Sunteți pe pagina 1din 8

8.3.

Pancreatita acut
Definiie:
Afeciune inflamatorie acut a pancreasului, de etiologie divers, caracterizat prin leziuni ale
celulelor acinare pancreatice, cu potenial de evoluie spre complicaii severe (sepsis, oc etc.)
i spre apariia de insuficiene multiple de organe i sisteme (insuficien respiratorie,
insuficien renal etc.).


Fig. 1 Pancreatit acut necrotico-hemoragic pies operatorie
Etiologie:
Peste 95% dintre cazurile de pancreatit acut sunt reprezentate de pancreatitele acute de
etiologie biliar sau etanolic.
Alte cauze de pancreatit acut:
- Iatrogene:
Medicamentoas:
Diuretice
Antibiotice
Hormoni
Imunosupresoare
Citostatice
Blocante de receptori H2
Altele
Explorri diagnostice invazive:
Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPRE)
Colangiografia intraoperatorie
Cateterizarea papilei
Puncia pancreatic percutanat
Intervenii chirurgicale:
Chirurgia pancreatic pancreatectomii, biopsia pancreatic
Chirurgia biliar sfincterotomia i sfincteroplastia oddian, drenajul
transpapilar, dilatarea oddian instrumental
Chirurgia gastric ulcere penetrante n pancreas, staz n ansa aferent, lezarea
arterelor pancreatico-duodenale, ligatura ductului excretor pancreatic
Chirurgia splenic lezarea cozii pancreasului n cursul splenectomiei
Manopere endoscopice sfincterotomii, extragere de calculi
Intervenii chirurgicale extraabdominale suprarenalectomia, prostatectomia,
operaii pe cord, transplant de organ, intervenii care impun circulaie
extracorporeal
- Traumatice:
Traumatisme abdominale cu interesare pancreatic
- Metabolice:
Hipercalcemie
Hiperlipoproteinemie
- Endocrine:
Hiperparatiroidismul
- Infecioase:
Virale: virus urlian, Coxsackie B, citomegalovirus, HIV etc.
-Boli ale esutului conjunctiv:
Poliarterita nodoas
Purpura Henoch-Schonlein
Lupusul eritematos diseminat
Sarcoidoza
- Toxice: metanol, insecticide, venin de scorpion
- Anomalii la nivel coledoco-pancreatic
congenitale - pancreas divisum, pancreas inelar, absena canalului pancreatic,
anomalii ale jonciunii ductale coledoco-pancreatice etc.
ctigate - carcinomul ductal pancreatic, tumori periampulare, obstrucie de duct
Wirsung, stenoz ductal etc.
- Idiopatice
Patogenez mecanisme:
1. mecanismul canalar (teoria canalului comun bilio-pancreatic)
implicat n pancreatitele acute obstructive: obstrucia papilar litiazic n
condiiile prezenei unui canal comun bilio-pancreatic determin refluxul bilei n
canalele excretoare pancreatice i activarea enzimatic intraglandular sub
aciunea componenilor biliari
2. mecanismul vascular (ischemic)
se bazeaz pe eliberarea hidrolazelor lizozomale din celulele acinare pancreatice
ca efect al ischemiei glandulare
poate fi implicat n:
pancreatitele acute posttraumatice i postoperatorii
pancreatitele care complic interveniile de transplant cardiac sau cu
circulaie extracorporeal
evoluia sever a pancreatitelor acute prin: microtromboze n
microcirculaia pancreatic, leziuni vasculare locale (hemoragii,
tromboze), eliberarea de amine vasoactive cu efect hipotensor
3. mecanismul infecios
implicat n suprainfecia necrozelor pancreatice i peripancreatice pe cale
canalar, limfatic, hematogen (portal) sau prin continuitate (translocaie) de
la segmente digestive nvecinate pancreasului
4. mecanismul toxic
implicat n pancreatitele acute etanolice, toxice, medicamentoase
Fiziopatologie: 4 etape
1. etapa de declanare (preenzimatic):
activare enzimatic intraacinar cu generarea de tripsin activ
(consecutiv colocalizrii enzimelor lizozomale i a granulelor de
zimogen n vacuole citoplasmatice anormale)
2. etapa loco-regional:
activarea n cascad a enzimelor pancreatice: tripsin, chimotripsin,
fosfolipaza A2, elastaz, lipaz, amilaz
eliberarea aminelor vasoactive: histamin
activarea complementului
activarea sistemului kinin-kalikrein
Consecine: autodigestia glandular i periglandular i declanarea rspunsului
inflamator local (eliberare de mediatori endogeni ai inflamaiei: TNF
alfa, PAF, NO, interleukine etc.)
3. etapa coafectrii sistemice:
hipovolemie prin sechestrare lichidian n spaiile peripancreatice
retro i intraperitoneale (exudat bogat n enzime pancreatice activate,
citokine, amine active, metabolii toxici)
apariia de leziuni sistemice similare celor pancreatice
sindromul de rspuns inflamator sistemic
ocul precoce determinat de:
durere
hipovolemie acut i sever
eliberare de amine hipotensoare
complicaii hemoragice
ocul tardiv toxico-septic - complic necrozele suprainfectate
MSOF (insuficiene multiple de organ i sisteme): insuficiena
respiratorie acut, insuficiena renal acut, afectarea hepatic,
afectarea miocardic, ulceraii digestive de stres, encefalopatia
pancreatic, CID (coagulare intravascular diseminat), dereglri
hormonale i metabolice
4. etapa de restituie (postenzimatic) n formele uoare
Leziuni morfopatologice:
Pancreatita acut uoar (edematoas): apare n 70-80% din cazuri
Pancreasul apare hipertrofiat, edemaiat, indurat, cu lobulaie evident i
modificri microscopice de edem interstiial, congestie, infiltrat inflamator,
focare de steatonecroz insular, posibil i de necroz parenchimal
microscopic
Pancreatita acut sever (necrotico-hemoragic):
Asociaz leziuni de edem, necroz glandular macroscopic, necroz grsoas
(citosteatonecroz) peripancreatic, inflamaie i hemoragie
Zonele de necroz parenchimatoas sunt iniial aderente, netedaabile de
parenchimul viabil, ulterior se delimiteaz i se detaeaz de acesta rezultnd
sechestrele i detritusurile necrotice
Citosteatonecroza retroperitoneal sau intraperitoneal (pete)
Hemoragia i hematoamele intra i peripancreatice
Leziuni vasculare inflamaie i tromboze
Necroza pancreatic steril sau suprainfectat


Fig. 2 Necroza pancreatic
Fuzeele intrapancreatice i peripancreatice
Acumulri lichidiene cu apariie precoce n evoluia pancreatitei acute, fr
perete propriu evideniabil imagistic (element de diagnostic diferenial fa de
pseudochistul sau abcesul pancreatic)
Pot evolua spre resorbie spontan (majoritatea) sau spre formare de pseudochist
sau abces
Pseudochistul pancreatic
Complicaie tardiv (apare la peste 4 sptmni de la debutul pancreatitei) a
necrozei pancreatice sterile (prin lichefiere) i a traumatismelor pancreatice
Acumulare de suc pancreatic, detritusuri necrotice, sanguine (cu aspect brun-
ocolatiu) care comunic cu sistemul ductal, delimitat de perete propriu,
netapetat de epiteliu

Fig. 3 Aspect CT de pseudochist pancreatic
Abcesul pancreatic
Complicaie tardiv (apare la peste 4 sptmni de la debutul pancreatitei) a
necrozei pancreatice delimitate, lichefiate i suprainfectate
Colecie purulent din vecintatea pancreasului, delimitat de un perete propriu
(membran piogen), cu coninut redus de detritusuri necrotice i cu prezena de
germeni (bacterii, fungi)
Tablou clinic
Anamneza:
Antecedente personale: litiaz biliar, etilism, tratamente medicamentoase,
intervenii chirurgicale recente
Debut clasic brusc la cteva ore dup un prnz copios, hiperlipidic, asociat
eventual cu consum exagerat de alcool
Durerea: etaj abdominal superior cu iradiere n bar sau n semicentur,
crete progresiv n intensitate, devenind atroce, continu
Greuri i vrsturi: precoce, persistente, alimentare ulterior bilioase
Sistarea tranzitului intestinal pentru fecale i gaze (ileus)
Examenul obiectiv:
Pacient agitat sau confuz (encefalopatie pancreatic), n poziie antalgic
Durere la palparea etajului abdominal superior sau abdominal difuz
Semnul Mallet-Guy durere la palparea hipocondrului stng cu pacientul n
decubit lateral drept
Semnul Mayo-Robson durere la palparea n unghiul costo-vertebral stng
Distensie abdominal (meteorism) periombilical sau difuz
Diminuarea sau abolirea zgomotelor hidro-aerice intestinale (sileniu
abdominal)
Semne de iritaie peritoneal Blumberg, contractur sau aprare muscular
- consecina peritonitei enzimatice
Semne de hemoragie retroperitoneal apar tardiv i rar
Cullen echimoze periombilical
Grey-Turner echimoze n flancuri


Fig. 4 Semnele Cullen i Grey-Turner

Semne generale: febr, tahicardie, puls filiform, hipotensiune arterial,
extremiti reci, dispnee, tahipnee
Colecie pleural stng sau bilateral !!!
Icter sclero-tegumentar (calcul coledocian inclavat n papil sau compresiune
extrinsec asupra coledocului)
Explorri diagnostice
Examinri de laborator
Hemoleucograma leucocitoz constant, creterea iniial a hematocritului
(prin hemoconcentraie), ulterior scdere (dup
corectarea volemiei)
Probe de coagulare alterate n complicaii (CID)
Teste de biochimie:
- hepatice: transaminaze, bilirubina, probe de colestaz
- hiperglicemie (persistent - indicator de prognostic sever)
- hiperazotemie
Parametrii echilibrului acido-bazic, gazometrie sanguin acidoz
metabolic; indicator al insuficienei respiratorii acute
Ionograma seric hipocalcemie sever indicator de prognostic sever n
formele necrotico-hemoragice
Dozarea amilazelor serice i urinare:
Creterile amilazelor serice de minim 3-4 ori valoarea maxim
admis sunt considerate semnificative
Nivelul seric crete dup 2-12 ore de la debut, persist 3-5 zile i
redevine normal n ziua 5-7
Normalizarea mai rapid a nivelului amilazelor serice indicator de
remisiune precoce sau de necroz cvasitotal pancreatic
Persistena valorilor crescute ale amilazelor serice peste 7-10 zile de
la debut sugereaz apariia unei complicaii (sechestru, pseudochist
sau abces)
Pot exista creteri fals pozitive ale amilazelor serice: perforaie
ulceroas, infarct entero-mezenteric, ocluzie intestinal, sarcin
ectopic, sindroame paraneoplazice, boli ale glandelor salivare
(hipersecreie de amilaz salivar)
Nivelul amilazelor urinare crete paralel cu cel al amilazelor serice,
dar persist mai mult (7-10 zile)
Alte dozri enzimatice: lipaza seric, fosfolipaza A2, elastaza, amilaze din
lichid pleural sau peritoneal, tripsina seric
Examinri radiologice i imagistice
Radiografia abdominal simpl (pe gol):
- exclude un eventual abdomen acut chirurgical (ocluzie intestinal,
perforaie de viscer cavitar)
- semne radiologice sugestive pentru pancreatita acut:
Ileusul duodenal
Ansa santinel (distensia unei anse jejunale din vecintatea lojei
pancreatice)
Colonul amputat (dispariia gazelor din colonul situat distal de
flexura splenic)
Estomparea umbrei muchiului psoas (exudat sau hematom
retroperitoneal)
Eventual: exudat peritoneal abundent, distensia bursei omentale,
prezena de nivele hidro-aerice difuze (ileus paralitic), pete de
citosteatonecroz
Radiografia toracic poate evidenia:
- revrsat pleural stng sau bilateral
- hemidiafragm stng ascensionat cu atelectazie sau condensare bazal stng
- eventual colecie pericardic
Ecografia abdominal relev:
- creterea n volum a pancreasului (difuz sau segmentar)
- hipoecogenitatea parenchimului (edem)
- dilatare de duct Wirsung
- ecogenitate crescut a unor zone parenchimatoase (hemoragie, necroz,
citosteatonecroz)
- ecogenitate diferit a unor structuri peripancreatice (edem, necroz, focare
hemoragice)
- prezena litiazei biliare (diagnosticul etiologic al pancreatitelor acute biliare)
- prezena complicaiilor n formele severe (pseudochist, abces)
Computertomografia abdominal (CT) =standardul de aur n explorarea imagistic n
pancreatita acut ofer informaii cu privire la severitatea pancreatitei:
prezena i extinderea necrozelor pancreatice
prezena fuzeelor peripancreatice i retroperitoneale
prezena bulelor de gaz (a infeciei cu germeni anaerobi)
Scorurile CT de severitate permit aprecierea severitii pancreatitei acute pe baza unor criterii
radiologice (ex. scorul Balthazar, Hill, Freeny).


Fig. 5 CT abdominal colecie peripancreatic cu necroz central i bule de gaz (suprainfecie)
Scorul Balthazar cuprinde 5 clase, corespunztoare gradului de severitate:
A - pancreas normal
B - creterea n volum a pancreasului, hipodensitate heterogen, dilatare de Wirsung, colecie
intraglandular
C - modificrile din clasa B la care se asociaz infiltrarea grsimii peripancreatice
D - modificrile din clasa C la care se asociaz o colecie lichidian unic la distan de
pancreas
E - modificrile din clasa C la care se asociaz cel puin 2 colecii lichidiene la distan de
pancreas sau prezena de bule de gaz pancreatice sau extrapancreatice
Clasele A i B corespund formelor uoare, iar C, D i E formelor severe de pancreatit acut.

Monitorizarea CT este indicat n formele severe i se face la 72 de ore de la debut i ulterior
la interval de 7-10 zile. Ea permite urmrirea evoluiei necrozelor pancreatice sterile i
surprinderea complicaiilor.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) ofer date similare cu CT , dar cu rezoluie mai mare
Paracenteza diagnostic:
o permite prelevarea de exudat pentru dozri de laborator (lichid de culoare nchis,
inodor, cu titru ridicat de amilaze)
o exclude abdomenul acut chirurgical (lichidul peritoneal extras difer de cel din
pancreatita acut)
Laparoscopia diagnostic:
o exploreaz faa anterioar a pancreasului i permite stabilirea morfologiei pancreatitei
acute
o evideniaz pete de citosteatonecroz
o exclude abdomenul acut chirurgical
Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPRE)
o Este indicat n pancreatitele acute biliare
o Precizeaz sediul obstruciei (oddian) i permite tratamentul acesteia (sfincterotomie
cu extragerea endoscopic a calculului)

Scorurile prognostice permit predicia gradului de severitate a pancreatitei acute, bazndu-se pe
parametri clinici i de laborator.
1. Scorul RANSON: se calculeaz prin nsumarea unor parametri care se evalueaz la internarea
pacientului i respectiv dup 48 de ore. Aceti parametri sunt:
La internare:
Vrsta peste 55 de ani
Numr de leucocite peste 16000/mmc
Glicemie peste 200 mg/dl
LDH peste 350 ui/l
ASAT peste 250 ui/l
Dup 48 de ore:
Scderea hematocritului cu peste 10%
Creterea ureei serice
Scderea calcemiei sub 8 mg/dl
Scderea presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial sub 60 mmHg
Deficit de baze de peste 4 mEq/l
Sechestrare lichidian n spaiul trei de peste 6 l
Scorul RANSON sub 3 semnific o form uoar; o valoare peste 3 semnific o form predictiv sever.
2. Scorul GLASGOW (IMRIE) asemntor cu RANSON.
3. Scorul APACHE II (Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation): cel mai complex sistem de
predicie a severitii pancreatitei acute, bazat pe 14 parametri:
Vrsta
Pulsul pe minut
Tensiunea arterial sistolic (mmHg)
Temperatura central (intrarectal n C)
Frecvena respiratorie pe minut
Diureza (l/24 de ore)
Ureea seric (mg/dl)
Glicemia (mg/dl)
Hematocritul (%)
Numrul de leucocite (/mmc)
Sodiu seric (mEq/l)
Potasiu seric (mEq/l)
Bicarbonat seric (mEq/l)
Scorul Glasgow Coma Scale (GCS)
Forme clinice
Pancreatite acute uoare (edematoase) evolueaz favorabil sub tratament,
autolimitante, fr complicaii, cu minime disfuncii de organe i sisteme, fr
modificri CT majore
Pancreatite acute severe (necrotico-hemoragice) cu disfuncii majore de organe
i sisteme, cu complicaii (suprainfecia necrozei, pseudochist, abces)
Complicaii :
Sistemice
ocul: TA sistolic sub 80 mmHg, PVC peste 4 cmH
2
O
Insuficiena respiratorie acut: dispnee, polipnee, cianoz i presiunea
parial a oxigenului n sngele arterial sub 60 mmHg sub oxigenoterapie
nazal
Insuficiena renal acut: oligurie (sub 500 ml /24 de ore), hiperazotemie
(peste 30 mg/dl), creterea creatininei serice (peste 2 mg/dl)
Afectarea miocardic
Afectarea hepatic
Encefalopatia pancreatic
Hemoragia digestiv superioar prin ulceraii de stres: peste 500 ml /24 de
ore
Coagularea intravascular diseminat (CID): sngerare difuz, fibrinogen
sub 100 mg/dl, trombocite sub 100000/mmc, produi de degradare ai fibrinei
peste 80 micromol/l, indice de protrombin sub 70%
Tulburri hormonale (hiperglicemie peste 200 mg/dl) i metabolice
(hipocalcemie sub 8,5 mg/dl)
Locale
Necroza pancreatic steril evideniat prin CT, culturi bacteriologice
negative din aspiratul extras prin puncie
Sechestrul pancreatic
Necroza pancreatic infectat evideniat imagistic (bule de gaz intra sau
peripancreatice) i confirmat bacteriologic din aspiratul extras prin puncie
Pseudochistul pancreatic evideniat imagistic
Abcesul pancreatic - evideniat imagistic
Altele: fistule pancreatice interne sau externe, hemoragii, tromboza de ven
sau arter splenic, de arter mezenteric superioar, necroza cilor biliare,
fistule digestive
Diagnosticul pozitiv:
Clinic triada Dieulafoy (durere-greuri i vrsturi-stare de oc) n circumstane
anamnestice evocatoare
Biochimic hiperamilazemie i hiperamilazurie
Morfologic ecografie abdominal, CT cu contrast i.v, eventual RMN
Laparoscopia diagnostic la pacienii cu diagnostic incert de pancreatit acut
(exclude un abdomen acut chirurgical)
Diagnosticul diferenial
Ulcerul duodenal perforat antecedente ulceroase, abdomen de lemn,
pneumoperitoneu evideniat radiologic
Ocluzie intestinal mecanic dureri abdominale colicative intermitente, vrsturi,
sistarea tranzitului intestinal, distensie abdominal progresiv, nivele hidro-aerice
evideniate radiologic
Infarctul entero-mezenteric antecendentele cardio-vasculare, scaune sanguinolente,
amilazemie nesemnificativ, obstrucia mezenteric vizibil la ecografia Doppler
Sarcina ectopic rupt amenoree, dureri hipogastrice, tumor anexial clinic i
imagistic, hemoperitoneu la paracentez
Alte afeciuni: infarctul miocardic acut, embolia pulmonar, anevrismul disecant de
aort, ulcerul gastric penetrant, hematomul perirenal posttraumatic