Ministerul Educaiei Naionale

Colegiul naional Ana Aslan -coala Postliceal Sanitar

Timioara, Timi






PROIECT

EXAMENUL DE ABSOLVIRE A COLII POSTLICEALE
Calificarea profesional: asistent medical generalist


Profesor indrumtor:
Milosev Rodica
Absolvent:
Pop Denisa Anca
August
2014
2

Tema proiectului pentru examenul de absolvire








ngrijirea pacientului cu ulcer
gastroduodenal perforat






3

CUPRINS

1. Argument 4
2. Cap I. Notiuni de anatomia si fiziologia stomacului
si duodenului 5

3. Cap II. Studiul clinic al ulcerului gastroduodenal 23

4. Cap III. Profilaxia ulcerului gastroduodenal 46

5. Cap IV. Tratamentul 49

6. Cap V. Rolul asistentei medicale in ingrijirea
pacientului cu ulcer gastroduodenal perforat 54

7. Cap VI. Concluzii 57

8. Cap VII. Anexe: Dosar de ingrijire
7.1 Plan de ingrijire nr.1 60
7.2 Plan de ingrijire nr.2 67
7.3 Plan de ingrijire nr.3 74
9. Bibliografie 80
4


1.Argument

Motto:
Gandirea depinde intru totul de stomac.
Voltaire



Am ales acest subiect deoarece, dupa parerea mea, stomacul
impreuna cu duodenul reprezinta filtrul cel mai important al
organismului. Fara a ne da seama de acest lucru, avem uneori tendinta
de a exagera, ducand astfel la un dezechilibru functional care mai
tarziu se va materializa, cel mai probabil intr-o afectiune digestiva.

Cea mai des raportata afectiune de natura digestiva este gastrita,
care netratata va determina aparitia unui ulcer. Perforatia ulcerului
este una dintre cele mai frecvente urgente chirurgicale care rareori
suporta amanare.




5

2. Cap I. Notiuni de anatomia si fiziologia stomacului
si duodenului


Stomacul prezint dou fee ( anterioar i posterioar ) i dou curburi (
mica i marea curbur ) . Forma stomacului este variabil , n funcie de
momentul alimentaiei i digestiei . Incizura unghiular de pe mica curbur
(unghiul gastric) mparte stomacul n dou pri: poriunea vertical i cea
orizontal . Poriunea vertical este format din corpul i fundul stomacului (
fornix sau marea tuberozitate ) . Tuberozitatea mare se afl la stnga esofagului ,
deasupra unei linii orizontale care trece prin cardie . Poriunea vertical se mai
numete i pars digestoria, iar cea orizontal se mai numete i pars egestoria i
este format din antru i canalul piloric ( tuberozitatea mic ) .



Fig.1 Stomacul


Vascularizaia stomacului este foarte bogat . Este format din dou
coloane arteriale , n jurul celor dou curburi , reprezentnd cele dou hiluri
vasculare . Originea antrelor se afl n trunchiul celiac : gastrica stang sau
coronar ( ram direct din trunchiul celiac ) , artera gastric dreapt sau piloric (
6

ram din hepatic ) , gastroepiploica stanga ( ram din splenica ) , artera
gastroepiploica dreapta ( ram din gastroduodenal ) i artere scurte (ramuri din
splenic ) . Partea superioar i marea tuberozitate a stomacului mai primesc
snge prin artera cardioesofagian , cardiotube - rozitar i artere scurte . Aceste
artere se anastomozeaz formnd arcade pe marea i mica curbur i pe cele 2
fee . Venele se formeaz din reeaua de capilare din submucoasa , strbat
peretele stomacului , se aduna pe traiectul artere- lor i se vars n vena port .
Microvascularizaia bogat ocup cea mai mare parte a mucoasei i submucoasei
gastrice . Cnd se produce o contracie a muscularei mucoasei apare o staz
venoas . Contracia exagerat a musculaturii gastrice sau hipertensiunea portal
determin o staz submu - coas . Hipersimpaticotomia produce ischemia
mucoasei , iar parasimpatico- tomia moderat produce congestia i hiperfuncia
glandelor gastrice . Troficitatea mucoasei gastrice este direct influenat de
vascularizaie , de asemenea , secreiile de acid clorhidric , enzime i mucus .
Abundena vascularizaiei stomacului , mai ales la nivelul mucoasei i
submucoasei , explic frecvena hemoragiilor din ulcerele gastrice i
duodenale.Variaii- irigaiei peretelui faciliteaz sau ntrzie cicatrizarea
leziunilor ulceroase .


Fig.2 Vascularizatia stomacului

7



Inervaia stomacului este vagal i simpatic . Vagul face legtura cu
hipotalamusul posterior , trunchiul cerebral i maduva . Hipotalamusul are
legaturi cu hipofiza , fapt ce-i confer un rol neurohormonal . Exist deci o cale
de legtur nervoas ( simpatic i parasimpatic ) i o alta neurohor - monal ,
cu o verig intermediar corticosuprarenal . Simpaticul este un inhalator al
secreiei gastrice , un vasoconstrictor , cu rol ischemic al peretelui gastric .
Vagul are un efect invers , accentund secreia gastric . El nchide sunturile i
determin o vasodilataie n plexurile mucoasei i submucoasei . Cele dou
poriuni ale hipotalamusului au efecte antagoniste : hipotalamusul anterior , prin
intermediul vagului , produce creterea secreiei acide , accentueaz kinetica ,
fluxul sanguin i excit activitatea de regenerare a celulelor mucoasei gastrice ,
iar hipotalamusul posterior acioneaz prin intermediul simpaticului . El
diminueaz micrile stomacului , scade fluxul sanguin , fiind vasoconstrictor .


Fig. 3 Nervul vag

Prin acionarea asupra hipofizei , pe veriga ACTH ului , crete cantitatea
de corzon , cu efect tardiv asupra creterii de acid clorhidric,diminund puterea
de aprarea mucoasei gastrice . Dezechilibrul dintre cele doua pari ale
hipotalamusului duce la apariia ulcerului . Acest dezechilibru poate fi generat
de stimuli descendeni ( corticali ) sau stimuli ascendeni ( viscerali ) . Prin
intermediul hipotalamusului se face legtura dintre stomac i mediu extern .
Stomacul prezint 4 tunici parietale : seroas , muscular , submucoas
stratul longitudinal i cel circular se gsete plexul nervos Auerbach i n
glandelor descrise mai sus . Volumul zilnic este de 1200-2500 ml/zi , cu un pH
de 0,9-1,5 determinat de cantitatea de acid clorhidric care variaz n fazele de
digestie . Secreia gastric este continu , n cursul nopii fiind predominant
8

vagal . Acidul clorhidric este secretat de celule de nveli ale glandelor fundice
marginale ( oxintice ) . Enzimele proteolitice pepsina , catepsina , sunt
secretate de celulele principale zimogene care secret trei fraciuni inactive de
pepsinogen . Acestea sunt activate la pH-uri diferite :
1,5-2 ; 3-3,2 ; 4-4,8 . Secreia lor este dependent de nervul vag . Valorile
normale de pepsin variaz ntre 0,5-1 mg/ml suc gastric . Pepsina transform
proteinele n polipeptide . Alte enzime : lipaza , gelatinaza , ureaza ,
lacticodehidrogenaza , leucinaminopeptidaza au o importan minor fa de
pepsin . Gastrina este secretat de celulele argentafine G ( sistem APUD ) din
mucoasa antral . Concentraia normal din ser este de 20-100 pg/ml . Este mai
ridicat la bolnavii cu ulcer gastric , dect la cei cu ulcer duodenal . n sidromul
Zollinger - Ellisol este de 4 ori mai mare . Mucusul gastric este secretat de
celulele specializate din glandele fundice, pilorice i din epiteliul mucoasei de
nveli . Este combinat cu proteinele sub forma de mucoproteine , de 3 feluri :
glicoproteine neutre glicoproteine acide i mucopolizaharide acide . Secreia
gastric este ciclic , dependent de factori stimulativi i factori inhibitori . Faza
cefalic dureaz 30-45 minute , este neurogen ( vagal ) , bogat n HCl i
pepsin . Este stimulat vederea , mirosul i gndul la prnzul ce urmeaz . Faza
gastric continu dup prnz 3-4 ore i are la baza gastric secretat de mucoasa
antrala i n cea mai mic msur de cea jejunal . Gastrina are o aciune
asemntoare cu histamina , dar de 500 de ori mai activ . Secreia gastric este
determinat de contactul direct al alimentelor cu mucoasa gastric . Faza
intestinal reprezint 10% din secreia gastric . Ea are loc i ntre prnzuri ,
datorit unor hormoni secretai de duoden i primele anse jejunale , asemntori
cu gastrina .
Factorii care inhib secreia gastric . n faza cefalic , factorii emoio -
nali (enervri , suprri), senzaia de saietate , plenitudinea stomacului ,
stimularea simpaticului i anticolinergicele inhib secreia gastric . Faza
gastric nceteaz odat cu evacuarea alimentelor din stomac i la un pH inferior
de 2 , cnd secreia gastrinei se oprete i se secret gastrona care inhib secreia
gastric . Faza intestinal este inhibat de acidifierea duodenulul,prezena
acizilor grai,presiunea scazut din lumenul duodenal. Ficatul inactiveaz
hormonal secretogen produs de intestin , fapt ce explic frecvena relativ mare a
ulcerului la bolnavii cu ciroz ( 20% din cirotici fac ulcer ) . Pancreasul este
incriminat n apariia sindromului Zollinger-Ellison n care ulceraiile multiple
sunt cauzate de o tumoar pancreatic productoare de like-gastrin
(gastrinomul ) . Paratiroida i arat influena prin faptul c n tumorile sale se
9

asociaz frecvent ulcerul gastroduodenal . Suprarenalele intervin prin axul
hipotalamus posterior , hipofiza i corticosuprarenalele . Administrarea
prelungit de ACTH i cortizon este favorizat pt apariia ulcerului sau
agravarea celui existent . SNC are un rol important n apariia maladiei ulceroase
. Bolile care produc hipercapnee (emfizem , bronit cronic) sunt generatoare
de hipersecreie acid favoriznd apariia ulcerului . De asemenea , cordul
pulmonar , arteroscle roza , cardiopatia ischemic . Hipoxia prezent la
bolnavii din aceast categorie are rol negativ n troficitatea mucoasei gastrice .



Fig. 4 Secretia gastrica

10

Duodenul reprezinta prima portiune a intestinului subtire, este fixat de
peretele posterior al abdomenului. Este cuprins intre sfincterul piloric si unghiul
duodenojejunal. Are o lungime de 25 - 30 cm. Duodenul are forma unei
potcoave, in care este cuprins capul pancreasului.

Duodenului i se descriu 4 portiuni:superioara sau subhepatica sau bulbul
duodenal. Este sediul de electie al ulcerului duodenal (D1),descendenta care
prezinta in zona mijlocie, ampula lui Vater in care se deschid: canalul coledoc,
canalul pancreatic principal Wirsung (D2),portiunea orizontala sau prevertebrala
(D3),portiunea ascendenta sau lateroaortica (D4).

Portiunea ascendenta se continua prin unghiul sau flexura duodeno-
jejunala cu jejunul. Duodenul este un organ retroperitoneal, acoperit de
peritoneu. El se proiecteaza pe:
- coloana vertebrala - intre L1-L4
- peretele abdominal anterior - in epigastru si regiunea ombilicala

Structura duodenului este reprezentata de cele 4 tunici caracteristice tubului
digestiv: seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa. Tunica musculara este
formata din fibre netede musculare dispuse intr-un strat:
- longitudinal extern
- circular intern
11


Fig. 5 Tunicile duodenului


Fig. 6 Tunica mucoasa contine glande Lieberkuhn si glande Brunner.
12


Fig. 7 Vascularizatia duodenului
Vascularizatia duodenului: Arteriala - este reprezentata de ramuri din
artera gastroduodenala si artera mezenterica superioara.Venoasa - care se varsa
in vena porta.
Inervatia duodenului este data de ramuri din plexul celiac si plexul
mezenteric.










13

FIZIOLOGIA DIGESTIEI


1. Digestia bucal

Digestia ncepe n cavitatea bucal , unde alimentele introduse sufer un proces
de frmiare numit masticaie , dup cum sunt inhibate cu saliv i transformate
n bol alimentar . Secreia salivar intervine i n degradarea enzimatic a
polizaharidelor. Dintre enzimele salivare, cea mai important este amilaza
salivar care degradeaz amidonul fiert sau copt , care au mole- cule mai mici.
Rolul salivei :
a) degradarea amidonului;
b) faciliteaz procesele de deglutiie i masticaie;
c) favorizeaz stimularea receptorilor gustative prin solubilizarea alimentelor
d) ndeprteaz resturile alimentare ce rmn n spaiile interdentare;
e) rol bactericid prin lizozomul pe care l conine;
f) intervine n excreia unor substane ( uree n uremia , Pb , Hg , I , Bi , n cursul
unor intoxicaii care se depun pe gingie , virusuri , cum este cel al rabiei i
poliomielitei ) ;
g) favorizeaz actul vorbirii , meninnd mucoasa bucal elastic ;
Reglarea secreiei salivare .
Secreia salivar este continu , dar mai bogat n cursul alimentrii , cnd este
mai vscoas . Intensitatea secreiei se face prin mecanisme nervoase :
- reflexe necondiionate - stimuli care declaneaz secreia sunt reprezentai de
alimente
- reflexe condiionate - stabilite prin asocierea stimulilor alimentari cu stimul
olfactivi , vizuali , auditivi .
Masticaia este procesul prin care alimentele introduse n cavitatea bucal sufer
un proces de frmiare mecanic. La procesul de masticaie particip:
-micrile : - limbii
- buzelor
- mandibulei
-dinii : incisivii au rol de tiere , caninii de sfasiere , premolarii i molarii de
mcinare .
Cu ct alimentele sunt mai bine masticate , cu atat sunt mai uor atacate de
enzimele digestive .
Procesul de masticaie este parial un :
14

-act reflex
-act voluntar
Deglutiia const n trecerea bolului alimentar din cavitatea bucal , prin faringe
i esofag , n stomac . Deglutiia cuprinde 3 timpi :
-bucal bolul alimentar este aezat pe faa dorsal a limbii ; vrful limbii este
aplicat pe palatul dur i prin contracia muschiului milohioidian , bolul este
mpins n faringe , simultan istmul faringian fiind deschis .
-faringian baza limbii se menine ridicat i muchiul milohioidian contractat ,
a.. alimentele nu se mai pot ntoarce n gur . Orificiile nazale posterioare sunt
nchise prin baza limbii , iar glota este nchis i respiraia oprit . Deci bolul
alimentar ia singura cale posibil spre esofag , celelalte (nazal , bucal ,
laringian ) fiind nchise .
-esofagian n perioadele interdigestive, poriunea superioar a esofagului este
nchisa prin contracia musculaturii sale , a.. aerul nu ajunge n stomac , dar nici
alimentele nu regurgiteraz .
Prin ridicarea laringelui , musculatura esofagului superior se relaxeaz i bolul
alimentar este condus spre stomac . Deglutiia este reglat pe cale nervoas :
primul timp este voluntar , iar ceilali 2 sunt refleci .
Ca urmare alimentele se adun supracordial i dilat esofagul . Se datorea- z
absenei sau degenerrii neuronilor din plexul nervos al esofagului .


Fig. 8 Digestia

15

2. Digestia gastric

Stomacul este un organ cavitar , n care alimentele sunt depozitate un timp
ndelungat pt a putea fi amestecate cu sucul gastric i transformate ntr-o form
acceptabil,chimul este evacuat n duoden Transformrile pe care alimentele le
sufer n stomac , sunt rezultatul :
-aciunii enzimelor din sucul gastric;
-micrilor stomacului .
Sucul gastric este secretat :
-n cantitate mare n perioadele digestive ;
-absent sau foarte sczut n perioadele interdigestive din cursul zilei sau al nopii

Sucul gastric este un lichid clar , incolor . Este format n cea mai mare
parte de HCl , secretat de celulele parietale sau oxintice ale glandelor gastrice .
n afar de HCl , sucul conine i enzime :
-pepsina este cea mai important enzim a sucului gastric . Este secretat sub
forma inactiv de pepsinogen , eliberat de celulele principale sau zigomatice
care se gsesc n toat mucoasa gastric i n duodenul proximal ( bulb ) .
Pepsina transform proteinele n substane mai simple , polipeptide sau peptone .
-labfermentul sau renina este analog celei din stomacul unor rumegtoare
(vaca) . El transform cazeinogenul solubil din lapte n cazeina insolubil n
prezena Ca .
-lipaza gastric este ntlnit numai n stomacul copilului . Ea desface grsimile
fine emulsionate (din lapte i galbenu de ou ) .
-factorul intrinsic Castle sau antianemic favorizeaz absorbia vitaminei B12 .
Reglarea secreiei gastrice se face nervos i umoral . Controlul nervos este
asigurat de fibre simpatice (cu aciune inhibitorie) i fibre parasimpatice ( cu
aciune stimulatoare ) , iar controlul umoral se face prin gastrin i histamin.
Gastrina este o substan secretat de celule parietale gastrice sub aciunea
parasimpaticului (nervul vag) . Gastrina stimuleaz formarea de HCl , pepsin i
n mic masur motricitatea stomacului .
Controlul secreiei gastrice poate fi divizat n trei faze :
1. faza cefalic : contactul alimentelor cu mucoasa bucal declaneaz o cretere
a secreiei gastrice . Stimulii olfactivi , vizuali , auditivi pot determina o cretere
a secreiei gastrice .
2. faza gastric : este declanat de ptrunderea alimentelor n stomac . Dureaz
3-4 ore , timp n care alimentele rmn n stomac i are loc digestia gastric .
16

3. faza intestinal : este produs de prezena chimului gastric n duoden .
Volumul secreiei gastrice este foarte redus i srac n acid .
Inhibiia secreiei gastrice este determinat prin:
-mecanism de autoreglare , cnd pH-ul sucului gastric scade sub 2 ;
-eliberarea de ctre mucoasa duodenal a substanei enterogastron ;
-prostaglandinele E (acizi grai nesaturai) .
Explorarea secreiei gastrice se face prin recoltarea sucului gastric prin sondaj
gastric cu sonda Einhorn . Recoltarea se face la jejun timp de 30-60 min , prin
aspirare la intervale de 15 min . Apoi se injecteaz histamina i se continu
aspirarea coninutului gastric nca 60-120 min tot la inerval de 15 min .
Aciditatea i volumul fiecrei probe se nscriu pe un grafic i arat dinamica
secreiei gastrice .
Motricitatea gastric . Funcia principal a stomacului este de a depozita
alimentele ingerate i de a asigura amestecul acestora cu sucul gastric. Umplerea
stomacului cu alimente ( ntre anumite limite ) determin 2 feluri de contracii :
- tonice sau peristaltice , ale fundului i corpul stomacului , prin care alimentele
sunt amestecate cu sucul gastric ;
- peristaltice , prin care coninutul gastric nainteaz spre pilor .
Explorarea motilitii gastrice se face prin examenul radiologic al stomacului
dup administrarea unei substane de contrast ( bariu ) .


3. Digestia intestinal

Digestia nceput n cavitatea bucal este coninuat n stomac i se terminat ,
finisat , n intestinul subire .
La digestia intestinal particip :
-sucul pancreatic
- bila
-sucul intestinal propriu-zis .
*Sucul pancreatic este produsul de secreie al pancreasului exocrin . Are un
bogat coninut enzimatic care acioneaz asupra celor 3 principii alimentare (
lipide , glucide , proteine ) ; cele mai importante sunt :
-tripsina , desface polipeptidele sau peptonele n di- , tri- , tetrapeptide . Tripsina
este secretat sub form de tripsinogen i activat de enterokinaz .
-lipaza pancreatic este activat de sruri biliare i aminoacizi . Ea descompune
grsimile n glicerin i acizi grai .
17

-alimaza pancreatic are aciune mai puternic dect cea salivar , descom -
punnd i amidonul crud .
Reglarea secreiei pancreatice se face prin mecanism nervos vegetative (vagul
simuleaz secreia de enzime pancreatice ) , i umoral prin:
-secretin
-pancreazimin - care stimuleaz secreia de suc pancreatic ;
-colecistokinin
Explorarea secreiei pancreatice se face prin :
1. examinarea materialelor fecale . n insuficiena practic , apar :
-fragmente de fibre musculare nedigerate
-granule de amidon
-picturi de grsime
2. dozarea amilazei n snge prin metoda Wolgemuth .
3. recoltarea sucului pancreatic cu ajutorul unei sonde duble . Unul din tuburi
rmne n stomac i aspir continuu secreia gastric, iar cellalt ajun- ge pn n
regiunea ampulei Vater . Stimularea secreiei pancreatice se face cu
pancreozimin urmat de recoltarea timp de 10 minute a sucului, iar apoi se
injecteaz secretina i se continu recoltarea 80 minute . Volumul recoltat se
apreciaz cantitativ i din suc se dozeaz enzimele .
4. explorarea n vivo a activitii lipazei pancreatice cu triolein marcat cu
iod radioactiv .
*Bila
Ficatul este o gland anex a tubului digestiv care prin activitatea sa metabolic
reprezint unul dintre cele mai complexe organe interne .
Funciile ficatului :
1.elimin pe cale biliar
pigmeni biliari , colesteroului , unele metale grele i fosfataza alcalin ;
2.intervine n metabolismul proteinelor , glucidelor, lipidelor, vitaminelor i
substanelor minerale;
3.are rol n termoreglare, sngele din venele hepatice avnd temperatura cea mai
ridicat din organism ;
4.are funcie antitoxic , n hepatocite se produce conjugarea , oxidarea i
reducerea unor substane cu efect nociv ;
-formarea ureei din amoniac ,
-reducerea, conjugarea i inactivarea unor hormoni .
5.n perioada embrionar are funcie hematopoietic ;
6.la adult , sintetizeaz factorii coagulrii i fibrinolizei ;
18

7.contribuie la transferul sngelui din sistemul port n marea circulaie i la
depozitarea sngelui (volum stagnat) ;
8.funcie biligenetic,de formare i execuie a bilei.
Bila este produsul de secreie i excreie hepatic . Bila nu este un suc digestiv
propriu-zis , pt. c nu conine enzime .Singura enzim biliar care se excret
prin bil este fosfataza alcalin .
Bila mai conine :
1.sruri biliare,care se formeaz pe seama colesterolului ;
Funcia srurilor biliare :
-emulsionarea grsimilor (fracionarea lipidelor n picturi foarte fine) ;
-activeaz lipazele din intestin ;
-favorizeaz absorbia acizilor grai .
2.pigmeni biliari, care rezult din descompunerea hemoglobinei la nivelul
hepatic . Se formeaz globina i fierul , iar din globin se formeaz biliver -
dina ( cul. Verde ) care este redus de bilirubin ( cul. galben-aurie ) . Bilirubina
circul n snge sub form neconjugat , insolubil = bilirubina indirect sau
neconjugat . La nivelul ficatului aceasta este conjugat cu acidul glicuronic i
formeaz bilirubina direct sau conjugat . Bilirubina :
-total = 3-10 mg/l
-direct = 1-3 mg/l
-indirect = 2-7 mg/l
Pigmenii biliari sunt reprezentai de bilirubina care ajung prin cile biliare n
intestin . La nivelul intestinului gros , bilirubina cojugat este din nou
deconjugat i se transform n urobilinogen , acesta n stercobilinogen , care n
contact cu aerul se oxideaz i formeaz stercobilina care d culoarea brun a
materiilor fecale .
Acumularea pigmeniilor biliari n esut , d culoarea galben a esuturilor i
mucoaselor icter .
Cauzele icterului :
-obstrucia cilor biliare (icter obstructiv) ;
-degradarea intens a hematiilor(icter hemolitic);
-distrugerea celulelor hepatice (hepatite) ;
-congenital, prin absena enzimei ce intervine n conjugarea bilirubinei indirecte.
3.colesterolul este o alt substan organic care se gsete n bil . Cnd
concentraia srurilor biliare scade , colesterolul precipit i formeaz calculi
biliari . Colesterolul total plasmatic = 130-180 mg/l .
Reglarea secreiei biliare .
19

Secreia biliar este stimulat de :
-sruri biliare ;
-produi de digestie proteic , grsimi i uleiuri ;
-secretina ( eliberat de glande duodenale) ;
-vagul .
Substanele care mresc secreia biliar = coleretice .
Evacuarea bilei .
Dei bila este secretat continuu , eliminarea ei n intestin este ritmat de
perioadele digestive . n perioadele interdigestive , bila se acumuleaz n vezica
biliar .
Substanele care produc evacuarea bilei = colagoge :
-frica , smntna , galbenuul de ou , grsimile .
Nervos , evacuarea bilei este :
-stimulat de vag ;
-inhibat de simpatic .
Umoral,evacuarea este stimulat de colecistokinin (eliberat de mucoasa
duodenal).
Rolul bilei : bila intervine n :
-absorbia grsimilor ,
-absorbia vitaminelor liposolubile (A,D,K) ,
-eliminarea unor substane (colesterolul) ,
-are efecte laxative prin stimularea motilitii intestinale .
Explorarea secreiei i evacurii bilei :
-tubaj duodenal cu sonda Einhorn , introdus pe gur sau nas pn la o adncime
de 65-70 cm . La nceput se obine o bil limpede , galben-deschis = bila A ,
care provine din canalul coledoc . Dup administrarea pe sond a unei substane
coleretice (MgSO4) se obine o bil de culoare nchis = bila B , care provine
din vezica biliar . La sfaritul tubajului , se obine bila C, care este clar i
provine din ficat .
-motilitatea vezicii biliare se urmresc radiologic folosind substane de contrast ,
dup administrarea de galbenu de ou .
*Sucul intestinal propriu-zis.
Compozitia sucului intestinal propriu-zis este greu de stabilit , deoarece secretia
se nsoete rapid de absorbie . Celulele intestinale (enterocitele) elibereaza
enzime .
Secreia intestinal este reglat :
-nervos : nervul vag stimuleaz secreia intestinal ; simpaticul o inhib
20

-umoral , prin secretina care stimuleaz secreia .
Intestinul subire execut mai multe tipuri de micri :
-segmentare , sunt contracii care mpart intestinal n segmente . Intervin n
amestecul coninutului intestinal i facilitare absorbiei .
-pendulare , de scurtare i alungire a intestinului . Favorizeaz alunecarea
anselor intestinale unele peste altele i amestecarea coninutului intestinal .
-micri de tonus prin care se modific tensiunea la nivelul fibrelor musculare ,
nu i lungimea acestora .
-peristaltice prin care se asigur naintarea coninutului intestinal de la stomac
spre porile intestinale terminale .
-micrile vilozitilor intestinale , de scurtare i alungire , care favorizeaz
transportul particulelor indigeste .
-absorbia , prin cutarea mucoasei i mpingerea substanelor n fundul vilozitii

Fig.9 Anexe




4. Fiziologia intestinului gros

Principala funcie a intestinului gros este de depozit temporar al deeurilor
rezultate din digestie i de absorbie a apei , sodilului i altor elemente ,
determinnd eliminarea a aproximativ 150 g materie fecal semisolid pe zi , n
unul sau dou scaune .
21

Glandele intestinului gros secret un suc foarte vscos , alcalin , care nu conine
enzime digestive . Rolul acestei secreii este de a :
-facilita trecerea materiilor fecale
-protejaz mucoasa intestinal de iritaii mecanice i chimice .
Alimentele ncep s ajung n cec dup 4 ore . Transportul materialelor fecale
de-a lungul colonului este mai lent abia 70 % din cauza rezidurilor alimentare
se elimin prin scaun dup 72 ore , eliminarea total necesitnd uneori o
saptmn .
La nivelui intestinului gros sunt absorbite ap , electrolii , vitamine i
aminoacizi . Nu sunt absorbite glucidele , proteinele , grsimile i calciul .
Intestinul gros este populat de un mare numr de bacterii, care alctuiesc flora
bacrerian intesti- nal ( Escherichia Coli , Aerobacter Aerogenes ) .
Rolul florei bacteriene intestinale :
-transform bilirubina n stercobilinogen i apoi n stercobilin
-intervine n sintaza vitaminelor (K, B1, acid folic, biotin)
-prin putrefacie i fermentaie bacterian produce o serie de gaze ( CO2 , CH3
etc ) .
Prin contracii tonice , segmentare i peristalti- ce, bolul fecal este mpins spre
rect . n mod obinuit rectul este lipsit de materii fecale . Stimulul fiziologic care
declaneaz actul defecaiei este reprezentant de trecerea materialelor fecale n
rect , care determin o relaxare a sfincterului anal intern i expulzia materiilor
fecale . Defecaia este un act reflex controlat voluntar . Eliminarea ntrziat a
materiilor fecale la intervale mai mari de 48 ore = constipaie . Eliminarea
frecvent de scaune neformate , ce conin resturi alimentare nedigerate = diaree .


5. Absorbia intestinal

Absorbia intestinal este procesul prin care produii de degradare ai
substanelor nutritive trec prin epiteliul intestinal n snge sau limf .
Sub influena enzimelor din sucurile digestive , alimentele sunt degradate pn
la particule mici , solubile i absorbabile . Vitaminele , srurile minera- le i apa
sunt absorbite ca atare .
Glucidele sunt ingerate sub forma de polizaharide (amidon , glicogen ) sau
dizaharide (zaharoz , lactoz ). Ele sunt absorbite ca manozaharide (glucoz ,
fructoz ) , mai ales la nivelul poriunii intestinale a intestinlui subire , unde se
22

afl n concentraie mai mare . Absorbia glucozei este favorizat de prezena
sodiului .
Proteinele se pot absorbi i ca atare , nedescompuse , cum este cazul absoriei
unor anticorpi (IgA) . Pe de alt parte ns , absorbia unei proteine
nedescompuse poate conduce la formarea unor anticorpi care determin apariia
alergiilor . Cea mai mare parte a proteinelor se absorb ca aminoacizi, prin
transport activ , direct n snge . Un rol important n absorbia aminoacizilor
revine vitaminei B6 (piridoxina) i sodiului .
Lipidele sunt ingerate sub form de trigliceride ( grsimi neutre ) , fosfolipide i
colesterol . Absorbia lor o antreneaz i pe cea a vitaminelor liposolubile (A , D
, E , K , F ) . Aceste grsimi sunt descompuse pn la glicerol i acizi grai i
absorbite prin celula intestinal prin pinocitoz , n circulaia limfatic , de unde
trec n snge .
Electrolii : ionii de Na , Cl , K , Ca , Fe , i Mg sunt absorbii prin transport
activ . Na poate fi absorbit ns i pasiv prin diviziune . Ca necesit pt absorbie
prezena unui metabolit al vitaminei D .
Apa se absoarbe pasiv , prin difuziune . n 24 h prin intestin se absorb 10 l apa
. Din cei 10 litrii , 9,5 l se absorb la nivelul intestinului subire i 300-400 ml la
nivelul intestinului gros . Materiile fecale conin aproximativ 100 ml apa .










23

3. Cap II. Studiul clinic al ulcerului gastroduodenal

Ulcerul gastric si cel duodenal continua sa fie o problema medicala
majora. Ele provoaca dureri puternice si tulburari digestive la aproximativ 10 la
suta din oameni in anumite perioade ale vietii lor, iar in urma unor complicatii
severe, ca, de exemplu, hemoragia, pot constitui, chiar in zilele noastre, cauza
unei morti premature.
Pana in 1976, singurul tratament radical al ulcerului, menit sa tina
sub control secretia gastrica acida, era tratamentul chirurgical, in diferitele lui
variante. Interventiile chirurgicale nu erau totdeauna reusite, pacientul ramanand
adesea un infirm, incapabil sa se alimenteze in mod obisnuit.
Cu douazeci de ani in urma, cercetatori britanici au descoperit o
noua clasa de medicamente (antagonisti ai receptorilor H
2
ai histaminei), care
au schimbat viata suferinzilor de ulcer. Administrate in forma de comprimate,
aceste medicamente au putut controla secretia gastrica acida, determinand
disparitia rapida a simptomelor. Totusi, acestea din urma reapareau daca
pacientii nu luau cate o doza mica in fiecare noapte.
Pacientii cu ulcer considera adeseori boala lor drept o afectiune
minora. Cand incep sa simta arsuri gastrice inghit cateva comprimate antiacide
sau beau un pahar cu lapte. Nu isi dau seama ca ulcerul poate deveni o boala
foarte grava.
Acum zece ani a fost descoperit un nou germen patogen, si
anume, Helicobacter pylori.

24

Fig. 10 Helicobacter pylori
S-a descoperit ca acest microb este un co-factor de prima importanta in
dezvoltarea ulcerului. Tratamentul cu o asociatie adecvata de antibiotice poate
distruge microbul mentionat, sterilizand astfel mucoasa gastrica si determinand
cura radicala a ulcerului. Datorita faptului ca medicii au aflat mai multe
amanunte despre rolul acestui microorganism, se pare ca, numerosi bolnavi de
ulcer pot fi vindecati o data pentru totdeauna si nu numai tinuti sub control.
Cunostintele si intelegerea mecanismelor de producere a ulcerului au
capatat o extindere rapida si este de presupus ca in urmatorii cativa ani vom fi
martorii unei noi revolutii in terapia antiulceroasa.
Helicobacter pylori a fost observat pentru prima oara in 1906, dar, pentru
ca nu a fost inteleasa semnificatia lui, el a fost uitat pana in primii ani ai
deceniului al noualea, cand doi medici australieni, Barry Marshall si Robin
Warren, i-au descoperit importanta. H. pylori este un microorganism in forma
de spirala, gasit in mucoasa stomacului si duodenului, supravietuind in acest
mediu acid deoarece secreta o mare cantitate de enzima numita ureaza.

Fig. 11 Secretia de ureaza
25

La randul ei, ureaza converteste ureea din sucul gastric in bicarbonat si
amoniac. Aceste doua substante conlucreaza la neutralizarea aciditatii gastrice,
facand ca mediul stomacului sa devina alcalin, extrem de favorabil pentru
supravietuirea microbului. Un alt mecanism prin care H. pylori alcalinizeaza
mediul gastric consta in distrugerea structurii mucoasei protectoare a
stomacului. Aceasta permite ca microbul sa migreze in mucusul mai putin acid
sau chiar in stratul submucos. Isi gaseste astfel o mica nisa, in care este ferit de
acizii gastrici. O data instalat in mucoasa, H. pylori poate produce, cu usurinta,
mai multa ureaza.
Datorita formei sale spiralate si modului de deplasare, microorganismul
penetreaza mucoasa protectoare a stomacului, la acest nivel producand
substantele care slabesc actiunea mucusului si facand ca celulele peretelui
gastric sa fie mai susceptibile fata de efectele agresive ale acidului clorhidric si
ale pepsinei. Excesul de acid si alti factori iritanti din stomac provoaca
inflamatia capatului superior al duodenului (bulbul duodenal). La unii oameni, o
asemenea inflamatie de lunga durata determina transformarea celulelor
duodenale in celule de tip gastric (asa-numita metaplazie duodeno-gastrica).
Intrucat H. pylori are o deosebita atractie pentru celulele gastrice, el ataca zonele
de metaplazie, intensificand leziunile celulare si procesul inflamator, cu aparitia
ulterioara a unui ulcer.
Descoperirea rolului jucat de H. pylori a modificat radical teoriile
privitoare la cauza ulcerului, conceptia actuala fiind ca acest microb este cauza
principala la aproximativ 95% din cazurile de ulcer duodenal si 75% din cele de
ulcer gastric. Totusi, el nu este singurul factor implicat in geneza ulcerului.

ETIOLOGIE
Are o etiologie plurifactorial . Dintre factorii care ar putea interveni n
ulcerogenez sunt de menionat : factorii genetici , factori de mediu , factorii
neuroendocrini i unele boli asociate .
1. Factorii ganetici : Se consider c ulcerul gastroduodenal e condiionat,
n apariia lui , de o predispoziie genetic . Intervenia factorilor genetici n
spectrul etiologic al bolii ulceroase este susinut de numeroase argumente . S-a
constatat c apariia i incidena ulcerului este mai mare n unele familii . Riscul
26

de boal a unei persoane este de 3 ori mai mare cnd ambii parini sunt ulceroi ,
n comparaie cu riscul general al populaiei . Frecvena ulcerului la rudele
apropiate este de 30-45% , adic de trei ori mai mare dect frecvena ulcerului n
rndul populaiei . S-a observat c ulcerul duodenal apare de 2-5 ori mai
frecvent la persoanele cu grup sanguin 0(I) n comparaie cu persoanele de alt
grup sanguin i care secret antigenul respectiv n sucul gastric . La brbaii cu
ulcer duodenal frecvent , antigenului HLA-B5 este de 3 ori mai mare dect la
martori , dar nu se tie ce semnificaie patogenic are acest antigen .
2. Factorii de mediu . Se consider ca unii factori de mediu ca dieta ,
fumatul i unele medicamente ar constitui factori favorizani ai ulcerogenezei .
Dieta bogat n hidrai de carbon i , n special , abuzul de condimente , ar
interveni n ulcerogenez , dar nu exista nici o dovad c dieta reprezint un
factor cauzal n producerea ulcerului cronic . S-a demonstrat , statistic , c ,
morbilitatea i mortalitatea prin ulcerul gastroduodenal sunt mai mari la
fumatori dect la nefumatori . Unele medicamente ca aspirina , fenilbutazon ,
indometacin i cortizonul sunt agresive pentru mucoasa gastric i duodenal .
Factorii meteorologici favorizeaz producerea recidivelor sezoniereale ulcerului
gastric sau duodenal , dar ei nu pot fi implicai n ulcerogenoza propriu-zis .
3. Factorii neuropsihici i endocrini . Factorii neuropsihici au un rol bine
definit n producerea ulcerelor acute de stres . Este posibil ca ei sa intervin i n
producerea ulcerului gastroduodenal cronic . Ulcerul gastroduodenal se
ntlnete des la bolnavii cu adenom paratiroidian , care se coreleaz probabil cu
hipersecreia de parahormon .
4. Bolile asociate . Ulcerul gastroduodenal este frecvent ntlnit n
bronho-pneumopatia obstructiv cronic ( BPOC ) , ciroza hepatic i cancerul
pancreasului . Recent , n ceea ce privete ulcerul , gastritele i afeciunile
inrudite , la originea lor se afl cel mai frecvent o bacterie , Helicobacter pylori ,
care lezeaz n timp mucoasa gastric . Boala apare i la unii consu-matori
cronici de antiinflamatoare nesteroidiene ( aspirina , paracetamol , fenilbutazona
- medicamente ce amelioreaz durerile reumatice sau migrene) medicamente
pentru stomac i duoden( aspirina, fenilbutazona, indometacin, corticoizii , beta-
blocantele , inclusiv medicamentele care inhib siteza de prostaglandine cu rol
protector ) .
Ulcerul gastro-duodenal apare cel mai frecvent la vrsta de 20 - 40 de ani
( pentru localizarea duodenal ) i la 30 - 50 de ani (pentru cea gastric) . Se
27

poate totui ntlni i sub vrsta de 20 de ani i la cei peste 50 de ani . Este mai
frecvent la barbai fa de femei , raportul fiind de 3/1. Ulcerul duodenal este
cam de dou ori mai frecvent dect cel gastric . 8% din populaie sufer de ulcer
duodenal sau gastric .

PATOGENIE
Patogenia ulcerului a dat natere la numeroase teorii i comentarii .
Apariia i dezvoltarea ulcerului gastric sunt determinate de stricarea echilibrului
dintre factorii agresivi i rezisterea sau aprarea mucoasei gastrice , la care se
adaug factorii psihici ( stresul ) .
Factorii de aprare sunt reprezentai de : starea epiteliului gastric i
secreia de mucus protector dependente de circulaia nutritiv i de activitatea
secretorie a stomacului .
1.Epiteliul mucos al stomacului are o mare capacitate de rennoire . n 3-5
zile , el este rennoit i nlocuit pe tot tubul disestiv . Aceast regenerare este
dependent de mai muli factori : starea de nutriie a bolnavului i calitatea
alimentaiei . Fluxul sanguin este esenial pt un organ intens vascularizat , cum
sunt stomacul i duodenul . Reducerea fluxului sanguin nseamna hipoxie i
determin diminuarea i vicierea metabolismului celular parietal .
2.Mucusul secretat de glandele pilorice de suprafa i de celulele din
gtul glandelor fundice are proprieti complexe : gelificarea , viscozitatea ,
adezivitatea care-l fac s adere la mucoas i s o protejeze de insulte termice ,
mecanice i chimice . Prostaglandinele au rol important n reglarea secreiei
gastrice ca i n meninerea integritii barierei mucoasei i a schimbului de ioni
de hidrogen .
3.Integritatea mucoasei asigur un gradient de concentraie a ionilor de
hidrogen n snge fa de stomac i lumen . O serie de substante exo- sau
endogene mresc aceast retrodifuziune transmucoas : refluxul biliar aduce
acizi biliari i suc pancreatic , alcoolul , acidul acetic , glucoz concentrat ,
medicamentele (aspirin , fenilbutazon) , fumatul , alimentele iritante .
Factori de agresiune sunt :
1.Secreia gastric acid care are la baz formarea de acid clorhidric . Dei
secreia parietal de HCl este constant , aciditatea gastric este vari- abil fiind
28

influenat de secreiile alcaline , mucus i retrodifuziunea ionilor de hirdogen.
Substanele tampon sunt: proteine , fosfai i bicarbonai din secreiile salivare ,
duodenale i pancreatice , biliare i cele provenite din alimentele ingerate .
2.Secreia peptic de ctre celulele principale sau zigogene ale glandelor
fundice se face sub form de pepsinogen care este activat sub influena acidului
clorhidric n pepsina .
3.Factorii psihici pot determina o hipersecreie a HCl . Suprarea , furia ,
enervarea fac parte din aceast categorie . Din contr , teama , frica , nesi-
gurana inhib secreia clorhidro-peptic .
4.Factorii favorizani incriminai n apariia ulcerului sunt :
-igiena defectuas a alimentaie ; mese neregulate , masticaie defectuas ,
mncare n grab ;
-alimente iritante : picante , excitante ale secreiei gastrice , prea reci sau
prea calde ;
-alcoolul , cafeaua i fumatul ;
-dantura deficitar : carii , paradentoze ;
-infeciile cronice nazofaringiene , amiglalitele , sinuzitele ;
-terenul neuro-endocrin dezechilibrat : astenici , neurotici , distonici ,
neurovegetativi ;
-stresul declanat de : tensiuni nervoase , frig sau caldur excesiv ,
traumatisme psihice ;
-medicamentele ulcerogene care stimuleaz secreiile acide . Acidul
acetilsalicilic ( aspirina ) distruge bariera lipoproteic a epiteliului mucoasei
gastrice i decupleaz punile intercelulare , favoriznd retrodifuziunea ionilor
de hidrogen , urmat de activarea local a pepsinogenului care determin
ulceraii i hemoragii . Cofeina produce creterea secreiei acide i vasodilataie
local . Betablocantele produc creterea secreiei gastrice prin mecanism vagal i
, vasospasm parietal prin vasoconstrucie . Ele pot activa ulcere latente sau pot
provoca hemoragii sau perforaii .
29

-factorii meteorologici , presiunea atmosferic , temperatura , umiditatea
aerului , ncrcarea electric, razele ultraviolete dau explicaia acutizrilor
ulcerului primvara i toamna ;
-factori profesionali : noxe , orar de munc care neglijeaz orarul meselor
sau schimb ritmul circadian , tensiuni nervoase ;
-n 1983 s-a evideniat o bacterie Helicobacter pylori care triete n
mucoasa gastric , cu predilecie n regiunea antral , i ar rspunde de
inflamaia cronic a mucoasei la 80 90% din bolnavii cu ulcer duodenal;
-la bolnavii cu ulcer duodenal s-a pus n eviden un titru ridicat de
anticorpi ai herpesului simplex .
SIMPTOMATOLOGIE
n funcie de diferitele localizri ale ulcerului gastroduodenal , simptoma -
tologia difer , dar exist i trsturi comune . Simptomul cel mai constant este
durerea .
Durerea are caracter de cramp , de arsur sau de torsiune i este locali-
zat n epigastru , cu intensitatea maxim n punctul xifoidian , punctual mediu
gastric i periombilical , deseori iradiaz n spate . Caracterul cel mai preios pe
care l are durerea este periodicitatea i ritmicitatea . Durerea apare n ulcerul
duodenal la 2-4 ore dupa mese , cnd stomacul este gol i se numete foame
dureroas deoarece este diminuat temporar de alimente (ap , lapte , pine ) .
Periodicitatea durerii are un dublu aspect :
-legat de alimentaie ( mica periodicitate )
-cu perioade de acalmie i de recrudescen ( primvera i toamna ) ,
numit marea periodicitate .
Antiacidele calmeaz durerea n ulcerele duodenale , dar mai puin n cele
gastrice . Iradierea durerii depinde de localizarea i profunzimea ulcerului .
Alimentele srate , picante , acre , afumate , conservate , prjelile intensific
durerea . O mas lichid sau srac produce dureri mai mari dect una
abundent i consistent .
Pirozisul sau senzaia de arsur retrosternal este cauzat de distonia
cardiei i de iritaia esofagului inferior . Poate avea ritmul i periodiciatatea
durerii ulceroase . Mai pot aprea eructaii acide , gust acru sau amar n gur.
30

Eructaiile se caracterizeaz prin eliminare oral a gazelor din stomac .
Regurgitaiile reprezint eliminarea de coninut gastric fr efort i sunt
condiionate de insuficiena funcional a cardiei i de esofagita peptic .
Vrsturile pot fi provocate de bolnav pentru a diminua distenia gastric.
Ele pot fi determinate de mesele copioase , abateri de la diet , consum de
buturi alcoolice .Vrsturile conin alimente , sunt abundente i au un miros
acid .
Ulcerul gastric prezint unele particulariti care permit sa fie deosebit de
cel duodenal . Durerea epigastric iradiaz la stnga liniei mediane i este mai
difuz . Survine la 30-60 de minute sau chiar imediat dup mas , fiind mai
precoce dect n ulcerul duodenal. Se caracterizeaz printr-un disconfort
abdominal , greaa i vrsturile sunt mai frecvente . Alimentele n loc s
calmeze durerea o provoac iar pentru a o calma , bolnavul i foreaz
vrstura. Dac durerea din ulcerul duodenal este o durere de foame care det. pe
bolnav s mnnce mai des , n ulcerul gastric durerea e agravat de alimente ,
bolnavul pierde apetitul i slbete. n localizrile postbulbare simptomatologia
se apropie de cea a cilor biliare sau a pancreasului . Ulcerul gastric prepiloric
are simptomatologie apropiat de ulcerul duodenal. Ulcerul postoperator are
simptomatologie legat de anastomoza practicat . n anastomozele
gastroduodenale durerea este localizat n dreapta liniei mediane , chiar
subcostal drept , iar n cele gastrojejunale simptomatologia este mai zgomotoas
, i evoluia ulcerului mai rapid i durerea este locali- zat n partea stng spre
ombilic . Scderea n greutate este mai rapid . Hemoragiile sunt mai frecvente .
Apare diareea postprandial cu eliminare de alimente nedigerate . Cnd apare
helena fetid vom bnui c s-a instalat fistula gastro-jejuno-colic .

FORME CLINICE PARTICULARE
Clasificarea anatomo - topografica a ulcerelor gastrice i duodenale ine
cont i de patogenie .
I.Ulcerele jonciunii cardioesofagiaene cuprind :
-ulcerul esofagian proximal aprut pe insulele ectopice de mucoasa
gastric;
-ulcerul esofagian distal sau al jonciunii esogastrice al lui Barrett;
31

-ulcerul esofagian prin esofagita de reflux al lui Winkelstein;
-ulceraiile liniare ale jonciunii esogastrice Mallory-Weiss.
II.Ulcerele gastrice sunt :
-ulcerul nalt juxacardial;
-ulcerul versantului vertical al micii curburi ;
-ulcerul versantului orizontal al micii curburi , cu tendina la cancerizare
mai frecvent ;
-ulcerul prepiloric care are asemnri cu ulcerul duodenal;
-ulcerul gastric al feelor , fornixului i marii curburi , frecvent ulcere ale
unor cancere i ulcere de stress ;
-ulcerul micii curburi , secundar sau asociat cu ulcerul duodenal .
III.Ulcerele duodenale sunt:
-ulcerele bulbare , cu variantele : anterior ( perforeaz n peritoneul liber )
, posterior ( penetrat n pancreas ) , al micii curburi ( penetrat n pendiculul
hepatic ) , n oglind ( stenozat ) , juxtapiloric ( stenozat );
-ulcerul postbulbar , unic sau multiplu .
IV.Ulcerul postoperator ( peptic ) care poate fi :
-marginal;
-nastomotic .
V.Ulcerul diverticulului lui Meckel, rar, apare pe mucoasa ectopic
gastric ( poate perfora sau sngera , ca oricare ulcer )
VI.Ulcerele multiple din sindromul Zollinger-Ellison .

32


Fig. 12 Tipuri de ulcere

ANATOMIE PATOLOGIC
Ulcerul gastro-duodenal const ntr-o pierdere de substan a peretelui
gastric sau duodenal , de form rotund sau oval , avnd un diametru care
variaz de la 0,3-3 chiar 4 cm i mai mult ( ulcere gigante ) . De asemenea sunt
unice , ns pot aprea simultan dou sau mai multe . Ulceraia ptrunde pn n
submucoas ; cnd ulcerul este penetrant , ea poate depi stratul muscular ,
ajungnd pn la organele vecine ( pancreas , ficat ) . Ulcerul poate fi acut sau
cronic . Traumatismele severe , arsurile grave , accidentele cerebrale pot
produce ulcere .
Ulcerul peptic , gastric i duodenal , este o leziune circumscris rotund
sau ovalar care ptrunde pn n submucoasa . Localizrile de predilecie ale
ulcerului gastric sunt : mica curbur a corpului i antrului , n apropierea feei
posterioare adic pe versantul posterior al micii curburi . Ulcerele duodenale se
localizeaz pe bulb la 2 cm de pilor cu o frecven aproximativ egal pe faa
anterioar i posterioar a bulbului duodenal i mult mai rar n poriunea a doua
a duodenului. Ulcerul peptic de obicei este unic . Numai rareori se gsesc 2 sau
mai multe ulcere deosebindu-se i prin aceasta de ulceraiile simple , care sunt
multiple i care nu au nimic cu leziunile ntlnite n boala ulceroas . Din punct
de vedere anatomoclinic se disting ulcere rotunde , acute i cornice .
Macroscopia . Aceasta difer dup cum este vorba de ulcerul peptic acut
sau cronic .
33

Ulcerul peptic acut . Este de obicei foarte mic , de numai caiva milimetrii
diametru , este multiplu i foarte puin adnc , interesnd i musculatura
mucoasei . Fundul ulcerului are de obicei o culoare roiatic , datorit
hiperemiei , uneori fiind acoperit de un coagul de culoare roie nchis , datorit
hemoragiei i formrii clorhidratului de hematin . Pereii sunt suplii fr reacie
scleroas . esuturile din jur sunt edemaiate . Ulcerele acute pot devenii
penetrante , cu interesarea tuturor straturilor peretelui gastric sau duodenal i s
duc la perforaie .

Fig. 13 Ulcer peptic acut
Ulcerul peptic cronic . Are de obicei o form rotund , unerori ovar , de
dimensiuni variabile cu margini drepte . Fundul ulcerului este acoperit cu
detritus , uneori se observ cheaguri sanguine . Aspectul macroscopic variaz
dup vechimea leziunii . Uneori , baza ulcerului apare deosebit de dur prin
esutul conjunctiv fibros , hiperplaziat , realizndu-se formarea de ulcer calos .
n ceea ce privete profunzimea ulcerului , se deosebesc ulcere superficiale (
cnd pierderea de substan intereseaz mucoasa sau submucoasa ) , i ulcere
profunde ( cnd leziunea necrotic intereseaz i stratul muscular putnd s
ajung pn la nivelul seroasei . Vindecarea ulcerelor superficiale las
depresiuni mai mult sau mai puin ntinse , iar vindecarea ulcerelor profunde
este urmat de formarea unei cicatrici stelate . Se mai produc deformri ale
stomacului i n special ale duodenului .
34


Fig. 14 Ulcerul gastric cronic

Microscopia
Ulcerul peptic acut . La examenul microscopic , baza ulcerului acut este
constituit din esut de granulaie tnr , fr fibroz sau cu fibroza minim i cu
infiltrat limfogranulocitar . Mucoasa din jur apare edemaiat .
Ulcerul peptic cronic . Fundul ulcerului este acoperit de un exudat fibros ,
n care se gsesc resturi tisulare i leucocite . Sub acest exudat se gsete o zon
subire de necroz , care dezintegreaz structurile afectate , materialul necrotic
avnd un aspect amorf , compact i eozinofil . Stratul de necroz se continu
brusc cu o zon mai groas alctuit din esut de granulaie , care face trecerea n
stratul de fibroz dens . Mucoasa gastric din jurul unui ulcer gastric cronic
prezint uneori leziuni de gastrit cu edem local care poate s persiste pn la
vindecarea ulcerului .


35

EVOLUIE I PROGNOSTIC
Evoluia este cronic , caracterizndu-se prin alternana de perioade de
activitate cu perioade de acalmie . n majoritatea cazurilor , ulcerul gastric corect
tratat evolueaz spre cicatrizare . Recidiva n ulcerul gastric este mai puin
frecvent dect n cel duodenal . Ea apare dup o perioad de remisiune , de
durat mai mic sau mai mare ( sptmni , luni , ani ) . Sunt cunoscute cazuri
de boal ulceroas care au avut perioade acute n tineree i la care recidiva ,
nsoit de complicaii, s-a instalat n plin stare de sntate, la vrsta adult sau
mai tarziu . Ulcerul micii curburi a stomacului este mai sensibil la tratament ,
avnd o tendin mai mare la vindecare , dar recidiveaz mai des . Ulcerul
piloric se cicatrizeaz mai greu i evolueaz frecvent cu stenoz piloric .
Ulcerele penetrante caloase , gigante , cu perigastrit , asociate cu o suferin
hepatobiliar sau pancreatic datorit penetraiei lor n aceste organe , sunt
ntotdeauna refractare la tratamentul medical , avnd ca singur soluie
intervenia chirurgical .
Ulcerul duodenal are adesea o evoluie mai puin favorabil dect cel
gastric . n aproximativ 50% din ulcerele duodenale apar recderi dup prima
serie terapeutic . Aceste recderi se observ mai ales la bolnavii care au facut
un tratament insuficient sau l-au abandonat dup dispariia crizei dureroase .
Ulcerul duodenal expune la complicaii grave ( hemoragie , perforaie ) mai mult
dect cel gastric , dat fiind faptul ca peretele duodenal este mai subire i mai
bogat vascularizat . Ulcerele n puseu acut se vindec n cteva luni , iar cele
cronice caloase nu sunt influenate de tratamentul medical . Prognosticul bolii
ulceroase este agravat de complicaii ( precoce i tardive ) care apar mai ales n
formele cu evoluie cronic n care puseele acute ( recderile ) sunt multiple .
COMPLICAII
Complicaiile ulcerului sunt : perforaia , stenoza , hemoragia i
malignizarea .
Ulcerul perforat
Ulcerul perforat este complicaia cea mai acut i cea mai frecvent .
Peste 50-60% din decesele prin ulcer se datoreaz acestei complicaii . Se
ntlnete mai frecvent ntre 30-50 de ani i apare mult mai des la brbai dect
la femei . Ulcerul duodenal se perforeaz mai frecvent . Perforaia se face n
peritoneul liber sau ntr-un organ vecin . Perforaia n peritoneul liber d natere
36

la peritonit . Perforaia n organele vecine este o perforaie oarb . Uneori ,
perforaia poate s fie acoperit de un organ vecin ( colecist, ficat ), situaie n
care se realizeaz ulcerul perforat acoperit . Alteori , perforaia poate s fie
izolat i delimitat , realizndu-se peritonita localizat . El se mainfest prin
durere violent , ca o lovitur de cuit , cu debut brusc i brutal . Sediul
durerii este epigastric sau paraombilical drept , difuznd treptat n tot abdomenul
. Micrile i respiraia profund intensific durerea, motiv pt care bolnavul
rmne imobilizat n poziie antalgic . Examenul obiectiv al abdomenului
evideniaz contractur mus-cular care poate ajunge pn la abdomenul de
lemn . Aceast contrac-tur este mai intens n perforaia ulcerului gastric .
Bolnavul prezint un facies anxios , cu ochii ncercnai , paloare , transpiraii i
extremiti reci , puls rapid i slab , hipotensiune .
Pneumoperitoneul reprezentat de aerul ptruns n cavitatea peritoneal se
pune n eviden clinic i radiologic . Clinic se constat dispariia motilitii
hepatice , prin aerul ptruns subdiafragmatic i prohepatic . Radiologic se
evideniaz o lama transparent , ca un corn sau ca o semiluna situat
ntre diafragm i ficat .
Bolnavul are starea general alterat , cu aspect de oc peritoneal : palid ,
cu tegumentele transpirate , anxios , respiraia este de tip toracic , participa-rea
diafragmului i abdomenului fiind anulat de contractur . Tahicardia poate fii
nlocuit de bradicardie la debut , prin ocul vagal peritoneal .
Peritonita este de tip chimic , iritativ la debut . Dupa circa 6 ore , ncepe
s devin bacterian. Peritonita nchistat este favorizat de periviscerit ( peri-
duodenit sau perigastrit ) i se realizeaz prin alipirea ficatului , colocistu - lui
sau colonului transvers, care se afl n apropiere. n aceast form clinic,
tabloul iniial brutal se atenueaz treptat , mergnd spre rezorbie sau spre
constituirea unui abces subhepatic .
Perforaia acoperit se realizeaz prin astuparea imediat a orificiului de
ctre un cheag de fibrin sau printr-un franj epiplooic , mai ales cnd stomacul
este gol .
Penetraia ulceroas este o perforaie oarb sau blocat ntr-un organ
vecin. Perforaia este precedat de fenomene inflamatorii care apropie peretele
stomacului sau duodenului de organul respectiv , formnd o loj inflamatorie
. Craterul ulcerului , de obicei calos , are fundul reprezentat de acest organ (
pancreas , colecist , ficat ) . n situaia n care organul respectiv este un organ
37

cavitar , se poate produce o fistul digestiv intern . Simptomatologia de ulcer
se combin cu semnele de suferin ale organului penetrat ( colecistit ,
pancreatit ) . Criza de penetraie are caracter de durere ; cnd este interesat
pediculul hepatic , durerea iadiaz spre dreapta . Nu se va face niciodat greeala
ca atunci cnd se bnuiete o perforaie a ulcerului s se administreze
Miofilin sau purgative sau s se fac un examen radiologic cu sulfat de bariu .
Ulcerele recente , mai ales cele care apar la tineri, se pot vindeca fr s lase
cicatrice importante, iar cele cronice se vindec tardiv prin procese cicatriciale
nsemnate .
Ulcerul hemoragic
Hemoragia este o complicaie grav a ulcerului . Sngereaz 25% din
bolnavii de ulcer . Din totalul hemoragiilor digestive , 80% sunt cauzate de
ulcerul gastro-duodenal .
Hemoragia poate s fie produs prin erodarea unui vas mare i atunci se
produce o fistul vascular care determin o hemoragie mare . Hemoragia se
poate produce i prin sngerarea mic , marginal a mucoasei sau din mugurii de
esut conjunctiv de la baza ( fundul ) ulcerului . n acest caz , sngerrile mici
pot trece neobservate clinic i prin repetare , s duc la anemii secundare grave ,
cu aspect de anemie cronic feripriv ( hipocrom). Gastritele erozive
hemoragice sau din ulcerul de stres pot produce hemoragii asemntoare sau
hemoragii difuze , numite en nappe . La bolnavii cu stenoz , mucoasa
tumefiat i friabil dinaintea obstacolului prezint mici ulceraii sngernde .
Exist i cazuri n care hemoragia coexist cu perforaia ulcerului care a
erodat un vas important din peretele stomacului sau duodenului . Fistula
vascular este produs de erodarea unui vas mare , ven sau arter . Este mai
periculos la vrstnici i aterosclerotici , la care vasele sunt rigide i nu se
produce hemostaz spontan . Ulcerele penetrante pot s produc fistule
vasculare prin erodarea vaselor din organele penetrate . Ali factori care pot
declana hemoragia sunt : mesele copioase , abuzul de buturi alcoolice ,
traumatisme abdominale , sondaj gastric , examene radiologice , folosirea unor
medicamente ca aspirin , cortizoni , fenilbutazon .
Hemoragia ulceroas este o hemoragie intern ( HDS ) care se
exteriorizeaz prin hematemez i melan .
38

Hematemeza este exteriorizarea hemoragiei prin vrstura de snge rou ,
proaspat i cu cheaguri , atunci cnd sngerarea este mare , peste 500 ml snge ,
capabil s destind stomacul i s declaneze reflexul de vom . n cazurile n
care hemoragiile se fac mai lent i n cantiti mai mici , aspectul vrsturii este
de za de cafea prin digerarea sngelui care a stat n stomac .
Melana este o exteriorizare a hemoragiei prin scaun , care ia aspect lucios,
moale , pstos i negru ca pcura i are un miros caracteristic . Sngele
eliminat prin melan a suferit modificri , n contact cu sucurile digestive care
degradeaz hemoglobina . Sulfatul de fier rezultat modific culoarea sngelui i
i d aspectul deschis . Cnd hemoragia este mare , apar cheaguri de snge care
nu a avut timp s fie digerat . Cantitatea mare de snge destinde intestinele i
stimuleaz peristaltismul producnd colici abdominale i eliminare de snge
nedigerat. Lipotomiile sunt prezente n hemoragii mari.
Hematemeza este mai frecvent n ulcerele gastrice . Ea este ntotdeauna
urmat i de melen. Dac pierderile de snge inferioare cantitii de 500 ml,
starea general prezint slbiciune, ameeli, paloare , transpiraii , tahicardie,
dup 500 - 1000 ml apar semene de anemie acut secundar ( se urmrete
hematocritul i cantitatea de hemoglobin ) , manifestat prin : paloare ,
nelinite, sete, transpiraii reci i lipotemii. Peste 1500 ml se instaleaz ocul, iar
la semnele anemiei se adaug : sete de aer , hipotermie , tahicardie ,
hipotensiune i tulburri de vedere ( perdea neagr ) . Lipotimiile anun
dezechilibrele S.N.C. .
Riscul hemoragic este mai mare la :
-bolnavii vrstnici care au mecanismele compensatorii deficitare ;
-aterosclerotici care au vase beante care nu fac hemostaz spontan i
prezint un risc mare al hipoxiei n centrii i organele vitale ;
-hepatit cronic i ciroza ntrzie hemostaza i sunt agravate de
rezorbiile toxice ;
-rinichiul deficitar adaug la azotermia de rezorbie i pe cea renal ;
-hipertensiunea arterial predispune la pierderi mari care pot fi numite
accidente vasculare ulceroase . Se va ine cont n scderea tensiunii arteriale
de valoarea obinuit avut de bolnav mai nainte de hemoragie ;
39

-antecedentele hemoragice ale bolnavului ne vor sugera probabilitatea
unui ulcer angioterebrant , cu fistul vascular .
Scderea tensiunii arteriale sub 80 mm Hg denot o hemoragie grav . La
tineri , presiunea sistolic poate fii meninut n limite normale un timp mai
ndelungat . n aceste cazuri , un semn de gravitate l reprezint pensarea
tensiunii arteriale difereniale , prin creterea minimei datorit vasoconstric - iei
.
Tahicardia este mai puin semnificativ dect amplitudinea sa , care se
accentueaz la ridicarea bolnavului n ortostatism .
Scderea numrului de hematii sub 3 000 000 i a hematocritului sub 30%
reprezint o hemoragie grav . Leucocitoza este relativ i este determinat de
fenomenul de marginaie . Controlul diurezei arat implicarea rinichiului i
eficiena tratamentului de reechilibrare a volemiei . Sonda de aspiraie gastric
permite splarea stomacului cu solutii alcaline i ofer oglinda asupra sngerrii
.
Gravitatea hemoragiei din ulcer este :
-cantitatea de snge pierdut ( hipovolemie ) ;
-repetarea hemoragiei .
Examenele paraclinice sunt utile pentru stabilirea gravitaii hemoragiei .
Radiologia poate preciza sediul ulcerului , prin examenul baritat efectuat
n urgen .
Endoscopia se face , pentru evidenierea leziunii i aspectului hemoragic (
fistul vascular sau marginal ) . Arteriografia selectiv prin injectarea de
substane radioopace n trunchiul celiac evideniaz sediul sngerrii . Curba
hemoglobinei i hematocritului ne ofer date asupra eficienei tratamentului i
intensitatea hemoragiei . Ureea sanguin arat intensitatea rezorbiilor la nivelul
intestinului i participarea rinichiului la ocul hemoragic .
Diagnosticul diferenial se face cu hemoragie digestiv superioar de alt
etiologie :
-gastritele hemoragice medicamentoase prin anamnez ;
-ulcerele peptice esofagiene , antecedente patologice i endoscopia ;
40

-tumorile gastrice dau hemoragii mai mici , n za de cafea i anemii ;
-herniile hiatale dau sindromul dispeptic postprandial i poziional ;
-varicele esofagiene rupte au semnele clinice ale hipertensiunii portale .

Ulcerul stenozat
Stenoza este o complicaie care se instaleaz lent , dup o evoluie lung a
ulcerului care duce la ngustarea lumenului prin hiperplexia esutului
fibroconjunctiv . Este o complicaie a ulcerelor situate mai ales duodenal . Dup
localizarea stenozei , se descriu : stenozele pilorice i duodenale , stenozele
antrale , mediogastrice i cardioesofagiene .
Fiziopatologia stenozei ulceroase .
Localizarea cea mai frecvent fiind cea duodenal . Stenoza se instaleaz
pe parcursul unui evoluii cronice a ulcerului . Iniial fenomenele de stenoz
apar n pericolele de acutizare a ulcerului . Fenomenele clinice se instaleaz
relativ rapid i constau n vrsturi persistente . Tratamentul medical , regimul i
repausul ajut pe bolnav s depeasc episodul acut ulceros , spasmul i edemul
, cedeaz i tranzitul se reia . n acest fel se descriu n evoluia stenozei dou
faze ;
-stenoza incomplet , compensat sau faza sistiolic ;
-stenoza strns , decompensat , sau faza asistolic ;
n faza sistolic , stomacul se lupt ca s depeasc obstacolul , crete n
volum i perete sau se hipertrofiaz , undele peristaltice sunt vii . Secreia
gastric este crescut i se acumuleaz n stomac . Astfel sunt create condiii pt
apariia ulcerului gastric de staza . Clinic , se constat dureri i vrsturi , starea
general a bolnavului nu este grav modificat .
n faza asistolic , stenoza ngusteaz mult sau complet lumenul , iar
stomacul obosit cedeaz , este destins , plin de secreie i de alimente stagnate i
intrate n procese de fermentaie i de putrefacie . Clinic , vrsturile sunt
abundente i frecvente , starea general se deterioreaz treptat , continuu i
ireversibil .
41

Vrsturile abundente prin care se pierd Cl , H+ , K+ , Na+ i apa ,
determin asimetria ionic electroliilor plasmatici . Pierderile de ap duc la
deshidratare . Eliminarea Na antreaneaz i cantitatea respectiv de ap n care
este dizolvat , agravndu-se pierderea de ap i accentund dezhidratarea care
poate ajunge la hipovolemie i colaps. Piederile urinare de H+ i K+ duc la
deficit K i se formeaz un cerc vicios. Excesul de ioni plasmatici stimuleaz
ieirea K din celule.
Alcaloza forez ieirea K+ din celule , n timp ce pierderile K+ prin
vrsturi i prin urin agraveaz alcaloza .
Hipoproteinemia este sever i este determinat de aportul alimentar redus
i de pierderile proteice prin vrstur , determinnd edemele intestinale la
bolnavii cu ulcer stenozat .
Clinic , simptomatologia este diferit n funcie de faza evolutiv . n faza
compensat , de stomac stenic , durerile au un caracter colicativ , corespunznd
hiperperistaltismului i efortului de evacuare a stomacului . Aceste contracii ale
stomacului sunt vizibile sau se simt la palpare , iar vrsturile sunt dese i
abundente .
Bolnavul slabete permanent i continu . Slbirea n greutate este nsoit
i de scderea forei fizice i psihice . Deshidratarea global se traduce prin
uscarea tegumentelor , hipotonia globilor oculari , tahicardie , hipotermie i
oligurie .
Examenul radiologic evideniaz ulcerul i spasmul piloroduodenal , n
fazele incipiente i stenoz , nsoit de hipersecreie , n fazele de asistolie .
Lichidul gastric las s coboare bariul ingerat , ca fulgii de zapad , stomacul
ia aspect de fund de farfurie sau chiuvet . Dilataia stomacului este
orizontal , iar bariul persist multe zile n polul inferior al stomacului .
Complicaiile ulcerului stenozat sunt : hemoragiile , perforaiile i ulcerul
gastric favorizat de staz i de hipersecreie .
Stenoza mediogastric apare n ulcerul gastric refractil fibros care d
aspect biocular sau clepsidr . Clinic , vrsturile apar mai precoce . Examenul
radiologic baritat evideniaz cele dou poriuni : cea superioar destins i
cealalt mai redus , precum i staz .
42

Stenoza cardiei este cauzat de ulcerul juxtacardial i are o
simptomatologie de tip nesofagian : durere retrosternal , disfagie , pirozis ;
poate fii precedat de spasm cardial i fenomene de megaesofag .
Malignizarea ulcerului
Malignizarea ulcerului este cea mai grav complicaie . Din fericire este
cea mai rar . Este complicaia ulcerului gastric trenant , din categoria ulcerelor
caloase . Diagnosticul se suprapune cu simptomatologia cancerului gastric .
Dintre factorii de risc ce pot duce la apariia malignizrii ulcerului ,
reinem :
-nia gastric rebel la tratament i care tinde s ia aspectul niei maligne .
Sunt , mai ales cele care au diametrul mai mare de 3 cm , localizate pe fornix i
marea curbur ;
-apariia hipoaciditii gastrice ce favorizeaz dezvoltarea cancerului ;
-reflexul persistent al bilei i sucurilor duodenale n stomac ;
-gastrit cronic atrofic , de nsoire a ulcerului gastric ;
-metaplazia intestinal reprezint cauza a 30% din cancerele gastrice ;
-apariia anemiei , inapetenei severe i slbirea bolnavului ;
-excesul de fumat i alcool , alimentaie cu conservante .
Malignizarea este mai frecvent la brbai i vrsta critic este dup 50
ani.
TABLOUL CLINIC
Termenul de ulcer nseamn o lips de substan n peretele gastric sau
duodenal . Ulcerul poate s fie acut sau cronic . Ulcerul acut apare mai ales la
tineri , n plin stare de sntate aparent i are numeroase aspecte ; eroziunea
sau ulceraio sinmplex , care intereseaz numai mucoasa fr a depi
muscularis mucosae . Mai rar sunt unice , de obicei sunt multiple i difuze
realiznd gastrita hemoragic . Ulcerul acut profund intereseaz toate straturile
peretelui gastric sau duodenal i este nconjurat de o zon de edem. El poate s
evolueze ctre perforaie ( peritonit , hemoragie ) sau spre vindecare lsnd o
cicatrice stelat vizibil pe seroas , la operaie .
43

Ulcerul cronic este nconjurat de o zon de infiltrat celular inflamator i
are aspect de crater . Cnd esutul din jur se sclerozeaz ia aspect de ulcer calos .
n jur apar aderene care l fixeaz la formaiunile vecine ( pancreas , colecist ,
colon , ficat ) n care poate ptrunde , lund aspectul de ulcer penetrant sau
peforat acoperit . Ulcerul cronic al stomaacului este mai mare dect cel duodenal
i este nconjurat de un proces mai intens de scleroz . Craterul ulcerului este de
2-10 cm , uneori perfornd peretele posterior pe suprafee mari , acesta fiind
nlocuit de pancreas n care sap cratere adnci . Ulcerul cronic duodenal este
cel mai frecvent plasat pe prima poriune a duodenului ( bulb ) i este mai rar
postbulbar . n aceste cazuri , are raporturi primejdioase cu coledocul , ampula
lui Vater i pancreasul . Concomitena ulcerului pe peretele anterior i pe cel
posterior realizeaz ulcerul n oglinda denumit i kissing ulcer sau
kussing ulcer , n romnete ulcere care se sarut . Aceste ulcere au un
potenial direct pentru stenoza lumenului duodenal .

EXAMENUL CLINIC I DE LABORATOR
Explorarea stomacului
Endoscopia este facultativ n ulcerul duodenal i obligatorie n ulcerul
gastric . Ea ofer date precise i detalii asupra leziunii ulceroase i lumenului din
jur , precizeaz diagnosticul n cazurile n care examenul radiologic nu este
concludent . n cazurile n care se suspicioneaz malignizarea leziunii sau nu s-a
reuit s se fac deosebirea ntre ulcer i cancer , endoscopia permite s se
execute biopsia preoperatorie .
Explorarea funciei secretorii prin tubajul gastric const n analiza
chimistului gastric . Datele pe care le furnizeaz au o importan mare n
alegerea tratamentului . Microscopia sedimentului gastric recoltat evideniaz
celule epiteliale alterate , leucocite polinucleare , fibre musculare i grune de
amidon care se coloreaz n albastru nchis cu soluie Lugol , flora microbian i
levuri .
Pentru alegerea tratamentului chirurgical i , mai ales , stabilirea indicaiei
de vagotomie au o importan deosebit prin trei teste ; testul la insulina
Hollander , testul la histamin i testul secreiei nocturne .

44

Testul la histamina are 2 variante :
a)excitaia convenional (testul minimal ) n care se administreaz 0,5 mg
histamin la adult . Aspiraia pe sond se face 1-2 ore de la injectarea histaminei
.
b) excitaia maximal ( testul Kay ) stimuleaz toat populaia de celule
oxinice , prin injectarea de 0,025 mg histamin clorhidric/kg corp . Se
recolteaz 4 probe , la 15 minute , pn la golirea complet a stazei gastrice . La
30 minute de la nceperea testului , se injecteaz 50-100 ml de substan
antihistaminic ( romergan ) n scopul evitrii unor eventuale reacii adverse la
histamin , care nu influeneaz secreia gastric . Dozarera aciditii libere i
totale se nscrie ntr-un grafic .
Testul la insulin ( Hollander ) permite aprecierea componenei vagale a
secreiei clorhidrice . Dup extragerea complet a stazei gastrice , se
administreaz 0,2 uniti de insulin/kg corp . Curba glicemiei scade la 50 mg%
i secreia crete nregistrnd dou vrfuri : dup 45-60 minute , datorit
hipertoniei vagale i dup 120-180 minute ( hiperaciditate tardiv ) . Metoda
evideniaz tonusul vagal i este util n aprecierea indicaiei tratamentului .
n ulcerul duodenal se constat hipersecreie , pn la 150 ml n 24 ore .
n ulcerul gastric modificrile cantitii secreiei i concentraia de HCl
liber nu sunt concludente .
n sindromul Zollinger-Ellison se constat o secreie de peste 1000 ml n
12 ore , hiperaciditate i hipermobilitate . Dozarea gastrinei serice este crescut .
n cancerul gastric se constat h.secreie i h.- sau anaciditate .
Examenul radiologic
Are o importan esenial n precizarea diagnosticului de ulcer
gastroduodenal . El ofer semne directe i indirecte . Se face un examen cu
substan baritat ( bariu sulfat ) , dimineaa pe nemncate . Nia ulceroas
reprezint semnul direct capital ; nia apare ca o proeminen din conturul
stomacului sau duodenului . Uneori nia nu poate fi vizualizat fiind umplut cu
snge , fibrin sau esuturi necrozate . Nia ulceroas ( benign ) se proiecteaz
n afara curburii gastrice i este rotund , ovoid , cu baza neted , iar nia
canceroas ( malign ) se proiecteaz in interiorul conturului gastric i este
neregulat cu baza nodular .
45

Semnele radiologice indirecte sunt , de fapt , manifestrile de nsoire .
Ele pot fi funcionale : hipersecreie gastric , cu lichid de staz , n care se vede
stratul de lichid deasupra stratului de bariu , mai gros de 2 cm . Un semn
important este convergena pliurilor spre ulcer . n ulcerul duodenal nia este
mai mic , cu retenie de bariu cu un diametru de 2-10 mm i este nconjurat de
un halou clar .
n ulcerul cronic duodenal , bulbul deformat ia aspecte diverse , n funcie
de gradul de scleroz .

Diagnosticul clinic pozitiv
Este sugerat n cele mai multe cazuri de sindromul dureros i dispeptic
ulceros , durerea ulceroas tipic fiind prezent n aproximativ 60% din cazuri .
Diagnosticul clinic se bazeaz pe particularitile sindromului clinic ulceros .
Ritmicitatea i periodicitatea durerilor este mai puin net , ingestia de alimente
nu uureaz totdeauna durerile , uneori alimentele chiar agraveaz durerile .
Diagnosticul clinic de ulcer trebuie confirmat prin examenul radiologic sau
gastriofibroscopie . Examenul radiologic poate preciza diagnosticul n 90% din
cazurile de ulcer gastric i 75 % din cele cu ulcer duodenal . Imaginea de ni
permite diagnosticul cert de ulcer . Endoscopia este obligatorie n cazurile n
care examenul radiologic nu a pus n eviden semnul direct de ulcer , dar n
care este prezent durerea ulceroas . n ulcerul duodenal examenul radiologic
nu poate evidenia nia n 25 % din cazuri i n asemenea situaii endoscopia
rmne singura metoda care poate evidenia ulcerul . Stimularea maximal a
secreiei gastrice acide cu histamin , nu permite diagnostic de leziune i nici pe
cel de localizare . Prezena hemoragiilor n scaun poate fi un element de
diagnostic pozitiv de ulcer , la bolnavii cu pierderi de snge din craterul
ulcerului .
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial al niei ulceroase cu nia canceroas este deosebit
de important . Nia ulceroas este situat n faa conturului gastric iar pliurile
mucoasei sunt dispuse radiar i orientate ctre ni . Nia canceroas este situat
n interiorul conturului gastric ( nia ncastrat ) ; peretele gastric din jurul niei
este rigid , lipsit de unde peristaltice iar pliurile mucoasei sunt dispuse arhaic n
jurul niei .
46


4. Cap III. Profilaxia ulcerului gastroduodenal


Prevenirea bolilor aparatului digestiv presupune cunoaterea factorilor
nocivi din mediu , precum i a grupelor populaionale cu risc crescut fa de
aceste bolii .
Msuri de profilaxie primar
-vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de mbolnavire ;
-const n : - dispensarea persoanelor cu risc crescut , persoane cu teren ulceros (
descendeni din familii n care unul sau ambii prini au ulcer gastroduodenal ) ;
-dispensarea persoanelor cu simptoame nespecifice ;
-educarea populaie privind igiena buco-dentar ( dentiie bun care s asigure
masticaia ) ;
-educarea populaiei privind igiena alimentar :
alimentaie echilibrat cantitativ i calitativ ;
pregtirea alimentelor fr excese de condimente , fierbini sau reci ;
orarul mesei mese regulate ;
igiena psihonervoas servirea mesei n condiii de relaxare nervoas ,
ambian placut ;
-educarea populaiei privind abandonarea obiceiurilor duntoare: alcoolismul ,
fumatul care favorizeaz apariia bolii stomacului , ficatului
Profilaxia secundar
Urmarete , prin msurile luate , ca n evoluia bolilor digestive deja existente s
nu apar complicaii grave . Se realizeaz prin dispensarizarea bolnavilor
digestivi ( bolnavi cu ulcer gastric sau duodenal , hepatit cronic) .
Profilaxia teriar
Se realizeaz prin aciuni destinate diminurii incapacitailor cronice de
reeducare a invaliditilor funcionale ale bolnavilor ( gastrectomi ,
gastrostomie, anus iliac ) .
Factori alimentari protectori
n prezent se estimeaz c una dintre cele mai eficiente modaliti de a
preveni , trata i evita recidivele bolilor gastrointestinale este asigurarea unui
regim alimentar echilibrat din punct de vedere al principiilor nutritive . Astfel ,
n boala ulceroas se urmrete asigurarea unui necesar proteic crescut estimat la
47

130 g/zi , n scopul intensificrii proceselor reparatorii de la nivelul mucoasei
lezate . Prin administrarea proteinelor , n special sub forma hidrolizat , se
mbuntete starea funcional a stomacului i se consolideaz capacitatea de
aprare a mucoasei gastroduodenale , deoarece o nutriie adecvat intensific
secreia unor glicoproteine cu proprieti protectoare locale . De aceea n ultimul
timp n dieta antiulceroas se recomand produse animale bogate n proteine ( n
special carnea i laptele ). Ele exercit o aciune de tamponare a aciditii
gastrice , fiind totodat sursa unor fraciuni peptidice angrenate n procesele de
ameliorare a durerii ulceroase .
n afeciunile gastrointestinale o importan deosebit o are alcatuirea
raiei alimentare din produse bogate n vitaminele din complexul B , vitaminele
D , C i diverse bioelemente minerale care sunt deficitare n aceste stri
patologice . S-a constatat c asigurarea unor cantiti sporite de vitamina E ,
potasiu , fosfor i magneziu accelereaz vindecarea leziunilor existente n boala
ulceroas . Un rol protector deosebit n bolile gastrointes - tinale l dein fructele
i legumele . Importana lor dietoterapic este foarte mare fiind comparat cu
cea dat de produsele lactate i fierturile de cereale. Se recomand , sucuri i
piureuri de varz , mere , banane , tomate , morcovi, coacaze , dovleac . Merele
exercit efecte de protecie gastric , acioneaz ca un antiseptic intestinal , cu
calitati laxative , de stimulent i decongestiv hepatic , ceea ce le recomand n
ulcerul gastric , gastrite , infecii intestinale , diaree dar i n constipaii .
Morcovii ca i merele intervin n reglarea dinamicii intestinale ; n acelai timp
au un efect antidiareic ( cnd este fiert ) sau laxativ ( consumat crud ) . Datorit
acestor caliti sunt considerai extremi de utili n enterocolite , infecii
intestinale , ulcere gastrointestinale , constipaii . Varza are un rol aparte n
bolile gastrointestinale . S-a constatat c sucul de varz proaspat i chiar sucul
fermentat lactat sunt folosite cu rezultate foarte bune n ulcerele gastrice ,
infecii intestinale , diaree , insuficien hepatic i renale , litiaz urinar .
n ceea ce privete produsele din cereale i derivatele din cereale , acestea
sunt recunoscute de mult timp pt efectele benefice pe care le au asupra bolilor
gastrointestinale . Astfel , grisinele din gru sunt recomandate n suferine
gastrice i colite . Orezul are proprieti emoliante , antidiareice . Orezul d
rezultate foarte bune n diaree i fermentaiile intestinale . S-a constatat c
administrarea a 30-40 g fin din germeni de gru are efecte benefice n cadrul
alimentaiei bolnavilor de ulcer .
Atat legumele , fructele , ct i cerealele conin o cantitate ridicat de fibre
alimentare prin intermediul crora se intervine n mod specific ( profilactic sau
48

curativ ) asupra a numeroase boli ale tractului gastrointestinal . Dintre acestea :
constipaia cronic , diverticulii esofagieni , ulcerul gastric i duodenal , colita
nespecific , diverticuloza intestinal , hemoroidal , litiaza biliar . n boala
ulceroas nu trebuie folosite fibre alimentare de consisten crescut , ntruct
prin efectul lor iritativ mecanic asupra leziunilor mucoasei stomacale pot
accentua suferina existent .
Factori alimentari nocivi
Nutriia n condiiile societii contemporane poate avea uneori efecte
negative asupra funcionalitii digestive . Condimentarea accentuat a
mncrilor , ingerarea unor cantiti mari de produse afumate , preferina pentru
consumarea alimentelor fierbini sau prea reci , abuzul de alcool , ingestia de
produse vegetale insuficient mestecate ( irit mecanic peretele tubului digestiv )
, abuzul de grsimi animale sunt numai cteva dintre facrorii alimentari implicai
n genez sau agravarea unor boli digestive . Totodat , trecerea brusc de la un
tip de hran la altul poate genera diverse tulburri gastrointestinale . S-a
constatat c n ultimile dou decenii diversitatea aproape inimaginabil a
produselor nou introduse de industria alimentar este conceput ndeosebi
pentru a place , fr a se ine seama de nevoile nutritive ale individului. A
satisface cele mai rafinate gusturi implic recurgerea la o mare cantitate de
grsimi i dulciuri concentrate , care pe lang efectele metabolice nocive ( risc
de obezitate , hipercolesterolemie , diabet zaharat ) pot afecta funcionalitatea
normal a aparatului digestiv . Astfel , n cazul bolii ulceroase , excesul de lipide
, stimuleaz ulterior secreia biliar , accentund sau iniiind leziuni ulceroase .
Ingestia ndelungat i n cantiti mari a grasimilor animale favorizeaz
ateroscleroza . Aportul insuficient de grsimi vegetale accentueaz dereglarea
metabolismului celular influennd negativ procesele de reparaie a mucoasei
gastrice .
Un alt factor nociv pentru boala ulceroas este consumul excesiv de
glucide . Acestea, prin rapida variaie a glicemiei stimuleaz neurohormonul,
secreia gastric , favoriznd astfel erodarea peretelui gastroduodenal .







49



Cap IV. Tratamentul


Tratamentul ulcerului este igieno-dietetic , medical i chirurgical .
Tratamentul igieno dietetic
Se poate sintetiza astfel :
1.interzicerea fumatului , buturilor alcoolice i alimentelor iritante (condimente
, prea reci sau prea calde ) ;
2.repararea danturii , masticaie corect, nu se bea apa nainte i n timpul mesei
3.renunarea , pe ct posibil , la medicamentele ulcerogene : aspirin ,
fenilbutazon , corticoizi ;
4.igiena meselor , la ore regulate , 4-6 pe zi , cu alimente care reduc efortul
secretor i neutalizeaz aciditatea : lapte , smantan , fric , ou crud sau moale ,
brnz de vaci , orez , finoase , carne slab de vac sau viel , pete slab ,
zarzavaturi fierte ( morcovi , spanac , dovlecei ) , mere i pere coapte , mere rase
5.vor fi excluse din alimentaie : supe de carne , slnin , mezeluri , borul ,
grsimile prjite , sosuri cu rentaj , ceapa , condimentele , conservele , usturoiul ,
ciupercile , srturile , murturile , cafeaua , ciocolata , dulciuri concentrate (
sirop , miere , marmelad ) , buturile alcoolice , sifonul , Pepsi-Cola, limonada ,
ngheata .
Tratament medicamentos
Are drept scop combaterea aciditii i activitii pepsinei i stimuleaz
cicatrizarea . Medicamentele folosite poart numele de antiacide i sunt de dou
feluri : insolubile i solubile . Medicamentele insolubile au avantajul c nu se
absorb , deci nu modific ehilibrul acido-bazic . Substanele antiacide solubile
au o aciune alcalinizant general pentru c sunt absorbite digestiv. Alcalizarea
rapid este urmat de eliberarea de gastrin antral , n compensaie , care va
reface aciditatea . Folosirea bicarbonatului este contraindicat .
Blocanii aciditii ( H2 blocani ) folosii n administrare oral sunt :
ranitidin ( zantic , sostril ) n doz de 300 mg , cimetidin ( tagamet , cimet)
800 mg , famotidin ( pepdul , ganor ) 40 mg , nizatidin ( roxil ) 150 mg . Ele
se pot administra i intravenos , n doz unic , dup masa de seara : ranitidin
20-50 mg , famotidin 10-20 mg . Ranitidina este cea mai bine tolerat .
Cimetidina poate sa dea reacii alergice , astenie , ameeli , agitaie, diaree .
50

Anticolinergicele nu scad concentraia de acid , ci debitul secreiei acide . Ele nu
sunt indicate n ulcerul gastric . Dintre cele mai cunoscute sunt : atropin ,
beladon , hiosciamin ( izomerul atropinei ) , scobutilul i scopolamine . La
bolnavii alergici la anticolinergice se administreaz metoclopramid ,
propantilin , care stimuleaz motilitatea dar nu i secre - ia. Pirenzepina este
un anticolinergic selectiv n inhibatrea secreiei gastrice, n doze de 50 mg de
doua ori pe zi , oral , sau intravenous de 2-3 ori cte 10 mg .
n prezena evidenierii helicobacteriei pylori se recomand triplul
tratament format din : amoxacilin ( 3750 mg /zi ) + metronidazol (3400 mg
/zi ) i bismut ( jatrox ) 3600 mg /zi timp de 4 sptmni .
Tratamentul primar al ulcerului dureaz 6-12 sptmni . Vindecarea ulcerului
gastric este de durat mai lung iar rata de vindecare cu 10% mai scazut dect
la ulcerul duodenal , cu o rata de recidiv de 50-75% .
n geneza ulcerului gastric , cauza principal este scderea mecanismelor
de aprare ale mucoasei i , n secundar , agresivitatea clorhidropeptic .
Medicaia antiacid se va administra n doze mai reduse , n funcie de datele
oferite de examenul secreiei gastrice . Repausul la pat i regimul alimentar au
un rol deosebit , mai ales n perioadele acute . De asemenea , un rol important l
constituie renunarea la cafea , tutun i buturi alcoolice .
Ulcerul gastric necomplicat i verificat endoscopic este supus , iniial ,
unui tratament de 3-6 sptmni . Dup acesta , se face o nou verificare clinic
, radiologic i endoscopic pentru a stabili eficacitatea tratamentului. Dac se
dovedete eficacitatea tratamentului , se continu pn la cicatrizarea complet (
dispariia niei ) . Lipsa de rspuns la tratament constituie o indicaie de
tratament chirurgical mai nainte de apariia complicaiilor .
Tratamentul hidromineral
Tratamentul hidromineral cu ape alcaline naturale care reduc sau
tamponeaz aciditatea din staiuni ca Borsec , Slanic Moldova , are indicaie n
perioadele de acalmie a bolii .
Fizioterapia are indicaii mai restrnse . Se practic iradierea stomacului ,
n scopul reducerii mesei celulare parietale acidosecretate .
Crioterapia const n nghearea ( congelarea ) stomacului .
Tratamentul chirurgical
Se face numai din necesitate. Indicaiile absolute sunt : perforaia , stenoza
piloric organic , malignizarea , hemoragia masiv i cele repetate . Indicaiile
reletive sunt : ulcerele caloase , penetrante , ulcere cu fibroz , ulcerul cronic i
ulcerul postbulbar ( care sngereaza uor ) .
51

Const n rezecia gastric 2/3 cu ridicarea leziunii , urmat de refacerea
continuitii tubului digestiv prin gastro-duodenoanastomoz tip Pean Billroth
I sau gastro-jejunoanastomoz tip Billroth II .
Ulcerul juxtapiloric cuprinde ulcerele localizate att pe versantul gastric
ct i pe cel duodenal al pilorului . Sindromul piloric se caracterizeaz prin
modificarea periodicitii durerilor i chiar a calitii . Durerea are aspect de
cramp epigastric explicat de spasmul sfincterului piloric i de undele violete
peristaltice antrale . Vrsturile sunt frecvente i persistente, nocturne sau chiar
matinale , sugernd stenoza piloric . Examenul radiologic este mai dificil , nia
fiind mai greu de evideniat datorit spasmului piloric i edemului din jur .
Leziunile de gastrit antral nsoitoare sunt frecvente . Tratamentul medical este
insuficient i se impune tratamentul chirurgical . Operaia este limitat dar
asociat cu vagotomia . Ca i stenoza , recuperarea ponderala i a puterii de
munc se face spectacular .


Tratamentul complicaiilor
Tratamentul ulcerului perforat
Tratamentul ulcerului perforat este chirurgical , de urgen , riscul
crescnd direct proporional cu timpul scurs de la debutul perforaiei i pn la
operaie . Dac n primele 6 ore mortalitatea este minim , dupa 12 ore crete ,
ajungnd la 50% dup apariia peritonitei bacteriene . Operaia const n
vagotomie i rezecie gastric prin care , odat cu rezolvarea perforaiei se face
i tratamentul ulcerului . Dup evacuarea revrsatului peritoneal , se dreneaz
cavitatea peritoneal cu tuburi de dren , lsate i n fundul de sac Douglas care
se scot prin contraincizii n hipocondrul drept i n fosa iliac dreapt . Prin
aceste tuburi , la nevoie , se pot face lavaje ale cavitii peritoneale .
Antibioterapia este n funcie de stadiul de peritonit i de aprecierea reactivitii
individului . Perfuziile cu glucoz sau soluii fiziologice se administreaz n
funcie de aprecierea pierderilor lichidiene i starea de oc peritoneal .
Anestezia este general . La bolnavii tineri i n cazul ulcerelor acute care
debuteaz prin perforaie , se poate limita operaia la sutur i nfundarea
perforaiei , cu drenaj peritoneal i aspiraie gastric continu . Sutura ulcerului
duodenal favorizeaz stenoza .
Tratamentul ulcerului hemoragic
Este chirurgical cnd hemoragia este mare , cnd nu se oprete i exist
pericol de colaps la bolnavii trecui de 45-50 de ani i const n :
52

-hemostaza chirurgical ;
-tratamentul ulcerului .
Pre- , intra- i postoperator se face tratamentul cu hemostatice , vitamine i pt
echilibrarea hemodinamicii i volemiei ( snge , electrolii , glucoz ) , avnd n
vedere c operaia postoperatorie este grevat de ocul hemoragic i de anemia
secundar . Se aplic o pung cu ghia pe regiunea epigastric , urmrindu-se
permanent pulsul , tensiunea arterial , i se vor cerceta hemoglobina ,
hematocritul , hemograma .
Tratamentul perforaiei ulcerului
Se trateaz chirurgical . Cu ct se opereaz mai repede , cu att exist mai
multe anse de a se salva bolnavul . Pn la nceperea interveniei se aplic o
pung cu ghia pe abdomen i se trece la antibiotice . Nu se vor administra
calmante de tipul Miofilinei .
Tratamentul stenozei ulceroase .
Este chirurgical i este de preferat s fie fcut mai nainte ca s apar
deteriorarea grav a bolnavului . Stomacul trebuie decomprimat prin aspiraie
gastric i , eventual lavaj gastric pentru evacuarea resturilor alimentare
degradate . Reechilibrarea volemic i electrolotic se face cu snge , glucoz ,
soluii fiziologice i aminoacizi .
Vagotomia i rezecia gastric cu ridicarea zonei de stenoz reprezint
soluia ideal . n stadiile avansate , cu asistolia stomacului , nu este indicat
vagotomia asociat cu simpla drenare a stomacului , existnd riscul agravrii
atoniei gastrice .
Tratamentul malignizrii ulcerului
Are o indicaie chirurgical absolut . Complicaiile tratamentului chirur-gical
sunt : obstrucia ansei aferente , gastrita de reflux biliar , sindrom dumping ,
anemie , sindromul Zollinger-Ellison , malabsorbie .
Conduita de urgen
n hemoragia digestiv superioar , prin anamnez vom ncerca s
descoperim un trecut ulceros confirmat sau nu prin radiologie sau endoscopie .
Frecvena hemoragiei digestive superioare prin ulcer gastroduodenal este mai
mare n anotimpurile de primvar i de toamn . Este deosebit de important s
aflm dac bolnavul a mai avut i alte hemoragii digestive , tiut fiind c
hemoragia nou poate s fie mai grav dect cea precedent . n cazurile
dubioase putem recurge la examinarea radiologic baritat , n plin hemoragie ,
de urgen , plecnd de la premiza c sunt la fel de periculoase att ulcerul
hemoragic ct i riscurile radioscopiei .
53

Gastroscopia se poate efectua , de asemenea , chiar n HDS , precizrile
de surs , mecanism i sediul leziunii fiind foarte preioase pentru intervenia
chirurgical de urgen , singura care poate face hemostaz n fistula vascular .
Tratamentul chirurgical este indicat n toate HDS grave , cu hemoragie masiv i
tendina la repetare , mai nti de a se instala insuficiena circulatorie acut .
Preoperator , se efectueaz o reanimare energic : substituirea pierderilor de
snge prin transfuzii , oxigenare , corticoizi , soluii de glucoz , ser fiziologic i
bicarbonat de sodiu . Un aport deosebit l are aspiraia gastric pentru evacuarea
sngelui din stomac i clismele evacuatoare pentru eliminarea sngelui din
intestin , reducerea florei intestinale prin antibiotice nerezorbabile , introduse pe
sonda . Vitaminizarea cu vitamina K , C , B complex i hemostatice ca :
adrenostazin , venostat .
Soluia ideal chirurgical const n efectuarea hemostazei chirurgicale i
, concomitent , suprimarea cauzei : rezecie de stomac cu ridicarea leziunii
ulceroase , extirparea tumorilor .
Intervenia de urgen se indic n :
-hemoragiile care continu i nu se pot stpni chirurgical ;
-la bolnavii peste 50 ani , aterosclerotici , discrinici i discrazici ;
-n ulcerul angioterebrant , cu suspiciune de fistul vascular ;
-n ulcerele cu ni profund , mai ales ulcerul penetrant n pancreas ;
-la bolnavii cu ulcer vechi recunoscut ;
-la bolnavii cu ulcer stenozant cunoscut ;
-n cazul ulcerului hemoragic asociat cu perforaia .













54

6. Cap V. Rolul asistentei medicale in ingrijirea
pacientului cu ulcer gastroduodenal perforat
Majoritatea bolilor tubului digestiv se declaneaz sub influena unor
factori alimentari , infecioi , parazitari sau nevoi , care produc perturbri n
funcia de digestie i absorbie .
Bolnavii cu afeciuni ale tubului digestiv adesea sunt cuprini de fobia
cancerului . Modificrile psihice cu totul aparte apar n cursul bolii ulceroase i a
colitei ulceroase . Aceti bolnavi se recruteaz de obicei dintre indivizii emotivi ,
nelinitii , sau dimpotriv , nedisciplinai , ceea ce trebuie avut n vedere la
ngrijirea lor .
La amplasarea acestor bolnavi trebuie avut n vedere asigurarea unui
mediu corespunztor psihicului lor . n cazul bolnavilor cu simptomatologie
digestiv acut : vrsturi , diaree cu scaune frecvente cu flaturen , e de
preferat s fie izolai n rezerve . Saloanele s fie bine nclzite pentru a se putea
aerisii ct mai frecvent , fr s se scad temperatura aerului . Paturile s fie
prevzute cu mese adaptabile la pat pe care s mnnce bolnavii n condiii ct
mai confortabile , dac nu se pot deplasa n sufrageria seciei. Este absolut
necesar ca WC-urile s fie n stare de funcionalitate i igien .
Un numr mare de afeciuni digestive au etiologie infecioas . Din acest
motiv , pn la clasificarea diagnosticului , trebuie luate msurile de profilaxie .
Alimentaia trebuie s fie fracionat n cantiti mici , administrate des ,
inndu-se cont de tolerana individual a bolnavului i de preferinele de
preparare a alimentelor cerute de acesta , n caz ca nu sunt contraindicate .
n perioada explorrilor bolnavul va fi supus eventual unor regimuri de
prob pentru studiul digestiei . Bolnavul va fi educat asupra modului de
alimentaie.Pentru bolnavii ulceroi,asistenta va asigura alimentele necesare.
Alimentaia bolnavilor inapeteni cere mult rbdare i putere de convingere din
partea asistentei .
Supravegherea bolnavilor cu afeciuni digestive prevede urmarea alimen -
taiei : pofta de mncare sau inapeten , cantitile consummate , modul de
masticaie , preferinele bolnavului , acuzele subiective legate de alimentaie,
greuri , vrsturi , dureri abdominale , meteorismul , flaturena, diareea - durata
, orarul fa de alimentaia acestor simptome i , n sfrit , calitatea scaunelor
emise . Un rol deosebit are prezena elementelor patologice n scaun , precum i
a paraziilor intestinali .
Recoltarea sucurilor digestive prin sondaje , recoltarea scaunului , bolna -
vilor pentru explorarea radiological a organelor cavitare , precum i golirea
55

acestora n vederea explorrilor endoscopice , trebuie ealonat n planul
complex de ngrijire n aa fel ca ele s nu se suprapun reciproc, fr s se
prelungeasc peste msura perioadei de explorare a bolnavului .
Tehnica sondajelor i splturilor trebuie foarte bine cunoscut att pentru
efectuarea explorrilor , ct i pt aplicarea a numeroase procedee terapeutice.
Asistenta trebuie s urmreasc i s recunoasc complicaiile care pot apare n
cursul bolilor digestive ca : strile de deshidratare n cursul diareelor i
vrsturilor nsoite de acidoz sau azotemie extrarenal , hemoragiile digestive
nc nainte de exteriorizare , perforaiile n cavitatea peritoneal i alte
manifestri ale abdomenului acut , lund primele msuri de urgen pn la
sosirea medicului . Este important ca n caz de hematemez , asistenta s
ndeprteze ct mai repede toate urmele hemoragiei , cci prezena sngelui are
efecte duntoare asupra psihicului bolnavului .
Fenomenele secundare ca : arsuri stomacale , eructaii , uscciunea
mucoaselor , tulburri vizuale , trebuie semnalate medicului . Antibioticele n
cursul afeciunilor digestive , se prefer administrarea lor oral i celor care se
resorb mai greu , exercitnd efectul local , n tubul digestiv .
Bolnavii suport de obicei greu regimul de via al spitalului . n cazul
ngrijirii bolnavilor cu afeciuni digestive se vor lua toate msurile de securitate
privind profilaxia infeciilor intraspitaliceti , precum i de protecia muncii .


PROCESUL DE NGRIJIRE


Procesul de ngrijire este o metod organizat i sistematic, care permite
acordarea de ngrijiri individualizate . Demersul de ngrijire este centrat pe
reaciile particulare ale fiecrui individ (sau grup de indivizi) la o modificare
real sau potenial de sntate. Demersul mai poate fi definit ca : un proces
intelectual compus din diverse etape logic ordonate, avnd ca scop obinerea
unei mai bune stri a pacientului . Procesul de ngrijire reprezint aplicarea
modului tiinific de rezolvare a problemelor , a analizei situaiei , a ngrijiri- lor
, pentru a rspunde nevoilor fizice , psihosociale ale persoanei , pentru a renuna
la administrarea ngrijirilor de rutin,bazate pe necesiti predispuse, n favoarea
unor ngrijiri individualizate , adaptate fiecrui pacient .
Aplicarea modelului conceptual al Virginiei Henderson n procesul de
ngrijire, uureaz identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social,
56

cultural i spiritual i gsirea surselor de dificultate care mpiedic satisface - rea
nevoilor. De asemenea , permite stabilirea interveniilor capabile s reduc
influena acestor surse de dificultate , n scopul de a ajuta persoana s-i recapete
autonomia .


Etapele procesului de ngrijire

Procesul de ngrijire include o serie de activiti etape :
1.Culegerea de date
2.Analiza i interpretarea lor ( probleme , diagnostic de ngrijire )
3.Planificarea ngrijirilor ( obiective )
4.Realizarea interveniilor ( aplicarea lor )
5.Evaluarea

1. Culegerea de date - ne permite s facem o inventariere a tuturor
aspectelor privind pacientul n globalitatea sa . Se poate spune c ele ne
informeaz asupra a ceea ce este pacientul , asupra suferinei , asupra
obiceiurilor sale de via i asupra strii de satisfacere a nevoilor fundamentale .
2. Analiza i interpretarea datelor - ne permite s punem n lumin
problemele specifice de dependen i sursa de dificultate care le-a generat ,
adic elaborarea diagnosticului de ngrijire .
3. Planificarea ngrijirilor
-determinarea scopurilor ( obiectivelor ) ce trebuiesc ndeplinite
-stabilirea mijoacelor pentru rezolvarea obiectivelor
4. Realizarea interveniilor - utilizarea planului de intervenii elaborat
5. Evaluarea const n analiza rezultatului obinut i dac au aprut noi
date n evoluia strii pacientului .









57

7.Cap VI. Concluzii


Tratamentul ulcerului gastric sau duodenal este n majoritatea cazurilor de
natura medicala . Numai ntr-un numar restrns de situatii se intervine
chirurgical , pentru a rezolva complicatiile acute sau cronice ale bolii (penetratie
, perforatie , hemoragie digestiva superioara , stenoza pilorica , malignizare ) .
Terapia medicala are ca principal obiectiv reducerea secretiei clorhidro -
peptice ( concentratia de HCl si pepsina din sucul gastric ) si protejarea
mucoasei mpotriva agresiunilor de natura mecanica , chimica si termica . Acest
lucru se poate realiza cu ajutorul regimului alimentar si al medicatiei
antiulceroase .
n conditiile introducerii unei game largi de produse farmaceutice ce-si
dovedesc energic influenta asupra secretiei clorhidropeptice , s-a pus problema
oportunitatii restrictiilor alimentare . Sunt autori care considera ca dietele
complicate si restrictive nu au fost verificate ca superioare n vindecarea bolii
ulceroase si de aceea trebuie eliminate din cartile de alimen- tatie ( Welsh ,
1977 ) . S-a formulat chiar ntrebarea : Mai este necesara si astazi o dieta la
bolnavii ulcerosi ? ( Kasper , 1979 ) . Sunt conceptii care tind sa minimalizeze
sau sa anuleze importanta dietei la aceasta categorie de bolnavi .
Indiferent de progresele terapiei medicamentoase , sunt o serie de aspecte
care nu pot fi ameliorate fara a se asigura o protectie nutritiva a stomacului si a
duodenului . Trebuie tinut seama ca n boala ulceroasa exista particularitati
functionale reactive specifice care nu pot fi corect influentate dect printr-un
regim alimentar adecvat . Desi organismul dispune de un potential de refacere
impresionat , reusind sa mpiedice pna la un anumit punct aparitia de leziuni ale
mucoasei gastrice si duodenale , totusi , n conditiile de agresiune alimentara
repetata ( produse prea fierbinti sau reci , cu gust acru , continnd elemente
vegetale insuficient mestecate ) , se depaseste capacitatea de aparare locala si se
faciliteaza instalarea leziunilor ulceroase .
Bolnavul ulceros trebuie sa nvete ce , cnd , ct si cum sa mannce ! n
acest fel contribuie la reducerea riscului de reactivare a maladiei , mai ales n
cazul n care sunt prezente conditii ulcerogene ( stari de ncordare psihica si
fizica , abuzul de bauturi alcoolice , fumatul excesiv , alimentatia neregulata si
presarata cu condimente , rentajuri , carnuri fibroase ) . Nutritia deficitara
faciliteaza actiunea unor agenti cu potential nociv asupra mucoasei intestinale .
58

n schimb , regimul alimentar cu proprietati protective faciliteaza efortul
de cicatrizare a leziunilor deja constituite . Cel mai elocvent exemplu l
constituie consumul de lapte . Prin capacitatea sa de tamponare a aciditatii
gastrice , el reduce o parte din potentialul eroziv al acesteia , permitnd astfel
mecanismelor de aparare locala sa refaca mai repede zona afectata . nca din
1915 , pornind de la experienta sa practica , Sippy introduce pe scara larga n
tratamentul ulcerului gastrointestinal n puseu acut administrarea orala de lapte .
Ulterior , regimul a fost completat prin adaosul de smntna . Mentionam ca sub
aceasta forma dieta trebuie aplicata doar o perioada relativ scurta de timp pe
parcursul puseului acut al bolii . n nici un caz regimul nu se extinde si n
perioada de acalmie , ntrucat este mai greu de urmat din cauza monotoniei si nu
asigura necesarul caloric nutritiv pentru desfasurarea activitatilor profesionale .
n plus , pot apare tulburari legate de toleranta intestinala ( balonare , eructatii ,
diaree ) . Pe de alta parte , administrarea zilnica de lapte n cantitati mari
favorizeaza aparitia aterosclerozei , prin continutul bogat de grasimi pe care
acesta l contine .
n afara acestui produs nutritiv , s-a constatat ca o serie de alimente , ca
ouale , pinea alba , carnea poseda de asemenea capacitatea de tamponare a
aciditatii gastrice ( proteinele n mediul gastric acid se comporta ca substante
alcaline ) . Acest efect este favorabil pentru protejarea leziunii ulceroase de
actiunea coroziva a acidului clorhidric . Nu trebuie nsa cazut nici n extrema
utilizarii alimentatiei predominant proteice ntruct dupa 30-60 de minute de la
ingerarea hranei urmeaza o hipersecretie puternica . n conditiile utilizarii unui
antisecretor extrem de eficient si larg utilizat ca omeprazolul de-a lungul celor
patru saptamni ct dureaza cura , la bolnavii cu helicobacter pylori prezent (
infectie microbiana gastrica prezenta la 60-90% din ulcerosi) dupa unele studii ,
pare fireasca ntrebarea oportunitatii restrictiilor alimentare excitosecretorii . Se
constata o accelerare a mbatrnirii stomacului si un risc crescut pentru
instalarea gastrinei atrofice ( factor predispozant pt. cancerul gastric ) .
Modificarile gastrice sunt prezente chiar si la doi ani dupa ntreruperea curei cu
omeprazol .
Dupa iesirea din puseul acut,nutritia se apropie tot mai mult de
deprinderile alimentare anterioare . Se fac totusi anumite corective , n sensul
eliminarii sau limitarii consumului anumitor produse culinare . Aceste
recomandari se refera la alimentele condimentate , dure , acide , gazoase , ct si
la grasimi si prajeli . Prin respectarea acestor indicatii , dieta propriu-zisa
59

contribuie la cicatrizarea leziunilor ulceroase , ntr-un numar impresionant de
cazuri si deseori previne reinstalarea puseurilor evolutive .



































60

8.Cap VII. Anexe: Dosar de ingrijire
8.1 Plan de ingrijire nr.1

CULEGEREA DATELOR:
NUMELE I PRENUMELE: D.A.
DATA NATERII: 12.01.1960
ADRESA: STR. LIDIA, TIMISOARA
OCUPAIA:SOMERA
DIAGNOSTIC LA INTERNARE:ULCER GASTRIC DE 2 ANI
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: NEAGA
ANTECEDENTE PERSONALE:
FIZIOLOGICE: MENARHA- 14 ANI, CICLURI MENSTRUALE
REGULATE;
PATOLOGICE: OPERATIE LA MEMBRUL INFERIOR DRPT
INURMA CU 2 ANI, APENDICECTOMIE IN URMA CU 39 ANI
CONDITII DE VIA I MUNCA:CASNICA, NEFUMATOARE,
CONSUM ALCOOL OCAZIONAL
OBICEIURI DE VIA: LOCUIESTE CU FAMILIA NTR-UN
APARTAMENT CU TREI CAMERE N CONDIII BUNE
TALIA: 1,60M
GREUTATE:69 KG

NEVOI FUNDAMENTALE
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie- independenta
2. Nevoia de a bea si a manca -dependenta
3. Nevoia de a elimina - dependenta
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura -independenta
5. Nevoia de a dormi si a se odihni -dependenta
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca -independenta
7. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale -
independenta
8. Nevoia de a fi curat , ingrijit , de a proteja tegumentele si
mucoasele- independenta
9. Nevoia de a evita pericole -dependenta
10. Nevoia de a comunica - independenta
61

11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori , de a
practica religia independenta
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii - independenta
13. Nevoia de a se recrea- independenta
14. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea- dependenta





IDENTIFICAREA PROBLEMELOR:

1.NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE- nu
prezinta dificultate

2. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA
MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: inapetenta
SURSA DE DIFICULTATE:durerea
PROBLEMA: alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ

3.NEVOIA DE A ELIMINA
MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: eliminare inadecvata
SURSA DE DIFICULTATE:scaune diareice
PROBLEMA: sindrom inflamator gastric

4.NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA nu
prezinta dificultate

5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI ;
MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: insomnia
SURSA DE DIFICULTATE:durerea
PROBLEMA: lipsa odihnei

6. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA nu prezinta
dificultate

62

7. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN
LIMITE NORMALE nu prezinta dificultate

8. NEVOIA DE A FI CURAT , INGRIJIT , DE A PROTEJA
TEGUMENTELE SI MUCOASELE ; nu prezinta dificultate

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLE ;
MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: incapacitatea de a se alimenta
SURSA DE DIFICULTATE:durerea
PROBLEMA: lipsa informatiei

10. NEVOIA DE A COMUNICA - nu prezinta dificultate

11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR
CONVINGERI SI VALORI , DE A PRACTICA RELIGIA - nu prezinta
dificultate

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII - nu
prezinta dificultate

13. NEVOIA DE A SE RECREA - nu prezinta dificultate

14. NEVOIA DE A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA.
MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: incapacitatea de a se ingriji
SURSA DE DIFICULTATE:lipsa informatiei
PROBLEMA: neconstientizarea importantei regimului igieno- dietetic


PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

NEVOIA DE A BEA SI A MANCA
PROBLEMA: alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ
OBIECTIVUL: pacienta se va alimenta corespunzator
DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE: alterarea alimentatiei

NEVOIA DE A ELIMINA
PROBLEMA: sindrom inflamator gastric
63

OBIECTIVUL: pacienta va elimina corespunzator
DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE: diaree

NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI ;
PROBLEMA: lipsa odihnei
OBIECTIVUL:pacienta sa se odihneasca suficient
DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE:oboseala

NEVOIA DE A EVITA PERICOLE ;
PROBLEMA: lipsa informatiei
OBIECTIVUL:pacienta sa-si cunoasca starea si sa poata evita pericolele
DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE:deficit al capacitatii de a se hrani


NEVOIA DE A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA.
PROBLEMA: ingestia de alimente nepotrivite
OBIECTIVUL:pacienta sa detina informatiile necesare spre a-si mentine
sanatatea
DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE: neconstientizarea importantei
regimului igieno- dietetic



NR.
CRT.
PROBLEMA OBIECTIVUL INTERVENTIE EVALUAR
E
1 Aliment
atie insuficienta
cantitativ si
calitativ
Pacienta
se va alimenta
corespunzator
Rol propriu:
- contientizarea
pacientului asupra regimului
dietetic
- explorarea
preferinelor pacientului
asupra alimentelor permise
- respectarea orarului
de mas
Rol delegat:
- administrarea
regimului prescris de medicul
dietetician
- administrarea
medicaiei prescris de medic
Pacienta se
alimenteaza
conform
regimului
64

2 Sindro
m inflamator
gastric

Pacienta
va elimina
corespunzator
Rol propriu:
- asigurarea repausului
la pat
- protejarea patului cu
muama i alez
- linitirea pacientul n
legtur cu boala sa
- monitorizarea
funciilor vitale i vegetative
- n funcie de starea
pacientului se aeaz n poziie
semi-eznd , sau decubit
dorsal cu capul ntr-o parte
- ajutarea pacientului
n timpul
Vrsturilor
- administrarea de
lichide reci n
Cantiti mici
- monitorizarea
funciilor vitale i vegetative
- realizarea bilanului
ingesto-excretor
Rol delegat:
- pregtirea pacientului
pentru examenele ecografic i
radiologic
- nsoirea pacientului
la ecografie, radiologie
- administrarea
regimului prescris de
medic(regim hidric 24-48h)
- administrarea
medicaiei prescris de medic
- corectarea deficitului
hidroelectrolitic
Pacienta
prezinta
scaune
semisolide
3 Lipsa
odihnei
Pacienta
sa se odihneasca
suficient
Rol propriu:
- nvarea pacientului
s execute tehnici de relaxare
- asigurarea unui
climat linititor fr factori
perturbatori
Rol delegat:
- la indicaia medicului
Pecienta se
odihneste 6
ore pe
noapte
65

se administreaz : Diazepam
(10mg) 1tablet
4 Lipsa
informatiei
Pacienta
sa-si cunoasca
starea si sa poata
evita pericolele

Aduc pacientei la
cunostinta importanta
respectarii regilului igieno-
dietetic recomandat de medic.
Pacienta
intelege
regimul pe
care trebuie
sa-l
respecte
5 Ingestia
de alimente
nepotrivite
Pacienta
sa detina
informatiile
necesare spre a-si
mentine
sanatatea
Explic in detaliu
regimul recomandat de catre
medic, posibilitatile si
limitarile lui.
Pacienta isi
asuma
regimul si
incepe a-l
respecta
inca din
perioada de
internare



MEDICAMENTE
PRESCRISE
FORMA
MEDICAMENTULUI
CALEA DE ADM. A
MEDICAMENTELOR
BaSO4 Pulbere 2
plicuri
Oral
OMEPRAZOL Tablete 1
tb/zi
Oral
DIAZEPAM Tablete 1
tb/zi
Oral
RANITIDIN Tablete 2
tb/zi
Oral
DICARBOCALM Tablete 6
tb/zi
Oral
SCOBUTIL Tablete 6
tb/zi
Oral









66

FOAIE DE TEMPERATURA



EVALUARE FINALA
Pacienta se externeaza cu recomandare de reevaluare la 2 luni si
respectarea medicatiei prescrise de catre medic. Se indica respecatrea
regimului igieno-dietetic si medicamentos.

Dg. la externare: Ulcer gastric perforat








67

8.2 Plan de ingrijire nr.2

CULEGEREA DATELOR:
NUMELE I PRENUMELE: R.E.
DATA NATERII: 18.07.1969
ADRESA: STR. ION ROATA, TIMISOARA
OCUPAIA:CONTABILA
DIAGNOSTIC LA INTERNARE:SINDROM PEPTIC
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: MAMA- CANCER
GASTRIC
ANTECEDENTE PERSONALE:
FIZIOLOGICE: MENARHA- 17ANI, CICLURI MENSTRUALE
REGULATE;
PATOLOGICE: COLECISTECTOMIE IN URMA CU 1 AN
CONDITII DE VIA I MUNCA:ANGAJATA PE UN POST CARE
PRESUPUNE RESPONSABILITATE SI STRES, FUMATOARE, CONSUM
ALCOOL OCAZIONAL
OBICEIURI DE VIA: LOCUIESTE CU FAMILIA
TALIA: 1,70 M
GREUTATE:65 KG

NEVOI FUNDAMENTALE
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie- dependenta
2. Nevoia de a bea si a manca -dependenta
3. Nevoia de a elimina - dependenta
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura -independenta
5. Nevoia de a dormi si a se odihni -independenta
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca -independenta
7. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale -
independenta
8. Nevoia de a fi curat , ingrijit , de a proteja tegumentele si
mucoasele- independenta
9. Nevoia de a evita pericole -dependenta
10. Nevoia de a comunica - independenta
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori , de a
practica religia independenta
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii - independenta
68

13. Nevoia de a se recrea- independenta
14. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea- dependenta





IDENTIFICAREA PROBLEMELOR:

1.NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE
MANIFESTAREA DE DEPENDENTA:pierderi sanguine
SURSA DE DIFICULTATE:hemoragie
PROBLEMA: anemie

2. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA
MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: inapetenta
SURSA DE DIFICULTATE:durerea
PROBLEMA: alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ

3.NEVOIA DE A ELIMINA
MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: eliminare inadecvata
SURSA DE DIFICULTATE:greturi,varsaturi
PROBLEMA: sindrom inflamator gastric

4.NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA nu
prezinta dificultate

5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI nu prezinta dificultate


6. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA nu prezinta
dificultate

7. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN
LIMITE NORMALE nu prezinta dificultate

69

8. NEVOIA DE A FI CURAT , INGRIJIT , DE A PROTEJA
TEGUMENTELE SI MUCOASELE nu prezinta dificultate

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLE ;
MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: incapacitatea de a se alimenta
SURSA DE DIFICULTATE:durerea
PROBLEMA: lipsa informatiei

10. NEVOIA DE A COMUNICA - nu prezinta dificultate

11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR
CONVINGERI SI VALORI , DE A PRACTICA RELIGIA - nu prezinta
dificultate

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII - nu
prezinta dificultate

13. NEVOIA DE A SE RECREA - nu prezinta dificultate

14. NEVOIA DE A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA.
MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: incapacitatea de a se ingriji
SURSA DE DIFICULTATE:lipsa informatiei
PROBLEMA: neconstientizarea importantei regimului igieno- dietetic


PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE
PROBLEMA: anemie
OBIECTIVUL: pacienta nu va mai prezenta pierderi sangvine
DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE: deficit de volum sangvin

NEVOIA DE A BEA SI A MANCA
PROBLEMA: alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ
OBIECTIVUL: pacienta se va alimenta corespunzator
DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE: alterarea alimentatiei

70

NEVOIA DE A ELIMINA
PROBLEMA: sindrom inflamator gastric
OBIECTIVUL: pacienta va elimina corespunzator
DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE: greturi, varsaturi

NEVOIA DE A EVITA PERICOLE ;
PROBLEMA: lipsa informatiei
OBIECTIVUL:pacienta sa-si cunoasca starea si sa poata evita pericolele
DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE:deficit al capacitatii de a se hrani

NEVOIA DE A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA.
PROBLEMA: ingestia de alimente nepotrivite
OBIECTIVUL:pacienta sa detina informatiile necesare spre a-si mentine
sanatatea
DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE: neconstientizarea importantei
regimului igieno- dietetic






NR.
CRT.
PROBLEMA OBIECTIVUL INTERVENTIE EVALUAR
E
1 Anemie

Pacienta
nu va mai
prezenta pierderi
sangvine

Rol delegat:
-incurajarea pacientei
sa respecte medicatia prescrisa
de medic
Pacienta nu
mai
prezinta
hematemez
a
2 Aliment
atie insuficienta
cantitativ si
calitativ
Pacienta
se va alimenta
corespunzator
Rol propriu:
- contientizarea
pacientului asupra regimului
dietetic
- explorarea
preferinelor pacientului
asupra alimentelor permise
- respectarea orarului
de mas
Rol delegat:
- administrarea
Pacienta se
alimenteaza
conform
regimului
71

regimului prescris de medicul
dietetician
- administrarea
medicaiei prescris de medic
3 Sindro
m inflamator
gastric

Pacienta
va elimina
corespunzator
Rol propriu:
- n funcie de starea
pacientului se aeaz n poziie
semi-eznd , sau decubit
dorsal cu capul ntr-o parte
- ajutarea pacientului
n timpul
Vrsturilor
- administrarea de
lichide reci n
Cantiti mici
- monitorizarea
funciilor vitale i vegetative
- realizarea bilanului
ingesto-excretor
Rol delegat:
- pregtirea pacientului
pentru examenele ecografic i
radiologic
- nsoirea pacientului
la ecografie, radiologie
- administrarea
regimului prescris de
medic(regim hidric 24-48h)
- administrarea
medicaiei prescris de medic
- corectarea deficitului
hidroelectrolitic
Pacienta nu
mai
prezinta
greturi si
varsaturi
4 Lipsa
informatiei
Pacienta
sa-si cunoasca
starea si sa poata
evita pericolele

Aduc pacientei la
cunostinta importanta
respectarii regilului igieno-
dietetic recomandat de medic.
Pacienta
intelege
regimul pe
care trebuie
sa-l
respecte
5 Ingestia
de alimente
nepotrivite
Pacienta
sa detina
informatiile
necesare spre a-si
mentine
Explic in detaliu
regimul recomandat de catre
medic, posibilitatile si
limitarile lui.
Pacienta isi
asuma
regimul si
incepe a-l
respecta
72

sanatatea inca din
perioada de
internare



MEDICAMENTE
PRESCRISE
FORMA
MEDICAMENTULUI
CALEA DE ADM. A
MEDICAMENTELOR

METOCLOPRAMID
Injectabil 1 f/zi I.v.
RANITIDIN Tablete 2
tb/zi
Oral
DICARBOCALM Tablete 6
tb/zi
Oral
SCOBUTIL Tablete 6
tb/zi
Oral

FOAIE DE TEMPERATURA









73

EVALUARE FINALA
Pacienta se externeaza cu recomandare de reevaluare la 3 luni si
respectarea medicatiei prescrise de catre medic. Se indica respecatrea
regimului igieno-dietetic si medicamentos.
Dg. la externare: Ulcer duodenal perforat
































74

8.3 Plan de ingrijire nr.3
CULEGEREA DATELOR:
NUMELE I PRENUMELE: P.E.
DATA NATERII: 16.07.1971
ADRESA: STR. CALEA BOGDANESTILOR, TIMISOARA
OCUPAIA:SPALATOREASA
DIAGNOSTIC LA INTERNARE:ULCER DUODENAL DE 2 ANI
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: NEAGA
ANTECEDENTE PERSONALE:
FIZIOLOGICE: MENARHA- 13 ANI, CICLURI MENSTRUALE
REGULATE;
PATOLOGICE: APENDICECTOMIE IN URMA CU 24 ANI
CONDITII DE VIA I MUNCA:ANGAJATA, FUMATOARE,
CONSUM ALCOOL OCAZIONAL
OBICEIURI DE VIA: LOCUIESTE SINGURA NTR-O
GARSONIERA
TALIA: 1,50M
GREUTATE:50 KG

NEVOI FUNDAMENTALE
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie- independenta
2. Nevoia de a bea si a manca -dependenta
3. Nevoia de a elimina - dependenta
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura -independenta
5. Nevoia de a dormi si a se odihni -dependenta
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca -independenta
7. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale -
independenta
8. Nevoia de a fi curat , ingrijit , de a proteja tegumentele si
mucoasele- independenta
9. Nevoia de a evita pericole -dependenta
10. Nevoia de a comunica - independenta
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori , de a
practica religia independenta
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii - independenta
13. Nevoia de a se recrea- independenta
14. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea- dependent
75

IDENTIFICAREA PROBLEMELOR:

1.NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE- nu
prezinta dificultate

2. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA
MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: inapetenta
SURSA DE DIFICULTATE:durerea
PROBLEMA: alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ

3.NEVOIA DE A ELIMINA
MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: eliminare inadecvata
SURSA DE DIFICULTATE:greturi, varsaturi
PROBLEMA: sindrom inflamator duodenal

4.NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA nu
prezinta dificultate

5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI ;
MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: insomnia
SURSA DE DIFICULTATE:durerea
PROBLEMA: lipsa odihnei

6. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA nu prezinta
dificultate

7. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN
LIMITE NORMALE nu prezinta dificultate

8. NEVOIA DE A FI CURAT , INGRIJIT , DE A PROTEJA
TEGUMENTELE SI MUCOASELE ; nu prezinta dificultate

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLE ;
MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: incapacitatea de a se alimenta
SURSA DE DIFICULTATE:durerea
PROBLEMA: lipsa informatiei

76

10. NEVOIA DE A COMUNICA - nu prezinta dificultate

11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR
CONVINGERI SI VALORI , DE A PRACTICA RELIGIA - nu prezinta
dificultate

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII - nu
prezinta dificultate

13. NEVOIA DE A SE RECREA - nu prezinta dificultate

14. NEVOIA DE A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA.
MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: incapacitatea de a se ingriji
SURSA DE DIFICULTATE:lipsa informatiei
PROBLEMA: neconstientizarea importantei regimului igieno- dietetic

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

NEVOIA DE A BEA SI A MANCA
PROBLEMA: alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ
OBIECTIVUL: pacienta se va alimenta corespunzator
DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE: alterarea alimentatiei

NEVOIA DE A ELIMINA
PROBLEMA: sindrom inflamator gastric
OBIECTIVUL: pacienta va elimina corespunzator
DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE: hematemeza

NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI ;
PROBLEMA: lipsa odihnei
OBIECTIVUL:pacienta sa se odihneasca suficient
DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE:oboseala

NEVOIA DE A EVITA PERICOLE ;
PROBLEMA: lipsa informatiei
OBIECTIVUL:pacienta sa-si cunoasca starea si sa poata evita pericolele
DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE:deficit al capacitatii de a se hrani
77



NEVOIA DE A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA.
PROBLEMA: ingestia de alimente nepotrivite
OBIECTIVUL:pacienta sa detina informatiile necesare spre a-si mentine
sanatatea
DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE: neconstientizarea importantei
regimului igieno- dietetic


NR.
CRT.
PROBLEMA OBIECTIVUL INTERVENTIE EVALUAR
E
1 Aliment
atie insuficienta
cantitativ si
calitativ
Pacienta
se va alimenta
corespunzator
Rol propriu:
- contientizarea
pacientului asupra regimului
dietetic
- explorarea
preferinelor pacientului
asupra alimentelor permise
- respectarea orarului
de mas
Rol delegat:
- administrarea
regimului prescris de medicul
dietetician
- administrarea
medicaiei prescris de medic
Pacienta se
alimenteaza
conform
regimului
2 Sindro
m inflamator
gastric:
hematemeza

Pacienta
va elimina
corespunzator
Rol propriu:
- asigurarea repausului
la pat
- monitorizarea
funciilor vitale i vegetative
- n funcie de starea
pacientului se aeaz n poziie
semi-eznd , sau decubit
dorsal cu capul ntr-o parte
- ajutarea pacientului
n timpul
Vrsturilor
- administrarea de
lichide reci n
Cantiti mici
Pacienta nu
mai
prezinta
episoade
emetice
78

- monitorizarea
funciilor vitale i vegetative
- realizarea bilanului
ingesto-excretor
Rol delegat:
- pregtirea pacientului
pentru examenele ecografic i
radiologic
- nsoirea pacientului
la ecografie, radiologie
- administrarea
regimului prescris de
medic(regim hidric 24-48h)
- administrarea
medicaiei prescris de medic
- corectarea deficitului
hidroelectrolitic
3 Lipsa
odihnei
Pacienta
sa se odihneasca
suficient
Rol propriu:
- nvarea pacientului
s execute tehnici de relaxare
- asigurarea unui
climat linititor fr factori
perturbatori
Rol delegat:
- la indicaia medicului
se administreaz : Diazepam
(10mg) 1tablet
Pecienta se
odihneste 6
ore pe
noapte
4 Lipsa
informatiei
Pacienta
sa-si cunoasca
starea si sa poata
evita pericolele

Aduc pacientei la
cunostinta importanta
respectarii regilului igieno-
dietetic recomandat de medic.
Pacienta
intelege
regimul pe
care trebuie
sa-l
respecte
5 Ingestia
de alimente
nepotrivite
Pacienta
sa detina
informatiile
necesare spre a-si
mentine
sanatatea
Explic in detaliu
regimul recomandat de catre
medic, posibilitatile si
limitarile lui.
Pacienta isi
asuma
regimul si
incepe a-l
respecta
inca din
perioada de
internare



79

MEDICAMENTE
PRESCRISE
FORMA
MEDICAMENTULUI
CALEA DE ADM. A
MEDICAMENTELOR
DIAZEPAM Tablete 1
tb/zi
Oral
RANITIDIN Tablete 2
tb/zi
Oral
DICARBOCALM Tablete 6
tb/zi
Oral
SCOBUTIL Tablete 6
tb/zi
Oral
DOXICILINA Tablete 1
tb/zi
Oral
METOCLOPRAMI
D
Injectabil 1
f/zi
i.v.




EVALUARE FINALA
Pacienta se externeaza cu recomandare de reevaluare la 1 luna si
respectarea medicatiei prescrise de catre medic. Se indica respecatrea
regimului igieno-dietetic si medicamentos.

Dg. la externare: Ulcer duodenal perforat

80

9. Bibliografie
Anatomia si fiziologia omului , Dr.Roxana Maria Albu Manual
pentru scolile sanitare postliceale , Editura Corint , Bucuresti 1996 .


Ghid de nursing , Lucretia Titirica , Editura Viata Medicala
Romneasca 1998 .


Chirurgie , Mircea Constantinescu , Editura didactica si pedagogica
R.A., Bucuresti 1996 .


Cartea asistenului medical ( Tehnica ngrijirii bolnavului ) , Carol
Mozes, Editura medicala , Bucuresti 1999 .


Medicina interna pentru cadre medii , Corneliu Borundel , Editura All
2006 .


Mica enciclopedie de boli interne , Gheorghe Mogos , Editura
stiintifica si enciclopedica , Bucuresti 1988 .


Totul despre ulcer : ghid de diagnostic , tratament si prevenire , Richi
Ostrov , Editura Polimark 1997 .


Regimul alimentar n bolile digestive , Viorel T. Mogos , Editura
militara, Bucuresti 1997 .