Insuficiencia Renal: En odontologa

Insuficiencia renal es la incapacidad de los riones para mantener el plasma libre de desechos
nitrogenados y otras impurezas, as como para mantener la homeostasis del agua, los electrolitos
y el equilibrio cido base del organismo en su conjunto, hay perdida de la funcin glomerular y
tubular renal por lo que el rin no es capaz de llevar a cabo su funcin de excrecin normal, la
insuficiencia renal se divide en aguda y crnica. Aguda cuando aparece de forma brusca y
normalmente tiende a recuperarse, y la insuficiencia renal Crnica cuando el fallo de funcin de
los riones se produce de forma lenta y progresiva, sin posibilidades de recuperacin.


Los pacientes con insuficiencia renal deben someterse a Dilisis con frecuencia variable o
pueden realizarse un trasplante renal. La Dilisis es el trmino mdico utilizado para definir el
proceso artificial de filtracin de los productos de desecho y la eliminacin del exceso de
lquidos del organismo, en el momento en que los riones no pueden realizarlo normalmente.

Los objetivos fundamentales de la dilisis son tres:
1. Reducir las sustancias txicas del organismo.
2. Proveer las sustancias necesarias
3. Eliminar el lquido acumulado en exceso por falta de orina.

Basndose en el tipo de membranas semipermeables utilizadas, se pueden distinguir dos tipos de
dilisis:
1. La hemodilisis (Realizada en una institucin o en el hogar)
2. Dilisis peritoneal (Dilisis peritoneo ambulatoria crnica, cclica crnica e intermitente).


ETI OLOGI A:
I NSUFICI ENCI A RENAL AGUDA
Glomrulonefritis
Hipertensin maligna
Infecciones Bacterianas
Reacciones Farmacolgicas
Enfermedad Metablica: Hipercolesterolemia
Hiperuricemia
Clculos renales bilaterales
Trombombolos
En los nios, defectos obstructivos congnitos del sistema urinario colector y
excretor
I NSUFICI ENCI A RENAL CRNI CA
Nefropata Diabtica (causa ms frecuente)
Hipertensin maligna.
Nefroangioesclerosis
Otras glomrulonefritis
Idioptico
Hereditario



MANI FESTACI ONES CLI NI CAS DE LA I NSUFI CI ENCI A RENAL
La insuficiencia renal puede manifestarse de dos maneras:
1. Insuficiencia renal aguda: aumento de peso por edema, hay obstruccin tubular,
disfuncin retrograda del filtrado, dolor en la parte inferior de la espalda, dolor
uretral, hipertensin.
2. Insuficiencia renal crnica:



Alteraciones de lquidos y electrlitos, deshidratacin, edema generalizado,
hacindose ms notorio en prpados y en las extremidades inferiores,
hiperpotasemia y acidosis metablica.
Alteraciones del fosfato clcico y hueso: hiperfostatemia, hipocalcemia,
hiperparatiroidismo secundario y osteodistrofia renal.
Anormalidades hematolgicas: anemia, disfuncin de leucocitos, ditesis
hemorrgicas.
Anormalidades cardiovasculares: hipertensin, aterosclerosis, pericarditis urmica,
disfuncin del miocardio, insuficiencia cardaca congestiva.
Anormalidades Pulmonares: Edema pulmonar.
Trastornos gastrointestinales: anorexia, nuseas, vmito, hemorragias, alteraciones
del gusto, esofagitis, gastritis y colitis.
Anormalidades neuromusculares:
Neuropata perifrica, miopata, encefalopata.
Alteraciones dermatolgicas:
Prurito por calcificacin de tejidos blandos, coloracin plida, dermatitis. (escarcha
urmica)
Trastornos endocrinos y metablicos: intolerancia a la glucosa: resistencia a la
insulina, degradacin de insulina hipoglucemia.


SI GNOS Y S NTOMAS
Oliguria
Acumulacin de nitrgeno en el organismo (hiperazoemia)
Astenia
Fatiga
Torpeza mental
Piel plida
Hipoalgesia hasta hiperalgesia
Parlisis
Edema en piernas y prpados
Nusea
Problemas hemorrgicos
Vmito
Prurito
Los cambios hematolgicos del paciente con insuficiencia renal, le
exponen a atrofia anmica de la mucosa lingual (glositis), a la aparicin
de petequias y equimosis por trombocitopenia y trombastenia o ambas,
as como sangrado gingival.


Manifestaciones bucales del paciente con I nsuficiencia Renal:
Los cambios estomatolgicos observables en pacientes con disfuncin renal
afectan a dientes, hueso, mucosa, funcin secretora salival, funciones
neurolgicas neuromotoras, tctiles, nociceptivas y el sentido del gusto.
El exceso de urea y otros productos nitrogenadas en sangre (azoemia), hacen
que algunos productos amoniacales aparezcan en los fluidos corporales, la
saliva incluida. Esto produce disgeusia (cacogeusia con sabor salado y
metlico) y halitosis urmica caracterstica.
Puede observarse ardor y sialorrea (salivacin excesiva), provocada por
irritacin qumica y como reflejo al ardor que producen la presencia de
ulceraciones de origen urmico en la mucosa oral.
Las lceras bucales pueden aparecer por atrofia de la mucosa por la uremia
misma, toxicidad del epitelio y por la anemia asociada, lo que la hace ms
sensible a la irritacin fsica (esfacelamiento y ulceracin); el dolor
acompaante usualmente es por infeccin secundaria.
El estado urmico favorece la formacin de clculos dentales, lo que favorece
la formacin y retencin de placa dentobacteriana, la cual puede causar
cambios dentales y periodontales.
En pacientes inmunitariamente debilitados, pueden observarse infecciones
agregadas por fusobacterias parecidas a la enfermedad de Vincent; estas
lesiones son menos frecuentes una vez iniciada la dilisis
En maxilar hay predisposicin a desarrollar reas lucentes mltiples (tumores
pardos o tumores caf) que histolgicamente son semejantes al granuloma
central de clulas gigantes.
Movilidad dentaria ms en rea de premolares y molares.
Osteoporosis.
Predisposicin a fracturas patolgicas de los maxilares
Retardo en la cicatrizacin post-extraccin
La posible stasis sangunea (de origen cardiaco e hipertensivo), puede hacer
patente el contenido venoso lingual y sublingual, observndose varices muy
marcadas.
Pueden presentarse osteoesclerosis y calcificaciones metastsicas producto de
metabolismo anormal clcico, las reas de extracciones muestran la
denominada esclerosis alveolar, la cual es una reparacin anormal con
aposicin de hueso denso.
Los dientes, pueden presentar hipoplasia de esmalte nicamente cuando el dao
renal grave se manifiesta en nios, en etapas de desarrollo y formacin dental.
Desde que la ingestin proteica es restringida, puede haber un mayor consumo
de carbohidratos que aumente el riesgo de caries dental.

PACI ENTES SOMETI DOS A DI LI SI S:
Hemorragia despus de la dilisis.
Candidiasis

PACI ENTES CON TRASPLANTE RENAL:
Hiperplasia gingival por medicamentos (Ciclosporina)

Manejo en la clnica dental del paciente con insuficiencia renal:
Interconsulta mdica.
Toma de la presin arterial al inicio de cada cita.
Administrar antibioterapia profilctica (que el mdico indique la dosis y la
frecuencia de administracin)
Evitar el uso de AINES y de Tetraciclina o cualquier compuesto que se concentre
en cantidades elevadas en los riones.
Se deben disminuir las dosis de los medicamentos por nefrotoxicidad.
No realizar tratamiento que produzca hemorragia
El manejo odontolgico de un paciente con una funcin renal en estado terminal,
implica la consideracin biolgica y psicolgica del individuo, en igual grado de
importancia. La actitud del paciente puede interferir con la conveniencia de realizar
de trabajos dentales elaborados como pueden ser los protsicos.
Es recomendable recurrir a la aplicacin de medidas locales de control hemorragia
en los procedimientos quirrgicos bucales y periodontales, transooperatoria y
posoperatoriamente.
Una tcnica quirrgica meticulosa, cierre de heridas por primera intencin y la
ayuda de elementos tradicionales como la celulosa oxidada regenerada (surgicel,
gelfoam, J&J) y colgena microfibrilar (Instat, J&J) y ayudarn a prevenir
complicaciones hemorrgicas.
Valoracin bucal completa clnica y radiogrfica (panormica y serie periapical
completa)
Realizar exmenes sobre la capacidad hemosttica y biometra hemtica
(hematologa completa).
Control de estomatitis infecciosas de tipo bacteriano, mictico o viral previo al
manejo dental rutinario.
Tratamiento agresivo de infecciones dentales y periodontales, apoyados con
antibiogramas.
La extensin del plan de tratamiento dental, depender de la gravedad de la
insuficiencia, del pronstico de vida del paciente y de aspectos psicolgicos. En
insuficiencias leves con manejo de dieta y control de la tensin arterial, el
tratamiento dental puede ser tan extenso como las necesidades del paciente lo
indiquen. En pacientes bajo dilisis, podrn influir factores como la capacidad
ambulatoria del paciente, el estado anmico y las expectativas de vida, para definir
la extensin de un plan de tratamiento dental.

Para la ejecucin de actos quirrgicos periodontales, endodnticos o de ciruga
bucal, se deber trabajar en estrecha colaboracin con el mdico responsable del
paciente vigilando los aspectos hemostticos y hematolgicos las decisiones
quirrgicas deben fundamentarse en resultados con alto pronstico de xito, de otra
manera la extraccin dental es preferible.
Algunas sugerencias en el manejo de estos pacientes con alteraciones fsicas y
psicolgicas, es el uso de tranquilizantes diacepnicos, los cuales son bien
tolerados, reducir la duracin de las citas optimizando la eficiencia en la atencin o
recurrir al ambiente de hospital para manejo en una sesin.
Los casos quirrgicos con insuficiencia severa o total, as como en pacientes con
trasplante renal, deben ser atendidos en un hospital. En este grupo de pacientes tal
vez los implantes dentales no pueden ser indicados, por razones como son:
o Alteraciones en el metabolismo seo.
o Susceptibilidad infecciosa.
o Pobre cooperacin del paciente por depresin emocional.
o Posibilidad de programacin para trasplante renal, con el consecuente
incremento de susceptibilidad infecciosa.


PROTOCOLO DE MANEJ O PARA PACI ENTES QUE I NGRESARN
A PROGRAMAS DE DI ALI SI S Y TRASPLANTE RENAL:

Valoracin bucal completa clnica y radiogrfica (panormica y serie periapical
completa).
Iniciar el programa dental lo ms anticipadamente posible al inicio de dilisis o
a la programacin quirrgica.
En un paciente bajo hemodilisis se sugiere un interrogatorio dirigido a indagar
sobre la frecuencia de la dilisis, la exposicin al uso de anticoagulantes, su
resistencia fsica, la calidad de vida, as como expectativas biolgicas,
intelectuales y sociales, que el paciente respecto a esta calidad de vida tiene. Es
necesario conocer y documentar la actitud mental del paciente y su deseo de
recibir tratamiento dental.
Los focos infecciosos bucales, periodontales y dentales deben ser atendidos
prioritariamente bajo procedimientos que garanticen un alto nivel de xito.
En caso de duda en el pronstico teraputico, ser mejor la extraccin dental.
Ejemplos:
Caries profunda que pudiera ofrecer complicaciones periapicales o periodontal
Dientes con alto dao periodontal. Prdida sea mayor a 50%, compromiso
furcal o endoperiodontal.
Condiciones que dificulten la manipulacin endodntica.
En pacientes candidatos a trasplante renal, por razones de tiempo y
sofisticacin operatoria, en ocasiones la mejor estrategia ser la extraccin
dental.
La obturacin dental preferentemente definitiva, y la aplicacin de la fase
periodontal, son requisitos ineludibles.
Debe establecerse un programa de control de placa dentobacteriana de alto
rendimiento, que pondere la condicin oral del paciente, sus habilidades
neuromotoras y los aspectos emotivos de integracin al programa higinico.
De acuerdo con la condicin clnica inicial sistmica, local y psicolgica del
paciente, debe establecerse un programa de mantenimiento dental y periodontal
ineludible, cada 3 4 meses.
El programa de atencin dental debe ser considerado en cualquier protocolo de
trasplante orgnico. La toma de decisiones dentales es bajo un contexto que
vara del usual:
o La infeccin aguda o crnica debe ser prevenida, de tal manera que dientes
que en otro momento se intentara reconstruccin sofisticada, terapia
regeneradora, atencin de furcas y endodoncia de difcil realizacin, deban
ser condenados a extraccin, para evitar focos de complicacin futuros
o Protsicamente cualquier procedimiento con aparatologa fija, debe ser
colocado con suficiente tiempo como para evaluar la respuesta endodntica
y periodontal de los dientes pilares. Sera muy riesgoso que un paciente
recientemente trasplantado y con provisionales protsicos iniciara con
molestias infecciosas en algn pilar.
o Lesiones periapicales estables que en estado de salud usualmente son
sometidas a observacin, es preferible su eliminacin profilctica, por la
deficiencia inmune en la que se encuentra este paciente.
o No debe haber duda alguna en el pronstico de la situacin de procesos
cariosos, procedimientos endodnticos, ni periodontales. Los
procedimientos de higiene oral y un programa de mantenimiento peridico
deben ser aceptados por el paciente y sus familiares o por el personal
auxiliar que le asistiera, ya que la estabilidad renal o del trasplante
efectuado dependen en mucho de la ausencia de sobrecarga irritativa,
biolgica, funcional e inmunolgica.
o Los aspectos psicolgicos tendrn un gran peso en la toma de decisiones
sobre la extensin del plan de tratamiento dental. En los pacientes con
nefropata grave o terminal se manifiestan estados neurolgicos y
psicolgicos alterados, que para la mayora de ellos ser difcil sobrellevar,
considerando las limitaciones fisiolgicas, dietticas y sobre el estilo de
vida personal, que su enfermedad les impone.

Los anestsicos locales con base amida (lidocana, mepivacana, prilocana) no
necesitan cambios en la dosificacin, aunque el rin es el rgano de excrecin de
estos compuestos, el hgado es el responsable de su metabolismo, quizs sea
necesario hacer cambios por el efecto de su vasoconstrictor en pacientes con
enfermedad hipertensiva asociada, aunque las tcnicas anestsicas con aspiracin
dan un amplio margen de seguridad, aun en pacientes con enfermedades
cardiovasculares.
El uso de ansiolticos benzodiacepnicos (diacepam) en pacientes aprehensivos,
muestra amplia seguridad.
Cuando el paciente es manejado por hemodilisis, por lo general su problema renal
es grave y tiene que ser sometido a este tratamiento varias horas semanalmente,
quizs por ello el paciente no sea apto fsica y emocionalmente, para aceptar
tratamientos odontolgicos rutinarios o prolongados.
El dializador es un aparato que se comparte generalmente con otros pacientes, de
tal manera que el dentista debe reconocer en estos pacientes el riesgo infeccioso va
hematolgica, en particular de las hepatitis tipo B y C. Otro aspecto peculiar al
procedimientos de hemodilisis es que en estos pacientes se realiza una fstula
arteriovenosa que permite realizar mltiples punciones para conectar al paciente a
la mquina para dilisis, como cualquier tipo de implante, como los que tienen
contacto directo con el torrente circulatorio, pueden retener microorganismos y
crear una situacin que provoque endarteritis o endocarditis o ambos, por lo que la
profilaxis antimicrobiana debe ser considerada.

Durante el tratamiento dental se debe evitar presionar los aditamentos
arteriovenosos, para la provisin de dilisis, ya sea con el brazalete de toma de
presin o por la posicin en el silln dental. De preferencia tomar la presin en el
lado contrario al aditamento.
En procedimientos prolongados se debe procurar una posicin cmoda en el silln
dental y permitir que el paciente camine, pues es comn que como secuela del
tratamiento de hemodilisis (cambio de fluidos, retencin de sal), presenten algn
grado de hipertensin pulmonar y disfuncin cardiaca congestiva.
El tratamiento dental del paciente debe ser lo ms prximo a la realizacin de la
hemodilisis, para poder manejarlo lo mejor posible, sin embargo, esta atencin no
debe ser dentro de las primeras cuatro horas de haber recibido dilisis, pues aun
estar presente el efecto anticoagulante de la heparina, lo que puede exponer a
hemorragia o sangrado prolongado, en este tipo de observacin estn incluidas las
punciones anestsicas. La mejor opcin es planear el tratamiento al da siguiente de
haber sido efectuada la hemodilisis.
El uso de antibiticos tpicos, aplicacin local de perxido de hidrgeno, colutorios
antispticos y anestsicos tpicos brindan gran ayuda a su control, la combinacin
de hidrxido de aluminio (maalox, neutragel, etc.) y antihistamnicos en jarabe
puede ser buena opcin para controlar dolor y ardor bucales.
Debe ser considerada la posibilidad de hospitalizacin para manejo de infecciones
graves o para la realizacin de procedimientos amplios, particularmente los
quirrgicos, en pacientes bajo dilisis o con trasplante renal.