Sunteți pe pagina 1din 27

2

ARGUMENT

Cancerul vezicii urinare este o boal n care celulele maligne (canceroase)
se dezvolt n esutul vezicii urinare. Vezica urinar este un organ cavitar situat
n partea inferioar a abdomenului.
Are forma unui balon de dimensiuni mai mici, cu un perete muscular care
i permite s-i modifice dimensiunea, devenind mai mare cnd stocheaz urina
i mai mic atunci cnd urina este eliminat din organism.
Urina este stocat la nivelul vezicii urinare pn n momentul eliminarii
acesteia din organism. Aceasta este un rezidiu lichid rezultat n urma filtrarii
sngelui la nivelul rinichilor.
De la acest nivel urina ajunge n vezica urinar prin doua tuburi numite
uretere. n momentul urinrii vezica urinar se golete, iar urina este eliminat
din corp printr-un tub numit uretra.
Exista trei tipuri de cancere de vezica urinar care se dezvolt din celulele
peretelui vezical. Aceste cancere sunt denumite in funcie de tipul celulelor din
care se dezvolt celulele maligne (canceroase):
- tumori ale celulelor de tranziie: se dezvolt din celule ale stratului intern al
vezicii urinare; aceste celule au capacitatea de a-i modifica forma n funcie de
dimensiunea vezicii, indiferent daca aceasta este plin sau goal, pastrandu-i
integritatea (cele mai multe tipuri de cancere ale vezicii urinare se dezvolt din
celulele de tranziie)
- tumori ale celulelor scuamoase: (acestea se dezvolt din celulele scuamoase
care sunt subiri, plate, lund natere n peretele vezicii urinare dup infecii sau
iritaii frecvente)
- adenocarcinoame: acestea se dezvolt din celulele glandulare (secretorii);
3

celulele glandulare se afl n peretele vezicii urinare fiind responsabile de
secreia unor fluide, ca de exemplu mucus.
Cancerul superficial de vezic urinar este limitat la peretele vezicii.
Cancerul invaziv al vezicii urinare se dezvolt din celulele de tranziie care pot
depai stratul superficial, invadnd stratul muscular al vezicii sau organele din
vecinatate i nodulii limfatici din apropiere.
Fumatul, sexul i dieta pot influena riscul dezvoltrii cancerului de vezic
urinar.
Observnd creterea care se nregistrez n zilele noastre a numarului de
neoplasme n general i a neoplasmelor de vezic urinar n particular, dat fiind
faptul c vrsta la care este prezent fumatul n rndul populaiei este tot mai mic
dar i a alimentaiei necorespunztoare, acestea avnd un rol foarte important n
etiologia neoplasmului de vezica urinar, am realizat ct este de important sa
diagnosticm n stadiu ct mai incipient orice patologie, mai ales cnd este vorba
de o patologie tumoral i am decis s aleg aceast tem pentru lucrarea de
dimplom.










4

CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA VEZICII URINARE
ANATOMIA VEZICII URINARE

Aparatul urogenital cuprinde: organelle urinare, organele genitale
masculine i organele genitale feminine. Organele urinare sunt reprezentate de:
doi rinichi, organe care produc urina; calicele mici, calicele mari, pelvisul renal
i doua uretere, conducte prin care urina este transportat de la rinichi la vezic;
vezica urinar, un rezervor n care se depoziteaz n mod temporar urina; uretra,
un conduct ce pleac de la vezic i prin care urina este eliminat la exterior.

1.1 VEZICA URINAR
Vezica urinar este un rezervor musculo-membranos n care urina
secretat n mod continuu de rinichi i adus prin uretere se acumuleaz n
intervalul dintre miciuni.
Vezica este un organ foarte important pentru economia organismului
uman, totui, ea poate fi extirpat parial sau total (n caz de cancer). Patologia ei
este bogata si prezint un mare interes.

Form. Dimensiuni. Se consider c vezica are o form aproximativ
piramidal. I se descriu urmtoarele poriuni: vrful, fundul i corpul. Vrful este
orientat n sus i nainte i se subiaz progresiv. Fundul, poriunea opus
vrfului, e lrgit i privete n jos i napoi. Partea cea mai decliv, uor conic
a fundului se numete colul vezicii de la acest nivel pornete uretra. Segmentul
intermediar, cuprins ntre vrf i fund se numete corpul vezicii.
5

n stare de distensie medie, vezica are urmtoarele dimensiuni: diametrul
vertical=11-12cm, diametrul transversal=8-9cm, diametrul antero-posterior=6-
7cm. Loja vezical. Vezica adultului se gsete n bazin, coninut n loja
vezical. Aceast loj este format n felul urmtor:
La brbat este delimitat anterior de oasele pubiene unite prin simfiza
pubian, mai sus peretele abdominal anterior, posterior septul retrovezical,
lateral muchii obturatori interni i ridictorii anali, inferior prostata iar superior
peritoneul.
La femeie n partea anterioar, lateral i superior are aceeai delimitare,
posterior n locul septului retrovezical se gsete lama vezicovaginal, inferior
deoarece lipsete prostata, vine n contact cu vagina i cu diafragma urogenital.
De aceea este situat mai adnc n pelvis dect la brbat.
Mijloacele de fixare sunt multiple. Cel mai important mijloc de fixare
pentru toate organelle pelvine, deci i pentru vezic este perineul. La brbat
fundul vezicii ader intim de prostat i prin intermediul ei se sprijin solid pe
diafragma pelvian. La femei fundul vezicii vine n contact direct cu diafragma
urogenital. n sus vezica este suspendat prin cele trei ligament ombilicale.
Anterior puternice formatiuni conjunctive solidarizeaz fundul vezicii de oasele
pubiene i de simfiza pubian. Acestea se fixeaz la nivelul colului vezical la
femeie ligament pubovezicale, la nivelul colului i la baza prostate la brbat
ligamentele puboprostatice.
Raporturile vezicii urinare. Reamintim c vezica goal prezint o fa
anterioar, o fa posterioar i o fa inferioar dar i doua margini laterale i un
vrf.
Faa posterioar (mai correct postero-superioar) este acoperit de
peritoneu. Faa anterioar se ascunde napoia peretelui anterior al pelvisului, care
6

o protejeaz mpotriva traumatismelor. Fundul vezicii sau baza se ntinde de la
colul vezicii pn la fundul de sac vezicorectal la brbat, vezicouterin la
femeie. Este n ntregime extraperitoneal. Raporturile sunt diferite la cele doua
sexe. Marginile laterale ale vezicii sunt marcate de cordoanele fibroase rezultate
din obstruarea arterelor ombilicale. La acest nivel, peritoneul de pe faa
posterioar a vezicii trece pe pereii laterali ai bazinului. Vrful se ascunde
napoia simfizei pubiene puin dedesubtul marginii ei superioare.
Conformaia interioar. Suprafaa interioar a vezicii prezint aceeai
conformaie general i aceleaii segmente topografice ca suprafaa sa exterioar.
Vrful vezicii prezint o depresiune, rest al canalului uracului. Fundul este
segmentul cel mai important. El cuprinde doua poriuni cu mare nsemntate
clinic trigonul vezical i fosa retroureteric. Trigonul vezical este o regiune
neted, plan, lipsit de plice. Are baza posterioar marcat de cele doua orificii
ureterale i vrful anterior e dat de orificiul intern al uretrei. Fosa retroureteric
este o depresiune transversal, situat napoia plicei interureterice.
Structura vezicii. Peretele vezicii e constituit din trei straturi funcionale
principale: stratul extern fibro-seros, stratul mijlociu muscular si stratul intern
mucos. Grosimea pereilor formai din ansamblul acestor trei straturi atinge
aproximativ 4-5-7mm la vezica goal i abia 1,5-2mm la vezica plin.
Tunica seroas este format de peritoneu care nvelete inegal vezica.
Seroasa acoper numai faa posterioar i o parte a feelor laterale ale vezicii i
apoi se reflect pe rect sau pe uter. Tunica fibroas este format din esut
conjunctiv lamelos i e aplicat pe toat suprafaa exterioar a tunicii musculare.
Ea nvelete deci n ntregime vezica i este o poriune a fasciei pelvine
viscerale(aceasta la rndul ei component a conjuctivului pelvin).
7

Tunica muscular e constituit din mnunchiuri de fibre muscular netede
care se mpletesc ntre ele ntr-o estura complex. Acesteia i se adaug o reea
bogat de fibre elastice care au un rol important n distensia pereilor vezicali. Se
descriu n general trei straturi musculare extern cu fibre longitudinale, mijlociu
cu fibre circulare i intern plexiform. Cele trei straturi se continu unul cu altul,
formnd o unitate arhitectonic i funcional numit muchiul vezical(Musculus
detrusor vesicae, Detrusor urinae). Contracia acestui muchi, ct i aciunea
presei abdominale au ca rezultat evacuarea complet a coninutului vezical.
Tunica mucoas cptuete ntreaga suprafa interioar a vezicii. Ea se
continua cu mucoasa ureterelor i a uretrei. Are culoare albicioas la copil,
galbuie la adult, roiatic la btrni. Suprafaa sa exterioar se muleaz pe tunica
muscular , urmrindu-I toate neregularitile. Cnd vezica este goal mucoasa
prezint numeroase plice, face excepie regiunea trigonului care e neted.plicele
se terg pe msur ce organul se umple.
Submucoasa este o ptura de esut conjunctiv lipst de o structuiralizare
evident. Lipsete la nivelul trigonului. Vezica este lipsit de glande. Doar n
vecintatea orificiului uretral se gsesc rare glande mucoase de dimensiuni
reduse, care pot fi considerate ca glande uretrale aberante.
Vase i nervi. Arterele vezicii provin din vasele nvecinate, cele mai
importante sunt artera vezical superioar din artera ombilical i artera vezical
inferioar din artera iliac intern. Venele se vars in plexul vezical, care are
comunicri largi cu plexurile venoase ale organelor nvecinate (prostata, vagin,
rect). Sngele este apoi dus la vena iliac intern. Limfaticele pleac n special
din submucoas i din muscular, trec apoi prin nodurile perivezicale i ajung la
urm n nodurile iliace(externe, interne i comune).
8

Nervii vezicii sunt de natur organo-vegetativ i provin din plexul
vezical. Acesta primete fibrele sale din doua surse 1.din plexul aortic, prin
plexurile hipogastrice superior i inferior, 2.din nervii splahnici pelvini sau nervii
erectori. Ambele componente conin att fibre motoare(eferente) ct i fibre
senzitive(aferente).


1.2 FIZIOLOGIA VEZICII URINARE
MICIUNEA

Vezica urinar este un rezervor sferoid, musculo-cavitar cu suprafaa
interioar acoperit de o mucoas constituit dintr-un epiteliu pluristratificat.
Ptura mijlocie este format din fibre musculare netede repartizate n trei pturi
mai mult sau mai puin evidente.
Ansamblul muchiului vezical formeaz detrusorul. n apropierea uretrei
el formeaz colul vezical, care, din punct de vedere fiziologic, reprezint cea mai
important zon datorit faptului c la acest nivel se afl aparatul sfincterian al
crui joc permite replierea rezorvorului vezical si vidarea sa n timpul miciunii.
Muchiul neted al colului constituie sfincterul intern, cu rol funcional
deosebit, datorit faptului c fibrele sale pot contracta independent de cele ale
detrusorului. Aceast formaiune de musculatur neted este dublat de sfincterul
extern sau striat (muchiul compresor al uretrei), care, fcnd parte din muchii
vieii de relaie, se contract voluntar.
Vezica urinar nu este ns un simplu rezervor elastic a crui umplere
determin o presiune cu att mai mare cu ct distensia este mai pronunat. n
mod obinuit, pe msura acumulrii de urin, vezica are posibilitatea de a-i
9

adapta pereii la coninut. Este vorba de o adaptare a tonusului fibrelor
musculaturii netede, adaptare creia rezervorul vezicii ii datorete plasticitatea
sa. Vezica urinar se poate destinde de aproximativ 5-6 ori fr s se produc
modificri ale presiunii intracavitare.
Deci, ntre gradul de umplere i presiunea intracavitar a vezicii nu exist
o relaie de direct proporionalitate. ntre 5-250 ml coninutul intravezical,
presiunea rmne constant n jurul a 10 cm
3
ap. Cnd cantitatea de urin din
vezic depete 250 ml, se produce o distensie din ce n ce mai mare,
determinnd creterea presiunii intravezicale. Aceast cretere presional se
produce treptat, aa nct, n momentul n care ajunge la nivelul critic de 15-
17cm
3
ap, se determin declanarea actului miciunii. Cu ct distensia este mai
mare, cu att influxurile sosite de la vezic sunt mai intense i devin dureroase.
La valorile presionale intravezicale de 15-17cm
3
ap se declaneaz actul
neuro-reflex al miciunii, cile spinale i centrale(encefalice) ale sistemului
nervos, aferente de la vezic urc spre centrii coordonatori ai vieii voluntare,
sesiznd scoarei stadiul de plenitudine a vezicii. De la nivelul cortexului pornesc
influxuri eferente de comand a golirii vezicale sau de reinere a urinei n vezic.
Cu alte cuvinte, apare cea de a doua component a mecanismului miciunii, i
anume componenta voluntar, transformnd miciunea ntr-un act mixt neuro-
reflex i voluntar.
n cazul cnd se comand eliminarea, impulsurile eferente vor activa
musculatura pereilor abdominali, pentru contractarea acestora, i, concomitent,
vor aciona i la nivelul sfincterului extern, pentru relaxarea lui. Dac ambiana
nu permite, influxurile centrale vor realiza pe aceleai ci contracia sfincterului
extern i reinerea urinei. Retenia voluntar de urin este posibil pn la
persiuni de 70-80cm
3
ap. Peste aceste valori se produce eliminarea urinei din
vezic prin prea plin, retenia voluntar fiind imposibil.
10

Mecanismul neuro-reflex al miciunii
S-a prezentat anterior c miciunea se produce printr-un mecanism neuro-
reflex. Impulsurile iniiate n nsui peretele vezical, datorit distensiei sale, sunt
conduse prin fibrele senzitive (parasimpatice) la nivelul centrilor nervoi lombo-
sacrai, de unde, pe cile eferente, este transmis comanda a formaiunea
efectoare, detrusorul vezical i aparatul sfincterian. Calea eferent este
reperzentat de fibre simpatico-parasimpatice.
Fibrele simpatice i au originea n corpii neuronilor situai n coarnele
laterale ale mduvei lombare. De la acest nivel eman fibrele preganglionare,
care ajung la nivelul ganglionilor simpatici paravertebrali L1-L4. De aici pleac
fibrele post-ganglionare, realiznd nervul presacrat, de unde vor lua natere
nervii hipogastrici, care se distribuie att corpului vezical, ct i sfincterului
intern determinnd relaxarea peretelui vezical. Fibrele parasimpatice i au
originea n mduva sacrat S1-S2, cobornd pe calea nervilor pelvici spre vezic.
Sistemul nervos parasimpatic determin contracia vezicii urinare i relaxarea
sfincterului intern. Putem considera, deci , inervaia simpatic ca un sistem al
reinerii urinei i umplerii vezicale, n timp ce inervaia parasimpatic este
responsabil de evacuarea rezervorului vezical n timpul miciunii.
Dar, n afara acestei intervenii, cile urinare prezint i o intervenie
somatic, mai ales pentru uretra posterioar. Sfincterul extern este inervat de
fibrele nervului ruinos intern, care are rolul de a crete tonusul acestuia, aa
nct face posibil rezistena la presiunea intravezocal de pn la 70 cm
3
ap.
Deci, aparatul musculos vezico-sfincterian, controlat de inervaia
vegetativ, face din actul miciunii un act reflex. Componenta neuro-reflex
predomin la copil, care, pna la vrsta de un an i jumtate, nu-i poate controla
miciunea. Dup aceast perioad se adaug i componenta voluntar, care face
din actul miciunii un proces contient.
11

S-a observat c seciunile de mduv, aprute n mod accidental dup
traumatisme, nu compromit actul miciunii dac sunt localizate deasupra
mduvei lombo-sacrate. Aceasta demonstreaz c sediul comenzilor nervoase ale
acestui aparat vezico-sfincterian este asigurat prin centrii nervoi n mduva
lombo-sacrat. Ansamblul acestor centrii alctuieste centrul vezico-spinal
Budge.
Leziunile medulare joase, care distrug acest centru reflex, sunt urmate de
tulburri grave ale miciunii, eliminarea de urin producndu-se prin prea plin,
pictur cu pictur.
La om, dup simpatectomie lombar, s-au observat miciuni frecvente i n
cantitate mic. Pe parcurs, aceste tulburri se compenseaz, aa nct n lunile
urmtoare se ajunge la o golire vezical la intervale de timp mai mari. n mod
normal, numrul miciunilor este de 3-4 n timpul yzilei i 1-2 n timpul nopii.
n anumite circumstane pot s apar diferite tulburri n funcie de eliminarea
urinei. Astfel oliguria reperzint scderea cantitii de urin eliminat n 24 de
ore, n timp ce poliuria traduce creterea cantitii de urin eliminat n 24 de
ore.
Polakiuria reperzint creterea frecvenei miciunilor n 24 de ore. Prin disurie
nelegem apariia unor miciuni frecvente i dureroase.
Retenia de urin reprezint imposibilitatea eliminrii de urin din vezic.
Cele mai frecvente cauze sunt: prostatitele cronice hipertrofiate, cancerul de
prostat. Anuria este rezultatul lipsei de formare a urinei. La copil pot aprea
anumite tulburri n procesul de eliminare a urinei, cunoscute sub numele de
enurezis, care se datoresc tulburrii actului neuro-reflex sau de coordonare
central a actului de miciune, manifestat prin miciuni nocturne involuntare.


12

CAPITOLUL II
CANCERUL DE VEZIC URINAR

2.1.DEFINIIE
Cancerul de vezic reprezint o proliferare rapid a unor linii celulare
anormale ale vezicii urinare (vezica urinar este acea parte a tractului urinar care
stocheaz urina). Se pot dezvolta unul sau mai multe cancere concomitent n
diferite regiuni ale vezicii urinare. Mai mult de 80% dintre cancerele de vezic
sunt diagnosticate n stadiile incipiente.

2.2.ETIOLOGIE
Etiologia cancerului de vezic nu este pe deplin cunoscut. Anomalii ale
materialului genetic (AND-ului) din celule epiteliului vezical pot fi implicate n
apariia acestui tip de cancer. Totui, se observ o frecven de 3 ori mai mare a
cancerului de vezica la fumatori fa de nefumatori; studiile arat c fumatul
determin 50-60% dintre cazurile de cancer de vezic de la barbai si 25% dintre
cazurile de la femei.
Factorii de risc pentru cancerul de vezic sunt urmtorii:
- fumatul este principalul factor de risc;
- vrsta peste 40 de ani ;
- sexul masculin; barbaii dezvolt de 4 ori mai frcevent dect femeile ;
- rasa caucazian dezvolt de 2 ori mai frecvent cancer de vezic dect hispanicii
sau afro-americanii; asiaticii prezint un risc sczut de a face cancer de vezic ;
- expunerea profesional la chimicale: lucrtorii din industria chimic, textil, a
petroluluilui, cauciucului, a vopselurilor, pielriei, sau a lemnului ;
- schistosomiaza - boal determinat de infecia cu parazitul Schistosoma
13

haematobium ;
- utilizarea abuziv a medicamentelor antialgice ;
- tratamentul cu ciclofosfamid ;
- arsenic ;
- dieta bogat in nitrai, carne i grasimi ;
- cistitele cronice (infecii ale vezici urinare), mai ales la pacieni supui
cateterizrii permanente ;
- antecedentele de cancer vezical sau transplant de rinichi ;
- antecedentele heredo-colaterale (n familie) de cancer vezical ;
- radioterapia sau chimioterapia pentru cancer uterin sau ovarian.
Aceti factori de risc sunt mult mai frecvent ntlnii n rile n curs de
dezvoltare dect in SUA.

2.3.MECANISM FIZIOPATOLOGIC
Cancerul vezical este caracterizat prin apariia unor celule atipice, care se
multiplic necontrolabil la nivelul vezicii urinare; acesta este stadiul iniial
limitat la nivelul vezicii. Celulele canceroase se nmulesc i invadeaz stratul
muscular. n lipsa tratamentului cancerul se extinde; acesta este stadiul invaziv n
care sunt prini ganglionii limfatici, organele pelvine (determinnd alterri ale
funcionalitii rinichiulor i colonului) precum i alte organe ca ficatul sau
plamnii.
Neoplasmul de vezica este clasificat n stadii si grade. Stadiul este dat n
funcie de dimensiunea tumorii i de extensia ei la distan (metastazarea la
nivelul plmnilor, ficatului sau oaselor). Gradul este determinat de modificrile
anatomo-patologice suferite de celulele canceroase comparativ cu cele normale.
Medicul oncolog stabilete stadializarea tumorii n urma investigaiilor
14

paraclinice precum analize ale sngelui, teste urinare, biopsii i radiografii
osoase. Stadializarea cancerului este un factor important pentru alegerea
tratamentului adecvat, avnd rol important n prognosticul bolii.

2.4.DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv este pus pe baza:
- examenului fizic care evideniaz simptomele caracteristice i include tueul
rectal sau vaginal
- sumarul de urin pentru a identifica prezena sngelui si a celulelor anormale -
investigaii paraclinice: pielografia intavenoas, ecografia, tomografia
computerizat i cistoscopia care evideniaz prezena unei mase n jurul vezicii;
cistoscopia reprezint cea mai bun metod de diagnostic al cancerului de
vezic.

2.5.SIMPTOMATOLOGIE
Cele mai frecvente simptome sunt:
- hematuria (snge sau cheaguri de snge n urin) apare la 80-90% dintre
pacienii cu cancer vezical; de obicei nu este dureroas, fiind prezent ca
manifestare de debut a bolii. Hematuria din tumorile vezicale este de obicei
terminal ns la fel de des este i total. Tumorile superficial, pediculate
sngereaz abundant cu snge rou proaspt, n timp ce tumorile infiltrative
sngereaz inconstant cu snge vechi, negricios, cu sfaceluri tumorale, cheaguri
vechi i puroi.
- disuria (disconfort n timpul urinrii) este foarte rar, symptom izolat,
regul fiind asociat cu hematuria i polakiuria n formele avansate de tumor
infiltrativ.
15

- polakiuria (urinri n cantiti mici i repetate) ca semn clinic, izolat, de
debut, este relativ foarte rar doar 5-10% din pacieni. De regul este asociat cu
hematuria. Apare n formele avansate de tumor infiltrativ ce reduc capacitatea
vezical i doar excepional de rar n tumori pediculate foarte voluminoase ce
disloc mult din volumul vezical.
- infecii ale tractului urinar frecvente.
Aceste simptome sunt nespecifice: apar i n alte afeciuni urinare.
Simptomele care indic stadii avansate ale cancerului sunt:
- durerea pelvin apare numai n fazele tardive de evoluie a tumorilor
infiltrative atunci cnd este invadat pericistul sau structurile extravezicale.
- edeme (umflarea picioarelor)
- aparitia unei mase tumorale pelvine in dreptul vezicii.
Alte simptome ntlnite n cancerul de vezic stadiul avansat sunt:
- pierderea n greutate
- dureri osoase, rectale, anale sau n regiunea pelvin
- anemie.

2.6.EXAMENE PARACLINICE
Pentru a pune diagnosticul de cancer de vezica n cazul simptomatologiei
urinare, specialistul trebuie s evalueze urmtoarele:
- examenele uzuale de laborator hemoleucograma, examenul sumar de
urin i probele funcionale renale, pot evidenia gradul de anemie a pacientului
i prezena hematuriei sau pot aprecia funcionalitatea renal, eventual
insuficien renal.
- Citologia urinar exfoliativ deceleaz eventualele cellule maligne din
sedimentul urinar. n mod normal, un numr apreciabil de cellule uroteliale se
16

exfoliaz zilnic fiind eliminate prin urin. Ele se gsesc n sedimentul urinar.
Pentru decelarea celulelor maligne se recolteaz urin dimineaa i se fixeaz
rapid cu alcool etilic dup care se coloreaz cu albastru de metilen, sau dup
tehnica Papanicolau.
- citoflowmetria sau citologia automatizat are o fidelitate diagnostic de
peste 90%, ndeprtnd elemental subiectiv din studiul morphologic.
- radiografia simpl abdominal simpl sau pleuropulmonar ofer
posibilitatea evidenierii metastazelor la distan.
- ecografia renovezical are o valoare diagnostic foarte ridicat. Metoda
este complet neinvaziv i anodin putndu-se repet fr probleme. Se poate
efectua foarte rapid permind stabilirea unui diagnostic pozitiv chiar n
policlinic la prezentarea pacientului cu hematurie. De asemenea poate oferii
indicaii preioase

referitoare la numrul i mrimea tumorilor, localizarea lor, gradul de infiltraie
parietal i rsunetul lor nalt. Chiar ganglionii pelvini pot fi vizualizai i
msurai atunci cnd exist adenopatie tumoral.
- urografia intravenoas rmne nc prisma relaie cost/informaii
diagnostic, cea mai important investigaie diagnostic radiologic. Ea poate
evidenia pe cistografie, lacune sau rigidizri, retracii i infiltraii parietale.
- tomografia computerizat (CT)- trebuie executat pentru studierea bolii i
pentru urmrirea evoluiei n timp. Atunci cnd se injecteaz substan de
contrast, este posibil aprecierea extensiei parietale a tumorii i eventual
rsunetul nalt.
- rezonana magnetic nuclear(RMN) este o explorare mai scump i nu
adduce informaii n plus fa de examenul CT. este indicat mai ales la pacienii
cu insuficien renal la care nu se injecteaz substan de contrast.
17

- explorarea cistoscopic cistoscopia este o explorare instrumental de
baz i obligatory n diagnosticul tumorilor vezicale. Prin vizualizarea direct a
tumorii, cistoscopia permite diagnosticul de certitudine, imaginea mrit de
optica cistoscopului fiind mai bun dect cea a ochiului liber. Sunt appreciate
totodat mrimea, aspectul, localizarea i baza de implantare a tumorii ca i
aspectul mucoasei vezicale adiacente, orificiile ureterale i colul vezical.

2.7.DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Problemele de diagnostic diferenial al tumorilor vezicale se ridic n etapa
clinic de investigare preendoscopic. n aceast faz principalele afeciuni ce
trebuiesc avute n vedere sunt:
adenomul i adenocarcinomul de prostat
litiaza vezical i corpii strini intravezicali
ureterocelul
cistocelul
tuberculoza vezical
cistitele cronice hipertrofice, hemoragice sau ulcerative
ulceraiile de sond
tumorile de vecintate invazive n vezic
Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine este obligatorie efectuarea
examenului cistoscopic i examenul histopatologic din piesele de biopsie sau
rezecie a tumorii.

2.8.EVOLUIE. PROGNOSTIC.
n momentul diagnosticului, 75% din pacieni prezint tumori vezicale
superficiale(45% - Ta i 30%-Ti) restul de 25% avnd tumoare vezical
18

infiltrativ n diverse stadia. Reprezentarea grading-ului la debutul clinic este de
40% pacienii cu G1, 25% cu G2, 35% cu G3, procente ce susin existena unei
corelaii evidente ntre agresivitatea celulara i gradul extensiei parietale.
Supravieuirea la 5 ani este de 80% pentru pacienii cu tumori superficial
(Ta-1), 55% pentru cei cu T2, 40% pentru cei cu T3 i 15% pentru cei cu T4. Se
apreciaz c n lipsa unor tratamente complementare aproximativ 80% din
pacienii cu tumori superficial correct operate vor avea recidiv n urmtorii 5
ani, rata recidivelor fiind semnificativ n special n primii 2 ani dup operatie.
Aplicarea unor tratamente complementare modern pot scdea rata recidivelor
tumorilor superficial operate pn la 25-30%.
Extensia tumoral se face local, limfatic i hematogen.
Extensia local se face n profunzime o data cu invazia muscularei,
tumorile fiind considerate infiltrative. n timp, pot fi invadate meatele uretrale,
colul vezical, prostate sau vaginul, pericistul, peritoneul i pereii pelvini(pelvis
ngheat).
Extensia ganglionar se produce pe direcia ganglion peri-i retrovezicali,
hipogastrici, obturatori, iliaci externi i ulterior lomboaortici.
Metastazarea hematogen este mai frecvent n oase, plmni i ficat.
Dintre pacienii cu metastaze doar 5% supravieuiesc la 2 ani dup diagnostic i
doar 0,5% dup 5 ani. Ca factori prognostici ai tumorilor vezicale enumerm:
1. Extensia tumoral este cel mai important factor prognostic. Cu ct
tumora este mai invaziv cu att supravieuirea este mai redus.
2. Grading-ul tumoral - este al 2-lea factor prognostic ca importan
3. Afectarea ganglionar
4. Perzena metastazelor pacienii cu metastaze viscerale inextirpabile au
supravieuire la 5 ani de 1%.
19

5. Numrul tumorilor cu ct acesta este mai mic, cu att rata recidivelor i
ansele de infiltraie sunt mai mari
6. Localizarea tumorilor cele trigonale sunt mai agressive
7. Aspectul macroscopic al tumorilor cele pediculate, cu franjuri lungi sunt
mai blnde, pe cnd cele sessile fr franjuri cu zone de necroz sunt mai
aggressive.
8. Persistena expunerii la agentul carcinogen de pild continuarea
fumatului ntunec prognosticul
9. Rata recidivelor cu ct acestea sunt mai dese cu att perspective este mai
sumbr
10. Tipul histologic carcinoamele vezicale sunt mai grave dect tumorile de
uroteliu
11. Stroma peritumoral abundena acesteia i infiltraia limfocitar au un
prognostic mai bun
12. Persistena antigenelor de suprafa antigenele de suprafa din sistemul
ABO au o tendin la dispariie de pe membrane celulelor tumorale. Cu ct
fixarea acestor antigene este mai redus, cu att tumoarea este mai
agresiv
13. Cariotipul tumorile cu numr mare de cromozomi au un prognostic
defavorabil n comparaie cu cele cu cellule cu numar cromozomial
normal
14. Cantitatea de AND msurabil prin citoflowmetrie este crescut n
tumorile agressive
15. Starea aparatului urinar este un element prognostic foarte important, un
procent considerabil din bolnavi cednd prin insuficien renal produs
de progresia bolii
16. Terenul general - tarele organice associate ntunec prognosticul
20

17. Vrsta n general prognosticul este mai ru la tineri, acestia avnd de
regul tumori mai aggressive.

2.9.TRATAMENT
Alegerea tratamentului adecvat i prognosticul pe termen lung pentru
cancerul de vezic urinar depind de stadiul i gradul neoplasmului. Specialitii
au n vedere i vrsta pacientului, starea general de sntate i calitatea vieii n
mometul instituirii terapiei.
Cancerul de vezic urinar este curabil dac este depistat ntr-un stadiu
incipient atunci cnd este limitat la vezic. Mai mult de 80% din cazuri sunt
descoperite n stadiile iniiale ale bolii. Rata de supravieuire descrete cu ct
stadiul n care se intervine terapeutic este mai avansat, cu ct celulele neoplazice
devin mai anormale i neoplasmul se extinde ctre ganglionii limfatici i organe.
Tratamentul este complex, niciodat o tumor vezical nu trebuie tratat
printr-o singur metod ci printr-un complex de msuri terapeutice ce vor fi
aplicate concomitant sau succesiv.

OPIUNILE TERAPEUTICE
tratamentul chirurgical reprezint pivotal terapeutic i const ntr-o
multitudine de intervenii chirurgicale ce trebuiesc corect indicate i adaptate
diverselor situaii patologice ntlnite. Indicaia chirurgical se face innd seama
de extensia tumoral, mrimea, numrul si localizarea tumorilor, grading-ul
tumoral, rata recidivelor, termenul, vrsta i dorina pacienilor.
chimioterapia folosete anumite substane capabile s distrug celulele
tumorale. Se xecut postoperator, preoperator sau paleativ la pacienii cu
metastaze la distan. Cele mai eficiente citostatice sunt paclitaxelul,
21

gemcitabina, cisplatinul si metotrexatul cu o rat de rspuns ntre 20-40% in
monochimioterapie. Folosirea schemelor terapeutice, folosirea anumitor
citostatice, cum ar fi gemzar/cisplatin sau taxol/cisplatin poate crete rata
rspunsului pn la 70%.
radioterapia se excut prin telecobaltoterapie sau preferabil accelerator
linear de electroni. Radioterapia convenional a fost abandonat pretutindeni.
Cele mai bune rezultate le d asocierea chirurgie- radioterapie adjuvant
(postoperatorie), cu administrarea unei doze totale de pn la 70Gy n 30 de
edine zilnice. Radioterapia neoadjuvant (preoperatorie) n doze de 10-20 Gy
nu pare a adduce beneficii evidente n ta de supravieuire, dimpotriv,
complicaiile aprute dup cistectomie total fiind evident mai numeroase n
aceast variant.
terapia biologic de stimularea sistemului imunitar n lupta cu celulele
canceroase. Aceast terapie este folosit, de obicei, pentru a preveni recurenele
cancerului de vezic. Se efectueaz cu Interleukin 2 (IL2) Proleukin (f 20mil.
UI) administrat n perfuzie zilnic n doze de 10-40 mil UI/mp/yi, timp de 5 zile
consecutive cu repetare peste dou sptmni. Rezultatele n tratamentul
tumorilor vezicale sunt nc n faza de studio, fiind ns semnalate numeroase
remisiuni complete de lung durat.

EFECTE SECUNDARE
Majoritatea modalitilor terepeutice efectuate n tratamentul cancerului
vezical au diferite efecte secundare. Medicul poate oferi pacienilor toate
informaiile necesare n legatur cu efectele secundare posibile.
Dintre efectele secundare cele mai frecvente amintim:
- n cazul tratamentului chimioterapic: inapetena (lipsa poftei de mancare),
greaa, varsturi, diaree, durere, disconfort la nivelul cavitii bucale, pierderea
22

prului
- n cazul tratamentului radioterapic: fatigabilitate marcat, iritaii, leziuni
tegumentare, modificri ale scaunului i tulburri de miciune
- efectele secundare aprute n cazul tratamentului chirurgical, depind n mare
msur de tipul procedurii utilizate.

TRATAMENT INIIAL
Chirurgia poate fi folosit pentru tratarea majoritii cancerelor de vezic
urinar:
- tumorile de dimensiuni mici superficiale (care rmn la suprafaa vezicii) pot fi
cauterizate cu electrocauterul de voltaj sczut n timpul cistoscopiei
- rezectia transuretrala (TUR) este indicat n tratamentul tumorilor mari
superficiale sau a celor care au penetrat n profunzime dar nu s-au extins la
distan
- cistectomia (rezecia total a vezicii urinare) se indic de obicei n stadile
avansate limitate la vezic. De asemenea, se practic n tumorile de grad nalt.
Nu este indicat intervenia chirurgical la pacienii n vrst cu boli cornice
asociate.
Chimioterapia folosete medicamente care distrug celulele canceroase. n
cazul cancerelor superficiale se poate realiza prin introducerea medicamentelor
printr-un cateter direct n vezica urinar (administrare intravezical). Pentru
cancerele profunde sau extinse la nivelul ganglionilor limfatici sau n alte
organe, chimioterapia se poate administra oral sau intravenos. Efectele secundare
difer de la un pacient la altul n funcie de tratamentul utilizat, vrsta i starea
general de sntate a pacientului. Studiile recente arat c administrarea
medicaiei citostatice naintea cistectomiei crete eficiena tratamentului.
Radioterapia cu raze-X sau alte radiaii cu energie nalta poate distruge
23

celulele tumorale este una din metodele standard de tratament al anumitor tipuri
de cancere vezicale. Este folosit i ca metod paliativ pentru ameliorarea
anumitor simptome i pstrarea funciei renale. Tratamentul ambulator poate fi
de ajutor n tratamentul efectelor secundare ale radioterepiei.
Terapia biologica folosete medicamente ce stimuleaz sistemul imunitar.
Cel mai adesea este folosita in tratamentul cancerelor superficiale. Daca este
folosita dupa rezectia transuretrala poate preveni recurenta cancerului de vezica.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Chimioterapia se folosete n tratamentul cancerului vezical pentru a
controla creterea tumorala i a diminua simptomatologia. Citostaticele folosite
au proprietatea de a distruge celulele canceroase. Medicaia chimioterapic poate
fi administrat oral sau intravenos sau intravezical (prin intermediul unui
cateter). Chimioterapia este considerat un tratament sistemic, deoarece aceasta
ptrunde n circulaia sistemica i ajunge la nivelul tumorii, unde distruge
celulele maligne.
Dintre chimioterapicele intravenoase se folosesc urmtoarele:
- doxorubicina, epirubicina i valrubicina din grupul antraciclinelor ;
- MVAC - combinaie de methotrexat, vinblastina, doxorubicina i cisplatin.
Methotrexatul este un citostatic care oprete sau ncetineste nmultirea celulelor
neoplazice i este folosit frecvent n asociere cu alte chimioterapice. Cisplatinul
este un metal greu care determin moarte celuara prin interferarea multiplicrii
celulelor canceroase ;
- gemcitabina este un chimioterapic care interfer cu nmultirea celulelor i
oprete creterea tumoral ;
- paclitaxel sau carboplatin .
Chimioterapia intravezical folosete urmtoarele medicamente:
24

- Mitomicina-C administrat intravezical previne recderile ;
- BCG - bacilul Calmette-Guerin stimuleaz raspunsul imun sau inflamator la
nivelul peretelui vezicii urinare i face parte din terapia biologic.

Chimioterapicele se folosesc singure sau n combinaie i pot fi
administrate direct n vezica prin intermediul unui cateter intravezical.
Chimioterapia adjuvant se poate folosi dupa intervenia chirurgical (rezecie
transuretral). De asemenea chimioterapia este o opiune de tratament atunci
cand nu se poate interveni chirurgical.
Majoritatea chimioterapicelor folosite n tratamentul cancerului vezical
au diferite efecte secundare. Medicul poate oferi pacienilor toate informaiile
necesare n legatur cu efectele secundare posibile. De obicei, stilul de via
sntos ca dieta echilibrat, odihna suficient i exerciiile fizice pot ajuta la
inerea sub control a simptomelor.
n tratamentul neoadjuvant se administreaz interferon sau alt chimioterapic
nainte de efectuare interveniei chirurgicale.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Opiuni de terapie chirurgical
Exist doua mari tipuri de intervenii chirurgicale n tratamentul cancerului
vezical:
- rezecie transuretral (TUR) este o procedur chirurgical care poate fi folosit
att pentru diagnostic ct i pentru tratamentul cancerului vezical
- cistectomie - rezecie vezical radical sau parial este utilizat pentru
tratamentul tumorilor extinse la nivelul peretelui vezical (stadiul II si III) fie
tumora primar fie recderile dupa tratamentul iniial. Prin cistectomia total este
ndepartat toat vezica urinar mpreun cu organele pelvine din jur. Dup
25

cistectomie se realizeaz o cistoplastie folosind fie o regiune mica de intestine
subire legat de uretere prin care se deschid la piele (urostomie) ntr-un sac de
plastic ataat de piele. Acest scule se golete de 3-4 ori pe zi, iar pe timpul
nopii se folosete un sac de dimensiuni mai mari. O alt modalitate de eliminare
a urinii este prin realizarea unui rezervor vezical (cistoplastie de substitutie) legat
de uretr (dac aceasta nu a fost ndepartat) care permite trecerea urinii din
uretere n uretra. Unii pacieni necesit cateterizare pentru a elimina urina. Daca
uretra a fost ndepartata n timpul cistectomiei, rezervorul va fi legat de uretere i
deschis la pielea abdomenului. Cistoplastia de substituie a eliminat
inconvenientul purtrii sacului de plastic la nivelul pielii.
Efectele secundare ale tratamentului chirurgical sunt reprezentate de:
constipaie sau diaree. De asemenea este afectat desfurarea unei viei sexuale
normale. Dupa intervenie chirurgical extins pot apare aderene care determin
ocluzie intestinal.

ALTE TIPURI DE TRATAMENT
Radioterapia este tratamentul standard pentru diferitele stadii ale
cancerului vezical, uneori nsa, este folosit n combinaie cu tratamentul
chirurgical. Radioterapia folosete raze X de intensitate mare, n scopul
distrugerii celulelor maligne sau n scopul micorari tumorii iniiale.
Radioterapia poate fi folosit n scopul ameliolrii simptomelor legate de tumora
n evoluie (terapie paliativa).
Terapia fotodinamica consta in administrarea unei substante fotosensibile care
este reinut selectiv la nivel tumoral i care n urma expunerii la radiaii optice
cu lungimea de unda corespunzatoare, conduce la distrugerea esutului; este nca
n faz experimetal. Sursa de iradiere utilizat pentru excitarea
fotosensibilizatorului (Fotofrin II) n aceste cazuri este laserul cu emisie n
26

continuu. Este o modalitate terapeutica folosit cu succes n tratamentul
cancerelor vezicale recurente.

TERAPIA COMPLEMENTAR
Tratamentul conventional al cancerului vezical poate asocia un tratament
complementar care include:
- acupunctura
- fitoterapia (utilizarea plantelor)
- biofeedback-ul
- meditaia
- yoga

Terapia complementar nu se folosete niciodat ca tratament substitutiv
al terapiei standard folosit n cancerul vezical. nainte de iniierea unui astfel de
tratament este indicat sa se discute cu medicul despre posibilele efecte
secundare, precum i despre beneficiile unor astfel de metode.
Unii pacieni cu cancer de vezic ii exprim dorina de a fi introdui n
trialuri clinice, mai ales cei care refuz s fie supui tratamentului convenional.
Combinaia ntre tratamentul convenional i modalitile de terapie
convenionale - medicin integrativ - urmrete obinerea unor rezultate
terapeutice mai bune.

TRATAMENT DE NTREINERE
Dup tratamentul iniial este important introducerea pacientului ntr-un
program de controale medicale periodice efectuate de catre urolog sau oncolog.
Statusul emoional pe parcursul tratamentului difer de la un pacient la altul n
funcie de tratamentul efectuat, prognostic, i nu n ultimul rnd, de calitatea
27

vieii.
Protocolul de urmrire obligatoriu presupune:
- efectuarea unei cistoscopii i a unui examen de urin la fiecare 3 luni n primii
2 ani de la tratamentul iniial, la 6 luni n al treilea i al patrulea an; dup al
patrulea an - anual
- pacienii cu tumori de grad nalt n orice stadiu vor face o pielografie
intravenoasa (UIV) anual.
Dupa cistectomie (rezecia total a vezicii) protocolul de urmrire include:
- examen de urin la fiecare 3 luni n primii 2 ani
- echografie, pielografie intravenoas sau tomografie computerizat (CT) pentru
depistarea recderilor.

TRATAMENTUL N CAZUL AGRAVRII BOLII
Cancerul de vezic poate reapare dupa tratamentul chirugical conservator
(recdere) sau poate metastaza la distan. Cancerul recurent se trateaz prin
chirurgie sau chimioterapie pentru opri creterea tumorii sau a usura
simptomatologia. Pacienii cu recderi pot fi propui pentru introducerea n
trialuri clinice.

ASISTENA STRILOR TERMINALE
Unii pacieni n stadiile avansate ale bolii aleg s ntrerup tratamentul ce
vizeaz prelungirea vietii datorit lipsei de timp, a cheltuielilor mari i al
efectelor secundare care pot fi mai importante dect beneficiile tratamentului.
Decizia de a ntrerupe tratamentul anticanceros este extrem de dificil i implic
mai multi factori emoionali i sociali.

28

SUPORT PSIHOLOGIC
Muli pacieni cu cancer vezical prezint i probleme de ordin emoional
n legatur cu boala n sine, precum i cu tratamentul acesteia. Confirmarea
diagnosticului de cancer vezical, precum i implicaiile tratamentului acestuia au
un impact negativ asupra psihicului pacientei. Sunt utile mai multe metode de
diminuare a stresului legat de boala i tratamentul acesteia i anume,
mpartasirea problemei persoanelor apropiate, aplicarea unor tehnici de relaxare,
meditaie i nu n ultimul rnd terapia de grup (persoanele cu aceeai afeciune
ii comunic mai uor problemele i accept mai uor boala). Pentru depirea
problemelor emoionale legate de imaginea corporal modificat n urma
instituirii tratamentului este important ca pacienta s comunice deschis cu
partenerul (prietenul, soul) n legatur cu schimbarile de ordin organic sau
sexual aprute odata cu boala i s apeleze la ajutorul unui consilier pentru
suport.
Dup punerea diagnosticul de cancer de vezic pacienii pot experimenta
o gam larg de emoii ca reacie la aflarea diagnosticului. Majoritatea trec
printr-o faz de negare, furie i durere la aflarea diagnosticului. Este necesar un
control al emoiilor negative; unii pacieni simt nevoia s petreac mai mult timp
cu familia, alii au nsa nevoie de singuratate pentru a face fa emoiilor
negative legate de aflarea diagnosticului de cancer. Dac aceste emoii altereaz
capacitatea de decizie asupra alegerii terapiei i a continuarii vieii este necesar
un consult la specialist (n oncopsihiatrie) capabil s consilieze i s ofere suport
emoional adecvat. Unii pacieni cu cancer vezical, renun la tratament datorit
lipsei de timp, cheltuielilor i al efectelor secundare a tratamentului, care n acest
caz prezint un beneficiu mai mic. Decizia de a ntrerupe tratamentul
anticanceros este extrem de dificil i implic mai muli factori emoionali i
sociali.