FICHA CLNICA

Nmero de Ficha:
Fecha de Ingreso:
C.N.I.:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Nacionalidad:
Previsin:
Direccin:
Ciudad o comuna:
Fono Casa: Fono Trabajo: Celular:
Asiste por primera vez: S No
Profesional o alumno actual tratante:
Asignatura o especialidad:

Va de Ingreso a la Clnica:

Asiste por sugerencia de:

Derivado por:

Motivo de consulta:


Fecha inicio primeros sntomas:
Factores desencadenantes de la consulta:



Soluciones intentadas:




x
Intervenciones psicolgicas y/o psiquitricas anteriores ( motivos, duracin):


Tratamiento Medicamentoso actual:

Frmaco:mg. Dosis:..

Profesional que medica:

Otros:


GRUPO FAMILIAR

Nombre Edad Parentesco Escolaridad Actividad
Otros
antecedentes





























.
Genograma:

















Observaciones:






Antecedentes relevantes:


11
Dan
10
Mike
9
Nick
35
Candis
LL


72
Jos
70
Mnica
Contenidos Relevantes de Primeras Entrevistas:





Actitud y conducta durante la Entrevista:

Aspecto general



Pruebas administradas (Breve descripcin de resultados):

Evaluacin Clnica:

Observaciones:
Entrevista clnica:


DSM IV TR (Ejes):

- EJE I:

- EJE II:

- EJE III:

- EJE IV:
- EJE V: EEAG=

Hiptesis clnica:


Pronstico:






Propuesta de intervencin (Objetivos Teraputicos):


Indicaciones y sugerencias (derivaciones y manejo por otros profesionales):




Notas:








Nombre y firma profesional o alumno supervisado tratante:






ANAMNESIS

I ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre Paciente
R.U.T.
Edad
Fecha de nacimiento
Curso
Establecimiento
Fecha completacin anamnesis
Adulto responsable anamnesis




II ANTECEDENTES FAMILIARES:
Nombre de la Madre Candis Love Edad:
Diagnsticos:
Ocupacin Estudiante.
Telfono
Nombre del Padre
Edad:

Diagnsticos:
Ocupacin
Telfono
N de Hermanos: Nombre
Edad: Diagnsticos:
Nombre
Edad: Diagnsticos:




Nombre de con quin
vive actualmente
Parentesco Edad Ocupacin Otros
Candis Love Madre 40 Estudiante
Mike Love Hermano 10 Estudiante
Nike Love Hermano 09 Estudiante



Antecedentes Mrbidos Familiares:
Depresin Alcoholismo Probl. de aprendizaje

Situacin
Padres
Casados

Separados legalmente

Convivientes Viuda (o)
Separados de
Hecho
Otra situacin
Mana Drogodependencia Dificultades motoras
Esquizofrenia Enf. Neuropsiquitricas Trast. Alimentarios
Diabetes Dificultades en el Lenguaje Otros:

Familia Materna o paterna:
Quin?:
Tratamientos:

....
III ANTECEDENTES DEL ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL:
Colegio

Tipo de Jornada Maana Tarde Completa
Profesor (a) Jefe


IV MOTIVO DE CONSULTA ACTUAL:
Fecha de Inicio del problema:
Soluciones intentadas:

Consultas a especialistas y tratamientos vinculados al motivo de consulta actual:
Nombre
Profesional
Especialidad Fecha
atencin
aprox
Diagnstico
Sugerencias
o Frmacos








Se ha consultado a especialistas por problemas distintos al sealado
anteriormente? (especificar ao y sugerencias dadas):
V HISTORIA DEL PACIENTE INFANTIL
A . EMBARAZO:

Cul fue el estado de Salud de la madre durante el embarazo?
La madre consumi algunos de estas sustancias durante la gestacin?


Cmo fue el ambiente familiar durante la Gestacin?
Otros Antecedentes:
...................................................................
...................................................................

S No
Deseado

Sntomas de Prdida
Exposicin a rayos X
Necesidad de Reposo
S No Cantidad o consumo
diario
En qu mes o durante
cules meses?
Antidepresivos

Ansiolticos
Antipsicticos
Alcohol
Nicotina
Caf
Aspirinas
Cocana
Marihuana
Otros:
B. PARTO:

S No
Prematuro
Post maduro
Normal
Inducido
Frceps
Cesrea de
urgencia

Cesrea
programada


C. POST PARTO:
Cul fue el Estado emocional y de salud de la madre posterior al parto?
D. LACTANCIA/ ALIMENTACIN:
Duracin de lactancia materna
Reaccin del nio ante el cambio de alimentacin

Uso de chupete .......... Tiempo ..... Uso de mamadera .... Tiempo ...
Alimentacin actual:
Nivel de Apetito: Bajo Normal Excesivo

Otros antecedentes sobre alimentacin actual
No existen horarios establecidos por la madre. Hogar carente de hbitos o pautas a la
hora de comer.
E. SUEO:
Otros antecedentes relevantes :
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Ritmo cantidad y calidad (los primeros meses) -----------------------------------------------------
Actualmente:
S No
Especificar
Duerme solo
Comparte cama (s)Con quin?
Comparte habitacin (s)Con quin?
Necesita de alguien o
algo para dormirse
(s)Qu o Quin?
Insomnio Sonambulismo
Pesadillas frecuentes Bruxismo (rechinar de dientes)

F. LENGUAJE Y MOTRICIDAD:
Inicio de lenguaje: Precoz Normal Tardo

A qu edad?:
Lenguaje Actual: Especificar dificultades en la expresin oral o escrita:


Actividad Motora Actual: Normal Hiperactivo Hipoactivo

Movimientos extraos: ---S--- Cules?:
G. CONTROL DE ESFNTERES:
De inicio: Precoz Normal Tardo

Dificultades actuales en control de esfnteres:
................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
H. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES IMPORTANTES SUFRIDOS POR EL NIO:

...................................................................Edad:..................................
...................................................................Edad:...................................
...................................................................Edad:...................................
.................................................................. Edad:...................................

Hospitalizacin


I ESTADO DE SALUD ACTUAL:
S No S No
Dolores de cabeza Alergias
Mareos Desmayos
Vmitos Asma

Uso Actual de Medicamentos:
........................................................................................................
(Especificar nombre y dosis)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

J. RENDIMIENTO ESCOLAR ACTUAL:
Insuficiente Suficiente Bueno Muy Bueno
Rendimiento Acadmico General
rea Humanista
rea Cientfica
rea Tcnico Manual

K. RELACIN FAMILIAR
S No Duracin:
De quin est acompaado mayoritariamente el nio durante el da?
Cuntas horas pasan los padres fuera de casa?
Cules son los momentos de encuentro familiar y a qu los dedican?
En qu se entretienen como familia?
Ha existido algn estresor importante en este ltimo ao (duelo, cesanta,
cambio de casa, etc.)
Cmo ha vivenciado el nio/a estos hechos?
Defina como observa a su familia en los siguientes aspectos:

Buena Regular Mala
Relacin madre con el hijo/a
Relacin padre con el hijo/a
Relacin con hermano/a (s)
Comunicacin familiar
Expresin afectiva familiar
Reaccin del nio frente a normas parentales
Relacin del nio/a con abuelos, tos y parientes

Normas y disciplina:
Quin establece las normas para los hijos?

Cules son las formas en que se premia al nio/a?

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Cuando no se cumple con las normas Cules son los castigos ms
frecuentes?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Cmo reacciona el nio frente a las sanciones?

El nio/a tiene un comportamiento mejor, igual o peor que sus hermanos?
Por qu?
Cul es la actividad recreativa que ms agrada al nio/a?

COMENTARIOS, APORTES O ANTECEDENTES RELEVANTES AL MOTIVO DE
CONSULTA: