HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES
Establecimiento de Salud: Hospital Regional de Ica
Sericio: obtetricia
N!mero de cama: "#$
Lugar: Ica
I% ANAN&ESIS%
'ILIACION%
Nombre ( Apellido: )eralta 'u marle(
Edad: *+ a,os
Se-o: 'emenino
Ra.a: &esti.a%
Estado ciil: coniiente
Grado de instrucci/n: superior 0contadora1
Ocupaci/n: ama de casa
Religi/n: Cat/lica%
Idioma: Castellano%
Lugar de nacimiento: Na.ca
Lugar de procedencia: Na.ca
Domicilio Actual: Calle los Espirales "##*
II EN'ER&EDAD ACT2AL%
&otio de Consulta: Dolor de cabe.a3 n4useas3 mareos%

#%# Tiempo de En5ermedad 0TE1: * 6oras
"%" 'orma de inicio: brusco
"%* Curso: )rogresio
Relato de En5ermedad: )aciente re5iere 6aber acudido al centro de salud
de Na.ca por dolor de cabe.a3 nausea3 mareos desde 6ace * 6oras3 no
presenta dolor abdominal3 no perdida de l78uido ni sangre3 siente los
moimientos 5etales
Funciones Biolgicas:
Apetito: Conserado
Sed: Conserado
Sue,o: Conserado
Orina: * eces al d7a% Caracter7sticas ( olumen conserados%
Deposiciones: # 9" e. por d7a% Caracter7sticas ( olumen conserados%
III% ANTECEDENTES )ERSONALES:
A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:
:iienda
&aterial de la iienda: concreto
N!mero de 6abitaciones: " 6abitaciones
N!mero de 6abitantes: ; personas
Tipo de :iienda: urbana
Agua: potable
Desag<e
Lu.:
Cocina a gas
Crian.a de animales : No
9 Alimentacin
Desa(uno: T=3 ca5=3 a eces aena% )an con 8ueso3 mante8uilla
Almuer.o: :egetales> #9 " eces por semana% 'ruta " eces por semana%
&enestras #9" eces por semana3 pescado mu( poco # e. por semana%
Cena: igual 8ue el almuer.o%
c1 :estimenta:
9 Adecuada para la estaci/n%
9 Condiciones: adecuada conseraci/n de 6igiene
e1 H4bitos nocios:
Alco6ol: no consume%
Tabaco: no consume%
T= : no consume%
Ca5= :si %
A?7 : no consume%
Drogas: No consume%
ANTECEDENTES )ERSONALES 'ISIOL@GICOS:
)arto: Eut/sico
Desarrollo Se-ual :
&enar8uia: #; a,os
'%2%R: #; de setiembre
R=gimen Catamenial "A"B
&enopausia o Climaterio 9
Alteraciones Se-uales: Ninguna
Antecedentes Obst=tricos
NC Gestaciones: $*
NC )artos a termino: $"
NC )artos )rematuro: Ninguno
NC Abortos: $#
NC Ces4reas Ninguna
ANTECEDENTES )ERSONALES )ATOLOGICOS
En5ermedades releantes: Niega
Hospitali.aciones: Niega
Interenciones 8uir!rgicas: legrado por aborto 6ace $* a,os%
Alergias: Niega
:acunas: t=tano 6ace D a,os3 no rubeola3 no in5luen.a3 no 6epatitis
Tras5usiones Sangu7neas: Niega
ANTECEDENTES 'A&ILIARES
)adre: ninguna en5ermedad%
&adre: con 6ipertensi/n arterial
C/n(uge: Su esposo est4 io3 sin patolog7as%
Hi?os: $" 6i?os sin patolog7as
EEA&EN 'ISICO
a1 ECTOSCO)IA
)aciente de se-o 5emenino de *+ a,os de edad3 8ue aparenta su edad
cronol/gica3 l!cida ( orientada en tiempo3 espacio ( persona3 buen estado
general3 buen estado de nutrici/n3 buen estado de 6idrataci/n3 colaboradora (
a5ebril3 5acie indi5erente3 tipo constitucional normosomico3 actitud dec!bito
dorsal actio%
b1 '2NCIONES :ITALES
)AA: ##$A+$
'rec% Cardiaca: B$Amin
'rec% Respiratoria: #BAmin
)ulso: B$Amin
TC a-ial: *+%CC
)eso : ++Fg
Talla: #%D$ cm

EEA&EN 'GSICO REGIONAL:
La paciente presenta cr4neo normoc=5alo3 sin presencia de
tumoraciones> cabello largo negro3 en buen estado de 6igiene> mucosas
de nari. permeables no congestias3 no desiaci/n de tabi8ue3 no
sangrado3 de acuerdo a ra.a 0aguile,a1> caidad bucal 0mucosa3 enc7as3
paladar rosado3 sin alteraciones1> dientes en regular estado de
conseraci/n> lengua mediana de color rosado ( de 6umedad
conserada%
El cuello no presenta rigide.3 no dolor a la rotaci/n lateral% Sim=trico3 de
posici/n central3 no tiene regurgitaci/n (ugular3 no adenopat7as ni
tumoraciones
EEA&EN REGIONAL
T@RAE
Se obsera t/ra- sim=trico3 sin de5ormaciones3 no tiene circulaci/n
colateral3 no tumoraciones3 sin tira?e costal% En la palpaci/n las partes
blandas no presentan crepitaciones3 elasticidad normal3 moilidad (
e-pansi/n conserada3 :ibraciones ocales perceptibles3 no 6a(
adenomegalias palpables%
&amas3 sin presencia de tumoraciones o adenomegalias3 secretoras
A la percusi/n sonoridad conserada ( a la auscultaci/n el murmullo
esicular se encontr/ conserado en ambos campos pulmonares
CARDIO:ASC2LAR
A la inspecci/n no se aprecia c6o8ue de punta3 ni tumoraci/n% A la
palpaci/n no 5rote3 pulsos peri5=ricos palpables3 sim=tricos3 sin
alteraciones%
A la auscultaci/n ruidos cardiacos r7tmicos3 sincr/nicos3
E-tratonos: No 6a( presencia de e-tratonos
Soplos: No 6a( presencia de soplos%
E-amen pre5erencial
A%2: **cm
'eto LCI no se aprecia a la palpaci/n enca?amiento
L%C%': #;$
G%E: prescencia de arices en genitales e-ternos a predominio derec6o3
:AGINA:se obsera pared anterior de la agina 8ue llega a niel del introito
aginal cistocele grado II ( pared posterior de la agina 8ue sale 5uera del
introito aginal rectocele grado III a la maniobra de alsala
CER:IE: entreabierto con dilataci/n de $"3 con escasa secreci/n de l78uido de
color erde amarillento
&E&HRANAS:integras
)EL:IS: ginecoide
)A) : 6ace $D meses sin alteraciones
A)ARATO GENITO2RINARIO
)untos dolorosos
No se reali.o
EEA&EN NE2ROLOGICO
1. Estado de Conciencia:
Escala de GlasgoI: Respuesta erbal J
Respuesta ocular ;
Respuesta motora D
Respuesta TOTAL: #; A#;
2. 'ascies: indi5erente
3. Actitud: dec!bito dorsal actio%
4. Tro5ismo: no 6a( atro5ia
AGR2)ACI@N DE SIGNOS K SINTO&AS:
Sntomas:
Dolor de cabe.a
Nauseas
&areos
Signos:
)rolapso de la pared anterior de la agina
)rolapso de la pared posterior de la agina
Dilataci/n de c=ri- $"
)resencia de secreci/n erde amarillenta
DIAGNOSTICOS:
&ultigesta de J# #A+ semanas
:arices ulares
Cistocele II
Rectocele III
&acrosomia 5etal
Gestacion en 7as de prolongaci/n
)LAN DE TRAHALO:
Hemograma completo
Hio8u7mica
Sedimento urinario
Ecogra57a obtetrica
NST
Inducci/n del parto con o-itocina
C':