NUTRICIN DEL PACIENTE EN ESTADO CRITICO

RESUMEN

Gua de practica clnica de la nutricin del paciente en estado critico. El documento
revisa y analiza los aspectos relacionados con la valoracin nutricional de los
pacientes en estado critico: indicaciones, contraindicaciones y procedimientos para
la nutricin enteral y parenteral, as como su seguimiento.

VALORACION NUTRICIONAL

La valoracin del estado nutricional dar salida a tres estratos de pacientes

ESTRATO A: BIEN NUTRIDO

Perdida de peso igual o menor del 5% en relacin con el peso habitual, ya
ocurrido de forma gradual en los ltimos seis meses.
No han ocurrido alteraciones en la ingesta alimenticia.
No presenta sntomas gastrointestinales durante mas de 15 das.
La enfermedad de base no ha provocado un incremento en la demanda
metablica.
No ha ocurrido perdida de la grasa subcutnea en bceps, trceps y torax.
No ha ocurrido perdida de la masa muscular en el deltoides, cudriceps y
temporales.
No hay ascitis
Capacidad funcional conservada

ESTRATO B: MODERADAMENTE DESNUTRIDO O SOSPECHOSOS DE
DESNUTRICION

Perdida de peso al menos de 5% en los ltimos das antes del ingreso.
No ha recuperado al menos parte del peso habitual, si no que continua
perdiendo.
Reduccin significativa en las ingestas alimenticias.
Perdida moderada de la grasa subcutnea en trceps y trax.
Perdida moderada de la masa muscular en cudriceps, deltoides y
temporales.
De 3 a 4 malas practicas de nutricin observadas.

ESTRATO C: GRAVEMENTE DESNUTRIDO

Perdida de peso del 10% en los ltimos 6 meses.
Perdida neta de peso mayor del 5% en los ltimos 15 das.
El paciente continua perdiendo peso en los ltimos 5 das.
Perdida importante de la grasa subcutnea en trceps y trax.
Perdida importante de la masa muscular en cudriceps, deltoides y
temporales.
Edemas moderados o importantes en tobillos y sacro.
5 o mas malas practicas de nutricin.

NUTRICION ENTERAL (NE)

CONCEPTO: Aporte a travs de cualquier nivel del tubo digestivo (incluyendo la
va oral) de nutrientes enterales, ya sea formulas industriales nutricionales y
qumicamente definidas.

La NE puede hacerse teniendo en cuenta o no la voluntad del paciente. Entre las
tcnicas de nutricin artificial la NE debe ser la eleccin primera.

MODALIDADES DE LA NE

1. Suplementaria: Aporta solamente del 20 al 40% de las necesidades
diarias de energa y nutrientes del paciente.
2. Completa: Aporta el 80 y el 100% de las necesidades diarias de energa y
nutrientes del paciente.

SELECCIN DEL PACIENTE

El primer paso en la implementacin de un esquema de NE pasa a corresponder
la siguiente pregunta, que paciente debe beneficiarse de una modalidad de NE?

1. Paciente sin necesidades nutrimentales aumentadas, pero con ingesta
inferiores al 60% de sus necesidades.

INICIO, PROGRECION Y MANTENIMIENTO DEL ESQUEMA DE LA NE

Estn dos objetivos principales

OBJETIVO 1

En caso de una nutricin enteral suplementaria cabe esperar que el paciente no
haya estado afectado por periodos de ayuno

OBJETIVO 2

En caso de una NE completa se prev que el paciente haya sufrido periodos
prolongados de ayuno

Adems cuenta con estos otros objetivos:

1. En la iniciacin de estos esquemas se prefiere las dietas en polvo, porque
se pueden preparar en volmenes.
2. Se debe evitar diluir las formulas liquidas para consumir.
3. La progresin ser ante la buena respuesta del paciente.
4. La progresin se har primero en frecuencia, despus en volumen y por
ultimo en densidad energtica.

NUTRICION PARAENTERAL (NP)

Concepto: El aporte de nutrientes bsicos por va parenteral, para satisfacer las
necesidades proteico-calricas ante cualquier tipo de agresin que imposibilite el
uso de la va enteral adecuadamente.

OBJETIVOS

1. Disminuir el catabolismo y favorecer el anabolismo
2. Mejorar el proceso de cicatrizacin y reparacin tisular
3. Influir positivamente en la funcin heptica, medula sea, tejido linfoide y
produccin de anticuerpos.
4. Garantizar un funcionamiento adecuado de los procesos biolgicos.

INDICACIONES

1. Imposibilidad de utilizar la va enteral

Enfermedad inflamatoria del intestino, pancreatitis aguda, reseccin
de vas digestivas.

2. Estado de hipercatabolia

Sepsis graves, quemaduras externas

3. Situaciones diversas

Ttanos, inmunodeficiencia

CONTRAINDICACIONES

1. Son absolutas

Shock de cualquier etiologa

2. Para la utilizacin de lpidos
Infarto miocrdico agudo, ateroesclerosis severa e insuficiencia
heptica.

VALORACION NUTRICIONAL

Para lograr una adecuada nutricin se debe efectuar una valoracin del estado
nutricional al inicio y peridicamente durante la realizacin de esta.

COMPARTIMIENTO SOMATICO

Se basa en medidas antropomtricas

Relacin altura-peso,
En hombres es peso en kg = talla en cm 100
En mujeres = talla en cm 105

Talla corporal
Divisin de la altura en cm / la circunferencia de la muera en cm

Porcentaje del peso corporal ideal
Divisin del peso actual / el peso ideal x 100

Medidas del pliegue cutneo del trceps
Se mide del punto medio entre la apfisis del acromion y el olecranon

Masa muscular del brazo medio
Este evala la reserva del tejido graso
MM = circunferencia muscular del brazo (.314 x pliegue cutneo del
trceps)

Excrecin urinaria de creatinina
Valores normales en hombres
- 23 mg/kg/da
Valores normales en mujeres
- 18 mg/kg/da

IMC

COMPARTIMIENTO PROTEICO VICERAL

Albumina srica
Pre albumina
Transferrina


BALANCE NITROGENADO

Determinacin de urea en la orina:
La urea en la orina presenta el 80% de perdidas urinarias de nitrgeno
Calculo de nitrgeno ureico perdido:
Urea total perdida en la orina (UTO) = urea en orina de 24 hrs / 80 x 100
Nitrogeno urinario = UTO / 2.14

CALCULO DE LA NECESIDAD ENERGETICA BASAL Y TOTAL DEL
PACIENTE CON FACTORES AGRESIVOS

GEB:

Formula de Harris-Benedict

GET:

GEB x FA x FE

CARBOHIDRATOS Y LIPIDOS

Del 80 al 85%

1 gr de carbohidratos aporta 4 kcal
1 gr de grasas aporta 9 kcal

PROTEINAS

Del 15 al 20%

1 gr aporta 4 kcal

COMPLICACIONES

Mecnicas al insertar el catter: Mala posicin del catter, lesin arterial,
embolismo del catter.
Mecnicas tardas: Obstruccin del catter, desconexin accidental.
Complicaciones metablicas relacionadas con la nutricin parenteral:
hipoglucemia, hiperglucemia, dficit de electrolitos.