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DATOS PAREJA

APELLIDOS:........................................................ APELLIDOS:........................................................
NOMBRE: .......................................................... NOMBRE: ..........................................................
EDAD: .......................... EDAD: .........................
TELFONO INDIVIDUAL: .............................. TELFONO INDIVIDUAL ...............................
PROFESIN:....................................................... PROFESIN:.......................................................
MEDICACIN ACTUAL:............................... MEDICACIN ACTUAL:...............................

DIRECCIN/ES: .................................................................................................................
.................................................................................................................................................
ESTADO:................................................................................................................................
REMITIDOS:..........................................................................................................................
ESTRUCTURA FAMILIAR:.......................................................................................
MOTIVO DE CONSULTA:.....................................................................................................

BATER A DE TEST:

ENTREVISTA DIAGNSTICA
ENTREVISTA FAMILIARES
W.A.I.S.
BENDER
RORSCHACH
H.T.P.
DESIDERATIVO
PHILLIPSON
T.A.T.
I.S.R.A..
S.T.A.I. .
B.D.I.
A.S.P.A.
MILLON (MCMI-II)
OTROS: .............................................

DIAGNSTICO OBSERVACIONES:


FECHA ...../....../...........





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ENTREVISTA PAREJA



IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA:

Describa brevemente los problemas de su relacin.






Describa detalladamente el que considera que es el problema ms
importante. (qu le pasa o siente).







Describa los dos ltimos episodios en que estuvo presente (qu hace o
dice usted y su pareja antes mientras y despus).





Qu se dice cuando ocurre el problema? (a, m y d)



Con qu frecuencia aparece este problema?

Cundo comenz a ser un problema para usted?





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Qu ocurri entonces?





Qu circunstancias hacen que el problema se agrave, disminuya o
desaparezca?.





Describa con el mximo detalle el ltimo periodo en que su relacin se
deterior ms por este motivo.





Describa con el mximo detalle el ltimo periodo en que su relacin
fue ms satisfactoria a este respecto.




Cmo describira su estado actual con relacin a las dos situaciones
que me acaba de contar?.




Cul cree que es la causa del problema?


(Si hay varios problemas) Qu problemas de los planteados surgi
primero? (Cundo y en qu circunstancias).





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Cmo surgieron los dems problemas?



DETERMINANTES DEL PROBLEMA:

1. Factores personales:

Se siente atractivo/a para su pareja?

Cree que su pareja es atractivo/a?

Qu es lo que ms valora de su pareja?


Expresa verbalmente a su pareja sus sentimientos de amor y afecto?
Con qu frecuencia?

Recurre al contacto corporal para expresar sus sentimientos hacia
l/ella. ? Qu forma adopta ese contacto?


Disfruta de las relaciones sexuales con su pareja?


Cree que su vida sexual es satisfactoria?

Le agrada la frecuencia de estas relaciones?



Tiene confianza con su pareja?, En qu se basa?







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Tienen ideas similares respecto a cuestiones polticas, religiosas,
sociales, culturales? Afecta esto de alguna forma a su relacin?





Cul es su concepto de los papeles apropiados del hombre y la mujer
en una relacin de pareja? (Actividades domsticas, educacin de los
hijos, interese profesionales y culturales, finanzas, independencia,
actividades sociales).








Les parece satisfactorio cmo pasan el tiempo libre?, Qu suelen
hacer?.





Cul es su principal motivo para querer continuar la relacin?








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2. Factores de interaccin

Cmo considera que es la comunicacin entre ustedes?


Cules son sus temas habituales de conversacin?
Cmo se desarrollan normalmente sus conversaciones? (ejemplos).




Imposibilita de alguna manera su pareja la comunicacin? (gestos,
manifestaciones verbales, etc.).



Se considera libre para expresar sus opiniones o si la ocasin lo
requiere discrepar?


Cmo reacciona su pareja ante las discrepancias?




Discuten con frecuencia? Describa como se desarrollan estas
discusiones y cmo terminan.(cede sistemticamente alguno, se llega a
un acuerdo, etc.). (ejemplos).







Ha habido episodios de violencia fsica en su relacin?, Qu ocurri?
(a, m y d)







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Cmo se toman las decisiones en la pareja? (finanzas, educacin de
hijos, actividades domsticas, tiempo libre, otros)


Afecta esto a alguna forma de su relacin?



Se siente controlado/a por su pareja?


3. Factores externos

Cmo influye en su vida de pareja la relacin con su familia? (hijos,
familia cnyuge, familia propia)



Afectan de algn modo los problemas actuales a alguno de ellos?



Suelen compartir su tiempo con amistades? (amigos de la pareja,
amigos personales, relaciones extraconyugales)


Son estas de su agrado?



Cmo repercuten estas relaciones en su vida de pareja?


Trabaja fuera de casa?, se siente a gusto con su trabajo?






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Repercuten los problemas con su pareja en el trabajo?


HISTORIA DE LA PAREJA:

Cunto tiempo llevan conviviendo?


Por qu se casaron (o comenzaron a vivir juntos)?



Qu es lo que ms valoraba de su pareja?




Sus ideas de la futura vida en comn se vieron defraudadas?

Por qu?



Tienen hijos? Cuntos y de qu edad?


Afect de alguna forma, su nacimiento a la relacin?.



Han estado separados durante largos periodos de tiempo? Qu pas?





EXPECTATIVAS Y OBJETIVOS:





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Enumere qu es lo que ms le agrada de su relacin y de su pareja.




Enumere qu es lo que ms le molesta de su relacin y de su pareja.




Que ha hecho par a cambiar las cosas que no le agradan?



Qu resultados le ha dado?




De quin parti la idea de acudir al psiclogo?



Cmo deseara que fuese su vida de pareja?




Qu aspectos de su relacin le gustara cambiar primero?



Qu espera conseguir al finalizar el tratamiento?