Sunteți pe pagina 1din 26

Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd.

Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Introducere
Drenajul limfatic este una din numeroasele funcii fiziologice, la fel de important ca i
alte funcii ale ale organismului. Din cauza aspectului incolor al limfei, cercetarea rolului
i circulaiei sale a rmas mult vreme modest. Astzi, caracteristicile eseniale ale
funciei limfatice sunt cunoscute: reactivitatea imunologic (ganglionii limfatici),
drenarea lichidelor ecedentare din spaiul etracelular !n vederea meninerii echili"rului
hidric, evacuarea deeurilor provenite din meta"olismul celular, transportul moleculelor
mari (lipide, al"umine, glo"uline).
Drenajul limfatic manual (D#$) este o tehnic util i indispensa"il !n
tratamentul limfedemului, nefiind !ns o tehnic eclusiv. %copul D#$ este de a crete
funcia de resor"ie a sistemului limfatic, fr a crete consecutiv funcia de filtrare.
Diferitele tehnici de drenaj limfatic manual sunt "l&nde, nu presupun nici tapotamentul,
nici frm&ntarea i nici mcar efleurajul, care, prin efectul lor histaminic, risc s
favorizeze filtrarea, prin creterea permea"ilitii capilare. 'resiunea manual se ridic
doar la ()*+) mm ,g, repetat i realizat cu o uoar traciune tangenial a pielii.
1. Elemente de anatomie i histologie a sistemului limfatic
1.1. Limfa
1.1.1. Definiie
#imfa este un produs "iologic cu structur coloidal, rezultat din transudarea
plasmei sangvine la nivelul spaiilor interstiiale i reprezint partea din lichidul care
ajunge !n curentul sngvin, prin intermediul circulaiei limfatice. Are o compoziie variat
fa de plasma sangvin. -ste mai srac !n proteine i !n special !n fi"rinogen, dar
conine o cantitate mai mare de grsimi i de cloruri. .omponenta sa celular este
reprezentat !n mod predominant prin limfocite mici, cu o anumit proporie (varia"il)
de cellule limforeticulare. /ranulocite se gsesc numai accidental, !ns ea poate conine
elemente macrofagice. #imfa aferent sau preganglionar poate conine diferii
germeni0virui i celule tumorale.
1.1.2. Principiul formrii limfei
'resiunea hidrostatic la captul arterial al capilarului determin ieirea fluidului
proteic prin peretele capilar. #a captul venos, presiunea hidrostatic este mic i
presiunea coloid*osmotic a proteinelor plasmatice determin1 reintrarea apei,
electroliilor i cristaloizilor !n circulaie. 'roteinele nu pot fi rea"sor"ite i, !mpreun cu
o parte a apei i srurilor, sunt drenate prin limf. Diametrul capilarului permite trecerea
- 1 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
hematiilor, iar leucocitele, fiind mai mari, tre"uie s se deformeze. Aceasta creeaz o
rezisten la curgere, ceea ce determin o cdere a presiunii !ntre captul arterial i cel
venos al capilarului (dup ,all, 2334).
.onfluena capilarelor limfatice formeaz vase mai mari, prevzute cu numeroase
valve "icuspide, care !mpiedic curgerea gravitaional a limfei.
1.1.3.. Compartimentarea limfei
#imfa poate este compartimentat !n limf periferic, intermediar i central.
5. Limfa periferic (cea care nu a trecut printr*un ganglion limfatic) are un coninut
sczut de celule al"e (su" 2)))0mm(), de dimensiuni mici, din care circa 467
sunt celule 8 i circa 2)7 sunt celule cu voal.
55. Limfa intermediar (din segmentul vascular !n care se gsesc ganglionii limfatici)
conine un numr mare de limfocite mici (9) )))0mm
(
), dintre care :67 sunt
limfocite 8 care au etravazat la nivelul venulelor postcapilare din ganglioni.
555. Limfa central se gsete !n vasele limfatice !n aval de ganglioni, ce se unesc
pentru a forma trunchiurile limfatice mari (intestinal, toracic, ductul limfatic
drept, ductul cervical).
1.2. istemul limfatic
1.2.1. Definiie
%istemul limfatic este alctuit din vasele limfatice, limf i organele limfoide
secundare, este parte integrant a sistemului vascular sanguin al verete"ratelor, dar la
mamifere are rol esenial !n transportul i distri"uia antigenelor, anticorpilor i a
celulelor imunocompetente. .elulele tumorale se disemineaz1 (metastazeaz) frecvent pe
cale limfatic.
1.2.2. Funcia primar a sistemului limfatic
%istemul limfatic are rolul de a colecta lichidul proteic interstiial, care rezult
prin etravazarea continu la nivelul capilarelor sanguine i de a*l readuce !n sistemul
vascular sanguin, menin&nd astfel constana volumului plasmei sanguine circulante.
#a originea sistemului limfatic se gsesc capilarele limfatice, delimitate de o
mem"ran "azal su"ire, de care sunt ataate la celulele endoteliale. 'rin aezarea lor,
aceste celule au rolul unor valve, care favorizeaz intrarea limfei !n capilar i limiteaz
ieirea. $em"rana "azal este continu i este !nconjurat de fibre musculare netede.
5nveliul muscular al vaselor limfatice manifest contracii ritmice intrinsece
(periastaltism), care genereaz o presiune de c&iva mm ,g, favoriz&nd circulaia limfei.
- 2 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
1.2.3. Componentele principale ale sistemului limfatic
-lementele anatomice i funcionale ale sistemului limfatic sunt:
*capilarele limfatice
*vasele limfatice
*ganglionii limfatici
*organe limfoide (amigdale,apendice vermicular, splin).
2.9.(.2. Capilarele limfatice
;eprezint !nceputul sistemului vascular limfatic i ele se gsesc !ntr*o reea
imens !n esutul conjunctiv la al tuturor organelor, fiind situate !ntre cellule, unde se
termin sau, mai "ine*zis, !ncep, su" forma unor <degete de mnu= sau a unor <funduri
de sac=. 'rin cellalt capt, capilarele limfatice se anastomozeaz !ntre ele, form&nd o
reea etrem de "ogat i foarte neregulat, prezent !n toate organelle corpului.
>n capilar limfatic nu are acelai lumen pe toat lungimea lui i, !n general, este
mult mai mare dec&t un capilar venos, av&nd un diametru mijlociu !ntre 9)*6) microni.
'eretele capilarului limfatic este constituit dintr*un esut epitelial, numit
endoteliu, care este asemntor cu endoteliul capilarelor sangvine. #ichidul interstiial
sau lacunar, care provine din plasma etravazat din vasele sangvine i reprezint mediul
de via al celulelor, din el celulele lu&ndu*se i su"stanele necesaremeta"olismului i tot
!n el vrs&ndu*i produii de dezasimilaie, ptrunde, prin acest endoteliu, !n capilarele
limfatice i, odat intrat !n lumenul acestora devine limf.
2.9.(.9. !asele limfatice
5au natere din confluena capilarelor limfatice. %e formeaz mai !nt&i vase
limfatice mici, rezulate din unirea capilarelor reelei limfatice, apoi iau natere vase
limfatice mari.
.a i capilarele, vasele limfatice nu au acelai cali"ru regulat, ci, pe traiectul lor,
se o"serv poriuni dilatate i altele strangulate, care le dau un aspect caracteristic,
moniliform.
?asele limfatice prezint, ca i arterele i venele, un perete format din ( tunici :
etern, mijlocie i intern. -l este, !n general, mai su"ire dec&t peretele vaselor
sangvine.
Tunica extern, numit i adventice, este cea mai groas, format din esut
conjunctiv dispus parallel cu aul vasului, cu puine elemente elastice i rare fi"re
musculare netede. @n adventicea trunchiurilor mari limfatice se gsesc vase sangvine, care
asigur hrnirea acestora.
- 3 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Tunica mijlocie este format dintr*un strat su"ire de fi"re musculare netede,
dispuse circular, din rare fascicule musculare dispuse tangenial sau longitudinal. @ntre
elementele musculare se afl i fi"re elastice su"iri, precum i fi"re colagene fine.
>nele vase limfatice au o component muscular mai important, form&nd vase
de tip muscular sau propulsor, iar altele au o musculatur mai redus, form&nd vase de
tip director sau conductor.
Tunica intern este constituit din endoteliu i dintr*un strat su"ire de esut
conjunctiv, cu o "ogat reea elastic. Aceast tunic formeaz numeroase cute
transversale, alctuind valvulele semilunare sau sigmoide, dispuse !n perechi !n dreptul
strangulrilor, valvule al cror rol este, pe de o parte, de a direciona curentul circulaiei
limfatice, iar pe de alt parte, de a fragmenta coloana de lichid, ajut&nd, astfel, circulaia
limfei de la periferie spre inim.
'rin structural lor, vasele limfatice se aseamn, deci, !n mod deose"it, cu venele.
'rin confluena vaselor limfatice mari !n vene limfatice din ce !n ce mai puine ca
numr, dar cu un cali"ru din ce !n ce mai mare, iau natere trunchiuri limfatice
colectoare, marea ven limfatic "i canalul t#oracic.
2. Marea ven limfatic sau uctul limfatic $partea #asurata a fi%urii 1.)este
un conduct foarte scurt, !ntre c&iva mm i un cm lungime. -a colecteaz limfa din vasele
limfatice situate !n :
* jumtatea dreapt a capului i g&tului
* jumtatea dreapt a toracelui
* !ntregul mem"ru superior drept.
?asele limfatice ale acestor regiuni tri"utare sunt sinonime venelor din circulaia
sangvin i ele conflueaz, form&nd, !n mod o"inuit, marea ven limfatic. Aceasta se
vars la locul de unire al venei jugulare interne drepte cu vena su"clavicular dreapt,
aduc&nd, !n acest fel, limfa !n sistemul circulator sangvin venos.
Au sunt rare cazurile c&nd marea ven limfatic poate lipsi i atunci toat limfa
este condus cel mai adesea spre canalul toracic, sau fiecare din vasele limfatice
colectoare din dreapta, ca su"clavicular, jugular intern , "ronhomediastinal, cervical etc.,
se vars separate i direct la confluena venoas jugulosu"clavicular dreapt, fr s se
mai uneasc !ntre ele i s se formeze trunchiul marii vene limfatice.
2! Canalul toracic (ductus lBmphaticus thoracicus* &i%. 1) reprezint cel mai
voluminous i cel mai lung collector limfatic din organism i, totodat, cel mai important
din trunchiurile limfatice ale corpului. -l colecteaz limfa din cea mai mare parte a
corpului i anume :
* !ntreaga jumtate inferioar sau su"diafragmatic a trunchiului i din mem"rele
inferioare.
* jumtatea st&ng a capului i g&tului
* jumtatea st&ng a toracelui.
* !ntregul mem"ru superior st&ng.
- ' -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
.analul toracic se prezint su" forma unui conduct lung de 96*() cm, care rezult
din unirea vaselor limfatice lom"are cu cele intercostale din spaiul 29 i din vasele
limfatice care aduc limfa colectat din chiliferele centrale ale vilozitilor intestinale.
.onfluena acestor vase limfatice poate avea loc fie !n cavitatea a"dominal, !n
regiunea lom"ar C poziia joas * c&nd canalul thoracic !ncepe, de cele mai multe ori,
printr*o mic dilataie, numit cisterna c#ili a lui (ec)uet, situat !napoia pancreasului,
fie !n cavitatea toarcic C poziia !nalt * atunci c&nd cisterna chili lipsete.
De la originea sa, canalul thoracic urc vertical, traverseaz diafragma !n cazul
poziiei joase sau intraa"dominale i se situeaz !n mediastinul posterior, !naintea
coloanei verte"rale i !n spatele arterei aorte.
#a acest nivel, canalul toracic se
!ncur"eaz !nainte, descriind o c&rj C
c&rja sau crosa canalului thoracic C cu
concavitatea !n jos i !nainte i se
ramific !n form de <delt=, cu 9*(
sau mai multe "rae, vrs&ndu*se la
locul de confluen dintre vena
jugular intern st&ng cu vena
su"clavicular st&ng, !n zona numit
trigonul lui DaldeBer C 'irogov.
@nainte de vrsare, canalul thoracic
prezint o dilataie, numit ampul sau
sinusul canalului thoracic, mult mai
constant dec&t cisterna chili.
&i%. *r. 1 +eritoriile de distributie a
celor doua vase limfatice mari ale
corpului: partea #asurata ,ona de
colectare a lifei pentru marea vena
limfatica- partea stan%a ne#asurata .
teritoriul de drena/ pentru canalul
toracic.
- 0 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
1.2.3.3. Gan%lionii limfatici $limfonoduli1
/anglionii limfatici sunt mici aglomerari celulare de forma rotunjita, cu diametrul
de 2)*26mm, distri"uiti su" forma de ciorchini de*a lungul vaselor limfatice. Eiecare
ganglion este compartiment !n mai multi foliculi limfatici "ogati !n glo"ule al"e, cum
sunt limfocitele si macrofagele. #imfa care patrunde !n ganglioni este filtrata de foliculi
limfatici si de"arasata de eventualii sai agenti infectiosi
.aracteristic este faptul c, de*a lungul vaselor limfatice, se gsesc dispui
ganglionii limfatici, prin care limfa trece, !m"ogindu*i coninutul cu un numr varia"il
de limfocite produse de aceste organe limfopoetice.
Aspectul lor este diferit C ovoidal, sferic sau chiar reniform, cu dimensiuni
cuperinse !ntre limita vizi"ilitii i 9,6 cm. Au o consisten moale, astfel !nc&t, !n stare
normal, ei nu pot fi palpai, adic simii prin piele.
#a fiecare limfonodul vom gsi, deci, vase limfatice aferente, care aduc limfe !n
ganglioni i vase limfatice eferente, prin care limfa pleac din ganglioni cu un n umr
crescut de limfocite.
"tructura #an#lionului limfatic
.a structur, un ganglion limfatic prezint dou pri :
* o capsul fi"roelastic de !nveli
* esutul sau parenchimul ganglionar.
.apsula ganglionului este !nveliul fi"roelastic, care acoper suprafaa acestuia i
care trimite !n profunzime numeroase septuri, ce delimiteaz, !n esutul ganglionar, dou
zone :
* o zon cortical, spre periferie, cu spaii mai mari, !n care se organizeaz
foliculii limfatici.
* o zon medular, spre centru, cu spaii mai mici, !n care se gsete esutul
limfoid al limfonodulului, dispus !n cordoane.
Topo#rafia $i repartiia #an#lionilor
- 2 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
/anglionii sunt aezai !n lungul vaselor limfatice i grupai, !n anumite zone, !n
grmezi ganglionare.
Astfel , la mem"rele superioare gsim 2 sau 9 limfonoduli olecranieni, la nivelul
cotului, iar la rdcina mem"relor superioare gsim ganglionii ailari, !n care este
colectat limfa din toate regiunilr mem"relor superioare, din regiunea scapular precum
i din regiunea toracal etern (vezi fig.2).
#a nivelul trunchiului se descriu ganglioni limfatici dispui !n hilul fiecrui organ,
precum i pe traiectul vaselor limfatice ale acestora. Astfel, !n cavitatea a"dominal sunt
ganglionii hepatici, gastrici, spenici, mezenterici, hipogastrici etc. @n cavitatea toracic
gsim, de asemenea, ganglioni pulmonari, mediastinali, esofagieni, traheali,
intertraheo"ronhici etc.
#a mem"rele inferioare eist c&iva ganglioni poplitei, !n regiunea poplitee de pe
faa posterioar a genunchiului, iar cei mai importani sunt ganglionii limfatici inghinali,
unii superficiali, iar alii profunzi, situai la rdcina mem"relor inferioare.
/anglionii inghinali superficiali sunt localizai pe faa anterioar a coapsei, !n
regiunea trigonului femoral al lui %carpa, imediat su" tegument. -i colecteaz limfa
mem"rului inferior !n totalitate, limfa jumtii inferioare a regiunii a"dominale, adic a
regiunii su"om"ilicale i, deasemenea, limfa din regiunea organelor genitale eterne i
din regiunea fesier.
&i%ura *r.2. Reparti3ia %an%lionilor limfatici la nivelul trunc#iului
superior
- 4 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
/anglionii limfatici !nghinali profunzi sunt situai pe arcada femural sau
inghinal. -i sunt !n numr de 2 sau 9, numii i ganglionii lui Clocquet i Rosenmuller i
!n ei este colectat toat limfa de la ganglionii inghinali superficiali, limf care apoi, este
condus spre grupele ganglionare iliace, din regiunea iliac.
#a nivelul capului i g&tului !nt&lnim limfonoduli care colecteaz limfa acestor
regiuni.
Astfel, la nivelul capului eist un inel de ganglioni limfatici, dispui la limita
dintre cap i g&t: ganglionii su"mentali, su"mandi"ulari, preauriculari sau parotidieni,
retroauriculari sau mastoidieni i occipitali.
#a nivelul g&tului, ganglioni limfatici sunt situai !n jurul viscerelor acestor
regiuni, precum i de*a lungul vaselor corespunztoare : ganglionii laringieni, tiroidieni,
faringieni, jugulari eterni, jugulari interni i recureniali, acetia din urm fiind situai
de*a lungul nervilor recureni sau laringieni inferiori.
5nflamaia acestor ganglioni recureniali duce la tul"urri de fonaie, prin iritarea
sau lezarea nervilor laringieni inferiori su recureni care asigur inervaia corzilor vocale.
Funciile #an#lionilor
Eunciile ganglionilor limfatici sunt multiple :
* produc limfocite, din acest punct de vedere reprezent&nd cele mai importante
organe limfoformatoare sau limfopoieticeF
* formeaz o "arier !mpotriva micro"ilor, intervenind activ i eficace !n
mecanismele de aprare ale organismului, !mpotriva infeciilorF
* opresc unele su"stane strine, care ptrund !n organism, dovedindu*i, odat !n
plus, rolul lor de aprare a organismuluiF
* au i un rol !n circulaia limfei, care, spre deose"ire de s&nge (care circul !n
du"lu sens), circul !n sens unic, de la periferie spre centru.
1.2.3.'. Ami%dalele- apendicele vermicular "i splina
%unt organe limfoide i servesc drept depozit pentru celulele de aprare, cum ar fi
limfocitele, care pot astfel s intervin la apariia unei infecii.
Amigdalele sunt conglomerate de foliculi limfatici, !n care a"und celulele de
aprare. De form rotunjit, ele sunt acoperite de o mucoas. %e !nt&mpl frecvent ca ele
s se tumefieze !n timpul procesului inflamator, numit angin0amigdalit. .elulele lor
sunt !n acest caz angajate !ntr*o lupt !mpotriva "acteriilor ofensive. /anglionii pot atunci
s*i mreasc volumul i s fie palpai su"mandi"ular sau chiar laterocervical, dac
infecia este de amploare, ceea ce !nseamn c vin !n ajutorul amigdalelor.
Apendicele este situat !ntre intestinul su"ire i cel gros. .u o lungime de 4 cm,
are i el foliculi limfatici, care !i permit s ajute organismului la com"aterea infeciilor.
Are totui un rol minor, iar a"sena sa nu pertur" cu nimic echili"rul mediului inferior al
organismului.
- 5 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Alt organ limfoid, splina este situat !n partea de sus a a"domenului i c&ntrete
aproimativ 26)g la adult. Euncia sa principal este distrugerea glo"ulelor roii utilizate,
dar ea joaca un rol important !n sistemul imun. %plina cuprinde minusculi foliculi
repartizai !n dou grupe: unii sunt compui din limfocite imature, iar ceilali din
limfocite mature. .elulele defensive ale foliculelor asigur funciile imune ale splinei,
produc&nd anticorpi.
- 6 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
&i%ura *r.3. 7istribu3ia %an%lionilor 8n or%anism
1. 3. Circula3ia limfatic
%e face dinspre esuturi spre s&nge, prin intermediul valvelor i datorit contraciei
muchilor netezi ai peretelui vaselor. #imfa este captat din esuturi de ctre capilarele
limfatice, al cror perete !l str"ate i condus la ganglioni. Dup ce a fost filtrat, ea este
evacuat spre spaiile interstiiale. .apilarele limfatice o colecteaz din nou pentru a o
direciona spre inima. #imfa str"ate tu"uri din ce !n ce mai importante: vase, trunchiuri,
canale limfatice, apoi canalul toracic, vasul*amiral al sistemului limfatic, care deverseaza
limfa !n s&nge la nivelul venelor situate la "aza g&tului. #imfa dreneaz astfel mediul
intern, juc&nd rolul de supap de Gpreaplin=.
%tructura sistemului limfatic seamn cu cea a sistemului sanguin: ea cuprinde !n
acelai timp vase i organe. Analogia se oprete aici pentru c, !n sistemul limfatic, aceste
dou pri sunt total independente una de alta. ?asele limfatice vehiculeaz limfa spre
inim, !n timp ce organele limfatice servesc la stocarea limfocitelor care asigur aprarea
organismului.
;eeaua limfatic este constituit !n primul r&nd din vase prezente !n toate
esuturile, !ntre celulele i capilarele sanguine. Doar sistemul nervos central, oasele, dinii
i mduva osoas sunt lipsite de sistem limfatic.
Alt specialitate a reelei limfatice: vasele sale sunt dotate cu un sistem de ui care
se deschid i se !nchid !n funcie de presiunea eistent !n compartimentul interstiial.
Aceste valvule !mpiedic refluarea limfei. Hdat ajuns !n capilare limfatice, ea se scurge
spre vasele limfatice i se !ndreapt spre inim. Aceste vase seamn mult cu venele.
?asele limfatice superficiale urmeaz acelai itinerar ca venele superficiale, iar vasele
profunde iau calea arterelor profunde.
Diametrul vaselor crete progresiv pe msur ce limfa se apropie de inim.
Eiecare regiune a organismului are propriile sale vase limfatice. .ele ale g&tului dreneaza
limfa de la nivelul capului i al g&tului. ?asele regiunii a"dominale conduc limfa de la
nivelul organelor a"dominale, cum ar fi stomacul, ficatul, pancreasul i intestinele, spre
ganglionii limfatici ai a"domenului. Apoi intr !n aciune ganglionii care*i !ncep
activitatea de epurare. Hdat de"arasat de particulele sale nocive, limfa pornete din nou
spre alte vase limfatice !nainte de a ajunge !n circulaia venoas.
.ele mai mari vase din aceast reea formeaz aa*numitele trunchiuri limfatice.
#imfa care se colecteaz la nivelul toracelui se !mparte !n dou canale. .ele dou canale
deverseaz limfa filtrat !n circulaia venoas, la "aza g&tului, la punctul de jonciune
dintre vena jugular intern i vena su"clavicular.
%pre deose"ire de circulaia venoas, circulaia limfatic funcioneaz fr a fi
pompat. Aceasta e pus !n micare de contraciile muchilor scheletici. -a curge,
variindu*i de"itul !n funcie de presiunile provocate de cavitatea toracic la fiecare
- 19 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
inspir. 8otui, sistemul cardio*vascular particip !n mare parte la aceast circulaie, prin
etremitatea tecilor conjunctive care !nvelete toate vasele, fie c sunt sanguine, fie
limfatice, comunic&nd, acestora din urm, vi"raiile primelor. 'ulsaiile arterelor
contri"uie astfel direct la progresia limfei.
.ontraciile muchilor netezi, situai !n pereii canalelor limfatice, favorizeaz
revrsarea final a limfei !n circulaia venoas. Din aceast cauz ea nu se scurge la fel de
uor i rapid ca s&ngele. H activitate fizic nu poate dec&t s amelioreze circulaia sa i
deci drenajul su"stanelor nocive.
%istemul limfatic are mai multe funcii eseniale comune cu sistemul sanguin.
.ele dou sisteme particip la activ la homeostazie, echili"rul mediului intern. -le
reprezint o modalitate de transport al principiilor nutritive i al deeurilor dintr*un loc al
organismului !ntr*altul. Am"ele dispun de mecanisme de aprare !mpotriva infeciilor.
2. Edemul
-demele reprezint un sindrom clinic, caracterizat printr*o cretere a volumului
apei etracelulare, dinafara compartimentului intravascular sau, altfel spus, printr*o
hiperhidratare a compartimentului interstiial.
2.1. &i,iolo%ia metabolismului #idroelectrolitic
$eta"olismul apei i electroliilor este un :
* schim" continuu !ntre organism i mediu, schim" care asigur aportul i
eliminrile hidroelectrolitice !ntr*un echili"ru perfect C "ilanul hidroelectrolitic al
organismului.
* schim" continuu !ntre diferitele sectoare ale lichidelor organismului, care aduce
prin diferite mem"rane apa i electroliii din mediul etern, p&n !n intimitatea celular,
sau chiar din contr, asigur trecerea lor de la celul ctre mediul etern.
Aceste aspecte dinamice ale meta"olismului hidroelectrolitic se gsesc !ntr*un
perfect echili"ru prin intervenia unor mecanisme fine de reglare neuroendocrin.
-istena acestui echili"ru face s eiste o constan remarca"il a volumului i
compoziiei diferitelor sectoare hidroelectrolitice ale organismului.
2.1.1. Rolul apei $i electroliilor %n or#anism
Apa reprezint mediul indispensa"il !n care se petrec toate reaciile chimice, care
definesc procesul vital. -ste vehiculul care asigur transportul su"stanelor de la i la
mediul etern, realiz&nd astfel acea unitate !ntre organism i mediu, fr de care nu eist
via.
.irculaia apei de la mediu la celul i invers este asigurat tot prin proprietile
intrinseci ale apei care, menin&nd !n stare ionic diferiii electrolii, creeaz forele
osmotice, care dicteaz micrile apei !ntre diferitele sectoare.
- 11 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
'rin calitile ei intrinseci i prin circulaia ei continu, apa asigur meninerea
constantelor organismului (izotonie, izoionie, izohidrie, izotermie), necesare desfurrii
normale a reaciilor "iochimice care definesc procesele vitale.
2.1.2. &mprirea pe sectoare a fluielor or#anismului
Apa li"er a organismului este rsp&ndit de la nivelul plasmei p&n !n intimitatea
celular. @n concepiile actuale asupra meta"olismului apei, organismul uman apare ca
faz apoas continu. Aceasta determin o egalizare a concentraiei totale de electrolii, !n
toate sectoarele lichidiene ale organismului, !n timp ce compoziia acestora este foarte
variat.
Deose"irile !n concentraia diferiilor solvai !n diversele pri ale organismului
constituie consecina unei restricii difereniate, !nc incomplet !neleas, a electroliilor la
mem"rana celular. %e realizeaz astfel, de la !nceput, o segmentare a apei totale a
organismului !n dou sectoare, ale cror compoziie este net diferit : #.-... (lichidul
etracelular) i #.5... (lichidul intracelular), separate de mem"rana celular.
#a r&ndul lui, #.-... este separat !n dou compartimente : cel care ocup
segmentul vascular C plasma sau #.5.?. (lichidul intravascular) C i cel care se gsete
!ntre capilare i celule C apa interstiial sau #.5. (lichidul interstiial). Aceast a doua
su"diviziune rezult din restricia, mai limitat dec&t cea care opereaz la nivelul
mem"ranei celulare, eercitat de mem"rana capilar fa de proteine. Aceast
impermea"ilitate a mem"ranei capilare fa de proteine pstreaz o concentraie mai mare
a acestor su"stane !n #.5.?.
2.2. Metode de e:plorare a ec#ilibrului #idroelectrolitic al
or%anismului.
?om prezenta c&teva metode simple pentru evidenierea edemelor latente i a
predispoziiei la edeme :
H prim pro" se "azeaz pe faptul c, !n condiii fiziologice, urina eliminat !n
cursul zilei este !n cantitate mai mare i are densitate mai mic dec&t urna eliminat !n
cursul nopii. ;aporturile dintre urina de zi i cea de noapte se inverseaz !n cazul
eistenei de edeme latente. 'ractic, "olnavul, supus unui regim o"inuit i limitat la un
aport lichidian de 2))) ml09+ ore, !i colecteaz separat urina de la ora 9) p&n la ora 4 i
apoi de la ora 4 p&n la ora 9). @n cursul nopii se cere pstrarea strict a repausului la
pat. @n cursul zilei se recomand o oarecare activitate. 'e cele dou pro"e de urin
recoltate se fac determinri volumetrice i densimetrice.
(roba ;auffman !ncearc s evidenieze edemele latente prin creterea diurezei,
ca urmare a ameliorrii condiiilor circulatoare. 'ro"a se face dup evacuarea vezicii i pe
nem&ncate. Iolnavul inger !n cursul dimineii, din or !n or, timp de 6 ore, c!te 26) ml
ap. %e recolteaz la fiecare or urin !n "orcane separate. Iolnavul st !n pat !n cursul
pro"ei, iar de la ora a treia se ridic etremitatea distal a patului.
- 12 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
@n mod normal, nu eist diferene semnificative !ntre volumul urinar al pro"elor
recoltate !nainte i cel al pro"elor recoltate dup ridicarea etremitii distale a patului. @n
cazul edemelor latente, volumul urinar crete cu cel puin ()*6) ml pentru fiecare pro",
iar densitatea scade semnificativ dup efectuarea acestei manevre.
'ro"a "ulei de edem poate evidenia i ea prezena de edeme latente sau o
predispozii la edeme.
2.3. Mecanismul de producere a edemelor
Eenomenul primar !n mecanismul de producere este o reducere a lichidului
intravascular, ca urmare a trecerii lui !n interstiiu. 'rocesul de supra!ncrcare
hidroelectrolitic a interstiiilor, pe seama lichidului circulant, este rezultatul unei ruperi a
echili"rului schim"urilor dintre compartimentul intravascular i compartimnetul
interstiial al lichidului etracelular , cu predominana schim"urilor !n sensul vas*
interstiiu. H astfel de rupere a echili"rului poate fi rezultatul fie al unui eces de factori
al filtrrii (creterea presiunii hidrostatice, reducerea presiunii interstiiale C intervine mai
ales ca factor accesoriu, determin&nd localizarea unor edeme), fie al unui deficit al
factorilor de resor"ie (scderea presiunii coloidosmotice), fie consecina unei
hiperpermea"iliti a mem"ranei capilare, care anuleaz eficacitatea acestor din urm
factori.
8ul"urrile menionate, fie izolate, fie asociate, aduc dup ele o deplasare a apei i
electroliilor din patul vascular !n sectorul interstiial. %e produce astfel o hipovolemie, ca
rezultat al acestei Ghemoragii de ap i electrolii=, care, atunci c&nd este important,
pune !n micare mecanismele de meninere a volumului circulant. Asfel, su" stimulul
hipovolemiei, intr !n joc cel de*al doilea factor esenial !n producerea edemelor,
hipersecreia de aldosteron. .onsecina imediat a acesteia este creterea rea"or"iei de
sodiu i o"ligatoriu de clor la nivelul tu"ului renal, dar i la nivelul intestinului, glandelor
salivare i glandelor sudoripare. Aceast rea"sor"ie de Aa.l nu atrage !n mod imperios
dup sine, prin mecanisme directe renale, o rea"sor"ie de ap, pentru c, aa cum se tie,
rea"sor"ia apei i clorurii se poate face independent. -a determin !ns o cretere a
tonicitii lichidului etracelular, !nregistrat de osmoreceptorii hipotalamici, care
comand !n al treilea timp hipersecreia de AD, i, prin intermediul acesteia, o
rea"sor"ie crescut de ap. %e produce astfel resta"ilirea volumului circulant.
2.'. Mecanismul de 8ntre3inere a edemelor
Jirul de reacii homeostatice, de la reducerea volumui circulant, p&n la sta"ilirea
lui, nu difer cu nimic de mecanismul homeostatic care intr !n joc pentru resta"ilirea
volumului circulant al unui individ normal. ;esta"ilirea volumului circulant oprete
hipersecreia de aldosteron iniiat de hipovolemie (prin dispariia stimulului) i totul
reintr !n normal.
- 13 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Aici apare diferena esenial dinrte individul edematos i cel normal. #a
edematoi, resta"ilirea volumului circulant nu duce la oprirea hipersecreiei de
aldosteron. -plicaia acestui fapt gsim !n cele trei particulariti ale "olnavului cu edem
:
2 @n vreme ce reducerea volumului circulant la individul sntos apare indiferent
de mecanismul de producere (hemoragie, transpiraii ecesive, restricie de sodiu), ca un
stimul unic sau !n tot cazul intermitent, la edematoi factorii care determin deplasarea
apei din vase spre interstiii s!nt persisteni i menin o continu tendin la reducerea
volumului circulant. %timulul hipersecreiei de aldosteron persist. Er !ndoial c, pe
msura acumulrii de lichid !n interstiii, se anihileaz parte din factorii care determin
deplasarea lichidului din vase i, deci, tendina constant la hipovolemie. Astfel se
eplic faptul c hipersecreia de aldosteron, care este maim !n perioada constituirii
edemelor, se reduce !n perioada lor de stare. 8re"uie su"liniat aici c dac su" influena
hipersecreiei de aldosteron se produce o real normalizare sau chiar o cretere a
volumului circulant glo"al, umplerea sectorului vascular care controleaz activitatea cen*
trului volumului K volum circulant eficace K rm&ne deficitar.
9. @n legtur cu faptul menionat mai sus, nu se ajunge la creteri ale cantitii
de sodiu filtrate i astfel rinichiul nu poate scpa de su" influena aldosteronului aflat !n
eces !n circulaie.
(. #a edematoi, coeist deseori factori coneci i !n special leziuni hepatice,
care pot !ntreine un nivel crescut de aldosteron circulant, prin tul"urrile inactivrii aces*
tuia.
%e poate concluziona, aadar, c producerea i meninerea strii de edem K care
are loc !n ciuda funcionrii i rspunsului normal al mecanismelor homeostatice de
meninere a volumului circulant K sunt rezultatul persistenei factorilor care au declanat
hipovolemia i care, deci, au tendina constant de a o !ntreine. H dat cu ea sunt
!ntreinute hipersecreia de aldosteron, rea"sor"ia crescut de sodiu la nivelul tu"ului
renal, hipersecreia de AD, i, consecutiv ei, rea"sor"ia crescut de ap.
5ndiferent c scderea volumului circulant acioneaz asupra centrului diencefalic
prin intermediul deshidratrii celulelor hipotalamice sau nu, persistena factorilor care au
determinat reducerea iniial a volemiei menine seria de reacii !n lan care asigur
persistena strii de edem.
2.0. Mecanismul de <topire= a edemelor
@n afara posi"ilitii unui tratament etiologic (digital ete.), capa"il s
!ntrerup aciunea factorului primar rspunztor de producerea i !ntreinerea edemelor,
se poate o"ine o GtopireL a acestora i prin medicamentele diuretice nespecifice.
.a urmare a diurezei pe care o produc acestea, se pare c are loc o cretere a
presiunii coloidosmotice a plasmei (c&nd diureza se face at&t !n ceea ce privete apa,
c&t i electroliii) i o cretere asociat a presiunii coloidosmotice i a electroliilor
plasmei (c&nd diureza este iniial eclusiv apoas). >rmarea acestei modificri a
osmolaritii plasmei este chemarea de ap din interstiii, cu tendina la topire a
- 1' -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
edemelor. %e admite, de ctre unii autori, c resta"ilirea volumului circulant, ca urmare
a creterii osmolaritii plasmei, schim"&nd pentru moment sensul variaiilor de volum,
constituie un inhi"itor al secreiei de aldosteron. %e !ntrerupe astfel cercul vicios asigurat
de hipersecreia acestui hormon i, !n !mprejurri favora"ile, natriureza care urmeaz
acestei inhi"iii poate duce la scderea capitalului hidroelectrolitic adunat !n eces de
organism i, deci, la topirea edemelor. 8re"uie recunoscut totui c mecanismul invocat nu
eplic suficient dispariia edemelor, !n cazurile !n care aciunea factorilor primari, care
au declanat starea de edem, persist.
2.2. Clasificarea fi,iopatolo%ic a edemelor
Datele de fiziopatologie prezentate mai sus permit, alturi de clasificrile
eistente, o clasificare fiziopatologic a edemelor.
'!(!)! Clasificarea pe criteriul compo*iiei lic+iului e eem
.oninutul diferit !n proteine al lichidului de edem a determinat separarea a
dou tipuri mari de edeme :
a) edeme-transsudat, foarte srace !n proteine (),2K),: g 7).
b) edeme-exsudat cu coninut proteic apropiat de cel al plasmei ( ( K6 g 7).
#ipsa de aplicaie practic a acestei clasificri, ca i posi"ilitatea trecerii formei
transsudat !n forma esudat au fcut ca aceast clasificare s fie din ce !n ce mai
puin folosit.
2.2.1.1. Clasificarea pe criteriul clinic
%*a vzut c starea de edem reprezint o hiperhidratare etracelular, care capt
manifestare clinic. ,iperhidratrile etracelulare lipsite de epresie clinic reprezint
!ns edeme poteniale (stri de preedem), capa"ile, !n orice moment, s devin manifeste.
De aceea, !n alte clasificri care folosesc acest criteriu, se separ edemele clinice
de aa*numitele edeme subclinice (stri de preedem). Aici aceast clasificare nu poate
satisface, pentru c oric!nd. se Mpot produce treceri dinltr*un grup !n altul a unui caz
dat.
2.2.1.2. Clasificarea <bioclinic> a edemelor
?esin i .attan propun o clasificare a edemelor, pe care o denumesc
G"ioclinicL, "azat pe asocierea sau neasocierea unui hiperaldosteronism la starea de
edem. 'e acest criteriu, ei separ :
- 10 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
a) -deme fr hiperaldosteronism, cu uoar retenie salin i cretere foarte lent.
") -demele cu hiperaldosteronism, retenie sodic puternic i cretere rapid.
2.2.1.3. Clasificarea fi,iopatolo%ic? a edemelor
Datele de fiziopatologie prezentate mai sus permit !ncercarea unei clasificri
fiiopatologice a edemelor. $ultiplicitatea mecanismelor intricate o"lig ca !n aceast
clasificare s se in seama, !n primul r!nd, de factorul care pare a fi principalul
iniiator al strii de edem.
-demele produse prin tul"urarea schim"urilor dintre sectoarele
hidroelectrolitice ale organismului
* edemele produse prin tul"urarea schim"urilor dintre compartimentul
vascular i cel etravascular
* edemele produse prin tul"urarea ale schim"urilor dintre sectorul
intracelular i cel etracelular.
-demele produse prin tul"urrile "ilanului hidroelectrolitic
* edemele datorite unei tul"urri a factorilor care realizeaz "ilanul
hidroelectrolitic
* edeme datorite unei tul"urri primitive a factorilor care controleaz
mecanismele de meninere a "ilanului hidroelectrolitic
2.4. (articularit/ile fi,iopatolo%ice ale diferitelor tipuri
etiopato%enice de edeme
.lasificarea edemelor pe criteriile mecanismelor care stau la "aza producerii
lor, prezentat mai sus, arat c acelai tip etiopatogenic de edem implic intervenia
mai multor mecanisme fiziopatologice, astfel sunt :
edemele * cardiovasculare,
* renale ,
* hepatice,
* careniale,
* caectice,
* endocrine,
* din "olile sistemului nervos,
* alergice,
* inflamator,
* periodice,
* limfatice.
Eemul limfatic
- 12 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
@n cadrul edemului limfatic tre"uie grupate numai acele tipuri de edeme, !n
care rolul fiziopatologic al tul"urrii !n circulaia limfatic apare ca indiscuta"il i pre*
dominant. Datele prezentate mai sus au artat c creterile presiunii hidrostatice la
captul arterial sau tul"urrile de rea"sor"ie venoas nu ajung !ntotdeauna s
determine apariia edemului, tul"urrile fiind supleate de circulaia limfatic. 'rin
contrast, se tie c un "locaj al circulaiei limfatice, independent de creterea presiunii
venoase, poate determina, prin el !nsui, apariia unui edem.
%e o"inuiete s se separe limfedemele neinflamatoare, de cele inflamatoare. @n
primul grup se separ limfedemele neinflamatoare primitive de cele secundare. -demul
limfatic se instaleaz mai adeseori la femei, din cauza unei dezvoltri congenitale mai
reduse a aparatului valvular limfatic.
Clasificarea limfeemelor ,
2. #imfedeme primitive
a. familiale C congenitale ("oala $ilroB*Aonne*$eige)
* tardive
". nefamiliale (tip #etteresier*Allen) C congenitale
* tardive
c. limfangioame cu edeme C simple
* cavernoase
* chistice
* angiomatoze cu component limfatic
* sindrom Nlippel*8renaunaB
* angiom venos cu limfangioame
* "oli cromozomiale cu component
limfatic
* sindrom 8urner
* sindrom Ionnevie*>llrich
9. #imfedeme secundare
a. postinflamatorii C erizipel
* limfangit
* adenopatii supurative
* filaroz
". postfle"itice : trom"ofle"it profund
c. postoperatorii : seciuni ale vaselor limfatice
d. postterapeutice : radioterapie sau chiuretaj ganglionar
e. compresie a canalului toracic, sindrom $enetrier
f. limfangiopatie o"literant
g. compresie local prin proliferri patologice C "oala Naposi
* "oala ,odOin
* limfosarcom
- 14 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
* cancere pelviene
!imfedemele neinflamatoare aa-ise primitive sunt deregul de natur
congenital" -le depind fie de o insuficien valvular a trunchiurilor mari, cu distensia
consecutiv a reelei periferice ("oala $ilroB), fie de un deficit numeric al
trunchiurilor. Dei natura congenital este !n unele cazuri sigur demonstrat, edemul
poate deveni manifest clinic a"ia !n primii ani de via (limfedemul congenital precoce)
sau chiar la v!rsta adult (limfedemul congenital tardiv). $ai ales !n cazul acestora din
urm, la deficitul congenital al circulaiei limfatice se adaug, pro"a"il, unul din
factorii edematogeni menionai care determin decompensarea. Au este eclus ca, !n
unele din aceste cazuri, elementul supraadugat s fie un factor infecios l (!n general
dificil de demonstrat), mai ales c lichidul interstiial din zona tul"urrii circulatoare
limfatice, fiind "ogat !n proteine, constituie un mediu favora"il pentru suprainfecii.
!imfangiopatia obliterant constituie o entitate patologic recent evideniat. -a
se prezint ca o "oal de sistem, de etiologie nedeterminat, caracterizat printr*o
hialinizare su"endotelial, cu stenoz progresiv a trunchiurilor. H"strucia !n !ntoarcerea
limfatic genereaz !n ultim instan edemul, cu at!t mai mult, cu c!t toate colateralele
unui teritoriu pot fi afectate de proces.
!imfedemele neinflamatoare secundare se datoresc 5tul"urrii circulatoare
limfatice determinate de o"strucii 5neoplazice, rezecii largi chirurgicale ale staiilor
ganglionare, scleroze limfatice etinse postradioterapice.
'articularitatea de ansam"lu a acestor edeme limfatice, !n care tul"urarea
mecanic a drenajului limfatic apare ca factor patogenic primordial, este "ogia !n
proteine a lichidului de edem. @ntr*adevr, se tie c limfaticele sunt singura cale
prin care proteinele, care scap totui !n concentraii minime prin peretele
capilarului sanguin, se pot re!ntoarce !n circulaie. .reterea concentraiei proteice !n
lichidul interstiial anuleaz, !n "un msur, eficiena presiunii coloidosmotice a
plasmei, astfel c i rea"sor"ia venoas a lichidului interstiial este diminuat,
amplific&nd !n acest fel retenia de ap !n esutul interstiial. 'e de alt parte,
aceeai "ogie !n proteine a lichidului interstiial asigur un mediu favora"il
dezvoltrii infeciilor, care, de altfel, complic frecvent asemenea edeme.
!imfedemele inflamatoare adaug la patogenia lor trom"oze tronculare, spasme
ale sistemului limfatic, demonstrate prin "eneficiul adus de "locajul novocainic al
sistemului limfatic. @n evoluia lor i ca urmare a "ogiei !n proteine a mediului, etrem
de favora"il dezvoltrii fi"ro"lastice, apare constant scleroza esutului su"cutanat, care
determin indurarea edemului. -le se !nt!lnesc !n cursul afeciunilor inflamatoare
cutanate sau su"cutanate, venoase (trom"ofle"ite) sau !n afeciunile infecioase generale :
grip, fe"r tifoid, pneumonie etc.
Dia#nostic po*itiv
-demele limfatice au la "aza lor (;usznBaO) ori o insuficien mecanic !n
circulaia limfatic (ea poate fi de cauz organic K compresiune din vecintate prin
tumori, cicatrice, o"strucie limfoganglionar, proces de limfangit K sau de cauz
func#ional K spasm, insuficiena aparatului valvular limfatic, varice limfatice, tul"urri
- 15 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
generale ale hemodinamicii), ori o insuficien dinamic (incapacitatea vaselor limfatice,
organic normale, de a transporta cantiti mari de limf), !n afar de acestea, eist i
un lirnfedem congenital ("oala $ilroB).
Diagnosticul se "azeaz pe caracteristicile edemului (edem al" sau cu nuan
cianotic, c&nd se asociaz telangiectazii venoase, cu consisten crescut, uneori chiar
dur), pe prezena, uneori, de ectazii limfatice, care se constat cu uurin, c&nd sunt
superficiale, la nivelul mem"relor inferioare (mai ales !n ortostatism), ectazii ce pot fi
puse !n eviden !i printr*o limfografie. @n caz de limfangit, edemul capt o culoare
roie, este dureros la presiune, iar ganglionii regionali se mresc de volum. 'rinderea !n
proces a venelor vecine d edemului o coloraie cianotic.
'entru a preciza natura limfatic a edemului, sunt necesare urmtoarele
eplorri : limfangiocromia (pro"a la 'atent Ilau ?iolet)F limfografia simpl sau
radioizotopic (cu al"umin marcat cu Au 2:4 sau 8ehneium 33).
Dia#nostic iferenial
@n raport cu topografia sa, tre"uie fcut, !n caz de bilateralitate, cu : edemul renal,
trom"ofle"ita "ilateral i ectaziile venoase "ilaterale, iar !n caz de unilateralitate, cu
edemele din trom"ofle"it i ectaziile venoase .
Dia#nostic etiolo#ic
8re"uie s indice factorii etiologici care determin o insuficien mecanic sau o
insuficien dinamic limfatic.
@n cazul insuficienei limfatice mecanice, !n clinic se !nt&lnesc, frecvent,
edemele determinate de un proces de limfangit (edem inflamator). Aceste procese se
asociaz deseori cu o trom"ofle"it. -le se !nt&lnesc !n cazul afeciunilor inflamatoare
cutanate sau su"cutanate, venoase (trom"ofle"ite), sau !n afeciunile infecioase generale :
grip, fe"r tifoid, malarie, pneumonie etc. %imptomatologia acestor afeciuni este destul
de cunoscut pentru a mai fi prezentat.
8ot !n cadrul insuficienei limfatice mecanice intr i edemele (neinflamatoare) care
apar din cauza compresiunii vaselor limfatice :
a) prin tumori din vecintatea lor sau cicatrice, care le comprim (citm ca
relativ frecvent edemul mem"rului superior din neoplasmul de s&n operat) F
") prin o"strucie limfoganglionar (determinat de : limfogranulomatoza "enign
sau malign, liimfoleucoza cronic, metastazele canceroase, tu"erculoza ganglionar). !n
cazuri cu totul ecepionale, se poate !nt&lni o compresiune prin tumoare de vecintate a
canalului toracic, cu urmtoarea simptomatologie : hiperestezie a hemitoracelui st!ng i a
mem"rului superior st!ng, hiperestezie a peretelui a"dominal, pleurezie "ilateral, ascit
i edeme ale mem"relor inferioare. .&nd tumoarea me*diastinal este de volum mai mare,
apar i alte simptome de compresiune intramediastinal.
- 16 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
8ot ca edeme limfatice neinflamatoare tre"uie considerate edemele din insuficiena
aparatului valvular limfatic i din ectaziile limfatice (varice limfatice), precum i
limfedemul primar, aprut !n perioada pu"ertar la fete, ca urmare a aciunii hormonilor
seuali asupra vaselor limfatice. Dintre acestea, o frecven relativ mare prezint
limfedemul primar.
@n cazul insuficienei limfatice dinamice dup cum s*a artat mai sus, este
vor"a de o incapacitate a vaselor limfatice, organic normale, de a transporta cantiti
mari de limf. -chivalentul clinic !l !nt&lnim !n cazul edemelor generalizate (anasarc),
ajunse !n stadiul de ireducti"ilitate.
>n edem limfatic neinflamator aparte i care se !nt&lnete etrem de rar este
limifedemul congenital sau boala $ilro%, caracterizat prin !nlocuirea esutului adipos
prin vase limfatice largi, ectaziate i neregulate. -ste vor"a de un edem difuz, dur,
nedureros i cu !ngroarea esutului su"cutan. 8a"loul clinic este completat de hidrotora
i ascit. #imfografia poate pune !n eviden ectaziile limfatice. Ioala apare !n copilrie.

"imptomatolo#ia
$em"rul inferior afectat este edemaiat (av&nd uneori aspect Gmonstruos=), cu
tegumentul moale (ls&nd uor godeu), de culoare al" (care nu se modific &n
ortostatism), fr dilataii venoase, ne!nsoit de durereF edemul se amplific !n
ortostatismul prelungit i se resoar"e !n cursul repausului nocturn. Ioala evolueaz !n
patru stadii :
"taiali*are
%tadiul 2 C cu edem moderat, care apare numai dup ortostatism prelungit i se resoar"e
complet !n cursul nopii
%tadiul 9 * , cu edem pronunat, care este permanent, las godeu, se accentueaz !n
ortostatism i se resoar"e parial noaptea.
%tadiul ( C cu edem permanent, !ndurat i infiltrat (nu las godeu), nu se resoar"e noaptea
i !ncepe s formeze la nivelul tegumentului hiperOeratoze i discret papilomatoz
%tadiul + C elefantiazis Ccu edem monstruos, ce nu se mai resoar"e, gam"a i piciorul
fiind deformate, tegumentele hiperOeratozice sau acoperite de verucoziti, papilomatoz
sau ulceraii.
Evoluia
- 29 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Aetratat !n primele stadii, limfedemul evolueaz !n decurs de c&iva ani, ctre
elefantiazis, constituind o infirmitate disgraioas i generatoare de mari suferine fizice i
morale pentru "olnav.
Manifestri clinice ale eemului limfatic
* afecteaz o regiune anatomic a crui drenaj este asigurat de vasele
limfatice i glandele limfatice regionale. .u c&t vasul limfatic o"literat este mai periferic ,
aria edemului este mai localizat, mai delimitat. 8endina de edem se produce !n acele
esuturi necom*partimentate, !n care epansiunea este posi"il (esut su"cutanat).
8egumentul sufer secundar acestui edem numit <feed "acO dermal= ca rezultat al
presiunii dinspre interior , prin cheratinoz, papilomatoz.
* afecteaz mai uor mem"rele, deorece !n general se o"strucioneaz cile
de ieire limfatice. De asemenea este afectat i Puadratul ipsilateral al trunchiului !n care
va crete drenajul prin venele colaterale .
* difer de celelalte tipuri de edeme prin faptul c nu rspunde la
tratamentul cu diuretice de nici un fel , ele acion&nd doar asupra cantitii glo"ale a
lichidelor tisulare ( volumul plasmatic ), prevenind mrirea edemului local,
nepermi&ndu*i sa fie intreinut.
* evideniaza dilatarea vaselor limfatice superioare care se
fac vizi"ile printr*o tumefacie a tegumentului asemntoare cu o "ic limfatic
(limfangeoame) care se poate sparge servind ca poart de intrare "acteriene (erizipel)
intrein&nd cauza producerii edemului limfatic.
*este o tumefacie masiv care nu permite uor ciupirea , compresiunea
local.
Cau*ele eemului limfatic
.auze directe ale edemului limfatic pot fi complicaii amintite ale tratamentelor
chirurgicale i radioterapiei , iar cauzele indirecte pot fi imo"ilizarea prelungit , cu
efectele ei de limitare a micrilor i infeciile. #imitarea micrilor de cauze diferite
( durere, redoare articular , fi"roz , paralizie ) diminueaz considera"il efectul de
pompaj foarte important al contraciei musculare asupra circulaiei de !ntoarcere (venoas
i limfatic) .
Tratamentul eemului limfatic
%e trateaz !n primul r&nd prin tehnica de masaj dezvoltat !n special pentru acest
scop denumit : rena- limfatic maual.
Drenajul se va asocia cu :
* posturi antideclive ale mem"rului afectat
* posturi pentru prevenirea contracturilor
* posturi de suport al mem"rului !n ez&nd (volum mare )F suspendarea mem"rului
superior de ceaf este contraindicat.
- 21 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
* micri ritmice "l&nde !n articulaiile distale ale mem"rului afectat cu efect de pompare
* respiraii a"dominale cu efect de aspiraie asupra lichidelor tisulare
* mo"ilizri active ale articulaiilor proimale (scapulohumeral sau coofemural ) cu
tendina de anchiloz
* !ngrijirea i protecia tegumentului !n prevenirea oricrei agresiuni (zg&rieturi ,
!nepturi, arsuri, tieturi )
* folosirea "andajelor elastice pentru a conferi o presiune gradat (distal*mare, proimal
*mic ) de*a lungul mem"rului , ele fiind !nfaurate !n sensul acelor de ceasornic,
re!nfate !n fiecare 9+ ore.
* folosirea ciorapilor elastici antiedem.
&i%. *r. ' @dem de sta, al membrelor inferioare
- 22 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Metoolo#ia e evaluare $i monitori*are a eemului
%e msoar circumferina mem"rului la distane de 2) cm de la un punct de
referin, la !nceputul i sf&ritul fiecrui tratament $#D.
.ircumferina poate fi convertit !ntr*o estimare "un a volumului mem"rului cu
o formul matematic simpl. Astfel putem afla apoi volumul, i de aici mrimea
aproimativ a lichidului drenat din mem"ru, la fiecare tratament.
Eormula matematica folosit pentru calcularea volumului mem"rului este volumul
unui trunchi de con :
! A B# C 3 : $ R
2
D r
2
D Rr 1
- 23 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Din aceast formul, razele i !nlimea sunt necunoscute.
.unsc&nd perimetrele putem calcula razele :
(
1
A 2Br E r A (
1
C 2B
(
2
A 2BR E R A (
2
C 2B
Din teorema lui 'ittagora calculm i !nlimea , cunosc&nd i generatoarea .
'entru a uura calculele, msurtorile le efectum la distane constante de 2) cm , astfel :
G
2
A #
2
D $R-r1
2
# A FG
2
- $R-r1
2
8oi parametrii fiind cunoscui, calculm volumul.
@mprim "raul sau coapsa !n c&teva felii, calculm volumul pentru fiecare felie
!n parte, !nainte i dup fiecare edin.
$surtorile tre"uie efectuate pentru mem"rul inferior pe 2( nivele, astfel:
nivelul 2* inghinal, nivelele 9 C treimea superioar coaps,nivelul ( * treimea inferioar
coaps , nivelul + C suprapatelar, nivelele 6 C treimea superioar gam", nivelul Q C
treimea inferioar gam", nivelul : C supramaleolar, nivelul 4 * metacarpotarsian, nivelul
3 C haluce, nivelele 2),22,29,2( degete.
- 2' -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Eigura Ar.Q* nivelele mem"rului inferior pt.evaluarea edemului
- 20 -
Curs Masterat: Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
DRENAJ LIMFATIC
Modalit3ile de e:ecu3ie a manevrelor de drena/
a1 Manevra de apel $de evacuare 1
%e realizeaz !n ( timpi contact, !ntindere , desfurare i se eecut !n felul
urmtor:
85: $&na intr !n contact cu pielea prin marginea radial a indeuluiF
89: .ontactul este imediat urmat de o uoar !ntindere a esutului su"cutanat !n direcia
ganglionilor adic spre rdcina mem"ruluiF
8(: Apoi degetele se desfoar (ruleaz) de la inde p&n la auricular (adic
dinspre partea radial spre cea cu"ital a m&inii).
%e repet manevra de 6*2) ori la r&nd, !n acelai loc , !nainte de a deplasa m&inile
pentru o nou serie de 6 manevre (repetarea de c&te 6 ori a fiecrei manevre de apel
corespunde de fapt numrului minim de repetri necesare pentru a permite deplasarea
limfei).
b1 Manevra de resorb3ie $de captare1
Aceast manevr, ca i cea de apel, se realizeaz !n ( timpi: contact, !ntindere ,
desfurare:
85: $&na intr !n contact cu pielea prin marginea cu"ital a celui de*al ? * lea degetF
89: Apoi, pielea este uor !ntins spre proimalF
8(: Degetele se desfoar !ncep&nd cu auricularul i p&n la inde (adic dinspre
partea cu"ital spre cea radial a m&inii).
- 22 -