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ALTERACIONES ACOMODATIVAS
Resumen
En la prctica clnica diaria es comn encon-
trar los defectos refractivos, motores y patol-
gicos, por los cuales consultan los pacientes,
sin embargo, es relevante la significativa preva-
lencia de alteraciones acomodativas dentro de
estos diagnsticos.
Los estudios relacionados con el perfil de
salud visual y ocular de la poblacin (por pas
o internacional), no reflejan la magnitud de las
fallas acomodativas, que sustenten la afirmacin
anterior. A pesar de ello, es posible hacer men-
cin a estudios como los de Hokoda
1
y Hoffman
2

en donde describen un prevalencia de proble-
mas acomodativos en un 80 y 62%, respectiva-
mente, dentro de las alteraciones motoras.
Siendo las alteraciones acomodativas un
problema conocido, comentado y con presencia
cada vez ms frecuente, tienen un diagnstico
vago, inespecfico o inexacto; por lo anterior,
este articulo plantea una definicin para los tras-
tornos acomodativos con sus caractersticas y
pone en consideracin una nueva clasificacin
con el fin de dar al lector, una visin ms clara
de esta entidad.
Palabras clave
Acomodacin problemas acomodativos
acomodacin aumentada acomodacin dis-
minuida espasmo de acomodacin exceso
de acomodacin parlisis de acomodacin
insuficiencia de acomodacin inercia de
acomodacin.
Introduccin
Los problemas acomodativos del sistema visual,
hacen parte de las mltiples alteraciones moto-
ras que se presentan en la consulta diaria.
Los trastornos de la acomodacin se diferen-
cian de los problemas musculares, bsicamente
por el rea afectada. En los primeros se ve
comprometida la musculatura interna del globo
ocular, especficamente el msculo ciliar, mien-
tras que en los ltimos la falla est en la mus-
culatura externa del mismo y en algunos casos
va acompaada por alteraciones de tipo senso-
rial, estos imbalances musculares tambin son
denominados heteroforias y/o heterotropias.
Definicin
Los problemas acomodativos se pueden definir
como la presencia de una alteracin total o par-
cial de la musculatura interna del globo ocular.
Presentacin
Los trastornos acomodativos, clnicamente
presentan algn grado de cambio de las con-
diciones monoculares reflejadas en la agudeza
visual, variaciones de la Amplitud de Acomoda-
cin (A.A.) y/o anomalas en la Flexibilidad de
Acomodacin.
Comnmente su aparicin se da en la etapa
infantil, sin embargo, su manifestacin puede
ser en ese mismo momento o en etapas poste-
riores (juvenil o adulto); por lo general cuando
se comienza a esforzar la visin cercana.
Los trastornos acomodativos asociados a
enfermedades sistmicas no tienen edad espe-
cfica de aparicin.
Cuando la alteracin del msculo ciliar es
total, la Agudeza Visual -A.V.- se encuentra com-
pletamente alterada, ya sea para visin prxima
-V.P.- o visin lejana -V.L.-. En los casos con
alteracin parcial, la A.V. puede estar o no alte-
rada, segn sea el grado de disfuncin.
Algunos casos donde se encuentra alterada
la acomodacin, pueden llegar a producir fallas
en la convergencia y su condicin se hace evi-
Jairo Giovanni Rojas Yepes
Optmetra Universidad de la Salle. Especialista en Gerencia de Servicios de Salud
Universidad Cooperativa de Colombia. Especialista en Docencia Universitaria.
Universidad Santo Tomas. Fellow I.A.C.L.E. Docente Universitario. Colombia
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dente ms por la sintomatologa referida que por
la prdida del paralelismo de los ejes oculares.
Clasificacin de los problemas
acomodativos
Una revisin bibliogrfica ha permitido encontrar
algunas clasificaciones de los problemas aco-
modativos, entre sus autores estn Boris
3
, Duke-
Elder
4
, Griffin
5
y Daum
6
; sin embargo, estas no
difieren mucho de la presentada por Duane
7
en
1915.
Teniendo como base los anteriores autores,
se presenta una propuesta ms amplia, comple-
mentaria y especfica para la identificacin y cla-
sificacin de los problemas acomodativos que
permita un fcil diagnstico, adicionalmente,
una gua para el manejo y/o tratamiento de estas
condiciones. (Ver Grfico No. 1-Cuadro No. 1).
Acomodacin aumentada
La acomodacin aumentada, hace referencia
al estado en que el msculo ciliar ejerce una
accin tal que la acomodacin es mayor a la
necesaria para el estmulo visual que observa.
Esta se puede encontrar aumentada total o par-
cialmente, por lo tanto se ha clasificado en dos
grupos, a saber:
a. Espasmo de acomodacin.
Es una falla total en el msculo ciliar, carac-
terizada por su contractura permanente;
presente con mayor frecuencia en nios y
adultos jvenes.
El espasmo de acomodacin se manifiesta
como resultado de patologas oculares,
tales como paresias oculomotoras o iritis, o
por el uso de frmacos tpicos y/o sistmi-
cos entre otras causas.
El paciente refiere disminucin marcada de
la agudeza visual en visin lejana, de apari-
cin progresiva o sbita; asociado a buena
visin prxima, a una sola distancia. Adems
reportara macropsias, fallas en la percep-
cin de las distancias, fotofobia y cefalea.
Clnicamente se puede encontrar la relacin
acomodacin convergencia aumentada y
miosis.
Refractivamente la Retinoscopa Esttica es
mucho ms positiva que la Dinmica, lle-
gando a presentar diferencia entre ellas de
hasta 10 dioptras, produciendo un efecto
de miopizacin marcada del paciente.
Al realizar la retinoscopa bajo cicloplejia, el
estado refractivo evidencia la presencia de
algn grado de hipermetropa facultativa. Es
espordica la presencia de miopas bajas.
La amplitud de acomodacin puede ser
normal, no precisamente por la capacidad
de estimulacin del msculo ciliar sino por
compensacin ptica del exceso de poder
positivo. La flexibilidad presenta marcada
dificultad para relajar.
El tratamiento va encaminado primero a un
manejo farmacolgico, posteriormente a la
correccin del defecto refractivo si estuviera
presente, y por ultimo, se debe complemen-
tar con tratamiento ortptico.
b. Exceso de Acomodacin
El exceso de acomodacin, es una altera-
cin parcial del sistema acomodativo, pre-
sente en nios o personas con exposicin
prolongada a actividades de fijacin en
visin prxima.
Algunos factores que predisponen a esta
entidad son la mala iluminacin, convergen-
cia excesiva o vicios de refraccin no corre-
gidos.
Los defectos refractivos que pueden aso-
ciarse al exceso de acomodacin son hiper-
metropas bajas y astigmatismos bajos.
El paciente reporta agudeza visual fluctuante
o disminuida en visin lejana. En la medida
de su severidad puede presentar cefalea y
astenopia en actividades que impliquen el
uso de la visin prxima.
Clnicamente la retinoscopa esttica arroja
valores ms positivos a los de la retinosco-
pa dinmica, esta diferencia puede variar en
magnitud, llegando a ser hasta de 4 diop-
tras, generando as una miopizacin del
sistema visual.
La amplitud de acomodacin puede ser
normal mientras que la flexibilidad muestra
dificultad en la relajacin de la acomoda-
cin.
El tratamiento va encaminado en primera ins-
tancia a la correccin del defecto refractivo,
si existiera, y en casos ms severos, al uso
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de cicloplgicos de corta o larga duracin
segn su complejidad; adicionalmente se
debe complementar con tratamiento ortp-
tico.
Estadsticamente, el espasmo de acomoda-
cin presenta una incidencia muy baja con
relacin al exceso de acomodacin.
Acomodacin disminuida
La acomodacin disminuida puede clasificarse
en dos, as:
a. Acomodacin Totalmente Disminuida.
- Parlisis de acomodacin -
Falla acomodativa caracterizada por la impo-
sibilidad de producir acomodacin.
Esta disfuncin puede tener dos etiologas
principales, la primera de ellas de tipo far-
macolgico y la segunda patolgica; a esta
ltima hacen parte las de origen traumtico,
nervioso, toxico y orgnico.
Uno de los factores que predisponen a esta
entidad es la debilidad general por enferme-
dad sistmica.
El paciente refiere micropsia, a causa del
esfuerzo que realiza para ver los objetos en
visin prxima.
No hay evidencia de asociacin a defectos
refractivos, sin embargo el paciente acusa
disminucin marcada de la agudeza visual
en visin prxima y en algunos casos ligera
distorsin de la visin lejana como conse-
cuencia de la midriasis pupilar.
La amplitud de acomodacin se encuen-
tra disminuida considerablemente o nula,
la flexibilidad muestra dificultad marcada o
ausencia para estimular acomodacin, pero
la relajacin puede ser buena o con leve difi-
cultad.
El tratamiento debe ir directamente enca-
minado a resolver la etiologa. En la medida
que se solucione, va mejorando su condi-
cin. En los casos severos que no presente
mejora despus del tratamiento, se debe
dar prescripcin ptica para cerca (bifoca-
les.
b. Acomodacin Parcialmente Disminuida.
Este grupo se caracteriza por presentar alte-
racin parcial del sistema acomodativo, dis-
tinguido por la disminucin de la capacidad
de mantener o generar acomodacin.
Presente en mayor proporcin en personas
entre los 10 a 20 aos, aunque es ms noto-
ria su disminucin hacia finales de la tercera
e inicio de la cuarta dcada de vida.
Entre los factores que pueden predispo-
nerla estn la poca exigencia visual para
cerca, o por el contrario, las actividades con
exposicin prolongada en visin prxima y
enfermedades sistmicas que produzcan
debilidad general.
Los defectos refractivos que pueden aso-
ciarse a las entidades con acomodacin par-
cialmente disminuida son las hipermetropas
y astigmatismos comunes.
El paciente refiere sintomatologa variada
como: cefalea, astenopia en visin prxima
y lagrimeo, entre otras. El cuadro se puede
acentuar cuando est asociado a insuficien-
cia de convergencia.
El tratamiento debe encaminarse, en pri-
mera instancia, a la correccin del defecto
refractivo o al tratamiento de la enferme-
dad sistmica causante. Adicionalmente es
recomendado el descanso o disminucin
del tiempo de realizacin de actividades en
visin prxima y complementar con trata-
miento ortptico.
Dentro de este grupo podemos encontrar:
Insuficiencia de acomodacin.
O acomodacin que no permite proporcio-
nar una imagen clara a una determinada
distancia. Los sntomas son similares a los
descritos por los pacientes que presentan
presbicia, es decir, mala visin prxima e
inconfort en actividades de cerca.
Al realizar la toma de agudeza visual esta se
encuentra disminuida para visin prxima,
que se acenta con la presencia de un
defecto refractivo tipo hipermetrpico. La
amplitud de acomodacin est disminuida y
la flexibilidad muestra dificultad para estimu-
lar la acomodacin. La relajacin puede ser
normal.
Fatiga de acomodacin, acomodacin mal
sostenida o poco mantenida.
Sus sntomas son muy similares a los repor-
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tados por un paciente con insuficiencia de
acomodacin.
La amplitud de acomodacin es buena bajo
condiciones normales, pero se deteriora
con el tiempo.
La flexibilidad de acomodacin puede estar
normal pero disminuye con el tiempo y pre-
sentar mayor dificultad para estimular.
Cuando se sospecha su presencia, se debe
repetir varias veces la toma de los test de
Amplitud y Flexibilidad de Acomodacin con
el fin de confirmar el diagnstico.
Inercia de acomodacin
El paciente reporta retardo para el enfoque
de objetos al realizar cambios de distancia,
es decir, de cerca a lejos y de lejos a cerca,
astenopia y emborronamiento asociado a
actividades de visin prxima.
La flexibilidad se encuentra disminuida para
relajar y estimular acomodacin.
Por ltimo vale la pena recordar que las con-
diciones acomodativas no siempre son igua-
les en cada ojo; debido a lo anterior, aqu
se retoma lo que algunos autores
8
describen
como una clasificacin adicional denomi-
nada acomodacin desigual o anisoacomo-
dacin.
b.- Acomodacion desigual
- Anisoacomodacin -
El trmino acomodacin desigual o ani-
soacomodacin, hace referencia a estados
acomodativos diferentes para cada ojo.
Cuando las diferencias monoculares no son
considerables, el sistema visual es capaz de
compensarlas y lograr un grado de confort
visual, de lo contrario el sistema visual del
paciente puede presentar dos condiciones,
en la primera de ellas referir una sintomato-
loga acorde con su problema acomodativo y
muy seguramente se asocia a alteracin de
la motilidad ocular, por alteracin de la rela-
cin acomodacin convergencia AC/A.
La segunda opcin es que no refiera sn-
tomas debido a que la visin binocular a
creado un mecanismo de compensacin
denominado supresin. Al igual que en el
primer caso se puede presentar alteracin
de la relacin AC/A.
La amplitud de acomodacin ha sido con-
siderada como la prueba patrn para dar
este diagnstico y se puede considerar ani-
soacomodacin cuando exista una diferen-
cia entre los valores de un ojo con respecto
al otro superiores a 1.50 dioptras
9
o 2.00
dioptras.
Bibliografa
BINOCULAR ANOMALIES. Griffin J. P.P. Chicago. 1982.
CLINICAL REFRACTION. Borish I.M. P.P. 1970.
CLINICAL MANAGEMENT OF BINOCULAR VISION. Schei-
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1994.
DICCIONARIO DE OPTOMETRA. Millodot Michel. Colegio
de pticos y optometristas. Madrid. Espaa. 1990.
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S.A. Barcelona. Espaa. Primera edicin. 1973.
MOTILIDAD OCULAR. Carlson Hansen Virginia. Ediciones
visuales hoy.
OPHTHALMIC OPTICS AND REFRACTION. Duke Elder S.
1970.
Glosario
Astenopia: Trmino que describe la fatiga y otros
sntomas de malestar, asociados con la visin
10
.
Cefalea: dolor de cabeza
11
Referencias
1
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optometric clinic. Journal of A.O.A. 1985
2
HOFFMAN L., COHEN A., FEUER G. Effectiveness of
non-strabismic optometric vision training in a private
practice. American Journal Optometric. 1973.
3
BORISH IM. Clinical Refraction. 1970.
4
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refraction. 1970.
5
GRIFFIN J. Binocular Anomalies. Procedures for vision the-
rapy. 1982.
6
DAUM KM. Accommodative dysfunction. 1983.
7
DUANE A. Anomalies of accommodation, clinically consi-
dered. American Ophthalmology society. 1915
8
DUANE A. Anomalies of accommodation, clinically consi-
dered. American Ophthalmology society. 1915
9
Fuente: El autor.
10
DICCIONARIO DE OPTOMETRA. Millodot Michel. Cole-
gio de pticos y optometristas. Madrid. Espaa. 1990.
11
DICCIONARIO TERMINOLGICO DE CIENCIAS MDI-
CAS. Salvat Editores S.A. Barcelona. Espaa. 1968.
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