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37-200-E-35
Troubles psychopathologiques
et psychiatriques de lenfant pileptique
L. Ouss-Ryngaert
Cet article fait le point sur les troubles psychiatriques de lenfant pileptique partir des donnes de la
littrature. Malgr les nombreux progrs concernant la prvention et le traitement mdical de lpilepsie
de lenfant, le taux de troubles psychopathologiques reste stable depuis plus de 30 ans : presque 30 %
si lpilepsie nest pas complique, et presque 60 % lorsque lpilepsie est associe une atteinte du sys-
tme nerveux central. Ltude de la littrature donne des rsultats parfois contradictoires, compte tenu de
lhtrognit des pilepsies de lenfant, mais certaines caractristiques se dgagent. Certains troubles
ne sont pas plus frquents chez les enfants pileptiques que chez les tmoins (anxit), dautres sont plus
frquemment retrouvs (dpression) mais pas plus que chez des tmoins avec maladie chronique, enn
certains semblent spciquement lis la prsence dune pilepsie, puisquon les retrouve plus que dans
une population denfants avec maladie chronique (troubles de lattention, troubles sociaux, troubles de
la pense), et pour certains, particulirement associs certains syndromes pileptiques (troubles enva-
hissants du dveloppement). Dautre part, des troubles du comportement et la dpression sont parfois
retrouvs avant lapparition dune pilepsie, ce qui plaide en faveur dun dysfonctionnement neurobiolo-
gique commun lpilepsie et aux troubles psychiatriques. Ltude des variables inuencant lapparition
de tels troubles montre des rsultats contradictoires. Les variables propres lpilepsie (tiologie, symp-
tmes, contrle des crises, dure, etc.) ne semblent pas inuer sur les troubles psychiatriques, hormis la
frquence des crises, qui a un effet diffrent selon la cognition, ltiologie de lpilepsie, et selon les troubles
psychiatriques valus. Les troubles cognitifs secondaires lpilepsie jouent un rle, notamment le retard
mental. Mais la littrature souligne limportance des variables familiales. Il est not plus de troubles de
fonctionnement familial dans les domaines du contrle psychologique familial, des attributions parentales
concernant lpilepsie, des satisfactions des membres de la famille en matire de relations familiales ; et
plus de dpressions maternelles que chez les parents denfants tmoins, mais pas plus danxit. La per-
ception parentale du contrle de lpilepsie est un prdicteur dajustement parental meilleur que le niveau
de contrle de lpilepsie lui-mme. Tous les auteurs soulignent que malgr ce constat, la prise en charge
psychiatrique est notoirement insufsante, alors quelle permettrait probablement un meilleur contrle
de la maladie pileptique. Ces rsultats incitent proposer des modles complexes, permettant de mieux
comprendre, valuer, et traiter ces troubles. Les modles complmentaires et intgratifs semblent les plus
mme de rpondre aux questions thoriques et cliniques poses.
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : pilepsie ; Troubles psychiatriques ; Dpression ; Anxit ; Fonctionnement familial ; Hyperactivit
Plan
Introduction 2
Cadre des recherches sur les troubles psychopathologiques
dans lpilepsie 2
Troubles psychopathologiques et psychiatriques chez les
enfants pileptiques 3
Proportion de troubles psychiatriques 3
Quels types de troubles psychopathologiques ? 3
Facteurs pouvant inuencer lapparition de troubles
psychiatriques 8
pilepsie elle-mme 8
Effet de latteinte neurologique centrale 9
Effet secondaire du traitement antipileptique 9
Effet des troubles neuropsychologiques 9
Effet des facteurs non spciques (sexe, ge, niveau socioculturel) 10
Effet des variables personnelles et familiales 10
EMC - Psychatrie/Pdopsychiatrie
1
Volume 9 > n
1 > avril 2012

http://dx.doi.org/10.1016/S0246-1072(12)50390-1
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 03/07/2013 par SCD Paris Descartes (292681)
37-200-E-35 Troubles psychopathologiques et psychiatriques de lenfant pileptique
Modles existants 11
Modle de Mitchell 11
Modle dAustin et Caplan 12
Modle de Rodenburg 12
Modle de Noeker 12
Comment traiter les troubles psychiatriques des enfants
pileptiques ? 12
Quelles pistes proposes ? 12
Quelles pistes proposer ? 12
Introduction
Lpilepsie de lenfant est une pathologie frquente, dont la pr-
valence lge scolaire varie entre 4 et 7 pour 1 000
[1]
, et de 0,5 %
1% pour tous les enfants de la naissance 16 ans
[2, 3]
. Lincidence
est en baisse, en raison des vaccinations antimningite et des pro-
grs dans le diagnostic prcoce des affections neurologiques
[4]
. Le
pic dincidence se retrouve dans la premire anne, et lge moyen
dapparition des troubles est entre 5 et 6 ans.
Des progrs remarquables ont t faits dans le diagnostic et le
traitement de lpilepsie, permettant une transformation du deve-
nir gnral des patients avec pilepsie, mme sils ont toujours un
devenir signicativement moins bon pour les variables sociales
et ducationnelles, en termes de taux de mariage, concubinage,
chmage, fertilit
[5]
. Mme les formes dpilepsie mineures ou
les pilepsies guries peuvent avoir un effet long terme sur ces
statuts
[6, 7]
. Si le retard mental et les problmes dapprentissage
sont les prdicteurs les plus solides du devenir psychosocial
lge adulte, les tudes de devenir concluent, pour la plupart, que
les facteurs socioenvironnementaux sont plus importants dans la
dtermination du devenir acadmique
[57]
, que la svrit, la
dure et le traitement de lpilepsie.
La plupart des publications tudient le devenir cognitif ou
psychosocial des enfants pileptiques en termes de dveloppe-
ment intellectuel, russite scolaire ou professionnelle, mais peu
en termes psychiatriques, encore moins en termes psychopatho-
logiques. Pourtant, les enfants pileptiques ont un taux lev
de troubles psychiatriques. Rutter
[1]
a montr, en 1970, que les
enfants avec pilepsie avaient un risque augment de dvelopper
des troubles comportementaux et motionnels. Dans la popu-
lation gnrale, la prvalence de tels troubles est de 6,6 %, de
11,6% chez des enfants avec handicap physique ne touchant pas
le systme nerveux central (SNC), de 28,6 % chez des enfants avec
pilepsie non complique, de 37,5 % si atteinte du SNC, et de
58,3% sil existe une atteinte du SNC avec pilepsie. Une autre
tude en population gnrale
[8]
, plus de 30 ans aprs, a quasi-
ment rpliqu ces donnes, traduisant la stabilit de la prvalence
des troubles psychiatriques dans lpilepsie de lenfant, malgr les
progrs mdicaux, qui auraient pu faire esprer une diminution
des troubles psychiatriques associs. Ce constat est proccupant,
et pousse tudier dautres variables qui pourraient expliquer
la stabilit des taux de troubles psychiatriques chez les enfants
pileptiques.
Les rcentes tudes soulignent le lien entre cognition et troubles
psychiatriques
[911]
, mais surtout le rle important des variables
non spciques, comme les facteurs environnementaux et le
fonctionnement familial
[1214]
, sur lapparition de troubles psy-
chiatriques, ou sur la qualit de vie
[1517]
des enfants pileptiques.
Cependant, malgr ce constat, peu de moyens sont mis en place
pour diminuer les troubles psychiatriques. Une tude
[18]
a montr,
sur une population denfants pileptiques de 6 16 ans, que seule-
ment un tiers des 60 % denfants qui prsentaient des troubles
psychiatriques avec un diagnostic de type Diagnostic and Statisti-
cal Manual of Mental Disorders, 4
e
dition (DSM IV) taient suivis
sur le plan psychiatrique. Une autre
[19]
a galement trouv que
80% des enfants qui avaient un probable problme psychiatrique
navaient jamais eu de contact avec un service de psychiatrie.
Caplan et al.
[20]
notent aussi que seulement un tiers des enfants
avec un diagnostic psychiatrique ou des ides suicidaires taient
pris en charge par des services de sant mentale.
Cet article se propose donc de faire le point sur les comorbidits
psychiatriques accompagnant lpilepsie de lenfant, partir des
donnes de la littrature (articles de synthse ou mta-analyses). Il
sagit dun sujet complexe, lenjeu dimportance, o les donnes
sont loin de faire lunanimit, et surtout, soulignent limportance
des facteurs non spciques, dans une pathologie prise en charge
par des services hautement spcialiss. Plus gnralement, cette
rexion pose donc la question des liens entre diffrentes disci-
plines, et la manire dont nous pouvons concevoir les rapports
entre sciences du cerveau et sciences du psychisme, et les articuler
pour mieux concevoir les soins adapts.
Dans la suite de cet article, nous employons soit le terme
troubles psychiatriques , soit troubles psychopathologiques ,
lorsquil sagit de modles plus complexes. En effet, les auteurs
font rfrence soit des troubles psychiatriques, soit des
troubles du comportement, des troubles motionnels, ou des
troubles psychopathologiques. Dans ce dernier cas, la notion
de psychopathologique est comprise dans son acception
large, anglo-saxonne, incluant les inuences environnementales
diverses, au sein de modles complexes.
Cet article est construit en cinq parties dont le cheminement
va du cadre thorique, aux applications cliniques :
le cadre des recherches tudiant ces troubles chez lenfant pi-
leptique ;
le type et le taux de troubles psychiatriques que lon retrouve
chez les enfants pileptiques ;
les facteurs qui peuvent inuencer lapparition de tels troubles ;
les modles existants pouvant expliquer lapparition de tels
troubles ;
les prises en charge qui sont, ou devraient tre proposes,
partir de ces constats.
Cadre des recherches
sur les troubles
psychopathologiques dans
lpilepsie
Il est difcile de mesurer une dimension aussi complexe, au
sein dune population aussi htrogne que celle des enfants pi-
leptiques.
Les tudes diffrent :
par les patients tudis et leur lieu de recrutement ; il existe
une grande htrognit dans la nature des patients tudis. Il
nexiste en effet pas une, mais des pilepsies de lenfant. Le type
dpilepsie et ses variables (date dapparition, dure, etc.) ne
sont pas toujours prciss, ni les classications auxquelles elles
sont rattaches, qui ont par ailleurs chang travers le temps ;
la plupart des tudes manent de services spcialiss en
pileptologie et ne concernent pas la population gnrale.
Les enfants prsentant des pilepsies symptomatiques, avec
troubles associs, ou pharmacorsistantes, un retard mental,
sont sous-reprsents. En effet, la plupart des tudes prennent
en considration les enfants pileptiques sans dcit cognitif
mme si le quotient intellectuel des enfants tudis nest pas
toujours prcis , qui peuvent rpondre aux questionnaires ;
la mthodologie est variable : la plupart des tudes sont
transversales, les tudes prospectives sont rares. Souvent, les
variables mesures sont plus fortement corrles dans les
tudes transversales que dans les tudes longitudinales
[21]
. Les
auteurs soulignent lintrt dtudes longitudinales prcoces,
dont certaines attestent mme des troubles du comportement
avant lapparition de lpilepsie ;
les instruments dvaluation sont htrognes. Nombre de
publications valuent le comportement de lenfant, dautres
recherchent des pathologies psychiatriques mais utilisent soit
des chelles, soit des critres diagnostiques partir dentretiens
semi-structurs ;
les rsultats ne sont pas les mmes selon la personne qui
remplit le questionnaire. Les htroquestionnaires rapportent
des taux plus importants de troubles psychiatriques que les
autoquestionnaires, surtout lorsquils sont remplis par les
parents
[19, 2224]
;
2
Troubles psychopathologiques et psychiatriques de lenfant pileptique 37-200-E-35
le contexte thorique des recherches nest pas toujours spci.
Or, la mesure de lobjet dpend de sa dnition, surtout pour
les variables caractrisant le fonctionnement familial ;
de nombreuses tudes se rfrent aux rsultats trouvs chez les
adultes, pas toujours extrapolables aux enfants.
Les variables dinuence les plus souvent mesures sont de
deux types : spciques lpilepsie (type et svrit de lpilepsie,
contrle thrapeutique, effets adverses des anticonvulsivants,
etc.), et non spciques (caractristiques individuelles des enfants
et de leur famille, prsence de troubles psychiatriques prexistants
chez lenfant ou les membres de la famille).
Troubles psychopathologiques
et psychiatriques chez les enfants
pileptiques
Proportion de troubles psychiatriques
Un rapport de 1986, publi en 1988
[25]
a mis en vi-
dence limportance des troubles psychiatriques chez les enfants
pileptiques. Il y tait notamment soulign limportance des fac-
teurs psychosociaux, dont les variables familiales, gnralement
dterminantes dans lapparition de troubles du comportement
comme dans la population gnrale , et le peu dtudes sur ce
sujet.
Jusquici, la notion de personnalit pileptique tait cou-
rante, caractrise par des troubles de type hyperactivit, impulsi-
vit, agressivit, distractibilit. Mais des recherches rcentes ont
compar des enfants pileptiques avec dautres enfants ayant
des maladies chroniques (asthme, diabte), et ont montr quils
avaient des troubles psychiques similaires
[21, 26, 27]
, avec cepen-
dant un taux plus lev. Malgr lhtrognit des populations
denfants pileptiques tudies, les auteurs retrouvent un risque
3 9 fois plus lev pour les enfants avec pilepsie, compars
aux sujets tmoins, ou des patients avec maladies chroniques
natteignant pas le SNC
[1, 8, 21, 2628]
(Tableau 1) .
Une mta-analyse rcente
[27]
de 46 tudes portant sur des
enfants pileptiques, sans retard mental, valus par la Child
Behavior Check List (CBCL) (cette chelle de 113 questions, rem-
plie par les parents, est un instrument de rfrence, mesurant les
troubles du comportement, classs en domaines : retrait, plaintes
somatiques, anxit/dpression, problmes sociaux, troubles de la
pense, comportement dlinquant, comportement agressif, autres
problmes, eux-mmes partags entre problmes externaliss
et problmes internaliss ) (donc tudiant le comportement
des enfants), comprenant un groupe contrle, allant des enfants
bien portants des enfants avec maladie chronique, dgage les
points suivants :
elle souligne limportance des troubles du comportement chez
les enfants pileptiques, quel que soit leur type : troubles de
lattention, de la pense, troubles du comportement social,
troubles du comportement internalis et externalis (en rf-
rence aux catgories de la CBCL). Les troubles du comportement
externaliss sont plus nombreux que chez les enfants tmoins,
comme dans les pathologies chroniques en gnral, mme
sils sont moins rapports en autovaluation. Les patients avec
une pilepsie rcurrente ont plus de troubles du compor-
tement que ceux qui prsentent une pilepsie dapparition
rcente ;
les troubles les plus frquents sont les troubles attention-
nels et les plaintes somatiques, que ceux-ci soient valus par
les parents ou les enfants eux-mmes ; ils sont particulire-
ment frquents, notamment chez les enfants qui viennent
dapprendre leur pilepsie (12 % de troubles hyperactifs avec
dcit de lattention [THADA] chez les enfants avec pilep-
sie non complique, 25 % de troubles attentionnels simples
chez les adolescents, et 37 % chez les enfants, relevs la
CBCL) ;
les troubles de lattention, les troubles sociaux, et les troubles de
la pense apparaissent spciques lpilepsie. En revanche, les
diffrences avec les enfants prsentant une maladie chronique
sont moins signicatives, pour les troubles : comportement de
retrait, plaintes somatiques, dpression, dlinquance, compor-
tement agressif. Les auteurs de la mta-analyse soulignent
cependant quil nexiste quune tude avec groupe contrle
denfants porteurs datteinte neurologique.
Quels types de troubles
psychopathologiques ?
Dpression
Plus de dpressions que chez les tmoins, mais pas plus que
dans les maladies chroniques
Il sagit dune pathologie souvent sous diagnostique car peu
bruyante et affectant surtout les patients eux-mmes.
Le taux de dpressions chez les enfants avec pilepsie varie entre
12% et 36 %. Cependant, ce taux est plus homogne (entre 23 %
et 26 %), lorsque la dpression est mesure laide dinstruments
dautovaluation
[52, 53]
. (Pour une revue de la littrature, cf. Ekinci
et al.
[54]
.)
Si la plupart des tudes, rsumes dans le Tableau 2, retrouvent
plus de dpressions chez les enfants pileptiques que chez les
sujets contrles, la mta-analyse de Rodenburg sur 46 tudes
[27]
ne retrouve pas de diffrence signicative avec les enfants por-
teurs de maladie chronique. Une seule tude retrouve deux fois
plus de troubles dpressifs chez les enfants pileptiques que chez
les enfants diabtiques
[8]
.
Trs peu dtudes longitudinales explorent le devenir des
troubles motionnels et comportementaux chez les enfants et
adolescents pileptiques
[22, 52, 60]
, mais il est suppos que les
troubles dpressifs continuent lge adulte
[18]
.
Une symptomatologie dpressive particulire ?
Actuellement aucune tude na montr que la symptomato-
logie dpressive chez les enfants ou adolescents pileptiques
diffrait cliniquement de la dpression chez les enfants ou ado-
lescents tout-venant , ni sur le plan de la symptomatologie,
de lvolution, ou de la rponse au traitement, contrairement
ce quvoque Devinsky
[62]
. Cependant, une rexion gn-
rale sur limportance de considrer certains symptmes, tels que
lirritabilit, comme des quivalents dpressifs, change la manire
de considrer cette pathologie
[63]
. Le diagnostic DSM IV nest en
ce sens pas satisfaisant pour dpister les troubles dpressifs chez
les enfants pileptiques.
Peu dinuence des variables de lpilepsie sur la dpression
Le type, la latralisation des crises, lge au dbut de la mala-
die, llectroencphalogramme (EEG) ne sont pas corrls
lapparition dune dpression
[52, 64]
. La frquence des crises et la
dure de lpilepsie ont t retrouves par certains comme des fac-
teurs prdictifs dune dpression
[12, 49, 64]
, mais pas par lessentiel
des autres publications
[39, 40, 52, 53, 57]
.
En ce qui concerne linuence de la chronicit de la maladie,
Loney et al.
[60]
ont tudi une population denfants pileptiques
nouvellement diagnostiqus. Ils trouvent plus de dpression, mais
pas danxit chez les pileptiques par rapport une cohorte
tmoin de maladie nouvellement diagnostique. Les taux de
dpression chez les patients avec pilepsie nouvellement diag-
nostique sont par ailleurs proches de ceux retrouvs dans les
pilepsies chroniques. Ils proposent que la dpression serait sp-
cique lpilepsie, mais pas lanxit.
Pas deffet dpressogne des traitements antipileptiques,
hormis le phnobarbital
Leffet dpressogne du phnobarbital, du topiramate, du viga-
batrin, de la tiagabine, de la lamotrigine, est connu chez les
adultes, mais seul celui du phnobarbital a t retenu chez
les enfants pileptiques, essentiellement dans des familles avec
une histoire de dpression
[65]
. Ainsi, leffet des mdicaments
antipileptiques ne peut expliquer lapparition dune dpres-
sion ; leur effet dpend de chaque combinaison de traite-
ment.
3
Tableau 1.
tudes relatant la nature et le taux des troubles du comportement et psychiatriques chez les enfants pileptiques.
Auteur Population tudie, type dtude Nature et taux des troubles Instruments de mesure
Rutter et al., 1970
[1]
tude pidmiologique transversale en
population gnrale
Enfants 10-11ans
7% troubles psychiatriques en population
gnrale
10,3% si troubles physiques naltrant pas le SNC
13,3% chez des enfants avec troubles
neurologiques
37,5% si troubles neurologiques centraux sans
pilepsie
58,3% troubles centraux avec pilepsie
Rutter instruments
Herman et al., 1988
[25]
tude transversale
183 enfants 6-16ans
Non prcis, recherche de variables prdictives de
troubles du comportement
CBCL
Hoare et Kerley, 1991
[29]
tude transversale
Clinique spcialise
108 enfants, tous types dpilepsie
54% de troubles psychologiques rapports par les
parents, 48% par les enseignants
Rutter parents and
teacher scale
Austin et al., 1992
[30]
tude transversale
Clinique spcialise
127 enfants 8-12ans, pilepsie depuis au
moins 1 an, QI suprieur 70, pilepsies
gnralises et partielles
50% troubles du comportement CBCL
Variables familiales
Mitchell et al., 1994
[31]
tude prospective de 18 30 mois
88 sujets, 4,5 13ans
Tous types dpilepsie sans retard mental
Non spci CBCL
CHLA
Attitudes familiales
McDermott et al.,
1995
[32]
tude en population gnrale aux Etats-Unis
121 enfants identis sur 45 000, 5-17ans
2 groupes contrle : enfants avec troubles
cardiaques et normaux
4,7 fois plus de troubles de comportements que
normaux
2,3 fois plus de comportement antisocial, 3,7 fois
anxit, 7,4 fois hyperactivit, 3,8 fois conits
avec les pairs, 6,5 fois dpendance
BPI (autoquestionnaire
de comportement,
rempli par parents)
Caplan et al., 1998
[33]
tude transversale
Clinique spcialise
60 enfants EPC, 40 enfants EA
Troubles psychiatriques : 63% EPC, 55% EA, 18%
tmoins
Troubles disruptifs 25-26%, anxit et troubles
affectifs 13%, association des deux 14 16%
Entretiens structurs
DSMIV
Austin et al., 2001
[34]
tude rtrospective : troubles du
comportement avant lapparition de
lpilepsie
224 enfants 4-14ans, pilepsie nouvellement
diagnostique
135 enfants fratrie 3-19ans
32% troubles du comportement dans les 6 mois
avant le diagnostic, 23% dans la fratrie
34,2% chez les enfants avec crises antrieures
non diagnostiques
CBCL
Ott et al., 2001
[35]
tude transversale
48 EPC, 39 EA
59 tmoins 5-16ans
26% troubles du comportement
51% la K SADS chez pileptiques
Pas de diffrence entre les deux groupes
CBCL
K SADS
Sbarra et al., 2002
[22]
tude prospective
29 adolescents 14-21ans, valus 7ans aprs
Tous types dpilepsies
45% problmes internaliss pour les mres, 32%
pour les enfants
38% problmes externaliss pour les mres, 20%
pour les enfants
9% anxit dpression pour les mres, 10% pour
les enfants
4 fois plus de problmes que dans la population
gnrale
CBCL
CRPBI
YABCL
Austin et al., 2002
[12]
tude prospective 2ans
diagnostique
159 enfants fratrie
Plus de problmes internaliss chez les enfants
avec crises rcurrentes, que chez enfants sans
rcurrence, et que chez tmoins
Pas de diffrence pour troubles externaliss
CBCL
Dunn et al., 2003
[36]
tude prospective 2ans
209 enfants 4-14ans avec crises nouvelles
93 enfants asthmatiques
Plus de problme totaux et internaliss chez
enfants avec pilepsie rcurrente que chez
enfants asthmatiques
Pas de diffrence entre pilepsie sans rcurrence
et asthme
CBCL Teachers Report
Form
Davies et al., 2003
[8]
tude pidmiologique en population
gnrale
Enfants 5-15ans, 67 enfants pileptiques, 25
compliques
48 enfants diabtiques, et enfants normaux
37% troubles psychiatriques chez les pileptiques
(56% si pilepsie complique, 26% si non
complique)
11 % chez les diabtiques
9% chez les tmoins
Informations parents,
enseignants,
enfants >11ans
DAWBA
questionnaires DSMIV
Oostrom et al., 2003
[37]
tude prospective sur 1 an
66 enfants nouvellement diagnostiqus,
idiopathiques ou cryptogniques, 63
contrles
26% troubles du comportement aprs diagnostic
(valuation parents) ; 22% (valuation
enseignants)
Stable sur 1 an
CBCL
TRF
Buelow et al., 2003
[38]
tude transversale
164 enfants pileptiques 9-14ans rpartis en
trois groupes : retard mental, QI entre 80 et
100, suprieur 100
68% de troubles du comportement si pilepsie et
retard mental, 59% si QI dans la moyenne, 43%
si QI suprieur 100
Plus de problmes sociaux et attentionnels si QI
bas
Plus de troubles du self concept si QI bas
Plus de dpressions si QI bas
CBCL
Piers-Harris
Self-Concept Scale
CDI
4
Tableau 1 (suite).
Caplan et al., 2004
[39]
tude transversale
Clinique spcialise
101 enfants avec EPC
102 enfants contrles 5-16ans
56% EPC avec problmes psychiatriques
17% troubles disruptifs
14% problmes affectifs et anxieux,
disruptif +anxieux=23%
Score CBCL lev chez 40% denfants
pileptiques, 16% contrles
Scores internaliss levs chez 42%, externaliss
19%
CBCL
Interview structure
DSMIV
Thom Souza et al.,
2004
[40]
tude transversale
Centre spcialis, Brsil
55 enfants pileptiques, 4-18ans, dont 28
QI >70
Toutes pilepsies
70,5% troubles psychiatriques
36,4% dpression
29,1% THADA
K SADS
Malhi et Singhi 2005
[41]
tude transversale
Service spcialis, Inde
43 enfants 4-15ans
tude de la qualit de vie
40% troubles psychopathologiques Childhood
Psychopathology
Measurement Schedule
Oostrom et al., 2005
[42]
tude prospective sur 4ans
diagnostique, idiopathique ou
cryptognique
30 contrles apparis
20% troubles du comportement et apprentissages
Deux fois plus de troubles du comportement non
persistants chez les enfants pileptiques (38%)
que chez les tmoins (20%)
CBCL
Baker et al., 2005
[43]
tude transversale
Centre spcialis
70 ados, tous types dpilepsies, 70 tmoins,
7-18ans,
Non spci : signicativement plus de
dpressions, anhdonie, anxit sociale,
symptmes obsessionnels que chez les tmoins
Rosenberg Self-Esteem
Scale
SADS, BDS, LOI, CDI
Datta 2005
[44]
tude transversale
Centre spcialis
132 enfants 7-15ans
53,8% troubles du comportement CBCL
Keene et al., 2005
[45]
tude transversale, centre spcialis
158 enfants 6-18ans
Tous types dpilepsies depuis plus de 6 mois
15,9% troubles du comportement (score >70)
12,7% troubles internaliss, 11,4% troubles
externaliss
7,6% anxit/dpression, 16,5% problmes
sociaux, 26,9% problmes attentionnels
CBCL
Hoie et al., 2006
[23]
tude transversale
Centre spcialis
117 enfants 6-13ans, 117 enfants contrles
pilepsies partielles, EG ou autres
5 9 fois plus de problmes de comportement
que contrles
CBCL, Youth and
teacher reports
Freilinger 2006
[46]
tude transversale
Centre spcialis
108 enfants 5-18ans
pilepsie depuis plus de 1 an sans retard
mental
22% troubles motionnels et comportement CBCL
Sabbagh et al., 2006
[47]
tude transversale
Centre spcialis
185 enfants 3-16ans
30,5% troubles du comportement si scolariss
normalement
54,9 si institution spcialise
CBCL
Conners
SDQ
Hanssen-Bauer et al.,
2007
[19]
tude transversale
Centre spcialis
74 enfants 9-15ans
Toutes pilepsies
45,2% troubles psychiatriques avrs (plus 31,5%
possibles) =77%
SDQ
Jones et al., 2007
[48]
tude transversale
Centre spcialis
53 enfants et ados 8-18ans, 1 an aprs
apparition pilepsie idiopathique
50 tmoins
22,6% dpression, tmoins 4%
35,8% anxit, tmoins 22%
THADA 26,4%, tmoins 10%
Diffrence signicative
45% des enfants : trouble psychiatrique avant
apparition de lpilepsie
Entretiens structurs
DSMIV
Turky et al., 2008
[49]
tude transversale
Recrutement par gnralistes
56 enfants, 5-17ans
Parents : 47,9% troubles psychiatriques, 36,9%
dpression (MFQ), 34% troubles motionnels
(SDQ), 44,2% hyperactivit/inattention, 39,2%
troubles avec les pairs
Enfants (> 11ans) : 25,8% troubles
psychiatriques, 23,1% dpression, 12,9%
troubles motionnels, 19,4% hyperactivit,
16,1% troubles des conduites, 9,7% problmes
avec les pairs
SDQ
MFQ
Dunn et al., 2009
[50]
tude transversale
Recrutement clinique large
173 enfants 9-14ans, pilepsie partielle,
gnralise, absences depuis plus de 1 an
47% troubles du comportement la CBCL
CSI et ASI : THADA, troubles disruptifs, troubles
anxieux: environ un tiers ; troubles de lhumeur :
9,8%
troubles anxieux: 30%, PTSD: 38%
Troubles oppositionnels : 20,4%, Trouble des
conduites : 18%
CBCL, CSI, ASI
DICA
5
Tableau 1 (suite).
Silanpaa et Cross
2009
[51]
3 cohortes prospectives : 242 enfants
pileptiques de moins de 16ans
96 enfants 4-15ans
371 enfants de moins de 16ans et parents
24% troubles psychiatriques Critres OMS de
handicap
CBCL: Child Behavior Check List ; CHLA: Children Hospital behavior questionnaire ; BPI : Behavior Problem Index; EPC: pilepsie partielle complexe ; EA: pilepsie
absence ; DSM IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4
e
dition; K SADS : Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school-age children;
CRPBI : Child Report of Parent Behavior Inventory and parent report of child behaviour inventory; YABCL: Young Adult Behaviour Check List ; DAWBA: Development
And Well-Being Assessment ; TRF : Teacher Report fromthe CBCL; CDI : Child Depression Inventory; THADA: trouble hyperactif avec dcit de lattention; SADS : Social
Avoidance and Distress Scale ; BDS : Birleson Depression Scale ; LOI : Leyton Obsessionnal Inventory; SDQ: Goodmans Strength and Difculties questionnaire ; MFQ:
Moods and Feelings Questionnaire ; ASI : Adolescent SymptomInventory; DICA: Diagnostic Interview for Children and Adolescents ; PTSD: post-traumatic stress disorder ;
OMS : Organisation mondiale de la sant.
Taux de suicide important
Cette attention sur ces troubles dpressifs met en lumire le
taux croissant de suicides chez les jeunes pileptiques
[64, 65]
: 20 %
ont des ides suicidaires
[20]
. La combinaison dpression-anxit-
troubles disruptifs-impulsivit semble plus relie au suicide qu
chacun de ces troubles de manire isole
[20]
.
Liens bidirectionnels entre dpression et pilepsie
Les liens entre dpression et pilepsie sont complexes et
semblent bidirectionnels. En effet, Kanner
[66]
a prsent, dans une
revue rcente, le fait quune histoire de dpression a un impact
ngatif sur le devenir aprs traitement pharmacologique et chi-
rurgical de patients adultes pileptiques.
Hesdorffer et al.
[67]
ont tudi les relations bidirectionnelles
entre pilepsie et dpression chez les enfants pileptiques, et ont
trouv une histoire dpressive prcdant le dbut de lpilepsie
quatre fois plus souvent que chez les sujets contrles. Les auteurs
suggrent que la dpression pourrait tre un facteur de risque
de dveloppement de lpilepsie chez les enfants. Dpression et
suicide sont associs de manire indpendante avec le risque
de crises dpilepsie non provoques, dans une population cli-
nique islandaise de 10 ans et plus (diagnostic DSM IV). Une autre
tude
[34]
a montr quenviron un tiers des enfants pileptiques a
des symptmes psychiatriques antrieurs la survenue des crises.
Ces tudes vont dans le sens de relations complexes entre les
deux. Lhypothse serait quune mme lsion neurologique pro-
voquerait la fois pilepsie et troubles psychiatriques, dont la
dpression
[66]
.
Antcdents familiaux
Les antcdents familiaux sont galement importants. Plio-
plys
[68]
estime quenviron 50 % des enfants avec pilepsie et
dpression ont une histoire familiale de dpression. Thom-Souza
et al.
[40]
trouvent que des troubles psychiatriques dans la famille
augmentent le risque de dpression chez lenfant pileptique.
Peu de troubles bipolaires
Il faut noter le peu de description de troubles bipolaires chez
les enfants pileptiques. Il est difcile de savoir si ceci est d
une faible prvalence de ces troubles, leffet thymorgulateur
des antipileptiques, ou au type doutils diagnostiques utiliss.
Cependant, le peu de troubles externaliss et le taux important de
troubles internaliss retrouvs dans les diffrentes tudes utilisant
la CBCL vont dans le sens de faibles taux de troubles bipolaires
dans la population denfants pileptiques
[69]
.
Traitement de la dpression
Le traitement de choix de la dpression est celui par inhibiteurs
slectifs de recapture de la srotonine (ISRS). Une tude ouverte
sur la sertraline et la uoxtine dans le traitement de la dpression
des enfants pileptiques a not une amlioration chez 35 des 37
enfants tudis, et une augmentation des crises chez seulement
deux des enfants
[70]
.
Anxit
Il est difcile dindividualiser des publications qui traitent
lectivement de lanxit, celle-ci tant souvent value avec la
dpression dans le cadre des troubles internaliss de la CBCL.
Pas plus danxit chez les enfants pileptiques
Les taux danxit sont plus levs dans certaines popula-
tions pileptiques (jordaniennes et nigrianes
[55, 58]
) que dans
les populations caucasiennes, o ils ne semblent pas diffrents
des tmoins avec maladie chronique. Ceci pourrait reter des
reprsentations diffrentes de la maladie et du stigma. Caplan
et al.
[20]
trouvent une association entre anxit et troubles dis-
ruptifs, mais pas entre anxit et dpression chez les enfants
pileptiques.
Traitement : pas deffet des thrapies cognitives
Il existe trs peu dtudes sur le traitement de lanxit.
Une tude
[71]
a montr lefcacit des thrapies cognitives
et comportementales (intervention psychoducative) sur la
comprhension de lpilepsie, mais aucune efcacit sur les
niveaux danxit et de dpression, mme si les adoles-
cents cotent des bnces et une amlioration de la qualit de
vie.
Certaines mdications antipileptiques ont un effet anxioly-
tique (benzodiazpines), ainsi que les ISRS, qui sont donc un
traitement de premier choix
[54]
.
Il est important de prendre en compte les autres comorbidits,
facteurs de risque pour lanxit (troubles des apprentissages et
troubles du comportement
[56]
).
Trouble hyperactivit avec dcit de lattention
Prvalence accrue par rapport aux maladies chroniques :
une spcicit de lpilepsie ?
Lhyperactivit avec dcit de lattention est trois cinq fois
plus frquente chez les enfants pileptiques que dans la popu-
lation gnrale. Ounsted
[72]
a t le premier attirer lattention
sur cette comorbidit. Sept tudes sur des populations cliniques
ont trouv des symptmes dhyperactivit chez 14 % 38 % des
enfants pileptiques
[18, 25, 33, 36, 40, 73, 74]
. Trois dentre elles
[25, 36, 74]
ont trouv plus de troubles de type trouble de lattention, que
dhyperactivit isole ou dassociation des deux, contrairement
la population hyperactive classique qui prsente souvent les deux
types combins.
Une tude en population gnrale a trouv des symptmes
de THADA chez 12 % des enfants pileptiques avec problmes
neurologiques surajouts, mais pas chez les enfants avec pilep-
sie non complique
[8]
. Oostrom et al.
[75]
ont trouv des troubles
de lattention chez des enfants avec une pilepsie dbutante et
cryptognique, mais notaient que ces troubles taient modrs et
transitoires.
Les troubles de lattention semblent tre spciques
lpilepsie : Rodenburg et al.
[27]
ont trouv plus de troubles de
lattention chez les enfant pileptiques que chez les enfants avec
maladie chronique, alors quil nexiste pas plus de troubles de
dpression ou danxit.
Rle des traitements et frquence des crises
Le rle des antipileptiques est soulign, notamment des bar-
bituriques et des benzodiazpines, et un moindre degr, du
topiramate, de la zonisamide et du vigabatrin
[76]
. Les variables
de lpilepsie ne semblent pas jouer de rle dans lapparition
de troubles de lattention
[36]
, hormis peut-tre la frquence des
crises
[24]
.
6
Tableau 2.
tudes recherchant dpression et anxit chez lenfant pileptique.
Auteurs Population et type dtude Rsultats Instruments
Ettinger et al., 1998
[53]
44 enfants pileptiques 7-18ans 26% dpression
11% ides suicidaires
4,3% tentatives de suicide
16% anxit
CDI
RCMAS
Dunn et al., 1999
[52]
tude prospective (valus 4ans
aprs)
Deux services de neuropdiatrie et
communaut
115 adolescents pileptiques
8-12ans, pilepsie depuis au moins
1 an
22,6% dpression
21% dpression et anxit
CDI
Sous-chelles dpression anxit
CBCL
Variables familiales :
fonctionnement familial,
perceptions maternelles, coping
Alwash et al., 2000
[55]
tude transversale
Clinique neurologique Jordanie
101 enfants pileptiques 14-24ans
101 contrles
22,8% dpression (10,9% contrles)
48,5% anxit (16,8% contrles)
Critres DSMIV
Sbarra et al., 2002
[22]
tude prospective, valuation 7ans
aprs
Clinique spcialise
29 adolescents 14-21ans
9% anxit dpression selon mres,
10% selon enfants
4 fois plus de problmes que dans la
population gnrale
CBCL
CRPBI
YABCL
Davies et al., 2003
[8]
tude pidmiologique en
population gnrale
67 enfants pileptiques 5-15ans,
25compliques
48 enfants diabtiques et enfants
normaux
16,7% troubles motionnels si
pilepsie complique
16% si non complique
6,4% diabte
4,2% population gnrale
Questionnaires standardiss DSMIV
Informations des parents,
enseignants et enfants de plus de
11 ans
Williams et al., 2003
[56]
tude transversale
Clinique neurologique
101 enfants pileptiques, 6-16ans,
verbaux
23% anxit (18% modre, 5%
svre)
RCMAS
Ott et al., 2003
[18]
tude transversale
Population gnrale et clinique
neurologique
48 enfants EPC, 40 enfants EA,
59 enfants tmoins
12% dpression, 13% anxit
Ides suicidaires : 17% EPC, 18% EA
TS : 8% EPC, 11% EA; pas de
diffrence signicative avec
normaux (9% idation, 1% TS)
K SADS
Baki et al., 2004
[57]
tude transversale
Centre spcialis
35 enfants pileptiques depuis plus
d1 an
35 contrles
12% dpression
49% anxit modre, mais non
diffrent des contrles pour anxit
CDI, STAI enfants
Thom Souza et al., 2004
[40]
tude transversale
Centre spcialis brsilien
Toutes pilepsies
55 enfants pileptiques, 4-18ans,
28 QI >70
36,4% dpression K SADS
Caplan et al., 2005
[20]
tude transversale
Centre spcialis UK
171 enfants pileptiques QI moyen,
100 EPC, 71 EA
93 enfants contrles, 5-16ans
33% dpression et anxit, 6%
tmoins
20 % ides suicidaires, 9% tmoins
35% anxit
19% dpression
K SADS, CDI, MASC, CBCL
Adewuya et al., 2005
[58]
tude transversale
102 enfants pileptiques nigrians
28,4% dpression
31,4% anxit
DISC IV
Cushner-Weinstein et al.,
2008
[59]
tude transversale
Centre spcialis
65 enfants et leurs parents, 7-16ans
25% dpression PSI
CDI
Loney et al., 2008
[60]
tude prospective
Service neurologique
22 enfants 7-17ans, premire crise
dpilepsie (gnralise, partielle,
autre) ; 42 contrles (maladie
nouvellement apparue, service
orthopdie)
20% dpression (plus que contrles)
36% anxit (non diffrent de
contrles)
RCMAS
CDI
Tosun et al., 2008
[61]
tude transversale
43 enfants, QI suprieur 70
Toutes pilepsies
30,2% dpression DSMIV
7 % anxit
DSMIV
CDI
CDI : Child Depression Inventory; RCMAS : Revised Children Manifest Anxiety Scale ; CBCL: Child Behavior Check List ; CRPBI : Child Report of Parent Behavior Inventory
and parent report of child behaviour inventory; YABCL: Young Adult Behaviour Check List ; K SADS : Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school-age
children; STAI : State-Trait Anxiety Inventory; MASC: Multidimensional Anxiety Scale For Children; DISC IV: Diagnostic Interview Schedule for Children version IV;
PSI : Parenting Stress Index; DSMIV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4
e
dition; EA: pilepsie absence ; EPC: pilepsie partielle complexe ; TS : tentative
de suicide.
7
Traitement
Sur le plan thrapeutique, il est recommand, en prsence de
troubles attentionnels, dviter les antipileptiques avec effets sur
lattention, en labsence dtudes randomises.
Lutilisation du mthylphnidate, si elle na pas fait lobjet
dtudes contrles chez les enfants pileptiques, na pas mon-
tr, contrairement aux ides recues, daggravation des troubles
pileptiques
[24]
. Latomoxtine est utilise aux tats-Unis et ne
provoquerait pas non plus de recrudescence de lpilepsie
[77]
.
Psychose
Un trouble mal identi chez les enfants pileptiques,
mais plus frquent que chez les tmoins
Il est communment admis que la psychose est une comorbi-
dit classique dans lpilepsie. Une recherche chez les adultes
[78]
a montr, parmi une cohorte de 2,27 millions dadultes, que le
taux de schizophrnie est 2,5 3 fois plus lev chez les patients
avec pilepsie. Cette tude a cependant galement retrouv une
association avec une histoire familiale de psychose.
Cependant, ces troubles ont rarement t dcrits chez les
enfants. Seulement 10 % des enfants avec pilepsie partielle
complexe ont une psychose schizophrnique-like interictale
[33]
avec hallucinations, troubles de la pense, sans signes ngatifs,
et un mauvais contrle de lpilepsie.
Traitement
Le traitement de choix est la rispridone, qui seule a fait lobjet
dtudes, et na pas montr daugmentation des crises
[79]
. Une
tude rtrospective a montr que 70 % des enfants traits par ris-
pridone pour des troubles psychiatriques ont une amlioration
des comportements agressifs et dautomutilation, et que 94,5 %
des enfants nont pas montr daugmentation de frquence des
crises
[80]
. La rispridone et les autres neuroleptiques de nouvelle
gnration sont prfrs aux phnothiazines et la clozapine, qui
diminuent le seuil pileptogne.
Troubles envahissants du dveloppement
Les liens entre les troubles envahissants du dveloppement
(TED) et lpilepsie sont bidirectionnels.
Plus dpilepsies chez les enfants TED
Les enfants avec TED prsentent des taux dpilepsie plus le-
vs que la population gnrale : de 5 % 40 %
[81]
. La variabilit
dpend de lhtrognit des populations, au regard de lge, du
sexe, des comorbidits, de ltiologie et de la prsence ou non
dun retard mental. Les taux varient ainsi de 4 % dans le syn-
drome dAsperger
[82]
77 % dans les syndromes dsintgratifs de
lenfance
[83]
et de 50 % 90 % dans le syndrome de Rett
[84]
. Les
enfants les plus risque dpilepsie sont ceux qui prsentent des
troubles neurologiques associs
[81]
. Une mta-analyse rcente
[85]
a montr que le risque dpilepsie dans lautisme est fonction de
la svrit du retard mental (21,5 % dpilepsie si retard mental,
contre seulement 8 % si non retard mental) et du sexe : le sex-ratio
garcons/lles est de 2 :1 pour lautisme associ lpilepsie, contre
3,5:1 pour lautisme en gnral.
Plus de TED chez les enfants pileptiques
Inversement, les enfants pileptiques ont des taux dautisme
plus levs que dans la population gnrale, mais diversement
apprcis : de 9 % (parmi lesquels 50 % avaient un QI infrieur
70
[40]
), 32 %
[86]
. Une tude pidmiologique en population
gnrale retrouve 16 % de TED chez les enfants avec pilepsie
complique (trouble neurologique associ), mais 0 % chez les
enfants sans pilepsie complique
[8]
.
Saemundsen
[87]
a recherch la prvalence de lautisme dans
une population denfants avec une pilepsie prcoce (dans la pre-
mire anne de vie), hors syndrome de West, et lvalue 7 %.
Il sagit dun sous-groupe qui comprend plus danomalies cr-
brales congnitales et un ratio plus lev de lles (3/2) que les
enfants autistes classiques . De plus, seuls 14,3 % de ces enfants
prsentent un retard mental.
Deux populations pileptiques risque de TED
Certains syndromes semblent prfrentiellement associs aux
TED: les spasmes infantiles ou syndrome de West (SW), et la scl-
rose tubreuse de Bourneville (STB), dans laquelle les pilepsies
sont frquentes.
Les volutions autistiques maillent frquemment les syn-
dromes de West, de 7 %
[88]
33 %
[89]
. Kayaalp et al.
[90]
ont reli
les anomalies EEG avec les symptmes dautisme. Une persis-
tance de lhypsarythmie, un point de dpart frontal des crises,
des atteintes focales frontales secondaires semblent diffrencier
les enfants qui dvelopperont un autisme. Les pointes-ondes fron-
tales apparaissent alors souvent au moment o les caractristiques
du syndrome de West disparaissent (spasmes et hypsarythmie), et
o celles de lautisme apparaissent.
Les manifestations autistiques dans le SW semblent galement
tre corrles la topographie temporale et parito-occipitale des
foyers dhypoperfusion ltude par imagerie fonctionnelle
[91, 92]
.
La prvalence de lautisme li la STB va de 25 % 61 %
[9395]
,
selon les critres, limportance des tubers et la bilatralit ou non
de leur localisation, avec des critres cliniques stricts, on trouve
actuellement plutt 22 % 29 %
[95]
.
Pour Hunt et Dennis
[96]
, 57 % des enfants avec STB et des
spasmes infantiles ont un syndrome autistique. Cependant, si les
spasmes sont un facteur de risque, il existe un nombre impor-
tant de STB autistes sans spasmes. Dautres facteurs ont donc
t incrimins dans lapparition dun autisme
[97]
, mais deux sont
essentiellement retenus : lpilepsie et les tubers.
Une activit pileptiforme temporale avant 3 ans est prdictive
dautisme
[93]
, indpendamment du nombre de tubers et du QI.
Mais si lpilepsie tait lie lautisme, lquilibration et la dispa-
rition des crises devraient amliorer les symptmes autistiques :
or seulement quelques cas ont t dcrits
[98]
. Dune manire
gnrale, il est considr que les troubles autistiques sont plus
les consquences des causes de lpilepsie, que les consquences
directes de lpilepsie
[99]
.
Quant la localisation particulire des tubers, les rsultats sont
contradictoires. Curatolo et al.
[100]
notent la prsence de tubers
frontaux ou postrieurs quand lautisme apparat aprs 4 ans, mais
une prdominance paritale ou temporale si lautisme apparat
plus prcocement. Bolton et al.
[101, 102]
retrouvent des tubers tem-
poraux. Cependant, Baker
[103]
et Asano
[104]
ne retrouvent aucun
lien avec la prsence de tubers. Cest donc lassociation tubers
temporaux et dcharges pileptiformes temporales prcoces qui
semble la plus prdictive
[102]
.
La prise en charge de lpilepsie la plus prcoce possible apparat
donc comme un lment majeur de la prvention de lautisme
chez des enfants avec STB, par le vigabatrin, qui est efcace dans
80% 90 % dans les spasmes accompagnant la STB
[105, 106]
.
Facteurs pouvant inuencer
lapparition de troubles
psychiatriques
Une question majeure est de savoir quels sont les facteurs qui
peuvent inuencer les troubles psychiatriques chez les enfants
pileptiques.
Besag
[107]
propose les diffrents niveaux de causalit suivants :
lpilepsie elle-mme : changements pri-ictaux (prodromes,
aura, automatisme), changements post-ictaux (confusion, ds-
inhibition, tat affectif ou paranode), tats interictaux,
dcharges focales, temporales ou frontales, dcharges gnra-
lises, absences ;
le traitement antipileptique ;
les ractions lpilepsie ;
le trouble neurologique ou la dysfonction associe ;
des causes non spciques lpilepsie : causes environnemen-
tales.
pilepsie elle-mme
Il est difcile de tirer des conclusions des diffrents travaux, car
celles-ci rapportent souvent des rsultats contradictoires.
8
Plusieurs tendances principales sen dgagent.
En ce qui concerne ltiologie de lpilepsie, les rsultats
sont contradictoires : certains auteurs ne retrouvent aucune
inuence
[30, 40, 42]
, et dautres retrouvent plus de troubles dans les
formes cryptogniques
[37]
, les formes symptomatiques
[46]
, ou les
deux
[23, 47]
, par rapport aux troubles idiopathiques
[5]
.
Le type dpilepsie est plus souvent rapport comme
ninuencant pas lapparition de troubles psychiques
[19, 23, 25, 29,
35, 4447, 57, 59]
, mais certains auteurs trouvent quil existe une
inuence
[20, 23, 34, 40, 43, 108]
: il y aurait plus de troubles dans les
pilepsies focales
[40]
, dans les pilepsies absences que dans
les pilepsies partielles complexes
[20]
, pour dautres dans les
tonicocloniques
[42]
, et enn dans les pilepsies temporales que
frontales
[108]
. Il est noter que les formes prcoces et svres
comme le syndrome de West ne sont pas incluses dans ces
tudes.
Linuence du nombre et du contrle des crises donne lieu
des rsultats contradictoires. Les tudes les plus anciennes
retrouvent, pour certaines
[9, 12, 20, 23, 29, 30, 33, 4244, 49, 64, 69, 108, 109]
,
une inuence des variables de contrle de lpilepsie, alors
que la plupart des tudes plus rcentes nen retrouvent
pas
[19, 25, 31, 35, 37, 39, 40, 44, 46, 47, 52, 53, 57]
. Une quipe surtout (Aus-
tin, Dunn et Caplan
[12, 20, 30, 33, 109]
) retrouve une inuence de ces
variables.
Les rsultats dpendent des troubles valus : les pilepsies rsis-
tantes sont plus accompagnes de troubles de lattention, de la
pense, des comportements sociaux, de retrait, de plaintes soma-
tiques, considres comme spciques lpilepsie
[27]
.
Les variables lies lpilepsie ont une inuence sur les troubles
valus par les parents, mais moins sur les troubles valus par les
enfants eux-mmes
[22, 42]
. La perception parentale du contrle de
lpilepsie est un prdicteur dajustement parental meilleur que le
niveau de contrle de lpilepsie lui-mme
[110]
.
Austin et Caplan
[21]
concluent quil nexiste pas de lien clair
entre troubles du comportement et caractristiques de la maladie.
Cependant, celle-ci est associe des comorbidits (troubles cog-
nitifs et du langage notamment), qui leur tour contribuent aux
troubles du comportement, particulirement dans les pilepsies
dbut prcoce, avec retard mental et difcult contrler les
crises.
La disparition des crises nentrane pas forcment une dis-
parition des troubles
[23, 42]
, mme si dautres tudes montrent
une disparition
[111]
ou une diminution signicative des troubles
psychopathologiques
[112]
. Certains auteurs proposent que la fr-
quence des crises a un effet diffrent sur la psychopathologie selon
la cognition, ltiologie et le retard mental
[46, 113]
.
Effet de latteinte neurologique centrale
Une tude trs intressante dAustin et al.
[34]
a essay de dter-
miner les facteurs respectifs dus aux troubles du systme nerveux
central (SNC), la svrit de lpilepsie ou la mdication. Ils ont
tudi deux groupes denfants : un premier groupe de 224 enfants
de 4 14 ans ayant prsent une premire crise dpilepsie et un
second groupe de 135 enfants de la fratrie du premier groupe.
Dans le premier groupe, 32,1 % des enfants avaient des troubles
du comportement. Ce score montait 39,5 % chez les enfants
dont les parents avaient not des pisodes de comportement
trange avant lapparition des crises dpilepsie, lhypothse tant
que ceux-ci taient de possibles marqueurs de dysfonctionnement
du SNC. Pour la priode prcdant les premires crises, les enfants
pileptiques avaient plus de troubles de type internalis tels des
troubles de lattention, de la pense, ou des problmes somatiques.
Les fratries des enfants pileptiques prsentaient elles-mmes plus
de troubles du comportement que les tmoins, ce qui rete pro-
bablement des processus particuliers de fonctionnement familial
lis lpilepsie.
Dautres ont rpliqu ces donnes en se basant sur les pro-
blmes de comportement apparaissant avant lpilepsie
[34, 36, 67]
.
Ainsi, les troubles du comportement pourraient prcder les mani-
festations cliniques de lpilepsie, et intervenir indpendamment
du traitement ou des manifestations cliniques de lpilepsie. pi-
lepsie et comorbidit psychiatrique seraient les deux expressions
indpendantes dun mme trouble neurobiologique non identi.
Le taux similaire de troubles du comportement chez les enfants
avant diagnostic de la premire crise (34,2 %) et celui retrouv par
Rutter
[1]
chez les enfants avec atteinte centrale y compris pilep-
tique (34,3 %) va dans le sens dun possible effet dune atteinte
centrale causant pilepsie et troubles psychopathologiques.
Effet secondaire du traitement
antipileptique
Leffet direct des mdications antipileptiques, mme sil
existe, semble avoir t surestim dans lapparition des troubles
psychopathologiques chez les enfants
[114]
. Les rsultats des
tudes sont contradictoires : environ la moiti retrouve une
inuence
[44, 46, 53, 56, 58, 59, 64]
, lautre non
[19, 23, 31, 40, 42, 45, 47, 49]
.
Ces effets sont bien connus chez les adultes : les troubles du
comportement et les troubles cognitifs sont les effets indsirables
les plus frquents des mdicaments antipileptiques, suivis des
troubles dpressifs
[115]
. Cependant, leur effet est beaucoup moins
connu chez les enfants.
Effet des troubles neuropsychologiques
La plupart des tudes retrouvent une inuence des troubles
cognitifs sur lapparition dun trouble psychiatrique chez les
enfants pileptiques
[8, 20, 35, 38, 39, 46, 49, 56, 59, 69]
, mme si dautres nen
trouvent pas
[19, 29, 31, 37, 49, 70]
. Les troubles psychiatriques sont plus
importants dans les pilepsies avec retard mental que sans retard
mental.
Certains auteurs proposent que le retard mental lui-mme serait
la cause des troubles psychiatriques, ou que les deux causes pour-
raient sadditionner ou se multiplier.
Lewis et al.
[116]
ont tudi les troubles psychiatriques parmi
deux populations denfants avec retard mental, avec et sans
pilepsie, et nont pas trouv de diffrence entre les deux popu-
lations. Leur conclusion est que lpilepsie ninterfre pas dans
lapparition de tels troubles. Sabaz et al.
[117]
trouvent des donnes
inverses : 65 % des enfants avec un retard mental et une pilepsie
ont des troubles du comportement, compar aux 41 % des enfants
avec retard isol.
Pour Buelow et al.
[38]
, il existe galement un effet sexe : les lles
du groupe avec retard mental ont plus de risque de self concept
pauvre.
Dans les pilepsies partielles complexes, le QI est plus prdictif
de troubles psychiatriques
[8]
, notamment le quotient intellectuel
verbal (QIV), que les variables lies lpilepsie
[39]
.
Le trouble du fonctionnement neurocognitif pourrait tre le
lien entre atteinte crbrale et trouble du comportement
[114]
. Le
cas de lhyperactivit, souvent retrouve dans les troubles pilep-
tiques, serait un exemple intressant. Les dysfonctionnements du
SNCet lpilepsie ont un effet sur la mmoire et lattention, crent
une vulnrabilit neuropsychologique spcique, qui en retour
amne une plus grande prdisposition aux troubles du comporte-
ment de type hyperactivit avec troubles de lattention.
Pour conclure, les dterminants spciques lpilepsie
semblent jouer un rle contradictoire selon les tudes dans
lapparition de troubles psychiatriques chez lenfant pileptique.
On peut retenir certains points importants :
le contrle des crises est diversement apprci comme respon-
sable des troubles psychiatriques. Ce rsultat est dimportance,
car pour tous, mdecins comme familles et patients, il est fon-
damental de contrler les crises, mais cet objectif spcique ne
semble pas le plus dterminant dans lapparition des troubles
psychiatriques ou du comportement ;
il semble exister des facteurs conjugus expliquant lapparition
de tels troubles : la conjonction du retard mental, de ltiologie,
et du sexe peut dterminer lapparition de troubles psy-
chiatriques. Il faut donc modliser dautres approches pour
comprendre les troubles psychiatriques de lpilepsie. Autant
ils semblent jouer un rle ngligeable dans les pilepsies sans
troubles associs, autant ils en joueraient plus dans les pilepsies
chroniques, avec troubles associs
[118]
.
9
Effet des facteurs non spciques (sexe, ge,
niveau socioculturel)
Il sagit des facteurs qui ne dpendent pas de la maladie pilep-
tique.
Sexe
Les tudes sont contradictoires : si la majorit des tudes ne
trouvent pas deffet sexe
[29, 40, 44, 45, 46, 52]
, certaines retrouvent plus
de problmes chez les lles
[30, 49]
, notamment lorsque les enfants
rapportent eux-mmes leurs troubles
[10]
, dautres plus chez les
garcons
[10, 34]
.
ge
Lge de dbut de lpilepsie joue un rle discut ; quand il
inue, cest en gnral un ge de dbut prcoce qui est corrl
des troubles psychiatriques. Il sagit en effet souvent de types
dpilepsies plus graves, comme le syndrome de West, qui sur-
viennent sur un cerveau en dveloppement.
Pour deux auteurs, lge na pas dinuence
[22, 45]
. Les autres
rsultats sont contradictoires : la nature des troubles dpend de
lge, mais les conclusions varient : certains trouvent une ten-
dance plus de troubles anxieux
[20]
chez les enfants les plus
jeunes, dautres plus de troubles anxieux
[36, 64]
ou dpressifs
[64]
chez les adolescents, et dautres plus de THADA chez les enfants
les plus jeunes
[70]
.
Niveau socioculturel
Les rsultats sont galement contradictoires, mais gnrale-
ment le niveau socioculturel semble ne pas avoir dinuence sur
lapparition de troubles psychopathologiques
[11, 20, 25, 39, 40, 45, 58]
.
Dautres trouvent une inuence, mais pas toujours dans le
mme sens : si une catgorie socioprofessionnelle basse peut
inuencer lapparition de troubles
[29, 31]
, une tude retrouve que
lurbanisation et un haut niveau socioculturel sont lis plus de
troubles
[44]
.
Effet des variables personnelles et familiales
Facteurs familiaux associs la psychopathologie
Les tudes sur les facteurs familiaux concluent une inuence
plus importante de ces facteurs, que de ceux propres la mala-
die
[24, 27, 30, 69, 119, 120]
, sur lapparition de troubles psychiatriques
chez lenfant pileptique.
Pour Sbarra et al.
[22]
, lacceptation familiale est un marqueur
de moindres troubles de type externalisation. La qualit de satis-
faction des relations familiales et le degr de retentissement de
lpilepsie sur le fonctionnement familial seraient les prdicteurs
les plus importants de troubles psychiatriques chez les enfants et
adolescents avec pilepsie
[26, 69]
.
Soit les facteurs familiaux causent directement les troubles
psychiatriques des enfants avec pilepsie, soit ils contribuent
maintenir les problmes une fois quils sont apparus. En fait, ces
deux mcanismes pourraient tre impliqus. Leffet familial serait
important pour des troubles non spciques tels quon les trouve
dans les maladies chroniques, mais moins importants pour les
troubles spciques lpilepsie, de type troubles de lattention,
de la pense, des comportements sociaux
[27]
. Ainsi, les troubles
spciques de lpilepsie provoqueraient des difcults de fonc-
tionnement familial qui, leur tour, affecteraient lajustement des
fratries. Ceci est authenti par le fait que les fratries denfants
pileptiques ont plus de troubles que les enfants contrle
[12, 26, 27]
.
Mais ce qui est intressant est que les frres et surs denfants
ayant une pilepsie chronique ont plus de troubles que ceux
denfants rcemment diagnostiqus
[29]
.
Par ailleurs, les enfants pileptiques montreraient plus de
troubles la maison, quen classe ; ceci veut dire soit que les
parents sont plus sensibles aux troubles de leur enfant, soit que
les enfants pileptiques minimiseraient leurs problmes en classe.
Il est important de noter le peu dtudes longitudinales.
Sbarra et al.
[22]
ne retrouvent pas de continuit entre les va-
luations prcoces du fonctionnement de la dyade mre-enfant
et le devenir ladolescence, suggrant que les facteurs
dajustement sont diffrents dans lenfance et ladolescence.
Enn, le contexte familial prexistant lpilepsie est impor-
tant. Oostrom et al.
[42]
trouvent, chez les 20 % denfants avec
troubles du comportement (absents ou non persistants chez
les autres 80 %), une surreprsentation de situations fami-
liales de mauvaise qualit et des problmes comportementaux
prexistants.
noter que la prsence dantcdents psychiatriques dans la
famille prdit la dpression chez les enfants, mais pas dautres
troubles psychiatriques
[40]
.
Troubles du fonctionnement familial
Les principaux troubles sont rsums dans le Tableau 3
[121124]
Rodenburg et al.
[69]
ont fait une revue de la littrature (35
publications) recherchant les facteurs familiaux intervenant dans
lpilepsie. Ils ont trouv plus de troubles de fonctionnement
familial, et plus de dpressions maternelles que chez les parents
denfants tmoins, mais pas plus danxit. Ils ont surtout retrouv
plus de difcults de fonctionnement familial dans les domaines
du contrle psychologique familial, des attributions parentales
concernant lpilepsie, des satisfactions des membres de la famille
en matire de relations familiales. Le rle du pre na pas t tu-
di. Mais surtout, ils soulignent combien il est important, pour
tudier les facteurs familiaux, davoir un cadre thorique.
Austin et al.
[21]
et Cushner-Weinstein et al.
[59]
retrouvent, eux,
plus de stress parental, nanmoins non corrl aux variables spci-
ques lpilepsie. Cushner-Weinstein a cependant retrouv une
forte corrlation entre le stress parental, la dpression de lenfant,
et les troubles des apprentissages de lenfant.
Une tude a recherch la relation entre lpilepsie et le stress
parental, et a identi cinq catgories distinctes de stresseurs pour
les parents : proccupations pour lenfant, communication avec
les services sanitaires, changements dans les relations familiales,
interactions avec lcole, et soutien de la communaut
[38]
.
La plupart des tudes montrent une concordance entre les
problmes psychologiques maternels et les problmes de compor-
tement et dadaptation des enfants pileptiques
[1, 29, 125]
.
Dunn et al.
[52]
pensent que la nature imprdictible de lpilepsie
contribue la perception dun manque de contrle de la part de
lenfant, et, combin lattitude ngative par rapport la maladie
et une perception du manque de support de la famille, serait une
des explications de la dpression associe lpilepsie.
Westbrook et al.
[126]
ont compar le fonctionnement social des
adolescents pileptiques, adolescents avec maladie chronique, et
sans maladie. Les adolescents pileptiques rapportent quils dis-
cutent rarement avec les autres de leurs troubles. Seulement 15 %
rapportent que tous leurs amis connaissent leur maladie, contre
59% des adolescents avec une autre maladie chronique.
Qualit de vie et stigma
Ce concept, trs utilis dans lvaluation des consquences de
lpilepsie, dcrit les perceptions du patient en termes de bien-tre
physique, mental, et dans les domaines sociaux de la vie
[16, 17]
.
Cette notion a t dveloppe dans ses liens avec le devenir
psychosocial des enfants, mais pas avec la psychopathologie.
Pourtant, les enfants pileptiques sont affects par leur exprience
stigmatisante, qui peut conduire une faible estime de soi, un
rejet par les pairs, lvitement dactivits appropries lge et un
isolement social
[12, 15]
. Les parents qui pensent que leur enfant est
stigmatis par la maladie, et que la maladie limite leur enfant,
rapportent plus de problmes de comportement que ceux qui ne
partagent pas ces perceptions
[127]
.
Variables personnelles de lenfant
Il est frappant de noter que trs peu de publications tudient
les variables personnelles des enfants pileptiques ; ni en termes
de troubles de la personnalit (cet aspect des choses a quasi-
ment disparu au prot de la notion de temprament
[128]
), ni
en termes de fonctionnement psychique. Les tudes se focalisent
essentiellement sur les troubles du comportement et les troubles
psychiatriques. Enn, le concept dattachement nest jamais tu-
di chez lenfant pileptique, hormis dans nos travaux
[129]
.
10
Tableau 3.
Retentissement de lpilepsie de lenfant sur le fonctionnement familial.
Variable mesure Publication Dtail de la mesure Corrl avec Pas corrl avec
Dpression
maternelle
Dunn et al., 1999
[52]
CESD: 37% dpression
maternelle
Dpression enfant
Baki et al., 2004
[57]
Dpression: pas
augmente/tmoins
Dpression enfant
Shore et al., 2004
[121]
tude transversale, 156
dyades mre-enfant, depuis
au moins 6 mois, QI >70,
clinique neurologique ; >1/3
dpression maternelle
Problmes internaliss de
lenfant la CBCL
Estime de soi parentale Ellis 2000
[122]
Abaisse
Anxit parentale Hoare et Kerley 1991
[29]
Augmente Svrit pilepsie,
contrle du
traitement
Williams et al., 2003
[56]
Pas augmente
Rodenburg 2006, 2005,
2005
[13, 27, 69]
Pas augmente Caractristiques de
lpilepsie
Austin et al., 2007
[21]
Augmente Caractristiques de
lpilepsie
Wirrell 2008
[123]
Stress parental mesur chez
enfants avec pilepsies
rsistantes au traitement
(PSI et CBCL) : augment
(2/3 parents)
Pas corrl avec
variables de
lpilepsie, corrl
avec trouble du
comportement de
lenfant
Cushner-Weinstein et al.,
2008
[59]
Augmente (45%, 11%
enfants normaux), comme
dans maladies chroniques
Dpression et troubles des
apprentissages de lenfant
Variables de la
maladie pileptique
Difcults de fonctionnement
familial
Ellis 2000
[122]
Stress, stigmatisation,
restriction activits sociales,
conits conjugaux
Raction des parents
face lpilepsie
Shore et al., 2004
[121]
Mauvaise adaptation
maternelle lpilepsie
Problmes internaliss de
lenfant, manque de
satisfaction maternelle avec
les relations familiales,
learned helplessness maternel
Hoare et Kerley 1991
[29]
Attitudes parentales
ngatives envers pilepsie,
peurs exagres
CSP basse
Perception par
lenfant des
ractions parentales
Carlton-Ford et al., 1997
[127]
Surcontrle des parents Augmentation des troubles
du comportement,
dpression des enfants
Dunn et al., 1999
[52]
Environnement familial
stressant et non satisfaisant
Symptmes de dpression
Austin et al., 2004
[124]
Capacit des parents avoir
conance en leurs propres
ressources, leur capacit
limiter lenfant
Psychopathologie chez les
enfants et adolescents
Stigmatisation Dunn et al., 1999
[52]
Perception ou crainte du
stigma
Estime de soi, rejet par les
pairs, vitement des
activits appropries lge,
isolement social, dpression
Peu de connaissances sur
lpilepsie
Baker 2005
[43]
Dpression, estime de soi,
anxit
CESD: Center for Epidemiologic Studies Depression Scale ; CBCL: Child Behavior Check List ; PSI : Parenting Stress Index; CSP: catgorie socioprofessionnelle.
Modles existants
Les modles sont nalement assez peu nombreux concep-
tualiser la manire dont apparaissent et peuvent se comprendre
les troubles psychiatriques, tant les facteurs qui les inuencent
sont nombreux et difciles articuler. Il est important de noter
la quasi-absence de rfrence une approche centre sur le sujet
pileptique lui-mme, notamment psychanalytique
[130]
. Il sagit
donc de conceptualiser un vritable modle psychopathologique,
utile an de proposer les prises en charge thrapeutiques les plus
adaptes qui soient.
Modle de Mitchell
[31]
Mitchell propose un modle multifactoriel lgant pour
lvaluation du devenir psychosocial, comportemental et mdi-
cal des enfants pileptiques. Celui-ci serait plus dtermin par
latteinte neurologique et le trouble cognitif que par les caract-
ristiques de la maladie. Il distingue, sous-tendues par des analyses
factorielles, des variables caractrisant les enfants et leur famille,
et des variables valuant lvolution.
Les variables de dpart sont : variable socioculturelle, le risque
li aux crises (frquence des crises, dure de la maladie, ge au
dbut des crises et checs thrapeutiques), le comportement de
11
lenfant, les vnements de vie et le QI. Les variables dvolution
sont le devenir mdical, les attitudes parentales ngatives et le
comportement de lenfant mesur par la CBCL.
Les risques lis aux crises inuencent le devenir mdical, ainsi
que les vnements de vie, mais dans une moindre mesure. Les
attitudes parentales sont inuences par les risques sociocultu-
rels, notamment chez les familles au niveau socioculturel peu
lev et accultures, et dans une moindre mesure les troubles du
comportement au dpart, mais aucunement par les variables de
lpilepsie. Enn, les troubles du comportement sont corrls aux
troubles du comportement de dpart, mais pas aux variables de
lpilepsie. Le QI nest corrl aucune mesure de devenir, mais
lest au comportement initial.
Modle dAustin et Caplan
[21]
Ce modle est essentiellement centr sur les variables psycho-
sociales.
Ils proposent lutilisation du Double ABCX Model Adjustment
et dadaptation de MacCubbin et Patterson
[131]
, qui tudie les
stresseurs chroniques dans les familles, utiliss pour tudier les
maladies chroniques de lenfant, y compris pilepsies.
Le modle propose que quand un stresseur intervient la
maladie pileptique en loccurrence , les ressources adaptatives
de la famille et les perceptions relies au stresseur interagissent
et inuencent les comportements de coping de la famille. Ces
comportements de coping, leur tour, inuencent lajustement
de la famille relatif au stresseur. Il est donc attendu que le coping
de la famille et lajustement familial sont fortement associs au
comportement de lenfant.
Austin et Caplan concluent que les variables psychosociales
sont fortement corrles au comportement de lenfant pilep-
tique. Le stress familial lev, les faibles ressources adaptatives
de la famille, les perceptions ngatives concernant lpilepsie, les
interactions parent-enfant ngatives et la pauvret de lajustement
familial sont associs plus de troubles du comportement. Ceci
va dans le sens des tudes sur les maladies chroniques en gnral.
Modle de Rodenburg
[69]
Ce modle est galement centr sur les variables psychosociales.
Il propose dutiliser le modle thorique social interactif et co-
logique de Dekovic
[132]
, qui distingue trois diffrents groupes de
facteurs familiaux en fonction de la proximit des facteurs respec-
tifs dans la vie quotidienne de lenfant : les facteurs proximaux
(qualit de la relation parent-enfant et parentage), facteurs dis-
taux (caractristiques parentales) et facteurs familiaux contextuels
(qualit des autres relations familiales).
Il propose une revue trs exhaustive de la littrature sur les fac-
teurs familiaux, ne retenant que les travaux qui reprennent cette
distinction entre trois niveaux.
Modle de Noeker
[114]
Il propose un schma rsumant bien linuence respective
des diffrents niveaux, et la ncessit davoir des modles de la
complexit des facteurs en jeu.
Ce modle tudie aussi bien les facteurs de risque que les
facteurs protecteurs. Il concoit des inuences bidirectionnelles
entre lsion crbrale, pilepsie, fonctionnement neurocognitif,
comportement, psychopathologie, environnement, et adaptation
psychosociale, dans laquelle la notion de coping est importante.
Comment traiter les troubles
psychiatriques des enfants
pileptiques ?
Cette question est dimportance, car on a vu que malgr les
progrs considrables de la mdecine dans le traitement des pi-
lepsies, les troubles psychopathologiques restent aussi frquents
depuis plus de 30 ans. Nous avons aussi vu que parmi les troubles
psychiatriques, certains taient spciques lpilepsie, comme
les troubles de lattention, ou les TED dans certains syndromes,
et ncessitaient des approches spciques, et dautres taient plus
frquents que dans la population gnrale, mais pas que dans des
populations denfants malades (dpression). Enn, nous avons vu
que les variables environnementales sont plus dterminantes que
les caractristiques de la maladie pileptiques dans lapparition
des troubles psychiatriques.
La question reste pose de savoir comment, partir de ces publi-
cations, sont proposes les prises en charge. Lenjeu est majeur : il
est de prvenir et diminuer les troubles psychiatriques, dont on a
vu quils peuvent en retour dstabiliser lpilepsie.
Quelles pistes proposes ?
Cette question reste entire, car les enfants pileptiques ont t
exclus des protocoles thrapeutiques contrls ! Certaines pistes
thrapeutiques ont t abordes pour chacun des troubles psy-
chiatriques.
Plusieurs points sont importants :
malgr limportance des troubles psychiatriques retrouvs
dans cette population, le recours des quipes spcialises
est notoirement insufsant
[1820]
. Le travail pdopsychiatrique
nest pas encore reconnu comme ncessaire dans les services
dpileptologie. Laccent a jusquici t mis sur les variables cog-
nitives, dont on a vu quelles taient prdictives du devenir
psychosocial des enfants pileptiques. Cest peut-tre parce que
les tudes taient essentiellement psychosociales qutaient
confondues les variables en termes de devenir acadmique, et
entermes psychiatriques. Il est donc important de pouvoir spa-
rer les deux en proposant des modles plus complexes, et plus
ns ;
Wagner et Smith
[133]
, dans une revue de la littrature,
soulignent lintrt des thrapies cognitives et comportemen-
tales, qui sadressent des troubles spciques, notamment
lajustement psychosocial ; elles ont montr quelles rduisaient
la frquence et la svrit des crises et amlioraient lajustement
psychosocial ;
les mcanismes communs entre dpression et pilepsie font
proposer que si la dpression nest pas traite, lpilepsie nest
pas non plus traite son mieux. Une prise en charge pdopsy-
chiatrique permettrait donc un meilleur contrle de la maladie
pileptique.
Quelles pistes proposer ?
Les diffrents modles plus rcemment dvelopps proposent
une approche plus complexe, incluant niveaux de la maladie,
du fonctionnement cognitif, des variables dites psychosociales.
Celui de Noeker nous semble tre le plus complet. Cependant,
il manque, notre avis, une dimension supplmentaire, celle
du fonctionnement psychique de la personne. La manire dont
un enfant risque dveloppemental et cognitif va se construire,
comprend lexpression des troubles chez la personne, mais aussi
la manire dont ces troubles vont se rpercuter sur les interac-
tions parents-enfant, qui leur tour vont inuer sur la manire
dont lenfant va se construire. De Ajuriaguerra
[134]
avait propos
de distinguer lquipement neurobiologique (le cerveau), la fonc-
tion (cognitive, interactive, intrapsychique) et le fonctionnement
de la fonction (est-elle entrave, impossible, peut-elle servir de
fonction de remplacement, ou a-t-elle une fonction dfensive
par rapport au trouble ?). Cest dans une dialectique permanente
entre ces diffrents niveaux que les troubles vont se construire,
ou pas. Une lecture multiple, tant neurobiologique, interactive,
que psychodynamique, pourrait nous permettre didentier les
niveaux dysfonctionnants, et de mieux cibler les interventions :
le traitement mdical pour les troubles neurobiologiques, la rdu-
cation et ladaptation de lenvironnement pour les fonctions
dfaillantes, lapproche psychiatrique et psychopathologique,
tant de la personne, que de son environnement, pour le fonction-
nement de la fonction. Ainsi, il ne sagit plus de mettre en tension
12
les diffrentes approches, mais bien de les rendre non seulement
compatibles, mais complmentaires.
Cette complmentarit des interventions, liant ces diffrents
niveaux, pourrait tre la plus adapte. Elle est sous-tendue par un
modle intgratif, qui concoit de manire interactive les niveaux
neurobiologiques et environnementaux
[129]
. Il est important de
prvoir la prsence dun clinicien psychiatre dans les services pour
enfants pileptiques, qui pourrait coordonner ces interventions.
Il reste valuer leur efcacit.
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