Sunteți pe pagina 1din 39

1

ARSURILE


I. DEFINITIE
Arsurile reprezint una din cele mai frecvente cauze de accidente i sunt mprejurri
medico-chirurgicale, psihologice i sociale extrem de grave, cu risc vital i cu potenial
invalidant.
Obiectivele terapeutice eseniale sunt supravieuirea, prevenirea complicaiilor de faza
acuta, prezervarea funciilor segmentelor afectate, un rezultat cosmetic acceptabil, precum i
limitarea consecinelor psihologice, pentru a permite pacientului o reinserie sociala rapida i
de ct mai buna calitate.

II. CLASIFICAREA ARSURILOR


Dup mecanismul de producere arsurile pot fi:
arsuri termice:
- prin lichid fierbinte/vapori;
- prin flacr/explozie;
- prin contact cu corpuri ncinse;
arsuri electrice (electrocuie);
arsuri chimice;
leziunile de iradiere
Plaga ars este sursa tuturor efectelor generale pe care arsura le produce reprezentand o
leziune dinamic ce nu poate fi privit separat de consecinele sale sistemice.
Indiferent de modul de producere, factorii lezionali eseniali sunt
- temperatura la care este expus pielea i
- durata expunerii, determinnd gradul de alterare structural a tegumentului.
2

La o temperatur de 40-45C prelungit, apar disfuncii ale sistemelor enzimatice
celulare i denaturare proteic. La temperaturi de 45C prelungite, gradul de deteriorare
celular depete capacitatea mecanismelor adaptative, aprnd necroze celulare. Dac sursa
de cldur nu este rapid ndeprtat, leziunile celulare vor continua s se produc pn cnd
temperatura local revine la valori tolerabile; prin rcirea rapid a esuturilor lezate se poate
preveni agravarea arsurii.
La temperaturi mai mari de 60 de grade se produce coagularea proteinelor celulare, cu
alterarea structural complet, ireversibil a acestora; necroza celular este complet,
ncepnd de la suprafaa pielii i continund n profunzime.
Leziunea de arsura este reprezentata prin 3 zone ( Jackson):
- zona de coagulare, central, care formeaz escara.
- zona de staz constituita in jurul zonei de coagulare, att n profunzime ct i pe
suprafa, n care celulele sunt parial lezate, iniial viabile, dar circulaia este
progresiv compromis, ducnd eventual la ntreruperea fluxului sanguin i la leziuni
celulare ireversibile.
- zona de hiperemie(inflamaie) situatala periferia zonei de staz, pe suprafa i n
profunzime, caracterizat prin leziuni celulare minime, vasodilataie marcat i flux
sanguin crescut, ca urmare a aciunii mediatorilor vasoactivi ai inflamaiei; n
aceast zon, esuturile revin de obicei la normal dac nu sunt lezate prin alte
mecanisme (traumatisme, infecie).
A. Edemul postarsur
Edemul, ca modalitate de rspuns a organismului la traumatisme i leziuni locale n cadrul
procesului inflamator, are de obicei un rol benefic, adaptativ, asigurnd aportul de anticorpi n
interstiiu i ndeprtarea detritusurilor i a bacteriilor pe cale limfatic.
In cazul arsurilor, aceste efecte adaptative ale edemului perilezional sunt mult mai mici
dect efectele adverse pe care le produce prin agravarea ischemiei n zona de staz, cu
compromiterea aportului de oxigen la nivelul acestor esuturi parial lezate.
Cauzele edemului postarsur pot fi schematizate astfel:
creterea permeabilitii capilarelor i a venulelor, ca urmare a efectului termic asupra
endoteliului vascular, ca i a aciunii mediatorilor chimici eliberai n plaga ars;
creterea presiunii hidrostatice n microcirculaie, sub aciunea mediatorilor chimici ce
provoac vasodilataie proximal sau vasoconstricie distal;
3

creterea presiunii osmotice interstiiale, ca urmare a pierderilor de sodiu i de
proteine din spaiul intra vascular spre cel interstiial.
Edemul se constituie rapid, n primele 2-3 ore de la accident, este maxim la 24-48 de ore
dup accident i se remite de obicei la 3-4 zile, n funcie de situaia local i de calitatea
tratamentului local i general aplicat. Rapiditatea i amploarea edemului sunt direct
proporionale cu profunzimea iniial a arsurii, reprezentnd i un indicator iniial de
gravitate.
B. Inflamaia
Multe din procesele fiziopatologice menionate anterior sunt componente sau rezultate ale
procesului inflamator. Inflamaia este iniiat de alterarea fosfolipidelor din membrana celular,
ca urmare a agresiunii termice
Neutrofilele, ajunse n focarul lezional n zilele 4-5 postarsur, elibereaz radicali liberi de
oxigen, care interacioneaz cu componentele celulare (mai ales cu lipidele membranare) i
stimuleaz activitatea fosfolipazei A.
Cnd celulele inflamatorii ajung n focarul lezional, iniiind fenomenele descrise, spre
zilele 7-10 postarsur, inflamaia local devine proeminent. In aceast etap, fluxul sanguin
local este maxim, crend o situaie riscant pentru un eventual act chirurgical; n cazul
arsurilor profunde, excizia necrozelor trebuie practicat nainte de a se ajunge n acest
stadiu.
C. Profunzimea arsurii
Tegumentul uman, cel mai mare organ al corpului i cel mai important organ imun, este
constituit din dou straturi:
epidermul - esut epitelial pluristratificat, n continu activitate proliferativ, ale crui
celule generate n zona sa profund (strat bazal sau germinativ) migreaz continuu spre
suprafa i sufer un proces de cheratinizare, pn cnd ajung s constituie stratul
superficial (cornos). Stratul cornos al epidermului este cel ce realizeaz rolul de protecie fa
de factorii externi; acest strat se descuameaz continuu, fiind n permanen rennoit de
celule cheratinizate;
dermul - esut conjunctiv, n a crui structur sunt prezente terminaii nervoase
(predominant senzitive), vase capilare i limfatice, precum i anexe cutanate (glande
sudoripare, glande sebacee, foliculi piloi, avnd n structur celule de origine epitelial).
4

Stratul germinativ dintre epiderm i derm nu are o form plan regulat, ci prezint
indentaii care ptrund n profunzimea domului (papile epidermice).
Clasificarea in funcie de profunzimea leziunii de arsura:
Arsuri superficiale (epidermice, gradul I) - arsuri solare, expunere de scurt durat la
lichide sau la ali ageni termici cu temperaturi sub 50C. Aceste zone de arsur superficial nu
sunt luate de obicei n calculul suprafeei arse, dect dac sunt foarte ntinse, n cazul unui copil
de vrst mic. Au urmtoarele caracteristici:
- lezeaz numai epidermul;
- aspect rou i uor edemaiat al tegumentului;
- senzaie de usturime i cldur local;
- vindecare spontan, n 2-3 zile, fr consecine definitive;
- hiperpigmentare i descuamare - tranzitorii.
Arsuri pariale superficiale (dermice superficiale, gradul II A):
- lezeaz epidermul n totalitate i, parial, dermul i anexele cutanate;
- flictene, edem perilezional, aspect rozat;
- durere vie;
- inflamaie local i exsudat abundent;
- sete, oligurie - la suprafee arse de peste 10% din suprafaa corpului (SC) la adult i peste
5% SC la copilul mic;
- vindecare spontan n 7-14 zile, fr consecine cicatriceale definitive.
Arsuri pariale profunde (dermice profunde, gradul IIB):
- lezeaz epidermul n totalitate i dermul n profunzime;
- flictene i escar alb sau rou-viu;
- edem perilezional important;
- exsudat moderat, inflamaie local intens;
- durere intens/zone de analgezie;
- sete, oligurie, afectarea mai marcat a strii generale;
5

- vindecare spontan posibil (pentru suprafee limitate), n 14-21 de zile, cu zone
cicatriceale.
Arsuri totale (toat grosimea dermului", subdermice, gradul III-IV) - reprezint
necroza n totalitate a tegumentului, cu afectarea, n unele cazuri, a structurilor subiacente.
Fiind distruse toate elementele epiteliale din structura tegumentului, nu este posibil
reepitelizarea spontan provenit din straturile profunde. Vindecarea spontan a unor
leziuni de arsur total se face prin epitelizare marginal i proliferare cicatriceal, n timp
ndelungat (peste 21 de zile) i numai pentru leziuni de suprafee limitate. Arsurile toat
grosimea dermului" au indicaie chirurgical cert i precoce, cu att mai mult cu ct sunt
situate pe zone de importan funcional i/sau depesc 1-2% din suprafaa corporal.
Caracteristici:
- distrug n totalitate epidermul, dermul, anexele cutanate i, uneori, structurile
subdermice;
- flictene rupte, escar alb sau alb cenuie, indolor;
- edem perilezional important i instalat precoce; exsudat n cantitate redus;
- afectarea marcat a strii generale, chiar de la suprafee arse de sub 10% SC;
- vindecare spontan n timp foarte ndelungat i cu consecine cicatriceale definitive.
Orice arsur profund, care distruge dermul n totalitate, are indicaie chirurgical, cu att
mai mult cu ct este situat pe zone de importan funcional sau cosmetic i/sau acoper o
suprafa important a corpului.
In cazul arsurilor de profunzime intermediar, care lezeaz epidermul i dermul mai
mult sau mai puin profund, procesul de vindecare spontan este posibil, pornind de la
proliferarea celulelor epiteliale din papilele epidermice i din anexele cutanate. Este ns
important de observat faptul c plaga ars este o leziune dinamic, ce poate fi
superficializat" (ntreruperea rapid a contactului cu agentul cauzal, rcirea rapid a leziunii
iniiale, reanimarea lichidian prompt i eficace) sau se poate aprofunda i agrava
(tratamente locale empirice sau prost conduse, reanimare lichidian ineficient sau ntrziat,
suprainfecie, agravarea edemului perilezional etc.).
Arsurile dermice foarte ntinse n suprafa (care depesc 20-30% din suprafaa corpului)
trebuie considerate de la nceput a avea indicaie chirurgical, ntruct procesul de epitelizare
spontan, teoretic posibil, este grevat negativ de amploarea leziunii, de reacia sistemic
potenial sever i de multitudinea de complicaii, uneori fatale, ce pot surveni n cadrul unui
proces terapeutic de durat.
6

Aprecierea profunzimii unei leziuni de arsureste relativ dificil, presupune
experien i specializare n acest domeniu i se efectueaz prin examinri succesive;
Arsura este o leziune dinamic, ce se modific in timp i n funcie de o multitudine de
factori (agent etiologic, mecanism de aciune, tratament iniial local i general, vrsta i starea
biologica a pacientului etc.).
In evoluie, unele leziuni de arsur parial se pot aprofunda, ca urmare a agravrii edemului
perilezional, a suprainfeciei sau a unor elemente ce in de tratamentul local i general aplicat.
Flictenele se formeaz prin acumularea de lichid de edem n zonele unde jonciunea dermo-
epidermic este lezat, cu decolarea epidermului
- caracterizeaz de obicei arsurile pariale.
- arsurile pariale genereaz cantiti mai mari de exsudat
- arsurile toat grosimea dermului" exsudeaz moderat dar genereaz pierderi mai mari
n spaiul interstiial (edem) i chiar n esuturi indemne.
Escara de arsur este o plag deschis; toate proprietile, funciile i beneficiile asigurate de
ctre tegumentul indemn au disprut.
Escara nu mai reprezint o barier (mecanic, imunologic sau de alt natur) fa de
agenii infecioi, ci dimpotriv, reprezint un mediu ideal de cultur pentru bacterii.
Escara este permeabil, permind pierderea de lichide, electrolii i proteine, chiar i
atunci cnd permeabilitatea vascular scade.
Escara cu distribuie circular (cervical, toraco-abdominal, la nivelul extremitilor) produce
efecte de compresie local, cu consecine potenial severe i necesit escarotomii precoce.
In cazul unui tratament conservator, escara sufer un proces progresiv de delimitare i
detersie (sub aciunea leucocitelor, macrofagelor, dar i a proteazelor bacteriene), cu
ndeprtarea treptat a esuturilor necrotice i, eventual, cicatrizare. Acest proces este
ndelungat, chiar i n cazul leziunilor limitate ca suprafa, costisitor i primejdios pentru
pacient (cu att mai mult, cu ct este vorba de o arsur extensiv).
Cu ct mai puin rmne n contact organismul cu esuturile necrotice, cu att mai bine
(reducerea riscului de complicaii sistemice, reducerea duratei parcursului terapeutic,
reabilitarea precoce, ameliorarea aspectului i a funcionalitii, reducerea costurilor
terapeutice etc.).
7

In cazul unui tratament conservator, pe msura detersiei, se formeaz esutul de granulatie,
prin apariia unor vase de neoformaie i proliferarea fibroblatilor, iar suprafaa plgii se
micoreaz treptat, ca urmare a forelor de contracie din plag (miofibroblati, aglomerri de
colagen), dar i a proceselor de epitelizare i cicatrizare marginal.
Plaga granular (esut rou, intens vascularizat, cu suprafa lucioas i tendin de sngerare),
uneori hipertrofic, alteori palid-atrofic (suprainfectat), impune grefarea cutanat.
In trecut, aceasta era modalitatea curent de a trata plaga ars, apariia plgii granulare fiind
considerat necesar pentru grefare. In present se consider c apariia plgii granulare nu
este o etap obligatorie, n special n cazul arsurilor totale limitate ca suprafa, care au
indicaie chirurgical precoce; n cazul arsurilor predominant profunde i extensive, procesul
de chirurgicalizare se poate ntinde pe intervale mai lungi (peste 30 de zile), aprnd n mod
inevitabil, zone mai mari sau mai mici de plag granular.
Evaluarea gravitii arsurii si calculul suprafetei corporale arse
Elementele eseniale ce trebuie luate n calcul n evaluarea gravitii arsurii sunt :
Vrsta pacientului: la aceeai profunzime i suprafa ars o arsur este mai grav n cazul
pacienilor la extremele varstelor (copil sub 3 ani, persoane peste 60 de ani). O arsur trebuie
ntotdeauna considerat grav la sugar i la vrstnic. Orice arsur toat grosimea dermului" la
extremele vrstelor necesit spitalizare iniial n centru specializat.
Suprafaa ars este elementul esenial n evaluarea gravitii, prognosticului i a schemei
terapeutice n arsuri. Exist o corelaie direct ntre suprafaa ars i riscul de deces. Raportul
dintre mortalitate i suprafaa ars, pe grupe de vrst, este cel mai important indicator de
performan a unei uniti de arsuri.
In cazul adultului i adolescentului peste 15 ani, suprafaa ars se calculeaz pe baza regulii
lui 9" (Wallace), dup cum urmeaz:
cap=9%SC
un membru superior = 9% SC
un membru inferior=2x9%SC=18%SC
trunchi anterior = 2 x 9% SC = 18% SC
trunchi posterior = 2 x 9% SC = 18% SC
perineu =1% SC
8

total = 100%
In calculul suprafeei arse nu sunt evaluate zonele de arsur superficial ci doar cele de
arsur parial (flictene, epiderm decolat) i toat grosimea dermului" (escar alb-cenuie,
indolor). n practic, se constat o tendin de subevaluare a suprafeei arse de ctre
personalul medical nespecializat, respectiv o tendin de supraevaluare a suprafeei arse de
ctre personalul antrenat din uniti de arsuri (experiena ne nva c leziunea de arsur are i
o dimensiune n profunzime, iar pierderile lichidiene nu sunt exclusiv generate de suprafaa
leziunii ci i de tipul ei si de masa total de esut ars).
Arsurile prin electrocuie, mai ales cele prin voltaj nalt, vor fi de la nceput supraevaluate n
suprafa cu 20-30% (leziunile tisulare profunde sunt nsemnate).
Tot n cazul adultului, i pentru aproximarea rapid a unor suprafee arse limitate, se poate
folosi regula palmei", conform creia suprafaa palmei unei persoane reprezint 1% din
suprafaa corporal a acelei persoane.
In cazul copilului, raportul dintre diferitele segmente corporale se modific o dat cu vrsta
i sunt prezentate n urmtorul tabel (Lund-Browder):






In cazul arsurilor ce asociaz inhalaie de fum i/sau arsuri de ci respiratorii, se face de
asemenea o supraevaluare cu 10-15% a suprafeei arse.
Profunzimea arsurii.
Evaluarea profunzimii trebuie realizat n dinamic (2-5 zile), de ctre personal competent
O arsur toat grosimea dermului" trebuie considerat grav, cu indicaie chirurgical,
chiar n cazul suprafeelor relativ mici.
Anumii ageni etiologici genereaz cu precdere leziuni profunde (curent electric, flacr,
explozie, substane chimice, ulei ncins, substane vscoase, contact cu suprafee
ncinse).Arsurile toat grosimea dermului" i cele pariale profunde sunt considerate grave i
Vrsta
-----------------------
0-1 an 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15 ani
Cap 19% SC 17% SC 13% SC 11% SC 9% SC
Un membru
superior
9% 9% 9% 9% 9%
Trunchi anterior 14% 14% 14% 14% 14%
Trunchi
posterior
18% 18% 18% 18% 18%
O coaps 5,5% 6,5% 8% 8,5% 8,5%
0 gamb 5% 5% 5,5% 6% 6,5%
Perineu _______ 1% 1% 1% 1% 1%
9

sub aspectul riscului potenial de sechele cicatriceale definitive, cu implicaii funcionale i
cosmetice.
Localizarea arsurii
Sunt considerate grave sau potenial severe arsurile localizate pe fa, mini, picioare,
perineu, arsurile de ci aeriene i cele cu distribuie circular.
Arsurile circulare la nivelul extremitilor prezint risc de ischemie periferic; acestea
trebuie poziionate procliv, inspectate frecvent i abordate chirurgical prin incizii de
decompresiune, n anumite cazuri.
Arsurile toat grosimea dermului" cu distribuie circular la nivelul cervical i/sau la nivelul
trunchiului prezint risc de edem i obstrucie laringian, precum i de insuficien
respiratorie, necesitnd incizii de degajare eficiente, n primele ore de la accident.
Agentul etiologic
Electrocuiile i arsurile chimice trebuie ntotdeauna evaluate iniial n mediu spitalicesc
specializat, chiar dac leziunile cutanate par minore. Arsurile prin flacr/explozie genereaz
mai frecvent leziuni profunde i extensive, i prezint risc crescut de mortalitate, cu att mai
mult cu ct asociaz i leziuni inhalatorii.
Traumatismele asociate
Fracturile, traumatismele craniene, leziunile interne produse prin cdere de la nlime
(electrocuii prin voltaj nalt) sau prin proiectare (explozie, electrocuie prin voltaj casnic),
intoxicaia cu monoxid de carbon (incendiu n spaiu nchis) trebuie evaluate de la examenul
iniial.
Leziunile asociate agraveaz prognosticul i impun internarea ntr-o unitate de arsuri a
unui spital complex, multidisciplinar.
Afeciunile i carenele preexistente: afeciuni cronice debilitante, afeciuni acute, sarcin,
imunodepresie i tratamente imuno-supresoare, status socio-economic precar, handicapuri i
dizabiliti preexistente, afeciuni psihice.
Tratamentul iniial neadecvat i internarea tardiv n centrul specializat agraveaz
pronosticul local i general al arsurii.
Condiiile tehnice de lucru n unitatea de arsuri. Personalul, spaiul, gradul de aglomerare,
numrul de cazuri grave tratate concomitent, dotarea tehnic sunt factori care influeneaz
rezultatele clinice ale ngrijirii arsurilor.
10

Toi aceti factori de gravitate acioneaz sinergic, ntr-o ecuaie complex, asupra
pacientului ars, influennd pronosticul vital i funcional, durata de spitalizate, numrul i
gravitatea complicaiilor de faza acuta, calitatea vieii.
SCORURI DE GRAVITATE si INDICE PROGNOSTIC
Clasificarea ABA (American Burn Association):
Arsuri minore (pot fi tratate ambulator):
- arsuri pariale superficiale de sub 5-10% SC, la copil i vrstnic;
- arsuri pariale superficiale de sub15% SC, la adult;
- arsuri toat grosimea dermului", de sub 2% SC, la adult, fr afectarea zonelor speciale
de gravitate.
Arsuri moderate (potenial severe, necesit evaluare i internare n centre specializate):
-arsuri pariale de 10-20% SC, la copil i vrstnic;
-arsuri pariale de 15-25% SC, la adult;
- arsuri toat grosimea dermului" de2-10% SC, fr afectarea zonelor speciale de
gravitate.
Arsuri majore (grave, necesit internare obligatorie i iniial n uniti de arsuri din
spitale complexe, interdisciplinare, cu profil de urgen; aceste cazuri majore nu trebuie
reinute n uniti intermediare sau nespecializate):
- arsuri pariale de peste 20% SC, la copil i vrstnic;
- arsuri pariale de peste 25% SC, la adult;
- arsuri toat grosimea dermului" de peste 10% SC, la orice vrst;
- arsuri localizate n zonele speciale de gravitate (fa, mini, picioare, perineu);
- arsuri electrice sau chimice;
- traumatisme asociate, boli cronice preexistente, boli acute concomitente, sarcin,
imunodepresie de orice cauz, carene;
- suspiciunea de arsur non-accidental (abuz, neglijare) la copil i persoane cu dizabiliti;
- riscul psihosocial asociat (tentativ de suicid, copil n dificultate, patologie psihiatric,
lips de cooperare a familiei n procesul terapeutic).
11


Prognosticul, n funcie de suprafaa ars i de vrst
- indicele M
50
(suprafaa ars pentru care mortalitatea este de 50% din cazuri, la o
anumit categorie de vrst); astfel, n SUA, indicele M
50
la adultul tnr se situeaz n
prezent la o suprafa ars de 80% SC i chiar la suprafaa ars de 90% SC pentru
adolescent, n centrele foarte performante (Schriners).
- scorul Baux este reprezentat de suma suprafeei arse i a vrstei pacientului (SA +
vrsta); un scor Baux mai mare de 75 indic un pronostic rezervat, iar un scor mai mare
de 100 este extrem de grav.
- scorul UBS (Uniti Standard de Arsur) este un scor american, ce ofer o bun
reprezentare a gravitii unei arsuri, n funcie de suprafa i profunzime, i const n
nsumarea suprafeei arse totale cu triplul suprafeei arse n toat grosimea dermului:
Scor UBS = (SA + 3 x Sa gr III) (De exemplu, un pacient cu arsuri acoperind 50% din suprafaa
corpului
;
dintre care 10% SC arsuri totale, va avea un scor UBS = 50 + 3x 10 = 80).
Conform acestui scor, o arsur este grav de la un scor de 50 de uniti, foarte grav la un
scor de 100 uniti i extrem de grav la un scor de 150. Considerm aceast form de evaluare
a riscului vital foarte fiabil, uor de folosit i adaptabil n cazul tuturor categoriilor de vrst.
- scorul ABSl (Abreviated Burn Severity Index) ine cont de toi factorii de gravitate i
este foarte frecvent utilizat n centrele specializate:

Elemente de gravitate Variabile Scor ABSI
Sex Feminin
Masculin
1

0 Vrst 0-20 ani
21-40 ani
41-60 ani
61-80 ani
> 80 ani
1
2
3

5
Arsur ci respiratorii 1
Arsur toat grosimea
dermului"
1
12

Suprafa ars 1-10% SC
11-20% SC
21-30% SC
31-40% SC
41-50% SC
51-60% SC
61-70% SC
71-80% SC
81-90% SC
91-100% SC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
0
Pe baza acestor scoruri se poate estima prognosticul, conform tabelului ABSI:
Scor Risc Probabilitate de supravieuire
2-3

Foarte redus 99%
4-5

Redus

98%
6-7 Moderat 80-90%
8-9

Important 50-70%
10-11


Sever 20-40%
>11 Maxim < 1%

ETAPELE PE CARE LE PARCURGE UN PACIENT ARS
Etapele pe care le parcurge un pacient cu arsuri medii sau severe pot fi schematizate
astfel:
Perioada de urgen: primele 3-5 zile de la producerea accidentului; n aceast perioad,
riscul dezechilibrelor hidro-electrolitice, metabolice i al complicaiilor sistemice grave, fatale,
este maxim. De calitatea i acurateea tratamentului general i local instituit n aceast
perioad depinde n mare msur pronosticul vital al pacientului.
Perioada acut: dup primele 3-5 zile, pn la epitelizarea spontan i/sau acoperirea
tegumentar definitiv; tratamentul chirurgical, prevenirea i controlul complicaiilor
sistemice, prevenirea i controlul infeciilor, suportul nutriional, metabolic i imunologic,
monitorizarea strict sunt elemente terapeutice eseniale ce trebuie practicate concomitent,
interdisciplinar i focalizat. Bolnavul cu arsuri medii i majore este un bolnav de urgen, pn
la acoperirea tegumentar definitiv i stabilizarea biologic.
Perioada de reabilitare: fizio- i kinetoterapie, controlul durerii i al senzaiilor neplcute,
aderen la programul de reabilitare, suport psiho-social, poate dura 1-3 ani, n funcie de
gravitatea iniial a leziunilor, de necesarul chirurgical, dar i de cooperarea familiei i a
pacientului la programul terapeutic. In cazul copiilor, reconstrucia postarsur nsoete tot
procesul de cretere i dezvoltare, fiind necesare reevaluri i revizii cicatriceale n dinamic.
13

COMPLICATII
Complicaiile arsurilor sunt foarte frecvente mai ales n cadrul unui tratament precar; dac sunt
cunoscute i tratate preventiv ele nu mai reprezint o fatalitate, ele putnd fi controlate n
marea lor majoritate.
Numrul i gravitatea complicaiilor depind de:
amploarea agresiunii termice, deci cu suferintele sistemice induse de arsur;
ele sunt direct proporionale cu terenul bolnavului (vrsta, tare preexistente), precum i
cu o serie de aspecte caracteristice sexului (sarcina, leuzia);
sunt invers proporionale cu competena i promptitudinea tratamentului instituit - un
tratament corect al arsurii trebuie s fie profilactic, preventiv.
Complicaiile arsurilor se pot mpri n complicaii ale: reanimrii, terapiei plgii,
traheostomiei, nutriiei etc. Complicaiile arsurilor pot fi mprite i n complicaii locale i
generale; pot fi mprite n complicaii imediate (concomitente bolii arsului) i complicaii
tardive (la distan). Complicaiile arsurilor pot caracteriza o anumit etap sau mai multe din
evoluia bolnavului.
Complicatiile perioadei 1:
edem pulmonar acut
rinichiul de soc
complicatii gastrointestinale
-tromboemboliile
Complicatiile perioadei 2:
infectia
complicatii legate de traheostomie
complicatiile plagii tratate cu topice locale
complicatii urinare
complicatii digestive
complicatii tromboembolice
complicatii neuropsihice
Complicatiile perioadei 3
Complicatii legate de actul chirurgical
Anemie, hipoproiteinemie
Infectia
Complicatii tromboembolice
Complicatii neuropsihice

14

ocul cronic post-combustional - perioada a IV-a patologic
Este o etap neobligatorie i de nedorit n evoluia bolnavului. n general un bolnav cu arsuri
intr n aceast perioad dup circa 60 de zile de evoluie a bolii, termenul putnd fi devansat
funcie de dimensiunea i profunzimea arsurii, capitalul biologic cu care pacientul a nceput
boala ca i erorile terapeutice.
Cauzele:
- arsuri foarte mari, cu consumarea prematur a rezervelor biologice, arsuri care
din motive obiective nu pot fi grefate (lipsa posibilitilor de a recolta
homogrefe, absena donatorilor de piele);
- arsuri importante la care s-a pierdut momentul operator.
Denutriia grav a bolnavului este o consecin a defectrii mecanismelor de aport, transport i
metabolizare (metabolismele intermediar, energetic sunt defectuoase; neutralizarea i
eliminarea produilor de metabolism nu mai funcioneaz); n acelai timp pierderile prin plag
se permanentizeaz.
Clinic, bolnavul este inapetent pn la anorexie, secreiile digestive diminua excesiv, aprarea
imunitar practic nu mai exist datorit incapacitii de producie i absenei materialului
plastic (denutriie proteic grav).
Bolnavul este caectic, adinamic, areactiv, refractar la tratament; plgile i sunt infectate i n
permanen este febril: Tegumentele sunt pergamentoase; paloarea este extrem; edeme
caectice pot nsoi semnele clinice. Areactivitatea bolnavului face s fie greu de recunoscut
complicaiile declanate la un moment dat.
Adesea aceti bolnavi prezint escare de decubit, plgile sunt fetide, redorile articulare sunt
regul, psihicul este n consecin.
Explorrile paraclinice arat:
- hipoproteinemie < 3%, uneori mascat de deshidratare;
15

- raportul albumine/globuline este inversat;
- anemie extrem, la valori < 1 500 000 hematii/ mm3;
- trombocitele se menin la valori mici;
- granulocitele pot scdea tranzitoriu cu sau fr eozinopenie;
- ureea sangvin i urinar pot crete moderat;
- pozitivarea probelor de labilitate seric;
- transaminaze serice crescute;
- VSH crescut; fibrinogen > 1000 mg%;
- lipemia crescut;
- glicemia are valori crescute datorit imposibilitii utilizrii periferice, celulele
fiind insensibile la insulina;
- acidoza;
- hiponatremie i hiperpotasemie.

Tratamentul
- susinerea biologic printr-un tratament de terapie intensiv corect condus, cu
aport energetic i proteic mrit; sngele integral este un element indispensabil;
plasma i albumina sunt de un real ajutor;
- alimentaie oral prin tatonarea disponibilitilor tubului digestiv; alimentele se
vor introduce prin sonda gastric, preferndu-se alimentele uor digerabile, fr
reziduuri;
- asanarea infeciei locale i generale;
- aport vitaminic mrit;
- grefarea cu homogrefe, pentru eliminarea pierderilor iar, dup circa 2-3
sptmni de la nceperea msurilor mai sus amintite, acoperire cu autografe.
ntrerupnd pierderile cu ajutorul homogrefelor bolnavul poate s-i recapete
apetitul, metabolismul se amelioreaz, se normalizeaz progresiv statusul
biologic.
16

Ulterior ameliorrii strii generale, vor trebui folosite homogrefele, aplicate n edine
secveniale, pn la completa acoperire a plgilor granulare. nlocuirea homogrefelor, care sunt
tolerate o lung perioad de timp, se va face cu autogrefe, secvenial, pe suprafee de
maximum 5% din suprafaa corpului ntr-o edin operatorie. Desigur c vindecarea este cu
multiple sechele a cror soluionare nu va putea fi nceput mai devreme de 7-9 luni de la
completa vindecare cutanat.
A nu se uita c un bolnav ajuns n stadiul de oc cronic poate fi un bolnav pierdut; tulburrile de
metabolism pot fi att de grave nct s nu mai permit o convertire ctre anabolism.

1. ocul postarsur i reanimarea lichidian
Leziunile termice cutanate, ce caracterizeaz arsurile medii i majore (arsuri pariale de
peste 10-20% SC la copil i vrstnic, arsuri pariale de peste 15-25% SC la adult, arsuri toat
grosimea dermului" de peste 10% SC la orice vrst), produc, invariabil, o form particular i
sever de oc, cu att mai grav cu ct masa total de esut ars este mai mare.
Arsurile severe produc distrucii tisulare i oc hipovolemic, care genereaz formarea i
eliberarea unui numr mare de mediatori chimici, att la nivel local ct i sistemic. ocul
postarsur este rezultatul aciunii concomitente asupra organismului a hipovolemiei,
dezechilibrelor electrolitice i metabolice, i a cascadei de mediatori chimici. O dat amorsat,
acest proces nu se ntrerupe, inclusiv n cazul unui tratament adecvat, dect n momentul n
care plaga arsa este epitelizat sau excizat i grefat.
Modificrile hemodinamice iniiale, cauzate de pierderile de lichide consecutive arsurii
(pierderi prin plaga ars-exsudat, constituirea progresiv a edemelor postarsur), includ:
- scderea volumului plasmatic;
- scderea debitului cardiac;
- reducerea consecutiv a diurezei;
- creterea rezistenei vasculare sistemice;
- reducerea fluxului sanguin periferic (hipoperfuzie tisular, reducerea
aportului de oxigen la esuturi).
17

Scopul terapeutic esenial este reprezentat de restabilirea rapid i meninerea volumului
intravascular i a perfuziei tisulare, pentru a preveni ischemia tisular.
Pentru a menine volumul circulant n timpul primelor ore/zile de la producerea
accidentului sunt necesare cantiti mari de lichide perfuzate.
Dup agresiunea termic se produce o eliberare masiv de mediatori
chimici(histamina,prostaglandinele, tromboxani,kinine, serotonine, catecolamine, radicali liberi,
factori de agregare plachetara, angiotensina si vasopresina, corticotropin releasing factor) care
joac un rol important n patogeneza edemului i a anomaliilor cardiovasculare aprute n
cadrul ocului postarsur. Muli din aceti mediatori chimici altereaz permeabilitatea
vascular, direct sau indirect, prin creterea presiunii hidrostatice i prin vasodilataie
arteriolar, acionnd pe o membran bazal lezat.
In cazul arsurilor severe, se produce :
- depresia funciei miocardice, chiar nainte de scderea detectabil a
volumului plasmatic. Debitul cardiac rmne sczut i dup
reanimarea lichidian eficace. Creterea rezistenei vasculare
sistemice este rezultatul vasoconstriciei periferice i a creterii
vscozitii sanguine, ca urmare a hemoconcentraiei.
- creterea marcat a rezistenei vasculare pulmonare si instalarea
edemului pulmonar este mai ales corelat cu prezena leziunilor
inhalatorii.
Reanimarea lichidian
Reanimarea lichidian are scopul de a menine homeostazia organismului n perioada de
oc, prin nlocuirea lichidelor, proteinelor i electroliilor ce se pierd prin plaga ars i prin
sechestrare (intracelular, interstiial).
- reanimarea lichidian n arsuri trebuie s menin perfuzia tisular adecvat;
- reanimarea lichidian trebuie s fie strict monitorizat i frecvent ajustat, pentru a
preveni hipoperfuzia i hipoxia tisular, dar i suprancrcrile volemice;
- lichidele perfuzate nu trebuie s fie hipotone, ci trebuie s compenseze pierderile
semnificative de sodiu;
- pierderile proteice masive iniiale trebuie compensate nc din faza de oc.
Formule de reanimare lichidian
18

1. Formule cu cristaloizi
- PARKLAND: Ringer lactat, 4 ml/kg/% SA;
- BROOKE (modificat): Ringer lactat2ml/kg/%SA.
Eficiena reanimrii lichidiene este monitorizat prin debitul urinar orar, care trebuie
meninut la 0,5-1 ml/kg/or.
Jumtate din cantitatea total de lichide, calculat pentru primele 24 de ore, va fi
administrat n primele 8 ore dup accident, iar cealalt jumtate in urmtoarele 16 ore,
debitul de fiind diferit pentru cele dou intervale.
2. Formule cu coloizi
- EVANS: ser fiziologic 1 ml/kg/% SA + coloizi 1 ml/kg/% SA + 2000
ml Dextroz 5% (necesar de ntreinere);
- BROOKE: Ringer lactat 1,5 ml/kg/% SA + coloizi 0,5 ml/kg/% SA +
2000 ml Dextroz 5%.
Proteinele plasmatice au un rol foarte important n circulaie ntruct genereaz fore
oncotice care contracareaz forele capilare hidrostatice, limitnd n felul acesta pierderile de
lichide din spaiul intravascular. Fr proteine, volumul circulant nu poate fi meninut,
producndu-se edem masiv.Soluiile proteice se administreaz la 8-12 ore postarsur.
3. Formule cu dextran
4. Formule pediatrice (copii 0-16 ani)
GALVERSTON (Carvajal): 5000 ml/ m
2
SA + 2000ml/m
2
SC
In etapa de oc i pe toat perioada acut se monitorizeaz diureza, ionograma seric i
urinar, glicozuria, balana azotului, balana lichidian, proteinemia; se ncearc meninerea
parametrilor biochimici la valori ct mai apropiate de normal.
2 .Sindromul inflamator sistemic in arsuri
SIRS este definit prin prezena a dou sau mai multe din urmtoarele criterii:
- temperatur corporal peste 38C sau sub36C;
- tahicardie: AV > 90 bti/minut la adult i peste normalul vrstei la copil;
- tahipnee: FR > 20/minut la adult i peste normalul vrstei la copil i PaCO
2
<32
mmHg;
19

- leucocitoz (> 12 000/mmc)/leucopenie (< 4000/mmc). sau forme leucocitare
imature > 10%.
SIRS este un proces ce presupune leziuni tisulare i care poate evolua spre disfuncie
multipl de organe i insuficien multipl de organ (MSOF).
3. Raspunsul metabolic sistemic si implicatiile nutritionale
Traumatismele majore, arsurile i sepsisul au n comun un catabolism rapid al proteinelor
plasmatice, ca i redistribuirea azotului n organism
Catabolismul proteinelor musculare este att de marcat n cazul arsurilor,
traumatismelor severe i al sepsisului, nct la aceti pacieni este inevitabil scderea
ponderal i a masei musculare, care poate fi anticipat dar nu poate fi n totalitate
prevenit, nici chiar n cazul unui suport nutriional enteral i parenteral adecvat.
Catabolismul proteic marcat i consumul metabolic intens, ce caracterizeaz pacientul cu
arsuri majore, au fcut ca acesta s fie comparat cu un alergtor de maraton care nu se
poate opri din aceast cursa epuizant. Singura modalitate de a ntrerupe acest mecanism
este ndeprtarea rapid a escarelor i acoperirea tegumentar prin grefare.
Necesarul proteic, la pacientul ars, este:
-la copil: 3g/kg +1 g/%SA;
-la adult: 1 g/kg+ 3 g/% SA.
Necesarul caloric, la pacientul ars, este:
- la copil: 1500-2000 kcal/m
2
+1500-2000 kcal/m
2
SA;
-la adult: 25 kcal/kg+40 kcal/% SA.
4. Modificari hematologice in arsuri
1. Anemia este o consecin frecvent a arsurilor, cu att mai marcat cu ct masa total
de esut ars este mai mare. Cauza reducerii numrului de eritrocite circulante este
multifactorial i include:
- pierderi crescute: deteriorare termic, manevre chirurgicale cu
sngerare, investigaii de laborator, distrugeri crescute n SRE,
hemoliz, CDI, hemoragie digestiv, exces de heparin.
- producie sczut: supresie medular (infecii, toxine de
arsur, medicamente, alterri ale metabolismului fierului),
20

rspuns inadecvat la eritropoietin (reducerea sensibilitii
liniei roii la eritropoietin), deficiene nutriionale, disfuncii
hepato-renale.
Efectul direct al cldurii asupra esuturilor poate duce la distrugerea eritrocitelor n zona
ars (pn la 10% din masa circulant), iar dimensiunea acestui fenomen se coreleaz direct cu
suprafaa ars i profunzimea arsurii. Leziunile vasculare activeaz mecanismul coagulrii; se
produc tromboze venulare n arsurile pariale i, respectiv, tromboze arteriolare i venulare n
cazul arsurilor toat grosimea dermului.
2. Modificrile numrului de granulocite depind de severitatea arsurii, de prezena sau
absena infeciei i de caracteristicile individuale ale pacientului. In primele 24-48 h scade
numrul de leucocite, apoi se poate constata fie leucocitoza (uneori foarte marcat), fie
leucopenie, dar n ambele cazuri exist un deficit al funciilor granulocitare (migrare, fagocitoz,
degranulare) cauzat mai ales de un deficit al factorului de stimulare a coloniilor leucocitare.
Modificarea brusc (leucocitoza marcat/leucopenie) a numrului de leucocite sugereaz o
complicaie septic.
3. In primele ore postarsur, se constat trombocitoz moderat, n cadrul
hemoconcentraiei. Pe parcursul reanimrii lichidiene, numrul trombocitelor circulante scade,
ca urmare a efectului de diluie, dar i prin consum periferic. Dupa aceasta scdere iniiala si in
absenta complicatiilor (sepsis, CDI, sngerri digestive, manevre chirurgicale cu sngerare
abundent), numrul de plachete revine la normal, iar spre ziua 14 postarsur se constat
instalarea unei trombocitoze progresive, uneori foarte marcat (900.000-1.000.000/mmc), care
se coreleaz cu evoluia favorabil, spre vindecare, absena sepsisului i nchiderea progresiv a
plgilor arse. Trombocitopenia instalat tardiv n perioada acut (dup 7-10 zile) se coreleaz cu
complicaii severe (sepsis, MSOF) i cu risc crescut de mortalitate.
4. Homeostazia coagulrii este un proces complex, ce implic interaciunea factorilor de
coagulare, a sistemului fibrinolitic i a mai multor elemente celulare; dezechilibrul acestor
componente poate duce, n contextul arsurii majore, la stri de hipo- sau
hipercoagulabilitate. Majoritatea factorilor de coagulare scad n faza de oc i n cursul
reanimrii lichidiene, ca urmare a efectului de diluie dar i a pierderilor importante de
plasm. Dup faza de reanimare, se observ o revenire progresiv la normal a factorilor de
coagulare.n evoluie, se constat o cretere a trombogenicitii i a produilor de
fibrinoliz, ceea ce crete riscul de tromboz
5. Etiologia si prevenirea MSOF
21

Cascada disfunciilor multiple de organ este generat de o reacie inflamatorie sistemic
necontrolat, care este ntotdeauna asociat sepsisului. Ali factori declanatori pot fi: alterarea
barierei intestinale, plaga ars, hipoxia tisular
In mod frecvent, la captul ambelor tipuri de reacii se instaleaz insuficiena circulatorie i
decesul. Mortalitatea este cu att mai mare, cu ct numrul de organe insuficienteeste mai
mare; n prezena a trei organe insuficiente, rata mortalitii este de 100%.
Criterii de definire a MSOF
Insuficien cardiovascular (unul sau mai multe din urmtoarele criterii):
-AV<54/min; -TA<49mmHg;
- tahicardie ventricular sau fibrilaie ventricular;
- pH = 7,24 i PaCO
2
< 49 mmHg.
Insuficien respiratorie (unul sau mai multe din urmtoarele criterii):
- FR < 5/miii sau > 40/min;
- -PaCO
2
>50mrnHg;
dependent de ventilaie mecanic timp de peste 4 zile.
Insuficien renal (unul sau mai multe din urmtoarele criterii):
- debit urinar < 479 ml/zi sau < 159 ml/8 ore;
uree seric > 100 mg/dl;
creatinin seric > 3,5 mg/dl.
Insuficien hematologic (unul sau mai multe din urmtoarele criterii):
- NL<1000/mmc;
- NT<20000/mmc;
- Ht<20%.
Insuficien neurologic (n absena total a sedrii):
- Scor Glasgow < 6.
Prevenirea MSOF se bazeaz pe:
22

- prevenirea sepsisului;
- susinerea barierei intestinale;
- asigurarea unei oxigenri adecvate;
- suportul nutriional;
- imunomodulare specific i nespecific.

6. Complicatii digestive in arsuri
Integritatea tractului digestiv este esenial pentru pacientul cu arsuri, att pentru a se
putea relua ct mai precoce alimentaia enteral, ct i pentru a preveni fenomenele de
translocaie bacterian. Trebuie menionat i faptul c n faza de oc se produc frecvent
tulburri de motilitate intestinal, cu ileus; ileusul precoce este un indicator de reanimare
ineficient, n timp ce ileusul tardiv dup perioada de oc - sau recurent se asociaz mai
frecvent cu sepsisul.
Mecanismul lezional al ulcerului de stress este multifactorial:
- ischemie a mucoasei gastroduo-denale;
- microtromboze n circulaia local;
- agresiune acid asupra unei mucoase, cu mecanisme de
aprare diminuate.
Administrarea profilactic de antiacide a dus la o reducere a incidenei ulcerului de stress.
Trebuie evitat administrarea alimentelor sau medicamentelor iritante gastric i/sau
neadecvate vrstei pacientului, n special n primele 5-14 zile de la accident. Administrarea
aspirinei este contraindicat copiilor i trebuie folosit cu pruden, mai ales la adultul cu
antecedente ulceroase. Administrarea corticoizilor n faza de oc (de obicei, inutil) agraveaz
tendina de ulcerare a mucoasei digestive.n faza de oc, sunt contraindicate buturile dulci
sau/i acide. Elementul esenial de prevenire a hemoragiei digestive, la pacientul ars, este
reanimarea lichidian instituit precoce i adecvat severitii leziunilor.
Hemoragia digestiv la pacientul ars rspunde, de obicei, la tratamentul conservator
standard, iar indicaiile chirurgicale sunt relativ restrnse i cu pronostic foarte rezervat.

23

7. Complicatii renale in arsuri
Insuficiena renal acut reprezint o complicaie potenial letal n arsuri majore,
traumatisme complexe i alte stri critice, n ciuda progreselor terapeutice in domeniul
hemodializei, mortalitatea rmne nc mare, depind 50% din cazuri.In faza de oc,
hipovolemia necompensat la timp provoac o diminuare a fluxului sanguin renal, avnd ca
efect instalarea IRA prerenal. Acest tip de situaie apare din ce n ce mai rar n clinic, ca
urmare a ameliorrii tehnicilor de reanimare lichidian i de monitorizare a pacientului. IRA
instalat tardiv (la peste 14 zile de la accident) apare, de regul, n context septic, ca o
component a MSOF.
In prevenirea IRA, elementul esenial l reprezint meninerea unei perfuzii adecvate prin
administrarea unei cantiti suficiente de lichide, att n faza de oc ct i n cea
acut.Meninerea unui debit urinar de peste 30-50 ml/or, cu urina normocroma, sugereaz o
reanimare eficient.
8. Infectia
Plaga ars este un mediu de cultur ideal, iar imunitatea bolnavului cu arsur medie i
sever este profund i global alterat. Colonizarea bacterian a plgii arse este practic
inevitabil, iniial (n prima sptmn) cu flora Gram pozitiv, specific pacientului, ulterior cu
germeni Gram negativi, uneori cu germeni multirezisteni. Colonizarea masiv i necontrolat a
plgii arse poate evolua spre infecie, cu caracter invaziv i cu diseminare hematogen,
genernd sepsis sistemic, cu evoluie sever i dificil de controlat terapeutic. O alt modalitate
de apariie a sepsisului, la acest tip de pacient critic, imunodeprimat, cu spitalizare prelungit,
este reprezentat de diferitele manevre invazive (catetere endovenoase, sond urinar, IOT i
ventilaie mecanic); acestea trebuie practicate cu discernmnt, cu protocoale individualizate
de prevenire a infeciei locale i sub monitorizare bacteriologic strict. Unitile specializate n
arsuri trebuie s beneficieze de condiii speciale (circuite, dotare tehnic, personal) care s
permit izolarea cazurilor grave, pentru protecie bacteriologic.
Infecia local a plgii arse este evident n prezena urmtoarelor semne clinice:
- apariia unor zone negricioase sau brune la nivelul plgii arse;
- secreii purulente abundente;
- cantitate crescut de exsudat, dup primele 3-5 zile, i
modificarea aspectului acestuia;
- aprofundarea unei leziuni pariale;
24

- congestie i edem perilezional, nou aprute n evoluie;
- apariia abceselor;
- aspect piocianotic al escarei;
- detersie rapid a escarei, cu aspect supurat;
- miros fetid;
- concentraie de germeni de peste 100.000/g de esut.
Culturile din plag identific germenul cauzal i sensibilitatea acestuia la antibioterapie, iar
studiile histologice determin nivelul pn la care infecia s-a propagat.
Pacientul cu arsuri, spitalizat n centru specializat, va fi strict monitorizat bacteriologic:
la internare: culturi din plag, exsudat nazal i faringian, culturi de pe tegumentul sntos
(plici), urocultur, coprocultur;
sptmnal, se reface harta bacteriologic a pacientului" i se preleveaz hemoculturi
(mai ales n puseu febril i la schimbarea cateterelor endovenoase), uroculturi (la pacientul cu
sond urinar).
In fata tabloului clinic general de sepsis, msurile generale care se impun sunt:
antibioterapie sistemic, cu spectru larg, n doze mari;
reanimare lichidian, susinerea funciilor vitale, msuri de prevenire a MSOF, suport
nutriional;
intervenii imunologice menite s amelioreze rezistena gazdei (imunoglobuline i.v.,
crioprecipitat);
corectarea alterrilor hematologice, care, de obicei, se instituie rapid (anemie,
trombocitopenie, tulburri de coagulare).
Antibioterapia sistemic, n arsuri medii i majore, este indicat:
Perioperator: 2-3 administrri nainte i dup practicarea manevrelor chirurgicale; s-a
demonstrat c, n cazul debridrilor i al manevrelor de excizie a esuturilor necrotice, n arsuri
extensive, bacteriemia este frecvent.
Profilactic: Penicilin 72 de ore, pentru a preveni infecia streptococic; profilaxie
antibiotic n indicaii specifice: imunodeprimai, comatoi, ventilaie mecanic, manevre
invazive, incizii de decompresiune, cateter venos central, afeciuni asociate, extremele
vrstelor, arsuri extensive i masiv contaminate, arsuri de ci respiratorii.
25

Terapeutic: antibioterapie cu spectru larg, n infecii certe i sepsis; descaladare i
antibioterapie intit, dup identificarea agentului etiologic i testarea sensibilitii, n
majoritatea cazurilor, arsurile extensive, predominant profunde, cu spitalizare prelungit i
imunodepresie profund prezint colonizri sau suprainfecii plurimicrobiene, cu germeni
rezisteni.





TRATAMENTUL ARSURILOR
I. TRATAMENTUL IN ARSURI MINORE
A. Tratamentul local
In cazul arsurilor minore ce nu necesit spitalizare protocolul de tratament local
ambulator poate fi:
- toaleta plgii arse, folosind soluii antiseptice neiritante (clorhexidin n ser
fiziologic, clorur de benzalconiu, hipoclorit de sodiu, povidone-iodine). Nu este
indicat i nici util practicarea toaletei primare a plgii arse, fcut cu soluii
iritante (alcool) sau colorani.
- debridarea flictenelor sparte i a celor de mari dimensiuni; se pot lsa intacte sau
evacua pe ac steril flictenele de mici dimensiuni, situate pe suprafee plane.
- aplicarea unui pansament tip tulle-gras i a unor topice antibacteriene (neomicin-
bacitracin, nitrofurazon, sulfadiazin argentic, povidone-iodine unguent).
Pansamentul medicalizat se acoper cu compres steril i se securizeaz cu fa
(rol absorbant, de protecie mecanic i bacteriologic, de limitare a edemului i
micrilor, de ameliorare a confortului pacientului).
- arsurile superficiale, fr flictene (solare), pot necesita uneori pansament (suprafee
mari, senzaie intens de disconfort, copil mic).
- arsurile toat grosimea dermului" de mici dimensiuni, care se trateaz o perioada
ambulator: pansamentul se face cu sulfadiazin argentic, dup dezinfecia i
debridarea iniial menionat. Orice plag ars tratat ambulatoriu, care, la doua,
26

maxim trei sptmni nu este aproape complet vindecat, necesit intervenie
chirurgical
- in cazul particular al arsurilor vechi, neglijate, suprainfectate, tratate empiric sau n
servicii nespecializate, este esenial prelevarea unor culturi din plag, urmat de
toalet riguroas, folosind soluiile antiseptice menionate, ndeprtarea riguroas a
tuturor resturilor tisulare, a exsudatului i a resturilor de unguente aplicate. Ritmul
de schimbare a pansamentului este zilnic, timp de 2-4 zile (pe toat perioada ct
plaga este intens exsudativ); apoi, pe msur ce se obine epitelizarea zonelor
pariale superficiale i detersia zonelor de escar; cantitatea de exsudat scade (n
absena suprainfeciei), iar pansamentul poate fi efectuat la 48-72 de ore.


B. Tratamentul general
- profilaxie antitetanic.
- prescrierea unui analgetic minor (Paracetamol, Ibuprofen, Acetaminofen) la
intervale de 4-6 ore, in doze adaptate vrstei pacientului.
- prescrierea unui antibiotic cu administrare oral (Oxacilin, Claritromicin,
Ampicilina), n cazul plgilor arse prezentate tardiv i suprainfectate (dup
recoltarea culturilor).
- indicaii igieno-dietetice: meninerea poziiei proclive a segmentului afectat, repaus,
indicaii de reabilitare precoce, hidratare oral suplimentar i evitarea alimentelor
iritante, continuarea tratamentelor n curs pentru afeciunile cronice sau acute
antecedente, sedare uoar n cazul pacienilor anxioi. Indicaii scrise oferite
pacientului i familiei, inclusiv ritmul de schimbare a pansamentului.
In general, n arsuri, chiar i n cazul celor minore, tratate ambulator, este necesar o grij
meticuloas, chiar compulsiv, pentru detalii i respectarea protocolului.

3. TRATAMENTUL ARSURILOR MODERATE I SEVERE N SPITAL
Elementele eseniale ale unui tratament eficace n arsurile medii i grave sunt:
- reanimarea hidroelectrolitic prompt, eficace i adecvat;
- prevenirea i controlul terapeutic al complicaiilor de faz acut;
27

- prevenirea i controlul infeciilor;
- suport nutriional i imun;
- tratament local zilnic sau la doua zile;
- excizie-grefare precoce a arsurilor toat grosimea dermului";
- tratament chirurgical agresiv, n arsurile extensive, predominant
profunde;
- intervenia fizio- i kinetoterapeutic i asistena psihosocial precoce i
susinut, pe tot parcursul terapeutic;
- participarea activ a familiei pacientului la procesul terapeutic.
In arsuri, durata spitalizrii iniiale poate fi estimat la cte o zi pentru fiecare procent de
suprafa corporal cu arsuri pariale i, respectiv, dou zile pentru fiecare procent de
suprafa corporal cu arsuri toat grosimea dermului".
Tratamentul local al plagilor arse
Tratamentul local al plgii arse este hotrtor pentru evoluia local i general a
bolnavului, ntruct plaga ars este elementul care declaneaz i ntreine toate sindroamele
generale severe descrise anterior
Arsurile toat grosimea dermului

necesit un procedeu chirurgical de nchidere a plgii,
fie precoce (excizie-grefare precoce), fie o dat cu apariia plgii granulare (degranulare i
grefare). esuturile devitalizate care formeaz escara sufer, treptat, un proces de detersie, sub
aciunea proteazelor bacteriene i a celulelor immune
In cazul arsurilor toat grosimea dermului, ce depesc 20-30% din suprafaa corpului,
ndeprtarea rapid, chirurgical, a escarei devine o necesitate imperioas; n caz contrar,
organismul sufer tot cortegiul de reacii sistemice i posibile complicaii amorsate de plaga
ars.
Plaga granular, tratat conservator i pe suprafee limitate, se poate cicatriza.
Consecinele funcionale i cosmetice ale acestei vindecri spontane a leziunilor toat
grosimea dermului" sunt ulterior neplcute, necesitnd corecii chirurgicale repetate, cu
rezultate de asemenea imperfect.
Arsura este traumatismul cel mai frecvent asociat cu apariia cicatricelor patologice
(hipertrofice, retractile, discromice), ceea ce impune stabilirea, nc din faza acut, a
28

mijloacelor i procedeelor celor mai indicate pentru a preveni consecinele definitive i pentru a
face ca rezultatul definitiv s permit o calitate a vieii ct mai bun.
Excizia-grefare precoce poate preveni cicatrizarea patologic i asigur o calitate a
rezultatului superioar tratamentelor conservatoare prelungite.
Cnd pielea este distrus, dispare i funcia de barier mecanic, imunologic i termic.
Pansamentul local
Pansamentul trebuie s nlocuiasc parial aceste roluri de protecie, s reduc pierderile
lichidiene i de cldur, s previn suprainfecia i aprofundarea plgii, s asigure confortul
pacientului i s permit reabilitarea precoce. Aceste deziderate sunt relativ uor de realizat n
cazul arsurilor de mici dimensiuni, pariale, dar devin cu att mai dificile i mai complexe cu ct
este vorba de o arsur extensiv, predominant profund, cu zone intricate de gravitate,
afectnd numeroase zone funcionale ale corpului, ce trebuie abordate distinct i individualizat.
Practicianul trebuie s decid, n funcie de caracteristicile arsurii i ale pacientului, dac
folosete metoda de tratament nchis" (pansament ocluziv) sau deschis" (la expunere).
Tratamentul prin expunere este riscant, n cazul arsurilor extensive, dac este practicat
exclusiv, i nu a demonstrat un efect benefic asupra ratei de supravieuire a pacienilor
(pierderi termice i hidroelectrolitice crescute, consum metabolic maxim, risc crescut de
contaminare i suprainfecie, mai ales n condiii neadecvate de spaiu i dotare); beneficiile
locale ale tratamentului la expunere sunt minime sau nule n cazul arsurilor predominant
toat grosimea dermului". Tratamentul la expunere este cel mai frecvent indicat n arsurile
pariale ale feei.
In pofida costurilor, beneficiile terapeutice ale pansamentelor ocluzive explic folosirea lor
de rutin n tratamentul arsurilor. Pansamentul este schimbat zilnic (sau bicotidian, n cazul
plgilor suprainfectate i intens exsudative sau cu anumite localizri particulare), n mediu
aseptic, prilej cu care se practic dezinfecia plgilor cu soluii antiseptice neiritante
(clorhexidin, ser fiziologic steril, povidone-iodine etc.), debridare i toaleta riguroas a zonelor
nearse. Plgile sunt apoi acoperite cu topice antibacteriene sau cu pansamente de tip tulle-
gras, impregnate cu topice sau unguente, acoperite cu comprese sterile absorbante i
securizate, cu fa sau cu bandaj elastic. Pansamentul zonelor funcionale (mini, articulaii
mari) trebuie s respecte principiile de prevenire a sechelelor postarsur, s realizeze o
poziionare blnd a articulaiilor n poziii funcionale, s asigure confortul pacientului i s
permit micarea. Manevrele sunt dureroase i generatoare de anxietate pentru pacient i
familia acestuia; acestea necesit analgezie, sedare sau chiar anestezie general. n arsurile
medii i majore, pansamentul zilnic echivaleaz cu o intervenie chirurgical, lund n
considerare resursele materiale i umane necesare, dar i implicaiile asupra pacientului.
29

Baia terapeutic, considerat n trecut un element terapeutic obligatoriu, este, n prezent,
utilizat selectiv i nu foarte frecvent. Necesit condiii tehnice speciale, consum mare de
substane dezinfectante.
Arsura nu distruge numai funcia de barier mecanic a pielii, ci altereaz i cel mai mare
organ imun. Escara este avascular, deci antibioterapia administrat sistemic nu poate realiza
nivele terapeutice la nivelul escarei. Pe de alt parte, escara avascular, contaminat, uneori
suprainfectat este desprit doar de civa milimetri de patul microvascular viabil, ceea ce
explic uurina cu care o infecie, la acest nivel, poate deveni cu uurin invaziv, i justific
aplicarea topicelor antimicrobiene i a soluiilor dezinfectante
Scopul tratamentului profilactic cu substane antiseptice i topice antimicrobiene este de a
ntrzia i reduce la minimum posibil colonizarea bacterian inevitabil a escarei, de a preveni
suprainfecia cu germeni franc patogeni i de a preveni infecia invaziv cu punct de plecare n
plaga ars. Nici unul din topicele antimicrobiene nu poate elimina complet colonizarea
bacterian i riscul de infecie n arsuri, mai ales n cazurile extensive, la care imunitatea gazdei
se altereaz progresiv, n faa unei plgi arse infectate, topicul folosit trebuie s fie eficient pe
flora cauzal, s penetreze escara n profunzime i trebuie asociat cu msuri generale de
prevenire i control a sepsisului, precum i cu procedee chirurgicale de ndeprtare a
esuturilor devitalizate suprainfectate i de asanare chirurgical a focarelor septice la distana.
Pe plan internaional, topicele antibacteriene cel mai frecvent utilizate n practic sunt:
Sulfadiazina argentic 1% este topicul cel mai frecvent utilizat, n special n arsuri
profunde, caracterizat dup cum urmeaz: aplicare nedureroas, nu pteaz plaga i nici
materialele, are proprieti hidrofile; spectru larg de activitate; nu penetreaz escara n
profunzime; reduce numrul de bacterii n plag i ntrzie colonizarea plgii arse cu germeni
Gram negative.
Mafedine: activitate bun mpotriva Gram pozitivilor (cu excepia MRSA) i spectru larg de
aciune pe Gram negativi, dar fr activitate antifungic (spre deosebire de sulfadiazina).
Nitratul de argint, soluie 0,5% a fost introdus n tratamentul topic al arsurilor n anii '60;
este activ mpotriva majoritii stafilococilor i a Gram negativilor.
Clorhexidina: soluia de clorhexidin gluconat este folosit n majoritatea centrelor de
arsuri pentru splarea i dezinfecia plgii arse, la internare i n cursul tratamentelor locale
zilnice sau la baia terapeutic. Poate fi aplicat i sub form de pansamente umede, pe plgi
masiv contaminate/infectate i/sau pe zonele grefate. Are spectru larg de aciune, acoperind
flora frecvent incriminat n suprainfecia arsurilor. Aplicarea este nedureroas i cu efecte
30

adverse minime. Nu s-a descris pn n prezent dezvoltarea rezistenei bacteriene la acest
antiseptic.
Povidon-iodine: extrem de util n tratamentul local pe suprafee arse mici, ca i n
dezinfecia tegumentelor ndemne, pregtirea preoperatorie, pansamentul zonelor grefate. n
arsuri extensive exist riscul de toxicitate sistemic (disfuncii renale i tiroidiene) i
dezavantajul c produsul este rapid inactivat de ctre lichidul de exsudat.
Alte topice: Nystatin, Neomicina-Bacitracina, Mupirocin - utile n tratamente locale pe zone
mici i specifice (fa, pavilioane auriculare).
Utilizarea topicelor antibacteriene n arsuri, cu scop profilactic i/sau curativ, nu este o
soluie miracol" aa cum este privit uneori de pacient i chiar de ctre unii practicieni. Din
nefericire, n cazul arsurilor toat grosimea dermului", extensive sau limitate ca suprafa, nici
un topic nu poate induce reepitelizarea spontan i prevenirea sechelelor cicatriceale; n aceste
situaii, soluia optim este intervenia chirurgical de excizie a escarei i grefare cutanat a
defectului tegumentar, realizat ct mai precoce cu putin.
Tratamentul chirurgical al arsurilor
In ultimii 25 de ani, concepiile i practica n tratamentul chirurgical al arsurilor s-au
schimbat fundamental. Supravieuirea pacienilor cu arsuri extensive a fost net ameliorat de
tehnicile de chirurgicalizare precoce. Interveniile de excizie i grefare se practic sub anestezie
generala si necesita o cantitate mare de snge compatibil pentru a fi transfuzat intra- i
postoperator.
Tipurile de excizie ce pot fi practicate sunt:
Excizia tangenial - introdus n urm cu 20 de ani, n SUA, const n ndeprtarea succesiv,
cu ajutorul cuitului Goulian, a straturilor succesive de escar, pn se ajunge n esut sntos
(atestat de apariia sngerrii). Necesit experiena chirurgului. Sngerarea este abundent.
Pentru limitarea pierderilor masive de snge se poate aplica garou la baza extremitii afectate,
dar, n acest caz, limita dintre esuturile lezate i cele viabile este mai puin evident.
Respectnd aceleai principii, excizia tangenial poate fi practicat i cu electrodermatomul,
dar acest procedeu nu este aplicabil n cazul zonelor cu arhitectur complicat (mna).
Excizia fascial - este rezervat arsurilor masive, subdermice. Se excizeaz n bloc esutul
necrotic, pn la fascie. Intervenia este mai rapid, cu sngerare mai puin abundent, dar
patul pentru grefare nu este la fel de bun ca n cazul exciziei tangeniale. Un alt inconvenient
major n excizia fascial este reprezentat de modificrile definitive ale conturului zonei
respective, prin excizia esutului celular subcutanat.
31

In cazul arsurilor pariale, de profunzimi intricate, cum se ntmpl frecvent n arsurile cu
lichid fierbinte la copil, atitudinea chirurgical este flexibil i nuanat, cu tendina de a
respecta intervalul primelor 12-14 zile, crend organismului condiiile generale i locale de a
realiza epitelizarea spontan acolo unde este posibil; dup acest interval se trece la excizarea
escarelor restante, parcelarea i autogrefarea defectelor. Prezervarea esuturilor viabile i
realizarea interveniei ntr-un moment cnd majoritatea leziunilor sunt vindecate (dar naintea
apariiei plgii granulare) d rezultate bune att local ct i din punctul de vedere al
supravieuirii.
In cazul arsurilor toat grosimea dermului" limitate ca suprafa, indicaia de
chirurgicalizare precoce (24-72 de ore de la accident) i de nchidere definitiv a plgii prin
autogrefare n acelai timp operator este logic i cert. Se reduce, astfel, durata spitalizrii i
se previne amorsarea reaciei inflamatorii sistemice. Arsurile toat grosimea dermului", care
acoper pn la 20-30% din suprafaa corpului pot fi rezolvate chirurgical din primul timp
operator.
In cazul arsurilor extensive (peste 30-40% SC) predominant toat grosimea dermului",
dup deocarea iniial, se adopt de obicei o strategie chirurgical agresiv, anticipnd faptul
c dup prima sptmn organismul pacientului va fi expus complicaiilor grave consecutive
amorsrii SIRS i suprainfeciei, reaciei intens hipermetabolice i imunodepresiei masive.
Intervenia chirurgical precoce i seriat, n cazul unui pacient bine echilibrat, reduce masa de
esut necrotic, reduce suprafaa total a leziunii iniiale i deci intensitatea reaciei sistemice,
reduce riscul complicaiilor i durata spitalizrii, amelioreaz pronosticul vital. Excizia-grefare
precoce se poate iniia la 24-48 de ore de la accident, n cazul unei reanimri eficiente, dar este
limitat la 20-30% din suprafaa corpului, nchiderea chirurgical a plgii excizate este
definitiv, cu autogrefe recoltate cu electrodermatomul. Suprafaa autogrefei poate fi
expandat 2:1 - 5:1 cu ajutorul meshgraft - expander-ului. Zona donatoare se vindec sub
tratament local n 5-7 zile i poate fi refolosit ntr-un timp chirurgical ulterior. La copil, scalpul
este o zon donatoare de foarte bun calitate, ce poate fi refolosit seriat, avnd i avantajul c
nu las sechele cosmetice.
Problemele tehnice cele mai grave i deciziile cele mai dificile privesc situaia extrem a
arsurilor predominant profunde, ce depesc 60% din suprafaa corpului, cnd rezerva de
tegument indemn ce poate fi folosit ca zon donatoare este n mod evident depit de
amploarea leziunilor, ocul postarsur este sever, pronosticul vital este rezervat i depinde n
mod cert de precocitatea tratamentului chirurgical. n aceste situaii extreme, este absolut
necesar utilizarea unor tehnici de acoperire tegumentar temporar. Acoperirea temporar a
plgilor excizate se poate realiza cu:
32

allogrefe cutanate (tegument de la o alt persoan) - proaspete, crioprezervate (CPA) sau
prezervate n glicerol (GPA);
allogrefe intricate cu autogrefe (tehnica sandvi");
heterogrefe (tegument de la o alt specie) - de obicei, xenogrefe;
substitueni cutanai semisintetici;
culturi celulare.
In prezent, allogrefele sunt, n marea majoritatea a centrelor de arsuri, resursa terapeutic
cea mai frecvent utilizat n practic, pentru acoperirea temporar a zonelor excizate, n cazul
arsurilor extensive. Allogrefele proaspete i cele crioprezervate (CPA) sunt esuturi vii, care se
integreaz i se vascularizeaz; n urmtoarele 2-4 sptmni, acestea sufer procesul natural
de respingere a esuturilor non-self, ca n toate cazurile de transplant, n cazul particular al
arsurii, tratamentul imunosupresor menit s contracareze fenomenul de respingere nu este nici
necesar, nici logic, de vreme ce oricum alogrefele trebuie ndeprtate progresiv i nlocuite cu
autogrefe cutanate (singura modalitate de nchidere definitiv a plgii). Pe msur ce starea
pacientului se amelioreaz i zonele donatoare proprii se vindec sau devin abordabile, se
procedeaz la nlocuirea alogrefelor cu autogrefe, de preferat naintea instalrii reaciei de
respingere.
In prezent, allogrefele conservate n glicerol 85% (GPA) sunt frecvent utilizate ca
pansament biologic, att n arsuri masive excizate ct i n arsuri pariale neexcizate, n special
la copil. GPA ader la plag dar nu se vascularizeaz, fiind progresiv ndeprtate pe msur ce
se produce vindecarea subiacent n arsurile pariale sau sunt nlocuite cu autogrefe n arsurile
totale.
Obinerea unei structuri care s nlocuiasc definitiv tegumentul ars excizat (structur
bilaminar dermo-epidermic, autolog, care s se integreze i s funcioneze optim, s
permit reabilitarea i s asigure rezultate funcionale i cosmetice ct mai aproape de normal)
nu a fost nc realizat. Au fost realizai substitueni i matrice dermice, care ns necesit
autogrefare sau acoperire cu culturi epidermice autologe la circa 3 sptmni de la aplicare. n
ciuda costurilor foarte mari, rezultatele clinice de etap sunt destul de promitoare,
permind, n condiii tehnice privilegiate, supravieuirea unor pacieni cu arsuri de gravitate
extrem.

FIZIOPATOLOGIA CICATRICII POSTARSUR
33

Repararea cutanat este un proces complex, multistadial, biochimic, celular i molecular,
de refacere a integritii tegumentului lezat. Pielea, cel mai mare organ al corpului, este
multistructural i multifuncional, i prezint numeroase variaii regionale. Refacerea
continuitii tegumentare necesit reparare ectodermal i mezodermal, cu reepitelizare,
sintez de esut conjunctiv.Distrugerile mezodermale se repar printr-un mecanism fibroblastic,
deci cu formare de cicatrice.
Leziunile care afecteaz epidermul i dermul superficial (zone donatoare, abraziuni, arsuri
pariale superficiale), lsnd intacte resturile epiteliale din derm, se vindec prin reepitelizare,
pe seama celulelor epiteliale marginale i din structura dermului, fr cicatrice.
Plgile cu afectare dermic profund sau totala se pot vindeca spontan prin apariia
esutului de granulaie; acest esut conjunctiv de neoformaie, cu numeroase vase capilare
nconjurate de celule i matrice extracelular, are, n principal, rolul de a cura" zonele
lezate (cu ajutorul activitii macrofagelor), de a umple" golurile (cu ajutorul depozitelor
de colagen) i de a hrni" noul esut mezenchimal (prin intermediul vaselor de
neoformaie). Aceast matrice celular i extracelular extrem de dinamic va fi nlocuit
progresiv cu un esut conjunctiv permanent, distinct, matur, denumit cicatrice. ndat ce
procesul de reepitelizare este complet, formarea esutului de granulaie nceteaz;
mecanismele implicate n ntreruperea acestui proces sunt incomplet cunoscute,
presupunndu-se existena unor factori inhibitori ai angiogenezei. esutul de granulaie
devine esut cicatriceal, a crui elasticitate scade progresiv n urmtoarele sptmni.
In cadrul unei cicatrizri normale, remodelarea reelei de colagen duce, n timp, la
orientarea paralel a fibrelor de colagen, cu respectarea suprafeei pielii. Aspectul iniial
congestiv, supradenivelat i ferm al esutului cicatriceal devine, progresiv, plat i suplu. Acest
proces de maturare cicatriceal dureaz 6-12 luni.
Atitudinea terapeutic, n cazul cicatricelor hipertrofice: n prezent, este indicat o serie de
procedee de dirijare a maturrii cicatriceale:
presoterapia - aplicat precoce postarsur, combinat cu poziionare, protezare, fizio- i
kinetoterapie (reduce excesul vascular, realiniaz fibrele de colagen, reduce durata i
intensitatea proliferrii cicatriceale, previne diformitile);
masajul zonei cicatriceale (aceleai efecte);
aplicarea unguentelor hidratante i antiinflamatorii (hidrateaz i asuplizeaz cicatricea,
favorizeaz masajul, amelioreaz confortul pacientului);
hidroterapia;
34

aplicarea foliilor i a gelurilor de silicon (efect evident de netezire, hidratare, asuplizare i
accelerare a maturrii cicatriceale, probabil prin interaciune chimic cu esutul cicatriceal);
administrarea steroizilor intracicatriceali (reduce intensitatea fenomenelor inflamatorii,
accelereaz maturaia cicatriceal).
In cazul cicatricelor hipertrofice, tratamentul chirurgical trebuie s evalueze impactul
funcional pe care l are cicatricea asupra pacientului. Dac nu exist un impact funcional
semnificativ, este de preferat s se aplice cu contiinciozitate metodele adjuvante descrise (n
special foliile de silicon, masajul, hidratarea i presoterapia), pn la maturarea esutului
cicatriceal. Ulterior, se pot practica intervenii reconstructive cu scopul de a ndeprta cicatricea
sau de a o face mai puin vizibil sau mai puin ntins ca suprafa, dar tiind i informnd
pacientul c este posibil, n cazul predispoziiilor genetice, ca hipertrofia cicatriceal s
recidiveze pe zonele de incizie.

Arsura este un tip cu totul particular de traumatism, care necesit intervenie rapid,
susinut i agresiv pentru a preveni i reduce pe ct posibil diformitile, n vederea asigurrii
unei bune i rapide reabilitri i a unei caliti a vieii satisfctoare. Calitatea vieii pacientului
este un obiectiv terapeutic esenial, nc din faza acut, chiar i n momentele cnd
supravieuirea acestuia este problematic. Localizarea i profunzimea plgilor arse indic cu
precizie, din primele zile, care sunt potenialele probleme funcionale pe care pacientul le va
avea, i permit, nc din faza acut, stabilirea unui program de reabilitate funcional. Cu ct
este vorba de o arsur mai ntins n suprafa i mai profund, cu att problemele de
reabilitare sunt mai complexe. Mijloacele terapeutice utile n prevenirea diformitilor
postarsur sunt cele descrise mai jos.
Poziionarea
In faza acut, poziionarea urmrete protejarea plgilor arse, reducerea edemului i
contracararea forelor de contracie n plag. Aplicat precoce i continuu, poziionarea poate
preveni instalarea contracturilor cicatriceale. Poziia anticontractur, pentru pacienii cu arsuri,
presupune:
- gtul n extensie moderat, fr rotaie;
- umerii n abducie la 90 de grade;
- trunchiul drept, fr rotaie;
- cotul n extensie i supinaie;
35

- mna: uoar extensie a articulaiei radio-carpiene, uoar flexie a AMF, extensie a AIFP
i AEFD, police n abducie;
- articulaia oldului n extensie, abducie (20 de grade), fr rotaie;
- genunchi n extensie complet;
- poziie neutr a plantei (fr flexie plantar).
Meninerea acestei poziii nu este nici dificil, nici incomod pentru pacient i nu
presupune materiale speciale (cu excepia copilului de vrst mic i a pacientului
necooperant).
Splinturi
Splinturile se folosesc cu scopul de a proteja articulaiile n zona ars i/sau grefat, i de a
menine poziia funcional, anticontractur.Splinturile statice menin poziia prin imobilizarea
unei zone corporale; pot fi folosite n orice etap a bolii dar sunt mai utile n faza acut i
postoperator.Splinturile dinamice aplic o for sau o tensiune asupra unei pri a corpului,
favoriznd mobilizarea ntr-o anumit direcie; sunt utile n faza proliferativ a vindecrii i n
faza de maturare cicatriceal.Pot reduce necesarul de intervenii chirurgicale postarsur.
Fizioterapia
- Hidroterapia - este o metod tradiional, frecvent utilizat (imersie sau du de 2-3 ori pe
zi). Metoda imersiei pentru plaga ars (baia terapeutic) nu mai este att de des folosit n
prezent, ca urmare a riscului de contaminare bacterian i a episoadelor de bacteriemie
declanate de acest procedeu. Hidroterapia prin splarea plgii arse este zilnic, iar n faza
cicatriceal se folosete n procesul de reabilitare (exerciii n ap, duuri laminare, not).
- Tratamentele cu parafin - sunt utile n faza de maturare cicatriceal, favoriznd
ntinderea i realinierea fibrelor de colagen i avnd efect asupra esutului cicatriceal.
- Stimularea electric transcutan poate avea un efect benefic n controlul durerii.
- Ultrasunetele - faciliteaz reabilitarea motorie pe anumite zone articulare (mn,
articulaii mari).
Mobilizarea
Mobilizarea pasiv i activ ct mai precoce este esenial pentru prevenirea
contracturilor cicatriceale i deficitelor funcionale postarsur, n prevenirea escarelor la
pacientul vrstnic, cu imobilizare prelungit, n ameliorarea confortului psihic al acestuia. In
36

condiiile lipsei de mobilizare, o refracie cicatriceal se poate constitui n 1 -4 zile, o scurtare
tendinoas n 5 zile - 3 sptmni, iar o refracie muscular n 2-3 sptmni.
PRINCIPII DE RECONSTRUCIE POSTARSUR
Ca i ngrijirea de faz acut, reconstrucia postarsur este un proces complex, ndelungat,
de echip, presupunnd cooperarea pacientului i a familiei aceluia, ca i antrenarea
mijloacelor de dirijare cicatriceal i reabilitare funcional descrise anterior. Chiar dac
pacientul trebuie ncurajat n legtur cu perspectiva ameliorrii aspectului i a problemelor
sale funcionale, nu este nelept s i se comunice de ctre echipa terapeutic un fals optimism
sau iluzia unei reconstrucii perfecte. Pacientul trebuie, de asemenea, informat inclusiv despre
faptul c i dup interveniile chirurgicale el trebuie s participe activ i susinut la un program
de consolidare a rezultatului, timp de 6-12 luni. n practic, ntlnim de regul dou tipuri de
candidai la reconstrucie postarsur: cei crora li s-au dat sperane exagerate (vindecare
miraculoas, fr cicatrice", reconstrucie perfect" - ca i cum nu s-a ntmplat nimic") i cei
crora nu li s-a dat nici o ans (nu se poate face nimic", arat groaznic", nu se poate opera
dect dup 18 ani", nu se poate rezolva dect cu costuri foarte mari sau n strintate").
Aceste tipuri de mesaje nerealiste, din pcate frecvente n mass-media i n medii profesionale
nespecializate, arunc pacientul i familia lui ntr-o stare de disperare i demisie sau/i
revendicativ. Calitatea vieii este afectat, adaptarea psihologic este incomplet. Pentru a
avea rezultate bune in acest domeniu extrem de dificil, cu ncrctur emoional major,
adesea frustant, chirurgul trebuie s aleag cu grij indicaiile chirurgicale, s informeze ct mai
corect i complet pacientul i familia acestuia i s ajute bolnavul s i formeze o atitudine cat
mai realista in legatura cu situaia sa clinic, scopurile i rezultatele interveniilor. Adesea, dup
ce ai salvat cu eforturi mari viaa unui pacient, dup ce ai investit ani de zile n reabilitarea i
reconstrucia sa postarsur, acesta te anun ntr-o bun zi c s-a hotrt s nceap
interveniile estetice!
Momentul reconstruciei
Dac este posibil, interveniile chirurgicale trebuie amnate pn la maturarea cicatriceal
complet. n unele cazuri amnarea interveniilor presupune ns constituirea unor sechele
funcionale, ceea ce impune intervenia precoce (ectropionul pleoapelor, mna ars, retraciile
periarticulare, microstomia major). Aceast reconstrucie precoce urmrete de obicei
corectarea elementelor funcionale prin compensarea defectelor tegumentare.
Prioriti reconstructive
Principala prioritate este cea funcional (prevenirea i/sau corectarea diformitilor),
urmat de reconstrucia funciilor active, apoi de reconstrucia funciilor pasive. Consideraiile
pur estetice rmn pe ultimul plan, orict ar fi de greu de acceptat pentru pacient, dar nu
37

trebuie pierdut din vedere i faptul c rezultatul cosmetic definitiv are un rol important pentru
calitatea vieii. Se face un bilan lezional, cu evaluarea gravitii i a gradului de evolutivitate a
sechelelor. Planul terapeutic
18,23
, individualizat, trebuie s in seama i de compliana
persoanei la tipul de procedee propuse i la programul de reabilitare.
Procedee chirurgicale
- Excizia cicatriceal i nchiderea direct a defectului restant - este cel mai
simpluprocedeu. De multe ori este necesar schimbarea direciei cicatricei iniiale n lungul
liniilor de for (care sunt perpendiculare pe fibrele muchiului subiacent), ceea ce va duce la o
cicatrice postoperatorie mai puin vizibil. Este necesar de asemenea i o atent aproximare a
dermului.
- Plastiile n Z- realizeaz o alungire a liniei de contractur, prin folosirea tegumentului de
vecintate, sub forma a dou lambouri triunghiulare ncruciate. Cicatricele complexe
postarsur permit chirurgului ca, aplicnd principiile de baz, s dezvolte mereu noi variante ale
acestei tehnici, adaptate fiecrui caz n parte. De multe ori, n beneficiul bolnavului i pentru a
obine efecte funcionale ct mai bune, se realizeaz mai multe procedee n acelai timp
operator.
-Excizia cicatriceal i grefarea-este cel mai frecvent procedeu utilizat
- Lambourile cutanate - sunt utilizate mai rar n reconstrucia postarsur, fiind preferate
tehnicile de expansiune tisular.
- Lambourile axiale - sunt indicate mai frecvent pentru reconstrucia sechelelor.
- Lambourile musculo-cutane.
- Lambourile libere - sunt rareori indicate n reconstrucia distrugerilor complexe ale
extremitilor.
- Expansiunea cutanat - este indicat n special pentru zona scalpului, a trunchiului,
refracii cervicale, excizarea unor placarde cicatriceale de mari dimensiuni.
In orice situaie trebuie avut n vedere interesul pacientului i faptul c un rezultat bun, din
punct de vedere funcional, i acceptabil, din punct de vedere cosmetic, este neimportant dect
frumuseea sau gradul de complexitate al interveniei.
Malignizarea cicatricilor post-combustionale
Se cunoate c tegumentele (n special tegumente uscate, atrofice) expuse timp
ndelungat la aciunea iritant a unor factori exo sau endogeni, chimici sau biologici, sunt
38

frecvent sediul degenerescentelor maligne. Cicatricile vicioase retractile, diskeratozice,
postcombustionale sunt in mod frecvent sediul apariiei i dezvoltrii cancerului cutanat.
Nu ne oprim asupra diferitelor tipuri clinice sau histiologice, asupra modalitilor
evolutive etc. ale cancerului cutanat, dar amintim principalele caracteristici clinico-evolutive ale
cancerelor aprute pe cicatrici post-combustionale ca i punctul nostru de vedere privind
ablaia chirurgical preventiv, urmat de grefarea cicatricilor vechi, ntinse, chiar i neulcerate,
deci fr semne evidente de neoplazie.
Astfel, n legtur cu caracteristicile clinico-evolutive ale cancerelor aprute pe cicatrici
postcombustionale, subliniem:
- totdeauna este vorba de o arsur care a epitelizat spontan, dup o evoluie ndelungat,
deci dup un tratament greit condus;
- distana n timp ntre accident i debutul cancerului este mare, 15-45 ani; majoritatea
pacienilor depesc 45 de ani, ca i cum aceast vrst ar crea o predispoziie pentru cancer.
Implicaiile practice ale constatrilor noastre sunt:
- se justific totdeauna ablaia chirurgical preventiv a cicatricilor vechi, vicioase,
hiperkeratozice, chiar i neulcerate;
- tratnd corect arsurile, deci grefnd la timp plgile granulare post-combustionale,
putem efectua i profilaxia unei importante categorii de cancere cutanate, cancere aprute pe
cicatrici cunoscute dup numele celui care Ie-a descris ca ulcere Marjolin.

BIBLIOGRAFIE
1. Herndon D. N., Total Bum Care, Saunders, 1996.
2. Jurkiewicz M. J., Plastic Surgery, Principles and Practice, Mosby, 1990.
3. McCarthy J. G., Plastic Surgery, Saunders, 1990.
4. Barret I. P., Surgical Management and Hypermetabolic Modulation of Pediatric Burns, Ponsen & Looijen,
2002
39

5. Barret I. P., Herndon D. N Principles and Practice of Bum Surgery, Marcel Dekker Inc., 2002.
6. Boswick J. A. Jr, The Art and Science of Bum Care, Aspen, 1987.
7. Carvajal M. F., Parks D. H
M
Bums in Children, Med. Publishers, 1988.
8. Pruitt B. A., Goodwin C. W., Tfextbook of Surgery, Saunders, 1997.
9. Echinard Ch., Latarjet J., Les brtilures, Massons, 1993.
10. Hemdon D. N., Spies M.
t
Excision, Grafting and the Use of Skin Substitutes, HER, 2000.
11. Wolf H. E., Spies M., Hemdon D. N., Advances in Bum Care, HER, 2000
12. Baron et al, Gut Failure and Translocation Following Bums, J. Surg. Res. 1994,57:1997
13. Chaterjee S. N., Immunology in Bum Patients, HER, 2000
14. Chaterjee S. N., Infections in Bum Patient, HER, 2000
15. Sheridan R. L., Acute Management of Facial Bums in Children, Giusepe de Nicola ed., 1999
16. Sheridan R. L., The Seriously Burned Child, Current Problems in Pediatrics, 1998; 28:105-127, 139-167
17. Heimbach D. M., Engrav L. H., Surgical Management of the Bum Wound, Raven Press, 1984
18. Enescu D. M., Bordeianu I., Manual de chirurgie plastic, Ovidius Univ. Press, 1001.
19. Stone C. et al, Evolution of the Emergency Management of Severe Bums Cours in UK, Bums, 1999; 25: 262.
20. Burke I. F. et al, Primary Excision and Prompt Grafting as Routine Therapy of Thennal Bums in Children,
Hand. Clin. 1990; 6: 305-317.
21. Sheridan R. L. et al, Skin Substitutes in Bums, Bums, 1999, 6: 305-317.
22. Janzekovicz Z., A New Concept in the Early Excision and Immediate Grafting of Bums, J. Trauma., 1970; 10:
1103-1108.
23. Pruitt B. A., Bum Patient - Later Care and Complications of Thennal Injury, Curr. Probi. Surg., 1997, 16: 1-95.
24. Yamada Y. et al, Plasma Citokine Levels in Patients with Severe Burns, Bums, 19%; 22:587-593.
25. Pruitt B. A. et al, Bum Wound Infections, World J. Surg., 1998,22:135.