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Anestesia voltil e Monitorizao

anestsica






Margarida Costa e Nuno Alexandre



Universidade de vora



2011

Texto de apoio as aulas prticas de Anestesiologia do curso de
Medicina Veterinria da Universidade de vora.
ndice
1. Fundamentos de anestesia voltil ................................................................................. 3
2. Anestsicos volteis ...................................................................................................... 5
2.1. Halotano ................................................................................................................ 8
2.2. Isoflurano ............................................................................................................... 8
2.3. Sevoflurano ............................................................................................................ 9
2.4. Protxido de azoto ................................................................................................. 9
3. Equipamento para anestesia voltil ............................................................................ 10
3.1. Aparelhos de anestesia voltil .......................................................................... 10
3.2. Circuitos anestsicos ........................................................................................ 12
3.3. Entubao endotraqueal ................................................................................... 23
4. Fundamentos de monitorizao anestsica ................................................................. 28
4.1. Introduo ............................................................................................................ 28
4.2. Monitorizao bsica .......................................................................................... 29
4.3. Estdios e planos anestsicos .............................................................................. 30
5. Monitorizao instrumental ou mecnica ................................................................... 33
5.1. Monitorizao da funo respiratria. ................................................................ 33
5.2. Monitorizao da funo cardio-vascular........................................................... 40
5.3. Monitorizao da temperatura ............................................................................. 48
6. Bibliografia. ............................................................................................................ 49
7. Anexos .................................................................................................................... 50

1. Fundamentos de anestesia voltil

A anestesia voltil consiste na administrao por via respiratria de uma mistura
de gases ricos em oxignio que veiculam vapores de agentes anestsicos volteis. Em
Medicina Veterinria, a mistura de gases mais utilizada consiste em oxignio e
isoflurano. O recurso anestesia voltil requer a utilizao de material especfico
(aparelho de anestesia voltil), o controlo da via area (entubao endotraqueal) e uma
monitorizao anestsica contnua. A induo com anestsicos volteis pode ser
realizada, no entanto os anestsicos volteis so essencialmente agentes de manuteno
que sucedem induo intravenosa.

A mquina de anestesia voltil alimentada por oxignio que contribui para
aumentar a fraco de oxignio inspirado pelo animal (FIO
2
). O enriquecimento da FIO
2
na mistura de gases inspirados acima dos 30% limita os efeitos depressores dos
anestsicos volteis.

O oxignio utilizado isoladamente ou em associao com outro gs como o
protxido de azoto. Devido ao custo do protxido de azoto, ao fraco poder analgsico e
as dificuldades de armazenamento a sua utilizao tem sido abandonada.

Quatro anestsicos volteis podem actualmente ser utilizados em medicina
veterinria: o halotano, o isoflurano, o sevoflurano e o desflurano. Estes produtos so
lquidos e podem ser volatilizados a uma percentagem precisa de vapor (tendo como
veculo o oxignio) com a ajuda de um vaporizador calibrado para um agente voltil
especfico. A percentagem de anestsico voltil administrado indicada atravs do
mostrador do vaporizador. A potncia anestsica do agente voltil medida pela
concentrao alveolar mnima (CAM), concentrao alveolar para qual 50% dos
animais no reagem a estmulo doloroso.

O principal travo difuso dos agentes anestsicos para o SNC (local de acco
dos anestsicos volteis) a sua solubilidade no sangue. A solubilidade no sangue
determinada atravs dos coeficientes de partio sangue/gs e sangue/SNC. O recurso a
agentes menos solveis como o isoflurano, o sevoflurano e o desflurano permitem obter
uma cintica de aparecimento do efeito anestsico mais rpida do que o halotano que
apresenta coeficientes sangue/gs e sangue/SNC mais elevados.

Uma complicao frequente consecutiva administrao de anestsicos volteis
a paragem respiratria. Esta paragem surge em consequncia de uma sobredosagem
temporria. Nesta situao aconselha-se a reduo da fraco inspiratria do anestsico
(FIanest) e manter a oxigenao do paciente atravs de ventilao artificial (2 a 3
ventilaes por minuto). Durante a fase inicial da manuteno com agentes volteis,
deve usar-se uma FIanest adaptada (inicialmente usa-se uma concentrao baixa de
anestsico que ser aumentada ao longo de um perodo de 10 a 20 minutos). Para alm
do efeito depressor respiratrio do anestsico voltil, a apneia pode igualmente estar
associada hiperventilao mecnica ou manual. A hiperventilao, baixa o CO
2

sanguneo e alveolar para nveis que no estimulam a ventilao pelos centros
respiratrios. Por esta razo em situaes de apneia, aconselha-se apenas 2 a 3
ventilaes por minuto que so suficientes para oxigenar o paciente e manter nveis
sanguneos de CO
2
suficientes para estimular o centro respiratrio.

Aps 15 minutos de anestesia voltil, a anestesia estabiliza e os anestsicos
utilizados atingem o quilibrio entre o sangue e o sistema nervoso central (SNC). A partir
desta fase, deve-se modificar a FIanest de acordo com a profundidade anestsica a
atingir no procedimento cirrgico. A FIanest recomendada para a fase de manuteno
ser de 2 a 2,5% no caso de se utilizar isoflurano. A concentrao poder ser reduzida
para valores inferiores em situaes em que se utiliza alfa-2 agonistas e/ou opioides na
pr-medicao anestsica por via paraentrica ou em casos de hipotermia que levam
uma diminuio do metabolismo dos anestsicos.

Quando se para a administrao de anestsicos volteis, a FIanest desce
drasticamente, o paciente comea a expirar o anestsico voltil e d-se a recuperao
anestsica. Nos circuitos anestsicos abertos ou no re-inalatrios devido ao alto fluxo
de O
2
como no existe re-inalao de gases anestsicos, a recuperao d-se de forma
mais clere do que em circuitos fechados.

Na fase da recuperao, convm recordar que no animal a funo crdio-
respiratria encontra-se deprimida e o consumo de O
2
aumenta em paralelo com o
aumento do metabolismo que se verifica neste perodo. Recomenda-se portanto o
aumento do fluxo de O
2
(no caso dos circuitos fechados para 2 l/min) nos 5 a 10
minutos que se seguem paragem da administrao do anestsico voltil para alm de
vrios flushings para expulso do anestsico voltil que permanece no circuito
anestsico. Para uma recuperao rpida aconselhvel parar-se a administrao de
agentes volteis antes do fim do procedimento cirrgico no perodo em que se realizam
as ltimas suturas.

2. Anestsicos volteis
Os anestsicos volteis utilizam-se fundamentalmente para a manuteno da
anestesia e esporadicamente para a induo da mesma. Quatro anestsicos volteis
podem actualmente ser utilizados em medicina veterinria: o halotano, o isoflurano, o
sevoflurano e o desflurano. Estes agentes anestsicos so administrados ao paciente
atravs de um gs veculo, o oxignio puro ou o oxignio em associao com o
protxido de azoto. O comportamento dos anestsicos volteis pode-se prever e
comparar conhecendo duas caractersticas importantes: o coeficiente de solubilidade do
gs no sangue e a concentrao alveolar mnima.

O coeficiente de solubilidade do gs no sangue, descreve a capacidade para
dissolver o agente no sangue. Os frmacos com baixa solubilidade tm um coeficiente
baixo, o que ocasiona indues e recuperaes rpidas. As oscilaes da profundidade
anestsica pela modificao do dbito do fluxmetro e/ou concentrao anestsica no
vaporizador so bastante rpidas. Os valores deste parmetro para os diversos
anestsicos volteis, esto representados no quadro.

Anestsico voltil Coeficiente de solubilidade no
sangue
Isoflurano 1,39

Halotano 2,4

Desflurano 0,42

Sevoflurano 0,60

Protxido de azoto 0,49
Quadro 1 - Coeficiente de solubilidade dos anestsicos volteis mais utilizados.
A concentrao alveolar mnima (CAM), a concentrao alveolar expressa em
percentagem que anula reaces frente a estmulos dolorosos especficos, como pode ser
uma inciso na pele. uma medida da potncia do anestsico. Os agentes que tm um
CAM baixo, so portanto mais potentes do que aqueles que tem um CAM elevado
(quadro).

Existem muitos factores que influenciam a CAM. Destes o mais importante a
administrao conjunta de outros frmacos como por exemplo os analgsicos que se
administram na pr-medicao anestsica.

Anestsico voltil Concentrao alveolar mnima
(CAM)
Isoflurano 1,63

Halotano 0,8

Desflurano 7,2 - 10,32

Sevoflurano 2,36 - 2,09

Protxido de azoto 188 - 220
Quadro 2 - Concentrao alveolar mnima dos anestsicos volteis mais utilizados.

Os anestsicos volteis produzem anestesia quando ultrapassam uma
determinada concentrao no sistema nervoso central (SNC). Esta concentrao
consegue-se mediante o movimento das molculas do frmaco, movimento que se
produz graas a uma srie de gradientes de concentrao que se iniciam no aparelho de
anestesia e terminam nos receptores do SNC. Quando se alcana o equilbrio, a
concentrao de anestsico no SNC igual do sangue e a mesma nos alvolos
pulmonares. Portanto, os factores que influenciam sobre a concentrao alveolar
influenciam igualmente sobre a concentrao no SNC.

Os nveis do anestsico voltil dependem da frequncia da ventilao alveolar e
a concentrao anestsico no gs inspirado. Se ambos os parmetros so elevados, a
induo da anestesia rpida. A absoro do frmaco dos alvolos, depende do dbito
cardaco, do coeficiente de solubilidade no sangue e a concentrao do anestsico no
sangue venoso pulmonar. As concentraes alveolares aumentam rapidamente (e
portanto a induo rpida) quando o dbito cardaco baixo e quando se utilizam
agentes insolveis (baixo coeficiente de solubilidade gs/sangue).

Efeito Cardio-respiratrio Halotano Isoflurano Sevoflurano Desflurano
Contractilidade do miocrdio Muito
diminuda
Pouco
diminuda
Pouco
diminuda
Pouco
diminuda
Frequncia cardaca Diminuda Aumentada Sem
alterao
Aumentada
Dbito cardaco Diminudo Pouco
diminudo
Pouco
diminudo
Pouco
diminudo
Potencial arritmognico Aumentado Sem
alterao
Sem
alterao
Sem
alterao
Baroreflexo Diminudo Pouco
diminudo
Pouco
diminudo
Pouco
diminudo
Dbito sanguneo renal
Diminudo Sem
alterao
Sem
alterao
Sem
alterao
Dbito sanguneo heptico
Diminudo Sem
alterao
Sem
alterao
Sem
alterao
Frequncia respiratria Aumentada Pouco
aumentada
Aumentada Aumentada
Volume Tidal
Diminudo Diminudo Diminudo Diminudo
Resposta hipercapnia
Diminuda Diminuda Diminuda Diminuda
Resposta hipoxia
Diminuda Diminuda Diminuda Diminuda
Quadro 3 Efeitos cardio-respiratrios dos anestsicos volteis.

Comparados com os agentes injectveis, os inalatrios produzem maior
depresso do miocrdio, maior vasodilatao e maior hipotenso.

Contudo, estas
caractersticas sero menos acentuadas se se utilizarem protocolos balanceados, isto ,
combinao de vrias drogas que vo diminuir as necessidades de outras drogas e de
agentes inalatrios, tais como, sedativos/tranquilizantes em combinao com
analgsicos opiides pr e intra-operatrios e agentes inalatrios em combinao com
xido nitroso (N
2
O).


2.1 Halotano

O halotano possui como vantagens uma induo rpida bem como uma
recuperao rpida o que torna fcil o controle da profundidade da anestesia. Tem
tambm a vantagem de ser um agente barato.

O halotano produz depresso dose-dependente do SNC, do dbito cardaco, da
contractilidade do miocrdio, da presso arterial e do fluxo coronrio. Produz uma
diminuio do fluxo renal, mas pode ser empregue seguramente em animais com
problemas renais.


A administrao de halotano pode induzir arritmias cardacas (VPC`s)
espontneas por uma diminuio da dose necessria de epinefrina para produzir
arritmias.

O halotano deve ser utilizado com precaues em animais hipovolmicos pois
diminui o dbito cardaco e a presso arterial. Deve-se evitar a sua utilizao em
animais com hiperexcitabilidade ventricular, tais como: animais recm traumatizados;
animais com arritmias ou com toro de estmago. H que ser utilizado com precauo
em animais com disfuno heptica visto 50% do halotano ser metabolizado no fgado.
um tipo de agente que em algumas raas pode induzir hipertermia maligna
(Sighthounds, S. Bernardo, Border Collies).

2.2 Isoflurano

O isoflurano menos arritmognico (no sensibiliza o miocrdio para as
catecolaminas) e minimamente metabolizado (anestsico voltil de eleio para
animais com patologia heptica) no afectando o rim ou fgado, sendo por isso o agente
anestsico mais seguro e efectivo disponvel em veterinria.

Tem um incio de aco e recuperao anestsicas rpidas (mesmo depois de
anestesias prologadas), devido sua baixa solubilidade sangunea, comparado com
outros agentes anestsicos volteis. Para a induo so necessrias concentraes entre
2,5 e 4,5%. Posteriormente para a manuteno da anestesia sero necessrias
concentraes entre 1,5 e 2,5%

Embora o isoflurano produza maior depresso respiratria, esta dose-
dependente, tornando-se importante a utilizao da dose mnima do agente necessria
para o procedimento (depende muito do tipo de animal). A hipotenso causada pelo
isoflurano igualmente, dependente da dose administrada.

2.3 Sevoflurano

Comparado com o isoflurano, apresenta indues e recuperaes mais rpidas,
por apresentar menor coeficiente de solubilidade no sangue. Apresenta adicionalmente
uma maior taxa de metabolizao (5 a 10%) se comparado com o isoflurano (0,2%).
Este agente seria ideal para anestesias prolongadas, tem no entanto algumas
desvantagens como o preo elevado (quando comparado com o isoflurano) e a potencial
toxicidade renal dependente da dose e do tempo de anestesia. Por estas razes a sua
utilizao por longos perodos deve ser evitada.

O sevoflurano metabolizado no io fluoreto, sendo a sua taxa de metabolizao
dependente da relao tempo/dose. Adicionalmente, so formados produtos do
metabolismo com potencial toxicidade renal quando o sevoflurano exposto cal
sodada hmida (composto A, etc.).

Os efeitos depressores cardio-respiratrios so similares aos induzidos pelo
isoflurano.

2.4 Protxido de azoto

Por fim, a administrao de protxido de azoto tem por finalidade reduzir a
concentrao alveolar dos outros potentes anestsicos inalatrios (em 20 a 30%) bem
como aproveitar o efeito de segundo gs (outro gs administrado simultaneamente
desenvolve mais rapidamente uma presso parcial anestsica no sangue devido ao incio
de aco extremamente rpido do N
2
O). O N
2
O tambm encurta o tempo de
recuperao devido sua rpida difuso para os alvolos. Uma outra grande vantagem
da sua utilizao reside na boa analgesia que normalmente est associada sua
utilizao.
O N
2
O est contra-indicado em animais com pneumotrax, dilatao/toro
gstrica ou obstrues intestinais, visto este agente se difundir rapidamente para bolsas
de gs, aumentando de forma rpida e drstica o seu tamanho.

O N
2
O de deve ser utilizado para manuteno de anestesias numa combinao
de 50 a 66% de N
2
O e 50 a 33% de O
2
.

Durante a recuperao anestsica, o animal deve respirar uma concentrao de
100% de O
2
por um perodo de 5 a 10 minutos aps desligar o fluxo de N
2
O de forma a
evitar a chamada hipxia de difuso que ocorre devido rpida difuso do protxido de
azoto para o pulmo reduzindo localmente a concentrao de O
2
a nveis perigosos se o
animal estiver a respirar ar ambiente.


3. Equipamento para anestesia voltil
3.1 Aparelhos de anestesia voltil

A mquina de anestesia geral composta de duas unidades: a alimentao de gases
frescos que transportam o oxignio e os vapores anestsicos (como o isoflurano) e o
circuito anestsico propriamente dito.

O oxignio armazenado a alta presso em botijas de vrios volumes, este gs
conduzido ao circuito anestsico aps passagem num redutor de presso (que reduz para
uma presso de utilizao a 5 bars) num debitmetro (ou fluxmetro) que conduz o
oxignio para o circuito presso anestsica.

As botijas de oxignio (codificadas por uma cor branca) apresentam uma presso
de 200 bars quando se encontram plenamente cheias e so substitudas quando a presso
desce para 10 ou 20 bars. Algumas clnicas e hospitais esto equipados com grandes
reservas de O
2
que depois conduzido sala de anestesia atravs de uma rede de
canalizaes. Existem tambm no mercado aparelhos concentradores de oxignio que
permitem extrair por filtrao do ar ambiente concentraes elevadas de oxignio a um
custo baixo. A capacidade de extraco depende de cada aparelho mas a manuteno de
um dbito superior a 3 L/min difcil. A ausncia de um by-pass ou de um curto-
circuito de oxignio (que permitem altos dbitos de oxignio em poucos segundos) e a
alimentao elctrica destes aparelhos invalida o seu uso em anestesia geral.

O dbito de O
2
chega ao circuito anestsico com uma grande preciso (dbitos
variam entre 0,25 L e 10 L/min), o gs veculo (oxignio) entretanto mistura-se com o
anestsico voltil aps passar no vaporizador. Na maioria dos aparelhos de anestesia
voltil existe um curto-circuito ou by-pass especfico, que faz passar O
2
a 100 %
directamente da botija de oxignio ao circuito anestsico, a uma presso de 2 a 4 bars
sem passar pelo vaporizador. Este mecanismo permite um grande afluxo de oxignio ao
circuito limpando-o de restos de anestsico voltil e activado por um boto na pausa
expiratria devendo-se esvaziar o balo para evitar sobrepresso.

A mistura de gs veculo e anestsico voltil obtm-se aps passagem no
vaporizador. O isoflurano tal como o halotano so lquidos nas condies normais de
presso e temperatura. As concentraes utilizadas na prtica clnica variam entre 0,5%
e 3%. Uma pequena quantidade de gs veculo atravessa o reservatrio do gs
anestsico no vaporizador saturando-o a 30% ( temperatura de 20C) que
posteriormente se diluir no fluxo principal do gs veculo para atingir uma
concentrao final de 0% a 5%. Na parte superior do vaporizador existe uma patilha
para o controlo preciso da % de anestsico. Para assegurar a sua exactido o
vaporizador deve ser calibrado uma vez cada 5 anos. Pelo menos uma vez por ano, a
exactido da concentrao anestsica na sada do circuito anestsico deve ser verificada
atravs de um medidor de gases halogenados a diferentes concentraes anestsicas e a
diferentes dbitos de oxignio. O vaporizador deve ser sempre mantido na vertical. Um
factor de erro fundamental para o funcionamento do vaporizador a sua temperatura. A
maior parte dos vaporizadores apresentam um mecanismo interno que compensa para
temperaturas entre 10C e 35C. Os anestsicos volteis devem ser armazenados a
temperaturas qu variam entre os 15C e os 20C. O vaporizador igualmente calibrado
para funcionar a dbitos clnicos do gs veculo. Dbitos de oxignio inferiores a 0,5
l/min e superiores a 8 l/min no permitem assegurar as concentraes desejadas de
anestsicos e no devem ser utilizadas sem um analisador de gases halogenados
inspirados e expirados. Devido s diferentes propriedades fsico-qumicas dos
anestsicos volteis, cada vaporizador destinado a apenas um anestsico voltil
especfico e no pode funcionar com exactido quando se utiliza outro anestsico voltil
distinto.

Figura 1- imagem de de vaporizador de isoflurano.

Os vaporizadores de sevoflurano funcionam pelo mesmo princpio, no entanto
podem-se obter concentraes de 7 a 8%. O desflurano possui um ponto de ebulio de
23C o que o torna instvel temperatura ambiente. O vaporizador deste anestsico
dispe de um mecanismo elctrico que regula a temperatura interna para os 40C aps
uma fase de pr-aquecimento e capaz de produzir concentraes de 1 a 10%.

O abastecimento do vaporizador efectua-se colocando a patilha no off e o fluxo de
oxignio a zero. O lquido vertido para o vaporizador atravs de um tubo com
adaptador especfico para o vaporizador. Para segurana pessoal, quando se efectua o
reabastecimento do vaporizador aconselhvel afastar chamas ou outras fontes de calor
devido natureza inflamvel dos anestsicos volteis.
3.2 Circuitos anestsicos

Os circuitos ou os sistemas de anestesia voltil so de dois tipos: circuitos no re-
inalatrios, sem reciclagem de ar expirado e de alto fluxo de oxignio; e os circuitos
circulares ou filtro com reciclagem de ar expirado.

O circuito anestsico tem como objectivo administrar ao animal uma reserva de gs
inspirado onde o anestesista controla a sua composio atravs do fluxmetro de
oxignio e do vaporizador do anestsico voltil. Esta mistura de gases fornecida ao
animal atravs de um tubo endotraqueal ou mscara aplicada hermeticamente face do
animal. Um sistema anestsico deve igualmente livrar o animal do gs expiratrio rico
em CO
2
a fim de evitar a reinalao no ciclo respiratrio seguinte. Os dimetros da
tubagem dos circuitos anestsicos deve ser adaptado ao peso do animal: 15 mm de
dimetro para pacientes com peso inferior a 6-8Kg e 22 mm para animais com peso
superior a 8-10Kg.

Existem dois mecanismos, que dependem ou no do dbito de oxignio para
eliminar o CO
2
. Nos sistemas dbito-dependentes, o fluxo de oxignio de tal forma
elevado que arrasta na totalidade o CO
2
durante a pausa expiratria. Os gases
expiratrios so depois evacuados por uma abertura no mecanismo extraco.

Nos sistemas dbito-independentes, os gases expirados so direccionados para
uma parte do circuito anestsico (sistema de extraco ou canister com carvo activado)
graas a uma vlvula unidireccional. Estes circuitos anestsicos permitem trabalhar com
dbitos de oxignio mais baixos mas apresentam uma resistncia respiratria mais
elevada devido presena de vlvulas, o que pode causar fadiga respiratria quando
utilizados em pacientes de pequena dimenso (peso inferior a 10 Kg). O tubo que
conduz os gases expiratrios est separado do tubo inspiratrio formando um circuito
circular. Nestes circuitos, os gases expiratrios so reciclados o que permite uma
economia de oxignio. O CO
2
pode ser totalmente depurado dos gases expiratrios
atravs de um canister de cal sodada antes de atingir o balo. Este dispositivo tem o
inconveniente de acrescentar maior resistncia respiratria a este sistema.

Os gases excedentrios devero ser colectados para o exterior por um sistema de
evacuao. A extraco poder ser activa graas a uma ligeira presso negativa de suco
ou passiva. Existem tambm no mercado canisters de carvo activado (Fig.) que retiram
dos gases eliminados os anestsicos halogenados. Estes canisters podem ser conectados
sada do aparelho de anestesia e devem ser substitudos cada 12 horas.


Figura 2 - canister de carvo activado.


Os sistemas no-reinalatrios, sem reciclagem do ar expirado so destinados a
ces e gatos de pequena dimenso (peso inferior a 10 Kg). Nestes circuitos o dbito de
oxignio deve ser mantido a 1,5-4 vezes o volume minuto tidal (dependendo do sistema
utilizado) para permitir uma eliminao eficaz do CO
2
ou seja 150 a 400 ml/Kg/min. O
interesse destes sistemas est sobretudo na sua simplicidade, na sua leveza e na sua
fraca resistncia respiratria sobretudo vantajosa em pacientes de pequena dimenso.
Existem diversos modelos, os mais importantes so classificados em modelos Mapleson
de A a F. Os trs tipos mais utilizados so o Mapleson E ou circuito T de Ayres, o
Mapleson D ou circuito de Bain e o Mapleson A ou circuito de Magill.

O circuito T de Ayres, pode-se apresentar em 4 configuraes, dependendo do
volume do tubo expiratrio. Na configurao mais simples, o tubo expiratrio excede o
volume tidal do paciente e no existe balo ou vlvulas expiratrias. A configurao
mais utilizada designa-se T de Ayres com modificao de Jackson Rees e apresenta na
extremidade do tubo expiratrio um balo aberto ou com vlvula expiratria. Esta
configurao permite ventilao por presso positiva intermitente e os movimentos do
balo durante o ciclo respiratrio permitem que funcione como monitor respiratrio.
Este circuito anestsico devido ao reduzido espao morto e baixa resistncia ideal para
gatos, ces pequenos (menos de 5 Kg), neonatos e aves. Embora se possa utilizar em
animais pesados, devido ao maior dbito de oxignio torna-se demasiado dispendioso a
sua utilizao em animais com mais de 10 Kg. No entanto em pacientes geritricos, pela
presena de astenia muscular a sua tolerncia resistncia respiratria dos circuitos
anestsicos circulares menor, da que nesta situao possa ser utilizado em pacientes
com peso superior a 10 Kg. A extraco de gases expiratrios possvel pela ligao a
sistemas de extraco de gases. Os fluxos de oxignio devero ser superiores ao produto
de 2,5 a 3 por volume minuto para prevenir reinalao de gases expiratrios.


Figura 3 - Circuito T-Ayres com modificao de Jackson-rees


Figura 4 - Circuito T-Ayres com modificao de Jackson-rees (pormenores dos diversos
componentes).


Figura 5 - Circuito T-Ayres, conexes dos diversos componentes.

O circuito de Bain semelhante a um circuito T de Ayres apresentando no
entanto uma geometria coaxial ou seja apresenta um tubo inspiratrio no interior de um
tubo expiratrio. No circuito de Bain o tubo expiratrio termina num balo reservatrio
com uma vlvula expiratria. O fluxo a utilizar neste circuito de 1,5 pelo volume
minuto, o que equivale a um fluxo de 150-200 ml/Kg/min. A geometria coaxial deste
circuito permite o aquecimento dos gases inspirados pelos expiratrios, contribuindo
para a conservao da temperatura do paciente. Devido baixa resistncia respiratria e
reduzido espao morto so indicados para gatos e ces com um peso entre 5 e 15 Kg.


Figura 6- Circuito de Bain.


Figura 7 - Circuito de Bain (diversos componentes).






Figura 8 - Circuito de Bain modificado.


O sistema de Magill consiste num balo reservatrio (volume 3 a 6 vezes o
volume tidal) e um tubo corrugado que acaba numa vlvula expiratria que est
prxima da sada do tubo endotraqueal. Na vlvula expiratria dever estar ligado um
sistema de extraco de gases para evitar a poluio do ambiente. Neste sistema o tubo
corrugado dever exceder o volume tidal do paciente para evitar reinalao de gases
expiratrios. O fluxo de oxignio a utilizar neste sistema dever ser igual ou exceder o
volume minuto (300 ml/kg/min).

Figura 9 - Circuito de Magill.

Existe uma verso coaxial (tubo dentro de tubo) do circuito de Magill, o sistema
de Lack que ultrapassa as desvantagens deste ltimo. As principais vantagens do
sisetma de Lack (tambm disponvel numa verso paralela) so o seu baixo peso e a
posio do balo/vlvula expiratria afastados do paciente o que facilita o seu
manuseamento e extraco de gases.


Figura 10 - Circuito de Lack.



Figura 11 - Circuito de Lack paralelo.


Os circuitos anestsicos circulares ou fechados tambm designados por circuitos
filtro mantm o sentido do fluxo dos gases expirados e inspirados atravs de duas
vlvulas unidireccionais. Estes circuitos so constitudos por sete componentes atravs
dos quais o fluxo de gases mantido unidireccional pelo referido sistema de vlvulas:
(1) entrada de oxignio, (2,3) vlvulas unidireccionais de inspirao e expirao, (4)
vlvula de evacuao/extraco de gases, (5) o conector em forma de Y, (6) o balo
reservatrio e o (7) canster.

1- A entrada de oxignio, o tubo que se liga do reservatrio de oxignio ao
aparelho de anestesia propriamente dito.

2- Vlvulas unidireccionais, trata-se de discos de plsticos transparentes que
se encontram situados no interior de outras estruturas igualmente
transparentes.


3- Conector em forma de Y, a pea do circuito que liga a parte inspiratria e
a parte expiratria com o tubo endotraqueal ou mscara. Em sistemas
circulares peditricos existe um tabique divisrio que separa o fluxo
inspiratrio e expiratrio e reduzir deste modo o espao morto

4- Vlvula de evacuao ou extraco, abre-se para permitir a sada do
excesso de gs quando o sistema como semi-fechado, assim como na fase
de desnitrogenao e encerra-se quando se quer fazer ventilao
intermitente por presso positiva. A esta vlvula deve-se ligar um tubo de
extraco de gases que sai da sala de cirurgia ou se conecta a um filtro de
carvo activado para impedir a poluio do ambiente da sala de cirurgia.

5- Balo reservatrio: permite aplicar presso positiva de ventilao. O seu
volume deve ser igual a 3 a 6 vezes o volume tidal do paciente. Se um
balo tem um volume excessivo aumenta-se o volume do circuito e os
movimentos respiratrios so menos bvios e a ventilao artificial torna-
se mais difcil. Os bales pequenos colapsam-se durante inspiraes
profundas e se distendem excessivamente durante a expirao.

6- Canster: trata-se do recipiente que contem no seu interior cal sodada que
tem a funo de retirar o CO
2
do ar expirado. Estes recipientes devem ser
preenchidos com 50% de grnulos e 50% de espao ar livre. Tendo como
objectivo garantir uma boa absoro de CO necessrio um volume
mnimo de cal sodada que seja o dobro do voume tidal. Para uma ptima
eficincia de absoro, o ratio altura/largura deve ser 1:1 ou superior. So
utilizados indicadores de pH no canster, que tem a capacidade de mudar
de cor (a cor lils ou violeta so as mais utilizadas) quando a cal sodada
perde as suas propriedades de absoro de CO
2
. Canisters para sistemas
circulares podem ter dois compartimentos. Quando o absorvente de um
compartimento fica exausto, este despejado. Aps o enchimento, o
canster colocado numa posio invertida e os gases expirados passam
ento na cal sodada parcialmente usada saturando-a completamente.
Alguns sistemas circulares podem ter um interruptor de by-pass que inclui
ou exclui o canister do circuito. Este dispositivo pode ser utilizado aps
ventilao artificial, quando os nveis de CO
2
so demasiados baixo para
permitir a ventilao espontnea. Colocando o canister na posio off leva
a uma elevao do CO
2
dentro do sistema sem reduzir o fluxo de oxignio
e de anestsico. Em sistemas circulares de pequenos animais, o volume do
canister de 1,5 L e aceita 1,35Kg de cal sodada; nos sistemas de grandes
animais os volume de 5 L e pode aceitar 2 a 5 Kg de cal sodada.


Figura 12 - Imagem de canister com cal sodada.

7- Os tubos inspiratrios e expiratrio so corrugados para evitar o colapso do
seu lmen, no entanto tem a desvantagem de gerar um fluxo turbulento que
aumenta a resistncia respiratria. Tubos com 22 mm de dimetro so
adequados para animais de companhia e pequenos ruminantes. Para
bovinos e equinos, os tubos de 50 mm tem o dimetro adequado.

Figura 13 - Circuito circular (diversos componentes).

Os gases expiratrios ao passarem atravs do canister contendo cal sodada ficam
livres de CO
2
antes de atingirem o balo reservatrio. A composio dos gases
inspiratrios, presentes no balo reservatrio controlada pelos gases expiratrios
(desprovidos de CO
2
) e os gases introduzidos no circuito.

Estes circuitos podem ser utilizados de duas formas: fechado ou semi-fechado.
Na forma fechada o gs que entra no circuito substitui exactamente o oxignio e o
anestsico que o animal vai consumindo. As necessidades em oxignio oscilam entre os
5 e 10 ml/Kg/min no entanto o dbito total de oxignio no deve ser inferior a 0,5 L/min
para que o vaporizador consiga manter a concentrao de anestsico voltil. Para que o
circuito esteja completamente fechado a vlvula de esvaziamento tem que estar em
posio fechada. Quando o sistema est na posio de semi-fechado, o excesso de
oxignio introduzido no sistema ou seja a parte que supera as necessidades basais (> 10
ml/Kg/min) sai pela vlvula de esvaziamento que est em posio aberta. Esta a forma
mais simples de utilizar o circuito circular e a mais frequentemente utilizada. Os
sistemas fechados devido resistncia oferecida pelas vlvulas unidireccionais
adicionada resistncia do canister assim como o espao morto gerado pela pea em Y
dificultam a funo respiratria do paciente e no so aconselhados para animais com
um peso inferior a 15 Kg. Existe disponvel uma verso coaxial (tubo inspiratrio
dentro de tubo expiratrio) do circuito fechado que tem a vantagem de administar gases
inpiratrios aquecidos pelos gases expiratrios.




Figura 15 - Circuito circular, verso coaxial.

Durante a utilizao de circuitos circulares ou fechados, o animal apresenta no
inicio da anestesia os pulmes repletos de ar atmosfrico (rico em azoto). Nesse perodo
inicial da anestesia, o paciente liberta grandes quantidades de azoto que est presente no
ar atmosfrico mas no nos gases anestsicos. A presena deste gs pode interferir com
os nveis de oxignio que chegam ao animal e provocar hipoxmia. Para contrariar esta
situao aconselhvel limpar o circuito anestsico abrindo a vlvula de evacuao ou
extraco e comprimindo o balo reservatrio cada 3 minutos durante os primeiros 15
minutos de anestesia e depois cada 30 minutos. Deve-se igualmente administrar fluxos
elevados de oxignio (150-200 ml/Kg/min) durante os primeiros 15 minutos de
anestesia.

Aps esta fase de desnitrogenao, os fluxos de oxignios podem ser reduzidos
para valores basais e a vlvula de evacuao fechada ou semi-fechada e os gases
Figura 14 - Circuito circular, verso coaxial.
expiratrios so reciclados. No fim da anestesia, o sistema novamente aberto e o
dbito de oxignio aumentado para diluir e expulsar o anestsico voltil presente no
circuito.

Um erro frequente na utilizao deste circuito consiste em aumentar o dbito de
oxignio para oxigenar o paciente, no entanto o que importa para este processo a
concentrao de oxignio nos gases inspirados. Se a saturao de hemoglobina por
oxignio ultrapassa os 95% nos primeiros minutos de anestesia, a taxa de administrao
de 10 ml/Kg/min suficiente para satisfazer as necessidades basais do animal num
circuito sem fugas. Se a animal permanece hipxmico isto deve-se provavelmente a
patologia respiratria e/ou cardio-vascular e no por insuficincia no dbito do
oxignio. A verificao do bom funcionamento de circuito circular e a sua preparao
antes da anestesia so essenciais. Uma verificao completa em 14 pontos
aconselhada no inicio de cada semana.
3.3 Entubao endotraqueal

No momento em que o paciente perdeu a conscincia como consequncia do
anestsico intravenoso ou inalado procede-se realizao da entubao endotraqueal.
Este procedimento realiza-se apenas quando forem perdidos os reflexos protectores das
vias areas (reflexo larngeo).

Os principais tubos utilizados no co e no gato so os tubos de Murphy e Magill
(Fig.16) Os tubos de Murphy caracterizam-se pela presena de um olho de Murphy
que permite a passagem dos gases anestsicos mesmo que o orifcio terminal esteja
obstrudo e pela presena de um cuff insuflvel (excepto em tubos cujo o dimetro
interno seja muito reduzido). So de silicone, mas tambm existem em PVC. Existem
tambm reforados por uma espiral de metal no seu corpo que previne o seu colapso
aquando da flexo cervical do paciente.



Figura 16 - Tubos endotraqueais de Murphy.

Os tubos de Magill (Fig. 17 e 18), apresentam como principal diferena, a ausncia
do olho de Murphy na sua extremidade. Estes tubos so em geral de borracha e so mais
rgidos e opacos do que os tubos de Murphy. So mais susceptveis ao colapso e
formao de fissuras do que os anteriores. A sua limpeza e desinfeco so mais difceis
do que nos tubos de Murphy.


Figura 17 - Tubos endotraqueais de Magill sem cuff.



Figura 18 - Tubos endotraqueais de Magill com cuff.


Aconselha-se a utilizao de tubos com cuffs de alto volume e baixa presso, por
apresentarem uma grande superfcie de contacto com a traqueia exercendo uma presso
suave sobre a sua mucosa, diminuindo o risco de traquete isqumica.

A seleco dos tubos feita pelo seu comprimento e dimetro interno. O
comprimento ideal do tubo deve ser igual ao comprimento que vai desde os incisivos
at ao nvel do acrmio ou espinha da escpula. O dimetro geralmente utilizado para a
seleco dos tubos o dimetro interno (DI), que deve ser o maior possvel sem
provocar leses larngeas (aquando da introduo) ou traqueais (por compresso uma
isqumia ou necrose traqueal). A escolha do DI do tubo endotraqueal est dependente
da espcie, raa e peso do animal (Tabela 1). Para a espcie canina, os DI utilizados
variam entre 4 a 16 mm enquanto na espcie felina a variao menor e os tubos
utilizados tem um DI que varia entre 3 a 5 mm em mdia. Em raas braquicefalicas, os
dimetros do tubo endotraqueal utilizado sero menores do que para um animal do
mesmo peso.







Espcie Peso (Kg)

DI (mm)
1 2
Gatos 2 2,5
3 3
4 3,5
5 4
6 4

Ces 2 3
4 4
7 5
9 5,5-6
12 6
14 6,5
18 7
20 7,5
22 8-8,5
25 10
30 11
35 11
40 12
50 14
60 14
70 16
Tabela 1 Relao do peso e dimetro do tubo endotraqueal.

A escolha dos tubos endotraqueais pelo peso (como se observa na tabela 1)
apenas orientativa e deve ser adaptada conformao e dimetro traqueal de cada
animal. Na prtica sugere-se a escolha de dois tubos endotraqueais de tamanhos
diferentes.


Figura 18 Entubao endotraqueal em decbito esternal.

A entubao endotraqueal (Fig. 18), dever ser efectuada com a mandbula
relaxada, adicionalmente os reflexos larngeos devero ser abolidos antes de se iniciar
este procedimento. Em relao ao posicionamento do paciente, no existe uma regra
absoluta, podendo-se efectuar em decbito lateral, dorsal ou esternal (mais frequente). A
epiglote por vezes encontra-se coberta pelo palato mole devendo-se nesta situao
baixar a base da epiglote com a lmina do laringoscpio ou a ponta do tubo. Aps a
observao das cartilagens aritenoides e cordas vocais (Fig. 19), introduz-se o tubo na
glote. Este fixo mandbula (imediatamente caudal aos caninos) ou maxila aps
verificao visual da correcta entubao traqueal e insuflao do cuff.


Figura 19 Imagem da orofaringe e laringe de co.

O tubo dever ficar ao nvel dos incisivos. Se uma grande poro do tubo para
alm deste nvel, aumenta-se o espao morto mecnico e diminui-se a eficcia da
ventilao. A introduo profunda do tubo, poder resultar em entubao brnquica
(sobretudo em tubos de menor DI).


Figura 20 Entubao brnquica.

No gato, a entubao endotraqueal mais difcil devido a presena de
laringoespasmos (contraco espasmdica dos msculos responsveis pelo
encerramento da glote e aduco das aritenoides) mesmo em planos de anestesia
cirrgica. Para prevenir este problema, est indicada a utilizao de 0,1 ml de lidocana
a 2% sobre as aritenoides e epiglote. Nestes pacientes a entubao poder igualmente
ser facilitada pela utilizao de um estilete ou guia. Se a glote estiver encerrada, a
entubao no dever ser forada. A compresso delicada da parede torcica forar a
passagem do ar pela glote e a sua abertura. A fixao do tubo ser feita na mandbula ou
atrs das orelhas.

Existem complicaes decorrentes da entubao endotraqueal. A ocluso do
tubo por excessiva presso interna do cuff ou por flexo cervical (por exemplo aquando
da colheita liquido cfalo-raquidiano) exagerada so as mais frequentes. A entubao
brnquica (Fig. 20) pode acontecer quando se introduz o tubo profundamente na
traqueia, conduzindo a uma ventilao pulmonar unilateral e por consequncia a
hipoxmia.

A rotura da traqueia, surge como consequncia de uma entubao traumtica
sendo mais frequente no gato. A necrose e ulcerao da traqueia so outras das
complicaes traumticas deste procedimento e ocorrem quando a presso do cuff
ultrapassa a presso de perfuso dos tecidos conduzindo a isqumia da parede da
traqueia. Esta complicao actualmente mais rara devido a utilizao de cuffs de baixa
presso

4. Fundamentos de monitorizao anestsica
4.1. Introduo

O objectivo da anestesia providenciar hipnose, amnsia, analgesia e
relaxamento muscular reversveis com um risco mnimo para o paciente. A
monitorizao anestsica pode-se definir como a aplicao de tcnicas fsicas ou
instrumentais com o objectivo de vigiar a evoluo das constantes vitais de um paciente
durante a anestesia e recuperao anestsica tendo como metas:

1. Reconhecer precocemente complicaes e acidentes anestsicos
2. Avaliar a sua gravidade e considerar as vrias opes teraputicas para as
resolver
3. Valorizar a resposta teraputica instituda.

A monitorizao comea no perodo pr-anestsico quando o paciente avaliado para
determinar a existncia de patologias. A magnitude da patologia e a extenso at que
ponto podem comprometer a resposta do paciente anestesia e ao procedimento
cirrgico so estimadas atravs da classificao ASA (ver anexo I). Esta avaliao pr-
operatria define a seleco e dose das drogas a utilizar, o nvel de monitorizao e o
suporte de determinadas funes vitais do paciente. A monitorizao anestsica eficaz
deve permitir a deteco precoce de complicaes anestsicas antes que atinjam graus
severos.

4.2. Monitorizao bsica

A monitorizao anestsica bsica baseia-se na inspeco, na auscultao e na
palpao do paciente. Esta inclui inspeco da funo respiratria (frequncia
respiratria e padro respiratrio), da cor das membranas mucosas, do tempo de
repleo capilar, da auscultao dos sons respiratrios, auscultao dos sons
cardacos e palpao do pulso perifrico. Actualmente com o aparecimento de
monitores multifunes aconselha-se a adio destas ajudas mecnicas monitorizao
bsica por permitir uma informao adicional e mais precisa do status anestsico do
paciente. No entanto os valores da monitorizao instrumental devem ser confirmados
pelos meios de monitorizao anestsica bsica.

O estetoscpio esofgico (Fig. 21) um meio econmico e til na
monitorizao anestsica. Este instrumento consiste num tubo com uma extremidade
romba cm uma srie de orifcios ligados um lmen ligados s peas auriculares de um
estetoscpio convencional. O tubo deve ser lubrificado e colocado no interior do
esfago ao nvel da base do corao. O comprimento do tubo a ser introduzido pode ser
medido desde o focinho at ao 4ou 5 espao intercostal. Uma vez colocada a posio
pode ser ajustada at que os sons sejam respiratrios e cardacos sejam mais elevados.
Este instrumento permite a obteno de frequncias cardacas e respiratrias sem a
necessidade de perturbar o campo operatrio levantando os panos de campo.
Adicionalmente, o volume e a intensidade dos sons cardacos e respiratrios podem dar
uma informao qualitativa da funo cardaca e respiratria. A informao obtida
requer interpretao e melhora com a experincia do anestesista.


Fotografia 21 Estetoscpios esofgicos de vrias dimenses.




4.3. Estdios e planos anestsicos

Para a induo de um estado de anestesia geral tem que estar os seguintes
componentes hipnose, analgesia, relaxamento muscular e ausncia de respostas reflexas.
A presena de cada um destes componentes varivel de acordo com a combinao de
drogas anestsicas, espcie e procedimento a executar. Historicamente, as alteraes
progressivas resultantes da administrao de drogas anestsicas foram classificadas em
4 estdios. O reconhecimento dos sinais caractersticos destes estdios aps a
administrao das drogas anestsicas permite ao anestesista determinar se a depresso
do sistema nervoso central foi atingida ou insuficiente para o procedimento a executar.

Para efeitos descritivos, os nveis de depresso do sistema nervoso central
induzidos pelos anestsicos foram classificados em 4 estdios dependendo dos sinais
neuromusculares exibidos pelos pelos pacientes. A diviso entre os 4 estdios
anestsicos no estanque, havendo variao individual. A medicao pr-anestsica,
as drogas anestsicas, a oxigenao, a reteno de CO
2
e o estado fsico do paciente
modificam os sinais neuromusculares.

O estdio I designado por estdio de movimento voluntrio e definido
como o intervalo de tempo entre a administrao do anestsico e a perda de conscincia.
Animais nervosos/excitados tendem a resistir perda de conscincia e podem debater-se
de forma violenta e suspender de forma consciente a respirao por curtos perodos de
tempo. Neste estdio a libertao de adrenalina causa taquicardia e midrase. Com o
aproximar do estdio II, o animal torna-se progressivamente atxico, perde os reflexos
posturais e assume o decbito lateral.

O estdio II, denomina-se o estdio de delrio ou movimento involuntrio.
Por definio este estdio compreende o perodo de tempo entre a perda de conscincia
e o inicio de um padro respiratrio regular. O paciente anestesiado neste estdio reage
a estmulos externos com hiperventilao. Observa-se taquicardia e por vezes arritmias
podem ocorrer nesta fase. Neste estdio, algumas espcies como os ruminantes e o gato,
a salivao pode ser excessiva. Os reflexos palpebrais e corneanos esto presentes e so
intensos. O tnus mandibular est presente e os animais resistem entubao
endotraqueal podendo neste caso produzir-se vmito no co e gato e regurgitao nos
ruminantes.

O estdio III considerado o estdio de anestesia cirrgica e caracterizado
pela perda de conscincia com progressiva depresso dos reflexos. O relaxamento
muscular desenvolve-se e a ventilao torna-se regular e lenta. Os reflexos do vmito e
deglutio so perdidos. Em anestesiologia humana, este estdio pode ser dividido em
planos de 1 a 4 que conferem maior definio deste estdio. Outros autores sugerem
uma classificao deste estdio em anestesia cirrgica superficial, mdia e profunda.

A anestesia mdia caracterizada por progressiva paralisia dos intercostais
(transio de respirao toracoabdominal para respirao abdominal) enquanto a
anestesia profunda apresenta uma respirao diafragmtica ou abdominal.

O plano mdio de anestesia cirrgica corresponde ao plano 2 do estdio III
define-se por uma frequncia respiratria e cardaca estvel, estando ausentes o reflexo
de deglutio e larngeo. O reflexo palpebral est presente embora muito diminudo
assim como um forte reflexo corneano. A posio do globo ocular altera-se estando este
rodado ventro-medialmente, a pupila fica em miose ou assume um dimetro normal. As
plpebras durante este estdio encontram-se encerradas e a terceira plpebra cobre
grande parte da crnea.O relaxamento muscular e a analgesia deste plano so suficientes
para a realizao da maior parte dos procedimentos cirrgicos.

O plano profundo de anestesia cirrgica (plano 3 do estdio III) caracterizado
por uma perda de funo dos msculos intercostais e respirao abdominal, regista-se
adicionalmente uma perda do reflexo corneano bem como a presena de uma pupila
centrada e dilatada.

No estdio IV, o sistema nervoso central est extremamente deprimido e a
apneia prevalece. A paragem cardaca surge pouco tempo depois da apneia e presso
arterial desce para valores de shock. O tempo de repleo capilar e est marcadamente
diminudo e as pupilas esto dilatadas. Os esfncter anal e da bexiga relaxam. Este
estdio poder ser reversvel se a administrao do anestsico voltil for interrompida e
a ventilao artificial for iniciada.
Estes estdios sero mais aparentes e definidos na anestesia voltil
provavelmente porque necessrio um perodo de tempo considervel para que se
atinjam nveis significativos de concentrao anestsica no SNC. Isto permite distinguir
os vrios sinais neuromusculares que surgem ao longo do tempo de anestesia. Quando
se utilizam anestsicos injectveis (ex: dissociativos), a avaliao dos sinais de
depresso anestsica mais difcil porque a os sinais neuromusculares no esto
uniformemente presentes.

Anestesia
Reflexos
Superficial Mdia
(cirrgica)
Profunda
Palpebral + - -
Conjuntival
+ + -
Corneal
+ + -
Tabela 2 - Relao entre os planos anestsicos e os diversos reflexos oculares.

5. Monitorizao instrumental ou mecnica

As razes que justificam a aquisio de equipamentos de monitorizao podem-se
resumir-se s seguintes:

Alguns parmetros clnicos como por exemplo o end-tidal CO
2
(ETCO
2
) s
podem medir-se com auxlio de instrumentos.
Os monitores so mais sensveis do que os nossos sentidos para valorizar
alteraes de alguns parmetros clnicos. A pulsoximetria tem a capacidade de
detectar diminuies na saturao de O
2
(SaO
2
) antes que se detecte a cianose.
Em geral quanto mais completa for a informao do paciente mais precisa ser a
interveno teraputica.
A informao objectiva e obtm-se de forma rpida.

Em medicina humana, recomendam-se padres mnimos de monitorizao
anestsica que so difceis de atingir em medicina veterinria mesmo em pases com um
nvel financeiro elevado. A associao americana de anestesiologistas elaborou padres
mnimos para monitorizao intra-operatria bsica que devem ser respeitados para
minimizar a prevalncia de acidentes anestsicos.

5.1. Monitorizao da funo respiratria.

A monitorizao da funo respiratria pode ser feita a vrios nveis.
Actualmente existem disponveis no mercado monitores de apneia que nos do leituras
da frequncia respiratria, esto tambm disponveis pulsoxmetros que indicam a % de
saturao da hemoglobina (Hb) ou seja a capacidade de oxigenao dos tecidos pela Hb.
A capnografia outra metodologia disponvel que nos d informaes sobre a
capacidade ventilatria e de hematose alveolar do pulmo atravs da medio do CO
2
no
final da expirao que no mais do que uma medida indirecta da presso parcial de
CO
2
no sangue arterial.

Os monitores de apneia ou de frequncia respiratria, incluem uma
sonda/sensor de temperatura que se adapta sada do tubo endotraqueal que sensvel
s elevaes de temperatura que ocorrem quando o ar expirado (o ar da expirao
apresenta uma temperatura superior ao da inspirao) e emitem por esse mecanismo um
som a cada expirao. Estes monitores para alm das leituras da frequncia respiratria
conseguem emitir um alarme de apneia se pr-programados para um determinado
perodo entre expiraes. A informao fornecida por estes monitores pode ser
facilmente substituda pela observao dos movimentos do balo do circuito anestsico.

Do oxignio em circulao no sangue, 98% transportado ligado a Hb e apenas
uma pequena parte dissolvida no plasma. Pela medio da saturao da hemoglobina
em O2 podemos ter o conhecimento da capacidade de oxigenao dos tecidos desse
paciente. A hemoglobina saturada e a sua forma insaturada absorvem a luz em
diferentes comprimentos de onda e nesta propriedade que se baseia a monitorizao
pelo pulsoxmetro. Existem 2 tipos de sonda, sondas de transmisso e de reflectncia.
As sondas de transmisso (fig. 22) so as mais frequentes e consistem num lado por um
dodo que emite luz vermelha e infra-vermelha (660 nm e 940 nm de comprimento de
onda respectivamente) em vrias centenas de flashes por segundo e no outro lado existe
um fotoreceptor que determina a quantidade de comprimento de onda que passa pelo
tecido (usualmente a lngua, a orelha, o espao interdigital no pigmentado e pregas de
pele no pigmentadas). A absoro da luz faz-se no s pelo Hb do sangue arterial
(aquele que interessa avaliar) mas tambm pela Hb do sangue venoso/capilar e at pelo
prprio tecido. Os pulsoxmetros tem a capacidade de ignorar a absoro de outras
fontes e concentrar-se apenas na Hb do sangue arterial, avaliando apenas a absoro
pulstil (sangue arterial) e ignorando a absoro no pulstil ou esttica (sangue venoso
e capilar). Atravs da comparao da absoro pelos tecidos dos dois comprimentos de
onda, o monitor indica a percentagem de saturao da hemoglobina. Como o
pulsoxmetro faz as suas leituras no fluxo sanguneo pulstil, este monitor indica
tambm a frequncia do pulso por minuto.


Fotografia 22 Sonda de pulsoxmetro

Em geral, considera-se que um paciente anestesiado e respirando uma atmosfera
rica em oxignio deve apresentar valores de pulsoximetria superiores a 95%. Contudo
desde que os valores sejam superiores a 90% no existem motivos para a uma
preocupao imediata. No entanto se os valores se situarem entre os 90 e 95% num
paciente a respirar 100% de O2, estes podem indicar a presena de patologia respiratria
subjacente apesar de na maioria das vezes estes serem indicadores de um problema no
posicionamento da sonda. Para evitar problemas na leitura da saturao, a sonda do
pulsoxmetro deve ser mudada de local cada 10-15 minutos, para evitar fenmenos de
vasoconstrio que causam leituras erradas. O humedecimento da superfcie do tecido
onde realizada a leitura outro factor que melhora a qualidade das leituras por este
monitor. A saturao de Hb inferior a 90% deve ser investigada imediatamente. No
caso dos animais pr-medicados com alfa-2 agonistas (ex: medetomidina) desenvolve-
se uma vasoconstrio perifrica que pode impossibilitar a leitura pelo pulsoxmetro.

A sonda do pulsioxmetro deve ser colocada num local apropriado para evitar
erros na leitura. Um local no pigmentado e sem pele em geral um sitio adequado. A
lngua o local mais apropriado mas o pavilho auricular, a prega interdigital, a mucosa
vulvar e prepucial so alternativas apropriadas desde que no pigmentadas.

As falhas na leitura de um pulsoxmetro podem ser devidas aos seguintes
factores:
Local com pigmento ou plo
Falta de perfuso do tecido (vasoconstrio associada administrao
de alfa-2 agonistas ou hipotermia)
Luz ambiente ultrapassa a intensidade da luz emitida pelos diodos
Anomalias na hemoglobina (carboxihemoglobinemia ou
metahemoglobinemia)
Tamanho ou forma inadequada das sondas.

Para alm da saturao de Hb e frequncia de pulso, o pulsoxmetro poder em
alguns modelos mostrar uma curva de pulso, ou seja um grfico do volume do pulso ao
longo do tempo. (fig.23).


Fotografia 23 Pulsioxmetro porttil e curvas de pulso.


A metodologia de referncia para avaliar a adequao da ventilao, consiste na
medio da presso parcial de CO
2
(PaCO
2
) no sangue arterial atravs de gasimetria.
Contudo esta tcnica invasiva, tecnicamente exigente e necessita de equipamento
dispendioso. Uma tcnica no-invasiva e alternativa a capnografia. Em pacientes com
pulmes normais, a concentrao de CO
2
nos capilares pulmonares estar em equilbrio
com a concentrao alveolar no final da expirao. Assim, uma amostra de ar
expiratrio pode ser obtida e a sua concentrao em CO
2
medida. A capnografia permite
avaliar com um grau elevado de fiabilidade e de forma indirecta a PaCO
2
no sangue
arterial e deste modo avaliar de forma no-invasiva a funo ventilatria do paciente.
Esta metodologia baseia-se na absorvncia da luz infra-vermelha pelas molculas de
CO
2
em gases expiratrios. O capngrafo provido de uma sonda, que se coloca entre a
sada do tubo endotraqueal e o analisador de gases. A presena da sonda aumenta o
espao morto anatmico no sistema anestsico, o que poder ser significativo em
pequenos pacientes. No entanto, actualmente existem disponveis no mercado
adaptadores de baixo espao anatmico morto. Os capngrafos geram um grfico da
concentrao de CO
2
versus tempo durante o ciclo respiratrio assim como um valor
numrico do ETCO
2
(valor em mmHg do CO2 do final da expirao), o que permite
avaliar a adequao da ventilao do paciente anestesiado. Os valores normais de
ETCO
2
em ces variam entre 35 e 45 mmHg, em gatos estes valores so ligeiramente
mais baixos. Uma leitura superior a 45 mmHg geralmente indicadora de
hipoventilao, enquanto uma medida inferior a 35 mmHg indica hiperventilao.


Figura 24 Capnograma e as vrias fases do ciclo respiratrio.




O valor de ETCO
2
poder ser utilizado como uma informao indirecta da
profundidade anestsica (em estdios profundos de anestesia o valor de ETCO
2
eleva-se
acima de 45 mmHg). Em todos os pacientes, o valor de ETCO
2
reflecte o efeito de 3
processos:

Metabolismo tecidular (produo de CO
2
)
Perfuso (fluxo sanguneo transportando CO
2
dos tecidos via corao
para os capilares pulmonares)
Ventilao (transporte de CO
2
do alvolo aos gases expirados).

Uma alterao no valor de ETCO
2
, sugere uma alterao em um ou mais destes
trs processos. Apesar de a capnografia monitorizar essencialmente a funo pulmonar,
indica indirectamente a presena de um dbito cardaco. O valor de ETCO
2
fornece
informao do grau de depresso respiratria presente contudo o traado, o
capnograma fornece tambm informaes clnicas de interesse. Alteraes do traado
do capnograma indicam certos eventos.

A falha em retornar linha base entre expiraes, indica re-inspirao de
gases expiratrios (fig. 25). O que pode estar associado a saturao da cal
sodada, a falha nas vlvulas unidireccionais de um sistema fechado,
excesso de espao morto e fluxo de 0
2
insuficiente em sistemas abertos.


Figura 25 capnograma de re-inspirao de gases expiratrios.

A embolia pulmonar manifesta-se pela queda de consecutiva ao longo de
vrias expiraes dos valores (fig. 26) de ETCO
2
, devido diminuio da
perfuso do pulmo pela artria pulmonar.


Figura 26 capnograma de embolia pulmonar.

Em casos de doena respiratria obstrutiva crnica ou broncoespasmo
agudo, o traado de capnograma (fig. 27) caracterstico com uma
ligeira elevao no final do plateau expiratrio.


Figura 27 capnograma de broncoespasmo e doena respiratria obstrutiva crnica.

Os pacientes em ventilao por presso positiva intermitente, podem
contrariar a ventilao e este evento pode manifestar-se por oscilaes
sucessivas no plateau tibial, formando um padro em bossa de camelo
(fig. 28).


Figura 28 capnograma de ventilao por presso positiva intermitente.

Uma variao normal no capnograma a oscilao cardiognica (fig. 29)
do plateau alveolar que se manifestam por irregularidades na linha
descendente do plateau alveolar. Estas oscilaes so observadas em
frequncias respiratrias baixas e pensa-se que so causadas pelos
batimentos cardacos contra o pulmo numa fase expiratria prolongada
que levam a expulso de pequenas quantidades de CO
2
.


Figura 29 capnograma de oscilao cardiognica.



Figura 30 - Monitor multiparmtrico utilizado em anestesia veterinria.

5.2. Monitorizao da funo cardio-vascular.

A electrocardiografia (ECG) um meio usual de monitorizao da funo
cardiovascular no paciente anestesiado. Os aparelhos de ECG apresentam no entanto
limitaes uma vez que monitorizam apenas a actividade elctrica do corao no nos
dando informes sobre o output cardaco. Por exemplo, na condio designada por
dissociao electromecnica (DEM) possvel observar uma actividade elctrica
cardaca prxima do normal estando o corao em assistolia dando-nos assim uma falsa
sensao de segurana.

Alteraes na frequncia e ritmo cardaco so frequentes durante a anestesia,
com uma incidncia que varia entre 50 e 80%. Bradicardia, taquicardia e contraces
ventriculares prematuras (CVPs) so as alteraes mais frequentes. Algumas das
alteraes do ritmo cadaco so detectveis sem o auxlio de equipamentos de
monitorizao, contudo arritmias como as CVPs so difceis de avaliar sem recorrer
electrocardiografia. Para os objectivos da monitorizao anestsica a colocao de um
sistema de trs elctrodos (ambos os membros torcicos e o membro plvico esquerdo)
o suficiente. Anomalias no ritmo e frequncia cardaca so causados por vrios
factores (tabela 3), o seu desenvolvimento durante a anestesia usualmente devido a um
plano inadequado de anestesia/analgesia, a hipxia ou hipercapnia. Estes factores devem
ser equacionados antes de uma interveno farmacolgica.

Causas frequentes de arritmias intra-anestsicas

Plano inadequado de anestesia/anagesia
Hipoxemia
Hipercapnia
Hipotenso
Hipotermia
Hipertermia
Alteraes electrolticas
Miocardite traumtica

Tabela 3 Causas de arritmias anestsicas.
.
Alteraes de electrlitos, com particular ateno para o potssio extracelular
podero ser reveladas pelo ECG (fig. 31); traados caractersticos so observados
especialmente no caso da hipercalmia. Em humanos, a ECG utilizada para avaliar a
hipoxia do miocrdio durante a anestesia; a elevao ou a depresso do segmento S-T
do traado do ECG sugestivo da perfuso ou oxigenao inadequada do miocrdio.
Por outro lado, as alteraes do segmento S-T ocorrem com frequncia em animais
anestesiados e no so por essa razo um indicador fivel de hipxia do miocrdio.


Figura 31 Traado de ECG apresentando bradicardia e elevao da onda T por hipercalmia.

A presso arterial o produto do output cardaco ou volume de ejeco pela
resistncia perifrica vascular. Consequentemente a presso arterial deve ser
monitorizada durante a anestesia geral como meio indicador do output cardaco e da
perfuso tecidular. O tnus vacular, porque influencia a resistncia vascular perifrica
um factor determinante na presso arterial. No paciente anestesiado possvel
obtermos valores normais ou elevados de presso arterial com um baixo output cardaco
associada a uma alta resistncia vascular. Nestas circunstncias, o fluxo sanguneo
tecidular pode estar comprometido, apesar de um valor normal da presso arterial.
Apesar da monitorizao da presso arterial ser um indicador do output cardaco e
perfuso tecidular no deve ser vista de forma isolada. Existem formas grosseiras de
avaliar o tnus vascular e a resistncia vascular perifrica tais como o tempo de
repleco capilar e a cor das mucosas. Actualmente j existem formas de monitorizar
directamente o output cardaco mas so demasiado dispendiosas e invasivas para aplicar
na prtica clnica diria. Apesar das limitaes descritas anteriormente a monitorizao
da presso arterial continua a ser o mtodo padro para avaliar o dbito cardaco e o
fluxo sanguneo tecidular.





Equao 1 equao da presso arterial
Durante a anestesia geral, a presso arterial sistlica deve ser mantida acima de
80-90 mmHg e a presso arterial mdia acima de 60-70 mmHg de modo a assegurar
a uma perfuso tecidular suficiente para o encfalo e corao. Presses diastlicas com
valores abaixo de 40 mmHg esto associadas a uma perfuso arterial coronria
inadequada em humanos. Nos nossos animais domsticos no existem estudos que
indiquem um valor correcto, mas o valor recomendado para humanos pode ser adoptado
como aceitvel. A hipotenso intra-operatria impede uma perfuso tecidular adequada
e aumenta a morbilidade peri-operatria. A medio da presso arterial pode ser feita
de forma directa (invasiva) ou indirecta (no-invasiva).

A Monitorizao directa d-nos uma leitura de presso arterial continuada e
mais exacta quando comparada com a medio indirecta. A medio directa realiza-se
Presso arterial = dbito cardaco (volume sanguneo
ejectado por minuto) x resistncia vascular total
canulando uma artria perifrica (ex: artria dorsal do p) e conectando a canula a um
transdutor que converte o sinal de presso em sinal elctrico por um monitor que por
sua vez mostra um traado de presso assim como valores de presso arterial sistlica,
diastolica e mdia. Alternativamente a cnula pode ser conectada a um manmetro
aneroide (fig. 32) que nos d valores de presso arterial mdia. Quer o transdutor quer o
manmetro aneroide devem estar ao nvel do corao quando se executar a medies.
Para prevenir a formao de hematomas aps retirarmos a canula devemos exercer
presso sobre o local durante 5 minutos.


Figura 32 - manmetro aneride

A monitorizao indirecta da presso arterial tecnicamente menos exigente
do que a directa e apresenta menor morbilidade porque no necessria a canulaao
arterial. Contudo esta metodologa menos fivel do que a directa e no d leituras
contnuas. Adicionalmente, a presena de arritmias poder dar valores duvidosos em
alguns monitores. Existem 2 metodologias indirectas para monitorizao da presso
arterial: o fluxo ultrasnico de doppler e a oscilometria.

O fluxo ultrasnico de doppler, envolve o posicionamento de uma pequena
sonda, que emite um feixe de ultrasons sobre uma artria perifrica (cauda ou
extemidade do membros so os locais mais utilizados). Entre a sonda e a pele deve ser
colocada gel de ecografia. O fluxo de sangue que corre na artria sobre a qual se situa a
sonda traduzido por um rudo. Um cuff insuflvel ligado a um manmetro aneroide,
colocado proximalmente sonda insuflado at que se oclua a artria e o rudo
desaparea. Se o cuff for desinsuflado lentamente o rudo reaparecer presso arterial
sistlica cujo valor pode ser lido no manmetro. Nos ces tem-se observado uma boa
correlao entre esta metodologia e a leitura directa. Enquanto nos gatos por se observar
uma sub-leitura da verdadeira presso arterial sistlica tem sido sugerido adicionar 14
mmHg leitura observada. Alguns autores no entanto estabeleceram uma correlao
maior para os gatos entre a leitura directa da presso arterial mdia e a presso sisica
obtida por leitura doppler. Em relao presso diastlica, os monitores doppler
registam leituras vagas e inconsistentes em todas as espcies. A sonda doppler pode
tambm monitorizar o pulso atravs do sinal sonoro de fluxo sanguneo.


Figura 33 monitor doppler com respectiva sonda.

A oscilometria, outro mtodo indirecto de leitura da presso arterial. Este
mtodo consiste na insuflao automtica de um cuff sobre uma artria perifrica at a
ocludir completamente libertando depois a presso lentamente. medida que a presso
do cuff libertada, o monitor detecta oscilaes na artria quando o fluxo sanguneo
surge novamente. Os monitores oscilomtricos (fig. 35) ao contrrio dos monitores
doppler do-nos leituras da presso arterial sistlica, arterial mdia e diastlica. Estes
monitores permitem uma leitura cclica a intervalos tempo regulares programveis. Das
leituras registadas por oscilometria a presso arterial mdia a mais fivel seguindo-se
por ordem decrescente a presso sistlica e diastlica. Os cuffs so colocados sobre a
artria dorsal do p na regio metatarsiana, tambm sobre a artria radial imediatamente
proximal ao carpo ou em alternativa sobre a artria coccgea na superfcie ventral da
cauda.

Figura 34 Locais de aplicao da sonda doppler e do cuff do monitor oscilomtrico. (1e 2 artria
ulnar, 3 artria tibial cranial, 4 e 5 artria safena, 6 artria dorsal do p, 7 artria coccgea)


Figura 35 monitor oscilomtrico.


Figura 36 aplicao do cuff na artria dorsal do p.
A produo de urina depende de uma perfuso renal adequada. Como a
perfuso renal diminui e subsequentemente cessa quando a presso arterial mdia desce
abaixo de 60 mmHg, a produo de urina poder ser um indicador indirecto da
adequao da presso arterial. Os valores normais da produo de urina situam-se entre
1 e 2 ml/Kg/hora, com o valor de 0,5 ml/Kg/hora sugerindo oligria. A monitorizao
da produo de urina est recomendada em pacientes com doena renal ou condioes
que predispem para insuficincia renal aguda (ex: septicmia, politraumatizados),
assegurando-se desta forma uma teraputica precoce seno atingirem os valores normais
de produo urinria. Recomenda-se o esvaziamento da bexiga antes do inicio da
monitorizao e a utilizao de uma tcnica assptica na cateterizao da bexiga.

A presso venosa central (PVC) um indicador til do volume circulante e da
capacidade do lado direito do corao para bombear o sangue venoso de retorno. A
insuficincia cardaca direita e o excesso de volume circulante causam um aumento da
PVC enquanto uma diminuio do volume plasmtico circulante causa uma reduo da
PVC. Adicionalmente, a monitorizao da PVC auxilia na adequao da fluidoterapia.
A monitorizao da PVC exige a canulao da veia jugular externa, devendo a
extremidade da cnula colocada entrada da veia cava cranial. O cateter depois
ligado a um tubo extensor que se liga por sua vez a uma torneira de 3 vias. A torneira de
3 vias tambm ligada a uma garrafa de soro e a um tubo aberto que servir de
manmetro do sistema Uma rgua com escala dos centmetros colocada ao lado do
tubo manmetro, com o ponto zero da escala situado ao nvel do trio direito (manbrio
esternal em decbito lateral direito e extremidade do ombro em decbito dorsal). Os
fluidos endovenosos preenchero o tubo manmetro e o tubo extensor ligado jugular
que sero colocados em equilbrio atravs da torneira de 3 vias. Da altura da coluna de
fludos no tubo manmetro vai-se obter a leitura da PVC. Outra forma de leitura
consiste na ligao da canula jugular a um transdutor de presso que converte esse sinal
num sinal elctrico que mostrado num monitor. Os valores normais de PVC, variam
entre 0 e 10 cmH
2
O, sendo os valores mais frequentes situados entre 3 e 7 cmH
2
O. Nos
animais hipovolmicos, o valor da PVC inferior a 0 cmH
2
O. A monitorizao da PVC
particularmente importante em animais que recebem fluidoterapia agressiva e que
apresentam doena renal ou cardaca por estes apresentarem intolerncia sobrecarga
de volume. Devemos ter ateno sobrecarga de volume quando a PVC aumenta mais
de 6 cmH
2
O do nvel basal e/ou ultrapassar os 10 cmH
2
O.




Figura 37 medio de presso venosa central.


5.3. Monitorizao da temperatura

A monitorizao da temperatura do paciente anestesiado aconselhada em todos
os animais com especial ateno nos pacientes peditricos, nos animais com baixo ratio
volume/superfcie corporal e em procedimentos cirrgicos prolongados (durao
superior a 1 hora). A hipotermia a complicao anestsica mais prevalente nos nossos
pacientes para alm de ser indutora de outras complicaes como as arritmias cardacas
e o aumento do tempo de recuperao anestsica, da que a sua monitorizao
obrigatria no perodo intra e peri-anestsico. A utilizao de termmetros rectais
(digitais ou de mercrio) indicada em pacientes despertos, no entanto no paciente
anestesiado a ampola rectal tende a dilatar reduzindo a validade dos resultados obtidos
por esta via. Aconselha-se em pacientes anestesiados, a colocao de sondas esofgicas
(fig. 38) que contem um termistor que faz as leituras mais prximas da temperatura
corporal interna.


Figura 38 sonda esofgica para medio de temperatura corporal.






6. Bibliografia.

Lumb and Jones Veterinary Anaesthesia (1996), Thurmon JC, Tranquili WJ, Benson GJ
(Eds.). 3
rd
ed. Williams and Wilkins. Baltimore, Maryland, USA.

Cluton E. (1995). The right anaesthetic system for you? In practice 5, 232-237.

Cluton E. (1995). The right anaesthetic machine for you? In practice 5, 232-237.

Flaherty D. & Musk G. (2005). Anaesthetic monitoring equipment for small animals. In
practice 27, 512-521.

Anesthsie du chien et du chat (2007). Le Point Veterinaire. 38, 3-139.





















7. Anexos


Risco
anest
sico
(ASA)
Descrio Exemplos

I
Animal em que se vai realizar uma tcnica
cirrgica que no seja necessria para o seu
bem estar.
Ovariohisterectomia numa
cadela jovem

II
Animal com uma afeco sistmica leve que
no limita a funcionalidade de qualquer
sistema orgnico e que vai ser submetido a
uma cirurgia de rotina que no acrescenta
riscos cirurgia
Fracturas sem estado de
choque.
Animais com patologias
cardacas compensadas.
Animais com infeces
localizadas


III
Animal com afeco sistmica moderada,
com limitaes funcionais definitivas ou que
vai ser submetido a uma cirurgia de
procedimento difcil ou no familiar. Incluem-
se neste grupo os animais geritricos,
mesmo que o seu estado de sade seja
bom.
Febre
Anemia
Desidratao
Caquexia
Hipovolemia moderada


IV
Animal com uma afeco grave que pe em
risco a sua vida e afecta a segurana e
realizao da tcnica anestsica ou que vai
ser submetido a um procedimento cirrgico
extremamente difcil.
Uremia, toxemia
Desidratao grave
Afeco cardaca no
compensada
Dilatao-torso gstrica
Cirurgia torcica
V Animal moribundo que no se espera que
sobreviva com ou sem cirurgia
Trauma grave
Estado de choque
E Em casos em que se realize uma anestesia de urgncia, adiciona-se esta subclasse
a qualquer uma das classes anteriores