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INDICE

1. Introduccin a la Semiologa ______________________________________________________________1

2. La historia clnica:

a) La entrevista mdica __________________________________________________________________3
b) La historia clnica ___________________________________________________________________7
c) Ejemplo de una historia clnica __________________________________________________________14
d) Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica ______________________________________16
e) Algunos sndromes frecuentes de encontrar en la prctica clnica______________________________23
f) La ficha clnica del hospital _____________________________________________________________26
g) Esquema de cmo ordenar la informacin clnica ___________________________________________28

3. El examen fsico:
I. Tcnicas usadas para efectuar el examen fsico ____________________________________________29

II. El examen fsico general:
a) Posicin y decbito _______________________________________________________________34
b) Marcha o deambulacin ___________________________________________________________35
c) Facies ________________________________________________________________________36
d) Examen Mental __________________________________________________________________37
e) Constitucin y estado nutritivo _____________________________________________________43
f) Examen de la piel y sus anexos _____________________________________________________46
g) Sistema linftico _______________________________________________________________50
h) Pulsos arteriales _________________________________________________________________52
i) Respiracin _____________________________________________________________________55
j) Temperatura ____________________________________________________________________57
k) Presin arterial ________________________________________________________________59

III. Examen fsico segmentario:

a) Examen de la cabeza
a. 1. Examen de los ojos _________________________________________________________62
a. 2. Examen de la nariz _________________________________________________________70
a. 3. Examen de la boca y faringe ___________________________________________________72
a. 4. Examen de los odos _________________________________________________________75
b) Examen del cuello _______________________________________________________________78
c) Examen del trax:
c. 1. Examen de los pulmones ______________________________________________________81
c. 2. Examen del corazn ________________________________________________________90
c. 3. Examen de las mamas ________________________________________________________98
d) Examen del abdomen __________________________________________________________101
e) Examen de los genitales externos masculinos y de la prstata ____________________________112
f) Examen de la columna y articulaciones _____________________________________________115
g) Examen vascular perifrico _______________________________________________________123
h) Exmenes especiales:
h. 1. Examen ginecolgico _______________________________________________________126
h. 2. Examen neurolgico (anexo final) ______________________________________________144

4. Ejemplo de presentacin de la informacin de un examen fsico _______________________________ 130
5. Formulacin de una hiptesis diagnstica _________________________________________________132
6. Glosario de trminos __________________________________________________________________134




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1. INTRODUCCIN A LA SEMIOLOGA

La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las enfermedades. Por sntomas se entienden las
molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). Por signos se entienden las
manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad (ejemplo: observacin de ictericia, palpacin de un aneurisma
abdominal, auscultacin en la regin precordial de un soplo cardaco que sugiere una estenosis mitral).

Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo: sndrome
febril, sndrome hipertirodeo, sndrome menngeo.

Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa especfica. En un comienzo es posible
que el clnico pueda plantear slo un determinado sndrome sin poder identificar a qu enfermedad corresponde.
Posteriormente, sobre la base de exmenes o a la evolucin clnica, podr pasar del diagnstico de sndrome al de
la enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden
presentarse con un sndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnodea pueden
manifestarse con un sndrome menngeo. Indudablemente es necesario aprender aspectos especficos de cada
enfermedad que permitan diferenciarlas.

El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al
diagnstico. Este diagnstico se puede conocer con distintos grados de precisin:

a) Como sndrome (p.ej.: sndrome de insuficiencia cardaca
b) Como diagnstico anatmico (p.ej.: insuficiencia mitral).
c) Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans).
El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula sobre la base de la forma de
presentacin de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse.

Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o enfermedades que pueden presentarse
con esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al diagnstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia
de hacer algunos exmenes complementarios para respaldar o descartar algunas de las hiptesis diagnsticas
planteadas.

Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y sobre la base de sus conocimientos y
experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los diagnsticos que le parecen ms probables.

En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la informacin mediante la historia
clnica y luego el examen fsico. Despus se ordena la informacin hasta quedar en condiciones de plantear las
hiptesis diagnsticas ms probables.

Para recoger la informacin necesaria es muy importante el mtodo que el clnico tenga, y su capacidad para
relacionarse con el paciente. Debe saber qu preguntar y cmo hacerlo. Es en esta interaccin con el paciente (la
entrevista mdica propiamente tal), donde se obtiene la informacin ms valiosa. Con esta informacin se
confecciona la historia clnica o anamnesis. Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habr que conversar
con las personas que puedan informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al conocimiento que se obtiene
mediante la entrevista mdica, se agrega la informacin que aporta el examen fsico.

Para que no se escape informacin importante, existe una forma para desarrollar la historia clnica y el examen
fsico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuacin, partiendo con la entrevista mdica.





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2. LA HISTORIA CLNICA
a) La entrevista mdica y la relacin con el paciente.
La forma cmo el mdico interactua con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para que esta relacin
sea buena, conviene tener presente los siguientes aspectos.
Lugar dnde se desarrolla la entrevista.
El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica deben ser adecuados. Es necesario disponer de
algn grado de comodidad, privacidad, silencio e iluminacin.
El lugar dnde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a la cama del paciente en el hospital.
No es conveniente hacer consultas de pasillo, donde el mdico es sorprendido en cualquier lugar por algn
conocido para preguntarle sobre sus sntomas.
En una consulta el paciente se abre al mdico y le confa aspectos muy personales. Es necesario que el lugar tenga
suficiente privacidad. El mdico debe guardar las reservas del caso, respetando el secreto profesional. Es normal
que durante esta conversacin quieran estar presentes uno o ms familiares, a quienes hay que saber acoger. No
conviene que participen muchas personas ya que es fcil distraerse y la comunicacin con el enfermo se puede ver
interferida.
En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy fro, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos fuertes desde el
exterior que interfieran con la conversacin, y la iluminacin debe ser adecuada.
El manejo del tiempo.
Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La citacin de los enfermos debe estar
debidamente planificado. Se debe evitar hacer perder tiempo a los pacientes. El clnico debe tener el cuidado de
llegar sin atrasos a su consulta. Tambin debe saber ajustarse a la programacin. Para lograr el mejor uso del
tiempo disponible, es importante poder guiar la entrevista, saber qu preguntar y evitar que el paciente divague
sobre aspectos que nada aportan. Mientras se efecta el examen fsico, tambin se pueden precisar aspectos de la
historia clnica.
Actitud y preparacin profesional.
El mdico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias para
ofrecer su atencin en las mejores condiciones. Tambin, y aunque parece obvio decirlo, debe tener
unapreparacin profesional adecuada. Si por algn motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su
problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea envindolo a un especialista, o hacindole ver que necesita
estudiar ms a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un
mdico aspectos muy importantes de su persona.
La entrevista mdica
Tomando contacto con el paciente.
En el policlnico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojal saludarlo por su nombre. Esto lo hace
sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algn familiar. Al momento

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de iniciar la conversacin, se pueden tener frases de acogida que centren la conversacin, tales como: qu lo trae
a consultar? qu molestias ha tenido? en qu le puedo ayudar?
Saber escoger el trato ms adecuado para cada paciente.
Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El mdico debe ser capaz de hacer sentir
cmodo a su paciente, de ganrselo, lograr que cuente sus problemas.
El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas con las que no
hay mayor confianza, lo ms adecuado es un trato formal, en el que la relacin es de usted. Con nios o personas
conocidas resulta mejor un trato ms informal. El resultado final depende mucho de la personalidad del paciente,
su edad, su situacin, y tambin de la personalidad del mdico y las circunstancias en las que est viendo al
enfermo. A veces puede convenir adoptar una actitud ms paternalista. En otras oportunidades es mejor una
relacin ms formal, que incluso puede pasar a un trato ms informal si surge espontneamente. En todo caso,
nunca debe perderse el respeto por ambos lados.
Habitualmente no es aconsejable que la conversacin caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de
perspectiva la relacin mdico-paciente. El mdico no debe perder la legtima autoridad que debe mantener para
aconsejar y entregar sus indicaciones mdicas. La actitud del mdico debe ser siempre intachable. No hay que
olvidar que por algn motivo, especialmente si la evolucin de la enfermedad no es buena, el paciente quiera
distanciarse, cambiar de mdico y hasta adoptar una actitud de crtica.
Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.
Es fundamental, saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitacin ya que
desgraciadamente algunas personas no paran de hablar y sin embargo, aportan poca informacin til para el
diagnstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y d a conocer el
motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el mdico se orienta respecto a los problemas, toma ms
control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efecta el examen fsico, todava se pueden
precisar aspectos de la historia clnica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: Este
doctor, no me escuch. La conduccin de la entrevista mdica y la capacidad para ganarse la confianza del
paciente, es una habilidad que conviene tener.
Saber qu preguntar.
Al tratar de captar lo que le pasa al paciente, es fcil que el alumno de medicina se vea abrumado por la gran
cantidad de preguntas que tiene que hacer. Con el nerviosismo, es frecuente que no retenga algunas respuestas y
se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se coment. No hay que desesperarse! Con el tiempo y
ms conocimientos, las cosas se van haciendo ms fciles.
Los clnicos con experiencia tienden a integrar los sntomas y los signos clnicos sobre la base de sndromes.
Adems, saben cmo se relacionan las distintas molestias. Esto los lleva a distinguir sntomas o signos que
consideran muy importantes. En cambio, otras molestias las dejan de lado o les dan una importancia menor. De
esta forma van hilvanando el interrogatorio, y tienen claro qu preguntar.
Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, pensarn en una hepatitis, una obstruccin biliar, una afeccin crnica del
hgado descompensada o una hemlisis, y frente a cada una de esas posibilidades harn algunas preguntas que
vengan al caso. Si se trata de una mujer con dolor al orinar, las preguntas estarn orientadas a precisar si existe una
infeccin urinaria. Si es un hombre joven que present una deposicin de color negro, el interrogatorio se dirige a
evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva. En la medida que se tienen ms conocimientos y se conoce
cmo se relacionan las molestias, las cosas se van haciendo ms fciles.

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Saber cmo preguntar: no influir las respuestas.
Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se analiza la
evolucin de un dolor, ms que preguntar: No es cierto que est con menos dolor?, debe hacerse una pregunta
abierta: Desde la ltima vez que nos vimos, el dolor est igual, ha aumentado o ha disminuido? El paciente no
debe ser influido en sus respuestas por la forma cmo se efecta la pregunta.
Cmo tomar nota de la informacin que se recoge.
Un aspecto que puede interferir en la relacin con el paciente son las anotaciones que el mdico efecta mientras
transcurre la entrevista. Esto puede interferir el contacto ocular que es conveniente mantener. Adems, el paciente
se puede inhibir si nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la que podran tener acceso
otras personas.
Cmo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente en la ficha con frases breves o tener un papel
borrador para anotar aspectos muy especficos que luego sern transcritos a la ficha en otro momento (por
ejemplo, mientras el paciente se viste despus del examen).
Qu dejar registrado en las fichas clnicas.
Es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado, especialmente si fichas clnicas pueden ser ledas por
otras personas,. El mdico debe mantener reserva de la informacin que se le ha confiado. Si la persona est
consultando en una Institucin, la responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las
personas que de una u otra forma participan en la atencin (mdicos, enfermeras, auxiliares, secretarias).
Otro aspecto importante tiene relacin con las implicancias mdico-legales. Frente a un juicio, la ficha clnica pasa a
ser un documento que puede ser solicitado por los tribunales de justicia. El mdico debe dejar constancia de la
situacin del paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la credibilidad de la
Institucin. El adjudicar responsabilidades penales le corresponder a los magistrados.
Cmo presentar la informacin.
En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona el motivo de la
consulta, luego se cuenta la historia clnica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del examen
fsico siguiendo un orden establecido.
Es importante cuidar la calidad de la letra y la redaccin. Se deben evitar errores ortogrficos y gramaticales
groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. No hay disculpa para justificar una escritura indescifrable (la
mala fama de la letra de mdico).
Una buena historia clnica no es la que es ms larga, sino aquella en la que la informacin se presenta resumida,
bien hilvanada, ajustada a los hechos.
Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la informacin que se busca o se necesita conocer.
Cuidado con el lenguaje no hablado.
Este aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud, la expresin del rostro, el tono de la voz, la capacidad de
mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relacin. No es posible lograr una
buena comunicacin si el paciente nota que el mdico est distrado, desinteresado, impresiona apurado, es
interrumpido con llamadas telefnicas, etctera. Adems, es una falta de respeto.

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La presentacin personal es tambin parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos una imagen de
lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construccin, y as, distintos oficios y profesiones. Tambin las
personas tienen una imagen del mdico. Esto no significa que todos los mdicos deben vestir iguales, pero hay
rangos deseables dependiendo de las personalidad del profesional y las circunstancias en las que se desenvuelve. Ir
de cuello y corbata a realizar medicina rural no parece ser lo ms cmodo ni adecuado. Atender en short y camisa
floreada no parece tampoco adecuado en un consultorio que trata de dar un aspecto de seriedad. Cada mdico
debe aspirar, por lo menos, irradiar una imagen que de confianza a sus pacientes.
Los alumnos de medicina cuando estn comenzando a ver pacientes.
Un aspecto que complica a los alumnos cuando recin estn comenzando a ver pacientes es la sensacin que no
tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debiera ser motivo para no tomar contacto con ellos.
Es frecuente que los pacientes colaboren cuando se les trata con respeto, e incluso, agradezcan el inters que se les
muestra y la compaa que se les entrega. Adems, los alumnos pueden ayudar a los mdicos tratantes en aspectos
especficos. Por ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia clnica todava desconocidos, o colaborando en
funciones administrativas como conseguir resultados de exmenes o alguna ayuda que se les solicita con relacin a
las fichas clnicas.
El examen fsico.
Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:
Respetar el pudor del paciente.
Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincn aislado por un biombo para sacarse y
ponerse la ropa. Al momento de examinar, se debe lograr un balance entre la necesidad de ver bien el cuerpo del
paciente y respetar su pudor. Esto se logra descubriendo al enfermo por sectores, o que se quede con la ropa
interior, o ayudndose con alguna sabanilla. Esto vara segn el tipo de examen que es necesario efectuar.
Los mdicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompaados por una enfermera o una auxiliar
de enfermera cuando efectan el examen de mamas o el examen ginecolgico en una mujer.
Ser delicado al momento de examinar.
Esto debe ser una condicin bsica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al examinar, se
debe tener cuidado de no producir ms dolor de lo estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal
agudo, es necesario palpar y esto producir dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas ms delicadas y
otras ms toscas.
En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental fro en los meses de invierno.
Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen fsico.
Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente privacidad, buena iluminacin y disponer de los instrumentos
que sean necesarios: estetoscopio, manmetro de presin, balanza, etctera. Todo el material que toma contacto
con el paciente debe estar limpio.
Respetar las medidas de aislamiento bacteriolgico.

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Esto acta en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes con infecciones que se puede transmitir (ej.:
tuberculosis pulmonar, meningitis meningoccica, SIDA, etc.). Los mdicos estn expuestos a contagiarse y deben
tomar precauciones: lavarse las manos, usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc.
Por el otro lado, estn los pacientes con grave compromiso inmunolgico que estn propensos a contraer
infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a evitar que se les pueda
transmitir alguna infeccin. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y despus de atender a cada
enfermo y respetar las medidas de aislamiento que estn indicadas (delantal, mascarilla, etc.).
El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir infecciones.
Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente ms le interesa.
Despus de haber efectuado la anamnesis, el examen fsico y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha
clnica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el
pronstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras, fciles de entender. Tambin es necesario
preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias mdicas.
El mdico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la informacin, especialmente en el caso de
diagnsticos de mal pronstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir el mnimo de alarma o
angustia. Un paciente a quien se le diagnostica un SIDA tiene el derecho de ser el primero en saberlo. En cambio un
abuelito a quien se le diagnostica un cncer avanzado y que se angustia por cualquier cosa, podra ser ms
adecuado trabajar con los familiares ms cercanos cmo ir preparndolo para enfrentar su enfermedad.
La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del mdico tambin se van a reflejar en la cantidad
de exmenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que efecta, las derivaciones a otros
especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atencin.
La despedida tambin es importante.
Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si el encuentro ocurri en una consulta, se
acompaa al paciente y sus acompaantes a la salida y se despiden


b) La Historia Clnica
La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En nios o personas con trastornos
mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar informacin (sus
familiares directos, testigos, etc.). La informacin que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clnica.
El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a otra, de cmo surgen las
oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le est
ocurriendo, en qu circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.
Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido
que viene a ser el siguiente.
Secciones que forman parte de la historia clnica.

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1) Identificacin del paciente.
2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis prxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisin por sistemas.
Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de un da a otro
la situacin del paciente puede haber cambiado)
1. Identificacin del paciente.
En esta parte se precisa quin es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. Tambin puede ser importante
incluir informacin, como: seguro de salud o previsin, telfono, RUT, actividad o profesin, etc.
2. Problema principal o motivo de consulta.
En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mencin breve que permite decir en
forma resumida cul es la naturaleza del problema. Por ejemplo: El paciente consulta por fiebre de 5 das, o
por presentar deposiciones de color negro (o melena), etc.
3. Enfermedad actual o anamnesis prxima.
Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta seccin se precisa qu le ha pasado al paciente. Se
mencionan en forma ordenada los distintos sntomas que la persona ha presentado.
En la medida que el alumno sabe ms, investiga los sntomas segn cmo se relacionan entre ellos, tal como se da
en muchos sndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona est con tos, se investiga si adems se presenta
fiebre, expectoracin, disnea, puntada de costado, etc.
Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clnica. En ocasiones, es
conveniente mencionar tambin aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no estn.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La informacin se ordena
en forma cronolgica. Es importante que el relato est bien hilvanado y sea fcil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan en prrafos diferentes.

Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El paciente present anoche una deposicin negra,
de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposicin de similares caractersticas. Al
ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni
antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es diabtica y comenz tres das atrs a
presentar dolor al orinar. Adems, orina muy seguido y en pequeas cantidades. La orina es de mal olor y algo
turbia. Desde dos das atrs siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38C.
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:
Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo
unadeposicin melnica, en vez de deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor; disuria
dolorosa, en vez de dolor al orinar; poliaquiuria, en vez de orinar muy seguido).

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Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los das en que se presentan. Por ejemplo, se
usan trminos como: Anoche, Hace tres das, Dos das despus que comenz el dolor, se
agreg..., etc.
Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, sealar a la pasada,
algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente diabtico e hipertenso, o que es una
enferma con cirrosis heptica. Posteriormente, en la seccin de Antecedentes Mrbidos, se entregan
mas detalles (desde hace cunto tiempo presenta esas enfermedades, con qu medicamentos se est
tratando, etc.). El hacer esta mencin de antecedentes muy importantes y conocidos a la pasada, antes
de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusin de incorporar antes de la Anamnesis
Prxima, toda la Anamnesis Remota.
Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No
se deben mencionar diagnsticos que no estn bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un
error se perpete.
4. Antecedentes (o Anamnesis Remota)
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza. Se tienden a ordenar de la
siguiente forma:
a) Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).
b) Antecedentes ginecoobsttricos.
c) Hbitos.
d) Antecedentes sobre uso de medicamentos.
e) Alergias.
f) Antecedentes sociales y personales.
g) Antecedentes familiares.
h) Inmunizaciones.
a) Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).
Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican
aquellas patologas ms importantes.
Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad que tena el paciente, en esta seccin se entregan ms detalles:
desde cunto tiene la enfermedad, cmo ha evolucionado, con qu se trata.
Tambin se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguneos.
b) Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar:
Respecto a sus menstruaciones:
Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15
aos.
Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 aos, pero ms
frecuentemente, cerca de los 50 aos.
Caractersticas de las menstruaciones:

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- Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das. La cantidad la evala la mujer
segn lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. Tambin se puede precisar si son
dolorosas.
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das.
- Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Esta informacin puede ser importante:
determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulacin, toma de muestras para exmenes hormonales.

Algunos trminos usados respecto a las menstruaciones son:

- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
- Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 das.
- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 das.
- Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 das.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son irregulareso continuos.
Informacin sobre los embarazos:
Cuntos embarazos ocurrieron.
Si fueron de trmino o prematuros.
Si los partos fueron vaginales o por cesrea.
Problemas asociados al embarazo (hipertensin arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
Antecedentes de abortos (espontneos o provocados).
Nmero de hijos vivos.
A veces se usan frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada esta informacin:
Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de gestaciones), 2 partos
y 1 aborto.
Otra forma de hacerlo es precisando los partos de trmino, partos prematuros, abortos espontneos,
abortos provocados y nmero de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que
ha tenido dos partos de trmino, ninguno prematuro, un aborto espontneo, ningn aborto provocado y
tiene dos hijos vivos. La informacin sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no siempre es
necesario investigarlos o mencionarlos).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:
Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin nacido pesa menos de 2.500
gramos.
Aborto: expulsin del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor de 500
gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos lmites han ido cambiando.
Otras informaciones que pueden ser de inters:
Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo
intrauterino), condn o preservativo, etc.
Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secrecin blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por
infeccin bacteriana, hongos o tricomonas.
Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la ltima mamografa.

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Enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisin sexual,
histerectoma).
c) Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:
El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada da y
cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se precisa desde cundo y la cantidad que fumaba.
Algunas veces se usa el trmino paquetes-ao para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20
paquetes-ao significa que fumaba 1 cajetilla al da durante 20 aos, o 2 cajetillas diarias por 10 aos)
Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimacin de la
cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentracin de alcohol que contiene y las
cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados,
contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol.
Una ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede daar el hgado.
Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de precisar; por ejemplo, en obesos,
diabticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.
d. Medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad. En algunos casos,
tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en los das o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los medicamentos que consumen los
pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum
de medicamentos).
Se debe precisar:
el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma).
el nombre con el que el frmaco se comercializa (nombre de fantasa).
la forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa).
la frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).
Ejemplos:
atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana.
atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana.
amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En este ejemplo, el paciente ya no est
tomando el antibitico, pero puede ser importante mencionarlo si est cursando con un cuadro febril o
diarreico.
En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:
Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy conocido; el
nombre genrico es el cido acetilsaliclico).
Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que contiene
variasvitaminas del complejo B; si el mdico requiere ms informacin puede consultar algn libro de
medicamentos).
e. Alergias.

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El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los
alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se deben
investigar:
1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitona, carbamazepina,
medios de contraste usados en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantemas
cutneos, edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha
frecuencia dicen ser alrgicas a algn medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasin experimentaron se
debi a otro problema (por ejemplo, un dolor al estmago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe
que una persona es alrgica a algn medicamento, no se debe usar. Adems, es necesario destacar en un lugar
visible esta condicin; por ejemplo, con letras grandes en la cartula de la ficha clnica.

2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, man, huevo, leche, algunos
condimentos y aditivos.

3) Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes hmedos cargados de antgenos
de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire con productos qumicos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y
asma tienden a reaccionar a estos estmulos.

4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos
qumicos, metales, ltex y otros.

5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
f. Antecedentes sociales y personales.
En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intencin es
evaluar y comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de
su trabajo, de su previsin, de sus relaciones interpersonales.
Informacin que podra haber ido junto a la Identificacin del Paciente, se puede traspasar a esta seccin. Es el
caso del estado civil o las personas con las que vive.
Otras informaciones, que segn el caso se pueden incluir, son: composicin familiar, tipo de casa habitacin,
disponibilidad de agua potable, presencia de animales domsticos, nivel de educacin, actividad laboral o
profesin, previsin o seguro de salud, etc.
Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona; saber con qu recursos cuenta para
enfrentar su enfermedad, cul es el grado de apoyo familiar; su situacin laboral, previsional y social.
Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus creencias, de su religiosidad, de los
aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir
transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilacin mecnica).
La Historia Clnica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual, exposicin a
enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores.
g. Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad
que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensin arterial, diabetes mellitus, alteraciones de

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los lpidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (ej.:
mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos (ej.: depresin,
enfermedad bipolar), enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc.
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las
mujeres con un crculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quin desciende de quin. Se identifica al
paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la enfermedad.
h. Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las inmunizaciones que el paciente
ha recibido.
Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o
recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico.
En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual se protege contra sarampin,
coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubola, neumococos, y eventualmente
hepatitis A y B.
5. Revisin por sistemas.
A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algn
mtodo para evitar que se escape algo importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se han
explorado da ms seguridad que la informacin est completa.
Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la
anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido
explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la anamnesis, sino que se mencionan
slo algunos sntomas o manifestaciones que estn presente pero que tienen un papel menos importante. La
extensin de esta seccin debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que
podran darse:
Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin
nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado, obstruccin bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades
inferiores, dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin,
melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro
urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al
calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias, parestesias.
Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias, dolores en otros
sitios, compromiso de la visin o de la audicin, lesiones en la piel, etctera.

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Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisin por Sistemas resulte muy larga. Es posible que en un comienzo, se
exija a los alumnos un relato ms detallado para que desarrollen el hbito de hacer una historia completa, pero en
la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrn mencionar slo lo ms importante.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorrea, disnea, disnea
paroxstica nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosoma,
melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias,
parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.
Preguntas:
Cules son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clnica?
Qu informacin contiene la anamnesis prxima?
Cules son los distintos antecedentes que se deben investigar segn la forma cmo se agrupan?
Cmo se presentan los antecedentes ginecoobsttricos?
Cules son los hbitos que se investigan?
Qu enfermedades pueden tener algn grado de transmisin gentica o familiar?
Qu alergias se deben investigar y cules son las ms temidas?
Cmo se debe presentar la informacin de los medicamentos que el paciente est tomando?
En qu casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia?
Qu significados tienen los siguientes trminos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia, pirosis?

c) Ejemplo de la historia clnica de una paciente que se hospitaliza.
Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de sealar la fecha en que se efecta la Historia Clnica; a
veces, incluso, conviene indicar la hora).
Sra. Luisa Ramos Morgagni.
69 aos.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Isapre: La Segura.
Motivo de la hospitalizacin: mal control de su diabetes mellitus.
Anamnesis prxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con rgimen (que sigue en forma
irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de
peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres das atrs comenz a
notar disuria dolorosa y poliaquiuria. Tambin ha sentido un dolor sordo ubicado en la regin lumbar derecha y
cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado ms fuerte de olor.
Antecedentes:
a) Mrbidos:
-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 aos atrs. Se trata con rgimen e hipoglicemiantes orales.
-Hipertensin arterial de 8 aos de evolucin.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.
b) Ginecoobsttricos: Menopausia a los 52 aos. Tuvo 2 hijos de trmino, uno de los cuales pes 4.200 gramos al
nacer. No se ha efectuado controles ginecolgicos ni mamografas en los ltimos aos.

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(Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el anlisis de
su problema ms reciente)
c) Hbitos:
-Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de fumar 10 aos atrs.
-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
d) Medicamentos:
-Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida).
-Lisinopril 5 mg (1 tableta en la maana)
e) Alergias: dice no tener alergias.
f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados.
Desempea labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno.
g) Antecedentes familiares: su padre y una ta fueron diabticos; su madre fue hipertensa.
h) Inmunizaciones: las de la infancia.
Revisin por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente tiende a ser algo
constipada.
(Nota: la revisin por sistemas est dirigida a buscar otros sntomas. Slo se anotan los hallazgos importantes que
no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia clnica no se deben repetir
sntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones).
Comentario:
La informacin se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido.
Al presentar los sntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan, pero se tienden a agrupan
segn el sistema comprometido o algn sndrome que los relaciona (por ejemplo, polidipsia, poliuria, y baja de
peso como manifestacin de una diabetes descompensada). Aunque se ordene un poco la informacin, los hechos
mismos no deben ser alterados.
Con la informacin recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor, portadora de una diabetes
mellitus del adulto e hipertensin arterial, que se controla mal y que ingresa con una infeccin urinaria.
Las buenas historias clnicas contienen la informacin que es importante. Deben ser fciles de leer y entender y,
finalmente, permiten plantear las hiptesis diagnsticas correspondientes.
Mientras ms prctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades, las historias clnicas son
cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo, se agrupan los sntomas en mejor forma y se
hacen interrogatorios ms dirigidos y eficientes.



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d) Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica.
Ya se ha visto que los sntomas son las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor,
nuseas, vrtigo).
El conocer los sntomas, sus caractersticas, y con qu otras manifestaciones se relacionan permite ir conociendo lo
que al paciente le ocurre.
Es frecuente que algunos sntomas y signos se relacionen y constituyan sndromes o sean parte de enfermedades
especficas.
Conviene saber caracterizar cada sntoma. Dependiendo de esto, las conclusiones pueden ser totalmente distintas.
Una tos seca puede significar algo totalmente diferente que una tos acompaada de expectoracin mucopurulenta
o sanguinolenta.
Al conversar con el paciente se usarn trminos que le sean entendibles. Posteriormente al transcribir la
informacin a la ficha se seleccionan las palabras que correspondan en el lenguaje mdico. Por ejemplo, si el
paciente orina muy seguido, tiene una poliaquiuria, y si siente que le falta el aire o la respiracin, presenta disnea.
Identificacin de los sntomas.
Durante la conversacin con el paciente, cada sntoma se trata de caracterizar. En general, se debe precisar:
qu es lo que siente.
en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se irradia (esto es muy vlido cuando se trata de
un dolor).
cundo comenz el sntoma.
cmo ha evolucionado el sntoma.
con qu se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carcter).
con qu otros sntomas o manifestaciones se asocia.
Es conveniente establecer una prioridad en el anlisis de los distintos sntomas, ya que algunos tienen ms
importancia que otros (ej. dolores, disnea, prdida de conciencia).
Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:
dnde duele.
cul es el carcter del dolor, o cmo duele.
qu intensidad alcanza y cmo vara.
hacia dnde se irradia.
con qu aumenta y con qu disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.).
cmo evoluciona en el tiempo.
con qu otras manifestaciones se asocia.
A continuacin se presenta mayor informacin sobre algunos de estos aspectos.
Carcter del dolor:
clico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un mximo y luego disminuye; es caracterstico
de vsceras huecas que poseen una pared muscular (ejemplo: intestino, vescula biliar, coldoco, urter,
conductos de glndulas salivales e incluso el tero).
urente: como una quemadura (ejemplo: dolor del herpes zster).

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dolor de carcter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser
bastante incmodo.
constrictivo: de tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen coronario, angina de pecho).
pulstil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un golpe de martillo).
neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (ejemplo: neuralgia del nervio trigmino).
de tipo punzante (ejemplo: puntada de costado en cuadros de irritacin pleural, que aumenta en la
inspiracin).
fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (ejemplo: en los miembros inferiores en la tabes dorsal).
terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (ejemplo: algunas odontalgias).
Intensidad del dolor.
Segn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar la actividad diaria
y el estado anmico, no dejar dormir, etctera. Es una sensacin que slo la siente quien la sufre.
El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones
que usa el mismo paciente, ver en qu medida lo afecta, cmo lo limita, qu hace para aliviarlo, qu analgsicos
requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al
10, siendo 10 el dolor ms intenso que pueda existir.
Evolucin del dolor y cmo se modifica.
Puede aparecer en forma brusca (ejemplo: cefalea por hemorragia subaracnodea) o ms gradual (ejemplo: clico
renal). La forma como termina el dolor tambin puede ser importante.
Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo. En
cambio, se puede aliviar con analgsicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente, aplicacin de hielo,
posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etctera.
La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan
totalmente o que dejan un trasfondo de dolor.
Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a factores especficos (ejemplo: en la
lcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla de perodo cuando el dolor
se presenta varios das, luego se pasa y reaparecer un tiempo despus (ejemplo: una lcera duodenal activa, que
luego sana y tiempo despus, reaparece).
Algunos ejemplo:
un dolor coronario: Paciente de sexo masculino, de 68 aos, con antecedentes de tener una diabetes
mellitus y ser fumador, que dos horas antes de consultar present un dolor precordial, opresivo, en
relacin a un esfuerzo fsico, que lleg a tener una intensidad 8/10 (ocho sobre diez), y que dur veinte
minutos. El dolor se irradiaba a la mandbula y al brazo izquierdo.
un clico intestinal: El paciente presenta en la madrugada un dolor abdominal, de tipo clico, ms
localizado hacia el hemiabdomen inferior, que se acompaa de diarrea muy seguida y abundante, y
sensacin febril.
un dolor que sugiere una jaqueca: Paciente de sexo femenino, de 26 aos, que viene presentando en los
ltimos 5 aos crisis de dolor de cabeza, ms localizado en la mitad del crneo, de carcter opresivo o
pulstil, y que se asocia a nuseas y vmitos. El dolor tiende a presentarse antes de las menstruaciones, al
beber alcohol o comer chocolates. Si logra dormir un rato, muchas veces al dolor se alivia o desaparece.

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Sntomas como manifestacin de afecciones de algunos sistemas.
1. Sistema respiratorio y cardaco.
Tos:
presentacin en el tiempo (ejemplo: ocasional, persistente, en crisis, de predominio nocturno).
intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el paciente queda agotado).
seca o hmeda (segn se asocie o no a expectoracin)
factores favorecedores (ejemplo: en relacin a ejercicios, cuando cortan el pasto en su casa).
asociada a sensacin de disnea, dolor costal, fiebre, etctera.
Expectoracin:
mucosa: tiene aspecto claro
mucopurulenta: de color amarillento.
expectoracin hemoptoica: es una expectoracin que contiene sangre.
hemoptisis: es la eliminacin de sangre fresca, aireada, junto a accesos de tos, y que proviene del rbol
bronquial.
broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin en las 24 horas (sobre media taza). Se observa
en pacientes con bronquiectasias infectadas.
vmica: es la eliminacin de una sola vez de gran cantidad de lquido debido al vaciamiento de una
coleccin pulmonar o subdiafragmtica (ejemplo: al vaciarse un quiste hidatdico).
Descargas por la nariz:
rinorrea: es la salida de secreciones por la nariz. Puede ser acuosa (ejemplo: en el
resfro), mucopurulenta(ejemplo: en una sinusitis) o sanguinolenta.
epistaxis: es un sangramiento por la nariz.
descarga posterior: es un trmino usado en pacientes que sienten que estn constantemente tragando
secreciones (ejemplo: en una sinusitis).
Sensacin de falta de aire al respirar:
disnea: es una sensacin de falta de aire al respirar. Se presenta en enfermedades pulmonares, del corazn
y en anemias intensas. En los enfermos del corazn es bastante caracterstico que la disnea se presenta en
relacin a la magnitud del esfuerzo fsico (ejemplo: al caminar algunas cuadras, al subir las escaleras o con
mnimos esfuerzos fsicos). Este aspecto conviene precisarlo ya que refleja la Capacidad Funcional del
paciente, y se puede hablar de disnea de reposo (cuando el paciente est limitado a la cama), de pequeos
esfuerzos (cuando a lo ms se logra caminar hasta el bao), de medianos esfuerzos (cuando la disnea se
presenta al caminar dos o tres cuadras o subir un piso de escaleras) o de grandes esfuerzos (cuando
presenta pocas limitaciones).
ortopnea: es la condicin en la cual el paciente respira mejor estando sentado o semisentado, y no tolera
estar acostado plano (porque se ahoga). Al estar semisentado disminuye el retorno venoso y los pulmones
logran descongestionarse en alguna medida.
disnea paroxstica nocturna: ocurre en algunos pacientes con insuficiencia cardaca durante las noches,
una vez que estn acostados. De repente, necesitan sentarse en la cama, porque as respiran mejor. Se
atribuye a que mientras estn acostados reabsorben edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular.
Dolor precordial:
dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se presenta en relacin a esfuerzos fsicos, se puede
irradiar a la mandbula, al hombro y al brazo izquierdo, se alivia con el reposo. Si se presenta en relacin a
un esfuerzo fsico y luego cede con el reposo, se habla de angina (o ngor) de esfuerzo. Si se presenta
estando el paciente en reposo o en relacin a un mnimo esfuerzo, se habla de angina de reposo o angina
inestable, y es una condicin que puede seguirse en cualquier momento de un infarto al miocardio. En la

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angina existe isquemia; en el infarto se ha producido necrosis (muerte celular). Dolores que ceden en
menos de diez minutos (o hasta veinte minutos) se relacionan a dolores anginosos, en cambio, cuando el
dolor se prolonga ms de veinte minutos, puede ya reflejar un infarto al miocardio. (Nota: conviene tener
presente que angina es un trmino que se usa tambin para referirse a inflamaciones de las amgdalas y
tejidos vecinos, por lo que no debe llevar a confusin).
dolor por una costocondritis o inflamacin de la unin de una costilla con el esternn: es un dolor
localizado que aumenta al tocar la zona inflamada.
dolor por un espasmo esofgico: puede ser muy parecido al dolor coronario y muchas veces se piensa en l
una vez que se ha descartado un problema coronario.
dolor de una pericarditis: es ms mantenido, prolongado, de carcter sordo, y puede aumentar con la
inspiracin.
Dolor costal:
dolor pleural o puntada de costado: es un dolor de tipo punzante, que aumenta con la inspiracin. Se
localiza de preferencia en un costado del trax. Es frecuente de encontrar en neumonas y afecciones que
comprometen la pleura. Un dolor parecido se puede encontrar en el neumotrax (aire que entra al espacio
pleural, habitualmente por una rotura del pulmn)
dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con movimientos y al presionar en el
sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos puede ser capaz de producir una fractura de una costilla.
dolores referidos a un costado debido a un herpes zster. En estos casos el dolor sigue el recorrido de un
dermtomo y es de carcter urente. Adems, se ven las lesiones vesiculares en la piel.
Algunas asociaciones de sntomas en cuadros respiratorios o cardiovasculares:
en neumonas: tos, expectoracin mucopurulenta, fiebre y, eventualmente, dolor torcico y disnea.
en asma: disnea, accesos de tos, especialmente en las noches o con esfuerzos fsicos, sibilancias al respirar.
en insuficiencia cardaca: disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de
extremidades inferiores y nicturia.
en problemas coronarios: dolor anginoso en relacin a esfuerzos fsicos, angustia, sensacin de muerte
inminente, disnea.
2. Dolor abdominal:
Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su ubicacin. En este sentido conviene
tener presente:
dolores en la parte alta y medial (regin del epigastrio): en esta zona se ubica el dolor ulceroso debido a
una lcera duodenal o gstrica (en forma caracterstica aparece cuando el estmago est vaco y se calma
con los alimentos). Tambin el pncreas y la aorta abdominal pueden manifestarse hacia esta zona. Una
esofagitis por reflujo gastroesofgico da una sensacin de ardor o acidez (en forma popular algunas
personas lo ubican en la boca del estmago), y puede irradiarse hacia arriba (retroesternal). Estas
manifestaciones relacionadas con la sensacin de acidez se denominan pirosis.
dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (regin del hipocondrio derecho): las
afecciones biliares y del hgado tienden a manifestarse en esta zona. Por ejemplo, los clicos biliares se
presentan despus de ingerir comidas grasas o frituras y muchas veces se acompaan de vmitos. Un
hgado congestivo o inflamado por una hepatitis dar un dolor sordo.
dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo (regin del hipocrondrio izquierdo): en
esta regin se pueden presentar afecciones del bazo (ejemplo: infarto esplnico), dolores provenientes del
colon (ngulo esplnico), y tambin afecciones del pncreas (aunque en estos casos el dolor puede ser de
todo el hemiabdomen superior).
dolor en la regin periumbilical: los clicos del intestino delgado se manifiestan en esta zona. Tambin
afecciones de la aorta abdominal.

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los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan dolores que vienen de los
riones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo se reflejan las vsceras de ese lado (rin, colon
descendente).
por debajo del ombligo, en la zona media, est el hipogastrio, en donde se reflejan los clicos del intestino
grueso (en realidad, puede doler todo el hemiabdomen inferior), la vejiga (por ejemplo, en una cistitis), el
tero (por ejemplo, durante menstruaciones dolorosas).
hacia los lados del hipogastrio estn las regiones inguinales. A derecha se ubica el apndice, ovario, trompa
de Falopio y la llegada a la vejiga del urter derecho. A izquierda se ubican afecciones del colon sigmoides
(por ejemplo, diverticulitis), ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter izquierdo.
hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada lado, a nivel de la cintura,
se reflejan dolores provenientes de los riones. De esta forma, en un clico renal es frecuente que el
paciente se queje de dolor que parte en una de las regiones lumbares y se irradia hacia el flanco del mismo
lado, en direccin de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaa de gran inquietud, y
muchas veces de vmitos.
Esta delimitacin de los dolores en relacin a las vsceras comprometidas debe ser considerada como una
orientacin ya que frecuentemente existe sobreposicin (por ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios del
abdomen).
Sntomas relacionados con el sistema digestivo:
odinofagia: es el dolor de garganta al tragar
disfagia: es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esfago. Personas mayores
muchas veces presentan una dificultad para deglutir producto de una falta de coordinacin de la
musculatura farngea. Otras personas notan que los alimentos no bajan bien por el esfago, como que se le
atragantan a nivel retroesternal. Se habla de disfagia lgica cuando la dificultad se presenta primero con
alimentos slidos (ejemplo: un trozo de carne o de pan), y a medida que progresa la enfermedad, la
dificultad aparece tambin con los lquidos (ejemplo: en un cncer esofgico). Si esta relacin no se diera
de esta forma, de habla dedisfagia ilgica (ejemplo: por alteracin de las ondas peristlticas del esfago).
anorexia: es la falta de apetito.
nuseas: es el deseo de vomitar
vmitos: son la expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago. Los vmitos pueden
ser: -alimenticios: si contienen alimentos.
-biliosos: si contienen bilis (son amarillentos).
-porrceos: cuando son de color oscuro, con alimentos parcialmente digeridos; se presentan en cuadros de
obstruccin intestinal.
-fecalodeos: si tienen material fecal.
-hematemesis: es un vmito con sangre roja o parcialmente digerida (ms oscura). La sangre proviene de
las partes altas del tracto digestivo: duodeno, estmago, esfago, y, a veces, es porque el paciente ha
estado tragando sangre proveniente de un sangramiento ms alto (por ejemplo, una epistaxis posterior).
Lahematemesis no se debe confundir con la epistaxis (que es salida de sangre por la nariz) ni con
lahemoptisis (que es salida, con la tos, de sangre proveniente del rbol bronquial).
Respecto a la evacuacin intestinal o defecacin, conviene preguntar la frecuencia con que ocurre, el aspecto
de las deposiciones, su consistencia. Normalmente las personas obran (trmino que tambin se usa para
expresar la defecacin) diariamente o cada dos das. Algunos aspectos relacionados con la defecacin se
presentan a continuacin:


constipacin, estitiquez o estreimiento: cuando la frecuencia de defecacin ocurre cada varios das y con
dificultad.

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diarrea: se refiere a deposiciones lquidas o con mayor contenido de agua.
disentera: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre; frecuentemente se acompaa de pujo (son
contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal que dan la sensacin de querer seguir evacuando) y
tenesmo rectal (es el deseo de seguir obrando, aunque la ampolla rectal est vaca). Se presenta en
diversas infecciones intestinales (ejemplo: por E. coli enteropatgena shigellas, salmonellas, amebiasis) y
en colitis ulcerosa activa.
deposicin lientrica: que tiene alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines. Se
presenta en cuadros de malabsorcin intestinal. Es normal que en las deposiciones de personas sanas
aparezcan algunas fibras como los hollejos de granos de maz.
deposicin esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de aceite o grasas proveniente de los
alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, y en el agua del escusado frecuentemente flotan gotas de
grasa. Se observa en cuadros de malabsorcin intestinal (por ejemplo, en una insuficiencia pancretica
exocrina).
hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja: es una deposicin con sangre roja,
fresca. Habitualmente el origen de la sangre viene de algn sitio desde el leon terminal hasta el ano, salvo
que el trnsito intestinal sea tan rpido, que el origen del sangramiento pueda ser de segmentos ms altos.
No constituye una hematoquezia la presencia de un poco de sangre debido a alguna fisura en la regin anal
y que se manifiesta como unas estras de sangre alrededor de las deposiciones al momento de obrar.
melena: es una deposicin negra, como alquitrn, de olor muy fuerte, de consistencia pastosa. Se debe a
un sangramiento digestivo alto, por arriba del ngulo de Treitz. No debe confundirse con deposiciones ms
oscuras que se deben a la ingesta de algunos medicamentos (por ejemplo, suplementos con fierro) o
alimentos (por ejemplo, prietas).

3. Sntomas relacionados con el sistema nefrourolgico.
disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por ejemplo, ocurre en personas con crecimiento de la
prstata a quienes les cuesta comenzar la miccin y el chorro de orina es delgado, con menos potencia.
disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal como ocurre en pacientes con cistitis.
poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, ms seguido de lo que es habitual.
Cambios en el volumen de orina en 24 horas:

-poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas, sobre 2.500 ml.
-oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 horas.
-anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe diferenciar del paciente que no orina
por una retencin urinaria debido a una uropata obstructiva, como podra ser en el caso de un cncer de
prstata que obstruye a nivel de la uretra).
-nicturia: es orinar ms cantidad en la noche que en el da (por ejemplo, un paciente con insuficiencia
cardaca que en la noche orina ms por reabsorcin de edemas acumulado en el da).
clico renal: es un dolor con las caractersticas de un clico (que aumenta, llega a un mximo y luego
disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la regin de los genitales
externos. Habitualmente es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente (no encuentra una
posicin que lo alivie), y con frecuencia se acompaa de nuseas y vmitos.
Cambios en el aspecto de la orina:
o hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscpica (si se va a simple
vista), o microscpica (si slo se detecta a nivel de laboratorio). En el caso de una hematuria
macroscpica, se distingue por presentar un color como agua de carne y es frecuente que al
dejar reposar en un recipiente, los glbulos rojos decantan en el fondo.
o coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza porque al agitarla en el
recipiente que la contiene, se forma una espuma de color amarillo (esto no ocurre en orinas
oscuras por otras causas, que presentan una espuma de color blanco).
o otras causas de orinas ms oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por ejemplo, en el curso
de una hemlisis masiva), algunos medicamentos (por ejemplo, al usar vitaminas del complejo B), o

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simplemente porque est ms concentrada (por ejemplo, en el curso de un cuadro febril o
asociado a una deshidratacin).
o una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de protenas (por
ejemplo, un paciente con una nefropata que se manifiesta con proteinuria).
o una orina ms turbia puede deberse a que existe una infeccin o por gran cantidad de sales en
disolucin. En el caso de infeccin, es frecuente que tambin se sienta un olor ms fuerte, que le
llama la atencin al paciente.
4. Sntomas relacionados con el sistema nervioso.
cefalea: es dolor de cabeza. Segn su presentacin se pueden distinguir algunas posibilidades diagnsticas:
jaquecas: el dolor tiende a presentarse como una hemicrnea, o sea, duele la mitad de la cabeza,
muchas veces englobando el ojo; es frecuente la presencia de nuseas y vmitos. Es ms frecuente en
mujeres y evoluciona con crisis de dolor que se van repitiendo en el tiempo.
cefalea tensional: el dolor es ms frecuente en la regin occipital o en las regiones frontoparietales
(como un cintillo). Es frecuente que aumenten hacia el final del da.
cefalea en el contexto de una hipertensin endocraneana: el dolor compromete toda la cabeza, y con
frecuencia se acompaa de vmitos explosivos. A veces se manifiesta a primera hora en la maana y
va cediendo en el da una vez que el paciente se ha levantado.
cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnodea: el dolor se instala en forma brusca e
intensa. Segn la intensidad del sangramiento puede asociarse a vmitos y compromiso de conciencia.

vrtigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo gira a su alrededor. El trmino mareo es
ms inespecfico ya que puede tener distintos significados: sentirse inestable, estar como flotando en el
aire, sentir que el piso se mueve, etc.
tinnitus o acfenos: es la sensacin de sentir un ruido constante en los odos.
fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz.
diplopia: es la sensacin de ver doble; este fenmeno se acenta al mirar hacia un lado. Habitualmente se
asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares (estrabismo).
amaurosis: es la falta de visin de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesin aparente. Habitualmente se
debe a un compromiso de la retina, el nervio ptico o la corteza visual.
parestesias: es la sensacin de hormigueo o adormecimiento en una zona del cuerpo.
Sntomas generales:
sndrome febril: es el conjunto de sntomas y signos relacionados con las temperaturas elevadas: cefalea,
dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso rpido), polipnea (frecuencia respiratoria aumentada),
piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina ms oscura y escasa. No siempre una
temperatura elevada se acompaa de un sndrome febril (por ejemplo, en algunos cnceres que dan
temperatura elevada). Al caracterizar la fiebre, se debe precisar: cundo comenz, cmo vara entre el da y
la noche, hasta qu intensidad alcanza, con qu sntomas se asocia.
prdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe preguntar en cunto tiempo ha
ocurrido la prdida de peso y de qu magnitud ha sido. Tambin es necesario precisar el contexto:
- un paciente diabtico descompensado presentar polidipsia (sed aumentada), poliuria
(diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado).
- un paciente con sndrome de malabsorcin presentar diarrea, posiblemente esteatorrea(deposiciones
con ms grasa) y lientera (deposiciones con alimentos no digeridos).
- un paciente con hipertiroidismo presentar polidefecacin (obrar ms seguido que lo habitual),
intolerancia al calor y nerviosismo.
- otras causas: cnceres, infecciones prolongadas, depresin, etc.
astenia: falta de energa, decaimiento. Parecida a la astenia, es la adinamia.

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Nota: esta presentacin de sntomas no pretende agotar el tema, sino servir solamente como una introduccin a la
prctica clnica. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amaurosis, anorexia, astenia, cefalea, coluria, diaforesis,
diagnstico, diplopia, disentera, disnea, disuria, esteatorrea, expectoracin hemoptoica, fotofobia, hematemesis,
hematoquezia, hematuria, hemoptisis, melena, meteorismo, nuseas, nicturia, neumotrax, ortopnea, parestesias,
polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria, pujo, rinorrea, signo, sndrome, sntoma, tenesmo.
Preguntas:
Qu aspectos se deben identificar en cada sntoma?
Qu aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?
Qu es disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna?
Qu tipos de expectoracin se pueden observar?
Cmo se llama la eliminacin de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz?
Cmo se llama la deposicin de una hemorragia digestiva alta o baja?
Qu tipos de disuria se describen?
Qu tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?
Qu sntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardaca?
Qu sntomas se pueden presentar en una cistitis?

e. Algunos sndromes frecuentes de encontrar en la prctica clnica.
Principales sndromes clnicos.
As como en un captulo anterior se revisaron sntomas frecuentes de ver en la prctica clnica, se presentan a
continuacin una seleccin de sntomas y signos que conforman sndromes clnicos.
Conocer los distintos sndromes sirve para orientarse en el diagnstico de un paciente ya que son formas de
presentacin de distintas enfermedades. Por ejemplo, un enfermo con un sndrome anmico podr tener
fatigabilidad y estar plido. La causa de su anemia se puede deber a prdidas de sangre, hemlisis o falla medular
en la produccin de elementos hematopoyticos. Al plantear el sndrome anmico se abre un abanico de
posibilidades para explicar la anemia y el paso siguiente es investigar cada una de ellas.
A continuacin se presentan algunos sndromes, sin pretender hacer una revisin exhaustiva.
Relacionados con el Sistema cardiovascular:
Sndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carcter opresivo, que se irradia hacia la
mandbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde cubital), espalda, de pocos minutos de
duracin, que se desencadena o aumenta con esfuerzos fsicos, emociones, fro, y que se alivia con el
reposo.
Insuficiencia cardaca: se caracteriza por disnea en relacin a esfuerzos fsicos, disnea paroxstica nocturna,
ortopnea, nicturia. Tambin tos, intranquilidad, fatiga o debilidad muscular. En el examen fsico se
encuentra taquipnea, taquicardia, pulso dbil, sudoracin, ingurgitacin yugular, cardiomegalia, soplos
cardacos, 3
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o 4 ruido, cadencia de galope, derrames pleurales, crepitaciones en pulmones,
hepatomegalia, edema de extremidades inferiores.
Relacionados con el Sistema respiratorio:

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Insuficiencia respiratoria: Entre los sntomas destacan disnea, fatigabilidad, anorexia. Al examen fsico se
puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de conciencia, sudoracin, taquicardia, respiracin
dificultosa, un examen pulmonar alterado. Puede haber asterixis. En los exmenes de laboratorio se puede
encontrar hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.
Relacionados con el Sistema endocrino
Sndrome hipertirodeo: el paciente puede experimentar sensacin excesiva de calor, baja de peso, apetito
conservado o aumentado, polidefecacin, palpitaciones, fatigabilidad. Tambin nerviosismo, intranquilidad
(en cambio los ancianos tienden a presentar apata). En las mujeres se presentan alteraciones de las
menstruaciones (oligomenorrea, amenorrea). En el examen fsico se puede encontrar taquicardia (y en los
ancianos, fibrilacin auricular), piel caliente, suave, hmeda, temblor fino en las manos. En el cuello puede
haber un bocio difuso o ndulos tirodeos, y en los ojos puede haber exoftalmo y una retraccin del
prpado superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia abajo (signo de Graefe). La
determinacin de la tiroxina plasmtica est elevada.
Sndrome hipotirodeo: los sntomas que lo sugieren son sensibilidad al fro, fatiga, disminucin del apetito,
somnolencia, falta de concentracin, apata, constipacin, alza de peso y en las mujeres menstruaciones
abundantes y duraderas (menorragias). En el examen fsico puede presentarse una facie poco expresiva,
algo vultuosa, con ojos rasgados; a veces se pierden los bordes laterales de las cejas. La lengua es grande
(macroglosia). La piel es seca y spera, e impresiona infiltrada (mixedema). El paciente se nota plido. El
pelo es ralo y seco y tiende a caerse; las uas son quebradizas. El pensamiento es lento (bradipsiquia). La
voz es ronca. Los reflejos osteotendneos presentan una fase de relajacin lenta. El pulso es lento
(bradicardia). Puede presentarse galactorrea. Al efectuar exmenes de laboratorio se encuentran niveles
bajos de hormona tirodea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia.
Sndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes pueden presentar astenia intensa,
debilidad muscular (especialmente proximal). En las mujeres puede ocurrir una alteracin de sus
menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. En el examen fsico destaca una tendencia a la obesidad
faciotroncular, de modo que la cara se ve redonda (cara de "luna llena"), y en el tungo se acumula grasa
("giba de bfalo"). Las mejillas presentan un color rojizo. La piel se aprecia atrfica y frgil, las vnulas y
capilares se transparentan, y existe fragilidad capilar con tendencia a desarrollar petequias y equmosis
(prpura); en la pared abdominal se desarrollan estras rojo-vinosas. Es frecuente que se desarrolle acn e
hirsutismo. Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de presin arterial se registran
elevadas (hipertensin arterial). Las determinaciones de laboratorio muestran niveles elevados de cortisol,
intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. En los huesos se desarrolla osteoporosis.
Relacionados con el Sistema digestivo:
Sndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carcter urente, que se alivia con los
alimentos o anticidos (presenta ritmo). Habitualmente se debe a una lcera pptica (gstrica o duodenal).
Es ms frecuente que se reactive en la primavera.
Sndrome pilrico: se debe a una obstruccin del canal pilrico y se caracteriza por vmitos en los que se
reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. Tambin se presentan nuseas y dolor en la mitad
superior del abdomen. Si los vmitos son biliosos significara que la obstruccin es ms abajo que la
desembocadura del coldoco. Al examen fsico se puede auscultar bazuqueo en la regin del epigastrio, al
sacudir al paciente.
Sndrome disentrico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea acompaada de mucosidades y
sangre. Tambin se presenta dolor abdominal de tipo clico, pujo y tenesmo rectal; puede haber fiebre.

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Sndrome de malabsorcin: en su presentacin ms frecuente el enfermo baja de peso y presenta
deposiciones con aumento de su contenido lquido (diarrea o deposiciones blandas), con alimentos no
digeridos (lientera) y aumento de la cantidad de grasa (esteatorrea). Frecuentemente se asocia a
distensin abdominal.
Sndrome de insuficiencia heptica: se puede llegar a esta condicin por distintas causas. Es frecuente que
el paciente sienta anorexia, nuseas, vmitos, y astenia. Dependiendo de la enfermedad de base las
manifestaciones podrn variar. En cuadros colestsicos es frecuente que exista prurito. En otros puede
ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. En el examen fsico se puede
encontrar ictericia, asterixis, palma heptica, hipertrofia parotdea, disminucin del vello corporal,
telangiectasias aracneiformes ("araas vasculares"), ascitis, circulacin colateral aumentada en la pared
abdominal (eventualmente de tipo porto-cava), cambios en el tamao y consistencia del hgado,
esplenomegalia, ftor heptico, equmosis, ginecomastia, disminucin de las masas musculares. La orina
puede ser colrica y las deposiciones aclicas. Habiendo hipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis y
edema, especialmente en las extremidades inferiores. Si se desarrolla encefalopata heptica puede haber
compromiso de conciencia. Los exmenes de laboratorio mostrarn las pruebas hepticas y de coagulacin
alteradas. Los niveles de amonio en la sangre y de glutamina en el lquido cefaloraqudeo pueden estar
elevados.
Relacionados con los riones:
Sndrome nefrtico agudo: es frecuente que exista un antecedente de infeccin estreptoccica y que una
vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y oliguria. En el examen fsico el paciente presenta
una facie vultuosa, edema (de prpados, manos y pies) e hipertensin arterial. Los exmenes de laboratorio
pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria, hematuria y cilindros hemticos. Se pueden
encontrar cifras de nitrgeno ureico y creatinina algo elevadas.
Sndrome nefrtico: las caractersticas principales son el desarrollo de un cuadro edematoso que puede
llegar a la anasarca. En los exmenes de laboratorio la alteracin principal es una proteinuria en orina de 24
horas que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a una hipoalbuminemia, con valores
inferiores a los 3,0 g/dl. Tambin se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El sndrome
nefrtico se considera impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensin arterial e insuficiencia renal
(cuando es puro estas manifestaciones no estn).
Sndrome urmico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia, astenia, nuseas,
vmitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen fsico se puede encontrar palidez,
edema, una facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas
("escarcha urmica"). En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentran
mioclonas. El aliento tiene un aroma especial (ftor urmico). La respiracin es de tipo acidtica. Existe
tendencia a las equmosis. En los exmenes de laboratorio destaca la elevacin del nitrgeno ureico y de la
creatinina, acidosis metablica, hiperpotasemia y anemia.
Relacionado con la miccin:
Sndrome prosttico: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria, disminucin del calibre y de la
fuerza del chorro miccional, goteo terminal o miccin en dos o ms tiempos, sensacin de miccin
incompleta. En el examen fsico se puede palpar una prstata grande y en casos avanzados, un "globo"
vesical.
Relacionados con el sistema hematolgico:

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Sndrome anmico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones, cefalea, fatigabilidad fcil.
En casos intensos puede desencadenar angina de pecho o insuficiencia cardaca. Estas manifestaciones
dependen mucho de la velocidad de instalacin de la anemia, de la magnitud de ella y de las condiciones
basales del paciente. En el examen fsico destaca la palidez de la piel y de las mucosas, taquicardia, pulso
amplio, un soplo sistlico de ejeccin de tipo funcional y, eventualmente, edema perifrico. En los
exmenes de laboratorio destacan niveles de hematcrito y hemoglobina disminuidos.
Sndrome hemorragparo: se presentan equmosis y petequias en la piel y mucosas (prpura). Tambin
existe tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia, melena, hematuria, metrorragia, y
formacin de hematomas. En los exmenes de laboratorio se pueden encontrar alteradas las pruebas de
coagulacin (tiempo de protrombina, de tromboplastina, de sangra, el recuento de las plaquetas y otras
ms especficas).
Relacionados con el Sistema Neurolgico:
Sndrome menngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre, nuseas, vmitos (que
pueden ser explosivos), dolor en la espalda, la regin lumbar o el cuello. En general, el paciente est
decado y puede estar comprometido de conciencia. En el examen fsico los signos ms especficos son la
rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y de Kernig. El diagnstico se confirma con el estudio del lquido
cefaloraqudeo que est alterado.
Sndrome de hipertensin endocraneana: el enfermo presenta cefalea, vmitos explosivos y compromiso
de conciencia. En el examen fsico se puede encontrar edema de la papila en el fondo de ojo. Tambin es
frecuente encontrar bradicardia.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: acolia, anasarca, bocio, equmosis, mioclonas, prpura
Prpura: afeccin caracterizada por la aparicin de pequeas extravasaciones sanguneas en la piel con formacin
de petequias y equmosis.
Equmosis: extravasacin e infiltracin de sangre en el tejido celular subcutneo; comnmente se le conoce como
moretn.
Mioclonas: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascculo muscular, un msculo o un grupo de
msculos.
Anasarca: edema generalizado del cuerpo.
Preguntas:
Cules son las manifestaciones de la insuficiencia cardaca?
Cules son las manifestaciones del sndrome urmico?
Cules son las manifestaciones del sndrome hipertirodeo e hipotirodeo?
Cules son los signos ms caractersticos del sndrome menngeo?

f. La ficha clnica del hospital
La Ficha Clnica del hospital, es la carpeta que contiene toda la informacin del paciente. Consta de varias
secciones.
En la portada se identifica al paciente: nombre, nmero de identificacin (RUT), direccin, tipo de previsin, etc.
Tambin puede ser un buen lugar para destacar aspectos especficos como la existencia de alguna alergia (por
ejemplo, alergia a la penicilina).
Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas segn fecha de ocurrencia.

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Si la informacin se refiere a una hospitalizacin se va a encontrar:
- el ingreso del paciente (con la historia clnica o anamnesis, antecedentes y examen fsico).
- los diagnsticos.
- las evoluciones de cada da con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se dejan en otra hoja que se ubica
en un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al momento del alta se deben archivar en la ficha).
- los exmenes. -la epicrisis (o resumen de egreso).
- las hojas del Servicio de Estadsticas.
- hojas de enfermera (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y signos vitales).
Cuando el paciente se va a su casa, se efecta la epicrisis, que es un resumen de lo ms importante de la
hospitalizacin (esto evita tener que revisar cada vez toda la informacin generada durante la hospitalizacin).
Tambin en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadsticas (principalmente los diagnsticos, fecha
del egreso, nombre el mdico responsable).
Cuando el paciente se va a su casa, el mdico debe entregarle lo siguiente:
-las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas impresas, llamadas Carn de
Alta, en las que se escriben los diagnsticos y las indicaciones). En estas indicaciones se debe precisar la
actividad fsica que el enfermo debe desarrollar, tipo de alimentacin, medicamentos y otros aspectos como
tratamientos kinsicos.
-las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para evitar confusiones en el despacho
en la farmacia). Algunos medicamentos requieren recetas especiales (por ejemplo, los estupefacientes).
-la licencia mdica correspondiente, si es que se requiere.
-rdenes de exmenes para efectuar en un tiempo posterior.
-citaciones a control.
El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital teniendo muy claras las indicaciones
que deben seguir en la casa.
Si la informacin se refiere a consultas de policlnico o consultorio externo, se menciona:
- la fecha y el motivo de la consulta.
- los principales hallazgos del examen fsico.
- los exmenes de laboratorio disponibles.
- los diagnsticos.
- las indicaciones.
Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando las recetas y rdenes de examen
que sean necesarias.
De esta forma se va juntando toda la informacin del paciente, ordenada segn la fecha de ocurrencia. Debido a
esto, si la informacin es mucha y la ficha es muy gruesa, podra convenir revisarla de atrs hacia delante,
detenindose especialmente en las epicrisis y principales exmenes. En la historia clnica de la ltima
hospitalizacin, en la seccin antecedentes, deberan aparecer las enfermedades y operaciones que el paciente ha
tenido (ser confiable segn el esmero puesto en la confeccin de la historia).




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g. Esquema de cmo ordenar la informacin clnica
A continuacin se presenta un esquema para presentar la informacin obtenida en la historia clnica y el examen
fsico:
Historia Clnica y Examen Fsico:
Identificacin del paciente.
Motivo de consulta (Problema principal).
Anamnesis prxima (Enfermedad Actual).
Antecedentes:
a) Mrbidos (mdicos y quirrgicos)
b) Ginecoobsttricos en mujeres
c) Hbitos.
d Medicamentos.
e) Alergias.
f) Antecedentes sociales y personales.
g) Antecedentes familiares.
h) Inmunizaciones.
Breve revisin por sistemas.
Examen Fsico General.
1. Posicin y decbito.
2. Marcha o deambulacin.
3. Facie y expresin de fisonoma.
4. Conciencia y estado psquico.
5. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linftico.
8. Pulso arterial.
9. Respiracin.
10. Temperatura.
11. Presin arterial.
Examen Fsico Segmentario.
Cabeza (aspectos generales, ojos, nariz, boca y faringe, odos).
Cuello.
Trax:
- Caja torcica.
- Mamas.
- Pulmones.
- Corazn.
- Abdomen y regiones inguinales.
- Vsceras abdominales:
Hgado.
Bazo.
Riones.
Genitales externos.
Columna y Extremidades.
Exmenes especficos:
Tacto rectal y de prstata.

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Ginecolgico.
Examen neurolgico.
1) Conciencia y examen mental.
2) Nervios craneales
I. Nervio olfativo.
II. Nervio ptico y fondo de ojo.
III. Nervio motor ocular comn.
IV. Nervio troclear o pattico.
V. Nervio trigmino.
VI. Nervio abducente o motor ocular externo.
VII. Nervio facial.
VIII. Nervio auditivo.
IX. Nervio glosofarngeo.
X. Nervio vago.
XI. Nervio espinal accesorio.
XII. Nervio hipogloso.
3) El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinacin).
4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posicin y vibracin, tacto superficial, discriminacin de distintos
estmulos).
5) Signos de irritacin menngea.
Hiptesis diagnsticas.

3. EL EXAMEN FSICO
I. Tcnicas usadas para efectuar el examen fsico: tcnicas de exploracin
Cmo se examina.
Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo.
Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos lograr a travs de
nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato.
A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones como el peso, la talla, la
presin arterial y la temperatura.
Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exmenes (de sangre, endoscopas, radiografas,
biopsias, etc.), el examen fsico aporta un informacin valiosa, en el momento mismo, sin mayores costos. Esto
nunca debe faltar.
Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.
Inspeccin.
Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Al principio la
atencin se centra en el aspecto general de la persona, su actitud, cmo se desenvuelve, cmo se comunica. Todo

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esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego mientras transcurre la conversacin. Posteriormente,
cuando se efecta el examen fsico, la observacin se dirigir a aspecto ms especficos.
En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando una gran cantidad de
informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente ver. Es muy posible que distintas personas miren una
situacin determinada y capten diferentes aspectos. El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre.
Con la vista no se hace solamente un examen fsico orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al
enfermo como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de estar preocupado,
angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la vista aporta informacin, la conversacin la ampla y la
enriquece.
No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo acompaa, y, si est en su
casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos hay sobre su velador, etc. Al efectuar la inspeccin es
importante contar con una buena iluminacin. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojal proveniente de
la luz solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fcil que se pueda escapar una
ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.
Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones, despejando la ropa en la medida que es
necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que est ampliamente descubierto para efectuar una
buena observacin.
Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un buen examen.
Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo
debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una hernia inguinal o un melanoma en la planta de un pie.
En das helados, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro.
Palpacin.
Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar
una gran cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o
dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa
algo que se puede delimitar.
Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista. Miramos algo, lo
tocamos, y as, vamos extrayendo informacin. Casi se confunde lo que obtenemos palpando con lo que se capta al
mirar. Son actos que se efectan frecuentemente en forma conjunta.
Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatura, se podra usar el dorso o la
palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los dedos; para captar vibraciones, podra convenir usar la
palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser
tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria.
Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes estn bien delimitados, si se
desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se produce dolor, si es una masa nica o resulta de la
confluencia y fusionamiento de varias masas. Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede
apreciar si la piel est enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la
vasculatura est aumentada, etc.
El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la mayor parte de las
personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha. Tambin tiene ventajas para examinar la punta del

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corazn y el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos
lados.
A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es muy importante
lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo (y por lo tanto, antes de examinar al siguiente). En los
hospitales existen grmenes de alta virulencia y resistentes a mltiples antibiticos. En estos lugares se deben
respetar estrictamente las medidas que estn dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones (lavado de manos,
uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida ms importante, es el lavado de las manos.
Percusin.
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La frecuencia o tono) se refiere al
nmero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms agudo o es ms grave. El timbre es lo que
permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinacin de las
frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un
violn.
Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms slidos. La penetracin que se
logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras ms profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo
es grueso, se requerirn golpes ms fuertes para distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos subyacentes.
En general, se percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. Tambin es importante
comparar sectores homlogos (por ejemplo, un lado del trax con el otro) y hacerlo con una tcnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos objetos vecinos: el
escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un ruido diferente. Los constructores usan este mtodo
para distinguir entre muros slidos y tabiques. En las vias, se usa para reconocen el nivel del vino en los toneles (la
zona de ms arriba que est vaca, suena hueca y donde est el vino, el ruido es opaco)
Tipos de sonidos.
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los dedos sobre una
pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido ms opaco, ms mate; en el segundo, el ruido es
ms sonoro. La consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el trax sobre el rea pulmonar, se
refleja el contenido del aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensacin en un lbulo del pulmn, o se
desarrolla un extenso derrame, se escuchar un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta
forma, se distingue, mediante la percusin, un pulmn de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta
condicin se ha perdido.
Entre los ruidos que se generan, destacan:
Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el trax sobre pulmn normal.
Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms alto. Por ejemplo, se escucha
al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotrax.
Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un
neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas despus de tomar una bebida gaseosa.
Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir
la base de un pulmn con una neumona, o al percutir sobre el muslo de una pierna. Una variante del ruido
mate es la matidez hdrica, que es un ruido ms seco, o ms duro, que se escucha sobre los derrames
pleurales extensos.


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Formas de percutir: Hay dos tipo de percusin: directa e indirecta.
1) Percusin directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se efectan
golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de mueca de modo que la mano
caiga libremente. Es til para evaluar la sonoridad pulmonar.
En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si se desencadena dolor. Por ejemplo, cuando se
sospecha una pielonefritis, se efecta una puopercusin sobre las fosas lumbares (el golpe se aplica con la mano
formando un puo).
2) Percusin indirecta: Es la ms usada. En este caso se apoya un dedo habitualmente el dedo medio de la mano
izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos sobre la superficie a examinar. Conviene
ejercer algo de presin con el dedo de modo que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulacin
interfalngica distal. A este dedo se le llama el plexmetro. Con la otra mano, y especficamente con la punta del
dedo medio (dedo percutor), se efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulacin
interfalngica distal del dedo plexmetro. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre
juego a nivel de la mueca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este
"movimiento de mueca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el
golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexmetro (ngulo de 90) y con la
punta del dedo (conviene tener la ua corta).
Con el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre distintas superficies. Poco
a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar con el dedo plexmetro al apoyarlo, y
con el dedo percutor, al golpear.
Con ms experiencia es legtimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la
falange media o la distal, en vez de la articulacin interfalgica; otros percuten ms fuerte o ms suave, etc. Lo
importante es dominar el mtodo de modo de obtener el mayor provecho. Con la percusin es factible delimitar
zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un rea sonora a una discretamente mate (submatidez),
conveniente dar golpes suaves.
Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexmetro una sensacin tctil
respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas ms abajo. Esta capacidad no se da en forma generalizada,
pero es factible de entrenar. Conviene percutir suavemente.
Auscultacin.
Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazn
o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la
auscultacin pulmonar.
Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta.
1) Auscultacin directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la regin que se quiere
examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares (aplicar la oreja sobre otras
zonas puede resultar ms complicado).
2) Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a este instrumento es posible
tomar alguna distancia del paciente y resulta ms cmodo y eficiente.
Caractersticas del estetoscopio.

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Los ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisin del sonido y auriculares
para escuchar.
La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia los sonidos de tonalidad alta (por
ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardaco) y en el lado opuesto, una campana que transmite preferentemente los
tonos bajos (por ejemplo, los ruidos que se generan sobre la arteria braquial al medir la presin arterial). El tamao
de la cpsula es ms grande en los adultos que en los nios.
Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado que se est usando, queden bien
apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir slo los
del paciente bajo el rea auscultada.
El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben ser de un grosor adecuado para aislar los ruidos
del medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces
que generen ruidos externos.
Los auriculares estn formados por un par de olivas y deben sentirse cmodos una vez aplicados en los odos. Su
orientacin debe ser discretamente hacia delante de modo de encajar bien siguiendo la direccin de los pabellones
auriculares. Las olivas conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien en los conductos auditivos
externos. La presin que ejercen las olivas sobre los odos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del
medio ambiente, pero no tan fuerte como para que despus de un rato provoquen dolor.
Los obstetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los ruidos cardacos del feto, que se apoya
directamente sobre el abdomen de la mujer embarazada y el odo del examinador se aplica en el extremo opuesto.
Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Pero tan importante como el estetoscopio,
es la capacidad del examinador para captar e interpretar los ruidos (como se dice..., lo ms importante est entre
una oliva y la otra).
Zonas de auscultacin
Donde ms rinde la auscultacin, es en el trax. En el corazn se identifican ruidos producidos por el accionar de las
vlvulas cardacas (por ejemplo, el cierre de las vlvulas aurculo-ventriculares o las sigmodeas), o flujos
turbulentos debido a lesiones de las vlvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia artica). En los
pulmones se escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la trquea y bronquios durante la
inspiracin (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero tambin es posible auscultar otros ruidos producto de
distintas enfermedades (por ejemplo, crepitaciones, sibilancias, etc.).
En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino (ruidos intestinales o ruidos
hidro-areos) .
Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden auscultar soplos (por
ejemplo, en el cuello en relacin a una estenosis de una arteria cartida).
Una fstula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fstulas de pacientes en hemodilisis).
Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor le seala. Es necesario
ordenarse en la auscultacin y aprender a reconocer, paso a paso, distintos aspectos. Por ejemplo, en la
auscultacin del corazn en conveniente concentrarse primero en la sstole, y luego en la distole; reconocer los
ruidos normales, y luego los agregados; identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en el ciclo
cardaco, forma, duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar tiene su disciplina y el alumno debe
aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero en un aspecto y luego en el siguiente, y as sucesivamente.

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En captulos ms avanzados se ensear cmo reconocer estos distintos ruidos.
Precauciones Universales para prevenir infecciones.
Lavarse bien las manos. Se debe efectuar despus de examinar a cada enfermo, y por lo tanto, siempre
antes de examinar al paciente que sigue. Se usa agua y jabn o una solucin desinfectante. Tambin puede
ser un gel de alcohol diseado para este fin. Si el examinador no se lava las manos despus de examinar,
puede ocurrir que l mismo se contagie (por ejemplo, al haber examinado un enfermo con influenza) o que
transmita infecciones a otros enfermos (por ejemplo, traspasando un estafilococo aureus de un enfermo a
otro).
Respetar medidas de aislamiento. Se debe usar guantes, delantal, o mascarilla, segn est indicado.
Precaucin para no contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar pincharse con agujas que
ya han sido usadas; no exponer la piel con heridas a secreciones de los enfermos; evitar salpicaduras a los
ojos o mucosas, etc.
Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incmodo para el paciente. Por
ejemplo, el examen fsico de una persona que tiene SIDA se hace en las mismas condiciones que otros
pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la medida que no se tenga heridas en las manos. Al
terminar, y como con todas las personas, se deben lavar las manos
Preguntas y sugerencias:
1. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la conversacin con el paciente.
2. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la palpacin en forma integrada. Qu requisitos se deben
cumplir para efectuar una buena inspeccin?
3. Qu aspectos se logran captar con la palpacin y qu cuidados se deben tener al efectuarla?
4. Cmo se efecta una percusin indirecta?
5. Qu caractersticas tiene un buen estetoscopio?
6. Qu tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio?
7. Cul es la medida ms importante para prevenir la transmisin de infecciones de un paciente a otro?


II. El examen fsico general
a. Posicin y decbito

La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Decbito dice relacin con la
posicin acostada.
Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. En
algunas enfermedades la posicin o postura puede tener caractersticas especiales.
Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:
Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda.
Decbito lateral activo, si est sobre un costado.
Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre
Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:
Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor.
Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rgido, inclinado ligeramente hacia
adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.


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Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en
contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en semiflexin y pronacin (palma hacia abajo); la
pierna, a su vez, permanece en extensin.
Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de la cabecera de
la cama, de modo que la cabeza queda ms alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial
aguda.
Posicin de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de modo que los pies
quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades
inferiores.
Posicin ginecolgica: la paciente es colocada en un decbito dorsal, con sus piernas flectadas y separadas.
Facilita el examen ginecolgico.
b. Marcha o deambulacin
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los
movimientos, en los que se nota coordinacin y armona. La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad,
siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que presente algn grado de braceo, que no se desve en forma
involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo est centrado sobre su base de
sustentacin o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta forma de deambular se
altera en distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:
dolor.
problemas articulares.
debilidad muscular.
falta de control del movimiento.
Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y eventualmente lo repita si es
necesario. Tambin se le puede solicitar que de unos pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para
apreciar la estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los
equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los distintos
aspectos que van implcitos en el caminar: coordinacin, soltura o rigidez de los movimientos, postura del tronco,
amplitud de los pasos, separacin de los pies, equilibrio, fuerzas, etc.
A continuacin se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas:

Marcha de pacientes con polineuritis: debido a una imposibilidad de efectuar una flexin dorsal del pie por
debilidad de los msculos tibiales anteriores y extensores de los dedos, la persona debe levantar la pierna ms de
lo normal para evitar arrastrar el pie. Luego, al bajar la pierna, apoya primero la punta del pi y luego el resto de la
planta. Se encuentra en pacientes con polineuritis o polineuropatas perifricas. Esta forma de caminar tambin se
ha llamado marcha equina o steppage, por remedar el trote elegante de algunos caballos.
Marcha atxica o tabtica: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo como una forma de
compensar. La coordinacin est alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada
con ms fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta
es una manifestacin de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos propioceptivos
importantes.
Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante, como lo que se puede
apreciar en una persona ebria. Se encuentra en pacientes con sndrome cerebeloso.

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Marcha espstica: las piernas permanecen juntas y rgidas debido a una hipertona de tipo piramidal. Para
avanzar, la persona efecta movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Se presenta
en paciente con enfermedades de la mdula espinal, asociadas a espasticidad.
Marcha del hemipljico: la extremidad inferior del lado pljico se encuentra extendida y espstica; el pie
est algo cado y desviado hacia medial (deformacin equino-varo). La pierna comprometida avanza
efectuando un semicrculo y en su recorrido arrastra el borde externo y la punta del pie. El brazo pljico
permanece en contacto con el tronco, el antebrazo flectado y la mano en pronacin. Cuando la otra pierna
avanza, slo lo hace hasta alcanzar la posicin de la pierna pljica, sin avanzar ms all.
Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia delante,
movimientos rgidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. La postura
hacia delante les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce
comofestinacino marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen dificultad
para iniciar los primeros pasos.
c. Facies y expresin fisonmica
Se refiere al aspecto o expresin de la cara.
A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar si el paciente est sereno, angustiado, depresivo,
etc. La expresin de su cara lo delata en una serie de aspectos.
La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una determinada enfermedad.
Algunos ejemplos son:
Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula, protrusin del hueso frontal, rasgos
toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores
hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.
Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda (cara de luna llena), la piel se aprecia ms fina y
eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve en cuadros
asociados a exceso de corticoides.
Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada por una ligera
retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusin de los globos
oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona tirodea. Al solicitar al
paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la
esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este es el signo de Graefe.
Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados
(viene de hinchazn), aspecto plido amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario
y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los
que existe un dficit de hormona tiroidea.
Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado
deshock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras,
palidez y sudor fro.
Facie monglica (del sndrome de Down): se aprecia una inclinacin mongoloide de los ojos, con pliegues
epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y carncula de los ojos), puente nasal aplanado,
implantacin baja de las orejas y macroglosia.
Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque la cara
presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestaean poco. Ocasionalmente se les puede
escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.
Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes.
Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una
rubicundez ciantica.

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d. Conciencia y estado psquico (Examen mental)
En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informacin respecto al grado
de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son aspectos que forman parte de la
evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma cmo se
viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto
mismo permite tambin formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, su educacin,
etc.
Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy bsica, no se podrn
solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri.
Entre los aspectos que se analizan en la evaluacin del estado mental, destacan:
1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u
orientarse (capacidad de identificarse a s mismo, orientacin en el tiempo, respecto al lugar en dnde est,
reconocimiento de personas).
Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:
Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene? en qu trabaja? con quin vive?...
Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana es
hoy?...
Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital
es?...
Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar:
Quin es esa persona?
El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que se pierden. En todo caso,
este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lcido o desorientado (confuso) que pueda estar el
paciente.
Compromiso cuantitativo de conciencia:
Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a la
dificultad para despertar y dar respuestas ante estmulos externos.
La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de estmulo que es necesario aplicar y la
calidad de las respuestas que se obtienen. Los estmulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o ms
fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estmulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero
sin daarlo. Estos ltimos pueden ser un pellizco en la regin infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el
esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de los procesos mastodeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia:
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una
conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan.

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Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz ms
fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.
Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los
ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y est algo desorientado (confuso). No muestra
inters en el medio ambiente.
Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es
necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene
conciencia de s mismo ni del ambiente.
Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible
obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar,
son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebracin). Los signos vitales se mantienen.
2) LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de:
entender preguntas.
responder preguntas en forma atingente.
entender textos escritos
escribir un idea.
nombrar objetos que se le muestran.
Los hallazgos dependern del trastorno que exista.
Evaluacin del lenguaje.
Se conversa con el paciente y se evala cmo es la comunicacin que se logra. Si se aprecia un trastorno, podra ser
necesario ir a un nivel ms bsico, con preguntas u rdenes simples, como: Saque la lengua, Levante las manos,
Cierre los ojos, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y
entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano.
Una afasia es una prdida o alteracin del lenguaje y sus caractersticas dependern de la ubicacin del dao
cerebral. Puede ser:
afasia global: prdida casi completa de la comprensin y emisin del lenguaje
afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra emitir las
palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesin est en la porcin posterior de la tercera
circunvolucin frontal izquierda, reas corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El
paciente tiene adems una hemipleja derecha.
afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es capaz
de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias (sustitucin
de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algn parecido en la fontica), y termina
siendo una jerigonza. La lesin puede estar en la regin temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el
paciente no presenta hemipleja.
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulacin de las palabras, ni con una disfona,
que se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para escribir.
3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de retener nueva informacin.

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Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales
memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn
desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los
hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el da (ojal que puedan ser
ratificados de modo de evitar una confabulacin, que sera inventar hechos para compensar defectos de la
memoria). Por ejemplo, a qu hora tena la entrevista mdica, en qu vehculo fue a la consulta, personas
con las que haya estado ese da.
Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres objetos
(por ejemplo, lpiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de
otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.
4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.
Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentracin estn
comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre:
- semejanzas (ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una pera?).
- diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?).
- sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!).
Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:
- operaciones matemticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 7...).
- inversin de series (ej.: contar desde 20, saltndose de 2 en 2, o desde 100, saltndose 7 nmeros cada
vez,... 100, 93, 86, etc.).
- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revs... o, d, n, etc.).
Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz y se le pide que
haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador
previamente dibuj, como dos rombos o crculos entrecruzados.
La calidad de los dibujos que el paciente efecta puede servir para seguir la evolucin de encefalopatas
metablicas como ocurre en cirrticos descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos
tambin son de ms calidad.
5) ESTRUCTURACIN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.
La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructuracin del pensamiento, en su
contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a
distintasalteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y las
psicosis.
Confusin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta
desorientacin en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser
familiares, no se concentra y su memoria falla.
Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Presenta cambios
agudos y fluctuantes en su estado mental en comparacin a su estado basal y dificultades para
concentrarse o seguir una conversacin. A esto se suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de
ideas ilgico, y algn grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).
Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea de estmulos externos reales (por ejemplo,
un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sera la percepcin de estmulos externos
sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le estn hablando o ve objetos que en la realidad no
existen).


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Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia alcohlica, o una persona mayor que se
desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitacin.
Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de su relacin con la
realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas
delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).
6) ESTADO ANMICO Y PERSONALIDAD.
A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje
no hablado (a travs de sus gestos, su presentacin, etc.). Se captan aspectos de su personalidad, su estado
anmico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A travs de este proceso, se puede plantear, por
ejemplo, si el paciente est angustiado o depresivo.
Ejemplos de trastornos del examen mental.
Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lentamente y va
progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene
normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la
capacidad de retener informacin nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El
comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser
inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para
encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar en una afasia. El nimo es bastante plano y
puede desarrollar una depresin. Los procesos mentales se van empobreciendo.
Delirio. La instalacin tiende a ser aguda y la evolucin es fluctuante. En las noches el compromiso tiende a
ser mayor. El ritmo sueo-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el da). El
nivel de atencin y la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o
agitada, y puede alternar a lo largo de las horas. El nimo tambin es fluctuante. El pensamiento se altera y
la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones.
Depresin. La persona presenta poco inters en cosas que antes le interesaban, no disfruta de actividades
que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia presenta trastornos del
sueo, siente poca energa, le cuesta levantarse en las maanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, est
pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, est muy sensible,
pudiendo presentar un llanto fcil, siente que su vida tiene poco sentido, est autorreferente, y en casos
graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso,
desarrolla ms constipacin.
Otros trastornos:
- somnolencia, obnubilacin, sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia, que ya fueron
descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de pnico, las fobias sociales, los
trastornos obsesivos compulsivo, etc.).
-episodios manacos o hipomanacos (incluye trastornos bipolares en los que existe alternancia entre
estados manacos y depresivos).
- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).

EVALUACIN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.
Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination (MMSE) de Folstein,
que da un puntaje mximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la funcin cognitiva y para hacer
seguimiento en etapas posteriores.

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Se evalan cinco aspecto (Orientacin, Registro de informacin o Memoria inmediata, Concentracin y Clculo,
Recuerdo diferido, Comprensin del lenguaje), a travs de once pruebas.
Mini Mental Test
A. Orientacin: (puntaje mximo: 10
puntos)
Puntuacin
Orientacin en el tiempo:
Qu fecha es hoy? 0 1
En qu mes estamos? 0 1
En qu ao estamos? 0 1
En qu estacin del ao estamos? 0 1
En qu estacin del ao estamos? 0 1

Orientacin de lugar:
En qu pas estamos? 0 1
En qu ciudad estamos? 0 1
En qu provincia o regin estamos? 0 1
En qu lugar estamos? (casa, hospital, etc.) 0 1
En qu piso estamos? 0 1
B. Registro de informacin o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle que los
repita:
Lpiz 0 1
Auto 0 1
Reloj 0 1
C. Concentracin y clculo: (5 puntos) Elegir slo una de las siguientes dos alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:
100 - 7 = 93 0 1
93 -7 = 86 0 1
86 - 7 = 79 0 1
79 - 7 = 72 0 1
72 - 7 = 65 0 1
Deletrear la palabra MUNDO al revs:
O 0 1
D 0 1
N 0 1
U 0 1
M 0 1

Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuacin:
Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijacin (B):
Lpiz 0 1
Auto 0 1
Reloj 0 1


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Comprensin del lenguaje: Puntuacin:
Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos)
Lpiz 0 1
Reloj 0 1
Solicitar al paciente que diga: (1 punto):
Ni s, ni no, ni pero
Entregar al paciente un papel en el que est escrito: Cierre los ojos y pdale que lea y obedezca la instruccin: (1
punto)
El paciente cierra los ojos 0 1
Entregue al paciente una hoja de papel y dgale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos)
Tome el papel con la mano derecha 0 1
Doble el papel por la mitad 0 1
Coloque el papel sobre el escritorio 0 1

En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y est bien estructurada) (1
punto)
El paciente escribe la frase 0 1
Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentgonos que se entrecruzan (el
examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)
El paciente copia el dibujo en forma aceptable 0 1

Puntaje mximo: Orientacin 10 puntos
Fijacin 3
Concentracin y clculo 5
Memoria 3
Comprensin de lenguaje 9
Total 30 putos
Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos (otra
interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los
valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados
dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educacin se bajan los lmites para considerar
demencia).
Evaluacin del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:
Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de conciencia,
basado en tres aspectos:
Compromiso motor: Puntaje
obedece comando verbal 6
respuesta a dolor y localiza dolor 5
Flexin-retirada; movimiento sin control 4
Rigidez de decorticacin 3
Rigidez de descerebracin 2
Sin respuesta 1


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Respuesta Verbal:
Orientado y conversa 5
Desorientado y conversa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1

Apertura de ojos:
Apertura espontnea 4
Al comando verbal 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1
Puntaje Mximo: 15
Glosario: alucinacin, afasia, coma, confusin, delirio, ilusin, lucidez, obnubilacin, psicosis, sopor.
Preguntas:
1. Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental?
2. Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado de alerta?
3. Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la sensorial?
4. Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan?
5. Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores?
6. Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional?
7. Qu aspecto se trata de evaluar con la prueba Mini-mental? (a qu personas conviene aplicar)
8. Cmo se efecta la prueba de Mini-mental?
9. En qu consiste la escala de Glasgow?
10. Qu caractersticas presenta el paciente con enfermedad de Alzheimer?
11. Cundo plantea que un paciente est depresivo?

e. Constitucin y estado nutritivo
La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones, pero en lo esencial, se
distinguen tres grandes grupos:
Constitucin mesomorfa o atltica: desarrollo armnico, proporcionado. Es una persona de estatura media
y complexin vigorosa.
Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: predomina un crecimiento en altura, contextura delgada
y extremidades largas.
Constitucin endomorfa o pcnica: predomina una talla corta y sobrepeso.
El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se evala el desarrollo del panculo adiposo
y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (por ejemplo, queilitis, glositis,
cambios pelagrodeos en los antebrazos, etc.).
Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla. De la relacin entre ambas
se puede derivar la siguiente informacin:
Peso ideal para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener una persona
respecto a su talla. Esta informacin se deriv de estudios poblacionales, en gran medida desarrollados por

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compaas de seguros, que mostraron cul era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor
sobrevida.
Al usar estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla y se compara con su peso
real. Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento,
respecto al peso ideal. Cuando este valor es superior a 20%, la persona est obesa (sobre 15% ya tiene
sobrepeso), y si es inferior a 90% podra existir una desnutricin proteico-calrica (pero esto no se aplica
necesariamente a personas jvenes que por contextura y hbitos deportivos, son delgadas). Los obesos
mrbidos tienen ms del doble del peso ideal. El peso debe medirse sin zapatos y con el mnimo de ropa.
Un aspecto importante en la confiabilidad de los datos obtenidos es la calibracin del instrumento usado
para pesar (balanza) y medir (escalmetro).
Indice de masa corporal (IMC): Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros) elevada al
cuadrado:
Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])
2

Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (pueden haber pequeas
diferencias segn la referencia empleada):
Una aplicacin interesante de la frmula del Indice de Masa Corporal es
tener una idea aproximada de cunto debera ser el peso mximo normal
de una persona. Despejando la frmula para el peso, queda: Peso [Kg] =
(Talla [m])
2
* IMC. Por ejemplo, si la talla es 1,7 metros (al cuadrado es
2,89), y se multiplica por 25 (IMC mximo de normalidad), se obtienen
72,2 kilos (peso mximo normal). Ahora si se usa la Tabla Peso Talla se
puede precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por sexo y
contextura.
Apndice:
Tabla Peso - Talla.
A) En Mujeres (peso en kg):

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B) En Hombres (peso en kg):
Referencia: Tablas de la Metropolitan Life Insurance 1999, segn contextura y edades entre 25 y 59 aos. El peso se expresa en kilos (estando
las personas con ropa que en promedio pesaba 2,3 kg en hombres y 1,4 kg en mujeres). La talla se obtuvo estando las personas con zapatos
(lo que contribua en 2,5 cm, a nivel del taln). Build Study, 1979. Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Directors of
America, 1980. (http://www.bcbst.com/MPManual/HW.htm).

Si el peso de la persona se quisiera expresar como un porcentaje del peso ideal sera necesario ubicar el punto
medio del rango que se expresa en cada categora. Por ejemplo, en un hombre de contextura mediana, que mide
1,80 m, y pesa 80 kg, segn la tabla el rango aceptable de peso es entre 69,7 75,1 kg, siendo el punto medio 72,4
kg. Por lo tanto, tendra 10,5% ms de peso y estara comenzando a tener sobrepeso. Si la contextura no se precisa,
convendra usar como referencia la mediana.
Como se ve, todo esto tiene aproximaciones que conviene tener en cuenta: el rango de edad de las personas que
fueron estudiadas, que se trata de una poblacin norteamericana, que se midieron con ropa y zapatos, que
frecuentemente no se precisa la contextura, etc. En todo caso es una ayuda, y sirve para ratificar los que uno
aprecia con la vista: que los gordos se ven gordos y los flacos se van flacos. En qu magnitud? Las tablas lo
precisan mejor.
Glosario: constitucin atltica, astnica o pcnica, tabla peso/talla, ndice de masa corporal
Preguntas:
1) Cmo se aplican las tablas de peso/talla en adultos?
2) Cmo se calcula el ndice de masa corporal?
3) Cmo se calcula el peso mximo normal respecto a la altura (talla) de una persona, basndose en el ndice de masa
corporal?
4) Qu caractersticas tiene la constitucin o hbito astnico?


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f. Piel y anexos de la piel
La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos:
1. Color.
2. Humedad y untuosidad.
3. Turgor y elasticidad.
4. Temperatura.
5. Lesiones (primarias y secundarias).
6. Anexos de la piel: pelos y uas.
Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:
1. Color.
La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.
La cantidad de pigmento melnico (melanina): depende de la raza, la herencia y la exposicin al sol. Es
normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentacin, como en pezones, genitales
externos o alrededor de orificios naturales.
Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melnico. Si el trastorno es generalizado, da lugar
al albinismo y si es localizado, al vitiligo. Las cicatrices tambin pueden presentarse descoloridas.
El grosor de la piel y su perfusin sangunea. En esto participa la riqueza de capilares sanguneos, lo bien o
mal perfundida que est la piel, el nivel de vasoconstriccin o vasodilatacin, si el paciente tiene anemia o
tiene exceso de glbulos rojos (poliglobulia), si la sangre est bien oxigenada o desaturada.
Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o vasoconstriccin), cianosis
(porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxgeno), rubicundez (vasodilatacin o poliglobulia), etc.
Por supuesto, estos cambios se aprecian mejor en personas caucsicas (de raza blanca).
La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente mirando las mucosas (lengua,
conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de hemoglobina reducida
(no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada a hipoxemia, el color violceo se aprecia en la
lengua, los labios, los lechos ungueales, orejas.
Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin debido a ambiente fro, la lengua est
rosada, pero se aprecia el color violceo en los labios, las orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una
extremidad, se presenta cianosis por falta de perfusin. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a
vasoconstriccin cutnea, la piel se aprecia plida y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.
Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.
-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar ictericia. En la
esclera es dnde ms fcilmente se detecta. El examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces
amarillentas de las lmparas dificultan su apreciacin).
-carotenos: su aumento puede dar una coloracin amarillenta de la piel. Esto se observa en bebs que
reciben mucho jugo de zanahoria.

Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:
-hemocromatosis (existen depsitos aumentados de fierro).
-insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).

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-cirrosis heptica.
-insuficiencia renal crnica.

Cambios localizados de pigmentacin:
o hiperpigmentacin por fenmenos fsicos: por roces (por ejemplo, en el cuello) o traumatismos
repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a constantes rasquidos). Personas que pasan mucho tiempo
frente a braceros adquieren una pigmentacin reticulada en las piernas (a veces, denominada en
forma popular como cabritillas).
o hipopigmentacin (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de pigmento melnico).
o cambios de coloracin en las mejillas:
- cloasma gravdico: hiperpigmentacin de las mejillas y muchas veces tambin de la frente o el resto
de la cara. Se ve en relacin a embarazos o la ingesta de estrgenos.
- Mariposa lpica: hiperpigmentacin de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso sistmico.
- Chapas mitrlicas: coloracin ciantica de las mejillas en pacientes con estenosis mitral cerrada.
- Roscea: afeccin de la piel que se manifiesta con una coloracin rosada de la nariz y las mejillas.
2. Humedad y untuosidad.
Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de las glndulas sudorparas, el calor
ambiental y el estado neurovegetativo.
Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glndulas sebceas.
3. Turgor y elasticidad.
Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo, en el antebrazo o bajo
la clavcula). Se relaciona con la hidratacin de la persona y por lo tanto disminuye en personas
deshidratadas (pero tambin disminuye con los aos).
Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel. Depende de la cantidad de
tejido elstico. Es mxima en los bebs y est muy disminuida en los ancianos.
4. Temperatura.
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector determinado:
fiebre: aumento sistmico de la temperatura, sobre 37 C.
hipotermia: disminucin sistmica de la temperatura, bajo los lmites de normalidad (habitualmente bajo
36C o 35C).
aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin.
disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales (por ejemplo, mala circulacin
distal por vasoconstriccin o isquemia localizada).
5. Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas, vesculas, etc.).
2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:
nicas o mltiples
simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual).
localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que afectan todo elcuerpo, como la
varicela o peste cristal).
de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el sarampin) o centrfuga
(predominan en las extremidades)

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ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos, como ocurre en
reacciones de fotosensibilidad)
4. Confluencia de las lesiones (ej.: mculas que confluyen y dan un aspecto cartogrfico, como ocurre en el
exantema morbiliforme del sarampin).
5. Sntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensacin de quemazn, como en el herpes zoster).
6. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reaccin de fotosensibilidad que aparece mientras se est
tomando tetraciclina).
7. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las facilidades para el aseo
personal, uso de camarines (ej.: pie de atleta), uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.: infeccin de
la barba por estafilococos), hbitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones sifilticas y otras), viajes (ej.: lesiones
por larva cutnea migrans), contacto con animales (ej.: tia), trabajo (ej.: contacto con productos
qumicos), etc.
Clasificacin de las lesiones
Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestacin de la enfermedad cutnea y se
les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien en su aspecto (ej.: mculas, ppulas, vesculas).
Para ver imgenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por especialistas del Departamento
de Dermatologa de la Escuela de Medicina de la Universidad Catlica de Chile:
http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_dermato_0.html.
Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesin (ej.: costras, cicatrices).
Exantema: se denomina as la condicin en la cual las lesiones se presentan en forma difusa en todo el cuerpo
(ej.: exantema morbiliforme del sarampin; exantema de la varicela).
Enantema: es el compromiso de las mucosas.
Descripcin de las principales lesiones cutneas que es posible encontrar:
Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o un aumento de la perfusin. Al
aplicar presin con un dedo, la lesin tiende a blanquearse al exprimir los vasos sanguneos y luego, al soltar la
presin, el rea se reperfunde.
Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloracin. El color depender del
mecanismo involucrado: depsito de hemoglobina (caf-amarillento), depsito de melanina (caf-negruzco,
azulado), por vasodilatacin (enrojecido), por dficit de pigmento melnico (blanquecino).
Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda, pero puede variar un
poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).
Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es equivalente a una ppula, pero
mayor de 1 cm.
Tumor. Es una lesin que se produce por proliferacin celular; puede ser benigna o maligna.
Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que
generalmente est a tensin. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico. En las mucosas, las vesculas
habitualmente se rompen y quedan erosiones.
Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms de 1 cm, con una cubierta
tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico.
Pstula. Es una vescula con material purulento.
Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesin en s misma o el
resultado de la confluencia de otras lesiones.
Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas
Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz
Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al
sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama fisura. Si la ulceracin afecta una mucosa, se
llama afta.

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Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados (sanguinolentos o serosos).
Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la piel. Puede ser atrfica o
hipertrfica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrfica.
Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy pruriginosa, debida a
edema del dermis e hipodermis. Es caracterstica de las urticarias.
Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia de rascarse
durante un tiempo prolongado
Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden verse tanto en piel como
en mucosas. Frecuentemente se ven como unas lneas tortuosas, pero, a veces, adquieren una ordenacin
circular como rayos de bicicleta alrededor de un vaso central y entonces se denominan telangiectasias
aracneiformes o araas vasculares. Si se presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presin se vuelven
a llenar de sangre desde el centro hacia la periferia.
Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un alfiler.
Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre
Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (por ejemplo, debido a un golpe lineal).
Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de pigmento melnico.

6. Anexos de la piel: pelos y uas.

6. a. Pelos.
La distribucin pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad.
Algunas alteraciones de la distribucin y caractersticas del pelo se presentan a continuacin.
Calvicie. Ausencia o cada del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en las regiones fronto-
parietales.
Alopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos y en distinto grado de extensin. Puede ser difusa o
ms localizada, como ocurre en la alopeca areata (en la que se encuentran reas redondas en las que se ha
perdido el pelo). Puede deberse a factores psicgenos, quimioterapia, infecciones (ej: tias), radioterapia,
etc.
Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la regin del labio superior,
barba, pecho y espalda).
6. b. Uas.
Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Algunos signos son importantes
en clnica.
Acropaquia, dedo hipocrtico o en palillo de tambor. La falange distal est engrosada y la ua toma la
forma de un vidrio de reloj. Puede ser normal (la persona ha tenido los dedos siempre as) o ser una
condicin adquirida. En este caso cabe pensar en patologas que se pueden asociar a dedo hipocrtico:
- cncer pulmonar.
- fibrosis pulmonar.
- cardiopatas cianticas.
- bronquiectasias.
- endocarditis bacterianas.
- cirrosis heptica.
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).
Coiloniquia o ua en cuchara. Tiene una forma cncava. Se ha descrito en anemias ferroprivas, pero es
poco frecuente de encontrar. Puede ser tambin una condicin natural.
Uas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeas depresiones, como si hubiera
sido picoteada.
Uas con lneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la ua y posteriormente se ve un
surco transversal en ella.

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Lechos ungueales plidos. En anemia.
Lechos ungueales cianticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusin.
Uas en la insuficiencia renal crnica. Se observa palidez en la base de la ua (hacia proximal) y un
oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la ua es hiperpigmentada.
Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeas marcas en el sentido longitudinal (como una astilla
incrustada) que pueden deberse a traumatismos o una posible endocarditis bacteriana.
Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.
Glosario: albinismo, vitiligo, exantema, enantema, eritema, mcula, ppula, ndulo, vescula, ampolla, bula,
pstula, placa, escama, erosin, roncha, liquenificacin, telangiectasia, araas vasculares, petequias, equmosis,
vbice, eflide, alopeca, hirsutismo, acropaquia, coiloniquia.
Preguntas:
1. Cmo define las lesiones cutneas elementales (o primarias) y las secundarias?
2. En qu aspectos se fija para caracterizar un exantema?
3. Qu cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al examen fsico?
4. Defina lo que es: ppula, vescula, ampolla, pstula, mcula, telangiectasia aracneiforme.
5. En qu enfermedades se puede encontrar la acropaquia o hipocratismo digital?

g. Sistema Linftico
Est formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la circulacin venosa. Al no
contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la linfa es bastante ms lento que la sangre. En el
trayecto, se interponen ganglios linfticos que tienen una importante funcin inmunolgica.
Los ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos territorios: cuello, axilas,
mediastino, regiones paraarticas y retroperitoneales, regiones inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y
la mayora no son palpables. En regiones inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeos, sin
mayor significado.
El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistmica (ej.: enfermedad de Hodgkin,
mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej.: una infeccin en la mano, un
melanoma que da metstasis al grupo ganglionar vecino).
Al examen fsico se buscan en los siguientes lugares:
cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).
cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios supraclaviculares).
axilas
regiones inguinales

En otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional (ej.: epitrocleares en el codo).
Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios anormales (adenopatas),
el clnico debe precisar si se debe a una enfermedad sistmica o a procesos de vecindad (infecciosos o tumorales).
A continuacin se presentan algunos ejemplos de adenopatas:
en regin preauricular: buscar alguna infeccin ocular (ej.: conjuntivitis viral
intensa)
retroauriculares: infeccin del lbulo de la oreja relacionada con aros.

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occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La rubola tiene alguna preferencia
por presentar adenopatas cervicales y tambin occipitales.
submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metstasis de tumores del piso de la
boca.
cadenas cervicales: metstasis de tumores farngeos, compromiso de tipo tuberculoso (escrfula),
enfermedad de Hodgkin (linfoma), infecciones virales (mononucleosis infecciosa, infeccin por VIH,
sarampin, etc).
supraclaviculares: metstasis de tumores dentro del trax, linfoma, metstasis de cncer de mama (que
tambin compromete ganglios infraclaviculares y axilares). A veces, el compromiso es por un tumor de la
cavidad abdominal (ej.: adenopata en el espacio supraclavicular izquierdo que deriva de un cncer
gstrico:signo de Troisier).
axila: metstasis de cncer de mama, metstasis de un melanoma en el brazo, infecciones locales (ej.: de
glndulas sudorparas o sebceas) o de la extremidad superior.
regiones inguinales: infecciones o metstasis provenientes de lesiones de la extremidad inferior o genitales
externos.
Entre las enfermedades que ms frecuentemente se relacionan con adenopatas, destacan:
infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr, infeccin por
citomegalovirus, VIH y muchas otras. Frecuentemente dan adenopatas en cadenas cervicales, pero
tambin pueden afectar otros territorios ganglionares.
enfermedad de Hodgkin: tiene especial predileccin por ganglios cervicales y supraclaviculares.
escrfula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello.
cncer de mama con metstasis axilares.
melanoma: da metstasis en regin inguinal (si la lesin primaria est en el pie) o en la axila (si est en el
brazo), pero tambin puede darlas a distancia. Adems de estos ejemplos, se pueden encontrar
adenopatas en muchas otras situaciones: enfermedades inmunolgicas y tumorales, por otros agentes
infecciosos, etc.
Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatas:
1. Regiones del cuerpo comprometidas
2. Tamao y nmero
3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elstica; los tumores metastsicos
pueden conferir una estructura ms dura; los procesos infecciosos, especialmente si existe
reblandecimiento, se asocian a una consistencia ms blanda.
4. Sensibilidad a la palpacin
5. Lmites: interesa precisar si los ganglios estn libres o si tienden a confluir (ej., en el linfoma de Hodgkin se
pueden encontrar masas multilobuladas por fusin de varios ganglios).
6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamacin (procesos infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dnde surgi el problema: un tumor, una infeccin.
Glosario: adenopata, signo de Troisier, escrfula
Preguntas:
1. Qu aspectos identifica cuando encuentra adenopatas al examen fsico?
2. Qu compromiso ganglionar se encuentra en un cncer de mamas?
3. Qu adenopata se podra encontrar al examen fsico en un cncer gstrico?
4. Qu grupos ganglionares se comprometen con ms frecuencia en la rubola?
5. Qu ganglios se comprometen con ms frecuencia en una escrfula?


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h. Pulso Arterial
En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se ver ms adelante,
en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en
cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presin que se produce a travs del sistema
arterial que depende tambin de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia
arteriolar perifrica.
El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente. Normalmente tiene una
amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los siguientes:
pulso carotdeo. Se busca en el recorrido de las arterias cartidas, medial al borde anterior del msculo
esternocleidomastodeo. En las personas mayores no conviene presionar mucho sobre la arteria, ni
masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma.
pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde posterior del msculo pectoral
mayor.
pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se conoce tambin como
pulso humeral.
pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn del msculo flexor radial
del carpo y la apfisis estiloide del radio.
pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.
pulso poplteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en decbito dorsal o
prono. Puede convenir efectuar una palpacin bimanual.
pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del ortejo mayor. Una palpacin
transversal a la direccin de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso
pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo.

Pulso Poplteo

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Pulso Pedio Pulso Tibial Posterior
En la prctica clnica, el pulso radial es el que ms se palpa para identificar las caractersticas del pulso. En algunos
casos, especialmente si la presin arterial est baja, se recurre a buscar el latido en otros pulsos, como el carotdeo
o el femoral.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:
la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar
alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una
escotadura en la fase descendente).
la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar:
- normal
- aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica)
- disminuida (p.ej., en la estenosis artica)

Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser:
- rpida (p.ej., en el pulso cler de la insuficiencia artica)
- lenta (p.ej., en la estenosis artica, se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su
ascenso lento).
la frecuencia de los latidos. Puede ser:
- normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm)
- taquicardia: > 90 lpm
- bradicardia: < 60 lpm
la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si es irregular, constituye
unaarritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia
respecto al anterior, con pequeas variaciones que se producen con la respiracin.
TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:
pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal, y el
segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a un extrasstole).
pulso cler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rpido. Se encuentra principalmente en
insuficiencias de la vlvula artica, de magnitud importante. Una maniobra que sirve para reconocer esta
condicin es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazn, palpando el antebrazo, cerca de
la mueca, con todos los dedos de la mano: el pulso se hace an ms notorio (pulso en martillo de agua;
pulso de Corrigan).

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pulso dcroto. Se caracteriza por una pequea onda en la fase descendente. Se ha descrito en cuadros de
fiebre tifoidea, pero, en la prctica clnica, es casi imposible de palpar.
pulso filiforme. Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con hipotensin
arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).
arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud. La
causa ms frecuente es fibrilacin auricular.
arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca durante la inspiracin. Es
ms frecuente de encontrar en personas jvenes y se considera un fenmeno normal. Arritmia Completa
pulso paradjico. Corresponde a una disminucin del pulso arterial durante la inspiracin junto con una
ingurgitacin de las venas yugulares. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el paciente efecta
una inspiracin profunda (el pulso se palpa en ese momento ms dbil) o usando un esfigmomanmetro
(es significativo si ocurre una disminucin de la presin sistlica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del
valor habitual). Esta situacin se encuentra en taponamientos cardacos por derrames pleurales de gran
cantidad o pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazn), un
enfisema importante o embolas pulmonares masivas.
pulso parvus et tardus. Lo de parvus se refiere a que es de poca amplitud, y tardus, que el ascenso es
lento. Se encuentra en estenosis articas muy cerradas (es una condicin bastante difcil de captar)
pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal, seguido
por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias cardacas muy
avanzadas


Arritmia Completa
Representacin grfica de los pulsos:
Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su
amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura humana o un esquema lineal. La escala usada es la
siguiente:
No se palpan (-)
Se palpan disminuidos (+)
Se palpan normales (++)
Se palpan aumentados (+++)
Se palpan muy aumentados (++++)

Representacin de los pulsos en un paciente que tiene mala circulacin en la pierna izquierda:
Mediante un esquema:
Pulso
carotdeo
Pulso
Braquial
Pulso
Radial
Pulso
Femoral
Pulso
Poplteo
Pulso Tibial
Posterior
Pulso
Pedio
Derecha ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
Izquierda ++ ++ ++ ++ + (-) (-)
Con un dibujo:

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Auscultacin de los pulsos:
Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos a turbulencias que se generan en
relacin a estenosis de la arteria.
En la regin del cuello, sobre el recorrido de las arterias cartidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la
base del cuello, se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la vlvula artica del corazn. Por debajo del
ngulo de la mandbula, donde la cartida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos
debidos a estenosis de las arterias. Si los soplos son intensos, a veces esta distincin no es tan clara.
Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el epigastrio, al lado de la lnea
media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene irradiado del corazn. -por estenosis de arterias
iliacas: en las fosas iliaca -por estenosis de arterias femorales: en regiones inguinales o bajo el ligamento inguinal.
Preguntas.
1. Qu aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?
2. Cules son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?
3. Qu caractersticas tiene el pulso cler?
4. A qu se le llama arritmia completa y a qu se debe ms frecuentemente?

Otras imgenes:
Pulso Paradjico Arritmia Respiratoria










Pulso Bigeminado






i. Respiracin

En esta parte del examen fsico interesa fijarse en la forma como la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto, se simula estar
tomando el pulso, pero en realidad se est observando la
respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada
que la inspiracin (relacin inspiracin : espiracin = 5 : 6).

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Frecuencia respiratoria:
frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Los recin nacidos y los nios
presentan frecuencias respiratorias ms elevadas.
taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).
bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).
Caractersticas de la respiracin normal. En la inspiracin, entra aire a los pulmones (al expandirse el trax y bajar
el diafragma), y en la espiracin, sale el aire (al volver el trax a su posicin inicial y subir el diafragma). Al bajar el
diafragma durante la espiracin, comprime las vsceras abdominales y el abdomen tiende a protruir. Lo habitual es
que al mirar cmo una persona respira, se note que su trax se expande y que su abdomen protruye un poco
(respiracin costo abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes con
ascitis, puede ser ms notoria la expansin del trax (respiracin de predominio costal); en cambio, una persona
que tenga dolor en el trax, podra presentar una respiracin de predominio abdominal.
Alteraciones de la respiracin:
respiracin paradjica. Es manifestacin de una insuficiencia respiratoria, con fatiga muscular e
incapacidad del diafragma para contraerse. En estos casos, el paciente respira ayudndose con la
musculatura intercostal y los msculos respiratorios accesorios. El accionar del diafragma se nota mejor
estando el paciente en decbito dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma est
funcionando, el abdomen protruye; si el diafragma no se est contrayendo, el abdomen se hunde (al ser
arrastrado el diafragma hacia arriba por la presin negativa que se genera en el interior del trax).
obstruccin bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiracin prolongada debido a una obstruccin
difusa de las vas areas (bronquios pequeos y medianos). Tambin se tiende a atrapar aire en el trax, el
cual se aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis asmticas o limitacin crnica del flujo areo presentan
esta condicin.
obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea). La inspiracin se efecta con dificultad
por la resistencia al paso del aire. Se produce una presin intratorcica negativa aumentada y esto lleva a
una retraccin de los espacios supraclaviculares, intercostales y subcostales. Este fenmeno se conoce
comotiraje. Tambin se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y esto se conoce
comocornaje o estridor.
Otros aspectos que conviene observar en relacin a la respiracin:
cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada)
hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se present en la seccin de anexos de la
piel)
aleteo nasal: es ms notorio en nios con insuficiencia respiratoria
si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiracin para aumentar la presin intratorcica y
evitar el colapso de la va respiratoria fina (ej.: en enfisematosos).

Tipos de respiracin:
hiperpnea o hiperventilacin. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia estn aumentadas.
respiracin de Kussmaul. Es una forma de hiperventilacin acentuada que se da en pacientes con acidosis
metablica (ej.: cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal crnica descompensada).
respiracin de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque despus de apneas de 20 a 30 segundos de duracin,
la amplitud de la respiracin va aumentando progresivamente y, despus de llegar a un mximo, disminuye
hasta llegar a un nuevo perodo de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en
insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.

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respiracin de Biot. Respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por perodos de
apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se
llama respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.


Glosario: taquipnea, bradipnea, respiracin paradjica, tiraje, cornaje o estridor, acropaquia o hipocratismo digital,
hiperpnea, respiracin de Kussmaul, respiracin de Cheyne-Stokes.
Preguntas:
1. Cul es la frecuencia respiratoria normal en adultos?
2. Qu caractersticas tiene la respiracin de Cheyne-Stokes?
3. Qu signo puede ayudar para determinar que un paciente est en fatiga respiratoria?
4. Qu tipo de respiracin se asocia a una acidosis metablica severa?
5. A qu se llama cornaje o estridor?
6. En qu casos se observa una espiracin prolongada?


j. Temperatura

El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho,
independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la temperatura es un poco mayor en la
tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la madrugada. Esta es una variacin de tipo circadiano. La temperatura
que se registra en la axila, oscila en el paciente sano entre 36,2C y 37C.
Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las axilas, los pliegues
inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. As, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la
boca y en el recto son un poco ms altos (del orden de 0,3C a 0,5C).


Cualquier aumento por sobre los lmites normales, se considera fiebre.
Diferencias mayores de 1C entre la temperatura rectal y la axilar deben
hacer plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la
pelvis (ej.: apendicitis, anexitis).
El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre
37C. La respiracin tambin se acelera. Cuando el pulso aumenta
menos de lo que se espera, se habla de una bradicardia relativa (ej.: en infecciones por salmonellas, como la fiebre
tifoidea).
Los nios desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con
insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.
La temperatura se registra con termmetros que usan las propiedades expansivas del mercurio con el calor, o de
tipo electrnicos. Los de mercurio son los ms usados. Es importante que la punta del instrumento tenga buen
contacto con la piel o las mucosas y es necesario esperar unos tres a ocho minutos antes de efectuar la lectura.

Lugar del registro Lmite de lo normal
Boca hasta 37,3 C
Axila hasta 37,0 C
Ingle hasta 37 C
Recto hasta 37,6 C

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Se considera que una persona presenta:
un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 C.
hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0C.
hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41C.
Sndrome febril: es un conjunto de sntomas y signos (a diferencia de tener solamente tener la temperatura
elevada), destacando: malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen fsico se
detecta una temperatura elevada, piel ms caliente, facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia,
taquipnea, postracin. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms concentrada.
No siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril. Esto hace que algunas temperaturas sean
mejor toleradas que otras. Esto puede tener relacin con la causa por la cual la temperatura est elevada.
Condiciones clnicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede ser bastante diferente. En lo
fundamental, destacan:
infecciones: son las ms frecuentes y, en general, se presentan con los malestares propios del sndrome
febril.
enfermedades neoplsicas: linfomas, leucemias, carcinoma de clulas renales, etc.
enfermedades inmunolgicas y del colgeno: lupus eritematoso, vasculitis, fiebre por drogas, etc.
Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que presente la temperatura durante el da o a
lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones estn interferidas por accin de antipirticos y
tratamientos.
Curvas febriles: se refiere a la evolucin de la
temperatura en el tiempo. Segn esto, se distingue:
Curva hctica o sptica: se caracteriza por pick
febriles que pueden sobrepasar los 39C y generalmente,
son antecedidos por calofros. Es frecuente que cuando la
temperatura baja se produzca una gran sudoracin
(diaforesis), especialmente si se han usado antipirticos.
Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube
en el da, pero luego desciende a niveles normales.
Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el da, pero no alcanza niveles normales. Si las
variaciones son menores de 1 C se llamara fiebre continua.
Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos das y luego la temperatura se normaliza
para volver a elevarse unos das despus.
Fiebre de origen desconocido: se usa este trmino cuando una persona evoluciona con fiebre importante
durante ms de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a pesar de un estudio bastante extenso. Estas
situaciones obligan a considerar diagnsticos que puede evolucionar con fiebre por tiempos prolongados o
considerar infecciones por grmenes difciles de aislar.
Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al mdico o su familia.
Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin secundaria (ej., conseguir una licencia
mdica) o un trastorno de personalidad. El mdico debe saber cundo considerar esta posibilidad, y, a
veces, tomar l mismo la temperatura o delegar en personal de confianza.
Glosario: sndrome febril, fiebre hctica, fiebre de origen desconocido, fiebre facticia, hipertermia, hipotermia,
evolucin subfebril, diaforesis, bradicardia relativa.


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Preguntas.
1. Qu variacin se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca?
2. Cundo se considera que una persona evoluciona subfebril?
3. Qu es una fiebre hctica?
4. Qu es una fiebre facticia?
5. Qu se considera una fiebre de origen desconocido?
6. Cules son la causas que con ms frecuencia producen temperaturas elevadas?
7. Cules son las principales manifestaciones del sndrome febril?


k. Presin Arterial

La presin arterial representa la presin ejercida por la sangre contra la pared de las arterias. Depende de los
siguientes factores:
1. Dbito sistlico (volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo )
2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular perifrica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada por el sistema nervioso
autonmico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).

Se distingue una presin sistlica y otra diastlica. La presin sistlica es la presin mxima que se alcanza en el
sstole. Esta depende fundamentalmente del dbito sistlico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes
arterias. La presin diastlica es la mnima presin de la sangre contra las arterias y ocurre durante el distole.
Depende fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica.
La presin de pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica.
La presin arterial vara en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen son las emociones, la
actividad fsica, la presencia de dolor, estimulantes como el caf, tabaco, algunas drogas, etc.

Medicin de la presin arterial. Habitualmente se efecta con un esfigmomanmetro. Los ms usados con los de
mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presin alrededor del brazo y una escala que
permite conocer la presin.
Los esfigmomanmetros de mercurio son ms confiables en su calibracin. Los aneroides, que registran la presin
mediante un reloj, son ms livianos y fciles de transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar.
La presin arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado, cmodo y relajado. Debe
haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido caf o haber fumado en los 30 minutos anteriores.
Habitualmente la medicin se efecta al final del examen fsico, momento en que el paciente debiera estar ms
relajado. Si se sospecha que puede existir una diferencia en la medicin de uno y otro lado, conviene efectuar la
medicin en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Frente a la posibilidad
deortostatismo (cuando la presin baja al ponerse la persona de pie), la medicin se debe efectuar estando el
paciente acostado y luego de pie (o sentado, con los pies colgando). En algunos casos, es til medir la presin tanto
en las extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente la presin en las piernas es un poco mayor
que en los brazos, pero en cuadros de coartacin de la aorta o en ateromatosis muy avanzadas, la presin es menor
en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue
cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto ltimo favorecera lecturas falsamente elevadas). El
brazo debe estar desnudo, sin ropas que interfieran la colocacin del manguito. Conviene que el brazo est
apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal
forma que justo la mitad de ella est sobre la arteria braquial. Adems, el manguito debe quedar a la altura del
corazn. Si se ubica ms abajo, se registran presiones falsamente elevadas (estos errores ocurren con ms
frecuencia cuando se usan manmetros digitales que comprimen la mueca y no se tiene el cuidado que el
manguito est a la altura del corazn durante la medicin).



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Presin sistlica (mediante el mtodo palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa el pulso radial. Al
desaparecer el pulso, se infla un poco ms y luego de desinfla el manguito lentamente. La presin en que
nuevamente se vuelve a palpar el pulso, corresponde a la presin sistlica (por mtodo palpatorio).
Este es un buen mtodo para ubicar a qu nivel est la presin sistlica, sin tener que inflar el manguito ms de los
necesario.
Registro de la Presin Arterial:
Colacin del manguito

Esquema: Manometro de Presin


Presin sistlica (mediante el mtodo auscultatorio): Se infla nuevamente el manguito, pero en esta ocasin se
ubica la cpsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo, sobre el lugar donde se palpa el pulso braquial. Se
infla el manguito hasta un poco ms arriba de la presin sistlica obtenida por el mtodo palpatorio y luego se
desinfla lentamente. La presin en que se comienza es escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazn
corresponde a la presin sistlica obtenida por el mtodo auscultatorio.
Tanto el registro obtenido por el mtodo palpatorio como por el auscultatorio deben ser parecidos. De no ser as,
se registra como presin sistlica, el valor ms elevado.
Presin diastlica: Despus de identificar la presin sistlica auscultatoria, se sigue desinflando el manguito hasta
que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presin diastlica. En ocasiones, primero los ruidos se
atenan y luego desaparecen. En general se considera como la presin diastlica el momento en que los ruidos
desaparecen. Si ocurre que los ruidos se atenan, pero nunca se dejan de escuchar, incluso con el manguito
desinflado, la presin diastlica corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron. En ocasiones se dejan
registrados ambos momentos: cuando se atenan los ruidos y cuando desaparecen.
La presin arterial se expresa con la presin sistlica y la diastlica. Por ejemplo, una presin de 120/80 mm de Hg,
significa que la sistlica es de 120 mm Hg y la diastlica de 80 mm Hg. Adems del registro numrico, se debe
especificar en qu parte del cuerpo se tom la presin y en qu posicin estaba el paciente. Un registro de
120/80/70 mm Hg significara que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de
escuchar, siendo este ltimo valor la presin diastlica.


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Agujero auscultatorio de Korotkoff.
Cuando se toma la presin con el mtodo auscultatorio puede ocurrir que despus de haber escuchado el primer
ruido pulstil (presin sistlica), se presenta una fase de silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente
disminuir y desaparecer definitivamente (presin diastlica). Ese perodo de silencio se llama el agujero
auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este fenmeno hace aconsejable haber determinado primero la
presin sistlica con el mtodo palpatorio, ya que podra ocurrir que si slo se usa el mtodo auscultatorio y no se
sube suficientemente la presin del manguito, se puede tomar como la presin sistlica el momento que viene a
continuacin del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presin sistlica.
Si se mide la presin directamente con el mtodo auscultatorio, sin efectuar primero el procedimiento palpatorio,
podra ocurrir:
que el manguito se infle ms que lo necesario con la consecuente molestia para el paciente
que se registre mal la presin sistlica en el caso que no se hubiera inflado suficientemente el manguito y
se hubiera cado en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar de las consideraciones anteriores,
especialmente en personas que muy posiblemente tienen la presin arterial normal, puede bastar efectuar
solamente el mtodo auscultatorio y quedarse tranquilo si la identificacin de los ruidos es clara.
Relacin entre el tamao del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada relacin entre el tamao del
manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dnde se est efectuando el registro). Por lo tanto, en las
personas obesas se debe usar un manguito de mayor tamao (de no ser as, se van a registrar presiones falsamente
elevadas). Del mismo modo, en nios se debe disponer de manguitos ms pequeos.
Valores normales de la presin arterial:
Presin sistlica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin sistlica que no superara los 120 mm
Hg, o, a los ms, los 130 mm Hg). Presin diastlica: entre 60 y 90 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin
diastlica por debajo de los 90 mm Hg).
Se considera que un paciente est comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor de 140/90 mm
de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jvenes, tienen presiones que normalmente son bajas (100/60
mm Hg o incluso menos). En otras situaciones, la presin baja es una manifestacin de shock o colapso circulatorio,
pero en estos casos, se presentan signos de mala perfusin tisular (compromiso de conciencia, extremidades fras,
diuresis escasa).
Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilacin auricular, la determinacin de la presin arterial es un
poco ms difcil. En estos casos, conviene desinflar el manguito lentamente y, si es necesario, repetir la medicin
para ver cun consistentes son los valores obtenidos. En una fibrilacin auricular, los manmetros digitales
automticos pueden registrar valores errados.
Glosario: presin de pulso, presin sistlica palpatoria, presin sistlica auscultatoria, agujero auscultatorio de
Korotkoff.
Preguntas:
1. Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del brazo del paciente?
2. Cmo se determina la presin sistlica y la diastlica?
3. Por qu conviene tomar la presin sistlica palpatoria antes que hacerlo por el mtodo auscultatorio?
4. Cundo se puede considerar que una persona es hipertensa?




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III. Examen fsico segmentario

a. Examen de la cabeza

a. 1. Examen de los ojos
Aspectos anatmicos:
Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.
Prpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la cantidad de luz que
entra al globo ocular. El prpado superior se eleva por accin del msculo elevador del prpado, que es inervado
por el nervio oculomotor (III par craneano)
Pestaas: pelos que nacen del borde de los prpados. Ayudan a proteger el ojo, especialmente de la entrada de
cuerpos extraos
Conjuntiva:
1. bulbar: membrana que cubre la esclera.
2. palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado.
Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos sanguneos.
Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva, transparente y no tiene vasos
sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigmino (V par craneano). El reflejo corneal es el pestaeo que
se produce al tocar la crnea (la va aferente va por el
nervio trigmino y la respuesta de parpadeo, por el nervio
facial).
Limbo corneal: lmite entre la esclera y la crnea.
Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del
prpado superior (en la parte ms alta y hacia lateral).
Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del
pestaeo. Drenan hacia el ngulo interno del ojo donde
pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco lagrimal y
luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).
Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a
continuacin del cuerpo ciliar y que deja un orificio al
medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica
que dilata las pupilas (midriasis) y parasimptica que las
achica (miosis).
Pupila: orificio al centro del iris que variando su dimetro modifica la
cantidad de luz que penetra en el ojo.
Cristalino: lente que se ubica detrs del iris y est anclado
circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene una formacin biconvexa,
es transparente y puede modificar su curvatura por accin del
msculo ciliar. Esta funcin es muy importante para enfocar las
imgenes en la retina.
Cmara anterior: es el espacio entre la crnea y el iris.
Cmara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.
Humor acuoso: es un lquido transparente que circula desde la
cmara posterior hacia la anterior. La presin que ejerce el humor
acuoso determina la presin intraocular.
Humor vtreo: lquido transparente, de mayor consistencia que el
humor acuoso, que ocupa la cavidad del globo ocular por detrs del
cristalino y baa toda la retina.

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Retina: membrana que cubre la cara interna del globo ocular, en la que se ubican clulas especializadas (conos,
bastoncitos) que captan la luz y la transforman en impulsos elctricos que viajan por el nervio ptico. Lateral a la
entrada del nervio ptico, existe un rea de mxima agudeza visual (fvea) ubicada en una zona llamada mcula
ltea.
Nervio ptico, quiasma ptico, radiaciones pticas y corteza occipital: los nervios pticos estn formados por
fibras nerviosas que se generan desde las clulas especializadas de la retina (conos y bastoncitos). Las fibras de
la mitad nasal de la retina se decusan en el quiasma ptico y los impulsos llegan a la corteza occipital del
hemisferio opuesto. Las fibras de la mitad temporal de la retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la
corteza occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual de cada hemisferio, est representada la
mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal de la retina del ojo contralateral. Conviene
tener esto presente para entender las distintas hemianopsias o compromisos del campo visual que se vern ms
adelante.
Visin: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el estmulo que se produce a
nivel de las retinas y la generacin de impulsos nerviosos que llegan a la corteza cerebral para finalmente
configurarse imgenes. Si en alguna etapa de todo este proceso existe una alteracin, la visin se ve afectada.
Por ejemplo, la presencia de cataratas, una enfermedad que afecte la retina, un dao neurolgico que bloquee
el impulso nervios a las retinas, un dao de la corteza occipital, etc. Para gozar de una imagen ntida, es
necesario, adems, que la imagen se enfoque bien en la retina, y no por delante o detrs de ella (en esto el
cristalino es muy importante).
Algunas alteraciones que comprometen estructuras externas y del polo anterior de los ojos:
En las cejas:
prdida de la cola de las cejas en algunos pacientes con
hipotiroidismo (es necesario asegurarse que no sea por
depilacin)
En los prpados:
blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se
puede deber a infecciones, alergias o enfermedades
dermatolgicas.
chalazion: es una inflamacin crnica de una glndula
meibomiana (glndulas que se ubican en el interior de los
prpados y drenan hacia el borde de ellos). Se encuentra un
ndulo en el prpado.
ectropion: eversin del borde del prpado (especialmente el
inferior). En estas circunstancias es frecuente que la persona
presente lagrimeo
entropion: es cuando el borde del prpado ha girado hacia el
mismo globo ocular y las pestaas topan e irritan la crnea y la
conjuntiva.
edema de prpados (ej.: por una alergia)
lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parlisis del nervio facial), y se alcanza a
ver la esclera. Esta situacin dificulta la lubricacin del ojo por accin de las lgrimas y se puede producir
desde una irritacin hasta una lcera.
orzuelo: se forma por inflamacin del folculo piloso de una pestaa. Se produce un aumento localizado,
bastante doloroso. Es frecuente que se deba a una infeccin por un estafilococo.
ptosis palpebral: cuando el prpado superior est ms cado. Puede deberse al compromiso del III par
craneal (nervio oculomotor) o a una miastenia gravis.

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xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadas en los prpados (se ven en algunas
personas con colesterol elevado)
En el polo anterior del ojo:
anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen de la crnea en algunos pacientes que
tienen un trastorno del metabolismo del cobre.
arco senil: es un arco que se observa en el margen de la crnea en algunas personas mayores o que tienen
un trastorno de los lpidos
cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino.
conjuntivitis: es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. El ojo se ve irritado, hipermico (con ms
vasos sanguneos) y con secreciones (serosas o purulentas). Se asocia a bastante malestar.
dacrocistitis: es una inflamacin del saco lagrimal. En el paciente se nota un aumento de volumen en el
ngulo interno del ojo junto a un lagrimeo constante (epfora).
epicanto: es un pliegue de piel en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas (ej.: mongoles)
y en personas con sndrome de Down (mongolismo).
epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva
bulbar y la esclera. Es frecuente que se deba a una causa autoinmune.
epfora: es el lagrimeo de los ojos.
hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeo vaso sanguneo y la sangre se esparce
entre la esclera y la conjuntiva. La zona de la esclera comprometida se ve de un intenso color rojo. Esto no
se extiende a la crnea ya que no est cubierta por conjuntiva.
ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados de bilirrubina en la sangre (en la
prctica se comienza a distinguir con bilirrubinemias > 2 mg/mL). Conviene examinar al paciente con luz
natural, ya que las ampolletas frecuentemente dan un tono amarillento y el signo puede pasar
desapercibido.
pingucula: es una especie de carnosidad amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado
nasal o temporal. Es diferente a un pterigion.
pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulbar, desde el ngulo interno
del ojo en direccin a la crnea, pudiendo llegar a invadirla. No siempre se encuentra un factor
predisponente (podra ser ms frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar).
xeroftalmia: existe menor produccin de lgrimas y los ojos se irritan. El paciente siente sus ojos ms
secos. Es frecuente que esta condicin se presente en la enfermedad de Sjgren (de naturaleza
autoinmune).
Pupilas.
Se debe examinar:
el tamao
la forma
los reflejos (fotomotor y de acomodacin).

Segn el tamao y la forma de las pupilas, se define:
isocoria: pupilas de igual tamao (se acepta una diferencia mxima de 0,5 mm)
anisocoria: cuando las pupilas son de diferente
tamao
miosis: cuando las pupilas estn pequeas (contradas)
midriasis: cuando las pupilas estn grandes (dilatadas)
discoria: cuando la forma de la pupila est alterada,
irregular (por ej.: despus de algunas cirugas oculares)


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Reflejos oculares.
1. Reflejo fotomotor: se refiere a la contraccin que presentan las pupilas cuando se iluminan. Es conveniente que
el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este reflejo tiene una va aferente que viaja
por el nervio ptico y se desva hacia el mesencfalo, y una va eferente, que viaja por los nervios oculomotores,
hasta los msculos constrictores del iris. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que
recibe el estmulo luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultneamente en el
otro ojo.
2. Reflejo de acomodacin: se refiere a la constriccin pupilar que ocurre cuando la persona enfoca la vista a un
punto cercano. Se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia
algn objeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo del mdico). Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos
convergen y el cristalino aumenta su curvatura. La va eferente de este reflejo tambin est mediado por los
nervios oculomotores (III par craneal).
Alteraciones de las pupilas:
pupilas miticas: por exceso de luz, colirios (ej: pilocarpina), intoxicaciones (ej.: morfina), algunos
trastornos neurolgicos (ej.: lesiones neurolgicas centrales).
pupilas midriticas: luz escasa, con las emociones (descarga simptica), colirios (ej: atropina),
medicamentos con efecto atropnico.
anisocorias: lesiones neurolgicas que comprometen la inervacin autonmica de la pupila: sndrome de
Horner, por compromiso del sistema simptico cervical (miosis del lado comprometido); lesiones que
comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado comprometido).
sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner):
se caracteriza porque en el lado de la cara
comprometido:
- miosis de la pupila
- ptosis del prpado superior
- enoftalmo (globo ocular ms hundido)
- anhidrosis (falta de sudoracin) de la mitad de la
frente Se produce por una lesin del simptico
cervical (ej.: un cncer bronquial que invade el
plexo braquial y la inervacin simptica del cuello).
- pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el reflejo de acomodacin, pero se
ha perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas neurosfilis).
Cmara anterior del ojo.
Se de debe examinar:
que los medios (cornea y humor acuoso) estn limpios y transparentes
medir presin intraocular
La tensin ocular depende de la produccin de humor acuoso y de su reabsorcin. Se puede apreciar la presin
intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares, estando el paciente con los ojos cerrados (se alterna la
presin que se ejerce usando los dedos anular y medio y se compara un ojo con el otro). Este no es un mtodo muy
confiable, pero puede dar una idea si la presin est elevada. Lo ideal es efectuar una medicin con un tonmetro
(lo normal son 12 a 22 mm de Hg).
Algunas alteraciones:

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glaucoma: cuando la presin intraocular est aumentada. En el glaucoma agudo se presenta dolor intenso,
el ojo se ve enrojecido y la persona siente que le molesta la luz (fotofobia). El glaucoma crnico puede
pasar desapercibido durante un tiempo antes de ser pesquisado.
hifema: es cuando existe sangre en la cmara anterior del ojo (ej.: por un golpe o hemorragia).
hipopion: es cuando existe pus en la cmara anterior del ojo (ej.: por una infeccin). Tanto en el hifema
como en el hipopion las clulas pueden decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado por la
sangre o el pus aconchado, segn corresponda.
Cristalino.
Es otro medio transparente, pero que, al igual que la crnea, puede presentar opacidades (cataratas). Cumple una
funcin muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imgenes en la retina.
Otros signos oculares:
exoftalmo: es una condicin en la cual los globos oculares protruyen de la rbita (ej.: en un hipertiroidismo
por enfermedad de Basedow-Graves).
enoftalmo: el globo ocular se aprecia ms hundido en la rbita (ej: en deshidrataciones intensas; en el lado
comprometido del sndrome de Horner).
signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al solicitar al paciente que siga con la
vista el dedo del examinador que se desplaza de arriba abajo, el prpado superior se va quedando atrs y
se alcanza a ver la esclera entre el lmite superior del iris y el borde del prpado. En todo caso, es frecuente
que en cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada ms expresiva, que no es un signo de Graefe
propiamente tal ni un exoftalmo, pero que refleja una tendencia del prpado superior a estar
discretamente retrado.
Visin y campo visual
Agudeza visual
Se evala:
visin cercana (ej: lectura)
visin lejana (mirar a la distancia).

Evaluacin de la visin de cerca
Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamao, a una distancia de unos 35 cm (existen tablas
estandarizadas). Se evala cada ojo por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se puede hacer con y
sin ellos, para ver el grado de correccin que se logra.

Evaluacin de la visin de lejos
Existen tablas con letras de distinto tamao (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional es que el paciente se ubique a
unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cules son las letras ms chicas que es capaz de leer. Cada ojo
se examina por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se efecta con y sin ellos. Los resultados estn
estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal como 20/20, lo que significa que a 20 pies de distancia
(aproximadamente 6 metros), la persona lee lo mismo que hara una persona de visin normal. Si el resultado es
20/40, significa que la visin est disminuida, ya que la persona sera capaz de leer a 20 pies lo que una persona con
visin normal leera a 40 pies.

Alteraciones de la visin
astigmatismo: es una condicin en la cual la crnea del ojo est curvada asimtricamente, ocasionando
una visin desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen
borrosa en la retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura.

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hipermetropa: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrs de la retina. El paciente tiende
a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes (positivos).
miopa: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El paciente tiende
a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes divergentes
(negativos).
presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor capacidad
de convergencia. Se parece a la hipermetropa en que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y
se corrige con lentes convergentes.
amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesin aparente (ej.: por dao de la retina, del nervio ptico o en la
corteza visual del cerebro).
Campo visual.
El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la lnea media de los ojos:
hacia arriba: 50
hacia abajo: 70
en sentido nasal: 60
en sentido temporal: 90

Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las regiones ms laterales, la
visin es monocular.
La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un poco lateral a la entrada del
nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compromete.
Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos neurolgicos que determinan
compromisos como las hemianopsias.
Evaluacin del campo visual por confrontacin
Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. Este se coloca frente al
paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le pide que lo mire a los ojos y le indique el momento
en que mueve los dedos y a qu lado lo hace. Si existe compromiso de la mitad del campo visual de un lado, el
paciente no va a distinguir los movimientos en el lado comprometido.
Otra forma ms minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado.
En este caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del
examinador (ej.: el ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador). El
examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia.
Para mediciones ms finas, se solicita una campimetra.

Alteraciones del campo visual.
Las alteraciones del campo visual se definen segn el lado comprometido (y no por el
lado de la retina comprometida): acordarse que las imgenes se invierten, de modo
que si el lado nasal de la retina de un ojo est comprometido, el dficit de visin es en
el hemicampo lateral.
Entre las alteraciones, destacan:
hemianopsia homnima de un lado: en cada ojo se compromete la visin del
hemicampo del mismo lado (ej.: hemianopsia homnima izquierda o derecha).
Este hallazgo apunta a una lesin en el hemisferio opuesto al hemicampo
comprometido (ej.: lesin en la radiacin ptica o en la corteza occipital,

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contralateral al hemicampo comprometido).
hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos temporales. Esto sugiere una
lesin en la decusacin de fibras a nivel del quiasma ptico (ej.: un tumor de la hipfisis que ha crecido
hacia arriba).
cuadrantopsia homnima: en cada ojo se compromete la visin en el mismo lado en ambos ojos, pero
parcialmente (abarcando una porcin del hemicampo o un cuadrante). La explicacin es parecida al caso
de la hemianopsia homnima, pero con una lesin de menor extensin.
si la lesin afecta al nervio ptico, se producir una amaurosis de ese ojo.

Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.
Movimientos.
Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada el dedo ndice del
examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua.
Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis msculos extraoculares, que son:
recto interno
recto externo
recto superior
recto inferior
oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una traccin
de hace girar el globo ocular hacia abajo en direccin nasal). Este
msculo facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia
abajo.
oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de
hace girar el globo ocular hacia arriba en direccin nasal)

Estos msculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:
III par (nervio oculomotor o motor ocular comn): inerva los
msculos:

- recto interno
- recto superior
- recto inferior
- oblicuo inferior
IV par (nervio troclear o pattico): inerva el msculo oblicuo superior.
VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el msculo recto externo

Resumen sobre los movimientos de los ojos:
El ojo se desva hacia nasal: msculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par)
El ojo se desva hacia lateral: msculo recto externo; nervio abducente o motor ocular externo (6 par)
El ojo se desva hacia arriba: msculo recto superior; nervio oculomotor (3er. par)
El ojo se desva hacia abajo: msculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par)
El ojo se desva hacia abajo y nasal: msculo oblicuo superior; nervio troclear (4 par).
El ojo se desva hacia arriba y nasal: msculo oblicuo inferior; nervio oculomotor (3er. par)
Qu msculos actan principalmente cuando un alumno copia al compaero sentado a su derecha? Respuesta: en
el ojo derecho participa el msculo recto inferior y en el ojo izquierdo, el msculo oblicuo superior.
Qu msculos actan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo izquierdo participa el msculo
recto externo y en el ojo derecho, el msculo recto interno.

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Estrabismos.
Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que se produce en
la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. Esto puede dar lugar a una visin doble que se conoce
como diplopia.

Estrabismos paralticos.
Se deben a una parlisis o paresia de uno o ms msculos extraoculares. Al examinar al paciente, se ve que cuando
trata de mirar en una determinada direccin, aparece un estrabismo, debido a que la accin de un msculo no es
normal, seguramente por defecto del nervio que lo inerva. Al mirar en otras direcciones no se aprecia el
estrabismo. Ejemplos:
por parlisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado comprometido no logra incursionar ms
all de la lnea media cuando el paciente trata de mirar hacia el lado. Si se trata slo de una paresia, la
diferencia ser menos acentuada.
por parlisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no se desplaza bien cuando el paciente
requiere moverlo hacia abajo y medial.
por parlisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta una ptosis palpebral (debido a que
tambin se compromete el nervio elevador del prpado), algo de midriasis (por el compromiso del
simptico-parasimptico que viaja junto al III par) y el globo ocular tiende a estar, en condiciones de
reposo, desplazado hacia lateral (por el predominio del recto lateral inervado por el nervio abducente).
Cuando se le pide al paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz, no logra hacerlo (por la parlisis
de III par, propiamente tal).
Estrabismos no paralticos.
Se deben a un desbalance o defecto de insercin de los msculos extraoculares de los ojos. En condiciones basales
los ejes de cada ojo no coinciden: un ojo mira, en mayor o menor medida, en otra direccin. El paciente puede
enfocar indistintamente con uno u otro ojo, pero no con ambos en forma simultnea. A veces, a lo largo del tiempo
ha usado predominantemente uno de los ojos, y cuando quiere enfocar con el otro, no distingue tan claramente.
Este estrabismo no paraltico puede ser:
- convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal
- divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal

Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta distancia y mirando el
punto dnde se refleja la luz (en condiciones normales deberan ser puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir
y descubrir cada ojo en forma alternante, fijndose si en cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que
pasa a enfocar.

Nistagmo.
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la direccin opuesta. La
direccin del nistagmo se define segn la fase rpida. Puede ser hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se
encuentra en afecciones del cerebelo y del sistema vestibular. Con frecuencia se acompaa de vrtigo, nuseas y
vmitos. En el examen se tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo
por paresia muscular.

EXAMEN DEL FONDO DEL OJO
Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se trata de distinguir:
los vasos sanguneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al azar entre ellos
la entrada del nervio ptico (que se conoce como papila ptica)
las caractersticas de la retina (color, presencia de exudados o hemorragias)
la mcula ltea

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Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con
distintas dioptras que sirven para enfocar la retina.
El examen se efecta en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con un colirio midritico.
Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma altura. La persona que es
examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata primero ver el rojo del ojo que es el reflejo de
la luz en la retina e indica que los medios refrctiles estn transparentes. Luego se enfoca la retina y se van
identificando las distintas estructuras:
disco ptico o papila ptica: corresponde a la entrada del nervio ptico y se ve como una formacin
redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes ntidos (especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente
es posible encontrar algn grado de pigmentacin en el borde. En cuadros de hipertensin endocraneana
los bordes tienden a perderse (disco de bordes difuminados).
arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguneos se dirigen desde la papila ptica, hacia la
periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo ms intenso y algo ms delgadas que las
venas (que son ms gruesas y ms oscuras por la sangre desaturada). En los cruces arterio-venosos se logra
distinguir cada vaso por transparencia, sin estrecheces. En cuadros de hipertensin arterial importante las
arterias se ven ms delgadas (y cambia la relacin de grosor entre arterias y venas) y los cruces arterio-
venosos se estrechan.
retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados ni hemorragias. En enfermedades
como la diabetes mellitus, con frecuencia aparecen alteraciones como microaneurismas, exudados,
hemorragias, vasos de neoformacin.
mcula ltea: se busca hacia el lado temporal del disco ptico (cuesta ver ya que el paciente se encandila
con la luz).
Glosario: limbo corneal, blefaritis, chalazion, ectropion, entropion, lagoftalmo, orzuelo, ptosis palpebral,
xantelasmas, arco senil, cataratas, conjuntivitis, dacrocistitis, epicanto, epiescleritis, epfora, pingucula, pterigion,
xeroftalmia, anisocoria, miosis, midrisis, discoria, enoftalmo, exoftalmo, glaucoma, hifema, hipopion,
astigmatismo, hipermetropa, miopa, presbicia, amaurosis, hemianopsia homnima, hemianopsia bitemporal,
estrabismo, diplopia, nistagmo.
Preguntas:
1. Cmo examina el segmento anterior del ojo?
2. Cmo se examinan las pupilas?
3. Cmo examina el campo visual?
4. Cmo examina la visin de cerca y de lejos?
5. Qu msculos y qu nervios participan en el movimiento de los ojos?
6. Cmo efecta el fondo de ojo?



a. 2. Examen de la nariz

Conceptos de anatoma y fisiologa:
La nariz cumple varias funciones:
permite el paso del aire al respirar
oler
condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar)
como rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe


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Aspectos anatmicos:
En la parte anterior estn los orificios nasales, luego hacia atrs se encuentran los vestbulos y en la parte ms
posterior estn las coanas. Detrs de ellas se ubica la nasofaringe. En el medio de la nariz est el tabique o septo
nasal. En el techo, se encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones sensoriales del nervio
olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3 proyecciones seas que son los cornetes: superior, medio e
inferior. Por debajo de cada cornete se ubica su respectivo meato. En el meato inferior drenan las lgrimas de los
ojos, desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la regin ms alta y anterior del
septo existe una zona rica en vasos sanguneos, conocida como el plexo de Kiesselbach, que puede ser sitio de
origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios, a cada lado. Se
distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso
frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (ms profundos).
Examen de la nariz.

Se debe observar:
si existen deformaciones, zonas con eritema, equmosis, etc.
cmo est la permeabilidad de cada fosa nasal
cmo es el aspecto de la mucosa
si existen secreciones, costras, plipos, cuerpos extraos, etc.

Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener una mejor visin si se
dispone de un espculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las caractersticas de las secreciones, si existen
plipos, la alineacin del tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de
inhalan cocana pueden llegar a desarrollar lceras que perforan el tabique.

Examen con linterna Examen con espculo

Algunos cuadros clnicos:
rinitis alrgicas: los pacientes presentan picazn en la nariz y en los ojos, estornudos, obstruccin de las
fosas nasales por congestin y secreciones. En el examen fsico la mucosa se aprecia plida o enrojecida y
puede haber descarga acuosa (rinorrea).

fractura anterior de la base del crneo: puede comprometer la lmina cribiforme y dar un signo clnico que
consiste en un goteo de lquido claro que corresponde a lquido cefalorraqudeo (licuorrea).
Frecuentemente se encuentran equmosis en las rbitas oculares dando una facie caracterstica (ojos de
mapache).

epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.
sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El paciente refiere muchas
veces dolor facial, sensacin de nariz cerrada, presencia de secreciones mucopurulentas que elimina por la

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nariz y, tambin, una sensacin de estar tragando secreciones en forma constante (se conoce como
descarga posterior).
aleteo nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiracin que se observa con mayor
frecuencia en nios con insuficiencia respiratoria.

Glosario: cornetes nasales, epistaxis, senos paranasales, sinusitis.

Preguntas:
1) Qu se debe examinar en la nariz?
2) Qu manifestaciones presentan las rinitis alrgicas?
3) Qu manifestaciones presentan las sinusitis agudas?


a. 3. Examen de la boca y faringe

Conceptos de anatoma y fisiologa
La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:
la modulacin de las palabras
la ingesta, masticacin y deglucin de alimentos
deteccin de sabores
a este nivel comienza la digestin de algunos alimentos (mediante procesos enzimticos mediados por
amilasas)
es posible respirar por esta va cuando la nariz no lo permite.

En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella, viene la faringe. Entre los dientes y
la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. El techo de la boca est formada por el paladar duro y
ms atrs, el blando. Del borde del paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta por una gruesa
membrana mucosa en la que se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y deteccin de temperatura).

Las glndulas salivales son:
partidas: ubicadas detrs del ngulo de la mandbula y drenan en la cara interna de las mejillas por el
conducto de Stenon, a la altura del 2 molar superior.
submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a cada lado del
frenillo de la lengua.
sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.

La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural. Los dientes en un
adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4
incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio).
La boca est separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre ambos pilares se ubican
las amgdalas o tonsilas.

Examen de la boca y la faringe
Labios
Se examina su aspecto y simetra. Entre las posibles alteraciones, destacan:
aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alrgicas)
cambios de coloracin (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fros, por poliglobulia o hipoxemia)
lesiones costrosas (ej.: herpes simple)
si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis)
si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)
fisuras (ej.: labio leporino)

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lesiones pigmentadas (ej.: sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal)

Mucosa bucal
Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:
xerostoma: sequedad bucal por poca produccin de saliva
candidiasis bucal o muguet: infeccin por el hongo Candidaalbicans(se presentan mltiples lesiones
blanquecinas)
aftas: son lceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que estn rodeadas por eritema y
evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales recurrentes)
inflamacin de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis infecciosa (paperas). En estos
casos, adems, la glndula duele y est aumentada de tamao
melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en insuficiencia suprarrenal
(enfermedad de Addison)
leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto spero, que pueden ser
precancerosas.

Dientes
Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la arcada superior o la inferior).
Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus dientes.
La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica tiene directa relacin con las
fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones tmporo-mandibulares. Normalmente, los molares
superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de
los inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la mordida
pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares.

Encas
Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los dientes. La gingivitis es una
inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la fenitona, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros
hemorragparos se ven hemorragias o petequias. Una lnea azulnegruzca en el borde de la enca puede deberse a
una intoxicacin crnica por plomo o bismuto. En las gingivitis crnicas o periodontitis se encuentra inflamacin y
retraccin de las encas, quedando a la vista parte de la raz de los dientes.

Lengua.
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo protruye fuera de la boca.
Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra), la que en cuadros febriles o por
falta de aseo, es ms abundante.
Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:
lengua geogrfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la superficie, pero en forma
irregular, de modo que al mirarla impresiona como un mapa (alternan zonas lisas con otras papiladas)
lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no molestan ni duelen.

Otras alteraciones son:
glositis: es la inflamacin de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede deberse a deficiencia de
vitaminas (especialmente del complejo B)
en relacin a uso de antibiticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una coloracin negruzca en
el dorso de la lengua
se pueden encontrar lceras, aftas, leucoplaquias
como parte del examen neurolgico se examina la protrusin de la lengua y sus movimientos. En
las parlisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado.
Esto se debe a la forma como se insertan los msculos de la lengua (al contraerse el lado sano, se desva la
lengua hacia el lado del nervio comprometido).

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En enfermedades asociadas a denervacin (por destruccin de unidades motoras) se pueden ver
contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como una bolsa de gusanos.

Paladar
Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:
hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.
torus palatino: es una prominencia sea en la lnea media, que no tiene mayor significado patolgico.
otras lesiones: petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de Kaposi en pacientes con
SIDA).
En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer, o sea, que se eleve cuando la persona emite un sonido
(ej.: cuando se le solicita decir AAAHH...). Cuando existe un compromiso de los nervios glosofarngeo y vago de un
lado, slo se eleva la mitad del paladar que est sana. Al elevarse una mitad y la otra no, se desva la vula hacia el
lado sano.

Faringe
Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina la cavidad oral con una linterna. Con frecuencia es necesario
usar un bajalenguas (conviene apoyarlo entre el tercio medio y posterior de la lengua, y se le pide al paciente que
relaje la lengua y no la saque fuera de la boca). Algunas personas son muy sensibles a estas maniobras y reaccionan
con arcadas.
Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar las amgdalas. Entre las alteraciones que se encuentran, destacan:

amigdalitis pultcea o purulenta: se debe a infeccin y se aprecia aumento de volumen y exudados
blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal aliento, adenopatas
submandibulares y cefalea. La causa ms frecuente es una infeccin por estreptococos, pero otros agentes
tambin la pueden producir (ej.: mononucleosis, difteria).
tonsilolito: es una formacin blanquecina, a veces con concreciones calcreas (clculo o concrecin en la
amgdala). Se debe a la acumulacin de desechos celulares y restos de comida en criptas de las amgdalas.
Habitualmente no producen molestias y al desprenderse dan salida a un material de mal olor.

Glndulas salivales
Se distinguen las partidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las alteraciones, destacan:
litiasis salivales: se presentan en las glndulas partidas y submandibulares. Pueden obstruir el conducto
principal y generar dolor y aumento de volumen.
infecciones: se produce aumento de volumen de la glndula que se asocia a dolor. Puede ser parte de una
infeccin sistmica (ej.: parotiditis infecciosa, que corresponde a la conocida paperas), o infecciones
bacterianas por invasin local (ej.: en pacientes deshidratados, con mal aseo bucal y, eventualmente,
inmunodeprimidos).
hipertrofia parotdea: es un aumento de volumen de las glndulas partidas que se observa en pacientes
con cirrosis heptica. Se observa un abultamiento detrs de las ramas de la mandbula y se puede levantar
un poco el lbulo de las orejas.

Glosario de trminos: queilitis, xerostoma, muguet, aftas, melanoplaquias, leucoplaquias, gingivitis, periodontitis,
lengua geogrfica, lengua saburral, lengua fisurada, glositis, torus palatino, amigdalitis pultcea, odinofagia,
tonsilolito, litiasis salivales, hipertrofia parotdea, parotiditis.

Preguntas:
1) Qu nombre reciben las boqueras?
2) Qu es la xerostoma?
3) A qu corresponden las aftas orales recurrentes?
4) Qu son las melanoplaquias?
5) Qu es una gingivitis?
6) Qu es una glositis?

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7) Qu pasa con la lengua cuando existe una parlisis del XII nervio craneal del lado derecho?
8) Qu pasa al examinar la faringe cuando existe una parlisis del IX y X nervio craneal del lado derecho y se le pide al paciente
que diga AAAHH...?
9) Qu es un tonsilolito?
10) Cmo reconoce que la mordida del paciente es adecuada?


a. 4. Examen de los odos

Algunos aspectos de anatoma.
El odo est formado por el odo externo, el medio y el interno.

Odo externo
Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en su tercio externo, tiene
pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento ms interior no tiene pelos y es ms sensible al
dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar.

Odo medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesecillos: martillo, yunque y estribo,
que transmiten el sonido desde la membrana timpnica hasta la ventana oval del odo interno. El odo medio se
comunica con la nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz
(maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo medio con la del ambiente. El tmpano
es una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una forma algo cnica por la traccin que ejerce el
mango del martillo. Ese punto de contacto entre el tmpano y el mango del martillo se llama umbo. El odo medio
tambin se comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso mastoides.

Odo interno
Est esculpido en el interior del peasco del hueso
temporal. Est formado por:
la cclea, que participa en la audicin. Contiene el
rgano de Corti que transmite los impulsos
sonoros a travs de la rama auditiva del VIII par
craneal.

el sistema vestibular, que participa en
el equilibrio. Est formado por los canales
semicirculares, el utrculo y el sculo, y est
invervado por la rama vestibular el VIII par craneal.


Audicin.
Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la cadena de huesecillos al
odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de Corti. En esta estructura se generan impulsos
elctricos que viajan finalmente a la corteza del lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al
odo interno por transmisin directa a travs de los huesos del crneo (esto se ver ms adelante al examinar la
audicin con un diapasn).

Equilibrio.
El sistema vestibular participa en detectar cambios de posicin o movimientos de la cabeza. Cuando su funcin se
altera se produce vrtigo (con las nuseas y arcadas correspondientes) e inestabilidad.
Examen del odo.


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Odo externo
Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal de las orejas se verifica trazando una lnea
imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabelln auricular
debe pasar ms arriba de esta lnea (en algunos trastornos cromosmicos, la implantacin de los pabellones
auriculares es ms baja).

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:
estn fras y plidas, en ambientes fros
rojas o hipermicas, en caso de existir una inflamacin
cianticas, cuando existe una mala oxigenacin (hipoxemia, mala perfusin)

Otras alteraciones, son:
presencia de tofos: son unos ndulos en la regin del hlix (borde externo), formados por cristales de cido
rico en pacientes con gota
condritis: es la inflamacin del cartlago del pabelln auricular. La oreja se ve roja e inflamada
por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reaccin inflamatoria en el sitio de la perforacin
(posible alergia a metales); tambin se pueden presentar infecciones.
inflamaciones o infecciones por mltiples causas: reaccin al litre, picaduras de insectos, etc.

Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en cambio, si el dolor se desencadena al
presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de una otitis media.

Otoscopa.
Es un examen para examinar el conducto auditivo externo y el tmpano. De
acuerdo al aspecto que pueda tener la membrana timpnica, se puede
obtener informacin respecto al odo medio (ej.: en una otitis media, el
tmpano se ve eritematoso y abombado).
Para efectuar el examen, se usa un otoscopio, que es un instrumento con
una fuente de luz y un juego de conos (o espculos) de distinto dimetro.
Antes del cono, se ubica una lente magnificadora (lupa), que permite ver
mejor. Se usa el cono de mayor dimetro que calce bien en el conducto
auditivo externo y se introduce con una leve inclinacin hacia adelante y
abajo.
Para facilitar la introduccin del cono y tener una mejor visin del tmpano,
se endereza el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia
arriba y hacia fuera. La cabeza del paciente se inclina un poco hacia el lado
contrario.
En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente
alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin (tapn de cerumen).

La membrana timpnica, en condiciones normales, se ve de color gris perlado, algo translcida. Con la iluminacin
del otoscopio se proyecta sobre el tmpano un reflejo de la luz, en forma de tringulo, desde el punto medio
(donde est el umbo), hacia delante. Tambin se logra visualizar en forma tenue el mango del martillo (en el dibujo
se muestra la proyeccin del mango del martillo, el umbo y la proyeccin del cono de luz, hacia delante, tratndose
del odo derecho)
Al mirar la membrana timpnica, se puede encontrar:
un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del tmpano, por una inflamacin del odo medio
un abombamiento hacia el canal externo por acumulacin de lquido en el odo medio
una succin de la membrana al colapsar el odo medio si est tapado el conducto de Eustaquio
perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios, muchas veces ocurridos en la
niez, o como parte de una otitis aguda del odo medio

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cicatrices de antiguos procesos inflamatorios
si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejara de dolor (otalgia), podra escuchar menos y
tener algo de fiebre. Al mirar el tmpano, se vera enrojecido, abombado, deslustrado, y no se distinguiran
las referencias anatmicas habituales (el cono de luz, el mango del martillo)

Evaluacin de la audicin.
Si el paciente requiere que le hablen ms fuerte durante la conversacin, habra que pensar que la audicin est
comprometida. Para detectar compromisos ms leves se le hace escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un
reloj. Si se requiere una informacin ms completa, habra que recurrir a una audiometra.
La audicin podra estar afectada por:
compromiso de la transmisin area: trastorno de conduccin, en el que el problema est en el conducto
auditivo externo (ej.: tapn de cerumen) o en el odo medio (ej.: dao en la cadena de huesecillos).
dao del rgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.

Usando un diapasn se podra tratar de diferenciar si el defecto es de la conduccin o es sensorial. Se recomiendan
usar un diapasn que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz). El odo normal puede reconocer
vibraciones entre 300 y 3000 Hz.

Test de Weber:
Si se apoya el diapasn vibrando el la mitad de la frente (o en la lnea
media del crneo) en una persona con audicin normal, sta va a sentir la
vibracin de igual intensidad en ambos odos. Si en ese momento, se tapa un
odo con un dedo (o sea, altera la transmisin area), va a notar que la
vibracin se hace ms intensa en el odo que se tap. De esto podemos
concluir, que la vibracin se lateraliza hacia el lado en el que existe un
trastorno de la transmisin area (trastorno de conduccin). En personas con
compromiso simtrico de la audicin, debidos a una misma causa, la vibracin
no se lateralizar.
Si la persona escucha menos por un odo debido a una enfermedad del rgano
de Corti o del nervio auditivo, al efectuar el test de Weber, va a sentir el sonido
lateralizado al odo sano (trastorno sensorial).




Test de Rinne:
Consta de dos etapas. Primero se hace vibrar el diapasn y se
apoya sobre el proceso mastoides del odo que se est
evaluando: el sonido se va a escuchar durante un tiempo
(transmisin sea). A continuacin, mientras el diapasn
todava sigue vibrando (aunque ya vibra ms suave), se evala
cunto tiempo la persona es capaz de seguir escuchando el
sonido al poner el diapasn frente al odo. Lo normal es que por
transmisin area se escuche un tiempo adicional, ms all de
lo que dur la transmisin sea.
Si existe un defecto de la transmisin area (conducto auditivo
externo tapado, dao del odo medio), ese tiempo adicional se
pierde. En cambio, si la hipoacusia es de tipo sensorial (dao del
rgano de Corti o del nervio auditivo), la relacin se mantiene (aunque la persona escucha menos y los tiempos son
ms cortos).

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Sobre la base de estos dos test, puede ocurrir:
hipoacusia de un lado que lateraliza con el test de Weber al
mismo lado: probable defecto de transmisin area (en el test
de Rinne del odo enfermo no habra el tiempo adicional de
transmisin area).
hipoacusia de un lado que lateraliza con test de Weber al lado
sano: probable defecto sensorial (en el test de Rinne del odo
enfermo, la persona escuchara menos, pero se mantendra un
tiempo adicional de transmisin area).




Glosario: umbo, cclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis media

Preguntas:
1) Cmo es la anatoma del odo?
2) Cmo se efecta una otoscopa?
3) Cmo se evala la audicin?
4) En qu consiste la prueba de Weber y para qu sirve?


b. Examen del cuello

Anatoma. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, msculos (ej.: trapecio,
esternocleidomastodeo), hueso hioides, cartlagos (ej.: tiroides, cricoides), trquea, ganglios linfticos, glndula
tiroides, arterias (ej.: cartidas), venas (ej.: yugulares).

Examen del cuello.
Se debe examinar:
forma y movimientos.
ganglios linfticos.
glndula tiroides.
pulsos carotdeos.
pulso venoso yugular.

Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar, a diferencia de los cuellos cortos y gruesos.
Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba, abajo, lados) y
efectuar movimientos de rotacin. En presencia de una discopata cervical o de lesiones musculares, es frecuente
que se produzca dolor y se limite el rango de movimientos.

Ganglios linfticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamao, nmero, consistencia, ubicacin, si
son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos profundos, etc. La descripcin misma de
ellos puede quedar en la seccin del examen fsico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el
examen del cuello (si slo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en
las dos partes.

Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago cricoides. Conviene
acordarse de que a nivel de la lnea media anterior, desde arriba hacia abajo, se palpa primero el cartlago tiroides
(donde se ubica la llamada manzana de Adn), ms abajo se palpa el cartlago cricoides y un poco ms abajo se

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palpa el istmo de la glndula tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan los lbulos laterales de la
glndula, que en condiciones normales, pueden ser del tamao de una almendra grande. Si se le pide al paciente
que trague saliva, ambos lbulos laterales ascienden, y esto ayuda para reconocerlos. Su superficie debe lisa o
ligeramente irregular, y de consistencia entre blanda y relativamente firme.
Al examinar la glndula tiroides se debe identificar el tamao de los lbulos laterales, su superficie, su consistencia.
En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan ndulos. La presencia de ndulos preocupa por la posibilidad
que alguno de ellos pueda corresponder a un cncer.
La glndula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre ellas:
con el paciente en decbito dorsal: se buscan, mediante la inspeccin y la palpacin, aumentos localizados
de volumen en la regin supraesternal y hacia ambos lados de la trquea.
con el paciente sentado o de pi:

-el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspeccin y la palpacin. Con una mano se
desplaza ligeramente la glndula hacia el lado contrario y con la otra mano se palpa el lbulo del lado que queda
ms prominente.
- el examinados se ubica detrs del paciente y con sus dos manos, especialmente los dedos ndice y medio, palpa la
glndula: desliza sus dedos sobre la superficie, capta el tamao y la consistencia, busca si existen ndulos, etc.



Se llama bocio al aumento difuso de la glndula. En bocios muy grandes, como puede ocurrir, a veces, en la
enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glndula un soplo suave (debido a una mayor
vascularizacin y flujo sanguneo).
Arterias cartidas. Su recorrido se logra identificar desde la regin del extremo interno de las clavculas (por abajo),
subiendo en direccin oblicua en direccin del ngulo de la mandbula, quedando inmediatamente por delante o
por debajo del borde anterior del msculo esternocleidomastodeo, a ambos lados.

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A la inspeccin, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias. Otra forma de
examinarlas es mediante la palpacin. En personas mayores se debe efectuar con ms delicadeza para evitar
lesionar placas de ateroma y generar pequeas embolas de colesterol y plaquetas. Tambin es conveniente
auscultarlas buscando soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden corresponder
a soplos irradiados desde el corazn (ej.: en una estenosis artica o en estados hiperdinmicos). Si se ubican en la
parte ms alta del cuello, donde la arteria cartida comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas
ateromatosas que generan flujos turbulentos.

Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el largo del cuello, el grosor del
panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo
ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiracin, se colapsan (influido por la presin negativa
intratorcica que se genera), y en la espiracin, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados estn
colapsadas y en una insuficiencia cardaca que compromete al ventrculo derecho, estn ingurgitadas, e incluso se
palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con ms facilidad; las internas, que se ubican por
debajo del msculo esternocleidomastodeo, en la prctica no se distinguen.
Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo de 45 respecto al plano
horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y sentado o de pie, se notan menos). En la vena se
distinguen unas leves oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo cardaco (pulso venoso yugular). Para lograr
una mejor visin conviene que el cuello est despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial
ayuda a distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que estas ondas sean difciles de
notar o sencillamente, no se vean.
Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa central, o sea, la presin de la
sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, la vena se ve ms ingurgitada; si existe hipovolemia, est colapsada.

Descripcin pulso venoso yugular
Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a", ocurre justo antes del sstole, y
se debe a la contraccin de la aurcula derecha (al final del distole, cuando se termina de vaciar al ventrculo
derecho). El colapso de la vena despus de la onda "a", es el descenso "x" y se debe a la relajacin de la aurcula.

La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurcula derecha debido al retorno venoso normal, mientras la vlvula
tricspide permanece cerrada durante el sstole. Por lo tanto, es una onda que ocurre al mismo tiempo del sstole y
que se vera sobre el vena yugular. El colapso que se observa despus de la onda "v", se denomina el descenso "y",
que corresponde al paso de la sangre de la aurcula al ventrculo durante el distole, despus que se abre la vlvula
tricspide.
Con registros muy finos, se describe una pequea muesca ubicada en el descenso de la onda "a", que se ha llamado
la onda "c", atribuida al cierre de la vlvula tricspide, despus que se ha terminado de contraer la aurcula derecha
y est comenzando el sstole, pero no es posible de ver a simple vista.

En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:
la onda "a", que ocurre antes del sstole (dato mnemotcnico: contraccin auricular).
y la onda "v", que ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico: llene venoso pasivo o contraccin
ventricular).

Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o durante el sstole, conviene
estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial). La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v"
coincide con l. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v".

En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:

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onda "a" grande: cuadros de hipertensin pulmonar,
estenosis de la vlvula pulmonar, estenosis de la vlvula
tricspide (debido a la resistencia que encuentra la aurcula
derecha para vaciarse al ventrculo).
onda "v" muy grande: en insuficiencia tricspide (debido al
reflujo de sangre durante el sstole).
ausencia de onda "a": en fibrilacin auricular (la aurcula no
se contrae al unsono).


Glosario: bocio.

Preguntas:
1. Cmo se palpa la glndula tiroides?
2. Cmo deben describirse las adenopatas?
3. Qu puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcacin de la arteria cartida comn?
4. A qu se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?
5. Cmo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la vlvula tricspide?


c. Examen del trax

c. 1. Examen de los pulmones

Caja torcica.

Anatoma. La estructura sea de la caja torcica est
formada por la columna vertebral, 12 pares de costillas y el
esternn, adems de las escpulas. Las costillas se articulan
hacia atrs con la columna dorsal y hacia delante, las
primeras siete se unen al esternn y las tres siguientes, se
van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las
costillas 11 y 12 son flotantes ya que no se unen al
esternn. El reborde costal derecho e izquierdo forman un
ngulo llamado ngulo costal. El esternn est formado por
el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apndice
xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como una
punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ngulo
llamado ngulo de Louis (o ngulo esternal), que es fcil de
palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada lado,
llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatmica
que conviene conocer ya que palpando el ngulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda
costilla y desde ah se identifica la tercera costilla hacia abajo y as sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un
espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible palpar fcilmente
desde el segundo espacio intercostal al sexto; ms abajo es difcil porque las costillas se van juntando por delante.

En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones y las estructuras del mediastino: corazn, esfago,
trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.




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Referencias anatmicas. Lneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna vertebral)
por atrs: -lnea vertebral: pasa por las apfisis espinosas. -lneas escapulares (derecha e izquierda): pasa
por la punta de las escpulas
por los lados: -lnea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -lnea axilar media pasa por la mitad de la
axila. -lnea axilar posterior: pasa por detrs de la axila.
por delante: -lnea medioesternal: pasa por la mitad del esternn. -lnea medioclavicular (derecha e
izquierda): pasa por la mitad de las
clavculas.

Lnea estemal y medio-claviculares Lneas Axilares


Lnea vertebral y escapulares

La apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms prominente (se nota
especialmente al flectar el cuello). La apfisis inmediatamente ms abajo corresponde a la primera vrtebra dorsal
(T1) y as sucesivamente hacia abajo. Conviene recordar que la punta de las apfisis espinosas se ubica, por su
anatoma, un poco ms abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que est en la espalda sirve de
ayuda contar desde la apfisis espinosa de C7 y hacer la relacin con la lnea que corresponda (por ejemplo,
describir algo a la altura de T10 con la lnea escapular de un determinado lado).
La punta de las escpulas, en una persona de pi, con los brazos extendidos a ambos lados del tronco, llega como al
sptimo u octavo espacio intercostal.
Otra referencia anatmica que conviene tener presente es el ngulo de Louis que ya se describi.

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Pulmones.

Anatoma. Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la
pleura visceral cubre el pulmn, y la parietal cubre la pared
torcica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas,
queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una
fina capa de lquido seroso que las lubrica. La trquea tiene
una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2 cm. El sitio en
el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada
pulmn se llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la
altura del ngulo de Louis, por delante, y de la cuarta vrtebra
dorsal (T4), por atrs.

El bronquio fuente derecho es ms grueso, corto y vertical;
por lo mismo, est ms expuesto a la aspiracin de cuerpos
extraos. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios
y despus de sucesivas diviciones se llega a los bronquolos y
los alvolos. Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxgeno que viene del
aire exterior y se libera el anhdrido carbnico que se ha ido acumulando en la sangre venosa).

El pulmn derecho tiene tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo tiene dos lbulos: superior e
inferior. Una fisura oblcua, divide el lbulo inferior de los otros. Adems, en el pulmn derecho, una fisura
horizontal separa el lbulo superior del medio.
Por la inclinacin de las fisuras que dividen los distintos lbulos pulmonares, el lbulo superior se proyecta, por
atrs, en la regin ms alta de los pulmones (vrtices pulmonares) y por delante, por la cara anterior del trax. En
el lado derecho, el lbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el
costado. Los lbulos inferiores se proyectan ocupando prcticamente toda la espalda (desde la tercera vrtebra
dorsal, hacia abajo).









Proyeccin de lospulmones por delante

Proyeccin pulmones por atrs
Proyeccin pulmn derecho e izquierdo

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Respiracin. Las etapas del ciclo respiratorio, son:

inspiracin: etapa de expancin del trax por accin de los msculos respiratorios (diafragma e
intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presin negativa intratorcica). Los
msculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio pueden participar de los movimientos
respiratorios como msculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria).
Cuando el diafragma se contrae, empuja las vsceras abdominales y el abdomen protruye.
espiracin: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja
torcica hace salir el aire. Esta fase tambin puede ser facilitada por accin muscular (intercostales y
musculatura abdominal).


Examen de trax.

Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral
presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:
trax en tonel: se caracteriza porque el dimetro anteroposterior ha aumentado hacindose
prcticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.
cifosis: corresponde a una acentuacin de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente
queda encorvado.
escoliosis: es la desviacin de la columna vertebral hacia los lados.
cifoscoliosis: es la combinacin de los anteriores.
pectus carinatum: cuando el esternn presenta una prominencia como quilla de barco
pectus escavatum: cuando el esternn se presenta hundido

Examen de la respiracin y los pulmones.

Inspeccin.

Es importante fijarse en la forma cmo el paciente respira:
si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea)
la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)
la expasin torcica (ej.: si es una respiracin de amplitud normal, aumentada o superficial)
la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podra ocurrir que un paciente presente variaciones
con se ve en la respiracin de Cheyne-Stokes)
la relacin entre la inspiracin y la espiracin (ej: pacientes con obstruccin bronquial presentan una
espiracin prolongada)
si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.)
tiraje: se presenta en pacientes con una obstruccin de la va area alta (ej.: estrechez a nivel de las
cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al trax, es necesario hacer ms fuerza
con lo que se genera una presin intratorcica negativa mayor y se observa una retraccin a nivel de los
espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales.
aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiracin; es un signo de insuficiencia
respiratoria que se observa con ms frecuencia en nios pequeos.

Percusin.
La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto, o sea, usando el dedo medio de
una mano como plexmetro y el dedo ndice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cmo hacerlo
vea el captulo sobre Tcnicas de Exploracin). El mtodo directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente
sobre el trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con trax hiperinsuflados).

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Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea
delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el rea ventiladas de los pulmones en direccin al
abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estara pasando de un tejido que contiene aire a otro que
no lo contiene. Normalmente, la base derecha es ms alta que la izquierda (por la ubicacin del hgado).
El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y
luego, repitiendo la maniobra despus de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un
desplazamiento de 4 a 6 cm.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona
comprometida.

Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pi), puede
ocurrir:
si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha
llamado la curva de Damoiseau. Adems, muchas veces tiene un carcter ms duro por lo que se ha
llamado matidez hdrica (es una caracterstica difcil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a
ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se
debera desplazar el lquido hacia el mediastino y, debido a esto, reas que antes se percutan mate, ahora
se percuten sonoras (esto es vlido siempre que el derrame no est tabicado).
si se trata de una condensacin pulmonar del lbulo inferior (ej.: neumona o atelectasia extensa): se
encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau.
si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque
est paralizado): tambin se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento
del diafragma con la respiracin.
si se trata de un pneumotrax: la percusin ser sonora, e incluso, en la medida que el aire en el espacio
pleural est a tensin, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo.
"si se trata de un pulmn con ms cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando
una crisis asmtica: se encuentra un ruido sonoro a la percusin. Adems las bases pulmonares tienden a
estar descendidas.

Palpacin.
Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se
debe a vibraciones que se general al interior del trax. Para hacer ms ntida esta sensacin, habitualmente se le
pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente
sobre las zonas ms cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su
extensin o se ahueca (como formando una concha acstica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha
utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el trmino que habitualmente se usa, de uno y otro lado.

La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:
el tono de la voz
la fuerza con que la persona habla
la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la trquea se siente ms ntido)
el grosor de la pared torcica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutnea)
la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parnquima pulmonar est diminuido,
existe ms aire atrapado, y las vibraciones se sienten ms dbiles)
elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del trax (por ejemplo, en
condensaciones, como ocurre con las neumonas, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio,
cuando existe lquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en
los pneumotrax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalacin de un tubo pleural), filtra aire al
tejido subcutneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutneo (tenga
presente que no tiene relacin con el llamado enfisema pulmonar, que es un dao de los pulmones; y respeco a las

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crepitaciones que se palpan, no tienen relacin con unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que
se describen ms adelante).

Informacin que se obtiene al complementar la informacin obtenida con la percusin y la palpacin:
en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusin (eventualmente con curva de
Damoiseau) con disminucin de las vibraciones vocales a la palpacin.
en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusin con aumento de la
transmisin de las vibraciones vocales en la palpacin.
en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da una curva de
Damoiseau)
en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazamiento con la respiracin,
ausencia de transmisin de vibraciones vocales en esa zona.
en el caso de un pulmn enfisematoso, una crisis asmtica, o un pneumotrax: sonoridad o hipersonoridad
a la percusin y disminucin o ausencia de transmisin de vibraciones vocales.

Fjese que incluso antes de practicar la auscultacin, mediante la percusin y la palpacin ya se tiene informacin
valiosa respecto a lo que est ocurriendo en los pulmones. De toda formas, no se sienta frustrado(a) si las
diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares
asociadas a derrames pleurales, y los hallazgos al examen fsico no son tan ntidos).

Auscultacin.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:
con la respiracin
al emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida que se generen flujos
turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcacin de bronquios grandes y medianos. A medida que los
bronquios se dividen, el rea de seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye.
Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torcica se generan en los
bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja
frecuencia, ya que el pulmn sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como
debe ocurrir con la palpacin y la percusin, con la auscultacin tambin se deben comparar los hallazgos de un
lado con los del otro lado.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y
ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma ms ntida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a
ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que
no colaboran, el caso de los nios pequeos, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran,
etc.

Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiracin:
ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la
trquea. Se ausculta durante la inspiracin y la espiracin.
ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de
los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del trax, y en la regin
interescapular, en la espalda.

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murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y
corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica despus del filtro que ejerce el pulmn. Es suave
y se ausculta durante la inspiracin en el rea que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los
costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el
traquiobronquial).

Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche ms atenuado o simplemente no se escuche.

Algunas de estas condiciones son:
por obstruccin de grandes bronquios
por destruccin del parnquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)
por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumona)
por aire en el espacio pleural (pneumotrax)
por un extenso derrame pleural
por un panculo adiposo muy grueso

Transmisin de la voz:

Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la
traquea, se distinga ntidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultacin
se efecta ms alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones.
Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas ms perifricas, se logra distinguir en forma ms tnue lo que el
paciente pronuncia.

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:
crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un
mechn de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente,
durante la inspiracin. Distintas situaciones patolgicas que afecten el pulmn pueden dar estos ruidos
crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se distinguen:

-reas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila: las
crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiracin, en el momento que el pulmn se expande al mximo y
entra aire a pequeas vas areas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crpitos
muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los
pulmones (estos crpitos que desaparecen se llaman distelectsicos).

-reas inflamadas como ocurre en una neumona: en estos casos las crepitaciones tambin ocurren de
preferencia durante la inspiracin, y si la neumona est recin comenzando, se escucha como un estallido
al final de la inspiracin.

-pulmones alterados en su anatoma, con fibrosis pulmonar: en estos casos las crepitaciones tienden a
escucharse tanto en la inspiracin y en la espiracin, y son de una tonalidad ms gruesa y seca.
Antiguamente se les llamaba crujidos pulmonares. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las
clasificaciones cada cierto tiempo).

-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vas medianas y pequeas: tambin es posible
escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiracin como en espiracin. Es posible en en
algunos casos den la impresin de ser ruidos ms hmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se
llamaban estertores de pequea burbuja, pero este trmino ha caido en descrdito.


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Como se puede ver, bajo el trmino de crepitaciones se reunen sonidos que se pueden escuchar en distintas
afecciones pulmonares. La razn de esta agrupacin sera fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una
afeccin y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clnica, es ms factible formarse
una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.

En obstrucciones bronquiales:
sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstruccin
de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados, tanto en la
inspiracin como en la espiracin (son verdadesros pitos). Tambin en personas con enfermedades
bronquiales crnicas de tipo obstructivas, que presentan una espiracin prolongada y en ese momento se
escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los
escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es ms factible escucharlas al acostarlos y auscultar
sobre la pared anterior del trax.
roncus: son de ms baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan
como ronquidos. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar
vibraciones palpables en la pared torcica (frmitos).

En pacientes con neumonas:
respiracin soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumona extenso.
La condensacin sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torcica. El murmullo
pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en
la auscultacin va a destacar la respiracin soplante o soplo tubario.


En estas condiciones tambin se puede llegar a encontrar lo siguiente:

-broncofona o pectoriloquia (pecho que habla): la transmisin de la voz tambin est facilitada por lo
que al aplicar el estetoscopio en la pared torcica se distingue muy ntidamente cada slaba de las palabras
que el paciente emite.

-pectoriloquia fona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras
sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.

En inflamacin de las pleuras:
frotes pleurales: son ruidos discontinuos, speros, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando estn
inflamadas. El sonido sera parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las
pleuras estn en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separndose.

En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parnquima pulmonar vecino): a veces,
especialmente en la zona ms superior del derrame, podra ocurrir:
soplo pleurtico: viene a ser como una respiracin soplante, habitualmente ms suave (seguramente el
lquido comprime parnquima pulmonar y esto facilita la generacin del soplo).

egofona o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisin de la voz al pronunciar
palabras, pero con una alteracin de modo que se transmiten slo algunos tonos (de preferencia los ms
altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la
prctica es poco frecuente de escuchar)

En estrecheces a la va area alta:
cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstruccin a nivel de la laringe
(especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la

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trquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al
soplar un cuerno.

En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:
estertor traqueal: es un ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes
bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son
capaces de toser y despejar esas secreciones.

Resumen que integra los principales hallazgos del examen fsico en distintos cuadros clnicos:
lo normal: respiracin tranquila, con una percusin sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo
pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar, implcitamente se describe
lo que se capt mediante la inspeccin, percusin, palpacin y auscultacin, sin tener que decirlo).

neumona extensa, condensante: podra observarse alguna alteracin de la respiracin, habr matidez en
la zona de la neumona, aumento de la transmisin de las vibraciones vocales, abolicin del murmullo
pulmonar, auscultacin de crepitaciones (especialmente en la inspiracin), respiracin soplante o soplo
tubario y broncofona.

derrame pleural extenso: la respiracin podra estar bastante normal o presentar alguna alteracin, habr
matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hdrica y un
ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminucin o abolicin de las vibraciones vocales,
disminucin o abolicin del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podra no haberlos, o
escuchar unos pocos crpitos, y en unos pocos pacientes se podra llegar a escuchar en la parte ms alta
del derrame un soplo pleurtico y, quizs, una egofona. Una maniobra que puede ayudar a constatar que
se trata de un derrame sera cambiar al paciente de posicin y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez
es necesario efectuar).

crisis asmtica o paciente con obstruccin bronquial por otros motivos: es frecuente ver que el paciente
respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal
y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una respiracin ruidosa
(trmino que se usa cuando la respiracin se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en
enfermos crnicos con mucha obstruccin bronquial, la espiracin est muy prolongada por la dificultad
que tienen para exhalar el aire. El trax se aprecia hiperinsuflado; la percusin es sonora o hipersonora; la
transmisin de las vibraciones vocales est disminuida; el murmullo pulmonar tambin se aprecia
disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo que ms destaca son las sibilancias y los roncus, que
pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podran haber algunas crepitaciones.

pneumotrax extenso de un lado: a la inspeccin podra no notarse mucho, pero en la percusin podra
haber ms sonoridad en el lado comprometido y lo que ms va a llamar la atencin es que en ese lado las
transmisin de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.

enfisema: es un cuadro caracterizado por la destruccin del parnquima pulmonar y la hiperinsuflacin de
los pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente est disneico, respira con dificultad, podra estar
ciantico; tienen un trax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar
muy disminuido, casi ausente. La espiracin tiende a estar prolongada. Podran haber algunos roncus y
sibilancias y, quizs, algunas crepitaciones.



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Definiciones incorporadas al glosario de trminos: broncofona, cifosis, cornaje, crepitaciones, curva de
Damoiseau, estridor traqueal, frotes pleurales, egofona, frmito, pectoriloquia, pneumotrax, roncus, sibilancias,
soplo tubario o respiracin soplante, tiraje.

Preguntas:
Cul es el punto de referencia para comenzar a contar las vrtebras dorsales?
Cules son los ruidos normales del pulmn?
Qu son las crepitaciones y en qu casos se auscultan?
Qu es la respiracin soplante?
Qu son las sibilancias y los roncus?
Cmo es el examen pulmonar en una neumona?
Cmo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso?
Cmo es el examen pulmonar en una crisis asmtica?


c. 2. Examen del corazn

Conceptos de anatoma y fisiologa.
El corazn, formado por dos aurculas y dos ventrculos, se ubica en la parte central del trax (mediastino), entre
los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y de atrs hacia delante) y un poco rotado (el
ventrculo derecho queda adelante y la aurcula izquierda, atrs). Visto as, impresiona como una pirmide
invertida, con una "base" (donde se ubican las vlvulas artica y pulmonar, a nivel del segundo espacio intercostal),
y una punta o "pex" (donde se ubica la punta del ventrculo izquierdo, en el quinto espacio intercostal, por fuera
de la lnea medio clavicular izquierda).

El detalle de la anatoma del corazn se puede encontrar en otros textos. Para esta revisin, conviene tener
presente:
las estructuras que forman las cavidades derechas: aurcula, vlvula tricspide, ventrculo y vlvula
pulmonar.
las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurcula, vlvula mitral, ventrculo, vlvula artica.
las hojas que cubren el corazn (pericardio)
el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al circuito pulmonar
(arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades izquierdas, la aorta y la circulacin
sistmica.


En relacin a aspectos fisiopatolgicos, conviene tener presente:

dbito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazn por minuto; depende de:
- el dbito sistlico: volumen de sangre que eyecta el ventrculo en cada contraccin
- la frecuencia cardiaca
precarga: presin con la que se llenan los ventrculos (por ejemplo, la presin venosa central)
poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrculos (por ejemplo, hipertensin arterial)
conceptos de estimulacin elctrica del corazn: el estmulo normalmente se genera en el ndulo
sinusal(en la parte ms alta de la aurcula derecha), se propaga por las aurculas y llega al ndulo aurculo-
ventricular (ubicado en la parte baja del tabique interauricular), luego pasa al has de His, ramas
derechas eizquierdas, fibras de Purkinje y finalmente se estimula todo el miocardio. La rama izquierda del
haz de His tiene una divisin anterior y otra posterior. Este sistema de conduccin (desde el has de His a las
fibras de Purkinje), transmite el impulso elctrico ms rpido que las mismas fibras del miocardio.
conceptos sobre irrigacin del corazn: se efecta a travs de las arterias coronarias derecha e izquierda,
que nacen de la aorta, en la proximidad de la vlvula artica. La arteria coronaria izquierda se divide en una

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arteria descendente anterior y en una rama lateral, llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez,
generan otras divisiones durante su recorrido.

Ciclo cardaco:
sstole: etapa en la que se contraen los ventrculos y expulsan la sangre a la arteria correspondiente (aorta
y pulmonar). Visto este proceso en ms detalle, destaca:

- se comienza a contraer el ventrculo y aumenta la presin en su interior
- se cierran las vlvulas aurculo
- ventriculares: mitral y tricspide
- se abren las vlvulas artica y pulmonar cuando la presin dentro del ventrculo supera la presin de la
aorta y la arteria pulmonar, respectivamente
- sale la sangre (dbito sistlico)
- durante todo el sstole, a nivel de las aurculas ha seguido llegando sangre gracias al retorno venoso (en
preparacin del distole)

distole: etapa de relajacin de los ventrculos para llenarse nuevamente de sangre proveniente de las
aurculas. Visto este proceso en ms detalle:

- terminado el sstole, se relajan los ventrculos y cae la presin en su interior
- se cierran las vlvulas artica y pulmonar (cuando la presin dentro de los ventrculos cae por debajo de la
presin de la aorta y la arteria pulmonar)
- se abren las vlvulas mitral y tricspide (cuando la presin dentro de los ventrculos cae por debajo de la
presin en las aurculas, que en ese momento estn llenas de sangre)
- entra sangre a los ventrculos (al principio es slo por el gradiente de presin, pero al final del distole se
contraen las aurculas con lo que se efecta un "relleno").

Examen cardiaco:
El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que adems de efectuar el examen del
corazn, tambin es importante captar lo que ocurre en los pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar
el resultado de la funcin principal del corazn, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusin de los
tejidos.

De este examen ser posible sacar conclusiones tales como:
si la funcin del corazn y la perfusin de los tejidos es adecuada
si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca
si existe una arritmia
si se puede postular que el paciente tiene una falla de una vlvula, ya sea porque est estrecha (estenosis)
o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre refluya). En ocasiones una vlvula puede
tener una estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la
vlvula; por ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la vlvula artica).

Para efectuar el examen conviene tener un mtodo, seguir una rutina, y de esa forma, no se escaparn aspectos
importantes.

Inspeccin: Conviene fijarse en lo siguiente:
observe la forma cmo la persona respira (si es una respiracin tranquila o la persona est disneica), cmo
tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las mucosas (si est rosado, ciantico o
plido), el estado nutritivo (cardiopatas avanzadas pueden comprometerlo)
mirando el trax, reconozca la presencia de latidos: del ventrculo derecho y el choque de la punta del
corazn (que habitualmente corresponde al ventrculo izquierdo). No siempre se distinguen estos latidos,
especialmente en personas obesas.

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Palpacin:

Mediante la palpacin se trata de identificar:
palpacin del choque de la punta del ventrculo
izquierdo. Lo normal es que se ubique en el quinto
espacio intercostal izquierdo por fuera de la lnea
medio clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se
desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque
de la punta muy desplazado, permite plantear que
existe una cardiomegalia.
palpacin del ventrculo derecho. Normalmente es un
latido discreto. Cuando existe una hipertrofia, el latido
es ms prominente. Se pone la mano sobre el esternn.
A veces, este latido se nota mejor en la parte alta del
epigastrio. ocasionalmente se palpan frmitos (es la
palpacin de un soplo intenso).


Percusin:
la percusin rinde poco para delimitar al rea que ocupa el corazn ya que, en alguna medida, se interpone
pulmn.

Auscultacin:
finalmente se efecta la auscultacin, y en esta parte nos detendremos con ms detalle.

Cmo auscultar:
Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al paciente en un
decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrculo izquierdo al ponerse ms en contacto con la
pared torcica. Otra posicin que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericrdicos es que el paciente se
siente y se incline hacia adelante; mejor an si bota el aire y sostiene la respiracin un rato.
La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del estetoscopio; la campana se usa para
buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la
membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos
externos.

Al auscultar, conviene:
tener un mtodo para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco:
- reconocer el ritmo
- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dnde se escuchan mejor, etc)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sstole (soplos eyectivos, soplos de regurgitacin, dnde se
escuchan mejor, qu intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en el distole
(soplos, otros ruidos, qu forma tiene el soplo que se ausculta, de qu intensidad es, etc).

al recorrer el rea precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos que se presentan a
continuacin.

Focos de auscultacin:

Se distinguen algunos focos especficos que son los siguientes:
foco mitral: en el pex del corazn, en el 5 espacio intercostal izquierdo, ligeramente por fuera de la lnea
medio clavicular. Permite formarse una idea global del funcionamiento del corazn. Permite reconocer

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bien el primer y segundo ruido. Tambin es de eleccin para reconocer el funcionamiento de la vlvula
mitral. Esta auscultacin puede mejorar si se gira al
paciente a un decbito lateral izquierdo.
foco tricuspdeo: a la misma altura del foco mitral, pero
ms en contacto con el esternn, ya sea por el lado
izquierdo o el derecho. Este foco permite identificar mejor
ruidos que se generan en relacin a la vlvula tricspide.
foco artico: en el 2 espacio intercostal, inmediatamente
a la derecha del esternn. Permite identificar las
caractersticas de los ruidos que se generan en relacin a la
vlvula artica.
foco pulmonar: en el 2 espacio intercostal,
inmediatamente a la izquierda del esternn. Permite
identificar las caractersticas de los ruidos que se generan
en relacin a la vlvula pulmonar.

Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada
ruido y soplo presente, en qu etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qu caractersticas presentan estos ruidos y en
qu foco se escuchan ms ntidamente. En forma ms detallada, efecte lo siguiente:

parta el foco mitral
identifique el primer y segundo ruido
reconozca y diferencie el sstole del distole (si es necesario, palpe el pulso de una arteria)
concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sstole
concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el distole
repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultacin, y en general, cubra toda el rea precordial
integre al informacin (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una insuficiencia artica)

Ruidos cardiacos.
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y segundo
ruido:
primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las vlvulas mitral y tricspide. El
cierre de ambas vlvulas tiende a ser al unsono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido
desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor
hacia el pex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el rea precordial. Cuando
existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer
ruido ocurre al comienzo del latido (sstole).
segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las vlvulas artica y pulmonar.
Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiracin: al final de la espiracin tienden a
escucharse al unsono, pero en una inspiracin profunda, en relacin al mayor retorno venoso al trax, el
cierre de la vlvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido). El segundo ruido se
ausculta con ms claridad en la base del corazn (foco pulmonar y artico). La intensidad del ruido
aumenta si existe hipertensin arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos
de las vlvulas (insuficiencia valvular).

Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son
necesariamente normales, son:
tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del segundo ruido, en la fase de llenado rpido
determinado por el gradiente de presin. Tendra relacin con vibraciones del msculo ventricular y el
aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones
fisiolgicas en muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente,

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la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se
conoce comogalope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas.
cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contraccin de
las aurculas. Tendra relacin con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene
activo del ventrculo debido a la contraccin auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensin
arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o
en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no puede haber cuarto ruido. Tambin se puede
producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).

Otros ruidos:
chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que se abre la
vlvula al comienzo del distole. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las
vlvulas artica y pulmonar) y luego vendra el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una vlvula
mitral estenosada y engrosada).
existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como por ejemplo: clic de apertura
artico(momento en el cual se abren los velos de una vlvula artica habitualmente estenosada y con velos
gruesos);clic mesosistlico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algn momento del sstole
los velos de la vlvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitacin)
en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar un ruido que
se conoce como frote pericrdico. Puede escucharse en el sstole, o el distole, o en ambas fases. Para
escucharlo podra convenir cambiar al paciente de posicin, o sentarlo inclinado hacia adelante.

Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente ocurren porque una
vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la
sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el
sstole o en el distole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.

Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:
soplo mesosistlico o mesodiastlico: si es ms intenso en la mitad del sstole o la distole
soplo protosistlico o protodiastlico: si es ms intenso al comienzo del sstole o la distole
soplo telesistlico y telediastlico: si es ms intenso al final del sstole o la distole
soplos holosistlico o pansistlico: si es parejo durante todo el sstole
soplos en crecendo: si aumentan de cero a mximo
soplos en decrecendo: si disminuyen de mximo a cero
soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un mximo y luego disminuyen)

La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:
grado I: cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los
examinadores lo escuchen).
grado II: es un soplo dbil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan.
grado III: es claramente audible.
grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se ausculta el soplo una
"vibracin" que se conoce como frmito.
grado V: es muy fuerte y se palpa frmito.
grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana del estetoscopio en la
superficie del trax; se acompaa de frmit






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Soplos sistlicos:

Soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a una estenosis de
la vlvula artica o pulmonar, o una estrechez del tracto de salida,
o un flujo aumentado (como ocurre en estados hiperdinmicos).
Estos soplos aumentan y disminuyen, presentando la mxima
intensidad como en la mitad del sstole. Se habla de soplos
"mesosistlicos". No siempre implican un dao valvular y
entonces se habla de soplos funcionales o "inocentes" (por
ejemplo, a veces en nios estn presentes y con los aos
desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relacin a una anemia,
fiebre, embarazo, etc.). Con alguna frecuencia, los soplos articos se irradian a la base del cuello.



Soplos de regurgitacin (mitral o tricspide): en estos casos
los velos de la vlvula no cierran bien y permiten que refluya
sangre. Se habla de una insuficiencia mitral o tricspide. Estos
soplos tienden a mantener su intensidad durante todo el
sstole, extendindose, incluso, hasta el segundo ruido. Se
habla de soplos holosistlicos o pansistlicos.


Soplos diastlicos:

Soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la vlvula artica o pulmonar:

Son de baja intensidad y, por lo tanto, es fcil que al
examinador se les escapen. Muchas veces se habla de soplos
"aspirativos", ya que en algo se parece al ruido que se produce
cuando uno aspira aire por la boca. Estos soplos comienzan
intensos en relacin al mayor gradiente de presin que existe al
comenzar el distole entre al arteria y la cavidad ventricular y
van disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez que
las presiones se igualan (se habla de soplos "en decrescendo").
Se va a escuchar ms claramente en la base del corazn sobre el foco artico o pulmonar, segn corresponda, y se
puede seguir su irradiacin hacia el mesocardio o el borde izquierdo del esternn.


Soplos por estenosis, especialmente de la mitral: en este caso el paso de la sangre de la aurcula al ventrculo est
dificultado por la estrechez valvular. Como ya se mencion, es
frecuente que despus del segundo ruido, al abrirse la vlvula, se
escuche un ruido, que se llama chasquido de apertura.
Inmediatamente a continuacin, y debido al gradiente de
presiones entre la aurcula y el ventrculo se escucha un soplo
"en decrescendo". Un poco antes de terminar el distole, en
pacientes que estn en ritmo sinusal, ocurre la contraccin de la
aurcula que impulsa una cantidad adicional del sangre al
ventrculo y es capaz de producir un nuevo soplo, pero que esta vez va en aumento (en crecendo) hasta terminar
con el primer ruido. Por supuesto, esto no va a ocurrir si la persona est en fibrilacin auricular.

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Otros soplos y anomalas:

Existen otros soplos, pero que puede ser ms difcil reconocerlos:
ductus arterial persistente: es una comunicacin entre la aorta y la arteria pulmonar. Se escucha un soplo
continuo, que abarca todo el sstole y gran parte del distole (soplo en maquinaria). Es ms intenso hacia el
segundo ruido y hasta lo puede ocultar. Se ausculta en el 2 espacio intercostal izquierdo, debajo de la
clavcula y puede acompaarse de frmito.

comunicacin interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un cortocircuito de izquierda a derecha (salvo
en etapas avanzadas que por desarrollo de hipertensin pulmonar podra revertirse). En el sstole se puede
auscultar un soplo sistlico de eyeccin pulmonar (2 espacio intercostal izquierdo en el borde esternal) y
en el distole, una rodada por el aumento de flujo a travs de la vlvula tricspide (3 4 espacio
intercostal izquierdo en el borde esternal). El segundo ruido se podra escuchar con un desdoblamiento fijo
(o sea, que no vara con la respiracin). El paso de sangre por la comunicacin interauricular en general no
produce ruidos.

comunicacin interventricular (CIV): las manifestaciones dependen del tamao de la comunicacin. Con un
cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo holosistlico, de alta intensidad, asociado
a frmito. Se ausculta mejor en el 3, 4 y 5 espacio intercostal en el borde esternal, pero tiene una amplia
irradiacin. En el distole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en decrescendo.

prolapso de un velo de la vlvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir en algn momento del sstole y por lo
tanto se podra llegar a escuchar:
- un clic mesosistlico (en el momento del prolapso), seguido por,
- un soplo telesistlico (o sea, que ocurre en la segunda mitad del sstole). Todo esto es difcil de auscultar.

manifestaciones de una hipertensin pulmonar: una de las cosas ms caractersticas es la acentuacin del
segundo ruido, especialmente del cierre de la pulmonar (auscultar en el segundo espacio intercostal
izquierdo, en el borde esternal). Tambin podra haber un desdoblamiento del segundo ruido. Si se escucha
un soplo sistlico originado en la vlvula pulmonar, en general, no se irradia al cuello. Tambin podra
haber un soplo diastlico aspirativo por dilatacin de la vlvula
pulmonar. El ventrculo derecho con frecuencia es palpable (en la zona baja del esternn). A nivel de las
venas yugulares podra haber una onda "v" gigante si por dilatacin del ventrculo derecho se ha dilatado la
vlvula tricspide.

Recopilacin de los hallazgos al examen fsico de algunas valvulopatas:

Estenosis mitral:

Los hallazgos se concentran en el distole:

- despus del 2 ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se abre la vlvula mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de llenado rpido
- a continuacin, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo presistlico, que es un
soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la contraccin de
las aurculas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicacin sera que cuando se comienzan a contraer
los ventrculos al comienzo del sstole, los velos de la vlvula mitral se encuentran en su mxima separacin

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ya que la aurcula estaba recin contrayndose, y esto, unido a las caractersticas de los velos, hara que el
primer ruido sea ms intenso; sera equivalente a un "portazo").

Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el pex. La auscultacin puede resultar ms ntida si se pone a la
persona en decbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire y se mantenga un rato sin respirar.
Convendra auscultar tanto con la membrana como con la campana del estetoscopio.
Si la estenosis mitral ha generado hipertensin pulmonar secundaria, el cierre de la vlvula pulmonar (P2) es ms
intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa el cierre de la vlvula pulmonar. Tambin
puede ocurrir que el ventrculo derecho se hipertrofie y sea palpable.
Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamacin de los velos por una enfermedad reumtica activa
recibe la denominacin de soplo de Carey-Coombs.

insuficiencia artica: Las manifestaciones al examen fsico son en el corazn, pero tambin a nivel
perifrico. En la auscultacin cardiaca, destaca:

- el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los velos)
- luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo. Muchas veces se habla de un soplos de
carcter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir auscultando a nivel del foco artico y luego ir
bajando por el lado izquierdo del esternn.
- con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinmico que se asocia a esta condicin, se ausculta un
soplo mesosistlico de tipo eyectivo.

Otras manifestaciones son:

- el pulso arterial es amplio (pulso cler)
- al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido aumenta de intensidad (pulso en
martillo de agua); para notarlo uno tiene que poner los dedos cruzando la cara anterior del antebrazo
- a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presin sobre la ua, se nota un latido en la base
- en el cuello, el latido de las arterias cartidas es amplio (danza arterial).
- la cabeza podra presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del pulso.
- la presin arterial diferencial est aumentada (es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica): por
aumento de la presin sistlica y disminucin de la diastlica
- en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral (sistodiastlico)
Si el reflujo de sangre de la insuficiencia artica es masivo, puede producir un ascenso de uno de los velos de la
vlvula mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral
(soplo de Austin Flint). Se ausculta mejor en el pex y hacia la axila, estando la persona en decbito semilateral
izquierdo. En estos casos, no habr chasquido de apertura y el primer ruido podra estar disminuido ya que el
reflujo tiende a mantener los velos ms cerrados.

estenosis artica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de preferencia mesosistlico) en el
foco artico y, con frecuencia, se irradia al cuello. No es tan raro que tambin se ausculte irradiado hacia la
punta del corazn. En algunos casos (audible slo para personas con odo muy agudo) se puede escuchar la
apertura de la vlvula artica (clic artico).

insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sstole:
-el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos)
- durante todo el sstole se ausculta un soplo de regurgitacin mitral de tipo holosistlico o pansistlico,
que se extiende desde el primer ruido hasta el segundo ruido. Se ausculta mejor en el pex y se irradia
hacia la axila. En decbito lateral izquierdo se podra escuchar mejor. No aumenta con la inspiracin (a
diferencia del soplo de insuficiencia tricspide).
- con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el distole.


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insuficiencia tricspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitral, pero conviene tener
presente aspectos que sirven para diferenciarlas, especialmente cuando ambas estn presentes. En la
insuficiencia tricspide:

- se ausculta un soplo holosistlico, especialmente en el borde esternal derecho o izquierdo,
que aumentacon la inspiracin profunda (por el mayor retorno venoso)
- en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de sangre desde el ventrculo
derecho)

En resumen, en qu fijarse:
el ritmo cardiaco
los tonos cardacos (primer y segundo ruido)
la intensidad de los ruidos cardacos (por ejemplo, en una hipertensin arterial o pulmonar el cierre del
segundo ruido puede estar acentuado)
si existen soplos, fijndose:
- si se auscultan en el sstole o en el distole
- en qu foco son ms claros de escuchar -hacia dnde se irradian
- que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistlico, aspirativo o en decrecendo, etc)
- la ubicacin en el sstole o el distole (proto..., meso..., tele...)
- el carcter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la insuficiencia artica es suave)
- la relacin con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastlico de la estenosis mitral comienza
inmediatamente despus del chasquido de apertura)

la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de galope, chasquido de apertura mitral, etc.


De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma:
el caso de un corazn normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos timbrados, sin soplos.
en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido acentuado; en el distole se ausculta
un chasquido de apertura seguido por una rodada mitral, de intensidad III/VI, con un refuerzo presistlico.
en una insuficiencia artica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido disminuido de intensidad; soplo
diastlico en decrecendo, grado II/VI, que se ausculta en el foco artico y borde paraesternal izquierdo.
Soplo mesosistlico grado II/VI en el foco artico que se irradia a la base del cuello. (Esto ltimo no siempre
est presente. Recuerde tambin de mencionar los otros hallazgos donde corresponda: pulso cler, etc.).


Glosario de trminos: dbito cardaco, dbito sistlico, dextrocardia, hipertrofia, precarga y poscarga de los
ventrculos, presin arterial diferencial, situs inverso.

Preguntas:
Dnde se palpa el choque del pex cardaco?
Dnde se auscultan mejor los ruidos de la vlvula mitral, tricspide, artica y pulmonar?
Cmo se grada la intensidad de los soplos?
Qu variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiracin?
Qu soplos son predominantemente sistlicos?
Qu soplos son diastlicos?
Qu se encuentra en una estenosis mitral?
Qu se encuentra en una insuficiencia mitral?
Qu se encuentra en una insuficiencia artica?
Que se encuentra en una estenosis artica?
Cmo diferencia una insuficiencia tricuspdea de una insuficiencia mitral?
Qu se encuentra en una hipertensin pulmonar?


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c. 3. Examen de mamas.

El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la presencia
de un cncer. Se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. El examen debe ser prolijo, respetando siempre el
pudor de la paciente.

En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. El tejido glandular se organiza en
lbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactforos, los que a su vez desembocan en el pezn. Con la edad
el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide
virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el
cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El drenaje linftico se efecta principalmente hacia la axila, pero
tambin a regiones claviculares y estructuras profundas del trax.

Inspeccin
En la inspeccin se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetras, abultamientos, deformaciones,
retracciones, etc. El examen se efecta estando la paciente acostada, sentada o de pi (hay que recordar que es
una parte ms del examen fsico). Para distinguir asimetras entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a
la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las
caderas. Despus, se examina solicitndole que levante los brazos hacia arriba.

En las arolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeas que
corresponden a glndulas sebceas (tubrculos de Montgomery) y algunos
folculos pilosos.
Algunas mujeres presentan ms debajo de las mamas, siguiendo la direccin de
una supuesta lnea mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas que
corresponden a pezones, y eventualmente, mamas supernumerarias (recordar
que esta condicin es normal en animales mamferos).
Si el pezn de una mama est aplanado o retrado (umbilicado) y esto ha
ocurrido en el ltimo tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una
lesin cancerosa que haya retrado el pezn. Si esta condicin es antigua,
probablemente no indique una condicin de cuidado como la anterior.

Palpacin
La palpacin se efecta habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que levante el brazo del
lado que se va a examinar y coloque la mano detrs de la cabeza. Toda la glndula debe ser examinada, incluyendo
los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezn y la cola de las mamas. Adems, se deben examinar las axilas.
El examen se efecta presionando con los dedos contra la pared torcica. El recorrido puede ser en forma radial
(desde el pezn a la periferia hasta completar todo el crculo) o por cuadrantes.

Si se tiene la sensacin de palpar un ndulo, es necesario precisar:
la ubicacin
el tamao
la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
la consistencia
si es sensible
si es posible desplazar o est adherido a los tejidos vecinos.
si la piel est comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de piel de naranja)

Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a continuacin con las dos manos, para
precisar mejor las caractersticas de la lesin.
Las mamas grandes son ms difciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar algunos ndulos.

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En mujeres en edad frtil, es frecuente que en el perodo justo antes de su menstruacin las mamas aumenten un
poco de volumen, se hagan ms sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamao de granos de arroz. que no
tienen mayor cuidado.

Las mamografas y ecografas complementan el examen de las mamas para precisar mejor la naturaleza de lesiones
que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.
Indudablemente la palpacin y la inspeccin son acciones conjuntas y mediante ellas se va recogiendo informacin.

Factores de riesgo para desarrollar cncer de mama:
tener familiares cercanos que hayan tenido cncer de mama
haber tenido cncer de mama
la edad (entre 40 aos y por lo menos hasta los 65 a 70 aos, dependiendo tambin de los antecedentes
familiares)
una menarquia precoz (antes de los 12 aos)
el primer parto despus de los 30 aos
no haber tenido hijos
una menopausia despus de los 55 aos

Es conveniente que las mujeres tengan el hbito de autoexaminarse (ojal una vez al mes). Para esto levantan el
brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al
acostarse. Si estn acostumbradas a examinarse, notarn precozmente una lesin que est apareciendo.

Algunas alteraciones:

Entre las lesiones palpables destacan:
ndulos que corresponden a una enfermedad fibroqustica de las mamas
lesiones de bordes ntidos que corresponden a fibroadenomas (son ms frecuentes en mujeres jvenes)
lesiones que corresponden a un cncer de mamas.
Si se palpa algo anormal, como un ndulo, va a ser necesario efectuar un estudio de imgenes (una
mamografa, que eventualmente se complementa con una ecografa para distinguir entre ndulos slidos y
quistes).

Salida de lquido por un pezn:
Puede salir en forma espontnea o al exprimir la glndula o el pezn mismo. Este lquido puede ser:
galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no est lactando despus de un embarazo.
Entre las principales causas destacan trastornos endocrinolgicos y ciertos medicamentos.
ser una secrecin serosa, hemtica o serohemtica: en estos casos cabe plantear la posibilidad de una
lesin intraductal (habr que identificar por cul conducto galactforo sale el lquido).
secrecin purulenta en relacin a un proceso infeccioso

Examen de las axilas:
La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos.
Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila presionando contra la pared torcica. Con su mano
derecha, palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila derecha.

Las mamas en el hombre:
ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, ms all de lo normal. Es frecuente de observar
en algunos jvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos
hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis heptica.
los hombres tambin pueden tener un cncer de mamas, pero es poco frecuente.

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Glosario: galactorrea, ginecomastia, enfermedad fibroqustica de las mamas, fibroadenoma, cncer mamario,
papiloma intraductal, secrecin serohemtica.

Preguntas:
En qu se fija en la inspeccin de las mamas?
Cmo se efecta la palpacin de las mamas?
Qu mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cncer de las mamas?
En qu se fija al palpar un ndulo mamario?


d. Examen de abdomen

En el abdomen se ubican distintas vsceras, entre las que destacan el hgado y vas biliares, gran parte del tubo
digestivo; el bazo; riones, urteres, vejiga; glndulas suprarrenales; adems, en la mujer: tero, trompas de
Falopio y ovarios y, en el hombre, la prstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao,
desempea funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de
anatoma y fisiopatologa.

El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general
B. El examen de las vsceras, propiamente tal

Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede complementar con el examen rectal y
el ginecolgico.

Referencias anatmicas:
Algunos puntos de referencia, son:
los rebordes costales
el apndice xifoides
el ombligo
las espinas ilacas ntero-superiores en cada lado
las regiones inguinales
el borde superior del pubis

Divisin del abdomen por cuadrantes:
Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro
cuadrantes:
superior derecho
superior izquierdo
inferior derecho
inferior izquierdo


Divisin del abdomen en nueve sectores:

Se trazan dos lneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuacin de las lneas
medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos lneas horizontales, una pasa
por el reborde costal (aproximadamente la 10 costilla), y la otra pasa por las crestas ilacas ntero-superiores. Se
constituyen as nueve sectores (entre parntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos
sectores):

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1) En el tercio ms alto:
- hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho, glndula suprarrenal,
ngulo heptico del colon).
- epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta,
vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del
colon, polo superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal)

2) En el tercio medio:
- flanco derecho (parte del rin derecho y del colon ascendente)
- regin umbilical (porcin inferior del duodeno,
intestino delgado, aorta, vena cava inferior
-flanco izquierdo (parte del rin izquierdo y del colon descendente)

3) En el tercio inferior:
- fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon,
ovario, desembocadura del urter, canal inguinal)
- hipogastrio (tero, vejiga, colon sigmoides)
- fosa ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal)


En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares (se extienden desde las
ltimas costillas hasta las crestas ilacas). El tercio superior de los riones queda a la altura de las costillas flotantes
(11 y 12).

Irradiacin de los dolores:

Conviene tener presente dnde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras. Algunos ejemplos son
los siguientes:
de la vescula: en el hipocondrio derecho, pero tambin en epigastrio
del estmago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la regin umbilical. Una lcera penetrante
hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la regin lumbar.
del bazo: en el hipocondrio izquierdo
del intestino delgado: clicos intestinales provenientes del intestino delgado producen dolor en la regin
umbilical o en todo el abdomen
del colon: clicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el
hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendente producen dolor en la fosa ilaca izquierda y
el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilaca derecha.
del rin: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero tambin el dolor puede tener una
irradiacin hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se genera del urter (por ejemplo, por una litiasis), el
dolor se irradia hacia la regin inguinal y genitales externos.
vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por ejemplo:
una neumona basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado
un infarto agudo de la cara inferior del corazn puede doler en el epigastrio
un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen
un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.



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Examen del abdomen.
Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:
colocar al paciente en decbito dorsal
examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados)
disponer de una iluminacin adecuada
tratar de no tener las manos ni el instrumental fros
pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas)
exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observacin (desde la parte baja del
trax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de
examinar en forma adecuada.
no olvidar de examinar las regiones inguinales
las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspeccin.
Conviene fijarse en lo siguiente:
la forma del abdomen
identificar reas ms prominentes o asimtricas
cicatrices
hernias
lesiones de la piel
presencia de circulacin colateral
latidos
los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiracin se produzca un abombamiento del
epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es
arrastrado hacia el trax en la inspiracin, con lo que el abdomen en vez de abombarse se deprime: esto
se conoce como respiracin paradojal.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre el peso y la talla, de la
constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores,
ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En
personas delgadas y en decbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si se aprecia
abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el abdomen impresiona que
se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del
hemiabdomen inferior se llama en delantal.

La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de volumen por un tero grvido es
algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede
vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo;
una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.

En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas de la piel. Se encuentran en
los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado
de peso y son de color blancas. A veces, se encuentran estras de color prpura las que en el contexto de una
obesidad de predominio central e hipertensin arterial, pueden ser manifestacin de una enfermedad de Cushing.

En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave), pueden aparecer equmosis
en la regin umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner).

En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los movimientos
peristlticos de las asas intestinales.

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El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye
hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secrecin.

La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribucin
romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sin extensin del vello hacia el
obligo. Esta distribucin se altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis heptica
tiende a adquirir una distribucin ginecoide)

Hernias:
La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se pone de pi. Las ms frecuentes son
las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la hernia de la lnea blanca o alba (lnea entre el
ombligo y el apndice xifoides). Esto es diferente de la ditesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un
abombamiento a nivel de la lnea alba cuando la persona puja.

Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin, cuando los planos profundos no cerraron
bien. Una evisceracin es cuando la herida se abre totalmente y se logran ver las vsceras.

Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la introduccin de las cirugas a travs
de laparoscopas, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber reconocer:
cicatriz de McBurney: usada en apendicectomas (se ubica en el cuadrante inferior derecho y tiene una
orientacin oblcua). A veces, algunas apendicectomas se efectan a travs de una
laparotomaparamediana derecha infraumbilidal.
cicatriz de Kocher: usada en colecistectomas y cirugas
hepticas (es una incisin subcostal derecha, paralela al
reborde costal). Para estas operaciones tambin se usa una
incisin paramediana derecha supraumbilical.
incisin mediana supraumbilical: usada para operaciones del
estmago y otras estructuras del hemiabdomen superior.
cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesreas y operaciones
ginecolgicas (es una incisin arqueada por encima de la
snfisis pubiana). Aos atrs, era frecuente que estas
operaciones se hiciera a travs de una incisin mediana
infraumbulical
cicatrices de laparoscopas: son pequeas cicatrices, de
aproximadamente 1 cm, que se ubican en dos o tres sitios
(frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios ms de la pared abdominal)

Tipos de circulacin venosa colateral:
Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:
de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la periferia; se observa en
obstrucciones de la vena porta, situacin en la que la sangre busca camino por otros territorios (en este
caso, las venas periumbilicales).
de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen un curso ascendente;
se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.

Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos ndices de cada mano sobre un
segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un
poco de presin, se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuacin, se levanta uno
de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre

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fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la
sangre.

Auscultacin.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se
efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos.
La auscultacin debe ser metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos intestinales para poder
distinguir cundo estn normales, aumentados o disminuidos. Por ejemplo, en las diarreas estn aumentados en
frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones
intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstruccin (leo mecnico), los ruidos intestinales tienden a
ser ms frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabrselo" en la mente); en
parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos estn ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato
prolongado antes de sacar conclusiones.

Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que se acumula mucho lquido mezclado
con gas, ya sea en el estmago o en el intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estmago
(sndrome pilrico) o en parlisis u obstrucciones intestinales (cuadros de leo): si se sacude al paciente teniendo la
membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar
un tonel parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica se llama bazuqueo gstrico, cuando es por sndrome
pilrico, y ruidos de sucusin intestinal, cuando se relaciona con un leo (pero en la prctica, la mayora de los
mdicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la
persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua. Tambin se podran escuchar, a veces, en
cuadros de diarrea, como un fenmeno pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstruccin intestinal.

Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:
en relacin a la aorta abdominal o por irradiacin desde el corazn: se auscultan en la lnea media del
epigastrio
en relacin a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco lateral a la lnea media, o en
las regiones lumbares (ngulo costo-lumbar); esta es una maniobra que puede rendir especialmente en
pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar).
otros soplos: por estenosis de arterias ilacas (por debajo del ombligo, lateral a la lnea media) o de arterias
femorales (en las regiones inguinales).

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se
escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o mediante dispositivos con
amplificacin.

Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo
digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin es por acumulacin de gas
(meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero
miomatoso, etc.).

La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:
si el problema es acumulacin de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o timpanismo
si el paciente tiene acumulacin de lquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las siguiente maniobras: -la
que ms rinde es cambiar de posicin a la persona, de un decbito lateral al opuesto, y

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vice-versa: en cada posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro (donde todava hay aire) y lo mate
(donde predomina el lquido). Como se comprender, al estar la persona hacia un lado, en el lado que est abajo se
tiende a acumular lquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posicin, se invierte la
situacin. Si se tuvo la precaucin de hacer una pequea marca con un lpiz del lmite sonoro-mate, se ver un
desplazamiento. Esto se conoce en la jerga mdica como matidez desplazable. Si la diferencia entre una marca y
otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sera significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de
leo paraltico, en que se acumula lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar matidez desplazable.

En este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer el diagnstico diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:
percutir estando la persona en decbito dorsal: el rea de sonoridad se tiende a concentrar en la regin
ms central del abdomen y el lquido se reparte en la periferia.
efectuar un pequeo golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del lquido y ver si se propagan hacia
el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el
canto de una mano en la lnea media del abdomen. La propagacin de estas ondas constituyen el signo de
la ola. No es un signo confiable.
si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical) se encuentra una
matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la forma de la vscera dilatada
la percusin tambin se usa para delimitar vsceras como el hgado (se ver ms adelante).

Palpacin.

Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evala si la
pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el
primer caso puede deberse a tensin nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al
paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin horizontal, y los
dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes
teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal.

A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms detalles las estructuras
intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon
sigmoides o la aorta. Si se repite la palpacin con ms cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpacin
profunda se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el examinador se
haya ido formando y finalmente lo que a l le resulte mejor.

Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder informacin necesaria para el
diagnstico.

Si se siente una masa, se debe precisar:
localizacin
tamao
forma
consistencia
si es sensible a la palpacin
si tiene latido
si se desplaza al palparla o con la respiracin
si forma parte de una vscera

Finalmente, con la informacin recogida, se trata de interpretar a qu corresponde: una vescula inflamada? un
globo vesical? una esplenomegalia? un aneurisma de la aorta? etc.


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Ocasionalmente podra ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la pared abdominal o es
intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciacin es pedir a la persona que se intente sentar
mientras uno est palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando ms o menos igual y si es intra abdominal,
tiende a palparse menos o desaparecer.

Puntos dolorosos:

Cada afeccin duele en sitios especficos. Algunos de ellos son:
apendicitis: lateral al punto medio de una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina ilaca ntero-
superior
colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del msculo recto abdominal
diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilaca y el flanco izquierdo

Las peritonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se deben a la perforacin de una vscera
hueca (por ejemplo, como complicacin de una apendicitis o por perforacin del intestino). Puede ser localizada o
difusa, segn el proceso logre ser contenido o no.

El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpacin suave es capaz de desencadenar dolor. Incluso,
las sacudidas que se producen al percutir el abdomen desencadenan dolor. Tambin cuando el paciente tose. Se
encuentra un signo que tiende a ser bastante caracterstico que consiste que despus de presionar el abdomen y
soltar bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele ms al retirar la
presin que al ejercerla.

Examen de las vsceras abdominales:

Hgado:
El hgado se ubica preferentemente en la regin del hipocondrio derecho, pero su lbulo izquierdo se proyecta al
epigastrio.

Al examinarlo se determina:
su lmite superior
el borde inferior
la proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el borde inferior, lo que da una idea de
su tamao)


Determinacin del lmite superior del hgado: se efecta
fundamentalmente mediante percusin. Se percute a nivel
de la lnea medio clavicular, desde los pulmones (rea
sonora) hacia el hgado. En el punto que el sonido cambia
de sonoro a mate se ubica el lmite superior del hgado. Esa
ubicacin se precisa contando el estacio intercostal
correspondiente partiendo desde el segundo espacio
intercostal (que est a la altura del ngulo de Louis) hacia
abajo. Lo normal es que est a nivel del quinto espacio
intercostal derecho, en la lnea medio clavicular.



De lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared abdominal da una matidez. Este signo podra
no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hgado y la pared. Tambin se pierde la matidez heptica

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en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforacin gstrica
o intestinal).

Determinacin del borde inferior del hgado: se efecta
mediante la palpacin. Estando el paciente en decbito
dorsal, se va con la mano al encuentro del borde inferior al
momento que el paciente efecta una inspiracin.

Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus
dedos, con la mano en direccin al trax. Otros lo hacen
"enganchando" el borde inferior con la mano en direccin al
abdomen y los dedos flectados. Conviene partir palpando
unos cuantos centmetros por abajo del reborde costal e ir
subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hgado
fuera muy grande y no se palp suficientemente bajo,
podra no captarse el borde inferior).


Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar otras caractersticas:
cuntos centrmetros se proyecta por debajo del reborde costal
qu consistencia tiene el hgado (lo normal es que sea blando y elstico; los hgados cirrticos son ms
duros)
cmo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hgado cirrtico puede ser ms cortante)
en el caso de hgados que se proyectan varios centmetros bajo el reborde costal, y en personas delgadas,
podra llegara ser posible palpar la superficie de la vscera (lo normal es que sea liso; hgados cirrticos o
tumorales podra tener una superficie algo irregular o nodular)
crecimiento lbulo izquierdo hacia el epigastrio
Es frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar, especialmente en personas con sobrepeso.
Cuando la palpacin es positiva y el hgado es normal, se palpa de consistencia blanda pero bien definida, y
la maniobra no es dolorosa. En algunas enfermedades estas caractersticas cambian, por ejemplo:
en la cirrosis heptica el borde es ms cortante y la consistencia es ms dura
si fuera un hgado tumoral, se podra encontrar grande, firme y nodular.
si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un borde redondo, blando y
podra ser algo sensible a la palpacin
en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior blando y doloroso a la
palpacin.
una variante anatmica que se considera normal es el lbulo de Riedel que consiste en una lengeta del
lbulo derecho del hgado que desciende hasta al cresta ilaca.

Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el lmite superior y el borde
inferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la proyeccin heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores
estaran reflejando una hepatomegalia. Una consideracin respecto a esta medicin es tener presente que si el
lmite superior se determin estando el paciente en espiracin y el borde inferior estando en inspiracin,
artificialmente estaramos aumentando el tamao del hgado.

Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el signo cardinal es el dolor
que aumenta con la palpacin (signo de Murphy positivo). En estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva a
una reaccin local de los tejidos vecinos y se forma un plastrn vesicular. En estos casos se palpa una masa
subcostal, dolorosa, de lmites difciles de precisar. Incluso, puede ser difcil de diferencia de un tumor de la va
biliar. A veces la vescula est dilatada por obstruccin del conducto cstico o a nivel del bacinete por un clculo y se
palpa como una pera (hidrops vesicular). Una palpacin parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a nivel

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de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas habitualmente no duelen y el paciente
est ictrico.

Examen del bazo:

El bazo tambin se explora mediante la percusin y la
palpacin. Se encuentra bajo la parrilla costal, entre la 6 y la
10 costilla, a nivel de la lnea medio axilar, en una posicin
oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo
e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos
(con la inspiracin se contrae el diafragma y el bazo
desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo
excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar el polo
inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas
condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensin
portal (que determina una congestin venosa), tumores (ej.:
linfoma, leucemia mieloide crnica), infecciones (ej.:
endocarditis bacteriana, fiebre tifodea), hemlisis crnicas,
etc.


Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del rea esplnica a nivel de la lnea
medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrs, en la regin costal baja. Si se pesquiza una matidez que
se proyecta por delante de la lnea axilar anterior, se
estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente
si se palpa el borde inferior es ms confiable como signo
de esplenomegalia que la percusin.

Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se
puede recurrir a poner al paciente en decbito lateral
derecho (se le pide que flecte un poco su pierna
izquierda y relaje la pared abdominal). En esa posicin
(conocida comoposicin de Shuster), y ubicndose por
detrs del enfermo, se intenta enganchar el polo
inferior del bazo durante una inspiracin profunda.



Examen de los riones.
Se ubican en la parte ms posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan mediante la palpacin.
Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El rin derecho se ubica un poco ms bajo que el
izquierdo y su polo inferior tiene ms posibilidades de palparse (el resto de los riones queda bajo la parrilla
costal).

Cuando alguno de ellos est aumentado de tamao es ms factible que se pueda palpar (por ejemplo, en
hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal, etc.).

Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la regin lumbar y la otra sobre el
flanco: se ejerce presin entre las dos manos y se trata de sentir si se interpone una masa compatible con el polo
inferior de alguno de los riones. La posicin de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla
que la masa tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano
superior. Este signo es bastante propio de los riones.

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Otro signo que se busca en el examen de los riones es la
puo percusin; rinde especialmente en cuadros de
pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea
con la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares.
Cuando existe una inflamacin aguda del uno de los riones se
desencadena dolor.






Palpacin de la aorta.

Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada. Lo que es ms frecuente es sentir
un latido en la regin del epigastrio. El dimetro normal de la aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para
delimitar su dimetro se palpa primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la
distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es ms importante en personas mayores de 50 aos ya que con los
aos aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar
una ecotomografa para definir mejor las caractersticas de la aorta.

Examen de las regiones inguinales.

Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones inguinales porque se despeja
el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden escapar del examen fsico alteraciones como las hernias
y adenopatas de esta regin.

Hernias inguinales y crurales.

En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de
hernias:
hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el
anillo inguinal interno y bajan por el canal inguinal). Son ms
frecuentes en nios y jvenes de sexo masculino.
hernias inguinales directas (porque protruyen a travs
de la pared posterior del canal inguinal). Son ms frecuentes en
personas mayores.



Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de una hernia inguino-escrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una hernia pequeita, pero que
puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstruccin intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es ms
frecuente en mujeres de la tercera edad.

Estas hernias se examinan mediante la inspeccin y la palpacin. Conviene solicitar al paciente que puje. Tambin
ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y solicitndole que puje. Con esto las hernias tienden a
protruir y se vuelven ms evidentes.


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Al presionar una hernia que no est complicada, es posible reducirla y desplazar el contenido de ella hacia el
interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaa con una sensacin palpable de desplazamiento y
ocasionalmente, gorgoteo, que ayuda mucho a convencerse que se trata de una hernia.

Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio original). Una hernia
estrangulada tiene adems la condicin de poder tener compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar
reducir.
Una conclusin importante de esta parte del examen es: No se olvide de examinar las regiones inguinales.

Tacto rectal.

El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar informacin
valiosa.

Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:
en decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:
-con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba semiflectada (posicin de Sims)
-con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas
estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas
estando el paciente boca abajo:
-de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla
-en una posicin genupectoral (apoyndose sobre las rodillas y codos)

Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente.

En la inspeccin de la regin anal se aprecia el
aspecto de la piel y alteraciones que puedan
existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de
fstulas perianales, etc. En algunas ocasiones se le
solicita al paciente que puje para ver si se produce
un prolapso rectal o se asoman hemorroides
internos.

Luego se efecta la palpacin colocndose un
guante desechable y lubricando el dedo ndice con
vaselina, dejando en la punta un poco ms. Antes
de introducir el dedo, conviene lubricar un poco la
entrada del orificio anal. Luego se introduce con
cuidado tratando de no producir dolor. En la
entrada se aprecia el tono del esfnter anal
(presin que ejerce sobre el dgito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en
cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurolgicas, se encuentra disminuido. La presencia de una fisura o
un hemorroide trombosado produce tanto dolor que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede
dar una zona abultada y dolorosa.


Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. En los
hombres, en la pared anterior, se palpa la prstata, y en las mujeres, el cuello del tero. Es importante fijarse si
existe alguna estrechez, dureza o crecimiento exoftico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de
un tumor. En las apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.


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La prstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un dimetro de unos 3 a 4 cm. Se distinguen dos
lbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesculas
seminales en la regin ms alta. Es frecuente que con los aos, especialmente pasados los 50 aos, la prstata
crezca llegando en algunas personas a constituir un adenoma prosttico. Cuando se palpan durezas o crecimientos
como ndulos se debe pensar en la posibilidad de un cncer de la prstata.

El aspecto de la deposicin que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede ayudar especialmente
cuando existe la sospecha que el paciente est sangrando:

se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo
la deposicin es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta
a veces, aunque la deposicin aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable efectuar un test de
sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetn diseado para esa finalidad, se pone un poco
de deposicin sobre la que se agrega un reactivo qumico y si existe sangre se produce un cambio de color.

Glosario de trminos: ascitis, bazuqueo, colecistitis, esplenomegalia, leo, esplenomegalia, neumoperitoneo,
peritonitis, signo de Cullen.

Preguntas:
Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus estructuras?
Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra?
Cmo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?
Cmo se determina la proyeccin heptica?
Cmo palpa el bazo?
Qu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda?
Cmo se diferencia una hernia inguinal de una crural
Cmo se efecta un tacto rectal y qu se puede encontrar?


e. Examen de los genitales externos masculinos y de la prstata

Conceptos de anatoma.
Los rganos genitales masculinos estn formados por el pene, los testculos, el escroto, la prstata y las vesculas
seminales.

El pene est formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que
contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por
debajo de su punta se encuentra el orificio uretral.

El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce
un material sebceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma.

El escroto est dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testculos con sus
correspondientes epiddimos. Por encima de los testculos se identifican los cordones espermticos que estn
formados por los conductos deferentes, los vasos sanguneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras
del msculo cremasteriano.

Los testculos son glndulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por
lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epiddimo que cumple una funcin de depsito y sitio de trnsito y
maduracin de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epiddimo, asciende por el cordn
espermtico, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesculas seminales para formar el conducto

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eyaculador que llega a la uretra a nivel de la prstata. El semen est formado por los espermios ms las secreciones
de los conductos deferentes, las vesculas seminales y la prstata.

La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y est formada por dos
lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lbulos laterales separados
por un surco en la mitad.

El drenaje linftico del pene y del escroto se efecta hacia los ganglios inguinales, y el de los testculos, hacia los
ganglios intraabdominales.

Examen de los genitales.

El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y por lo mismo, conviene efectuarlo
con delicadeza. Esta es un rea muy sensible para los hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que
produzcan incomodidad.

El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se deben identificar son:
el vello pubiano
el pene
el glande
el meato uretral
el escroto
los testculos
los epiddimos
los cordones espermticos.

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el ombligo. Se pueden encontrar
piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.

En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:
Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.
Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante despus que se ha
descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.
Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no circuncidados, frecuentemente con
fimosis o diabticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida).
Balanopostitis es una inflamacin del glande y del prepucio.
Hipospadias: es una condicin con que nace la persona donde el meato uretral desemboca ms abajo de lo
normal, en una posicin ventral.
Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que afectan el glande y el prepucio
destaca el chancro sifiltico que es una lcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y
aparece dos semanas despus de una exposicin a la enfermedad.
Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben
a una infeccin por el virus herpes simple tipo 2.
Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones
virales.
Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeas ppulas algo umbilicadas en el centro, son de
transmisin sexual y se deben a infecciones por virus.
Carcinoma del pene: es un cncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres
no circuncidados, poco preocupados de su higiene.

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Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de
la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.
Uretritis: se puede encontrar una secrecin que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante
tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, segn las causas probables (ej.: infeccin por gonococo)

El escroto y su contenido.

En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes
sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a
retencin de lquidos, como ocurre en la insuficiencia cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica.

En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el derecho. Para palparlos se trata
de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testculo entre los dedos medio y anular de
cada mano, dejando los dedos ndice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glndula. Tambin se
podran palpar usando los dedos pulgar, ndice y medio. Cuando el msculo cremasteriano retrae los testculos el
examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testculo para asirlo en forma adecuada.

Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda indicar la presencia de un
cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una ecotomografa.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando buscando la aparicin de
ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo.
Un cncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeas, a una masa de mayor tamao, peso y
consistencia.

Tambin se debe examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn espermtico. Los epiddimos se
palpan como un cordn que sigue el borde posterolateral de los testculos y que es ms grueso en el polo superior.

Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los
cordones espermticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia
abultado.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:
Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una
lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes,
entre los 15 y los 30 aos.
Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una formacin qustica que se palpa como un
ndulo en la cabeza del epiddimo, fuera de los lmites del testculo. En general, es de evolucin benigna.
Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de lquido en la tnica vaginal que es una
membrana que rodea al testculo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna
sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenmeno de transiluminacin
que consiste en que la luz difunde en un rea extensa correspondiente al lquido acumulado.
Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede observar en enfermedades infecciosas
virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glndula se ve
aumentada de volumen y est muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamacin, puede
evolucionar hacia la atrofia.
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o de la
prstata. Existen epididimitis de evolucin crnica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis.
Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira sobre su eje y puede llegar a
comprometer la circulacin de la glndula. El testculo se ve retrado y la palpacin es extremadamente
dolorosa.

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Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se palpa un pequeo ndulo sensible hacia
el polo superior. Es ms frecuente de encontrar en nios en edad puberal.
Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordn
espermtico. Se observa ms frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a
una disminucin de la fertilidad.
Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr descender a la bolsa escrotal y qued en el
canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testculos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a
desarrollar un cncer.

Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta
de estrgenos, cirrosis heptica o alteraciones cromosmicas (sndrome de Klinefelter).

Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos
inflamatorios y cuadros edematosos.

Prstata.

La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre examen de abdomen).
La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia elstica que protruye
discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lbulos laterales. Las vesculas seminales
frecuentemente no son palpables por estar en la parte de ms arriba.

Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen del recto; el surco en la
lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan ndulos duros e irregulares se debe pensar en la
presencia de un cncer.

Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria
pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de cncer en familiares cercanos. Los mtodos ms usados
para evaluar la glndula son el tacto rectal y la determinacin del antgeno prosttico especfico.
La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar
una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos, la glndula est aumentada de tamao y es muy
sensible a la palpacin.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: Fimosis, parafimosis, balanitis, balanopostitis, hipospadias,
lceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de
Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis, epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.

Preguntas:
Qu lesiones se pueden encontrar en el glande?
Qu alteracin permite sospechar en un cncer testicular?
Cmo es la palpacin de una prstata normal y de un cncer de prstata?
Qu es una criptorquidia?
Qu es un varicocele?
Hacia dnde drenan los linfticos del escroto y de los testculos?
Qu cuadro testicular se considera una emergencia que se debe resolver rpido?


f. Examen de la columna y articulaciones

Sistema Msculo-Esqueltico: Columna y Articulaciones.
Conceptos de anatoma y fisiologa.

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Las articulaciones en general unen dos o ms huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el
grado de movimientos que presentan.

Al examinar cada articulacin conviene conocer su anatoma, sus principales puntos de referencia anatmica y sus
movimientos.

Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos -diartrosis o articulaciones sinoviales- en general
presentan un cartlago que cubre las superficies seas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartlago
y tapiza el interior de la articulacin, y un lquido lubricante -el lquido sinovial- que baa la cavidad articular. Toda
esta estructura est contenida en una cpsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden
de un hueso a otro.

Otras articulaciones -como las que existen entre los cuerpos vertebrales- permiten un movimiento muy limitado. En
este caso los huesos estn separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un ncleo pulposo
que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales.

En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos,
cuyas superficies interiores estn lubricadas y pueden deslizarse

Examen de Articulaciones perifricas

Consta de tres etapas:
1. Inspeccin: evaluar aumento de volumen, eritema o deformacin de cada articulacin
2. Palpacin: evala sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crpitos
3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia

Luego de haber evaluado cada articulacin en forma individual, se debe elaborar un patrn de compromiso basado
en los siguientes elementos:

1. Nmero de articulaciones comprometidas
Monoarticular: una articulacin
Oligoarticular: 2-3 articulaciones
Poliarticular: 4 o ms articulaciones comprometidas.

2. Tipo de compromiso
Simtrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)
Asimtrico

3. Tipo de articulaciones afectadas
Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muecas)
Pequeas (metacarpofalngicas, interfalngicas, metatarsofalngicas)

4. Distribucin del compromiso
Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)
Perifrico
Extremidades superiores o inferiores

5. Sntomas extraarticulares asociados
Rigidez matinal: a mayor inflamacin articular, mayor duracin rigidez matinal
Fiebre
Alopeca (prdida de cabello), lceras orales, xerostoma (sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad ocular)


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Algunas enfermedades tienen formas caractersticas de comprometer las articulaciones.

Ejemplos:
Artritis sptica y cristales (urato monosdico y pirofosfato de calcio): monoartritis asimtrica de grandes
articulaciones
Artritis reumatodea: poliartritis simtrica de grandes y pequeas articulaciones, principalmente de manos
asociado a rigidez matinal que puede durar horas.
Artritis reactivas: inflamacin articular tarda como respuesta a una infeccin, habitualmente del sistema
genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis asimtrica de grandes articulaciones, principalmente de
extremidades inferiores
Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a oligoartritis de grandes
articulaciones de extremidades inferiores
Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeas articulaciones, sin evidencia de inflamacin (sin
calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos
seos tpicos llamados ndulos de Heberden, en las articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de
Bouchard, en las articulaciones interfalngicas proximales.
Enfermedad reumtica: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Se puede asociar a otros
hallazgos como corea (movimientos involuntarios, incoordinados y espsticos que usualmente
comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado.

A continuacin se efecta un anlisis en relacin a las principales articulaciones:

Hombro

Puntos anatmicos de referencia:
Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina sea de la escpula hacia lateral hasta llegar al
acromio en la parte ms alta del hombro
Tuberosidad mayor del hmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del
acromio.
Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del hmero (mayor y menor) por donde corre el tendn
de la cabeza larga del bceps. Para palparlo se debe efectuar una rotacin externa del brazo

Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:
Articulacin glenohumeral: articulacin constituida entre la cabeza del hmero y la cavidad glenodea de la
escpula
Articulacin acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavcula
Manguito rotador: formado por los msculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y subescapular.
Envuelven la articulacin glenohumeral
Cintura escapular (clavcula y escpula) que permite movilidad en relacin al trax.

Exmen del hombro:
Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.

Inspeccin: simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.

Palpacin de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral

Movimientos
Evaluar rangos de movilidad articular:
Abduccin: Elevacin activa de brazos con rango normal de 180
Aduccin : 50
Flexin: 180

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Extensin: 50
Rotacin interna : 90
Rotacin externa: 90

Codo

Articulacin entre el hmero con el cbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede
existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto al brazo que vara entre 0 y 15.

Puntos anatmicos de referencia:
punta del olcranon, que forma parte del cbito
epicndilos lateral y medial, que forman parte del hmero.
nervio cubital: pasa entre el epicndilo medial y el olcranon.
bursa olecraneana: sobre la punta del olcranon

Examen del codo
Inspeccin: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicndilo lateral. Cuando hay derrame articular
desaparece la concavidad aprecindose un abultamiento, que a la palpacin es fluctuante y sensible.
Palpacin de puntos dolorosos:
epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpacin del epicndilo externo y a la extensin de la
mueca contra resistencia
epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol: dolor al palpar ese epicndilo y al flectar
la mueca contra resistencia..
bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon

Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos colgando al lado del
cuerpo:
flexin: 145
extensin: 0 respecto a la vertical. Ms de -10 se denomina hiperextensin
pronacin y supinacin

Mueca
Articulacin entre radio-cbito y huesos del carpo.

Una estructura importante que pasa por esta articulacin (entre el carpo y el retinculo palmar) es el nervio
mediano, que puede ser comprimido y dar origen al sndrome del tnel carpiano cuyos sntomas son parestesias o
dolores que afectan los dedos pulgar, ndice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular),
predominantemente en la noche.

Examen de la mueca
Inspeccin y palpacin: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal de la mueca,
que es fluctuante y sensible
Signos sugerentes del sndrome del tnel del carpo son:
Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente elctrica en el rea
correspondiente a la distribucin del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la
mueca.
Signo de Phalen: se flecta la mueca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan parestesias.
Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:
Flexin: 60-90
Extensin: 60-90
***Movimientos laterales: 20-30


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Manos
En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalngicas (MCP), interfalngicas proximales (IFP) y
distales (IFD)

Examen de las manos
Inspeccin: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. Tambin el aspecto de la musculatura
(msculos interseos).

Deformaciones clsicas de Artritis Reumatodea:
Mano en rfaga: desviacin cubital de los dedos al nivel de MCP
Dedos de cuello de cisne: hiperextensin de las articulaciones IFP con una flexin fija de las IFD.
Dedos en boutonnire: hiperflexin fija de las articulaciones IFP con una hiperextensin de las IFD
Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en IFP y MCP

Deformaciones clsicas de Artrosis:
Ndulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFD
Ndulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFP

Otras alteraciones que se pueden observar son:
Contractura de Dupuytren: retraccin de la fascia palmar que produce una flexin fija de algunos dedos,
especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas diabticas, cirrticas o con
antecedente de ingesta elevada de alcohol
Tofos: ndulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto
como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales)

Palpacin: el examinador debe tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de una mano y, en el sentido
transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido,
se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.

Movimientos:
flexin: realizar puo completo
extensin: 0

Cadera
Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis.
Punto anatmico de referencia:

Trocnter mayor: prominencia sea en regin lateral de la cadera
En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas:
Bursa trocantrica: posterolateral a la tuberosidad mayor
Bursa ilaca o iliopectnea: por delante de la articulacin de la cadera, profundo y lateral a los vasos
femorales, en el sitio de insercin del msculo iliopsoas en el trocnter menor
Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial
Examen de cadera
Inspeccin: paciente acostado en la camilla, decbito supino. Evaluar simetra
Palpacin: especialmente de la regin lateral de las caderas, evaluando la sensibilidad en las bursas
(presencia de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:
o flexin: hasta 90 con la rodilla extendida y 120 con la rodilla flexionada. Rango disminuye con la
edad
o abduccin: hasta 45, antes que comience a bascular la pelvis
o aduccin: hasta 40

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o rotacin interna: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 30 (pie hacia lateral)
o rotacin externa: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 60 (pie hacia medial)
Paciente acostado en la camilla, decbito prono:
extensin: 5-20 con la rodilla extendida

Rodilla
Es la articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula.
Puntos anatmicos de referencia:
Tuberosidad tibial: prominencia sea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el tendn rotuliano
Cndilo medial y cndilo lateral: prominencias seas de la tibia, que se palpan a ambos lados de la rodilla
Cabeza del peron: hacia fuera y abajo del cndilo lateral de la tibia
Epicndilo medial y lateral: en tercio distal del fmur, a ambos lados

La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad
anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzados. Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos
tibiales y amortiguan la tibia contra el fmur. Por delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas
(bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).

Examen de rodilla
Inspeccin: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetra. Evaluar estado del cuadrceps (la atrofia hace
sospechar patologa crnica de la rodilla). Observar alineacin de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que
forman un ngulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o
sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llamagenu valgo.

Palpacin: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)
Signos para sospechar presencia de derrame articular:
Signo del tmpano: con ambos dedos ndices comprimir la rtula hacia la articulacin femorotibial y sentir
si hay rebote, como si la rtula estuviera "flotando"
Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla, y se observa
abombamiento contralateral.

Movimientos
Paciente en decbito supino:
1. Evaluar rangos de movimiento normales:
o Flexin: 135
o Extensin: normal 0. Hiperextensin hasta 10
2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden ser audibles o palparse),
y seran manifestacin de una artrosis.
3. Evaluar estabilidad de la rodilla:
o signo del bostezo: indica dao de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca poniendo una
mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de
poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posicin de las manos
para ejercer las fuerzas en la direccin opuesta.
o signo del cajn: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar angulada en 90 y el
pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer
fuerzas hacia adelante y hacia atrs viendo si la rodilla est estable o se produce un desplazamiento
anormal.

Pie y Tobillo
Articulacin entre tibia-peron y huesos del tarso

Examen de pie y tobillo

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Inspeccin: evaluar presencia de:
pie plano: arco longitudinal cado Se ve mejor con el paciente de pie.
pie cavo: exageracin del arco longitudinal.
hallux valgus (o juanete): angulacin entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desva en
direccin del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo
dedos en martillo: hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica con una flexin de la interfalngica
proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad.
callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.

Palpacin de puntos dolorosos.

Movimientos: Paciente acostado en decbito supino, evaluar rangos de movilidad normal:
Flexin: 15
Extensin: 55
Inversin subtalar: 35
Eversin subtalar: 20

Columna Vertebral
La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1 hueso sacro y 1 hueso
coxgeo.

Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar), y dos convexidades
oxifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrs, se deben distinguir las apfisis espinosas de las
vrtebras (ms notorias con la flexin de la columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas
y las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes son C7 y eventualmente D1. Una
lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la apfisis espinosa de L4.

La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin ocurre principalmente entre la
cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los
movimientos laterales son dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de los movimientos de la columna
son ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que ms contribuye al
movimiento es la flexin de la cadera.

La columna tiene la funcin de proteger la mdula espinal y sus races. Cualquier patologa que la afecte puede
generar un dao neurolgico. La sintomatologa depender del nivel de la lesin. Por esta razn, al examinar la
columna se debe realizar un examen neurolgico que incluya evaluacin de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las
extremidades.

Examen de Columna
Paciente de pie, con el mnimo de ropa

Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin:
Escoliosis: desviacin lateral de la columna. Puede ser:
o Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una extremidad inferior es
ms corta). Se reconoce porque cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una
asimetra entre ambos hemitrax.
o Estructural: existe una deformidad permanente con rotacin de las vrtebras sobre su eje. Se
reconoce porque uno de los hemitrax se ve abombado respecto al otro, con deformacin de la
caja torcica.
Hipercifosis: exageracin de cifosis normal dorsal
Hiperlordosis: exageracin de lordosis lumbar normal
Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal

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Percusin de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor

Movilidad
Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie.
Rotacin: 60-90
Flexin: 60-90
Extensin:60-90
Flexin lateral: 30-60
Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la camilla con los pies
colgando para fijar la pelvis
***Rotacin: 45-75
Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rgida con cifosis
Expansin torcica: se mide con huincha a la altura del apndice xifoides. Debe ser mayor a 5 cms.
Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie
Flexin: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar ms debajo de la lnea
de las rodilla
Flexin lateral: 30
Extensin: 30
*** y rotacin?

Examen neurolgico

El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay slo dolor y cervicobraquialgia si hay compromiso neurolgico. Las
races frecuentemente comprometidas y sus repercusiones son:
C5: motor: abduccin brazo (deltoides) y flexin (bceps)
Sensibilidad en cara lateral del brazo
Reflejo: bicipital
C6: motor: flexin brazo (bceps) y extensin muecas (extensor carpi radialis)
Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano
Reflejo radial***.
C7: Motor: extensin brazo (trceps), flexin mueca (flexores mueca) y extensin dedos (extensores de
dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital
C8 motor: separacin de dedos (interseos) y flexin (flexores dedos)
Sensibilidad en lado cubital mano

Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano vertical. Es positiva
para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e irradiacin del dolor.
El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurolgico asociado.

El lumbago puede ser de dos tipos:
Lumbago mecnico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a trauma (posturas,
movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede con reposo y calor. Puede irradiarse por la
pierna, hasta una altura sobre las rodillas
Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a enfermedades
inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones sacroiliacas. Dolor nocturno, que se alivia con
ejercicios y aumenta con reposo. Se asocia a rgidez de columna.

Las races frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones son:
L4: motor: inversin del pie (tibial anterior)
Sensibilidad en cara medial del pie
Reflejo rotuliano

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L5: motor: extensin primer ortejo (extensor hallucis longus)
***Sensibilidad en cara anterior pie
Reflejos: no

S1: motor: eversin del pie (peroneo largo y brevis)
Sensibilidad en cara lateral del pie
Reflejo aquiliano


Lumbocitica: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribucin de una
raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa ms frecuente es una hernia del disco
intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que comprime la raz.

Signos de lumbocitica:
1. Signo de Lasgue: paciente acostado en decbito dorsal. Se levanta la extremidad comprometida en
extensin y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico. Esto contrasta con el hecho que al levantar
la extremidad flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Lasgue, pero se dorsiflecta el pie el elevar la extremidad,
lo que aumenta el dolor lumbocitico
3. Signo de elongacin crural: con el paciente en decbito prono se flecta la rodilla. Si aparece dolor en la
cara anterior del muslo hay compresin de L2-L3 o L3-L4

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: abduccin, aduccin, valgo, varo, bursitis, tendinitis


Preguntas:
Cmo aprecia que en la rodilla existe un aumento del lquido articular?
Cules son las referencias anatmicas del hombro para guiarse en el examen?
En qu consiste el "codo del tenista"?
Cmo estudia un posible sndrome del tnel carpiano?
Cules son las manifestaciones de artrosis ms frecuentes de encontrar en las manos?
Qu deformaciones puede haber en las manos en una artritis Reumatodea?
Cules son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulacin de la cadera?
Cmo se evala la estabilidad de la rodilla?
Qu alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pie est cado?
Cul es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecnico?
Cul es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia?
Cmo se diagnstica una lumbocitica?
Cules son las manifestaciones neurolgicas del compromiso de columna?


g. Examen vascular perifrico

Conceptos de anatoma y fisiologa

En los captulos anteriores se vio el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso.

Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las extremidades inferiores
conviene revisar algunos conceptos de la anatoma. Se distinguen las venas profundas y las venas superficiales.El
90% del retorno venoso se efecta por las venas profundas.

Entre las venas superficiales se distinguen:

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Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del malolo medial y sigue subiendo hasta
unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por
debajo del ligamento inguinal, en el lado medial del muslo. Vena safena menor: se forma por el lado del pie y sube
por la parte posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplteo. Entre la safena
mayor y la menor existen anastomosis venosas.

Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a travs de venas perforantes o
comunicantes.

Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su interior unas vlvulas
unidireccionales que dirigen la sangre:
(1) en el sentido de retorno hacia el corazn
(2) desde las venas superficiales hacia las profundas.

El retorno de la sangre tambin se ve favorecido por la contraccin de los msculos, como ocurre al caminar o
correr.

Cuando las vlvulas fallan por dilatacin de las venas o alteracin de su estructura, como ocurre cuando ha habido
flebitis, la presin hidrosttica de la columna de sangre aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona est de
pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las vlvulas (que estn incompetentes). Este aumento de la
presin hidrosttica favorece la salida de lquido y la formacin de edema.

La presin hidrosttica se puede transmitir a la red venosa superficial a travs de:
(1) venas comunicantes o perforantes con vlvulas incompetentes
(2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema
profundo. Esto favorece el desarrollo de vrices y con el tiempo se generan alteraciones trficas de la piel
que se manifiestan por cambios de pigmentacin, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones
(celulitis) y la formacin de lceras varicosas de difcil cicatrizacin.

Conviene hacer alguna mencin del sistema linftico que es una extensa red vascular que contribuye a drenar
lquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulacin venosa. Esta red comienza con
pequeos capilares linfticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que
finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los
ganglios linfticos que cumplen una importante funcin inmunolgica. En la seccin del examen general se vieron
los principales grupos de ganglios que pueden llegar a examinarse, aunque existen muchos ms en ubicaciones
profundas.

Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se intercambian lquidos,
electrolitos y distintas molculas. Conviene tener presente que:
(1) La presin hidrosttica intravascular tiene una importante participacin en la salida de agua desde el
intravascular al extravascular.
(2) La presin onctica, determinada fundamentalmente por los niveles de albmina en la sangre,
contribuye a la entrada del lquido.

Tambin puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de causa anafilctica). Si la presin
hidrosttica est aumentada o la presin onctica est disminuida, se favorece la formacin de un edema blando.

ste se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al aplicar presin con un dedo se produce una
depresin en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fvea). Si el problema es un menor drenaje
linftico, se forma un edema duro (ej: despus de una mastectoma radical con vaciamiento ganglionar de la axila,
el brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro).

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Examen Fsico

Sistema arterial

Ya se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y los lugares en donde se palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclertico los pulsos se sienten dbiles en los sectores
comprometidos o no se palpan.

Cuando existen lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin intermitente, que es un dolor por
isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efecta una mayor actividad muscular. Puede ocurrir en
las extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad
determinada de cuadras y se alivia con el reposo.

En una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve plido y fro, y se genera dolor.
Segn el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias).

En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes, frialdad distal y alteraciones trficas
(piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uas gruesas). Puede haber lceras en las
zonas ms isqumicas o desarrollarse una gangrena seca de algn ortejo (muerte de tejidos isqumicos que
evolucionan a una momificacin). Tambin se presenta claudicacin intermitente. Cuando el paciente est
acostado y se le levantan las piernas (unos 60), los pies se ponen plidos, en cambio, cuando las piernas se bajan
(sentndose o ponindose de pie), se observa lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso; despus de
un rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento
de la circulacin colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.

Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son:
(1) vasculitis: por compromiso de pequeos vasos (lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, etc.);
(2) fenmenos emblicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas, trombos auriculares,
etc.
(3) tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger.


Sistema Venoso
Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices, especialmente procedentes de la safena larga
(mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son ms proclives a presentarlas.

En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por causas traumticas, infecciosas
o qumicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de cnulas intravenosas. Las flebitis
superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona inflamada, dolor y se palpa un cordn
correspondiente a la vena inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se produce un cogulo, pero el riesgo
de una embola es bajo, salvo cuando el cogulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (ej: cuando
est cerca del cayado de la safena larga).

En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una embola pulmonar es mayor y
desgraciadamente, no siempre los signos clnicos son evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior
se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna, el cual ser ms extenso mientras ms arriba llegue el
compromiso trombtico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual adems se nota como si
estuviera infiltrada y por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares, ste est
reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendn aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo

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de Homan). En la superficie de la pierna, se ve aumento de la circulacin colateral, ya que la sangre se desva de las
venas profundas que estn con cogulos, hacia las superficiales.

En cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan vrices. Con el
transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensin venosa se transmite a la red venosa superficial, se
desarrollan cambios trficos en la piel, especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una
mayor pigmentacin, la piel se nota frgil y puede aparecer una lcera, especialmente hacia el lado medial. En esta
zona se producen con frecuencia dermatitis hipostsicas. El conjunto de estas manifestaciones se conoce
como sndrome posflebtico.

Otras lceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son:
(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen bastante y
se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara externa o posterior
(2) En pacientes diabticos con neuropata y microangiopata, que tienen menor sensibilidad en los pies.
Las lceras son de difcil cicatrizacin y frecuentemente se infectan.
(3) lceras de decbito en enfermos que no se pueden mover por s solos.

Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el paciente tenga una neuropata
sensitiva y fenmenos isqumicos que pueden facilitar el desarrollo de lceras o la complicacin ms temida, la
gangrena hmeda (combinacin de isquemia e infeccin polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos,
usar zapatos blandos y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua
caliente.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: celulitis, edema, flebitis, gangrena, vrices, vasculitis

Preguntas:
Cmo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?
Qu manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crnica?
Qu manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda (tromboflebitis o flebotrombosis)?
Qu manifestaciones son propias del sndrome posflebtico?
Qu caractersticas tienen los pies de los diabticos de larga evolucin?
Qu tipos de lceras se pueden encontrar en los pies?
Qu factores participan en la formacin de edema?


h. Exmenes especiales

h. 1. Examen ginecolgico

Se presentan a continuacin algunos conceptos para efectuar un examen ginecolgico en sus aspectos ms
esenciales.

Conceptos de anatoma y fisiologa

En el aparato ginecolgico destacan los genitales externos, representados por la vulva, los labios mayores y
menores, el cltoris y la parte externa de la vagina, y los genitales internos, representados por el resto de la vagina,
el tero, las trompas de Falopio y los ovarios.

Entre el cltoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrs del cltoris, delimitan un
espacio llamado vestbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia arriba y atrs, y en el fondo se une al cuello
uterino (crvix); entre ste y la vagina se forman fondos de saco (frnix anterior, posterior y laterales). La entrada

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de la vagina es el introito vaginal. En mujeres vrgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye
parcialmente la entrada y que se conoce como himen. En el extremo posterior de los labios menores desembocan
las glndulas de Bartolino.

El tero normalmente est en una posicin de anteroversin, formando un ngulo recto con la vagina. Tiene una
forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el crvix. En cada lado del cuerpo del tero, en el
ngulo superior, se unen las trompas de Falopio. stas terminan, en el otro extremo, en unas digitaciones
(fimbrias) que pueden tomar contacto con los ovarios para recibir el vulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino
parcialmente en su cara anterior y posterior y, al continuar hacia el recto, deja un bolsillo recto-uterino o fondo de
saco de Douglas.

En el cuello uterino destaca un orificio externo, el os cervical. El interior de este orificio cervical externo est
cubierto por un epitelio columnar y el resto del cuello, por un epitelio escamoso. El os cervical puede tener una
forma circular (en nulparas), ovalada, como una hendidura, y presentar rasgos cicatrizados de antiguas
laceraciones (en multparas).

Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostn con las que se relacionan
(ligamento redondo y ligamento ancho).

Los linfticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los linfticos de los genitales
internos y vagina superior drenan hacia los ganglios plvicos y abdominales.


Examen Ginecolgico

Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin de cada paciente. Es normal que la
mujer pueda tener algn grado de temor, ms an, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado
doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr
que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres
conviene que estn acompaados por una asistente femenina.

Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos vaginales de distinto tamao,
guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn contaminadas, implementos para tomar extendidos
cervicales (Papanicolaou) y cultivos.

Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados fundamentalmente por dos hojas y un
mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una
buena visin y tomar muestras. Antes de intentar usar un espculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar
cmo abrir y cerrar sus hojas.

Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la
mesa en posicin ginecolgica (posicin de litotoma). Segn el tipo de estribos, sus piernas podrn quedar
apoyadas en los talones o en la corva (regin popltea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotacin
externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos
se cubren con una sabanilla, aplastando el gnero entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a
cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminacin. Los instrumentos y las manos deben estar
templadas.

Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas, especialmente la que toca
directamente los genitales. Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se
est comenzando el examen.
Se debe observar:

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caracteres sexuales secundarios
desarrollo del cltoris
desembocadura de la uretra
aspecto de los labios mayores y menores
coloracin de las mucosas
si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal

Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestbulo.

Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras no se hayan tomado las muestras
cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta maniobra permite conocer la orientacin, largo y
ancho de la vagina de modo de poder elegir el espculo ms adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general,
la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared
anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introduccin del espculo y de los dedos se efecta ejerciendo ms
presin sobre la pared posterior de la vagina.

El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia. La punta del instrumento se acerca al vestbulo de
la vulva en una posicin oblicua. Con el dedo ndice y medio de la otra mano se separan los labios menores
ejerciendo una presin hacia los lados y hacia atrs. Se introduce el espculo ejerciendo presin sobre la pared
posterior y en el interior de la vagina se gira de la posicin oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado
de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinacin hacia dorsal de la
vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del espculo. ste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino
quede claramente a la vista. A veces, es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su
inclinacin. Una vez que el crvix est a la vista, se deja fija la apertura del instrumento. Teniendo una buena
iluminacin, se observan las caractersticas de las estructuras que estn a la vista, se inspecciona si hay secreciones
y se toman las muestras que correspondan.

En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio columnar en el os externo y
escamoso alrededor.

Interesa fijarse en:
Color
Suavidad de las superficies
Si existen lesiones, lceras, proliferaciones anormales
Cambios de coloracin localizados

Si por el os externo sale alguna secrecin se deben tomar muestras para su estudio.

Las cervicitis mucopurulentas se deben a infeccin por Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae o Herpes simplex.

Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido citolgico (tincin de
Papanicolaou), que ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cncer de esta zona. La paciente no
debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas
anteriores.

Con una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido que luego se
fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las caractersticas de las clulas. Este examen se debe
efectuar en forma anual.

Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de las paredes de la vagina. Es necesario
soltar la fijacin que mantena abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para
observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento.

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Examen bimanual
Una de las manos, que debe estar enguantada, se usar para efectuar el examen plvico. Los dedos ndice y medio
deben estar estirados, el anular y el meique flectados, y el pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que
penetrarn la vagina con un lubricante soluble en agua que no est contaminado por tactos anteriores. Si el
lubricante viene en un tubo, conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante.

Los dedos ndice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios menores con los otros dedos.

Se penetra ejerciendo ms presin sobre la pared posterior que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello
cervical y los fondos de saco que lo rodean.

En primer lugar se identifican las caractersticas del cuello uterino:
Posicin
Tamao
Consistencia
Movilidad y sensibilidad a los movimientos
(Normalmente la movilizacin del cuello no debe producir dolor)

Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone la otra mano sobre el
abdomen, unos centmetros sobre la snfisis pbica, y se presiona tratando de enganchar el tero. Se trata de
sentirlo entre las dos manos -la plvica y la abdominal- y se precisa:
Tamao (El aumento de tamao del tero puede deberse a un embarazo, un tumor benigno mioma- o un
cncer)
Forma
Consistencia
Inclinacin
Movilidad y dolor que se pueda generar

Si el tero est en anteversin (posicin normal), se apoyan los dedos dentro de la vagina en el frnix anterior. Si
est en retroversin o retroflexin, conviene que se apoyen en el frnix posterior.

A veces el tero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura abdominal o el tero
est en retroversin.

La etapa que viene a continuacin es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para repetir la palpacin
bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos, especficamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan
en el frnix del lado que se examina.

Ante una masa palpable se debe precisar:
Tamao
Forma
Consistencia
Movilidad y sensibilidad

Los ovarios normalmente son del tamao de una almendra y despus de la menopausia se van achicando. No
siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva ms de 3 4 aos de su menopausia se palpa un ovario,
debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor.
La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa ovrica, embarazo tubario o un proceso
inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilizacin del cuello uterino es dolorosa y se asocia a patologa en un
anexo, se plantea una inflamacin pelviana aguda (ej.: infeccin por gonococo o por Chlamydias).

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Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano sobre el abdomen
(ej.: en mujeres vrgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada).

Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al laboratorio. Mientras
tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecolgica y procede a vestirse.

Glosario: genitales externos, genitales internos, cltoris, vestbulo, vulva, introito vaginal, himen, frnix, crvix,
glndulas de Bartolino, posicin de ntero-versin, fondo de saco de Douglas, os cervical, anexos, espculo,
posicin de litotoma, tincin de Papanicolaou, examen bimanual.

Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras de sostn).

Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.

Introito vaginal: entrada de la vagina.

Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto.

Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios menores.

Preguntas:
Qu estructuras se observan en los genitales externos?
Qu caractersticas se observan en el cuello uterino y qu muestras se toman?
Cmo se efecta el examen bimanual del tero y los anexos?



4. EJEMPLO DE PRESENTACIN DE LA INFORMACIN DE UN EXAMEN FSICO

Ejemplo de cmo presentar la informacin del examen fsico:
(Se contina el caso de la paciente presentada en la historia clnica)

Examen fsico general:

1. Posicin activa, sin alteraciones.
2. Deambulacin normal.
3. Facie no caracterstica.
4. Conciente, orientada en tiempo y espacio.
5. Constitucin mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin
signos carenciales en la piel.
6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin caractersticas
de malignidad.
7. No se palpan adenopatas.
8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos:







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9. Respiracin: 16 rpm.
10. Temperatura: 36,8C, axilar.
11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.

Examen fsico segmentario:

Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva palpebral rosada. Visin adecuada de
lejos y para la visin de cerca usa lentes pticos. Campo visual por confrontacin normal. Fondo de ojo: rojo pupilar
presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de dimetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-
venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca:
prtesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa hmeda y
rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audicin.

Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a expensas del lbulo
derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatas. No se auscultan soplos carotdeos. No hay ingurgitacin
yugular.

Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas sin adenopatas.
Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin; vibraciones vocales se palpan
normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.
(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontr en la inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin; se asume qu tcnica se us en cada hallazgo).
Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a nivel de la lnea medioclavicular; no se
palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por presencia de un 4 ruido; soplo mesosistlico de
eyeccin, grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco artico.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de dimetro normal, no
se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni hacia los vasos ilacos; ruidos intestinales normales. En las regiones
inguinales no se encuentran hernias.
Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular; borde inferior se
palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin
heptica de 10 cm.
Bazo: no se encuentra aumentado de tamao.
Riones: no se logran palpar.

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin mayores alteraciones,
salvo ndulos de Heberden en algunas articulaciones interfalngicas distales de las manos. En las extremidades
inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies
es seca y algo resquebrajada. Uas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se observan
heridas. Discreto edema en ambos tobillos.

Examen neurolgico:
Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio. Anmicamente impresiona
algo deprimida.
Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontacin normal. (El fondo de ojo
ya se relat en el examen de la cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por
separado).
Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin: todos normales. No se observan
movimientos anormales. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse
estando en decbito dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta
ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos.

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Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva normal. Alteracin de
la sensibilidad vibratoria en ambos pies. Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma
correcta estando con los ojos cerrados.
Sin signos menngeos.


5. FORMULACIN DE UNA HIPTESIS DIAGNSTICA.

Cmo surgen los diagnsticos?

Es muy posible que los alumnos que estn comenzando su prctica clnica queden asombrados cmo sus docentes
se orientan rpidamente y con unas cuntas preguntas logran formarse una idea de lo que le ocurre al paciente.

Ellos, en cambio, sienten que deben recorrer una larga lista de preguntas que los hace saltar de un tema o otro, sin
que les quede muy claro qu es lo ms importante.

La diferencia est en los conocimientos sobre cmo se presentan las distintas enfermedades y cules son las
manifestaciones principales o ms importantes. Dentro de esta ordenacin juegan un papel importante los
siguientes aspectos:
a. conocer las posibles causas de los distintos sntomas y signos.
b. saber agrupar los sntomas y signos en sndromes.

Al poder plantear las posibles causas de un determinado sntoma o signo, automticamente se van esbozando
algunas hiptesis diagnsticas.

Por ejemplo, si se toma el sntoma disnea, se plantea si el paciente tiene una afeccin respiratoria o cardaca. Si es
por la primera causa, interesar conocer si existen antecedentes de tabaquismo, tuberculosis, asma, etc., o si junto
a la disnea se presenta tos, expectoracin, fiebre o dolor costal sugerente de una puntada de costado. Si la causa es
cardaca, tambin se revisan los antecedentes buscando una cardiopata previa y se investiga si la disnea es de
esfuerzo, se asocia a ortopnea, disnea paroxstica nocturna o edema vespertino de extremidades inferiores.

La conversacin con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a un esquema que aparezca en un
libro, sino que es un proceso activo en el cual, en relacin a cada respuesta, se analiza en qu medida se han
aclarado las dudas y qu nuevas interrogantes han surgido. De esta forma las distintas hiptesis diagnsticas se van
reafirmando o descartando, quedando al final slo las ms probables.

Esta dinmica implica que, aunque en clase se les ensea a los alumnos revisar primero la anamnesis prxima, y
luego los antecedentes mrbidos, o familiares, o sus hbitos, o los medicamentos que ingiere, a lo largo de la
conversacin las preguntas apuntan en una u otra direccin, segn lo que en cada momento parece ms adecuado
preguntar. Cuando llega el momento de presentar la informacin o escribir la ficha clnica, los datos se presentan
de acuerdo a un orden establecido y usando los trminos que correspondan.

A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientacin bastante precisa y el resto de la conversacin
se orienta a completar la informacin para corroborar la impresin inicial. En otras ocasiones, el problema es ms
difcil, y es posible que incluso habiendo llegado al final del examen fsico, todava no sea posible saber bien qu
est pasando. En estos casos ser necesario efectuar algunos exmenes de laboratorio complementarios para
ampliar la informacin.

En general un sntoma o un signo no es un diagnstico. Decir que una persona tiene tos, es decir poco. O que
presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explicar lo que realmente est pasando. Ms que un diagnstico,
son problemas.

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Cuando no se tiene idea del diagnstico, por lo menos es un buen comienzo poder identificar cules son los
problemas. La prxima aproximacin ser intentar plantear cul o cules sndromes son los ms probables. La
precisin ser mayor una vez que se logre identificar las enfermedades que afectan al paciente.

El enfrentamiento "plano" versus la investigacin con una orientacin determinada.

La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad de los problemas para "no perderse
en el bosque". En todo momento es muy conveniente tener claro qu es lo ms importante, qu es lo que tiene un
riesgo ms vital, qu puede poner en peligro la vida del paciente, o qu le produce ms molestias o lo limita ms.
Incluso es aceptable que exista un esfuerzo mayor para descubrir diagnsticos que son tratables y que tienen
buenos resultados teraputicos, ya que el no haber precisado diagnsticos que no tienen tratamiento no tendr la
misma implicancia para el enfermo.

Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que se tiene disponible para atender al
paciente se dedique de preferencia en atender aquellos problemas ms importantes o ms urgentes. Si es
necesario, se puede planificar otra reunin.

La aproximacin al paciente no puede ser "plana", o sea, siguiendo un esquema fijo. Si el problema es respiratorio,
habr una mayor concentracin en el sistema respiratorio; si es cardiolgico, nefrolgico, neurolgico, etc., la
dedicacin se orientar en el sentido que corresponda. Esto no debe significar que se deje de efectuar una revisin
general, aunque sea somera. Cuando no se sabe lo que al paciente le ocurre, la revisin debe ser muy completa
tratando de encontrar una veta que permita llegar al diagnstico correcto.

A los alumnos se les trata de ensear todo el universo en el cual pueden encontrar informacin til. Tienen que ser
capaces de revisar la anamnesis actual, los distintos antecedentes, hacer el examen fsico general, el segmentario y
exmenes especficos. Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran cantidad de tiempo.

Es necesario balancear la problemtica del enfermo, la necesidad de concentrarse en los problemas ms
importantes y el tiempo del cual se dispone en un momento dado. Mientras ms experiencia se tiene, se gana en
velocidad, se es ms eficiente, se sabe seleccionar mejor las preguntas, y por lo tanto, en tiempos muy razonables
se puede llegar a conocer al paciente en forma muy completa. Esto hace que los alumnos dispongan de tiempos
casi ilimitados en sus primeras aproximaciones a los pacientes y a medida que avanzan a cursos superiores, deben
aumentar su eficiencia.

Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo aquejan, no se debe dejar de captarlo
y verlo como una persona, con su personalidad, sus fortalezas, sus debilidades, su entorno y sus preocupaciones.

Preguntas:
Cul es la diferencia de plantear diagnsticos como "problemas", sndromes o enfermedades?
En el enfrentamiento diagnstico, cul es la metdica ms adecuada para llegar a conocer lo que el paciente tiene?










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6. GLOSARIO DE TRMINOS.

Abduccin: acto de separar una parte del eje del cuerpo.
Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminucin del contenido de pigmento biliar
(estercobilingeno).
Acfeno o tinnitus: sensacin auditiva anormal que, en general, es percibida solamente por el sujeto.
Adenopata: ganglio linftico alterado.
Adiadococinesia: falta de coordinacin al efectuar movimientos repetitivos rpidos (ej.: tocarse el muslo con
una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma alternada, o mover las manos
como "atornillando" una ampolleta).
Aduccin: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la abduccin).
Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es inhabitual.
Afaquia: ausencia del cristalino.
Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesin enceflica; el paciente puede tener una dificultad para
comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para expresarse en forma verbal o escrita (afasia
motora).
Afona: es una prdida o disminucin de la voz.
Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ovalada y rodeadas por eritema;
son muy dolorosas.
Agarofobia: es una sensacin de angustia de estar en lugares en que podra ser difcil o muy embarazoso
escapar o en los que sera difcil recibir ayuda en el caso que se presentaran sntomas sbitos.
Alopeca: prdida de cabello, difuso o en reas.
Alucinacin: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o estmulo real.
Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesin aparente del ojo, por enfermedad de la retina,
nervio ptico, cerebro.
Ambliopa: visin reducida, sin lesin aparente del ojo.
Amenorrea: ausencia de reglas durante un perodo mayor de 90 das.
Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia.
Aneurisma: dilatacin de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3 tnicas.
Angina: inflamacin de las amgdalas y partes adyacentes (tambin se usa el trmino para referirse al dolor
torcico de origen coronario).
ngulo esternal o ngulo de Louis: prominencia en la superficie del trax debida a la articulacin del manubrio
con el cuerpo del esternn. Sirve de punto de referencia para ubicar la segunda costilla.
Anhidrosis: falta de transpiracin.
Anisocoria: pupilas de diferente tamao.
Anorexia: falta de apetito.
Anuria: excrecin de menos de 100 ml de orina en 24 horas.
Apnea: detencin del flujo areo respiratorio por falta de estmulo central u obstruccin de la va area central.
Ascitis: acumulacin anormal de lquido libre en la cavidad peritoneal; puede corresponder a un transudado (si
no es inflamatorio), o a un exudado (si es inflamatorio). Se llama hemoperitoneo si se acumula
sangre; biliperitoneo si corresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa.
Astenia: estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de fuerzas.
Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener prolongadamente la mano en extensin forzada
y se produce una oscilacin irregular. Tambin se le conoce como flapping.
Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo que impide la convergencia en un solo
foco de los rayos luminosos de diferentes meridianos.
Ataxia: alteracin en la coordinacin de los movimientos.
Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes,
principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante, que se observan por lo comn en lesiones
del cuerpo estriado.

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Balanitis: inflamacin del glande.
Balanopostitis: inflamacin del glande y del prepucio.
Bazuqueo: ruido producido por la agitacin del estmago cuando est lleno de lquido. Cuando el mismo
fenmeno ocurre por acumulacin de lquido en las asas intestinales se llama sucusin intestinal (muchas
personas usan en forma indistinta el trmino bazuqueo).
Blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o
enfermedades dermatolgicas.
Bocio: aumento de volumen de la glndula tiroides.
Borborigmo: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y lquidos.
Broncofona: auscultacin ntida de la voz en la superficie del trax, como si se estuviera auscultando sobre la
traquea o grandes bronquios. Se presenta en condensaciones pulmonares con bronquios grandes permeables.
Broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin.
Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios.
Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes.
Bulimia: hambre insaciable o apetito muy aumentado.
Catarata: opacidad del cristalino.
Cefalea: dolor de cabeza.
Celulitis: inflamacin del tejido celular subcutneo.
Chalazin: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana de los prpados.
Cianosis: coloracin azul-violcea de la piel y mucosas por aumento de la hemoglobina reducida en la sangre
capilar.
Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsal; el paciente se tiende a gibar.
Claudicacin intermitente: es una condicin que se manifiesta con dolor o pesadez en una extremidad en
relacin a un ejercicio y que se alivia con el reposo. Habitualmente refleja una insuficiencia arterial crnica.
Clonus o clono: son contracciones rtmicas e involuntarias que ocurren en estados de hiperreflexia por dao de
la va piramidal, cuando se mantiene traccionado el grupo muscular afectado (ej., clonus aquiliano).
Colecistitis: inflamacin de la vescula biliar.
Coluria: orina de color caf debido a la presencia de bilirrubina conjugada; cuando la orina se agita, la espuma
que se forma es amarilla (esto la diferencia de otros tipos de orina cuya espuma es blanca).
Coma: estado de prdida completa de la conciencia, de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad,
conservndose slo las funciones vegetativas (respiracin y circulacin). El paciente no responde ante estmulos
externos, incluso capaces de producir dolor.
Compulsin: comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se siente impulsada a ejecutar, incluso
contra su juicio o voluntad, como una forma de paliar la angustia o de prevenir alguna eventualidad futura.
Condritis: inflamacin del cartlago.
Confabulacin: es una condicin en la que el paciente inventa hechos para compensar defectos de memoria, y
de los cuales posteriormente ni siquiera se acuerda.
Confusin: corresponde a una alteracin psiquitrica, generalmente de tipo agudo, asociada a cuadros
infecciosos, txicos o metablicos, en el que el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin
y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se
concentra y falla su memoria.
Conjuntivitis: inflamacin de las conjuntivas.
Constipacin (estitiquez, estreimiento): hbito de evacuacin intestinal que ocurre distanciado (cada 2 o ms
das).
Corea: movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o varios segmentos
del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte
distal de las extremidades. El corea de Sydenham se acompaa de signos de fiebre reumtica.
Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccin de la va area superior, a nivel
de la laringe o la trquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno
dentro del cual se sopla.

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Costras: lesiones secundarias producto de la desecacin de un exudado o de sangre en la superficie de la piel.
Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente
durante la inspiracin y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una
oreja. Tienen relacin con la apertura, durante la inspiracin, de pequeas vas areas que estaban colapsadas.
Cuadriparesia o cuadripleja: debilidad o parlisis de las cuadro extremidades, respectivamente.
Curva de Damoiseau: curva parablica de convexidad superior que forma el lmite superior de los derrames
pleurales.
Dbito cardaco: volumen de sangre impulsada por el corazn (se expresa en litros/minuto).
Dbito sistlico: volumen de sangre expulsada por los ventrculos en cada sstole (se expresa en ml).
Delirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones y alucinaciones,
sin advertir su error.
Dextrocardia: cuando el corazn se ubica en el trax hacia la derecha.
Diaforesis: transpiracin profusa.
Diagnstico: es la identificacin de un cuadro clnico fundndose en los sntomas, signos o manifestaciones de
ste.
Diarrea: evacuacin de deposiciones con contenido lquido aumentado y de consistencia disminuida,
generalmente con mayor frecuencia que lo normal.
Diplopa: visin doble de los objetos, habitualmente por falta de alineacin de los ejes de los globos oculares.
Generalmente es binocular.
Disartria: es un trastorno de la articulacin del lenguaje.
Discoria: pupilas de forma alterada (no son redondas).
Discromas: alteracin estable del color de la piel en una zona determinada.
Disentera: es una deposicin diarreica acompaada de mucosidades y sangre; se asocia a inflamacin
importante del colon y el recto.
Disestesia: es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no
debiera serlo, como rozar con un algodn.
Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel alto, en la orofaringe, o a nivel
retroesternal, al no descender el bolo alimenticio.
Disfona: es equivalente a ronquera.
Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
Dismetra: alteracin de la coordinacin de los movimientos, que se ve en lesiones del cerebelo, que se
caracteriza por una apreciacin incorrecta de la distancia en los movimientos (se efectan oscilaciones y ajustes
en la trayectoria pudiendo al final chocar con el objetivo o pasar de largo).
Disnea paroxstica nocturna: disnea que despierta al paciente en la noche y lo obliga a sentarse o ponerse de
pie.
Disnea: sensacin de falta de aire; dificultad en la respiracin.
Dispepsia: se refiere a sntomas digestivos inespecficos que guardan relacin con la ingesta de alimentos (ej.,
meteorismo, eructacin, plenitud epigstrica, etc.).
Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que frecuentemente afectan la
cara, boca, mandbula, lengua, produciendo gestos, movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura y
cierre de ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias oro-faciales que tambin se
llamandiscinesias tardivas.
Distonas: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar
determinados movimientos (ej.: tortcolis espasmdica, calambre del escribiente, distonas de torsin, etc.)
Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar (disuria dolorosa).
Ectropin: eversin del prpado, especialmente el inferior; las lgrimas no logran drenar por el canalculo y el
ojo lagrimea constantemente (epfora).
Edema: acumulacin excesiva de lquido seroalbuminoso en el tejido celular, debida a diversas causas (ej.:
aumento de la presin hidrosttica, disminucin de la presin onctica o del drenaje linftico, aumento de la
permeabilidad de las paredes de los capilares).

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Eflides: corresponde a las pecas.
Egofona: "voz de cabra"; es una variedad de broncofona caracterizada por su semejanza con el balido de una
cabra. Sinnimo: pectoriloquia caprina.
Empiema: exudado purulento en la cavidad pleural.
Enfermedad: es una alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una o varias partes del cuerpo, que en
general se debe a una etiologa especfica, y que se manifiesta por sntomas y signos caractersticos, cuya
evolucin es ms o menos previsible (p. ej., enfermedad reumtica).
Enoftalmos o enoftalma: globo ocular ms hundido en la cavidad de la rbita.
Entropin: condicin en la que los prpados estn vertidos hacia adentro y las pestaas irritan la crnea y la
conjuntiva.
Enuresis: miccin nocturna, involuntaria, despus de los 3 aos de edad.
Epicanto: es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas y en personas con
sndrome de Down (mongolismo).
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo.
Epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva
bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune.
Epfora: lagrimeo constante de un ojo.
Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales.
Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma difusa, que se debe a vasodilatacin
de pequeos vasos sanguneos y que desaparece momentneamente al ejercer presin.
Erupcin o exantema: corresponde a la aparicin relativamente simultnea de lesiones (ej., mculas, vesculas o
ppulas), en la piel o en las mucosas.
Escama: laminilla formada por clulas epidrmicas que se desprenden espontneamente de la piel.
Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardusca y que alcanza hasta planos
profundos de la dermis.
Escotoma: es una prdida de la visin en un rea limitada del campo visual.
Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el surco balanoprepucial en hombres
con fimosis o que no se efectan un buen aseo.
Esotropa o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira hacia el lado nasal, mientras el otro
ojo est enfocando hacia adelante.
Espermatocele: formacin qustica en el epiddimo que contiene espermatozoides.
Esplenomegalia: bazo de gran tamao.
Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente son de aspecto brilloso y dejan en el
agua del escusado gotas de grasa.
Estenosis: estrechez patolgica de un conducto.
Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (ej.: un lpiz,
una llave, y hasta el lado de una moneda, como "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla
deastereognosis (o astereognosia).
Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la va respiratoria
alta.
Estomatitis angular o queilitis angular: inflamacin de la comisura bucal con formacin de grietas, que
habitualmente se conoce como "boquera".
Estomatitis: inflamacin de la mucosa de la boca.
Estrabismo: falta de alineacin de los ejes visuales de los ojos, de modo que no pueden dirigirse
simultneamente a un mismo punto.
Eventracin abdominal: es la protrusin de tejidos u rganos intraabdominales a travs de zonas dbiles de la
musculatura abdominal de una cicatriz quirrgica, pero que quedan contenidas por la piel. Dan origen a hernias
incisionales.
Evisceracin abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una
laparotoma o a travs de una herida traumtica.

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Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado.
Exoftalmos o exoftalma: protrusin del globo ocular.
Exotropa: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el otro ojo est
enfocando hacia adelante.
Expectoracin hemoptoica: esputo sanguinolento.
Expectoracin: secreciones provenientes del rbol traqueo-bronquial.
Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de fibras musculares secundarios a
fenmenos de denervacin.
Ftor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones); puede tener un olor especial (ej., ftor
urmico, ftor heptico).
Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande.
Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura.
Flebitis: inflamacin de una vena.
Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene en algunas personas. Por ejemplo:
claustrofobia (temor a permanecer en espacios cerrados).
Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz.
Fotosensibilidad: reaccin cutnea anormal que resulta de la exposicin al sol (ej., eritema persistente, edema,
urticaria).
Frmito: vibracin que es perceptible con la palpacin (ej.: por frotes pericrdicos o pleurales).
Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas,
cubiertas de exudado. El sonido sera parecido al roce de dos cueros.
Galactorrea: secrecin abundante o excesiva de leche.
Gangrena hmeda: es una combinacin de muerte de tejidos mal perfundidos e infeccin polimicrobiana, con
participacin de grmenes anaerobios, que lleva a la produccin de un exudado de psimo olor. Es lo que ocurre
en el pie diabtico.
Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y desecacin de los tejidos, debida a
oclusin arterial. Lleva a una momificacin.
Gangrena. Necrosis o muerte de tejido.
Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre.
Gingivitis: una inflamacin de las encas.
Glaucoma: condicin en la que presin del ojo est elevada. Puede llevar a la atrofia de la papila ptica y la
ceguera.
Glositis: inflamacin de la lengua.
Gorgoteo: ruido de un lquido mezclado con gas en el interior de una cavidad.
Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el examinador escribe
con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo.
Hemartrosis: acumulacin de sangre extravasada en la cavidad de una articulacin.
Hematemesis: vmito de sangre.
Hematoquecia: sangramiento digestivo bajo, con eliminacin de deposiciones sanguinolentas o de sangre
fresca.
Hematuria: orina con sangre.
Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos.
Hemiparesia o hemipleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades de un lado del cuerpo, respectivamente.
Hemoptisis: expectoracin de sangre roja, exteriorizada por accesos de tos.
Hidrartrosis: acumulacin de lquido seroso en la cavidad de una articulacin.
Hidrocele: acumulacin de lquido en la tnica vaginal alrededor del testculo.
Hidronefrosis: dilatacin de la pelvis y clices renales por obstruccin del urter.
Hifema: sangre en la cmara anterior.
Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hiperestesia dolorosa.
Hipermenorrea: menstruacin abundante en cantidad.

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Hipermetropa: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos. Los rayos luminosos
procedentes de objetos situados a distancia forman el foco ms all de la retina.
Hiperpnea: respiracin profunda y rpida.
Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa crnea de la piel.
Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un rgano sin alterar su estructura (ej.: hipertrofia del
ventrculo izquierdo; hipertrofia muscular).
Hipoalgesia: es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa.
Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o los pies; sinnimos: acropaquia;
dedos en palillo de tambor.
Hipomenorrea: menstruacin escasa en cantidad, pero que se presenta en intervalos normales.
Hipopin: pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel).
Hipospadias: condicin en la que el meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral
del pene.
Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en reas donde normalmente no ocurre.
Ictericia: coloracin amarilla de las escleras, piel y mucosas, por acumulacin de bilirrubina.
Ileo: obstruccin o parlisis intestinal.
Ilusin: es una interpretacin errnea de un estmulo sensorial (visual, auditivo, tctil).
Inflamacin: estado morboso caracterizado por rubor (hiperemia), tumor (aumento de
volumen), calor(aumento de la temperatura local) y dolor; a estos signos se puede agregar trastorno funcional.
Isquemia: estado asociado a una circulacin arterial deficiente de un tejido.
Lagoftalmo o lagoftalma: estado en el cual los prpados no pueden cerrarse completamente.
Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto spero, que
aparecen en mucosas (de la boca, del glande, de la vagina); pueden ser precancerosas.
Leucorrea: descarga vaginal blanquecina.
Lientera: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne, trozos de tallarines; no implica la
presencia de hollejos.
Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la crnea.
Lipotimia: es equivalente al desmayo comn.
Liquenificacin: engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente a prurito y rascado, en que se acenta el
cuadriculado cutneo normal y hay cambios de coloracin (hiper o hipocroma).
Lvedo reticularis: aspecto marmreo, violceo y reticulado de la piel debido a mala irrigacin cutnea.
Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que es capaz de mantener una
conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.
Macrosoma: desarrollo exagerado del cuerpo.
Mcula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana.
Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas.
Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentacin que se ven en la mucosa bucal en algunas
enfermedades endocrinolgicas (ej.: insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison).
Melena: deposicin negra como el alquitrn, de consistencia pastosa y olor ms fuerte o penetrante que lo
habitual, que refleja una sangramiento digestivo alto, por encima del ngulo de Treitz.
Menarquia: corresponde a la primera menstruacin espontnea en la vida de la una mujer.
Menopausia: es la ltima menstruacin espontnea en la vida de una mujer.
Menorragia: menstruacin muy abundante y duradera.
Meteorismo: distensin del abdomen por gases contenidos en el tubo digestivo.
Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del ciclo sexual ovrico.
Midriasis: pupilas dilatadas.
Miopata: enfermedad del msculo esqueltico.
Miopa: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refraccin del ojo, en el que los rayos luminosos
procedentes de objetos situados a distancia forman el foco antes de llegar a la retina.
Miosis: pupilas chicas.

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Monoparesia o monopleja: debilidad o parlisis de una extremidad, respectivamente.
Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas debido a la infeccin por el
hongoCandida albicans.
Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la
pared torcica, generado en los bronquios mayores, despus del filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta durante
toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin.
Nuseas: deseos de vomitar; asco.
Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que se le da un nuevo significado.
Neumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal.
Neumotrax: acumulacin de gas o aire en la cavidad pleural.
Nicturia: emisin de orina ms abundante o frecuente por la noche que durante el da.
Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en
la direccin opuesta.
Ndulo: lesin solevantada, circunscrita, habitualmente sobre 1 cm de dimetro.
Obnubilacin: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el
espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); est indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente
frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder
preguntas simples.
Obsesin: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y persistente y que la persona no puede
alejar voluntariamente de su conciencia. Tiene un carcter compulsivo.
Occipucio: porcin posterior e inferior de la cabeza, en el hueso occipital.
Odinofagia: dolor al tragar.
Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 36 a 90 das.
Oliguria: diuresis de menos de 400 ml y de ms de 100 ml de orina en 24 horas.
Onfalitis: es una inflamacin del ombligo.
Orquitis: inflamacin aguda y dolorosa del testculo.
Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la cabecera baja y le obliga a estar
sentado o, por lo menos, semisentado.
Orzuelo: inflamacin del folculo de una pestaa, habitualmente por infeccin estafiloccica. Se forma un
pequeo fornculo en el borde del prpado.
Otalgia: dolor de odos.
Ppula: lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm. de dimetro. Puede deberse a cambios de la
epidermis o de la dermis.
Paracentesis: corresponde a una puncin (ej., parecentesis de lquido asctico).
Parafasia: defecto afsico en el que sustituye una palabra por otra (ej., "Yo escribo con una puma.").
Parafimosis: condicin en la que el prepucio es estrecho y despus de deslizarse hacia atrs para dejar el glande
descubierto, no puede deslizarse nuevamente hacia adelante y lo comprime.
Paraparesia o parapleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades inferiores, respectivamente.
Paresia: disminucin de fuerzas.
Parestesias: sensacin de "hormigueo" o "adormecimiento".
Pectoriloquia fona: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax en que es posible distinguir palabras
cuchicheadas o susurradas.
Pectoriloquia: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax; "pecho que habla".
Peritonitis: inflamacin del peritoneo.
Petequias: pequeas manchas en la piel formada por la efusin de sangre, que no desaparece con la presin del
dedo.
Pirosis: sensacin de ardor o acidez en el epigastrio o la regin retroesternal.
Pleja: falta completa de fuerzas; parlisis.
Pleuresa: inflamacin de las pleuras.
Poliaquiuria: micciones repetidas con volmenes urinarios pequeos.

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Polidipsia: sed excesiva.
Polifagia: aumento anormal del apetito.
Polimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores de 21 das.
Polipnea o taquipnea: respiracin rpida, poco profunda.
Poliuria: diuresis mayor a 2.500 ml de orina en 24 horas.
Poscarga de los ventrculos: resistencia que tienen los ventrculos para vaciarse.
Precarga de los ventrculos: presin con la que se llenan los ventrculos.
Presbiopa o presbicia: hipermetropa adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos, mejor. Se debe a una
disminucin del poder de acomodacin por debilidad del msculo ciliar y menor elasticidad del cristalino.
Presin arterial diferencial o presin del pulso: diferencia entre la presin arterial sistlica y la diastlica.
Proteinuria: presencia de protenas en la orina.
Psicosis: es una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado a trastornos
de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (ej.: la persona siente
voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). Es posible que a partir de una conducta errtica o
inapropiada se pueda detectar una psicosis de base.
Pterigin (o pterigio): engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular con la base dirigida hacia el ngulo
interno del ojo y el vrtice hacia la crnea, a la que puede invadir y dificultar la visin.
Ptosis: corresponde a un descenso (ej., ptosis renal, en relacin a un rin que est en una posicin ms baja).
Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en relacin a irritacin vesical (pujo
vesicalen una cistitis), rectal (pujo rectal en una rectitis) o en el perodo expulsivo del parto.
Pulso paradjico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se aprecia una mayor ingurgitacin de la
vena yugular externa con la inspiracin, o (2) al pulso arterial, cuando durante la inspiracin, el pulso perifrico
se palpa ms dbil (con el esfigmomanmetro se registra que la presin sistlica baja ms de 10 mm de Hg
durante la inspiracin, o ms de un 10%).
Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que aumenta con la inspiracin y se
acompaa de tos. Se origina de la pleura inflamada.
Pupila de Argyll-Robertson, o signo de Argyll-Robertson: se pierde el reflejo fotomotor, pero no el de
acomodacin; se encuentra en sfilis del sistema nervioso central (neurosfilis).
Pstulas: vesculas de contenido purulento.
Queilitis: inflamacin de los labios.
Queloide: tipo de cicatriz hipertrfica.
Quemosis: edema de la conjuntiva ocular.
Queratitis: inflamacin de la crnea.
Queratoconjuntivitis: inflamacin de la crnea y la conjuntiva. En la queratoconjuntivitis sicca existe falta de
lgrimas y el ojo se irrita (se presenta en la enfermedad de Sjgren).
Rectorragia, hematoquecia o colorragia: defecacin con sangre fresca.
Regurgitacin: retorno espontneo de contenido gstrico hacia la boca o faringe, no precedido ni acompaado
de nuseas.
Respiracin de Cheyne-Stokes: alteracin del ritmo respiratorio en que se alternan perodos de apnea con
perodos en que la ventilacin aumenta paulatinamente a un mximo para luego decrecer y terminar en una
nueva apnea.
Respiracin paradjica: es un tipo de respiracin que se ve en cuadros de insuficiencia respiratoria en que el
abdomen se deprime en cada inspiracin debido a que el diafragma no es est contrayendo.
Rinitis: inflamacin de la mucosa de las fosas nasales.
Rinorrea: salida de abundantes mocos o secrecin acuosa por la nariz.
Roncha: zona de edema de la piel, de extensin variable, de bordes netos, habitualmente muy pruriginosa, tal
como se ve en las urticarias.
Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se producen cuando existe obstruccin de
las vas areas.
Sialorrea: salivacin abundante.

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Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente mltiples. Se producen
cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos
descompensados.
Signo de Babinski: corresponde a una extensin dorsal del ortejo mayor, que puede asociarse a una separacin
en abanico de los dems dedos del pie, cuando se estimula el borde externo de la planta desde abajo hacia
arriba. Es caracterstico de lesin de la va piramidal.
Signo de Cullen: coloracin azulada que puede aparecer en la regin periumbilical en hemorragias peritoneales
(ej.: en embarazo tubario roto, en pancreatitis agudas necrohemorrgicas).
Signo de Graefe: condicin que se observa en algunos hipertiroidismos en los que al mirar el paciente el dedo
del examinador mientras lo desplaza de arriba hacia abajo, la esclera del ojo queda al descubierto por sobre el
borde superior del iris.
Signo: manifestacin objetiva de una enfermedad que puede ser constatada en el examen fsico (p. ej.,
esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral).
Sndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y enoftalmo por compromiso de
ganglios simpticos cervicales y torcicos altos (lo que ms frecuentemente se presenta es la ptosis y la miosis).
Sndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego rubicundez, que se presenta en los dedos de
la mano, frecuentemente desencadenado por el fro.
Sndrome: conjunto de sntomas y signos que se relacionan entre s en determinadas enfermedades (p. ej.,
sndrome ictrico, sndrome anmico).
Singulto: corresponde al hipo.
Sntoma: manifestacin de una alteracin orgnica o funcional que slo es capaz de apreciar el paciente (ej., el
dolor).
Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversin de las vsceras de modo que el corazn y el estmago
se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo.
Soplo tubario o respiracin soplante: auscultacin de los ruidos traqueobronquiales en la superficie del trax
debido a condensacin pulmonar con bronquios permeables.
Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez, y acta
como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al
dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra
los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.
Telangiectasia: dilatacin de pequeos vasos sanguneos visibles a ojo desnudo.
Telarquia: aparicin de los primeros signos de desarrollo mamario.
Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de tener micciones (tenesmo vesical en
una cistitis), aunque ya se haya eliminado todo el contenido.
Tinnitus: zumbido de los odos.
Tiraje: retraccin del hueco supraesternal con cada inspiracin en cuadros de obstruccin de las vas areas.
Tofos: ndulos por depsito de cristales de cido rico en la dermis y tejido subcutneo que puede ocurrir en
pacientes con gota.
Tonsilolito: clculo o concrecin en una amgdala.
Trombosis: formacin de un cogulo en el lumen de un vaso (ej.: flebotrombosis).
lcera: solucin de continuidad que compromete el dermis y los tejidos profundos; su reparacin es mediante
una cicatriz.
Uretrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la miccin.
Valgo: dirigido hacia fuera (ej. genu valgo).
Vrice: dilatacin permanente de una vena.
Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordn espermtico; es ms frecuente de encontrar en el
lado izquierdo.
Varo: dirigido hacia dentro (ej. genu varo).
Vasculitis: inflamacin de vasos sanguneos.

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Vesculas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen lquido. Las ms pequeas son las
vesculas ; las ampollas tienen ms de 1 cm de dimetro ; las bulas alcanzan tamaos mayores.
Vmito: expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago.
Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan en los prpados de algunos pacientes
con trastornos del metabolismo del colesterol.
Xeroftalma: condicin en la que existe falta de lgrimas y el ojo se irrita.
Xerostoma: sequedad de la boca por falta de produccin de saliva.