PREECLAMPSIA

La preeclampsia se refiere a un sndrome caracterizado por la aparicin de la

hipertensin con o sin proteinuria despus de 20 semanas de gestacin en una
mujer previamente normotensa y que no persiste ms all de 2 semanas pos
parto.


ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:

Los trastornos hipertensivos complican 5 a 10 por ciento de los embarazos,
dependiendo de la poblacin de estudio.

* La preeclampsia ocurre en 3 a 14 por ciento de todos los embarazos en todo
el mundo, y cerca de 5 a 8 por ciento de los embarazos en los Estados Unidos
[1,14-11]. La enfermedad es leve en el 75 por ciento de los casos en los Estados
Unidos, y la severa en un 25 por ciento [12]. Diez por ciento de la preeclampsia se
presenta en embarazos de menos de 34 semanas de gestacin. Contribuye
significativamente a la prematuridad

* La hipertensin preexistente complica aproximadamente del 3 por ciento de
los embarazos [13].

* La hipertensin gestacional se presenta en aproximadamente un 6 por ciento
de los embarazos [13]

La preeclampsia, en el Per, es la segunda causa de muerte materna,
representando 17 a 21% de muertes (15); es la primera causa de muerte materna
en Lima Ciudad (16), se relaciona con 17 a 25% de las muertes perinatales y es
causa principal de restriccin del crecimiento fetal intrauterino (RCIU). En el
Hospital Loayza la prevalencia es del 14%. (17)


ETIOLOGIA

La causa sigue siendo desconocida, sin embargo un nmero imponente de
mecanismos han sido propuestos para explicar su causa. En lugar de ser
simplemente "una enfermedad, la preeclampsia parece ser la culminacin de los
factores que puedan implicar una serie de factores maternos, placentarios y
fetales. Los que actualmente se consideran importantes son (4,5,6)

1. Implantacin de la placenta con la invasin trofoblstica anormal de las
arterias uterinas.
2. Tolerancia Inmunolgica con cambios desadaptativos entre los tejidos
maternos, paternos (la placenta), y fetal.
3. Mala adaptacin materna a los cambios cardiovasculares o inflamatorios del
embarazo normal.
4. Los factores genticos de predisposicin hereditaria incluidos los genes, as
como influencias epigenticas.



FISIOPATOLOGIA:

La fisiopatologa de la preeclampsia probable que implica tanto factores maternos
y fetales de la placenta. Anomalas en el desarrollo de la vasculatura placentaria al
principio del embarazo puede resultar en hipoperfusin placentaria, hipoxia e
isquemia, que a su vez conduce a la liberacin de factores antiangiognicos en la
circulacin materna que causan dao endotelial, el cual causa la hipertensin
sistmica y otras manifestaciones de la enfermedad. Sin embargo, las bases
moleculares de la desregulacin placentaria de estos factores patgenos sigue
siendo desconocida, y el papel de las protenas angiognicas a principios de
desarrollo vascular placentario estn aun bajo investigacin.(7,8,9,10,11).




FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LA
PREECLAMPSIA

Nuliparidad. (RR 2,91) [18].
Preeclampsia en un embarazo anterior. (RR 7.19) [18].
Edad> 40 aos <18 aos
Historia familiar de preeclampsia. (RR 2,90) [18].
Hipertensin crnica
Enfermedad renal crnica
Sndrome de anticuerpos antifosfolpido o trombofilia heredada
Enfermedades vasculares del tejido conectivo
La diabetes mellitus (pregestacional y gestacional) (RR 3,56) [18].
Gestacin Mltiple RR 2,93 [18].
Alto ndice de masa corporal
Edad materna avanzada RR 1,96 [18].
Hombre cuya madre o anterior pareja tuvieron preeclampsia
Hidrops fetal
Restriccin del crecimiento fetal inexplicada
Mujer que era pequeo para la edad gestacional
Restriccin del crecimiento fetal, desprendimiento placentario, o muerte
fetal en un embarazo anterior
Periodo ntergensico largo.






CUADRO CLINICO

Hipertensin La Hipertensin en el embarazo se define como una presin
arterial sistlica 140 mmHg o presin arterial diastlica 90 mmHg en una mujer
que era normotensos antes de las 20 semanas de gestacin [3]. La presin arterial
debe tomarse con un manguito de tamao apropiado (es decir, 1,5 veces la
longitud de la circunferencia del brazo superior del manguito de la cmara de aire
o en condiciones de rodear el 80 por ciento o ms del brazo) en el brazo derecho
al mismo nivel que el corazn de la mujer, que ha reposado durante al menos 10
minutos; la desaparicin de la quinto sonido de Korotkoff indica la presin
diastlica. La presin debe registrarse la ms cercana a 2 mm Hg.

Proteinuria - Adems de la hipertensin, la proteinuria (es decir, 0,3 g de
protena en orina de 24 horas o la presencia de 1 + en un disptick) debe estar
presente para hacer un diagnstico de la preeclampsia. La excrecin urinaria de
protenas aumenta gradualmente, puede ser un hallazgo tardo, y es de magnitud
variable en la preeclampsia. La Proteinuria se debe, en parte, al deterioro de la
integridad de la barrera glomerular y la alteracin en el tubulo de las protenas
filtradas (hipo filtracin) que conducen a un aumento de la excrecin de protena
[19]. La selectividad tanto del tamao y la carga de la barrera glomerular se ven
afectados [20].
El enfoque de las mujeres con hipertensin, sin proteinura es incierto, pero el
seguimiento es prudente. Esta recomendacin se apoya en la observacin de que
la hipertensin gestacional leve que se produce lejos de trmino puede desarrollar
posteriormente en la preeclampsia [4,21], el 20 por ciento de las mujeres que
desarrollan eclampsia no tienen proteinuria [22], y el 10 por ciento de las mujeres
con manifestaciones clnicas y otras / manifestaciones histolgicas de la
preeclampsia no tienen proteinuria (23).



CRITERIOS DIAGNOSTICOS


Presin arterial: Presin arterial sistlica 140 mmHg y/o Presin arterial
diastlica 90 mmHg en dos oportunidades con una diferencia mnima de 4 horas
entre tomas despus de las 20 semanas de gestacin, o PA sistlica 160 y/o PA
diastlica
110 confirmada en un intervalo corto (minutos) para facilitar un tratamiento
oportuno.

ms

Proteinuria 300 mg en muestra de orina de 24 horas sin presencia de ITU, o
radio protena/creatinina en orina 0.3 mg/dL, o Examen qumico de orina con
mnimo 1 + (en casos no se cuente con un examen cuantitativo).

O en ausencia de proteinuria, cualquiera de los siguientes:

Trombocitopenia con plaquetas menor de 100.000/mcL
Insuficiencia renal con creatinina srica mayor de 1.1 mg/dL o mayor del doble del
valor normal en ausencia de enfermedad renal
Disfuncin heptica con elevacin de transaminasas ms del doble del valor
normal
Edema pulmonar
Sntomas cerebrales o visuales

Elevacin de la presin arterial se considera cuando se tiene por lo menos dos
mediciones elevadas con 4 horas de diferencias entre tomas, pero no ms de siete
das de separacin. La medicin ptima de la PA se realiza con el paciente
sentado con descanso por al menos 5 minutos indicndole no hablar durante la
medicin, con las piernas no cruzadas, espalda y brazos sobre un soporte, con el
brazo en el que se realizar la medida a nivel de la aurcula derecha.

* La presin arterial diastlica se determina basndose en el quinto sonido
Korotkoff (desaparicin) con el paciente sentado.


CLASIFICACION PREECLAMPSIA

PREECLAMPSIA SIN SIGNOS DE SEVERIDAD
PREECLAMPSIA CON SIGNOS DE SEVERIDAD

El nivel de proteinuria no se considera signo de severidad



Criterios de PREECLAMPSIA CON SIGNOS DE SEVERIDAD

- Presin arterial sistlica de 160 o ms, o presin arterial diastlica de 110 o
ms, tomadas en dos ocasiones con una diferencia de 4 horas, al menos
que se haya iniciado terapia hipertensiva.
- Trombocitopenia: plaquetas menor de 100.000/ mcL
- Disfuncin heptica: Lesin hepatocelular (transaminasas elevadas al doble
del valor normal) o sntomas de distensin de la capsula de Glison (Dolor
persistente en el cuadrante superior derecho del abdomen o en epigastrio
que no cede con tratamiento y no es atribuible a otra causa conocida,
nauseas o vmitos).
- Insuficiencia renal con creatinina srica mayor de 1.1 mg/dL o mayor del
doble del valor normal en ausencia de enfermedad renal.
- Edema pulmonar
- Sntomas cerebrales o visuales (Visin borrosa, escotomas, estado mental
alterado, cefalea intensa dolor de cabeza que persiste y progresa a pesar
de la terapia analgsica).




MANEJO TERAPUTICO:

A. Preeclampsia SIN SIGNOS DE SEVERIDAD (Incluye Manejo de la
Hipertensin Gestacional (HG)):

a. Manejo General:

Manejo Ambulatorio: (solo si cumple todos y cada uno de estos criterios)
PS < 150 y PD <100
Proteinuria de 24 horas < 1000 mg
Plaquetas normales
TGO normal
Sin signos premonitorios
Paciente debe cumplir con monitoreo de movimientos fetales y
sntomas de severidad diario, monitoreo de presin arterial 2 veces
por semana en algn centro de salud, medicin de plaquetas,
enzimas hepticas y proteinuria 1 vez por semana, as como control
cada 3 a 4 das.

Si no cumple alguno de criterios anteriores, Hospitalizarla de
inmediato, para evaluacin Materna y Bienestar Fetal.



b. Signos de alarma: Llamados tambin Sntomas de Disfuncin orgnica
o signos premonitorios:
Cefalea severa
Cambios visuales: escotomas, visin borrosa
Alteraciones mentales
Dolor en cuadrante superior derecho
Dolor epigstrico
Nuseas o vmitos
Disminucin del volumen urinario (12)

c. Indicaciones:
Dieta Completa y Lquidos a Voluntad.
Reposo Relativo Decbito Lateral Izquierdo.
Control de Funciones Vitales c/4h.
Control Peso y Diuresis diario.
Pruebas de Bienestar materno fetal (Ver tabla N3).
Carbonato de Calcio 1g C/12h en casos indicados.
Aspirina 60-80 mg VO c/ 24h en casos indicados.
Betametasona 12 mg c/24h (2 dosis) (Si EG 24 34).
Interconsultas a Cardiologa, Nefrologa, Oftalmologa.







B. Preeclampsia con signos de severidad:

a. Manejo General:
Hospitalizacin en Cuidados intermedios.
Evaluacin Materna y Bienestar Fetal.

b. HOSPITALIZACION:
Indicaciones:
Nada por Va Oral.
Reposo Absoluto Decbito Lateral Izquierdo.
Control de PA C/15 minutos.
FCF Monitor permanente.
Evaluacin de Bienestar Materno Fetal.
Monitoreo de sntomas de disfuncin orgnica (premonitorios).
Sulfato de Magnesio 4 gramos EV lento y luego 2 gramos por hora va EV
en volutrol, para ello se colocan 5 ampollas de 2 gramos (50 cc) con 50 cc
de solucin salina en el volutrol y se indica pasar 20 cc cada hora.
El uso de sulfato de magnesio debe ser monitoreado por el residente de
primer ao(Frecuencia Respiratoria >16, Diuresis > 100 ml/4h > 25 ml/h,
ROT presentes), se continua con la administracin de sulfato de magnesio
hasta 24 horas postparto.
Nifedipino 10 mg VO PRN PA > = 160/110, se puede repetir en 30
minutos. Si se contara con Labetalol: 20 mg EV seguido de 40 mg si no
cede luego de 10 minutos seguido por 40-80 mg EV cada 10 minutos
hasta dosis mxima de 220 mg. De no ceder, Hidralazina 2.5 10 mg EV
lento y repetir cada 15 20 minutos hasta conseguir efecto deseado.
Control Peso y Diuresis diario.
Betametasona 12 mg c/24h (Si EG 24 34).
I/C Cardiologa, Nefrologa, Oftalmologa, Neonatologa.


Menos de 24 semanas:
Estabilizar y terminar gestacin

24-34 semanas:

Maduracin pulmonar y diferir el parto por 48 horas si la madre y el feto estn
estables, de lo contrario estabilizar y terminar gestacin sin espera de madurez
pulmonar.

Corticoides: Betametasona 12mg IM c/24h.

Evaluacin Materna:
PA
Control Diuresis
Sntomas de disfuncin Orgnica
Dolorabilidad uterina
Labor
Sangrado vaginal
Laboratorio: Plaquetas, enzimas hepticas y creatinina.
Evaluacin Fetal:
Monitor cardiaco permanente
ECO: ILA y PPF

En preeclampsia con signos de severidad, los corticoides no difieren el parto si:
Hipertensin severa no controlable
Eclampsia
Edema pulmonar
Desprendimiento prematuro de placenta
Coagulacin intravascular diseminada
No reactividad fetal
Mal patrn fetal intraparto

En estos casos valorar riesgos de trmino de gestacin sin espera de
maduracin pulmonar:
RPM pretrmino
Labor pretrmino
Plaquetas menor de 100000
TGO y TGP elevada
RCIU (menor de 5to percentil en Peso fetal)
Oligoamnios severo
Flujo reverso al final de la distole
Disfuncin renal

>34 semanas: Terminar gestacin





c. Parto:

o Vaginal (si no hay contraindicacin)
o Maduracin cervical con Bishop <=6
o Induccin del parto segn protocolo
o Cesrea: Por induccin fallida o si existe indicacin materna o fetal para la
cesrea, o ante inminencia de eclampsia. La incisin puede ser tipo
Pfannestiel, salvo que exista sospecha de ruptura heptica en cuyo caso
ser mediana infraumbilical. No hacer revisin del hgado.
o Puede usarse anestesia epidural.

d. Puerperio:
Dieta Completa + Lquidos a Voluntad.
Control Funciones Vitales C/15 minutos.
Control Peso y Diuresis diario.
Completar evaluacin Cardiologa, Nefrologa y Oftalmologa.
Antihipertensivos si PA es mayor de 150/100



INDICACIONES PREVENTIVAS:

El screening de preeclampsia solo incluye factores de riesgo clnico.
Administrar Carbonato de Calcio 2g /da. (Semana 13 21), el calcio
disminuye la severidad de la preeclampsia en poblaciones con disminucin
de la ingesta de calcio(25)
Administrar Acido Acetil Saliclico (Aspirina) > 60-80 mg a partir de la
semana 12 14 en pacientes de alto riesgo que tengan Doppler de arteria
uterina anormal (notch) o en pacientes con factores de riesgo como: de 2 a
ms embarazos previos con preeclampsia, historia de hipertensin
temprana en gestacin actual o parto pretrmino menor de 34 semanas en
gestacin previa. (26)
La vitamina E y C no son tiles en el manejo de preeclampsia.




























REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

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