Isquemia Arterial Crnica

El sistema arterial est constituido por la aorta y sus ramas. La aorta se extiende
desde el corazn al cuerpo de la cuarta vrtebra lumbar, donde se divide en tres
ramas terminales. La aorta: Es la continuacin del ventrculo izquierdo. Se dirige
oblicuamente arriba, adelante y a la izquierda en una extensin de 3 a 5 cm. Luego,
flexionndose sobre s misma, describiendo un cayado (cayado artico), se dirige
atrs y a la izquierda, hasta el cuerpo de la cuarta vrtebra dorsal. A partir de aqu,
toma un trayecto verticalmente descendente y recorre el trax, atraviesa el
diafragma (hiato diafragmtico) y penetra en el abdomen, que recorre. Termina a la
altura de L4, despus de haberse dividido en sus ramas terminales, las arterias
ilacas primitivas (iliacas comunes) y la arteria sacra media, debiendo ser
considerada sta como su continuacin muy reducida de tamao. Ramas
colaterales: Durante su largo recorrido, el tronco artico da un nmero considerable
de arterias, consideradas como sus ramas colaterales, que se agrupan en: Troncos
suprarticos, ramas viscerales o digestivas, arterias renales y ramas parietales.
Primero emite las arterias coronarias, seguido del tronco braquioceflico ( que se
divide en cartida cmun derecha y subclavia derecha), despus cartida comn
izquierda y subclavia izquierda; estos se denominan troncos suprarticos por nacer
directamente del arco artico.
Las ramas viscerales son: Tronco celaco, arteria mesentrica superior y arteria
mesentrica inferior, que se comunican entre s por vasos colaterales. El tronco
celaco irriga el hgado, el bazo, el pncreas, el estmago y el duodeno. La arteria
mesentrica superior irriga el intestine delgado desde el ngulo duodeno-yeyunal
hasta el final, y el intestino grueso, desde su inicio hasta la porcin media del colon
transverso. La arteria mesentrica inferior, junto a ramas de las hipogstricas,
perfunden el resto del intestino grueso. Las arterias renales derecha e izquierda
estn encargadas de la irrigacin de los riones. Las arterias parietales intercostales
y lumbares perfunden la medula espinal.
Las ramas terminales son: la arteria sacra media y las ilacas primitivas, derecha e
izquierda, encargadas stas ltimas de la irrigacin de los miembros inferiores, que
a su vez se dividen en ilacas internas (hipogstricas) y externas. La arteria iliaca
externa, al llegar al anillo crural se contina con la arteria femoral comn, que da
lugar a la arteria femoral profunda y a la arteria femoral superficial. La femoral
superficial de trayecto largo y verticalmente descendente, se denomina a partir del
anillo de los aductores (canal de Hunter) arteria popltea. Son ramas terminales de
la popltea: la arteria tibial anterior por delante y el tronco tibioperoneo, que a su
vez se bifurca en arteria peronea y arteria tibial posterior. A su llegada al pie forman
el arco plantar, del que nacen las arterias interseas y las arterias digitales.
Definicin
Podemos definir la isquemia crnica como el conjunto de signos y sntomas que se
manifiestan cuando se produce una disminucin progresiva del flujo sanguneo en
un rgano o extremidad, de forma tal que pueden resentirse tanto su funcin como
su supervivencia.
Fisiopatologa de las arteriopatas oclusivas
Es la consecuencia directa del estrechamiento progresivo de las arterias por
acumulacin de placas de ateromas (depsitos lipdicos y de calcio) que se originan
en la intima de las mismas y proliferan hacia la luz de ellas; o bien por la oclusin
sbita de las arterias.
Aunque la AP es la causa subyacente principal, la baja presin de perfusin, aguda o
crnica, activa un nmero de complejas respuestas macro y microcirculatorias
locales, que tienen que ver con el aporte de oxgeno a los tejidos, y que son la causa
final de la claudicacin intermitente, el dolor de reposo y los trastornos trficos.
Arteriopata perifrica oclusiva crnica
El sndrome de isquemia crnica es la traduccin de una obliteracin arterial
progresiva, la que conduce, paulatinamente, a un dficit crnico de aporte sanguneo
a los tejidos cuya irrigacin corresponde a la o las arterias afectadas. Al ser la
instauracin lenta, el organismo trata de acomodarse a ella y la circulacin colateral
se dilata para compensar, en lo posible, la obliteracin del tronco principal.
Al no ser, la isquemia, de instalacin brusca y por tanto el espasmo arterial poco
frecuente, la clnica es completamente diferente a la del cuadro de isquemia aguda.
Epidemiologa
La prevalencia de la arteriopata perifrica (AP) oscila entre el 4,6% y el 29%. Se
detecta en ms del 20% de los sujetos mayores de 70 aos y en un 27% ms entre
los varones que entre las mujeres. Es probable que la incidencia sea aun mayor si
analizamos los sujetos asintomticos ya que tan solo un tercio o la mitad de las AP
presentan sntomas de claudicacin intermitente. La prevalencia e incidencia de
este sntoma aumenta con la edad.
Etiologia

La aterosclerosis es la principal causa de isquemia en miembros inferiores en la
inmensa mayora de los pacientes que la padecen.
Factores de riesgo
Sexo y edad
La incidencia de enfermedad vascular perifrica segn grupos de edad y sexo sigue
una distribucin similar a la enfermedad coronaria. Existe una relacin 2:1 hombre
mujer en todos los grupos de edad y la incidencia a partir de los 50 aos es 4:1 en
relacin con los jvenes.
Factores genticos
Parece que la tendencia a desarrollar aterosclerosis en algunos grupos familiares
puede ser debida a factores genticos hereditarios que influyen en los factores de
riesgo (hiperlipemia, HTA, diabetes, sndrome de Werner, etc).
Diabetes
La enfermedad vascular en miembros inferiores es 20 veces mas frecuente en
diabticos, y est presente, por trmino medio en el 13% de todos ellos. En el
momento del diagnstico el 8% de los pacientes diabticos tiene evidencia clnica de
isquemia en miembros inferiores, 10 aos despus del diagnstico el procentaje se
incrementa hasta el 15% y a los 20 aos de seguimiento llega al 45%. La diabetes es
responsable del 50-70% de todas las amputaciones no traumticas.
La diabetes tiene un gran impacto en el desarrollo de enfermedad vascular en la
mujer, que tiene la misma incidencia de enfermedad coronaria, cerebro-vascular o
vascular perifrica que el hombre.
Tabaco
El tabaco supone un factor de riesgo muy alto para desarrollar enfermedad vascular
perifrica. El 31% de los varones adultos y el 20,7 % de las mujeres fuman y los
fumadores de 20 o ms cigarrillos diarios tiene 3 veces mas posibilidades de presen-
tar claudicacin intermitente que los no fumadores.
El 90% de los pacientes con enfermedad aorto-ilaca y el 91% de los que tienen
afectacin femoropopltea son fumadores. En pacientes operados se ha detectado
empeoramiento clnico o menor porcentaje de permeabilidad de los by-pass si
continan fumando.
Hipertensin
Es un factor de riesgo significativo en el desarrollo de aterosclerosis y enfermedad
vascular. Es el principal factor de riesgo de infarto cerebral secundario a
enfermedad de la bifurcacin carotdea. La relacin entre HTA y enfermedad
vascular perifrica manifestada por claudicacin intermitente es dbil.
Hiperlipemia
Las elevaciones del colesterol total o LDL aumentan el riesgo de sufrir AP y
claudicacin intermitente. Las elevadas concentraciones de triglicridos confieren
un riesgo doble de sufrir una AP, existe una marcada asociacin entre los valores
ms altos y el peligro ms marcado de una isquemia critica de la extremidad.
Ejercicio
Tiene un papel poco definido en el desarrollo de la aterosclerosis y sus
manifestaciones clnicas. Existe mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y
enfermedad coronaria en los varones sedentarios y no afecta a la mujer. Sin
embargo, no existe ninguna relacin entre actividad fisica y desarrollo de
claudicacin intermitente.
Obesidad
Aunque de forma controvertida se acepta que la obesidad es un factor que con-
tribuye al desarrollo de aterosclerosis pero aunque existe un mayor porcentaje de
enfermedad coronaria e injerto cerebral no existe correlacin significativa entre
exceso de peso y claudicacin intermitente.
Historia natural de la enfermedad y sntomatologa.
Los sntomas son: claudicacin intermitente, dolor de reposo (especialmente en la
noche), sntomas atpicos con el ejercicio, ulceracin o gangrena de MMII. Se debe
interrogar sobre la presencia de:
Limitacin para el ejercicio de los MMII o historia de impedimento para
caminar, descritas como fatiga, dolor, entumecimiento, cansancio o
impotencia funcional
Heridas o ulceraciones que no cicatrizan en las piernas o los pies
Cualquier dolor a nivel de piernas o pies y su asociacin con posiciones
ortostticas o de decbito
La claudicacin intermitente, en esencia, consiste en el dolor que se origina en un
grupo muscular que trabaja en condiciones deficitarias de oxigenacin. De acuerdo a
la ubicacin del dolor podemos deducir, con cierto grado de certeza, la altura de la
suboclusin u oclusin: el dolor o claudicacin del muslo y/o la regin gltea es
significativo de las lesiones a nivel aortoilaco; la claudicacin o dolor de las
pantorrillas es comn de las oclusiones en el sector de la arteria femoral superficial.
En circunstancias pueden coexistir las lesiones mltiples con combinacin de
sntomas.
Ante una claudicacin intermitente debemos descartar otras causas de dolor que no
son de origen vascular: las radiculopatas lumbosacras, las estenosis vertebrales y
las hernias de disco pueden originar dolor en la regin gltea, la cadera, el muslo, la
pantorrilla o el pie durante la marcha, muchas veces despus de recorrer distancias
muy cortas; o incluso durante la bipedestacin.
El dolor en reposo sigue cronolgicamente a la claudicacin intermitente y surge de
la isquemia crtica de las extremidades, cuyo riego sanguneo no es suficiente para
las necesidades metablicas en reposo. Lo tpico es que los pacientes relaten una
sensacin de dolor o parestesias en el pie o los dedos de la extremidad afectada. El
malestar empeora con la elevacin de la pierna y mejora al bajarla, esto por los
efectos de la gravedad sobre la presin de perfusin. Los pacientes suelen
permanecer sentados en el borde de la cama y hasta dormir en esta posicin, lo que
justifica el importante edema distal que encontramos en el miembro afectado. Su
valor radica en que, su aparicin, determina la irreversibilidad del proceso
isqumico y marca el inicio del sufrimiento tisular.
Las lesiones trficas se van escalonando, desde la disminucin del volumen de las
masas musculares, desaparicin de los pelos, alteracin en la forma de las uas
hasta las ulceraciones y gangrenas. Debemos poner atencin y diferenciar las
ulceraciones producidas por trastornos venosos y neuropticos. Las lceras venosas
suelen ubicarse cerca del malolo tibial, poseen bordes irregulares y tejido de
granulacin en su fondo, son menos dolorosas que las arteriales; las neuropticas se
ubican en los lugares de decbito o presin, son profundas, infectadas y en general
indoloras por la falta de sensibilidad. La gangrena puede ser seca o hmeda. La seca
se caracteriza por la momificacin de los tejidos, es bien tolerada porque intoxica
poco o nada al enfermo; en cambio la hmeda se acompaa de edema de la zona
necrosada, los tejidos se vuelven blandos, pastosos, secretantes y malolientes por
infeccin agregada; intoxica al paciente y lo puede llevar a la muerte si no se acta
quirrgicamente con rapidez (amputacin).
Presencia de eritromelia es la alteracin cutnea caracterizada clnicamente por
eritema, atrofia cutnea y dilataciones vasculares. Su comienzo es insidioso, por lo
que suele no prestarse atencin a las lesiones hasta pasado un tiempo. Se localizan
ms frecuentemente en las extremidades inferiores, sobre todo en las zonas de
extensin, son simtricas y muestran una marcada atrofia de la piel. Se observa con
igual frecuencia en ambos sexos, con mayor incidencia entre los cuarenta y los
sesenta aos.
CLASIFICACIN DE RUTHERFORD
0. Asintomtico
I. Claudicacin leve
II. Claudicacin moderada
II. Claudicacin severa
IV. Dolor isqumico de reposo
V. Prdida tisular menor
VI. Prdida tisular mayor (ulceracin o gangrena)

Formas de presentacin clnica
Dependiendo de la topografia de las lesiones estenosantes u obstructivas podemos
distinguir 3 formas clnicas:
a) Obliteracin aorto-ilaca La ateromatosis comienza a desarrollarse en una de las
arterias ilacas primitivas y va estenosando progresivamente la luz hasta ocluirla.
Paralelamente se va desarrollanndo la enfermedad en el vaso contralateral,
pudiendo desembocar en una obstruccin de la aorta terminal. Esta forma de
presentacin, conocida como sndrome de Leriche, consta de una triada clnica:
claudicacin intermitente bilateral, impotencia/amenorrea y ausencia de pulsos
femorales.
Esta forma clnica es de presentacin precoz, entre los 35 y 55 aos, afecta a los
varones en una relacin 3:1 con las mujeres, la claudicacin es alta, en glteos o
mus- los, en un 50% de los casos.
A la exploracin destaca ausencia de todos los pulsos en las extremidades asociado a
palidez, frialdad y parestesias en piernas, atrofia muscular y cicatrizacin trpida de
heridas en las extremidades.
El diagnstico diferencial debe realizarse con: lumbocitica, hernias discales,
lesiones del plexo crural, sacroiletis y coxartrosis.
b) Obliteracin femoro-popltea La causa mas frecuente de isquemia crnica es la
obstruccin de la arteria femoral superficial, constituyendo el 50% de todos los
casos. El origen parece estar en un problema de tipo mecnico, ya que la fascia de
los adductores traccionan oblicuamente de la femoral superficial en la parte
superior del canal de Hunter provocando un microtrauma continuado que
desembocara en la estenosis y posterior obstruccin de la arteria.
Clinicamente se caracteriza por una edad de comienzo que oscila entre los 50 y 70
aos, la claudicacin es gemelar, unilateral inicialmente y progresando a bilateral en
un 50% de los casos, y se asocia a parestesias en el tarso.
A la exploracin se palpan los pulsos femorales pero estn ausentes los poplteos y
distales y son frecuentes las lesiones trficas y las necrosis.
Las oclusiones aisladas de arteria popltea generalmente se deben a trombosis de un
aneurisma poplteo, atrapamiento poplteo o degenaracin qustica de la media.
El diagnstico diferencial se realiza con la trombosis venosa profunda y flebitis
superficiales, dolores musculares difusos (eritromelalgia, sndrome de las piernas
inquietas), neuropatas perifricas, sndrome del compartimento tibial anterior,
miopatas (distrofia de Duchenne, de Becker, distrofia miotnica de Crushmann-
Stei- nert), alteraciones de la placa motora (miastenia gravis, sndrome de Eaton-
Lam-bert,etc.),alteraciones metablicas y enzimticas diversas
(hiperparatiroidismo, hiper e hipotiroidismo, enfermedad de Cushing y Adisson,
acromegalia), colagenosis (polimiositis, LES, sndrome de Sjgren, periarteritis
nodosa, etc...), intoxicaciones (eitilimo crnico, ingesta crnica de corticoides,
cloroquina, penicililamina).
c) Obliteracin tibio-perona La afectacin ateromatosa de arterias tibiales es la
menos frecuente de todas las causas de isquemia crnica. Es ms frecuente en
paciente con diabetes y tromboangeitis obliterante.
Clnicamente se caracteriza por claudicacin plantar o en ante pie. A la exploracin
se encuentra ausencia de pulsos pedios y tibiales posteriores, hiperestesia al tacto
en el pie, atrofia musculocutnea y lceras isqumicas en dedos.
Mtodos diagnsticos
a) Historia clnica: La valoracin del enfermo vascular deber ser completa, con una
historia clnica completa pero que explore todos aquellos aspectos que estn
relacionados con los problemas vasculares.
Al paciente lo podemos integrar en 3 estados:
FASE 1 (preoperatoria)
1. Historia clnica
Motivo de consulta. Edad. Sexo. Profesin. Alergias medicamentosas.
Antecedentes patolgicos generales.
Medicacin habitual: lista de medicamentos y dosis. Especial atencin a los
tratamientos antiagregantes y anticoagulantes orales.
Factores de riesgo para enfermedad vascular.
Tabaco: Cunto, desde cundo?.
Consumo de alcohol.
Dislipemia.
Diabetes Mellitus: Tratamiento con insulina? Control ptimo?.
HTA: Tratamiento, desde cundo?.
Historia de cardiopata: IAM, ngor, ICC, Arritmias?.
Antecedentes quirrgicos: Otras intervenciones vasculares previas.
2. Exploracin fsica
Signos vitales: Hidratacin, Temperatura, TA, Nivel deconciencia.
Examen cardiolgico: Soplos, ritmo regular o irregular, signos de ICC.
Examen pulmonar: Ruidos sobreaadidos, Algias, taquipnea.
Examen abdominal: Cicatrices, masas pulstiles, peritonismo, localizacin del
dolor, puopercusin en fosas renales, soplos abdominales.
Valoracin neurolgica: Sensibilidad, motor, pares craneales, cognitivo

Examen vascular: Signos cutneos sugestivos de isquemia crnica en MMII
(prdida de pelo en piernas y pies, alteraciones ungueales, lesiones
interdigitales), lipodermatoescleosis. Examen de pulsos en todos los
territorios vasculares Sealar existencia o no de soplos (cartidas,
femorales).
lceras: Sealar localizacin
Isqumica: Suele ser dolorosa, no suelen sangrar y se localizan en
zona maleolar externa.
Venosa: No tienen por que doler, se localizan en zona maleolar
interna.
3. Laboratorios: hemodinmica vascular, bioquimica sanguinea, pruebas de
coagulacin.
4. Valoracin anestsica: si precisa valoracin cardiolgica o no.
5. Consentimiento informado
Las caractersticas de la enfermedad que presenta as como los
beneficios que representa la intervencin.
Resultados de la intervencin (permeabilidad del by pass, salvacin
de la extremidad).
Las posibles complicaciones.
Mortalidad.

FASE 2 (da de la intervencin)
Hoja quirrgica: Fecha, cirujanos, ayudantes. Diagnstico. Tipo de
intervencin. Tipo de anestesia. Drenajes.
Valoracin vascular postoperatoria. Presencia/ausencia de pulsos.
Valoracin del estado general del paciente.

FASE 3 (control postoperatorio)
Curso clnico: Debe constar el da postoperatorio, el nmero de das de antibitico,
pulsos.
Exploraciones no invasivas
Ultrasonografia doppler con ndice tobillo/brazo: cociente entre la presin arterial
sistlica medida en la arteria tibial posterior y la registrada en la arteria humeral,
obtenidas con manguito adecuado y sonda doppler. Tiene una sensibilidad del 95%
correlacionndolo con la angiografa y una especificidad del 99% en la identificacin
de individuos supuestamente sanos. Valores entre 0,5 y 0,9 corresponden a
claudicacin y menores de 0,5 a obstruccin grave.
Indicaciones:
Indicado en cualquier paciente afecto de isquemia crnica o aguda de MMII.
Resulta buen mtodo para evaluar el resultado de una tcnica
revascularizadora valorando el incremento de los ITB pre y post
procedimiento (incrementos de 0.15 a 0.3 son los deseables). No realizar ITB
inmediatamente despus de realizar un by pass sobre la zona donde discurre.
Interpretacin:
ITB>1 normal.
ITB>0.5 e < 1 insuficiencia arterial mnima-moderada. Se espera que
clnicamente el enfermo claudique.
ITB<0.5 puede indicar insuficiencia arterial severa. Pode- mos
encontrar dolor en reposo y/o lesiones trficas.
Limitaciones:
En enfermos con gran calcificacin arterial que dificultan la
compresin por parte del manguito de las mismas. Esto es frecuente
en enfermos diabticos.
En estas situaciones se utiliza la presin digital que es 20-40 mmHg
menor que la presin del tobillo (el ndice dedo/brazo suele ser 0.75).
Test de ejercicio en banda sin fin: se determina el ndice tobillo/brazo antes y
despus del ejercicio, una cada del mismo de un 20% tras el ejercicio indica
existencia de enfermedad arterial. Si la cada no ocurre tras 5 minutos de ejercicio se
descarta la existencia de arteriopata.
Estudio Doppler arterial: permite conocer la morfologa del vaso, su dimetro, las
caractersticas de la pared; as como la presencia y direccin de turbulencias del
flujo sanguneo. Presenta una sensibilidad del 80% y una especificidad entre el 90-
100% en la deteccin de lesiones a nivel femoral o poplteo (en comparacin con la
angiografa), pero es mucho menos sensible en arterias tibiales y peroneas.
Indicaciones:
Estudio preoperatorio.
Previo a angiografa, las curvas obtenidas pueden orientar acerca de posibles
lesiones en el eje ilio-femoral. Quiz sern necesarias proyecciones oblicuas
para poder demostrarlas.
Son una buena opcin para el segumiento de aquellos pacientes claudicantes
que no tienen indicacin quirrgica.
Interpretacin:
La onda normal es trifsica, con flujo inverso en la distole precoz.
En la estenosis moderada el flujo inverso se pierde.
En la estenosis severa se aplana la onda y aumenta el flujo durante la
distole.
En caso de disociacin clnico-doppler, el paciente puede someterse a un test
de esfuerzo.
Limitaciones:
El efecto de lesiones proximales impide la valoracin de lesiones distales
a esta primera lesin.
No confundir la seal venosa de la arterial. La seal venos es continua y
varia con los ciclos respiratorios. La seal arterial se corresponde con el
ciclo cardaco y con el pulso.
Exploraciones invasivas:
Angiografa: constituye el patrn oro diagnstico de esta patologa, delimita la
localizacin y extensin de las lesiones y valora el lecho arterial distal; en la fase
previa a la ciruga.
Indicaciones:
Antes de los procedimientos de revascularizacin de los MMII.
Antes de la reparacin de los aneurismas de aorta abdominal (AAA).
Antes de la endarterectoma carotidea.
Oclusin arterial aguda.
Recordar que la arteriografa es una exploracin que se realiza cuando existe
previamente un planteamiento quirrgico (previamente se ha realizado una
correcta anamnesis y un estudio no invasivo).
Requisitos pre-angiografa:
Consentimiento informado.
Ayuno 12 horas antes del procedimiento.
Rasurado de ingles o axilas segn la previsin de abordaje.
Hidratacin abundante 24 horas antes del procedimiento.
Analtica con Creatinina, Urea, iones, hemograma y coagulacin.
Rx trax y EKG.
Cuidados post-angiografa:
Vigilar zona de puncin (cuidado hematomas y pseudoaneurismas).
Control de los pulsos perifricos.
Control neurolgico de las extremidades abordadas pues podran darse
afectacin de los plexos circundantes (sobre todo en punciones axilares).
Respecto a las imgenes:
Valorar superposicin de imgenes de diferentes vasos.
Pensar que ciertas lesiones requerirn de diferentes proyecciones para ser
vistas correctamente.
Superposicin de huesos. Pueden ser necesarias diferentes proyecciones.
En la oclusin arterial aguda deberemos distinguir: Embolia: Imagen con
margen convexo (pico de flauta). No se aprecian colaterales
desarrolladas. Pobre circulacin distal a la lesin. Arterias con ausencia o
pocos signos de arteriosclerosis. Presencia de una posible arritmia en el
paciente. Trombosis: Colaterales muy desarrolladas con mltiples lesiones
ateromatosas en otras arterias.
Complicaciones:
a) Generales: Abordaje axilar: Ms riesgo de sangrado. Abordaje humeral: Riesgo
de sd. compartimental.
b) Sangrado:
Hematoma: Plantear su intervencin en caso de ser grande a tensin y
que cree compromiso nervioso. As mismo deber valorarse el estado
hemodinmico del paciente.
Pseudoaneurisma: Dx mediante Ecodoppler. Si no est complicado
dependiendo de su magnitud y tiempo de evolucin puede ser resuelto
mediante compresin ecoguiada.
Hematoma retroperitoneal: Se diagnostica mediante TC abdominal.
Ocurre en aquellas punciones por encima del ligamento inguinal.
c) Fallo renal: Ojo aquellos pacientes con historia de insuficiencia renal, diabticos o
enfermos deshidratados.
Se recomienda creatinina, urea, iones antes y despus del procedimiento.
Hidratar al paciente.
Limitar el contraste e incluso valorar otras alternativas diagnsticas en
pacientes de alto riesgo.
d) Reacciones alrgicas: En pacientes con posibilidad de alergia al contraste, valorar
otras opciones terapeticas o bien administrar previo a la prueba:
Prednisona 50 mg 13 h, 7 h y 1 h antes.
Polaramine 1amp EV 1 h antes del procedimiento.
Angiotomografa y Angioresonancia: no son de uso habitual en las patologas
perifricas, s en el caso de aorta ascendente, torcica, abdominal y arterias ilacas.
Tratamiento
La reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares, mejora la calidad de
vida al disminuir los sntomas de claudicacin, eliminar el dolor en reposo y
conservar la viabilidad del miembro. Por tanto las consideraciones teraputicas
abarcan: la modificacin de los factores de riesgo, a travs de medidas encaminadas
a cambiar el estilo de vida; tratamientos farmacolgicos de aquellos factores
inmodificables con lo expresado anteriormente y frmacoterapia para evitar o
disminuir la claudicacin intermitente y el riesgo de complicaciones trombticas. La
isquemia crtica de los miembros inferiores slo encuentra solucin en la
revascularizacin, ya sea quirrgica o por va endovascular.
Abandono del hbito tabquico: reduce el riesgo de la muerte por infarto de
miocardio y la muerte por causa vascular. Segn el Consenso de la Sociedad
Cardiovascular Canadiense (Conferencia 2005) en los pacientes con AP instalada y
claudicacin, dejar de fumar no mejora la distancia caminada libre de dolor, ni la
distancia total caminada. Otros estudios han encontrado que los fumadores severos
tienen ms riesgos de AP y presentan formas ms graves de isquemia crtica de los
miembros.
Abandono del sedentarismo: el ejercicio fsico programado, en especial las
caminatas, genera desarrollo de circulacin colateral, mejorando las distancias
recorridas y el tiempo sin dolor (en individuos con claudicacin).
PROGRAMA DE EJERCICIO
Un programa de ejercicio supervisado como modalidad inicial de tratamiento para
los pacientes con claudicacin intermitente, por mnimo 30 a 45 minutos, 3 veces x
semana, mnimo x 12 semanas.
La utilidad de un programa de ejercicio no supervisado no est bien establecida
como modalidad de tratamiento efectivo inicial para pacientes con claudicacin
intermitente.
En conclusin:
Caminar es el ejercicio preferido
Al menos 3 veces x semana
Al menos 30 minutos en cada sesin
La distancia de claudicacin absoluta es la meta para detenerse
El programa debe ser supervisado por al menos 6 meses

Control de la hiperlipemia: el control de los niveles de lpidos, en las AP, es
beneficioso pues reduce la progresin de la enfermedad medida por angiografa y la
severidad de la claudicacin. El objetivo: alcanzar valores de LDL colesterol de 100
mgr/ml y una concentracin de triglicridos menor de 150 mgr/ml.
Control de la diabetes: el tratamiento radical de la diabetes reduce el riesgo de
fenmenos microangiopticos. Si bien no disminuye el riesgo de amputacin en AP
instaladas, las lesiones trficas son menos propensas a las infecciones y ms sencilla
su curacin.
Control de la hipertensin: su importancia como factor de riesgo es inferior a la
diabetes y al tabaquismo. No obstante se considera que el riesgo de AP es el doble en
los pacientes hipertensos. Algunos estudios desaconsejan el uso de los
betabloqueantes en el tratamiento de la hipertensin pues aumentan los sntomas
de claudicacin, otros autores no opinan de igual forma y si, frente a una
enfermedad coronaria (patologa que afecta a muchas personas con AP), reducen el
riesgo de infarto y muerte no deberan dejar de usarse.
Tratamiento farmacolgico.
Cilostal (antiagregante plaquetario)
El cilostazol (100 mg. oralmente dos veces x da) est indicado como una terapia
efectiva para mejorar los sntomas, mejorar la calidad de vida e incrementar la
distancia de claudicacin en pacientes con EAP y claudicacin intermitente (en
ausencia de falla cardaca).
Pentoxifilia (agente hemorreolgico)
Pentoxifilina 400 mg. 3 veces al da, puede ser considerada terapia alternativa al
cilostazol para mejorar la distancia de claudicacin en pacientes con claudicacin
intermitente.
La efectividad clnica de la pentoxifilina como terapia para claudicacin es marginal
y no est bien establecida.

cido acetilsaliclico: se absorve por va oral. Se alcanza concentraciones
sanguneas entre las 1-2 horas. Se elimina por va renal. Dosis 75-325 mgrs/da en
una sola toma. Efectos secundarios: hemorragias digestivas microscpicas,
alteracin de enzimas hepticos, se puede asociar al sndrome de Reye
(encefalopatia y necrosis heptica); retencin hidrosalina, nefropata intersticial
crnica, necrosis papilar aguda. A dosis altas puede provocar hipoventilacin y
alcalosis respiratoria. Desde el punto de vista neurolgico puede provocar tinnitus e
hipoacusia neurosensorial dependiendo de la dosis y de carcter reversible al
suspender el tratamiento.
Clopidogrel: Es un agente antiagregante plaquetario oral. El clopidrogrel se
caracteriza por una menor incidencia de reacciones secundarias que la ticlopidina,
en particular a nivel cutneo, gastrointestinal o dermatolgico. Adems, a diferencia
de la ticlopidina, el clopidogrel no requiere una monitorizacin hematolgica
rutinaria. Son varios los estudios clnicos que demuestran la eficacia y seguridad del
clopidogrel en la prevencin de eventos aterotrombticos. Se utiliza a dosis de 75
mgr/da.
Tratamiento quirrgico:
Las tcnicas quirrgicas que pueden ayudar a revascularizar el miembro afectado
son:
- endarterectoma: consiste en extraer la placa de ateroma de la luz del vaso
afectado, generando para ello un plano de clivaje, entre la adventicia y el plano
externo de la capa media, que nos permita despegar esta placa sin lastimar la
arteria. En la actualidad est reservada para lesiones segmentarias y es de gran
utilidad en las arterias cartidas. En algunas circunstancias se combina con la
realizacin de puentes arteriales.
- by-pass o puente: consiste en saltear la zona obstruida, llevando irrigacin a la zona
isqumica distal a la obstruccin, utilizando para dichos fines conductos autlogos,
como las venas safenas invertidas del propio paciente, o sintticos de materiales
como Dacrn, Polister o PTFE. Dichos conductos se suturan, luego de realizar una
arteriotoma por encima de la zona ocluida y otra por debajo de esta con hilos
sintticos delgados y elsticos armados en una sola pieza con agujas atraumticas de
pequeo calibre (Prolene, Monofilamento de Propileno). La permeabilidad de los
mismos, medida en tiempo, tiene que ver con el tipo de conducto y la localizacin
del puente realizado, en los puentes por encima de la rodilla se puede utilizer
cualquiera de ellos asegurndose una permeabilidad similar; por debajo de la rodilla
es superior la permeabilidad de la vena safena En ambos casos los pacientes sern
antiagregados o anticoagulados de por vida.
Tratamiento endovascular: consiste en la introduccin de un catter baln dentro
del vaso afectado y, posicionndose en medio de la estenosis, inflar el mismo hasta
romper el ateroma y, conseguir as devolver al vaso un dimetro aceptable para un
buen flujo sanguneo. La indicacin de esta prctica se efecta luego de analizar los
hallazgos angiogrficos, es decir: tamao de la lesin, longitud y localizacin de la
misma. En general se realiza en lesiones segmentarias cortas y arterias de buen
calibre; aunque poco a poco, con la evolucin de los materiales utilizados, las
indicaciones son cada vez ms amplias y los resultados muy alentadores. Tambin
en estas circunstancias la antiagregacin o anticoagulacin ser rutina.
Otro tratamiento, aunque, en estadio experimental es la angiognesis. Consiste en
la inyeccin de clulas madres con el fin de generar nuevos vasos