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PROGRAMA emPOWER Parents: CUESTIONARIO DE SOLICITUD

Este cuestionario tiene como objetivo recoger datos sobre la disponibilidad de participacin de las familias
interesadas en el programa emPOWER Parents. Una vez cumplimentado, envelo a la direccin de correo
electrnico: controlproyectos@autismo.org.es con el asunto Solicitud Programa emPOWER Parents.
Les agradecemos su colaboracin y les invitamos a contactar con nosotros si tienen algn problema, duda o
comentario al rellenar el cuestionario a travs del correo electrnico educaciontea@hablarenarte.com.

A) Datos familiares
La participacin en el proyecto emPOWER Parents requiere una implicacin por parte de toda la familia, por
lo que nos gustara que en esta seccin valorasen sus necesidades sobre los aspectos que se tratan a
continuacin. Al hablar de unidad familiar nos referimos a todas las personas que viven en su casa.
1. Nombre del padre, madre o tutor/a legal

2. Datos de contacto
Direccin completa
Telfono fijo Telfono mvil
Correo electrnico
3. Nmero de personas que integran la unidad familiar y residen actualmente en su casa

4. Es miembro de alguna asociacin relacionada con el Trastorno del Espectro del Autismo?
S NO
En caso afirmativo, podra indicar de cul y la Comunidad Autnoma en la que se encuentra?


A continuacin pretendemos evaluar la disponibilidad de la unidad familiar en la participacin del proyecto;
sesiones presenciales y programacin de contenidos.

5. De 1 a 10, Cul cree que podra ser su compromiso de permanencia en el programa?

6. Presenta alguna dificultad para acudir a las sesiones que se desarrollarn en el Museo ICO
(calle Zorrilla, 3, Madrid), y a las reuniones de preparacin de contenidos que se realicen de
modo presencial, o a travs de otros recursos virtules como foros o Skype?
S NO

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7. De 1 a 10, qu importancia tienen para su familia las nuevas tecnologas en su da a da?

8. Tiene conexin a Internet en su residencia habitual?
S NO
9. Se considera usuario habitual de?
Internet Redes sociales Blogs Aplicaciones
Otros recursos y/o aplicaciones
10. Describa en unas lneas su inters y motivacin por participar en este programa









B) Datos sobre su hijo/a
A continuacin, nos gustara conocer algo ms sobre su hijo/a para saber en qu medida podramos adaptar
el programa emPOWER Parents a sus cualidades.
1. Nombre y apellidos

2. Fecha de nacimiento (da / mes / ao) 3. Sexo V M
4. Su hijo/a recibe apoyo actualmente en (sin apoyo especial, centro escolar ordinario de
educacin primaria - con apoyo, en un aula especfica, centro de educacin especial)


5. Hblenos de su hijo/a
Cul es el canal comunicativo entre su hijo/a y su entorno ms prximo?

Existe capacidad e intencin comunicativa?

Cmo expresa sus emociones?

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Tiene conocimiento de s mismo/a?

Reconoce el mundo que le rodea?

Es capaz de trazar con lpiz lneas simples?

Es capaz de clasificar objetos por colores, formas o tamaos?

Es capaz de montar rompecabezas?

Cules son sus reas de inters?

Cules son sus objetos o actividades preferidas?

Utiliza algn tipo de recurso tecnolgico?

Otras observaciones que desee incluir






Muchas gracias por su inters. Su ayuda es muy valiosa para nosotros