325

A contribuio dos genes BRCA na predisposio hereditria ao

cncer de mama
BRCA Genes Contribution in the hereditary predisposition for breast cancer
1
Mestre em Sade da Criana e da Mulher - Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ, Coordenador Administrativo do Projeto Cncer de Mama e
Gentica - FIOCRUZ, Especialista em Mastologia - SBM, Especialista em Ginecologia e Obstetrcia
2
MestreeDoutor - Instituto FernandesFigueira- FIOCRUZ, Pesquisador eProfessor daPs-Graduao do IFF, Chefedo Servio deMastologiado IFF
- FIOCRUZ Coordenador do Projeto Cncer deMama eGentica
Endereo para correspondncia: R. do Catete, 311/1.104 - 22220-001 - Rio de Janeiro - RJ
LuisCludioBeloAmendola,
1
RobertoVieira
2
Resumo
Aproximadamente 20% dos casos de cncer de mama familiar esto associados a um dos genes de susceptibilidade
hereditria para cncer de mama e ovrio, BRCA1 e BRCA2. Recentestrabalhostm demonstrado o mecanismo de
ao destesgenescom funes estabelecidasna manuteno da integridade do genoma e no controle da recombinao
homloga. A histria familiar, a bilateralidade, o acometimento precoce e achados histopatolgicos especficos so
fatores sugestivos da presena de mutaes nestes genes Esta reviso sumariza alguns destes conhecimentos, na
tentativa de coloc-losno contexto atual dasfunesdestesgenes.
Palavras-chave: Neoplasias mamrias; Gentica; Genes BRCA.
Abstract
Approximately 20% of the cases related to familiar breast cancer are associated to one gene of hereditary susceptibility
for breast and ovarian cancer, BRCA1 and BRCA2. Recent works have demonstrated the mechanism of action of
these genes, with functions well established for maintaining the genome integrity and for controlling homologates
recombination. Familiar history, bilaterality, precocious diseases, as well as specific histopathologic results are
indicative factors of the presence of mutation in these genes. This literature review summarizes some of this
knowledge, trying to understand them in the current functional context of these genes.
Key words: Breast neoplasms; Genetic; BRCA genes.
Reviso de Literatura
BRCA e cncer de mama
Artigo submetido em 10/ 5/ 05; aceito para publicao em 23/ 9/ 05
Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(4): 325-330
326 Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(4): 325-330
Amendola LCB, Vieira R
INTRODUO
No Brasil, o cncer de mama a neoplasia maligna
mais freqente entre as mulheres. Aproximadamente
49.000 novos casos de cncer de mama feminino so
diagnosticados anualmente, com cerca de 10.000 bitos.
1
Os fatores de ri sco para o carci noma de mama
compreendem fatores i nternos - de predi sposi o
hereditria ou dependente da constituio hormonal - e
fatores externos - fatores ambientais, constitudos pelos
agentes fsico, qumico e biolgico capazes de causar
danos ao genoma, sejam eles relacionados com o estilo
de vida, vida reprodutiva ou a outros fatores que
possam favorecer o desenvolvimento do carcinoma.
2
A histria familiar da doena , sem dvida alguma,
o fator epidemiolgico de risco bem estabelecido.
3
Entre
5 e 10% de todos os casos de cncer de mama est
relacionado herana de mutaes genticas, tendo como
caractersti ca a i nstalao da doena em mulheres
j ovens. A anl i se do hi st ri co fami l i ar revel a,
freqentemente, a existncia de vrios outros casos da
doena com caractersti cas pecul i ares. Entre essas
caractersticas podemos citar a existncia de: 1- parentes
afetados em trs geraes sucessivas; 2- dois ou mais
parentes de primeiro grau com diagnstico da doena
no perodo da pr-menopausa; 3- casos de cncer de
mama bi lateral e, 4- casos de cncer de mama em
homens. A ocorrnci a de pel o menos uma dessas
caractersticas, num mesmo grupamento familial, sugere
a existncia de um componente gentico hereditrio que
predispe doena.
4,5
O primeiro gene de predisposio
ao cncer de mama, BRCA1, foi mapeado no brao longo
do cromossomo 17, a parti r de anli ses de li gao
envolvendo famlias com numerosos casos de cncer de
mama,
6
sendo caracterizado quatro anos mais tarde, em
1994.
7
No ano seguinte, BRCA2, o segundo gene de
susceptibilidade ao cncer de mama, foi mapeado no
brao curto do cromossomo 13
8
e posteri ormente
caracterizado.
9
CNCERHEREDITRIO
A proliferao e a diferenciao celular so processos
rigorosamente controlados para atender s necessidades
do organismo. Qualquer alterao nos mecanismos que
regulam esses processos pode modificar a fisiologia da
cl ul a normal e, event ual ment e, conduzi r ao
desenvolvimento de um tumor. A carcinognese um
processo complexo, ainda pouco compreendido, que
ocorre em mltiplas etapas nas quais as clulas se tornam
maligna atravs de uma srie de mutaes progressivas
e cumulativas. Tais mutaes surgem a partir de leses
provocadas pela interao de agentes fsicos, qumicos
e biolgicos com o material gentico. Embora as clulas
disponham de mecanismos de reparo que removam,
eficientemente, a maior parte das leses introduzidas
em seu DNA, uma pequena parcela delas no chega a
ser reparada ou reparada de forma incorreta. Como
conseqnci a surgem as mutaes. O processo de
t ransformao neopl si ca se i ni ci a quando est as
mutaes alteram a funo de genes que regulam direta
ou indiretamente a proliferao ou a sobrevida das
clulas, como os proto-oncogenes e genes supressores
de tumor.
10
Os proto-oncogenes, entre eles o c-erbB-2 (HER2),
so genes que regulam positivamente a proliferao
celular em resposta a estmulos fisiolgicos. Algumas
das mutaes encontradas nestes genes resultam numa
forma de protena permanentemente ativa, de modo que
a proliferao celular seja contnua e independente de
est mul os ext ernos. So, geral ment e, mut aes
dominantes, bastando que um dos alelos esteja alterado
para que o fentipo neoplsico se manifeste. Essas formas
modificadas dos proto-oncogenes so denominadas
oncogenes.
10
Os genes supressores de tumor, entre eles BRCA1/2
e p53, podem ser agrupados em duas categorias: a dos
"gatekeepers" e a dos "caretakers".
10
Os genes gatekeepers
regul am negat i vament e a prol i ferao cel ul ar ou
positivamente a morte celular programada (apoptose),
protegendo a clula de um crescimento desordenado.
As mutaes que i nati vam estes genes contri buem
diretamente para o desenvolvimento do tumor e o
cresci ment o neopl si co pode ser bl oqueado pel a
restaurao da funo gatekeeper perdida. Ao contrrio
do que se observa com os oncogenes, a presena do
alelo selvagem de um gene gatekeeper suficiente para
assegurar o controle da proliferao celular. Somente
quando ambos os alelos so inativados que o fentipo
transformante se manifesta.
11,12
Os genes supressores de
tumor da categoria caretakers suprimem indiretamente
o crescimento neoplsico, codificando protenas que
atuam na manuteno da integridade do genoma.
13,14
EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR
Asprevalnciasestimadaspara portadoresde mutaes
em BRCA1/2 so, respectivamente, 0,11% e 0,12% na
populao geral e entre 12,8% - 16% em famliasde alto
risco com trs ou mais casos de cncer de mama ou
ovrio.15 Mutaes germinativas nos genes BRCA1 e
BRCA2 so responsveispor, aproximadamente, 20% do
327 Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(4): 325-330
BRCA e cncer de mama
total do risco familial observado.
16
Os restantes 80% se
devem a uma combinao dos efeitos produzidos por
mutaes em genes conhecidos de elevada penetrncia
como exemplo: p53, PTEN e ATM (cerca de 1%) e
al t eraes em genes ai nda no descri t os.
17
Uma
representao esquemtica da contribuio de mutaes
em diferentes genes para o cncer de mama familial
pode ser vista na figura 1.
Figura 1. Figura 1. Figura 1. Figura 1. Figura 1. Contribuio gentica para o cncer de mama familial.
As est i mat i vas i ni ci ai s para o ri sco de
desenvolvimento de cncer de mama ao longo da vida -
penetrncia - em mulheres portadoras de mutaes no
gene BRCA1, eram superiores a 85%.
18
Estudos mais
recentes, no entanto, sugerem um risco de 50 a 80%
para o desenvolvimento de cncer de mama at os 70
anos.
19
O risco para portadores de mutao em BRCA2,
se aproxima daquele estimado para BRCA1, embora o
acometimento, em idade mais avanada, seja relatado
para BRCA2.
20
Alm do cncer de mama, portadores de
mutaes no gene BRCA1 tambm so susceptveis ao
desenvol vi mento de cncer de ovri o e prstata,
enquanto mutaes no gene BRCA2 elevam o risco para
cncer de mama em indivduos de ambos os sexos, e
em outros sti os como ovri o, prstata, pncreas,
estmago e vias biliares.
21
O risco para cncer de ovrio em portadores de
mutao em BRCA1 (aproximadamente 40% ao longo
da vi da) excede aquel e encont rado para BRCA2
(aproximadamente 20% ao longo da vida), sendo o
diagnstico estabelecido em idade mais avanada nas
portadoras de mutao no gene BRCA2. O risco para
cncer de ovrio no o mesmo para todas as mutaes
em BRCA2. Mulheres com mutaes na parte central
do gene - OCCR (ovarian cancer cluster region) -
provavelmente possuem risco aumentado. De modo
inverso, tem sido proposto que homens portadores de
mutaes fora da regio OCCR de BRCA2 possuem
risco elevado para desenvolver cncer de prstata.
22
Podemos esti mar a prevalnci a de mutaes de
acordo com a idade do diagnstico de cncer de mama.
Em indivduos cujo diagnstico se deu abaixo de 35
anos, a freqncia de mutaes nos genes BRCA1/2
varia de 5,9% a 12,9%. Se esse diagnstico ocorre entre
36-45 anos esta freqncia varia entre 2,4% - 4,9% dos
casos, aumentando para cerca de 13% quando associada
a um parente de primeiro grau afetado.
23
Al gumas mut aes so mai s preval ent es em
indivduos de grupos tnicos especficos ou geogrficos.
Isso se deve presena de mutaes iniciadoras nesta
populao, que provavelmente, surgi ram h vari as
geraes.
24
Em judias Ashkenazi (descendente da Europa
Central e Oriental) foram identificadas trs mutaes
iniciadoras especficas: 185delAG e 5382insC, no gene
BRCA1 e 6174delT, no gene BRCA2, podendo um
mesmo grupamento familiar apresentar as trs mutaes.
Essas mutaes esto presentes em 2% dessas mulheres
e so responsveis por aproximadamente 50% dos casos
de cncer de mama de instalao precoce. Estima-se
que 7,5% das mulheres no judias e 38% de mulheres
judias com cncer de mama em idade inferior a 30
anos possuam mutaes germinativas nos genes BRCA.
25
Na Islndia, uma nica mutao em BRCA2 (999del5),
responde, virtualmente, por todos os casos de cncer
de mama e ovrio em famlias de alto risco, estando
associ ada a cncer de mama em homens em
determinadas famlias. Essa mutao foi encontrada em
0,6% da populao geral, 7,7% das mulheres com cncer
de mama e 40% dos homens com cncer de mama.
26
ESTRUTURA EFUNO
Os genes BRCA so estruturalmente complexos e
encontram-se organi zados ao l ongo de segmentos
genmicos com aproximadamente 100kb. BRCA1 se
localiza no brao longo do cromossomo 17 (17q21) e
composto por 24 exons, dos quais 22 codificam uma
protena com 1863 aminocidos.
7
O gene BRCA2 se
localiza no brao longo do cromossomo 13q12 e sua
estrutura ainda mais complexa, sendo composto por
27 exons, dos quais 26 so codificantes. A protena
BRCA2 apresenta 3418 aminocidos (figura 2).
9
Os genes BRCA foram classificados como genes
supressores de tumor devi do perda freqente de
het erozi gosi dade nos t umores desenvol vi dos por
i ndi vduos portadores de mutaes nesses genes.
Entretanto, nos tumores de mama de origem espordica,
mutaes em ambos os genes so pouco freqentes. A
maneira pela qual a inativao dos genes BRCA conduz
328
ao desenvol vi ment o de t umor ai nda no est a
compl et ament e escl areci da. As prot enas BRCA
desempenham i mportantes funes em di ferentes
processos celulares, incluindo a ativao e a regulao
transcricional, o reparo de leses no DNA, alm do
controle do ciclo celular, da proliferao e diferenciao
cel ul ar.
16,27
A funo de BRCA1 e BRCA2 na
recombinao homloga e reparo do DNA sugerida
por uma forte interao bioqumica de BRCA1 e BRCA2
com protenas, sabidamente, envolvidas neste processo.
Alm disso, mltiplas modificaes ocorrem na protena
BRCA1 em resposta ao dano do DNA, incluindo um
padro de fosfori lao di sti nto daquele que ocorre
durante a transio G1-S do ciclo celular.
27-29
A expresso de mRNA de BRCA1 e dos receptores
de estrognio esto estritamente ligados, sugerindo uma
relao funcional entre os dois genes. Recentemente foi
demonstrado que BRCA1 tem habilidade de regular a
resposta celular aos estrognios. Em estudos in vitro,
conduzidos com clulas de tumores de mama, a protena
BRCA1 inibe a transcrio de genes regulados pelo
receptor de estrognio a (REa). Estes achados sugerem
que, em adio manuteno da estabilidade genmica
durante perodos de rpida diviso e proliferao celular,
BRCA1 possa tambm suprimir sinais iniciados pela
ativao dos RE-a durante a puberdade e a gestao,
quando a expresso de estrogni os e BRCA1 esto
significativamente elevadas. A funo de BRCA1 talvez
seja de proteo do tecido mamrio da instabilidade
gent i ca i nduzi da pel o est rogni o at ravs da
diferenciao e reparo ao dano gentico.
30
A presena de um domnio RING finger no gene
BRCA1, que freqentemente, encontrado em protenas
Figura 2. Figura 2. Figura 2. Figura 2. Figura 2. Esquema das protenas BRCA e seus stios de interao
com outras protenas (40)
de regulao transcricional, sugere que BRCA1 esteja
envolvido na regulao transcricional. Contudo, sabe-
se que os domnios RING finger so encontrados em
uma grande variedade de protenas de diferentes funes,
e indicativa da interao protena-protena, alm da
interao com DNA.
31
Recentesevidnciasligam asprotenasBRCA a outras
supressoras de tumor - como o produto dos genes da
Anemia de Fanconi (AF), que atuam no controle do ciclo
celular e reparo de DNA por recombinao homloga.
A Anemia de Fanconi uma doena gentica recessiva
rara caracterizada por alteraesssease de pigmentao
de pel e e al ta i nci dnci a de doenas mal i gnas
hematolgicas e no hematolgicas. A gentica desta
desordem complexa e mutaesem nove diferentesgenes
foram demonstradas. Pelo menos cinco protenas AF
formam um complexo, juntamente com BRCA1/2 e
RAD51 que atuar em resposta ao dano do DNA.
32-34,39
PATOLOGIA DOCNCERDE MAMA ASSOCIADA A MUTAES
NOS GENES BRCA
O cncer de mama hereditrio possui achadosclnicos
distintos: a idade de acometimento consideravelmente
precoce em rel ao ao cncer espordi co; mai or
prevalncia de bilateralidade; e a associao com outros
tipos de tumor em famlias afetadas, como cncer de
ovrio e prstata. Existem fortes evidncias sugerindo
uma morfologia especfica para tumores em portadoras
de mutaesnosgenesBRCA.
35
O cncer de mama heredi tri o possui algumas
diferenas biolgicas interessantes quando comparado
ao cncer espordico. Em portadoras de mutaes em
BRCA1, uma grande proporo dos tumores de alto
grau histolgico, tendem a ser aneuplides, a apresentar
altas taxas de clulas na fase S e em mitose e infiltrado
l i nfoci t ri o. Est e l t i mo achado freqent e no
carcinoma medular, cuja freqncia est aumentada nos
carcinomas de origem hereditria.
36
(Figura 3).
Figura 3. Figura 3. Figura 3. Figura 3. Figura 3. Comparao dos graus histolgicos dos tumores de
mama nos casos de cncer de origem espordicos, familiar e ligado
a mutaes nos genes BRCA.
Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(4): 325-330
Amendola LCB, Vieira R
329
O carcinoma ductal in situ pouco freqente em
portadoras de mutao em BRCA1, e isso se deve
rpida obliterao do componente intraductal em virtude
da alta taxa de proliferao do tumor.
26,35
A expresso
dos receptores hormonais (estrognio e progesterona),
pelas clulas neoplsicas dos carcinomas de mama,
representa at hoje o nico parmetro biolgico com
significado preditivo e prognstico independente. Os
recept ores de est rogni o (RE) so i nversament e
correlacionados ao grau tumoral. Tumores de mama
associados mutao em BRCA tendem a ser de alto
grau e, presumivelmente, negativo para receptor de
estrognio. A expresso do receptor de progesterona
(RP) uma evidncia indireta da atividade transcricional
dos RE, tendo forte correlao com o prognstico,
juntamente com RE.
37,38
Na tabela 1 podemos observar
um resumo das principais caractersticas patolgicas
encontrados nos casos de cncer de mama associado
mutao nos gene BRCA.
22
A progresso dos tumores associada a BRCA1 difere
daquela encontrada nos casos espordicos em pelo menos
dois pontos. Primeiro, em portadores de mutao em
BRCA1 existe uma relao entre tamanho do tumor
pri mri o e nmero de l i nfonodos axi l ares
comprometidos. Tumores maiores associados a BRCA1
so freqentemente associados a linfonodos axilares
negativos quando comparados a tumores espordicos
ou em portadoras de mutao em BRCA2. O pi or
prognsti co dos tumores relaci onados a BRCA1 e
linfonodo negativo surpreendente, uma vez que tumores
sem metstases axilares so, geralmente, associados com
melhores resultados quando comparados a tumores do
mesmo tamanho e li nfonodo posi ti vo. Segundo, a
aparente resposta ao bloqueio estrognico, a despeito
de serem RE negativo. A ooforectomia est associada
T TT TTabela 1. abela 1. abela 1. abela 1. abela 1. Caractersticas patolgicas de BRCA1/2 associado ao
cncer de mama
reduo de incidncia de primeiro e segundo tumor
pri mri o de mama em portadores de mutao em
BRCA1, e o tamoxifeno eficaz na preveno de um
segundo t umor pri mri o - mui t as del as so RE
negativo.
22
DISCUSSO
O cncer de mama constitui-se num problema de
sade publica por ser a neoplasia maligna de maior
incidncia na populao feminina e a primeira causa de
mortalidade por neoplasia entre mulheres brasileiras.
Os riscos individuais, decorrentes da presena de
ant ecedent es fami l i ares com a doena, so t o
marcadamente estabelecidos que a investigao de sua
distribuio vem ganhando importncia crescente na
pesquisa do cncer de mama.
Os avanos na rea da bi ologi a molecular e da
gent i ca nas l t i mas dcadas permi t i ram o
estabel eci mento de uma correl ao di reta entre a
presena de mut aes germi nat i vas em genes de
suscepti bi li dade e o desenvolvi mento de cncer. A
heterogeneidade gentica do cncer de mama familiar
bem conhecida e uma parcela significativa da doena
est associ ada herana de mut aes al t ament e
penetrantes nos genes BRCA, cujo impacto influenciado
por outros fatores; como o tipo e a posio da mutao,
hi stri a reproduti va e exposi o exgena a fatores
carcinogenticos.Os conhecimentos adquiridos a partir
dos estudos dos genes BRCA tiveram um considervel
impacto no manejo de famlias de alto risco para cncer
de mama e ovrio.
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