrudare;
Osteotomia "n L inversat" a ram ului mandi-
bular(DatiUo
11
), cu retrudare;
Osteotomia cu ostectomia corpului mandibu-
Iar (Blair
11
modificat(
14
).
Pe lnga aceste tehnici chirurgicale, ade
seori este necesara o asociata cu re-
mentonului prin genioplastie
(Obwegeser').
Au fost aplicate de-a lungul timpului di-
verse alte procedee chirurgicale ortognate la
Figura 15.18. Planificarea pe model de studiu: a - montarea modelelor n articula tor,
trasarea reperelor, acestora; b - gutierelor chirurgi -
cale intermediare. (cazuistica Prof Or. A. Bucur)
790 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
mandibula: pe condilul mandibular
(DufourmentePS), alte tipuri de osteotomii verti
cale ale ramului mandibular (Kosteeka
16
, Wass-
mund
l
7), interventii pe unghiul mandibular
(Ernst), sau alte tipuri de osteotomii ale corpu-
lui mandibular (Piehler
l8
, Dingman
l9
, Converse
& Shapiro
lO
, Toman
l1
etc.). n prezent acestea nu
mai sunt de actualitate, avnd in vedere riscu-
rile de lezare a diferitelor structuri anatomice,
pe care le implicau. utilizate n pre-
zent prezinta un risc de morbiditate minim de
asemenea permit corectarea diverselor tipuri de
anomalii dento-maxilare la mandibula. n plan
sagital, vertical sau transversal.
Osteotomio O romului
mondibular (Obwegeser-Dal Pont)
Este tehnica cel mai frecvent utilizati:! pen-
tru mandibuli:!_ se practica cu abord
oral, a implica deci unor cicatrici
cutanate.linia de osteotomie corti -
cala intern3 a ramului mandibular dinainte -na-
poi, ntre spina Spix incizura sigmoid3, apoi
marginea anterioar3 a ramului mandibular, n
jos n afar3, continund la nivelul corticalei ex-
teme a corpului mandibular, pna n dreptul ni -
velul molarului doi la bazilara
mandibulei. se bilateral. Se
desprinde fragmentul distal format din corpul
mandibular mpreuna cu o a ramului,
bilateral, care include canalul mandibular, de
cele fragmentele proximale, care includ
marginea a ramului, condilul man
dibular coronoida, precum corticala
a ramului (Rg.1S.19).
Aceasta va permite liber<l
a fragmentului distal n pozitia vizata, fapt care
poate implica retrudarea (pentru anomaliile de
clasa a III-a) sau avansarea (pentru anomaliile
de clasa a II-a). De asemenea, prin
metodi:! se pot corecta ntro oarecare
anomaliile n plan vertical, prin modificarea an
dintre corpul ramul mandibular. In-
permite corectarea anomaliilor n
plan transversal (asimetriilor faciale), prin avan-
sarea sau retrudarea asimetrica a corpului man-
dibular n raport cu ramurile acestuia, pentru
corecte. Fixarea fragmentelor
n noua se poate realiza cu de 05-
teosintez<l din titan, sau
buri transcorlicale.
fi gura 15.19. Reprezentarea schematic<l a osteotomiei sagitale a ramului mandibular
(ObwegeserDal Ponl).
Osteotomia a ramului
mandibular (Caldwell-Lettermann)
Este, de asemenea, o metoda practicata
frecvent. se poate realiza pe cale orala
sau eutanat3. periangulomandibular3.
Consta n verticala a ramului
mandibular, bilateral, posterior de spina Spix,
pentru a nu leza pachetul vasculo-neNOs alveolaT
inferior.
Unia de osteotomie are traiect de la unghiul
mandibulei pn3 la incizura sigmoida. interesnd
ntreaga grosime a ramului mandibulei (Fig.
15.20). Astfel se obtin doua fragmente proxima le
formate din retrospingian3 a ramului
mandibular mpreuna (u condilul mandibulei,
respectiv un fragment distal format din corpul
mandibulei mpreuna cu a Ta-
mutui mandibular, bilateral.
Fragmentul distal va fi astfel
liber, n sensul retrudarii pentru anomaliile de
clasa a III-a, sau avansarii, pentru cele de clasa a
11 -._
Fixarea fragmentelor n noua pozitie se
poate realiza cu de osteosinteza
buri din titan, srma, sau transcorticale_
Figura 15.20. Reprezentarea schematica a os-
teotomiei verticale a ramutui mandibular
(C. ldwell -l ellerm.nn)_
Osteotomio ramului mandibulor
n " L inversat" (Da tii/o)
Este o mai rar folosita, putnd
fi aplicata ca alternativa pentru celelalte tehnici
descrise mai sus. Este indicata n general n
n care exista o marcata
spre posterior a ramurilor mandibulare. Aceasta
tehnica este preferata n cazul n care exista va-
riante anatomice ale ramului mandibular care
predispun la despicaTi necontrolabile n urma
osteotomiei sagitale a ramuluL se
practica pe ca le orala sau cutanatil vizeaza
efectuarea unei osteotomii orizontale supras-
pingiene a uneia verticale retraspingiene a ra-
mului mandibular (Fi g. 15.21). Astfel se
doua fragmente: fragmentul proxi
mal, care include condilul mandibular, coro-
noida postera-superioara a ramului
mandibular, respectiv un fragment distal, care
include corpul mandibular antera-
inferioara a ramului, bilateral, cu pachetul vas-
culo-nervos alveolar inferior.
libera a fragmentelor, n sensul retrudarii sau
avansarii, permite corectarea anomali ilor sagi -
tale de clasa a III -a respectiva II -a. Fixarea
fragmentelor n noua se poate realiza cu
de osteosinteza din titan,
srma. sau transcorticale.
Figura 15.21_ Reprezentarea schematica a os-
teotomiein .. l inversat" a ramutui mandibutar
(O.lillo)_
792 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Osteotomia cu ostectomia
corpului mandi bular (Slair)
Este o mai rar practicata din
cauza riscului crescut de lezare a pachetului vas-
cula-nervos alveolaT inferior. de baza
pentru a se putea practica aceasta
este o oduzie nivelul grupului late-
ral (sau o ocluzie care poate deveni functionala
prin tratamentul ortodontic preehirurgical). Este
indicata pentru anomalii de clasa a III -a cu pro-
gnatism mandibular, n cazurile cu la-
terala sau sau n cazurile cu
linguoversiune a grupului frontal infe-
rior, lipsind nsa nghesuirile dentare la acest
nivel. n prognatismul mandibular extrem de
sever (mai mare de 12 mm), se poate opta pentru
asocierea a doua tehnici , pe corp pe ram man-
dibular, bilateral. se practica pe cale
orala consta n ndepartarea unui segment de
corp mandibular, cu conservarea pachetului vas-
culo-nervos alveolar inferior (fig_ 15.22). Fixarea
fragmentelorn noua se va face cu
de osteosinteza din titan.
Figura 15.22. Reprezentarea schematica a os-
teotomiei cu ostectomie a corpulUi mandibular.
Genioplastia
Este o asociata, practicata si -
multan cu una dintre descrise mai
sus, pentru re mentonului , n cazu-
rile n care diagnosticul de anomalie
necesitatea acestei
Se practica pe cale orala consta n prac-
ticarea unei linii de osteotomie orizontala a men-
tonului, cu retrudarea sau avansarea acestuia.
Se pot practica la nevoie ostectomii n
"V", care sa permita n plan ver-
tical sau transversal a mentonului.
Fixarea se va face cu de osteosin-
teza din titan, sau cu (Fig.
15.23).
Figura 15.23. a - reprezentarea schematica
a genioplastiei; b - imagine intraoperatorie
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Tehnici chirurgicale de
osteotomie a maxilarului
Se adreseaza anomaliilor n plan sagital
sau vertical cu componenta care implica osul
maxilar.
Trebuie mentionat faptul c3 anomaliile
maxilarului sunt n majoritatea cazurilor aso-
ciate cu anomalii ale mandibulei.
Situatiile n care este interesat doar osul
maxilar sunt rare sunt de obicei prin retro-
gnatism maxilar n contextul unor sechele dupa
despie3turi labio-maxilo-palatine.
Pentru anomaliile de clasa a III -a cu com-
ponenta maxilar3, cel mai adesea este indicata
tip Le Fort I cu avansarea maxilaru-
lui
17

n
,
in cazul unor anomalii severe, cu hipopla-
zia intregului etaj mijlociu al fetei, se recurge la
alte tehnici chirurgicale alternative.
Osteotomio tip Le Fort I
se realizeaza pe cale orala
consta n practicarea unor osteotomii orizontale
la nivelul maxilarului.
Planul de osteotomie de la aper-
tura piriforma intereseaza peretele anterola
teral al sinusului maxilar, prin puncte situate la
35 mm deasupra vrfurilor cuspizilor caninilor
superiori respectiv la 25 mm deasupra vrfu-
rilor cuspizilor primilor molari superiori,la nive-
lul crestei zigomato-alveolare.
Qsteotomia se continua spre posterior, re-
trotuberozitar, pna la nivelul apofizelor pteri-
goi de, 7n treimea inferioara a acestora.
Se continua cu osteotomia peretelui nazal
lateral de asemenea cu osteotomia septului
nazal cartilaginos a vomerului, la nivelul
lui nazal.
n acest mod, ntreg blocul maxilar este
desprins se poate avansa conform planificarii
preoperatorii, pentru anomaliile de clasa a III -a
(Fig. 15.24). De asemenea, se poate
maxilarul n plan vertical, n sensul .. impaetarii"
sau "dezimpactarii" acestuia de baza
osoasa craniana, precum n plan transversal,
pentru corectarea unor asimetrii n acest plan.
Fixarea blocului maxilar la baza osoasa,
n noua se va realiza prin osteosinteza
cu din titan, cu un design
speCific pentru chirurgia ortognata, cu "treapta"
care sa permita fixarea n avansata.
Atunci cnd grosimea osoasa o permite.
se pot practica osteosinteza cu srma, sau
suspendari scheletice tip Adams.
Figura 15.24. Reprezentarea schematica a osteotomiei tip le Fort 1.
794 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Tehnici chirurgicale alternative
Osteotomia ti p l e Fort I "nalta" poate fi
aplicata n unele n care deficitul de dezvol -
tare se ntinde n ntreg etajul mijlociu al
la marginea n aceste ca-
zuri, osteotomia laterale a maxilarului se
practicii mai sus. Metoda are multiple dezavantaje:
anterioar3 a maxilarului este uneori foarte
subtire deci fracturi lor neeontrolate;
creasta poate proemina multin
cazul unor importante ale maxilarului; pot
apare tulburari datorate avansc'lrii maxi -
larului conturului aperturii piriforme;
sunt contra indicate n cazurile de asociere cu ano-
malii n plan transversal (asimetrii faCiale).
Osteotomiite tip le Fort II sau l e Fort 111
sunt practicate n unele cazuri cu anomalii sau
malformatii faciale severe, cu hipoplazia ntre-
gului etaj mijlociu al
Osteotomia tip LeFort II se poate realiza
pentru anomaliile de elasa a III -a cu deficit
maxilo-nazal: hipoplazia sau retrudarea oaselor
nazale maxilare, asociate cu un anumit grad de
hipoplazie a regiunii infraorbitare, nse'! Mre'! afec-
tarea oaselor malare a peretelui lateral al orbi -
tei. De asemenea, osteotomia de tip leFort II este
indicate'! pentru alungirea verticale'! a nasului prin
complexului nazo-maxilo-mandibular (Fig.
15.25).
Figura 15.25. Reprezentarea schematice'! a os-
teotomiei tip le Fort IL
Osteotomi a tip l e Fort III se adreseaza
anomaliilor de elasa a III-a cu deficit maxilo-malar
sau maxilo-nazo-malar: hipoplazia sau retruda-
rea oaselor nazale maxilare, a regiunii infraor-
bita re, inelusiv a peretelui lateral al orbitei.
Pentru osteotomiile tip le Fort II III,
abordul este mixt: cutanat, bicoronal (la nivelul
scalpului), combinat cu abordul oraL
Osteotomiile Le Fort II III sunt
chirurgicale ortognate cu aplicabilitate limitata,
din cauza riscurilor semnificative
pe care le implica (In primul rnd fracturi necon-
trolate ale bazei craniului). Din aceste motive, chiar
pentru aceste cazuri severe, de
este osteotomia tip le Fort 1 asociate'! cu
de osoasa la nivelul structurilor hipoplazice.
Protocol postoperator
Indiferent de tipul de de ca-
racterul monomaxilar sau bimaxilar al acesteia
de metoda de osteosinteza, se recomande'!
imobilizarea intermaxilare'! ca ultime'! etape'! a in-
chirurgicale_
n prima zi postoperatorie: Control ra -
diologic. Verificarea blocajului intermaxilar se
durata acestuia.
fn a doua zi: de nchidere des-
chidere a gurii pentru mobilizarea condililor.
Evaluarea oeluziei (raporturile oeluzale la nivel
can in molar, oeluzia psalidodonta, linia me-
diana)_ Blocaj elastic intermaxilar pentru 24 de
ore. Se continue'! cu de deschidere a
gurii (elasticele se vor schimba la fiecare doue'!
zile). Ortodontul sau chirurgul va schimba elas-
de elasa a II-a sau a III-a o date'!
pe se'!pte'!mne'!. Se veri fice'! igiena orala, daca
existe'! tulbure'! ri senzoriale, pierderi de greutate,
edem.
ntre a 2-0 o 7 -0 se
indeparteaza gutiera (dace'! aceasta a fost
pastrate'!). Se schimbe'! arcurile elastice le. Se
mobilizeaza arcurile interarcadice. Se exami -
neaze'! oeluzia, igiena orale'!, daca existe'! dis-
senzoriale'!. de deschidere a gurii
(fizioterapie active'!).
8-1.2: Elasticele se
doar pe perioada Arcuri otodontice rec-
tangulare (daca spatiile s-au nchiS). Examinare
oeluzala. Fizioterapie activa.
o 1.6-0: ndepartarea elas-
ti celor nocturne. Examenul ocluziei. de
deschidere a gurii. Se continua tratamentul or-
todontic postoperator.
chirurgiei
ortognate
Pot fi intraoperatorii sau postoperatorii.
Cele tardive includ reeidiva sau tra-
tamentului consecutive unui plan terapeutic in-
corect. Complicatiile intraoperatorii la nivel
maxilar cuprind Iezi unile nervului infraorbitar,
fractura lamelor pterigoide. arterei
maxilare. leziuni ofta Imi ce ale canalului la-
crimal, necroze, velo-fa ringiana.
de sept nazal, tistulele arterio-venoase.
Dupa osteotomia sagitala verticala a
mandibulei pot apare [eziuni ale nervului alveo-
Iar inferior, tulburari neurosenzoriale (in 10-30%
din cazuri, respectiv 1 %). Alte complicatii sunt
hemangioame, fracturi, necroze.
Postoperalor se poate constata un Tezul
lai estetic nesatisfacator prin malpozitionarea
celor doua maxilare, resorbtia condilului mandi
bular dupa protruzia mandibulei, pseudartroze.
Tratamentulortodontic
post-chirurgical
Aceasta etapa are loc de preferinta ct mai
devreme, imediat dupa indepartarea imobilizarii
intermaxilare. practic la 34 saptamni de la in-
chirurgicala.
Obi ectivul principal al etapei ortodontice
post -chirurgicale este ocluzala a re-
zu ltatului operator. Alte obiective sunt: inch ide-
rea interdentare "reziduale", corectarea
inocluziei verticale, alinierea dentara, sau alte
corectii ocluzale minore.
Tratamentul chirurgical-
ortodontic pentru anomaliile
n plan sagital
Anomalii de clasa a III-a
Angle
Conceptual, pentru pacientii cu anomalii
dento-maxilare de clasa a III -a se descriu trei
situatii clinice: (1) prognatism mandibular, (2)
retrognatism maxilar (3) asocierea dintre aces-
tea. Pot fi prezente totodata alte anomalii, n
plan vertical sau transversal.
Incidenta anomaliilor dento-maxi lare se-
vere de clasa a III -a datorate numai prognatis-
mului mandibular anatomic, care prezinta
de tratament chirurgical, au o incidenta
in populatia generala de aproximativ 0,5%.13 O
problema dificila de conduita terapeutica o re-
prezinta anomaliile asociate, la care pacientii
prezinta pe de o parte un prognatism mandibu-
Iar anatomic totodata un deficit de sa
gitala a maxilarului. Aceasta asociere este
prezenta la aproximativ 18-20% dintre pacientii
cu anomalii dento-maxitare de clasa a II I-a.
s
Diagnosticul tipului de anomalie
scheletal3 stabilirea conduitei
terapeutice
Examenul cervico-facial aduce o serie de
date clinice cu caracter orientativ pe baza carora
se poate stabili un diagnostic prezumtiv de ano-
malie dento-maxilara. Se remarca similit udinea
numeroaselor date cu caracter cli nic pentru
situatiile cu prognatism mandibular, retrogna-
tism maxilar deci pent ru anomaliile aso-
ciate.
Indi ferent de tipul anomaliei de clasa a III-
a. profilul facial este concav. iarin cazul anoma-
liilor cu prognat ism mandibular. aspect ul
caracteristic este de fata prelunga face',.
Diagnosticul di ferential intre anomali ile
dentomaxilare de clasa a II I-a se va stabili n
urma analizei cefalometrce pe baza teleradio-
grafiei de profi l. Sunt descrise in literatura de
specialitate o serie de protocoale de analiza ce-
fa lometrica n vederea stabilirii diagnostic ului
de anomalie dento-maxilara. n contextul unei
anomalii de clasa a III-a, metoda Steiner are
urmatoarele semnificati i:
SNA semnifica un retrognatism maxilar;
796 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMAliiLOR DENTO-MAXILARE SEVERE
r
------- -
Tabel 15.3. Aspecte clinice n anomaliile dento-maxitare de clasa a III -a.
1
1
1 Prognatism mandibular Retrognatism maxilar
____ ____________ __ 1
Etajul inferior al _ _ Marit _ _ MCiri!.ll.Parent marit
1
- __ N_orma_la_ Normala I scazuta
Aspectul regiunii para nazale ___ Normal I concav 1
alar3_ _ _ _ Normala scazuta
Normala
I
Vizibilitatea incisivi lor in repaus
Vizibilitatea de buza _ _
- - - -
I
1 Examen norma laterala
rebordului infraorbital
Aspectul regiunii geniene
Normala Normala I sc(lzut3 _
Normala NormalaLPost __ 1
Normal Normal i aplatizat
I
paranazale_
Dimensiunea regiunii nazale _ _
_ _
_ _ _ _
1
sag.ital3 a (olumelei
mentonulu_i __
Distanta mento" - hioid
rebordului infraorbital
- - Normala Crescuta - - 1
Normal Absent
---- ----
Normala scazuta
- - - - - - - -- - -
- - Crescuta Normala _ 1
Crescuta Normala
Normala Normala/post.
Examen oral:
arcadelor dentare
nclinare'!.8!!!Qului frontal _ _
Ocluzia grupului lateral n plan sagital
Ocluzia grupului frontal n plan sagital
la mandibula Scurtata la maxilar \
Vestibulo-nclinare S\!p. Un&.!!Q-inclinare
__ Clasa ___ Clasa a III -a Angle _1
Cap la cap I inversa Cap la cap / inversa
SNB marit semnifica un prognatism mandibular;
SNA SNB marit semnifica o ano-
malie asociata, cu prognatism mandibular re-
trognatism maxilar.
Tratamentul ortodontic pre-chirurgical
Obiectivele tratamentului ortodontic pre
chirurgical suntn principal legate de "decom
pensarea" anomaliei, corectarea formei
arcadelor dentare, alinierea dentara corecta
rea bascularilor dentare.
Tratamentul chirurgical
n cazul anomaliilor dentomaxitare de
clasa a IIIa, tratamentul vizeaza:
retrudarea mandibulei prognate;
avansarea maxilarului n cazurile cu retroga
tism maxilar;
asocierea ntre acestea.
Aceasta etapa are loc dupa terminarea
tratamentului ortodontic prechirurgical. Obiec-
tivul principal al chirurgicale este
obtinerea unor optime ntre oasele maxi
Iare, cu beneficii fizionomice evidente, precum
a unei ocluzii favorabile:
raporturi ocluzale de clasa I n plan sagital (ra-
porturi ocluzale normale);
overbite (supraacoperire frontala) overjet (ra-
portul incisiv n plan sagital) normale;
ra porturi ocluzale normale n plan transversal.
prapriu-

cum am aratat, principial,
chirurgicale pentru anomaliile de
clasa a III-a vizeaza retrudarea mandibulei,
avansarea maxilarulu. Asocierile cu alte
anomalii n plan sagital, vertical sau transversal,
vizeaza corectarea suplimentara a acestora, fie
prin modificari ale tehnicilor de baza (de exem-
plu dezimpactarea maxilarului odata cu inter-
de tip le Fort 1), fie timpi operatori
suplimentari (de exemplu genioplastia).
de osteotomie bimaxilare
Pentru anomaliile de clasa a III -a bimaxi -
Iare, se va practica o chirurgicala com-
plexa care va viza att maxilarul, ct
mandibula. Astfel, cel mai frecvent se practica o
osteotomie de tip Lefort 1 cu avansarea maxila-
rului osteotomie sagitala a ramului mandibu-
Iar, tip Obwegeser-Dal Pont (alteori o osteotomie
verticala a ramului mandibular, tip Caldwell -Let-
terman), cu retrudarea mandibulei. Daca este ne-
cesar, n etapa chirurgicalil se realizeaza
o interventie de genioplastie (Rg. 1\.26).
Se va practica mai nti osteotomia maxi -
larului, cu avansarea acestuia in pozitia stabi -
lita n planificarea preoperatorie, transferata
intraoperator cu ajutorul gutierei intermediare,
care ghideaza maxilarul in pozitia avansata, pe
baza raporturilor de oc!uzie cu caracter tempo-
rar pe care acesta le are cu mandibula nca pro-
gnata. Dupa fixarea prin osteosinteza a
maxilarului, gutiera intermediara se
a
indeparteaza se practica osteotomia mandi
bulei retrudarea acesteia cu obtinerea rapor-
turilor oc!uzale normale n plan sagitat (oc!uzie
de clasa I)(Rg. 1\.27).
cum am aratat, din cauza contactelor
interdentare prematu re care pot fi incil prezente
care ar afecta stabilitatea ocluziei finale, este
uneori necesaril gutiera finala, care sa permita
un contact interarcadic stabil, pna la consoli
darea fragmentelor osoase in noua pozitie_ O al
ternativa mai rar aplicata este practicarea
osteotomiilor att la maxilar. ct la mandibula
imobilizarea intermaxitara prin intermediul
gutierei finale in raporturi de oc!uzie corecte_ Ul -
terior blocul rigid rezultat, format de maxitar -
gutier3 finala - mandibul3 va fi fixat prin osteo-
sintez3 (cu srm3 sau placute).
Figura 15.26. chiurgicala ortognata
bimaxilara de tip osteotomie Le Fort I cu avan-
sarea maxilarului osteotomie sagitala a ra-
mului mandibular cu retrudarea mandibulei,
asociata cu genioplastie: a - reprezentare
schematica; b, c, d, e - aspect radiologic corn
parativ pre- postoperator. (cazuis-
tica Prof. Or. A. BucUlj
798 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Figura 15.27. Etapele i n t r v n i i de chirurgie
ortognat3 bimaxilar3 de tip osteotomie Le Fort I
cu avansarea maxilarului i osteotomie sagi -
tald a ramului mandibular cu retrudarea man
dibulei. (eazuistica Prof. Or. A. Sucul)
Figura 15.28. ntre aspectul rezultatul la un an postoperator la o pacientc1 cu
anomalie bimaxilarc1: prognatism mandibular retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteoto-
mia tip le Fort I a maxilarului cu avansare osteotomia sagitalc1 a ramului mandibular de tip Ob
wegeser-Dal Pont, cu retrudare_ (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
800 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Figura 15.29. ntre aspectul initial rezultatul postoperator la o pacienta cu anomalie
bimaxilara: prognatism mandibular retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip Le
Fort I a maxilarului (u avansare osteotomia sagitala a ramutui mandibular de tip Obwegeser-Dal
Pont, (u retrudare. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Figura 15.30. Pacienta cu prognatism mandibu[ar retrognatism maxilar, [a care s-a practicat os-
teotomia tip Le Fort 1 a maxilarului cu avansare osteotomia sagita[a a ramului mandibular de tip
Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare - aspect comparat iv pre- postoperator. (cazuistica Prof. or. A.
Bucur)
802 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Figura 15.31. intre aspectul rezultatul postoperator la o pacienta (u anomalie
bimaxilara: prognatism mandibular retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip Le
Fort I a maxilarului cu avansare osteotomia sagitala a ramului mandibular de tip Obwegeser-Oal
Pont. cu retrudare. (eazuistiea Praf. Or. A. Bucur)
Figura 15.32. Anomalie dento-maxilara clasa a III-a dupa despicatura labio-maxilo-palatina ope-
rata n copilarie, la care s-a practicat osteotom ia tip LeFort 1 cu avansarea maxilarului osteotomia
sagitala a ramului mandibular tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare; ulterior, s-a practicat rinosep-
toplastia (cazuistica prof Or_ A Bucur)
804 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Anomalii de clasa a II-a Angle
Diagnosticul tipului de anomalie
scheletala stabilirea conduitei
terapeutice
Conceptual, pentru pacientii cu anomalii
dento-maxi lare de clasa a II -a se descriu trei
situatii clinice: (1) retrognatism mandibular, (2)
prognati sm maxi lar (3) asocierea ntre aces-
tea. Pot fi prezente totodata alte anomalii , n
plan vertical sau transversal.
n anomaliile dento-maxilare de clasa a H-
a, profilul facial este accentuat convex, de cele
mai multe ori datorndu-se hipoplaziei mandi-
bulei, care poate ajunge pn3 [a aspectul clinic
de "profil de pasare" (Fig. 15.33).
Pe baza analizei eefalometrice de profil.
se diagnosticul de anomalie schele-
taia, cel mai adesea pe baza metodei Steiner,
bazata pe masurarea unghiurilor SNA SNB:
SNA marit semnifica un prognatism maxilar;
SNB semnifica un retrognatism man-
dibular (Fig. 15.34),
SNA marit SNB semnifica o ano-
malie asociata, cu retrognatism mandibular
prognatism maxilar; aceste situatii sunt rare.
Tabel 15.4. Aspecte clinice n anomaliile dento-maxilare de clasa a II -a.
1
Retrognatism mandibular Prognati sm maxilar
Examen cervico-facial: norma frontata
Etajul inferior al fetei Aparent
bizigomatica Normala Normala / crescuta
Aspectul regi unii paranazale Aparent reliefat Reliefat, accentuat
l3timea atara Normala scazuta
Vizibilitatea incisivilor n repaus Normala Crescuta
Vizibilitatea de buza scazuta Crescuta, dar buza subtire
Examen cervico-faci al: norma laterala
rebordului infraorbilal Normala Normala/anI.
Aspectul regiunii geniene Normal/hiperconvex Normal/hiperconvex
Aspectul regiunii paranazale Normal Hiperconvex
Dimensiunea regiunii nazale Aparent crescuta Crescuta
supracolumelar Normal
sagitala a columelei Normala Crescuta
mentonului scazuta Aparent scazuta
Distanta menton hioid scazuta Normala
rebordului infraorbital Normala Normala/ant.
Examen oral:
linguo-nclinare inf.
Aspectu l arcadelor dentare Scurtata la mandibula Alungitala maxilar
nclinarea grupului frontal Vestibulo-nclinare sup.
Ocluzia grupului lateral n plan sagital Clasa a lIa Angle Clasa a II a Angle
Ocluzia grupului frontal Adnca Adnca
Tratamentul ortodontic pre-chirurgical
Obiectivele tratamentului ortodontic pre-
chirurgical sunt n principal legate de corectarea
formei areadelor dentare, alinierea dentara co-
rectarea bascularilor dentare. De asemenea,
este necesara crearea spatiului pentru eventuale
osteotomii segmentare la maxilar, realizarea
ocluzale a arcadelorn vederea
unei ocluzii ct mai stabile imediat
dupa chirurgicale'!. n cazurile n care
se osteotomia Le Fort I segmentare'! a
maxilarului, se va practica n cadrul tratamentu-
lui ortodontic pre-ehirurgical primilor
premolari, care crearea pen-
tru viitoarea de osteetomie.
Fi gura 15.33. Aspectul clinic cervico-facial din
aspectul
ocluziei la o cu anomalie dento-maxi -
clasa a II -a prin hipoplazia mandibulei da-
torate unei fracturi bicondiliene de
1n (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Fi gura 15.34. Teleradiografia de profil care
hipoplazia a mandibulei
a unghiului SNB.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Tratamentul chirurgical
n cazul anomaliilor dento-maxilare de
clasa a II -a, tratamentul
avansarea mandibulei retrognate;
retrudarea maxilarului prognat;
asocierea ntre acestea.
are ca obiectiv refacerea
a ocluziei cu asigurarea raporturilor
ocluzale de clasa I a raporturilor normale ntre
bazele osoase, cu refacerea fizionomiei.
806 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Planificarea
chirurgicale pe baza
studiului cefalametric
Planificarea eefalometric3 preehirurgicala
se face pe principii ca pentru anoma-
liile de clasa a III-a, viznd, de aceasta data, avan-
sarea mandibulei sau retrudarea maxilarului (Fig.
15.35).
Figura 15.35. Schema eefalometric3 preopera-
torie cea de pentru o anomalie de
clasa a II a, la care se va practica o osteotomie
tip Obwegeser-Dal Pont cu avansare.
Planificarea
pe modele de studiu
n mod similar se vor realiza modele de
studiu care vor fi montate n articulator semire-
glabil se va stabili noua a bazelor
osoase, precum raporturile de ocluzie. Daca
este necesar (ocluzia rezultata este instabila), se
va O gutier3 finala.


proprIU-ZIsa
Principial, interventiile chirurgicale orto
gnate sunt similare celor pentru anomaliile de
clasa a III-a, n aceste cazuri urmarindu-se nsa
avansarea mandibulei retrudarea maxi
larului. Trebuie ca pentru avansarea
mandibulei, este necesara folosirea unei grefe
osoase de interpozitie, pentru asiguarea conti
nuitatii osoase a fragmentelor de osteotomie.
Cea mai utilizata este grefa monocorlcala de
creasta iliaca. O exceptie exista: n unele situatii,
n interventiile de osteotomie sagitala a ramului
mandibular (Obwegeser-Dal Pont), care permite
alunecarea fragmentelor cu unei su
prafete osoase de contact.
de osteotomie cu avansa-
rea mandibulei
Tehnicile chirurgicale de osteotomie folo
site pentru avansarea mandibulei sunt practic
similare celor pentru retrudare:
Osteotomia sagitala a ramului mandibular (Ob
wegeserOal Pont) (Fig. 15.36);
Osteotomia verticala a ramului mandibular
(Caldwellletlerman), cu avansare grefa de

Osteotomia .. in l inversat" a ramulul mandi
bular (Oatillo) (Fig. 15.37).
Pe lnga aceste tehnici chirurgicale,
uneori este necesara o asociata de
genioplastie cu avansare.
Figura 15.36. Pacienta cu anomalie dentomaxilar3 clasa a II a,la care sa practicat osteotomie
sagitalCi a ramului mandibular tip ObwegeserDal Pont, cu avansarea mandibulei
(cazuistica Praf. or. A. Bucur)
808 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
figura 15.37. Pacienta cu anomalie dentomaxilara clasa a II-a prin hipoplazia mandibulei, la care
s-a practicat osteotomie n.,L inversat" a ramutui mandibular (OaUtla), (U avansare de 22 mm
grefa de interpozitie din creasta iliaea:
a, b - aspect intraoperator cu avansarea mandibulei grefa de interpozitie;
(, d - aspect comparativ pre postoperator pe teleradiografia de profil;
e, f, g, h - aspect comparativ pre postoperator, de profil facial al oeluziei dentare.
(eazuistica Praf Dr. A. Bucur)
de osteotomie cu retruda
rea maxilarului
Pentru anomaliile de clasa a II-a cu compo-
se poate practica osteotomia tip
Le Fort I cu retrudarea maxilarului. Osteotomia
tip Le Fort I cu retrudare este ova-
de n cazul unor proal-
veolodentii maxilare sau a altor n care doar
a
premaxila este proeminenta. Se va practica o in-
telVentie similara cu cea de tip Le Fort
1, cu exceptia faptului ca aceasta va continua la ni -
velul primilor premolar; cu O osteotomie
cu ostectomie a unui segment osos maxilar. De ase-
menea, este osteotomia cu ostectomia
unui segment "n V" din palatul dur. Astfel va fi po-
sibila retrudarea segmentului anteri or maxilar n
vizata (Ag. 15.38, 15.39).
Figura 15.38. Osteotomia tip Le Fort 1 segmen-
a - reprezentare b - aspect
intraoperator (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur).
Figura 15.39. Pacienta cu maxilar3,Ia care s-a practicat osteotomia tip Le Fort I
segmentar3 cu retrudare: aspect comparativ pre postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
810 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Tratamentul chirurgical-orto-
dontic pentru anomaliile n
plan vertical
Anomalii n plan vertical prin
deficit maxilar
Deficitul maxilar n plan vertical se asociaza
sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a III-a.
Clinic se caracterizeaza prin urmatoarele:
etajul inferior al (masurat n adu-
zie), buza superioara pare scurtata, unghiul
naso-labial este iar mentonul pare / este
proeminent. la n repaus, linia
incisivilor superiori este situata (u mili-
metri mai sus de linia buzei superioare. Trebuie
mentionat c3 n repaus, buza superioara are as-
pect normal, unghiul naso-Iabial este normal, iar
mentonul pare de asemenea normal, datorita
inferioare posterioare a mandibulei.
Caracteristica pentru este marirea
semnificativa a de inocluzie fiziologica
("freeway space"), de 5-15 mm. Tratamentul ur-
meaza etapizare principii generale
descrise mai sus. chirurgicala consta
n pozitionarea inferioara a maxilarului. Aceasta
se asociaza tel mai adesea cu avansarea maxila
rului, pentru corectarea deficitului sagital.
Planificarea preoperatorie a
de inferioara a maxilarului implica
urmatoarele etape: (1) realizarea unei scheme
de pe baza unei cefalometrii efectuate
n pozitia de repaus a mandibulei; (2) plani -
ficarea chirurgicale pe modele de
studiu fixate n articulator semiajustabil, n
de repaus a mandibulei, nregis-
trata cu ajutorul unui arc facial de transfer; (3)
realizarea unui sistem de imobiliza re, daca este
necesar. Reperele cefalometrice preoperatorii
de precum reperele de pe model se
marcheaza ca pentru de avansare
a maxilarului, doar ca n acest caz se bazeaza pe
de repaus a mandibulei.
Interventia chirurgicala va fi de osteoto-
mie tip le Fort 1 a maxilarului, acesta fiind rotat
inferior pna in optim.a (..dezimpactare")
dac.a este necesar va fi avansat. Dupa
narea fragmentului in plan vertical efectuarea
masur.atorilor la nivelul aperturii piriforme, se
adapteaza n spatiul dintre fragmente doua grefe
osoase sau se aplica n defect os autogen frag-
mentat, recoltat prin racla re de pe creasta iliaca
(Ag. 15.40).
Figura 15.40. Reprezentarea schematica a in-
de tip le Fort I cu "dezimpactare"
aplicarea unor grefe osoase de
Anomalii n plan vertical prin
exces maxilar
Deficitul maxilar in plan vertical se aso-
ciaza sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a
Il -a. Tratamentul urmeaza etapizare
principii generale descrise mai sus, interventia
de tip Le Fort t viznd n aceste cazuri
rea superioara a maxilarului ("impactare"), cu
sau far.a retrudarea acestuia, n functie de
situatia clinica. Pentru realizarea unei impactari
de mai mare amploare, este necesara ostecto-
mia .. n V" cu vrful posterior,la nivelul liniei de
osteotomie orizontala (Fig. 15.41).
figura 15.41. Reprezentarea schematica a in-
de tip le Fort r cu "impactare".
Anomalii n plan vertical
prin de crestere
a mandibulei:
anomalii de clasa a-III-a
cu ocluzie
Acestea fac parte dintr-un complex de
anomalii musculoseheletale care, n generat,
dezvolta anomalii n toale cele trei planuri.
Anteroposterior. mandibula prezinta un
exces de cu un exces de pos-
terioara, care determina ocluzia deschisa ante-
rioara, printr-o rotatie n jos napoi a
mandibulei care mascheaza magnitudinea
reata a excesului mandibular.
Uneori se asociaza un retrognatism maxi-
lar cu ngustare n plan transversal, rezultnd o
oduzie posterioara.
Tratamentul complex consta n decompen-
sarea ortodonticCi preehirurgicata interventii de
chirurgie ortognata bimaxilar3.
Se indica n aceste cazuri osteatomia sagi -
taia a ramutui mandibular(Obwegeser-Dal Pont),
care permite pe retrudare n sus a
mandibulei.
la aceasta se
de osteotomie tip Le Fort 1 cu interesarea intre-
gului maxilar, eventual asocierea cu osteotomia
care impactarea inde-
a fragmentelor maxilare.
Uneori este genioplasti a cu re-
lropozitionar. (Rg.15.42,15.43).

Figura 15.42. Reprezentarea a in-
chirurgicale bimaxilare pentru ano-
malii le de clasa a-llI -a cu ocluzie deschisa.
812 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Figura 15.43. Pacienta cu anomalie de clasa a III -a ocluzie deschisa. Se practica osteotomia tip
Le Fort I a maxilarului cu avansare osteotomia sagital3 a ramului mandibular de tip Obwegeser-
DaI Pont. cu retrudare - aspect comparativ pre- postoperator. (eazuistiea Prof Or. A. Bucur)
Tratamentul chirurgical-
ortodontic pentru anomaliile
n plan transversal
Compresia de maxilar
Compresia de maxilar este o tulburare
frecventa. asociata cel mai adesea cu alte ano-
malii n plan sagital vertical.
n cele mai multe cazuri, tratamentul este
ortodontic se realizeaza n etapa ortodontica
pre-chirurgieaICl, care vizeaz:l dilatarea maxila-
TU lui cu dispozitive disjunctoare.
Pentru formele scheletale severe, este
necesara dilatarea maxilara prin asocierea dis-
pozitivului ortodontic cu interventia chirurgi-
cala.
Se va practica o de tip Le Fort
r, la care se va asocia o osteotomie sagitalC! de
maxilar.
Dupa aceasta osteotomie, se mobilizeaza
fragmentele maxilarului separate sagital, prin in-
serarea unei dalti, pna se o deschidere
de 24 mm anterior. O separare suplimentara nu
este posibila datorita aparatului orto
dontic.
Se activeaza dispozitivul disjunctor pna
se obtine o distanta de 35 mm, dupa care se su
tureaza partile moi. O mai mare de 5
mm este contraindicata deoarece se poate dila-
cera papila interincisiva.
Trebuie avut3 n vedere unei dias-
teme importante. care va fi rezolvata prin trata-
mentul ortodontic postchirurgical (Fig. 15.44).
O alta posibilitate de tratament chirurgical
este realizarea unei osteotomii le Fort I segmen-
tare, cu separarea maxilarului n trei fragmente:
premaxila doua fragmente posterioare.
Cele trei fragmente se pot ast-
fel conform planificarii chirurgicale, obtinndu-
se astfel un maxilar cu o anatomca
normala.
Figura 15.44. Reprezentarea schematica a intermaxilare chirurgicale n asociere cu in
de tip le Fort 1.
814 TRATAMENTUL CHIRURGICALAL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
9
Figura 15.45. Pacienti:! (u compresie bimaxi
Iara retrognatism mandibular:
a, b - aspect clinic facial oral;
( - se practica osteotomie LeFort I segmentar3
cu avansare impaetarea maxilarului;
d - osteotomie sagital3 a ram ului mandibular,
cu avansare de 6 mm rotatie n plan sagital;
osteodistractorn plan vertical la nivelul zonei
anterioare a corpului mandibular;
e, f - aspectul arcadelor dentare dupa trata
mentul chirurgical tratamentul ortodontic
post-chirurgical;
g - aspectul pacientei la terminarea tratamen-
tului ortodontic post-chirurgical. (eazuistica
Prof. Dr. ). Acero)
Asimetrii n plan transversal
Asimetriile severe n plan transversal,
asociate sau nu cu alte tipuri de anomalie dento
maxilar3, se corecteaz3 chirurgical prin
procedee chirurgicale pentru maxilar
mandibul3, cu avansarea sau respectiv retruda
rea inegal3 a fragmentului de o parte de cea
lalt3, respectnd cu linia median3.
a

Acest fapt va permite o corectare a asime
triilor transversale.
Suplimentar, se pot realiza osteotomii
modelante ale bazilarei mandibulare, n vederea
obtinerii unui contur osos optim la acest nivel
(Rg. 1 \.46).
Figura 15.46. Asimetrie facial3 prin hipertrofie condilomandibular3 stng3.Se practic3 con
dilectomie nalt3 osteotomii modelante ale bazilarei mandibulei: a,b - aspect clinic pre posto
perator; c - reprezentarea schematic3 a chirurgicale; d - aspect intraoperator.
(cazuistica Prof Or. j. Acero)
816 TRATAMENTUL CHIRURGICAL Al ANOMALIilOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Figura 15.47. Aspect clinic pre si postoperator al unei asimetrii a etajului inferior al f i prin atro
fia corpului i ramului mandibular dreapta (cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
E10ngarea n anoma-
liile dento-maxilare
Metodele de elongare dirijata ( .. osteodis-
tractian") au fost folosite initial pentru oasele
lungi, cum ar fi femuTul sau tibia. recent fiind
dezvoltate pentru scheletul viseerocraniuluj2' ,
Au fost aplicate n cazurile de retrognatism man
dibular sau hipoplazie a etajului mijlociu al
Tehnica consta n practicarea unei ostea-
tamii strict (orticale perpendiculare pe directia
de aplicarea unui dispozitiv de alun-
gire osoasa gradual3, fixat cu de titan,
care prezinta o componenta de activare care va
fi situata n vestibulul bucal sau la nivelul tegu
mentului.
Dispozitivul se activeazd gradual, timp de
20-30 de zile se n pozitia finala nca
6-8 s3ptamni. Metoda permite formarea unui
calus osos care urmeaza deplasarea progresiva
a fragmentelor osoase.
Elongarea dirijata propune sa nlature
unele dintre riscurile de chirurgie
ortognata (fractura necontrolata, necesitatea
unor grefe de lipsa consolidarii
dupa osteotomie) de asemenea, sa permita
adaptarea progresiva a partilor moi la modi-
ficarile substrat ului osos (Fig. 15.48).
Din pacate nsa, elongarea dirijata la ni-
velul viscerocraniului ridica probleme majore de
a partilor moi, dar de osteita osteo-
mielita a segmentului osos pe care sunt aplicate.
Din aceste motive. utilizarea lor este extrem de
limitata n prezent, pulnd constitui eventual o
alternativa pentru chirurgicale ar
tognate cu risc crescut, cum ar fi osteotomiile le
fort II sau III.
Figura 15.48. grad ata poate constitui o alternativa pentru osteotomiile le Fort II sau III.
818 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Un nou concept n chirurgia

Chirurgia de computer repre-
zinta un set de concepte metode care folosesc
tehnologii informatice medicale pentru planifi -
carea preoperatorie, ghidarea realizarea
unor chirurgicale.
Crearea unui set de date
n primul rnd. este necesara
unui model virtual computerizat al pacientului
(n fapt a regiunii anatomice vizate). Acest lucru
se poate realiza pe baza unei CT sau
RMN. n urma imagistice preopera-
tarii, se un set de date, re-
prezentnd matricea tridimensionaL:!. care
reproduce exact geometria structurilor normale
patologice ale regiunii anatomice respec-
tive. Setul de date este de obicei reprezentat de
o de CT (sau respectiv RMN), fie-
care fiind n fapt o imagine a structuri -
IQr de la acel niveL Pentru chirurgia ortognata,
se prefera examenul preoperator CT, deoarece
cu o buna specificitate structurile
osoase_ CT spiral este de pen-
tru tridimensionale virtuale_ Exa-
menul RMN prezinta unele deformari
volumetrice, care pot constitui un factor major
de eroare; n plus, RMN este n general nespeci -
fic pentru structurile osoase_ n prezent se pot
realiza RMN care sa specific struc-
turile osoase, pe baza unor RMN spe-
cifice, folosind aparatura de ultima
care de altfel reduce semnificativ deformarile vo-
lumetrice. Pentru chirurgia ortognata, este ne-
cesara izolarea din setul de date a structurilor
osoase. Acesta este un proces automatizat rea-
lizat pe computer, numit segmentare, care
consta n selectarea structurilor care au tomo-
densitatea (in cazul Cn - sau respectiv intensi -
tatea de semnal (n cazul RMN) - specifica
structurilor dure (oase,
nregistrarea a pacientului
Una din problemele majore n chirurgia
asistata de computer este nregistrarea refe-
a pacientului (sau, mai pe scurt, "nre-
gistrarea pacientului"). Aceasta reprezinta
corelarea ("suprapunerea" tridimensionala) a
Figura 15.49. Planificarea preoperatorie a os-
teotomiilor, pe modele fixate n articulator, la
care se asociaza sisteme de localizare cu cte
trei IR. Aceste sisteme sunt denu-
mite DRF (Dynamic Reference Frame). (con-
Praf. Or. R_ Marmulla)
, ,
Figura 15.50. Reprezentarea schematica a SSN
(Surgical Segment Navigator): 1, 2 - Dinamic
Reference Frames, cu cte trei IR;
3 - "pointer" de cu doi transmitatori
IR; 4 - sistemul de camere IR; 5 - sistemul de
monitorizare computerizata.
prof. Dr. R. Marmulla)
Figura 15.51. DRF (Dynamic Reference Frame),
la gutiera chirurgicala.
prof. Dr. R. Marmulla)
modelului virtual (deci al setului de date)
cu reala a pacientului. Acesta este un ele-
ment- cheie pentru reproductibilitatea
structurilor anatomice din timpul examenului
imagistic preoperator, cu cea din timpul inter-
chirurgicale. Este deci necesara asocie-
rea examenului imagistic cu diferite metode de
obtinere a unui sistem de perfect re-
productibil intraoperator. n acest scop, dea
lungul timpului au fost folosite diferite metode:
cadre metalice (headframes), markeri
pe tegument, markeri sub forma de implanturi
osoase, gutiere ocluzale cu markeri, sau corela
rea cu scanarea de suprafata a regiunii analo
mice
H

Planificarea chirurgicale
ncepnd cu anii 1990, au fost dezvoltate
sisteme moderne de planificare virtuala a inter-
chirurgicale. Acestea permit simularea
osteotomiilor a deplas3rilor fragmentelor
osoase, ntr-un mediu virtual bazat pe setul de
date preoperator. Primul program care
permite simularea chirurgicala ntr-un mediu vir
tual este lUCAS (laboratory Unit for Computer
Assisted Surgery), dezvoltat n 19971a Universi -
tatea din Regensburg, Germania. cu sprijinul
companiei Cari Zeiss
26

Sistemul de navigare chirurgicala
Transferul liniilor de osteotomie din pla-
nificarea preoperatorie n cmpul operator re-
prezinta conceptul de navigare chirurgicala
21

nca din 1997. a fost realizata planificarea ope
ratorie pe modele stereolitografice din materiale
acrilice, modelate pe baza tridi -
mensionale CT preoperatorij28. Precizia metodei
este mai buna de 1 mm (Fig. 1 \.49).
Primul sistem care permite navigarea chi -
rurgicala n chirurgia oro-maxHo-faciala este Sur
gical Segment Navigator (SSN), dezvoltat de
asemenea la Universitatea din Regensburg. Acest
sistem nu necesita markeri suplimentari pentru
nregistrarea pacientului. Este bazat pe o camera
cu (lR) o serie de IR,
care se la oasele craniului (Fig. 15.50).
Figura 15.52. Imagine SSN (Surgical Segment Navigator) din timpul interventiei chirurgicale. DRF
la gutiera chirugicala este reprezentat sub forma unui triunghi. Sunt reprezentate conturu-
rile maxilarului ale condililor mandibulari. Cod de culori: galben - albastru -
finala planificata preoperator; verde - pozitia actuala intraoperatorie a complexului maxilo-
mandibular rezultat n urma osteotomiei. (contributie Praf. Dr. R. Marmulla)
820 TRATAMENTUL CHIRURGICALAL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Figura 15.S3. lmagine intraoperatorie n care se observa DRF fixat de gutiera chirurgicala, DRF fixat
la neurocraniu (la nivelul arcadei sprncenoase) .. pointerul de
(contributie Prof. Or. R. Marmulla)
Sunt necesare cel trei
IR fixate la neurocraniu, acestea
avnd rolul de a compensa modificarile de
ale capului pacientului. Se de
asemenea o serie de IR pe struc-
turile osoase ce urmeaza a fi supuse Qsteotomiei
chirurgicale, precum pe gu-
tierelechirurgicale (Fig. 15.51).
a fiecarui
transmitator este monitorizata n timp real de
camera IR, Folosind principiul
prin satelit. Intraoperator, SSN (Surgical Seg-
ment Navigator) creaza imaginea virtuala a frag-
mentelor osoase compara acestora cu
determinata preoperator. n acest mod,
fragmentele pot fi cu o precizie
foarte buna (Fig. 15.52).
Studiile clinice indica o precizie sporita a
metodei: astfel, daca n cazul chi -
rurgicale ortognate clasice, precizia re-
fragmentelor osoase este de
aproximativ 1,5- 3 mm, n cazul sistemului SSN,
precizia este de 0,5-1 mm
29

Prin aceasta metoda. poate fi de aseme-
nea monitorizata condililor mandibulari
n raport cu fosa pentru a evita o re-
conformare vicioasa a temporo-man-
dibulare dupa de chirurgie
ortagnata (Fig. 15.53) .
bibliografice
1. Epker BN, Stella JP, Fish LC: Dentofaeial Deformi -
lies. Integrated Orlhodontie and Surgical Correelion,
Second Edition. Mosby, St. Louis, 1996
2. Angle EH: Treatment of malocclusion of the teeth:
Angle's system_ S.S. White Dental Manufaeturing Co,
Philadelphia, 1907
3. Izard G: Orthodontie: orthopedie dento-faciale. La
pratique stomatologique. Masson, Paris, 1930
4. Chateau M: Orthopedie dento-faciale. 3. ed., eno
tierement refondue. Masson, Paris, 1964
5. Amett GW, McLaughtin RP: Vision general: objetivos
terapeuticos reformulados. n: Elsevier Espana Ed.
Planificaci6n facial y dental para ortodoncistas y dru
janos ora Ies. 2005:1-11
6. Veas Santis M: Estudio clinico prequirurgico de las
deformidades dentofaciales. n: Navarro Vila C (ed.):
Tratado de cirugia oral y maxilofacial. Aran Ediciones,
Madrid,2004
7. Ameti GW, MacDonald CW: The treatment motiva
tion sUlvey: Oefining patient motivation for treatment
Am. J. Orthod Dentofacial Orthop 115:233-238, 1999
8. Trauner R, Obwegeser H: The surgieal eorrection of
mandibular prognathism and retrognathia with con
sideration of genioplasty. Oral Surg Oral Med Oral
PathollO(7):67789,1957
9. dai Pont G: Retromolar osteotomy for the correclion
of prognathism. J Oral Surg Anesth Hosp Dent
ServI9:42-7,1961
10. Epker BN: Modifications in the sagitlal osteotomy
ofthe mandible. J Oral Surg 3S:1 S7159, 1977
11. Caldwelt JB, letterman GS: Vertical osteotomy in
the mandibular rami for correetion of prognathism. J
Oral Surg (Chie) 12(3):185-202. 1954
12. Dattilo OJ, Braun TW, Sotereanos G(: The inverted
l osteotomy for treatment of skeletal openbite defor
mities. J Oral Maxillofac Surg 43(6):440-3,1985
13. Blair VP: Operations on the jaw bones and the
face. Dental Era 6:16985,1907
14. McManners J: Mandibular body osteotomy. n:
fonseca RI Oral and maxillofaeial surgery, WB Saun
ders, Philadelphia, 2000, pag. 330
15. Dufourmenlel L: Chirurgie de l'articulation tem
poromaxillaire. Masson, Paris, 1929
16. Kosleeka F: Die ehirurgisehe Therapie der Proge'
nie. 55:223, 1931
17. Wassmund M: lehrbuch der praktisehen Chirurgie
des Mundes und der Kiefer, Bd L Meusser, Leipzig,
1935
18. Piehler H: Unterkiefersektion wegen progenie. Ost
Z StomatoI16:190, 1918
19. Dingman RO: Osteotomy for correetion of
mandibular malrelation of developmental origin. IOraI
Surg U39-47, 1944
20. Converse JM, Shapiro HH: Trealment of develop
menatal malformations of the jaw. Plast Reeonstr Surg
10:473-85.1952
21_ Toman J: Surgical treatment of prognathism by the
inlay-osteotomy method. Rev Stomatol Chir Maxillofac
67(10),551-63,1966
22. Obewegeser H: Surgical correction of small or
retrodisplaced maxillae. J Plast Reconslr Surg 43:3 51.
1969
23. van Vuuren C: A reviewof the literature on the
prevalence ofClass III maloeclusion and the mandibu
Iar prognathic growth hypotheses. Aust Orthod J
12(1),23-8,1991
24_ Aronson J- Experimental and clinical experience
with distraction osteogenesis_ ([eft Palate (raniofacial
J 31:47382, 1994
25_ Marmulla R, ltith T, Mtihling J, Hassfeld S: Marker-
less Laser Registration in lmage-Guided Oral and Max-
ilIofaeial Surgery. J Oral Maxillofac Surg 62:845-851,
2004
26_ Marmulla R. Niederdellmann H: Computer-as-
sisted Bone Segment Navigation, J Craniomaxillofae
Surg 26: 347-359. 1998
27. Hassfeld S, Mtihling J, ZaUer J: lntraoperative navi -
gation in oral and maxillofacial surgery_lnt J Oral Max-
illofac Surg 24:111 -119, 1995
28. Marmulla R. Wagener H. Hilbert M. Niederdell -
mann H: Predsion of computeraided systems in fa -
dai -profite reconstruction procedures. Mund Kiefer
Gesichtschir, S1:65' 67, 1997
29_ Marmulla R, MOhling J: Computer-Assisted
Condyle Positioning in Orthognathic Surgery. J Oral
Maxillofac Surg 65:1963-1 968, 2007