Revista do Servio de Psiquiatria do Hospital Prof.
Doutor Fernando Fonseca, EPE
60 open-access www.psilogos.com Dezembro 2011 Vol. 9 N 2 Alucinaes Musicais e Esquizofrenia: a Propsito de um Caso Clnico Musical Hallucinations and Schizophrenia: Case Report Catarina Klut*, Salom Xavier 1 * Joo Graa**, Graa Cardoso*** RESUMO: As alucinaes musicais so um tipo de aluci- naes auditivas complexas. Tratase de um fe- nmeno relativamente raro e etiologicamente heterogneo. Como principais etiologias, tm sido apontadas a hipoacsia, a patologia cere- bral orgnica, a epilepsia, e as doenas psiqui- tricas, incluindo a esquizofrenia. A propsito de um caso clnico, os autores re- vem e discutem a etiologia e a psicopatologia das alucinaes musicais. Parece tratarse de um fenmeno subdiagnosticado, cuja pesqui- sa activa poder permitir uma compreenso mais completa do quadro clnico apresentado pelo doente. Palavras-Chave: Alucinaes Musicais; Pseu- doalucinaes Musicais; Esquizofrenia; Hi- poacsia; Fases de Evoluo das Alucinaes Musicais. Abstract: Musical hallucinations are a type of complex auditory hallucinations. They are a relatively rare and etiologically heterogeneous phenom- enon. Their major causes are deafness, or- ganic brain disease, epilepsy and psychiatric diseases, including schizophrenia. Based on a clinical case report the authors aim to review and discuss the etiology and psychopathology of musical hallucinations. It seems to be an under recognized phe- nomenon that, if systematically inquired, may enable a better understanding and characterization of the patients clinical picture. Key-Words: Musical Hallucinations; Mu- sical Pseudohallucinations; Schizophrenia; Deafness; Musical Hallucinations Evolu- tions Stages. INTRODUO As alucinaes musicais (AM) so um tipo de alucinao auditiva complexa. Caracterizam- se pela audio de melodias, harmonias ou ritmos em ou mais timbres instrumentais ou vocais, na ausncia de um estmulo exterior correspondente. Foram descritas pela primeira vez na literatura, no sculo XIX, por Baillarger (1846) e Griessin- ger (1867) 1 . Na mesma poca, o clebre compo- sitor R. Schumann, reportou a experincia de AM no contexto de uma perturbao psictica (doena bipolar? neurossflis?) que ter inte- grado, posteriormente, na sua obra musical 2 . * Servio de Psiquiatria, Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, EPE catarinaklut@hotmail.com ** Servio de Psiquiatria, Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, EPE
Escola de Msica do Conservatrio Nacional *** Servio de Psiquiatria, Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, EPE CEDOC, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Nova de Lisboa Revista do Servio de Psiquiatria do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE 61 www.psilogos.com Dezembro 2011 Vol. 9 N 2 PsiLogos pp 60-67 Catarina Klut, Salom Xavier, Joo Graa, Graa Cardoso Alucinaes Musicais e Esquizofrenia ... As AM tm sido associadas classicamente a idade avanada (mdia 6019anos), ao sexo feminino (80%) e presena de hipoacsia 1. A doena psiquitrica, embora inicialmente desvalorizada como causa de AM 1 , tambm parece ser importante 4 . A prevalncia estimada das AM num hos- pital geral de 0,16%, ascendendo a 2,5% numa populao de idosos com hipoac- sia 4 . Em doentes com patologia psiqui- trica foram descritos valores at 20%, ocorrendo com maior frequncia na per- turbao obsessivocompulsiva, na pertur- bao afectiva unipolar e na esquizofre- nia. 3 Pensase que este fenmeno tende a ser subdiagnosticado se no for pesquisa- do activamente. Quanto sua etiologia, as AM esto princi- palmente associadas a hipoacsia, mas tam- bm a patologia psiquitrica, neurolgica (nomeadamente leses cerebrais focais e epi- lepsia com origem nos lobos temporais) e intoxicao, como causas nicas ou em asso- ciao (fgura 1) 4 . Em relao a esta ltima, foram descritas AM com a utilizao de sali- cilatos, benzodiazepinas, triazolam, pentoxi- flina, propranolol, clomipramina, amfeta- minas, quinina, imipramina, carbamazepina, marijuana, paracetamol, fenitona, lcool e anestesia geral 5 . Figura 1: Principais factores etiolgicos associados s alucinaes musicais. CASO CLNICO Sujeito de 44 anos, sexo masculino, natural de Cabo Verde, divorciado, a residir em Queluz com uma irm. Trabalhou como msico pro- fssional at aos 25 anos, estando actualmente desempregado. Doente sem antecedentes psiquitricos fa- miliares, que iniciou aos 39 anos um qua- Hipoacsia Doenas psiquitricas Leses cerebrais focais Epilepsia Intoxicao Factores etiolgicos Revista do Servio de Psiquiatria do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE 62 www.psilogos.com Dezembro 2011 Vol. 9 N 2 PsiLogos pp 60-67 Catarina Klut, Salom Xavier, Joo Graa, Graa Cardoso Alucinaes Musicais e Esquizofrenia ... dro clnico de delrio mstico e grandioso (acreditava ser um profeta, cuja misso era reescrever a Bblia, no sentido de a corrigir, uma vez que tinha sido adulterada no passa- do, por Lutero), alucinaes auditivoverbais (voz masculina, que identifcou como a voz de Deus, que o instrua sobre como corrigir a Bblia) e fenmenos de passividade motora (o Esprito Santo impediao de mover o brao, indicandolhe quando podia parar de escre- ver). No apresentava alteraes da forma do pensamento ou embotamento afectivo. Esta sintomatologia mantevese, sem intervalos livres, at aos 44 anos, altura em que foi in- ternado em contexto de heteroagressividade verbal dirigida irm e agitao. Para alm dos sintomas j referidos, apurouse a pre- sena de pseudoalucinaes musicais carac- terizadas por terem tido um incio gradual (mas simultneo com os restantes sintomas), serem contnuas, apresentarem um contedo instrumental (essencialmente, sons de har- pa), modifcvel ao longo do dia (ouvia cerca de 3 a 4 melodias distintas) e no correspon- derem a qualquer melodia previamente co- nhecida pelo doente (que se transcreve nas fguras 2 e 3). Estas eram egossintnicas e fo- ram perdendo complexidade musical ao lon- go do tempo. O doente no exibia crtica para o estado mrbido. Apresentava ainda queixas de hipoacsia bilateral, sem outros sintomas associados, nomeadamente, acufenos. Estas queixas teriam tido incio h vrios anos, previamente ao incio do quadro psiquitri- co, com evoluo lentamente progressiva. No sentido de excluir patologia cerebral org- nica realizou TCCE e EEG que no revelaram alteraes. Para avaliao da hipoacsia, re- alizou exames audiomtricos, que revelaram uma otosclerose bilateral. Foi medicado com olanzapina 20 mg/dia p.o., com escassa res- posta (manteve sintomatologia psictica, embora mais distanciado da actividade deli- rante). Teve alta com o diagnstico de esqui- zofrenia, tendo posteriormente abandonado o seguimento em consulta. Figura 2: Motivo meldico repetitivo, que o doente associava ao timbre ao de um teclado. Ouviao inin- terruptamente e tomava preponderncia sobre os restantes motivos do rgo, da harpa e da percusso, que formavam uma agradvel combinao instrumental. No passado, os motivos do teclado eram mais complexos e diversos, e o doente reporta ter ouvido longas melodias improvisadas. Revista do Servio de Psiquiatria do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE 63 www.psilogos.com Dezembro 2011 Vol. 9 N 2 PsiLogos pp 60-67 Catarina Klut, Salom Xavier, Joo Graa, Graa Cardoso Alucinaes Musicais e Esquizofrenia ... Figura 3: Motivo meldico repetitivo, que quando presente, era ouvido concomitantemente com o da fgura anterior, como se de um outro fundo musical se tratasse. Era tocado por um rgo de igreja. A in- tensidade sonora era to baixa que tornava esta melodia quase imperceptvel, na altura da entrevista, s se manifestando em momentos de silncio e concentrao quase absolutas. Os restantes instrumentos (harpa e percusso) no estavam presentes naquele momento. DISCUSSO As alucinaes auditivas ocorrem com fre- quncia na esquizofrenia. A sua forma e con- tedo so importantes no diagnstico diferen- cial entre outras perturbaes psiquitricas e permitem uma melhor caracterizao do estado afectivo e sistema delirante do doente. Por sua vez, as caractersticas clnicas das AM, sobretudo em relao com a etiologia subja- cente, encontramse menos estudadas e pos- suem, como tal, um valor diagnstico incerto. No caso clnico apresentado, possvel iden- tifcar a potencial contribuio de dois dos factores implicados na gnese das AM: a hipo- acsia e a esquizofrenia. Na hipoacsia, as AM tendem a ocorrer em indivduos do sexo feminino, com idade avan- ada 4 e correspondem a uma melodia previa- mente conhecida pelo doente 6,7,8 . Parecem surgir aps vrios anos de dfce sensorial 6,7,8 , de forma gradual 6,8 ou sbita 7,8 e podem as- sociarse a acufenos ou outras alucinaes auditivas no formadas 7,8 . So afectadas pelo nvel de rudo e factores atencionais e podem ser moduladas voluntariamente 6 . Est des- crita uma fragmentao gradual e perda de complexidade da melodia com a maior du- rao do sintoma 1 . Em alguns doentes, as AM surgem de forma abrupta e so interpretadas, inicialmente, como provenientes do exterior (rdio, vizinhos) com posterior aquisio de crtica para o fenmeno 9 . Analisando as ca- ractersticas das pseudoalucinaes musicais descritas pelo doente, apesar da sua ocorrn- cia no contexto de um dfce sensorial com vrios anos de evoluo, a inexistncia de crtica para o fenmeno e a ausncia de fa- miliaridade das melodias, diferem da descri- o habitual das AM associadas hipoacsia. No entanto, no possivel excluir a sua con- tribuio para o denvolvimento do sintoma, podendo a ausencia de crtica para a altera- o da percepo ser atribuida comorbili- dade psiquitrica associada. Revista do Servio de Psiquiatria do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE 64 www.psilogos.com Dezembro 2011 Vol. 9 N 2 PsiLogos pp 60-67 Catarina Klut, Salom Xavier, Joo Graa, Graa Cardoso Alucinaes Musicais e Esquizofrenia ... As AM associadas esquizofrenia parecem iniciarse de forma sbita 10 e em indivdu- os mais novos 10,11 , apresentam predomnio masculino 10 e so comummente associadas a ausncia de insight 1,9 , embora este ponto no seja consensual. Um estudo realizado por Saba e Keshavan em 100 doentes com o diagnstico de esquizofre- nia 10 revelou uma prevalncia de AM de 16%, nesta populao. Estes autores consideram que as alteraes da percepo musical na esqui- zofrenia ocorrem em contnuo desde a imag- tica musical at s AM, ocorrendo na maioria dos casos sob a forma de pseudoalucinaes. Os mesmos autores mostraram ainda que, na esquizofrenia, as AM estariam mais frequente- mente associadas a um contedo religioso e ausncia de familiaridade da melodia. Encon- traram igualmente uma correlao positiva en- tre o contedo religioso das AM e a egodistonia, na medida em que se associavam a ideias deli- rantes de culpa ou perseguio. No caso apre- sentado, apesar da ausncia de familiaridade da melodia e contedo religioso, as pseudoaluci- naes musicais eram egossintnicas, podendo assim especularse que o carcter egodistnico ou egossintnico depende do sistema delirante do doente. As AM poderiam, ento, ser egossin- tnicas no contexto de delrio de grandiosidade e mstico, mas no de culpa ou perseguio. Po- demos, portanto, considerar que, semelhan- a do descrito para as alucinaes auditivas, a caracterizao das AM contribui para uma melhor caracterizao do estado afectivo e do sistema delirante do doente. Na esquizofrenia, as AM podem ter um valor semiolgico acrescido, uma vez que, segundo Baba et al 11 , as alteraes das AM tm um pa- ralelismo com a evoluo da esquizofrenia. Estes autores estudaram 33 doentes com o diagnstico de esquizofrenia que apresenta- vam AM e observaram que estas podem so- frer alteraes semiolgicas de acordo com o curso da doena. No sentido de sistematizar a evoluo das AM, defniram 3 estadios (ta- bela I). Revista do Servio de Psiquiatria do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE 65 www.psilogos.com Dezembro 2011 Vol. 9 N 2 PsiLogos pp 60-67 Catarina Klut, Salom Xavier, Joo Graa, Graa Cardoso Alucinaes Musicais e Esquizofrenia ... Estadio 1 Prximo da obsesso Intensa qualidade sensorial Podem ser localizadas no espao externo Intrusivas Egodistnicas Estadio 2 Prximo dos sintomas de primeira ordem de Schneider Associamse a verbalidade Ausncia de insight Menos comum Estadio 3 Prximo das experincias autctones Menor qualidade sensorial Tendem a ocorrer no espao interno Menos intrusivas Menos egodistnicas Mais comum Tabela I: Estadios das alucinaes musicais de acordo com Baba, Hamada e Kocha, 2003. 8 Em cerca de um tero dos casos estudados foi observada uma transio, no sequencial, entre os vrios estadios. Portanto, as AM no primeiro estadio, apesar de serem melodias conhecidas, so egodistnicas dada a intru- sividade e qualidade sensorial, encontrando- se mais prximas das obsesses, em termos semiolgicos, do que de verdadeiras alu- cinaes. No segundo estadio, as melodias podem sofrer modifcaes (por exemplo, numa pea de piano previamente conhecida o som do instrumento convertido em voz) e associamse a alucinaes auditivoverbais. Para alm disso, o doente atribui as AM a um agente exterior (por exemplo, a um altifa- lante colocado na via pblica), e por isso os autores consideram que nesta fase estariam mais prximas dos sintomas de primeira or- dem de Schneider, tratandose de verdadeiras experincias alucinatrias. No terceiro esta- dio, o mais comum, as AM possuem menor qualidade sensorial e localizamse, prefe- rencialmente, no espao subjectivo interno, aproximandose dos pensamentos autcto- nes. No caso do doente descrito, de acordo com classifcao proposta, dada a egossin- tonia, perda de qualidade sensorial e locali- zao no espao subjectivo interno, as altera- es da percepo musical do doente descrito enquadrarseiam no terceiro estadio. A associao entre AM e patologia psiquitrica tem sido abordada na literatura cientfca de Revista do Servio de Psiquiatria do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE 66 www.psilogos.com Dezembro 2011 Vol. 9 N 2 PsiLogos pp 60-67 Catarina Klut, Salom Xavier, Joo Graa, Graa Cardoso Alucinaes Musicais e Esquizofrenia ... forma dispersa, sobretudo sob a forma de casos clnicos. Na medida do nosso conhecimento, apenas dois estudos 10,11 se propuseram a anali- sar este sintoma em doentes com esquizofrenia, de forma sistematizada. No entanto, atendendo reduzida dimenso das suas amostras, a ge- neralizao dos seus resultados dever ser feita com reservas. Pretendese, portanto, com esta exposio, sensibilizar o clnico para a pesqui- sa activa deste sintoma de forma a integrlo numa compreenso mais profunda do quadro clnico do doente e da sua evoluo. CONCLUSO Do anteriormente exposto podemos concluir que: As AM associadas a patologia psiquitrica em geral e esquizofrenia em particular tm sido pouco reportadas na literatura, As AM podem ocorrer na esquizofrenia, as- sociadas ou no a patologia orgnica, em particular hipoacsia, cuja presena im- portante pesquisar; Parecem existir diferenas fenomenolgicas nas AM em funo da sua etiologia, nomea- damente na esquizofrenia, sendo a presena de insight um elemento importante no diag- nstico diferencial; So necessrios mais estudos, realizados em amostras de doentes com patologia psiqui- trica sem outras comorbilidades, a fm de melhor caracterizar as AM nesta populao e defnir eventuais diferenas fenomenol- gicas em funo do diag nstico; A caracterizao das AM na esquizofrenia pode contribuir para uma melhor compre- enso do sistema delirante do doente e da evoluo da doena. Confitos de Interesse / Conficting interests: Os autores declaram no ter nenhum confito de inte- resses relativamente ao presente artigo. The authors have declared no competing interests exist. Fontes de Financiamento / Funding: No existiram fontes externas de fnanciamento para a realizao deste artigo. The authors have declared no external funding was received for this study. Bibliografa / References 1. Berrios GE. Musical hallucinations: A his- torical and clinical study. British Journal of Psychiatry 1990;56:18894. 2. Stewart L, Kriegstein K, Warren J, Griffths T. Music and the brain: disorders of musi- cal listening. Brain 2006; 129:253353. 3. Hermesh H, Konas S, Shiloh R, Dar R, Ma- ron S, Weizman A, GrossIsseroff R. Musi- cal Hallucinations: Prevalence in Psycho- tic and Nonpsychotic Outpatients. Journal Clinical Psychiatry 2004;65:19197. 4. Evers S. Musical Hallucinations. Current Psychiatry Reports 2006; 8: 20510. 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