Sunteți pe pagina 1din 77

CUPRINS

PARTEA I
1. Defini\ie .pag. 3
2. Etiopatogenie. Clasificare ..pag. 6
3. Examenul clinic =i paraclinic .pag. 14
4. Diagnostic pozitiv ..pag. 2
!. Diagnostic "iferen\ial .pag. 46
6. #ratament ...pag. 4$
%. &rofilaxia reci"ivelor 'emoragice...pag. %4
PARTEA a II- a
1. ()iectivele lucr*rii .pag. %$
2. +aterial =i meto"* ..pag. $,
3. -ezultate .pag. $2
4. Concluzii pag. 1,6
BIBLIOGRAFIE
HEMORAGIA DIGESTIV{ SUPERIOAR{
VALOAREA DIAGNOSTICULUI }N ORIENTAREA
ATITUDINII TERAPEUTICE
1. DEFINI|IE.
.emoragie "igestiv* superioar* /.D01 reprezint* o extravazare a s2ngelui 3
n segmentele superioare ale tu)ului "igestiv situat "easupra ung'iului #reitz4
care se poate exterioriza sau nu prin 'ematemez* =i5sau melen* =i a c*rei
manifestare clinic* este func\ie "e intensitatea =i "e rapi"itatea s2nger*rii.
6n .D0 exteriorizarea s2ngelui se face prin7
8 Hematemeza 8 eliminarea prin v*rs*tur* a s2ngelui provenit "in esofagul
inferior4 stomac si "uo"en. Dac* 'emoragia este a)un"ent*4 v*rs*tura va
con\ine c'eaguri "e s2nge ro=u. Dac* 'emoragia este lent*4 'emoglo)ina va fi
transformat* "e c*tre aci"ul clor'i"ric 3n 'ematin* /maronie1 iar v*rs*tura
cap*t* aspect tipic 3n 9za\ "e cafea94 v*rs*tura cu acest "in urm* aspect
purt2n" numele "e melanemnez*.
8 Mee!a 8 reprezint* exteriorizarea s2ngelui prin "efeca\ie. 0caunul are
aspect "e 9p*cur*9 8 moale4 neformat4 negru4 lucios. :cest aspect se
"atoreaz* "igestiei s2ngelui 3n tractul "igestiv =i apare la !81, ore "e la
s2ngerare. +elena este tipic* pentru .D04 "ar =i o s2ngerare la nivelul
intestinului su)\ire sau colonului "rept poate avea aspect "e melen*; pentru
apari\ia melenei este necesar* existen\a 3n tractul "igestiv a aproximativ 1,,
8 2,, ml "e s2nge. Dup* 'emoragii severe4 melena poate continua c2teva zile
8 p2n* la evacuarea complet* a tu)ului "igestiv 8 f*r* s* reprezinte neap*rat
continuarea 'emoragiei.
3
8 Hemat"#$ez%e 8 reprezint* exteriorizarea "e s2nge proasp*t =i c'eaguri
pe cale rectal*. Este caracteristic* 'emoragiilor "igestive inferioare4 "ar poate
fi =i manifestarea unei .D0 masive asociate cu tranzit accelerat 6n general
'ematemeza se asociaz* cu melen*4 "ar 3n .D0 recent* s2ngele nu are timp s*
co)oare p2n* 3n rect /"eci clinic apare "oar 'ematemez*14 =i invers4 e posi)il
s* apar* clinic "oar melen* 3n s2nger*rile gastrice cu "e)it mic sau 3n cele cu
sursa "incolo "e pilor4 fiin" rezultatul com)ina\iei 3ntre rata mare a
'emoragiei =i mo)ilitatea exagerat* a tu)ului "igestiv.
8 Hem"&a'%% "#(te 8 reprezint* expresia unei s2nger*ri "e intensitate
mic* =i nu au expresie clinic*. &ot "uce la anemie feripriv* "ac* se
repet* timp "e zile 8 s*pt*m2ni.
8 Re#t"&a'%e 8 pier"ere "e s2nge ro=u4 proasp*t4 concomitent cu scaunul
sau prin "efeca\ie. :par extrem "e rar 3n .D0 =i cu prevalen\* 3n afec\iuni
rectosigmoi"iene.
8 S%!#")a poate fi revelatoare pentru o 'emoragie 3nc* neexteriorizat*; 3n
toate cazurile "e st*ri sincopale cu paloare4 transpira\ii reci4 sete persistent*4
se va suspecta o 'emoragie "igestiv* ce va fi c*utat* prin #-4 urmat4 la
nevoie4 "e clism* evacuatorie sau "e sp*l*tur* gastric* pe son"*.
.D0 este o urgen\* me"ico8c'irurgical*4 ea fiin" "e o)icei o complica\ie
acut* a unei afec\iuni cronice uneori cunoscute /ulcer gastro"uo"enal4
ciroz* 'epatic*14 "ar poate fi =i expresia clinic* a unei afec\iuni acute
/sin"rom +allor<8=eiss4 gastrit* acut* eroziv*1.
.D0 constituie motivul "e internare a aproximativ 283> "in )olnavii
serviciilor "e c'irurgie =i interne4 ei reprezent2n"4 a"esea4 pacien\ii care pun
cele mai mari pro)leme "e "iagnostic =i tratament. Cu toate progresele 3
nregistrate4 at2t 3n rapi"itatea cu care )olnavii sunt a"u=i la centrele
specializate4 3n posi)ilit*\ile unit*\ilor "e terapie intensiv*4 c2t =i 3n "omeniul
mi?loacelor mo"erne "e investiga\ie4 mortalitatea glo)al* este "e $81,>4 iar 3
n cazul 'emoragiilor masive ea cre=te la 2!8!,>.
4
C2\iva factori sunt responsa)ili "e gravitatea situa\iei7 v2rsta pacien\ilor cu
.D04 )oli asociate4 mai frecvente la v2rstnici /)oli car"iovasculare4 renale4
infec\ii sau neoplazii14 lipsa mi?loacelor mo"erne "e "iagnosticare =i
tratament. @a ace=tia se a"aug* sau autoa"ministrarea unor me"icamente f*r*
avizul me"icului /ex. :AB014 regimul "e via\* /tutun4 cafea4 alcool etc.14 c2t
=i iatrogenia /prin a"ministrarea "efectuoas* sau ne?ustificat* 3n unele cazuri
a me"icamentelor4 precum :A05:AB0 "ar =i a anticoagulantelor4 c2t =i prin
proce"ee invazive83n cazul nostru4 en"oscopia1.
0everitatea 'emoragiei4 lipsa ten"in\ei "e autolimitare4 recuren\a acesteia
sunt tot at2\ia factori "e prognostic sever. A"entificarea pacien\ilor cu risc
crescut este unul "in o)iectivele importante ale ec'ipei.
5
2.ETIOPATOGENIE. CLASIFICARE
.D0 poate avea "in punct "e ve"ere etiopatologic unele particularit*\i4
care implic* "ificult*\i ma?ore "iagnostice =i terapeutice7
8 .D0 constituie "e regul* o complica\ie acut* a unei afec\iuni cronice
cunoscute /"e o)icei ulcerul gastric =i "uo"enal sau ciroza
'epatic* "ecompensat* vascular1;
8 .D0 poate constitui prima manifestare4 relevant*4 a unei afec\iuni
"igestive sau extra"igestive4 asimptomatic* sau oligosimptomatic* p2n* 3n
momentul apari\iei 'emoragiei.
Din punct "e ve"ere topografic .D0 pot fi7 esofagiene4 gastrice sau
"uo"enale.
Clasificarea etiologic* este cel mai frecvent utilizat*. :fec\iunile care se
pot complica cu o .D0 sunt numeroase4 ele pot fi clasificate 3n 7
A. :fec\iuni "igestive
AA. :fec\iuni extra"igestive
I. A*e#+%(!% ,%'e-t%.e 7
1.ae t&a#t((% e-"'a-t&",(",e!a
1.1.1. afec\iuni esofagiene : varice esofagiene4 esofagita acut* eroziv* sau
cronic* /#CC4 luetic*4 micotic* sau nespecific*14 esofagita "e reflux4 ulcerul
peptic esofagian4 traumatisme prin corpi str*ini4 iatrogene4 explor*ri
en"oscopice =i )ioptice4 "ilata\ii instrumentale4 sin"rom +allor<8=eiss
/ruptur* longitu"inal* a esofagului in regiunea cor"ial* "up* eforturi repetate
"e v*rs*tur*14 sin"rom Coer'aave4 "iverticuli esofagieni.
1.1./. afec\iuni gastroduodenale: ulcerul gastric =i "uo"enal4 ulcerul
peptic post8operator4 stenoz* piloric*4 gastrite acute =i cronice 'emoragice4
sin"rom +enetrier4 gastrita 'ipertrofic* gigant* =i gastrita
'ipertrofic* 'iperclor'i"ric* tip 0c'in"ler4 'ernia 'iatal*4 tumori maligne =i
6
)enigne gastrice4 prolapsul "e mucoas* gastric* 3n )ul)ul "uo"enal
/piloro)ul)ar14 "iverticulii gastrici =i "uo"enali4 corpii str*ini intragastrici4
crize gastrice ta)etice4 sifilisul =i #CC8ul gastric4 infec\ii cu 'erpes4
citomegalovirus4 anevrisme ale arterei gastrice =i "uo"enale4 "uo"enita
'emoragic*4 ampulomul vaterian4 anomalii 'eterotopice /pancreas14 )oala
Cro'n4 volvulus gastrica4 gastrita "e ira"iere.
VE gradul I-II fr stigmate Angiodisplazie pe
hemoragice mucoasa duodenal
Ne")az%e (#e&".e'eta!t0 P"%) 'a-t&%# (#e&at
a!t&")%"&%#0 )a&+%a -te!"za!t0
Va&%#e 'a-t&%#e Va&%#e e-"*a'%e!e
7
P"%)"z0 'a-t&%#0 (#e&at0 Lez%(!% (#e&"$em"&a'%#e
1(1a&e
Lez%(!% *0&0 -t%'mate U#e& $em"&a'%# )&e)%"&%#
$em"&a'%#e
Lez%(!e $em"&a'%#0 (#e&at0 D(1( (#e& )%"&%# #(
a!t&a0 -t%'mate $em"&a'%#e
8
Lez%(!e
)"%)"%,0 .e'eta!t0 Ga-t&%t0 $em"&a'%#0 (#e&at0
)"-t%!'e-t%e a-)%&%!0
II. A*e#+%(!% e2t&a,%'e-t%.e 4 la care .D0 poate constitui o posi)ilitate
evolutiv*7
- Hem")at%e3 purpura trom)ocitopenic* i"iopatic* /&#A1 si simptomatic*4
'emofiliile /: =i C14 purpura .enoc' 0c'oenlein4 purpura alergic*4
policitermia vera4 leucemiile acute4 )oala .o"gDin4 'ipoprotrom)inemii4
'ipofi)rinogenemii4 fi)rinoliza4 trom)astenia Elantzmann4 )oala =ille)ran"4
anemia pernicioas* Ciermer;
- Va-#(")at%e3 ateroscleroza4 .#:4 anevrismul arterei mezenterice =i
'epatice4 telengiectazia ere"itar* 'emoragic* /)oala -en"u8(sler14
'emangioamele4 malforma\ii vasculare rare4 telengiectazia generalizat*4
sarcomul Fapo=i4 infarcte entero8mezenterice prin trom)oze sau em)olii4
complica\ii "up* opera\ii reconstructive vasculare /fistula aorta enteric*14
pseu"oxantoma elasticum4 sin"rom #urner;
- B"% -%-tem%#e3 periarterita no"oas*4 mieloneul multiplu4 sarcoi"oza =i
amiloi"oza "igestiv*4 uremia;
- B"% &e!ae inso\ite "e uremia;
- Sta&e ,e -t&e-3 traumatisme craniocere)rale4 leziuni cere)rale /ulcerul
Cus'ing14 opera\ii intracraniene =i alte interven\ii ma?ore ce pun in"ivi"ul 3n
con"i\ii "e suprasolicitare fizic* =i psi'ic*4 =ocuri toxicoseptice4 arsuri 3
ntinse grave /ulcerul Curling1;
-Ca(z0 %at&"'e!03 postme"icamentoas*4 "up* manevre en"oscopice4
postoperatorie.
+ai frecvente sunt cele postme"icamentoase7 aspirina =i "eriva\ii "e aci"
salicilic4 antiinflamatorii =i antalgice "iverse ca fenil)utazona4 )utazoli"ona4
i)oprofen4 Detoprofen4 in"ometacin4 clofezon*4 aci"ul mefenamic4
"iclofenac4 piroxicam4 rezerpina4 steroizi4 anticoagulantele4 'eparina4
calciparina4 antivitamina F4 citostaticele4 FCl4 c'iar "iuretice /exemplu7
9
aci"ul etacrinic14 tonicar"iace /"igital*14 procestativele "e sintez*4 tol)utami"4
amfetamine4 @8D(&: etc.
0tatisticile clinice au relevat c* 3n serviciile c'irurgicale %!8$,> "in
pacien\ii interna\i pentru .D0 sunt reprezenta\i "e ulcerele gastrice =i
"uo"enale 'emoragice sau "e 'ipertensiunea portal* cu varice esofagiene
rupte
#a)elul 1.
Ca(za I!#%,e!+a
GD 4,>
GE 1,82,>
Eastrit* "ifuz* 1!82,>
HE 1,>
0in"romul +allor<8=eiss 1,>
Carcinom gastric +ai pu\in "e !>
U#e&( 'a-t&%# 4% ,(",e!a complicat cu .D0 reprezint* ma?oritatea
cazurilor "e .D0 /3ntre 6,> =i %!> "in cazuri1. 0ursa =i patogenia
'emoragiei 3n cazul )olii ulceroase pot fi7
1. &rin ero"area unui ram arterial "e c*tre ulcerul tere)rant
/fistul* arterial*14 consecin\a fiin" "eclan=area unor hemoragii mari =i
grave. Complica\ia se 3nt2lne=te 3n ulcerele cronice4 caloase4 penetrante
profun" 3n pancreas4 ficat4 micul epiloon. Hasele implicate 3n GE sunt7
ramuri ale arterei gastrice st2ngi4 splenice /mai rar14 ulcerele fe\ei posterioare
gastrice4 gastroepiploica "reapt*4 'epatice sau pilorice /ulcerele micii
cur)uri1. 6n GD sunt ramuri ale arterei pancreatico"uo"enale superioare sau
arterei gastro"uo"enale /3n special ulcerele )ul)are posterioare1. /Glcerele
)ul)are posterioare ero"eaz* "e o)icei artera gastro"uo"enal*. Glcerele micii
cur)uri pot ero"a ramurile sau trunc'iul arterei coronare sau pilorice. +ai
rar4 ulcerele fe\ei posterioare gastrice pot ero"a artera splenic*1. Hasul4
uneori ero"at tangen\ial sau c'iar complet sec\ionat4 apare 3n fun"ul
craterului ulceros. .emoragia poate fi provocat* =i "e un ulcer mai recent4
f*r* calozitate mare ce ero"eaz* o arterial* "in su)mucoas*. 02ngereaz* mai
10
frecvent ulcerele posterioare "eoarece pe fa\a anterioar* a stomacului =i
"uo"enului nu exist* vase ma?ore.
2. Hemoragii mucoase prin ruperea capilarelor "ilatate "in zona
gastro"uo"enitei periulceroase sau extravazarea s2ngelui "in \esutul "e
granula\ie )ogat vascularizat "ezvoltat la )aza ulcerului. 0tenoza
piloric* ulceroas*4 prin gastrita "e staz* ce se "ezvolt* proximal4 "uce la
'emoragii 3n suprafa\* "in mucoasa gastric* tumefiat*4 fria)il*4 cu exu"a\ii
superficiale.
3. Ulcerul peptic /postoperator1 mai frecvent
"up* gastroenteroanastomoz* /EE:1 "ec2t "up* rezec\ie. +elena apare mai
frecvent "ec2t 'ematemeza. Complica\ia cea mai "e temut este fistula
gastro?e?unocolic*.
H%)e&te!-%(!ea )"&taa este "efinit* ca o cre=tere a presiunii 3n vena
port* peste 2,, mm .
2
( sau peste 1! mm .g /normal 1,,814, mm .
2
( sau
%81, mm .g1 3n prezen\a unei presiuni normale 3n vena cav*.
11
#a)elul 27 Cauzele 'ipertensiunii portale
B"%
"1-t&(#t%.e
%!t&a$e)at%#e
Ciroza /alcoolic*4 post'epatic*14 ciroza )iliar* /primar* =i
secun"ar*14 ciroza toxic* /me"icamentoas*4 'epatotoxic*14
ciroza meta)olic* /genetic*14 )oala =ilson4 'emocromatoza4
galactozemia4 ciroza "up* )<8pass intestinal4 alte forme "e
ciroz* /criptogenetic*4 congestiv*14 'epatita alcoolic*4
neoplasmul 'epatic4 sc'istosomiaza4 )oli venoocluzive4
fi)roza 'epatic* congenital*4 scleroza 'epatoport*.
B"%
"1-t&(#t%.e
e2t&a$e)at%#e
Blocaj prehepatic
forma splenic* 8 stenoza =i trom)oza vaselor splenice
forma portal*7 8 troncular[ 8 stenoza venei porte sau
sin"romul Cruveil'ier8Caumgarten4 care reprezint* trom)oza
intra'epatic* a venei porte
- radicular[ 8 o)stacol la
nivelul venelor mezenterice
Blocaj posthepatic7 sin"rom Cu""8C'iari /trom)oza
venelor supra'epatice14 cu splenomegalie4 circula\ie
colateral* toraco8a)"ominal* =A ascit*. Haricele esofagiene
sunt mai accentuate 3n )loca?ele pre'epatice forma splenic*4
portal* troncular* c2t =i 3n )loca?ele intra'epatice. 6n
ciroz* se a"aug* tul)ur*rile "e coagulare.
F(2
)"&ta
e2#e-%.
fistul* arterio8venoas* 3ntre artera 'epatic* =i vena port*
fistul* arterio8venoas* 3ntre artera =i vena splenic*
#a)elul 2 prezint* cauzele 'ipertensiunii portale4 ele put2n" constitui o
cauz* "e .D0 prin ruptura varicelor esofagiene =i5sau gastrice4 pe care le
"etermin*. Dintre acestea4 afec\iunile care pro"uc o o)struc\ie intra'epatic* a
fluxului portal au frecven\a cea mai mare /!>14 iar "intre ele pe primul loc
se g*se=te ciroza alcoolic* =i post'epatic*.
12
()stacolul 3n fluxul sanguin portal "etermin* 3n amonte staz* =i
'ipertensiune4 care se transmit 3n re\eaua capilar* "igestiv*4 cre2n"u8se c*i
"erivate "e "rena? la nivelul plexului venos su)mucos situat 3n regiunea eso8
car"io8tu)erozitar*. C*ile "erivate ale circula\iei portale sunt "e "ou* feluri7
hepatopete /sistemul port accesoriu14 "ezvoltate mai ales 3n )ara?ele
pre'epatice4 =i hepatofuge4 3nt2lnite 3n )ara?ele intra'epatice /c*ile
anastamotice cu sistemul cav superior =i inferior1.
Dintre anastamozele portosistemice4 cele situate la nivelul regiunii eso8
car"io8tu)erozitare realizeaz* comunic*ri prin venele su)mucoase 3ntre
venele splenice4 gastrice scurte4 vena coronar* =i sunt tri)utare venei porte =i
plexului venos esofagian4 care "reneaz* s2ngele spre sistemul cav superior
prin interme"iul venelor mare =i mic* az<gos4 pericar"ice4 )ron=ice =i a
c*ror "ilatare "uce la constituirea varicelor esofagiene. Dilatarea acestor vene
su)mucoase se pro"uce la presiuni portale mai mari "e 2, mm .g. :cestea
sunt prezente la %, > "in cirotici.
6n cazul 'ipertensiunii portale4 ruptura varicelor "in 153 inferioar* a
esofagului =i regiunea car"io8tu)erozitar* "uce la apari\ia unor 'emoragii
grave /primul episo" "e s2ngerare este grevat "e o mortalitate "e 3, >1
"eoarece se pro"uc 3ntr8o cavitate. -uptura varicelor este provocat* "e
sumarea mai multor factori7 tul)ur*rile trofice ale mucoasei consecutive
anoxiei prin faza venoas* =i 'ipoproteinomie4 eroziuni sau ulcere gastrice4
a"esea asociate cu ciroza4 suscepti)ile "e a "esc'i"e varicele. ( serie "e al\i
factori favorizeaz* apari\ia acestei complica\ii7 mo"ific*riDle inflamatorii ale
peretelui venos4 tul)ur*ri vasomotorii4 esofagita acut* "e reflux4 sau
consecutiv* ingestiei "e alcool4 con"imente4 existen\a unei fragilit*\i
vasculare particulare asociate cu tul)ur*ri ale 'emostazei existente 3n
ciroz* 'ipoprotrom)inemiei4 a sc*"erii proconvertinei prin "efect "e sintez* 4
fi)rinoliz* crescut*4 a trom)openiei prin 'ipersplenism.
13
U#e&( ,e -t&e- se "efine=te ca o pier"ere "e su)stan\* ap*ruta pe o
mucoas* gastro"uo"enal* anterior s*n*toas*4 f*r* mo"ific*ri inflamatorii
locale. &atogenic4 afec\iunea este ini\iat* "e isc'emia mucoasei
gastro"uo"enale4 la care se a"aug* 'iperaci"itatea. @eziunile sunt localizate
mai frecvent pe stomac "ec2t pe "uo"en4 mai mult 3n suprafa\* "ec2t 3n
profunzime4 fiin" mai frecvent multiple "ec2t unice4 au o evolu\ie rapi"* spre
complica\ii4 iar complica\ia 'emoragic* este mai frecvent* "ec2t perfora\ia.
Bu exist* o corela\ie 3ntre tipul lezional =i calitatea 'emoragiei. @eziunile
ne"ecela)ile intraoperator sau en"oscopic pot "a 'emoragii.
6n raport cu profunzimea leziunii4 +outier le clasific* 3n7
8 a1&az%(!% 8 focare "e necroz* punctiform* "iseminate4 care
intereseaz* numai mucoasa f*r* s* intereseze musculara mucoasei; leziunile
sunt cele mai 3ntinse 3n suprafa\*4 put2n" interesa 3ntreaga mucoas* gastric*;
8 e&"z%(!ea sau exulcera\ia p*trun"e p2n* 3n su)mucoas*;
8 (#e&a+%a p*trun"e p2n* 3n stratul muscular. &oate "etermina 'emoragii
mari prin fistul* vascular*. @ocalizarea cea mai frecvent* este pe "uo"en sau
pe antrul gastric.
Glcerele "e stres pot apare 3n con"i\ii etiologice multiple7 traumatisme
cranio8cere)rale4 c'irurgie cranian*4 )olnavi cu masive transfuzii "e s2nge4
arsuri 3ntinse /Curling14 "eger*turi4 insuficien\* respiratorie acut*4 )olnav cu
insuficien\e renal* "ializate4 st*ri toxico8septice prelungite4 )olnavi
politraumatiza\i4 insuficien\* circulatorie acut*4 interven\ii c'irurgicale
a)"ominale complicate prin 'ipovalemie =i5sau infec\ie. De=i pot pro"uce
'emoragii masive4 prognosticul este mai )un "ec2t in cazul "e ulcer gastric
sau "uo"enal4 pentru c* sunt superficiale "e regul*4 localizate exclusiv la
nivelul stratului mucos4 neprezent2n" reac\ie scleroas* =i "eci vin"ec2n"u8se
spontan 3n 283 s*pt*m2ni.
Ga-t&%ta a#(t0 $em"&a'%#0 8 este caracterizat* "e 'emoragii su)epiteliale
"ifuze la care se pot a"*uga eroziuni ale mucoasei4 cel mai frecvent cauzate
"e etanol =i ::0.
14
#umorile gastrice maligne =i )enigne4 'ernia 'iatal*4 sin"romul +allor<8
=eiss =i alte cauze rare "e 'emoragii constituie etiologia a 1!82,> "in
.D0.
6n fine4 la un num*r mic "e )olnavi originea .D0 r*m2ne necunoscut* sau
neprecizat*4 fie "atorit* unor leziuni ce nu pot fi evi"en\iate cu mi?loacele "e
investigare folosite4 fie c* sunt "e?a vin"ecate 3n momentul examin*rii.
15
5.E6AMENUL CLINIC 7I PARACLINIC
Examinarea se 3ncepe cu anamneza c2n" )olnavul7
"escrie aspectul v*rs*turii =i5sau al scaunului4 sau "escrie o lipotimie
ne informeaz* asupra unor antece"ente patologice personale /'epatit*4
ulcer4 )oli 'ematologice1 sau me"ica\ii /aspirin*4 trom)ostop1.
:namneza la )olnavul cu .D0 u=oar*4 compensat 'emo"inamic4
f*r* semne "e .D0 activ*4 va insista asupra suferin\elor gastrice4 'epatice4
asupra consumului a)uziv "e me"icamente sau alcool =i asupra faptului "ac*
)olnavul se afl* la prima 'emoragie sau este o repetare a ei =i la ce interval
"e timp. :namneza ne poate orienta uneori spre un "iagnostic etiologic "e
pro)a)ilitate. #re)uie avut 3ns* 3n ve"ere c* multe situa\ii nu se 3
nca"reaz* automat 3n ecua\ii "iagnostice simple4 astfel7
"oar 153 "in pacien\ii cu ciroz* 'epatic* =i varice esofagian
s2ngereaz* prin ruptura acestora /3n restul situa\iilor cauza s2nger*rii este
gastrita 'emoragic* sau ulcerul1;
prin ingestia "e ::0 se poate "eclan=a o gastrit* acut* eroziv* "ar se
poate reactiva =i un ulcer preexistent.
Examenul clinic tre)uie s* fie concor"ant cu starea general* a )olnavului
=i s* sta)ileasc* 3ntr8o prim* etap* gravitatea 'emoragiei =i reac\ia
organismului fa\* "e 'emoragie.
.ematemeza poate fi unic* sau repetat* =i este o posi)ilitate "e
manifestare a !,8%!> "in .D0. .ematemeza este prece"at* "e o serie "e
simptome pro"romale generale caracteristice sin"romului "e anemie
acut* post'emoragic*4 senza\ie "e sl*)iciune p2n* la lipotimie4 transpira\ii4
palpita\ii4 ta'icar"ie4 anxietate4 paloare4 'ipotensiune arterial* =i simptome
"igestive7 senza\ie "e plenitu"ine gastric*4 gre\uri. &entru pro"ucerea
'ematemezei este necesar ca pacientul s* piar"* peste 1,,, ml s2nge4 ceea ce
confer* acestei manifest*ri un in"ice "e gravitate crescut fa\* "e melen*.
16
+elena apare la %!8$,> "in .D0 =i se exteriorizeaz* su) forma scaunelor
ca p[cura4 negre4 moi4 lucioase. 6n a)sen\a 'ematemezei4 melena poate
s* constituie singurul simptom al .D0 =i apare la 12824 ore "e la
simptomele pro"omale.
De regul*4 'ematemeza =i5sau melena reprezint* sin"romul clinic principal
pe care se pune "iagnosticul "e .D0. Bumai 3n situa\ii excep\ionale acest
ta)lou poate fi creat "e o s2ngerare nazal* faringian* sau 'emoptizie 3ng'i\it*.
6n cazuri "e asemenea rare4 "iagnosticul "e .D0 tre)uie pus 3n a)sen\a
'ematemezei =i melenei. Diagnosticul "e .D0 este uneori foarte greu "e
pus4 el put2n" s* nu fie 3nso\it "e 'ematemez* sau melen* atunci c2n"
'emoragia este microscopic* /exemplu7 3n cancer gastric1 evi"en\ia)il* "oar
la testele speciale "e "epistare a 'emoragiei oculte /mai pu\in "e !, ml17
=e)er4 +e<er4 :"ler etc. 6n aceste cazuri suntem pu=i 3n fa\a unui )olnav
care prezint* semnele sin"romului 'emoragic 3n gra"e varia)ile "e gravitate.
-eprezint* o gre=eal* ca atunci c2n" suspicion*m o 'emoragie intern*4
respectiv o .D04 ca fiin" cauza unei st*ri "e =oc4 s* a=tept*m exeriorizarea
ei prin 'ematemez* sau melen* =i s* 3nt2rziem m*surile terapeutice4 c2t *i
investigarea activ* a )olnavului. De aceea sunt importante =i semnele
periferice "e7 ciroz* 'epatic*4 ascit*4 stelu\e vasculare4 eritroz* palmar*4
ginecomastie4 circula\ie colateral*4 splenomegalia =i semnele "e cancer
gastric4 )oal* 'ematologic* etc.
+o"ificarea culorii s2ngelui 3n tu)ul "igestiv "epin"e "e mai mul\i factori7
locul 'emoragiei4 cantitatea "e s2nge extravazat4 rapi"itatea cu care se
pro"uce 'emoragia4 viteza tranzitului intestinal. Anterpretarea aspectului
scaunului tre)uie s* \in* cont "e aceste elemente. Gn scaun melenic nu
semnific* neap*rat .D04 put2n" fi =i manifestarea unei .D inferioare4 c2n"
tranzitul intestinal este lent. 0e a"mite c* sunt necesari cel pu\in 6, ml "e
s2nge care s* r*m2n* cel pu\in $ ore 3n tu)ul "igestiv4 pentru ca s* ofere
scaunului un aspect melenic. Cantit*\ile mai mici pot fi "etectate numai cu
reac\ii specifice pentru evi"en\ierea 'emoragiilor oculte /reac\ia :"ler4
17
=e)er4 +e<er14 iar cantit*\ile su) 3 ml nu pot fi evi"en\iate. ( .D0 mare 3n
contextul unui tranzit rapi" poate s* se exteriorizeze su) form* "e rectoragie.
6n general 'ematemeza se asociaz* cu melen*4 "ar 3n .D0 recent* nu are
timp s* co)oare 3n rect /"eci clinic apare "oar 'ematemez*1 =i invers4 e
posi)il s* apar* clinic "oar melen* 3n s2nger*rile gastrice cu "e)it mic sau 3n
cele cu sursa "incolo "e pilor.
Examenul obiectiv furnizeaz* elemente pre\ioase "e apreciere a gravit*\ii
.D0. &entru aprecierea corect* a melenei este foarte important #-. &rezen\a
"e s2nge 3n stomac la aspira\ia nazogastric* e "ova"a cea mai relevant* a
.D0.
@a examenul general4 paloarea tegumentelor =i mucoaselor
estimeaz* gra"ul "e anemie =i reac\ia vasoconstrictoare 3n .D0.
@a examenul aparatului car"iovascular4 evaluarea pulsului =i tensiunii
arteriale in"ic* reac\ia organismului fa\* "e gravitatea 'emoragiei. Gn puls
accelerat =i "epresi)il 3n context cu sc*"erea tensiunii arteriale constituie
semne specifice "e 'ipovolemie. Ele tre)uie urm*rite "inamic la fiecare 1!
minute sau pe monitor. ( sc*"ere a tensiunii arteriale sistolice cu 1, mm .g
sau o cre=tere a pulsului cu 3, )*t*i5minut4 la pozi\ionarea "in "ecu)it
"orsal 3n ortostatism4 sugereaz* o pier"ere minim* "e 1,,, ml s2nge. De
men\ionat c* )olnavii pot fi 'ipovalemici cu tensiunea arterial* aparent
normal*.
0on"a transparent* "e politen intro"us* 3n stomac4 o"at* cu primele
manevre terapeutice4 constituie un mi?loc "e "iagnostic4 "e cuantificare =i "e
urm*rire a evolu\iei 'emoragiei.
C&%te&%% ,e a)&e#%e&e a '&a.%t0+%% $em"&a'%e%
:precierea gravit*\ii 'emoragiei este unul "in o)iectivele cele mai
importante ale "iagnosticului =i reprezint* un factor "eterminant 3n sta)ilirea
18
unei atitu"ini terapeutice astfel 3nc2t4 c'iar 3n lipsa unui "iagnostic etiologic4
poate s* impun* o interven\ie c'irurgical* "e urgen\*.
&arametrii cei mai importan\i "e gravitate sunt7
.emo"inamica /tegumente4 tensiunea arterial*4 puls1 =i capitalul 'ematic
/.)4 .t1; acestea reflect* at2t cantitatea "e s2nge c2t =i viteza cu care se
pier"e aceast* cantitate /"e)itul 'emoragiei17 astfel4 !,, ml "e s2nge pier"ut
rapi" pot "ezec'ili)ra 'emo"inamic un )olnav4 3n timp ce o pier"ere lent* "e
1,,,81!,, ml "e s2nge poate fi )ine tolerat*. 6n func\ie "e aceste criterii4
(rfani"i clasific* .D0 3n7 mici4 mi?locii4 mari4 foarte grave =i cataclismice.
0emnele clinice generale ale .D0 se instaleaz* "ac* pier"erea "e s2nge
"ep*=e=te !,, ml. #otu=i4 la )olnavii anemici4 la v2rstnici4 c'iar pier"erile
mai mici pot "etermina apari\ia simptomelor su)iective.
6n 'emoragiile u=oare4 pacien\ii acuz* ame\eli4 astenie4 sete4 pulsul se
accelereaz* cu 2, )*t*i5minut =i re"ucerea tensiunii arteriale maxime 3n
ortostatism cu 1,82, mm in"ic* pier"erea a aproximativ 1,,, ml "e s2nge.
6n formele me"ii4 pulsul este "e 1,, )*t*i5minut4 iar valorile tensiunii
arteriale maxime sca" 3n ?urul valorii "e 1,, mm .g. :pare agita\ie4
transpira\ii reci4 gre\uri4 sete4 ame\eli4 paloare extrem* =i c'iar lipotimii la
emisia "e scaun sau o"at* cu apari\ia 'ematemezei.
6n 'emoragiile grave se pier"e peste 4,> "in volumul sanguin4 semnele
clinice sunt pronun\ate4 la cele anterioare a"*ug2n"u8se pier"erea "e
cuno=tin\* =i starea "e =oc. &ulsul este "e peste 12, )*t*i5minut4 iar
tensiunea arterial* su) 1,, mm .g4 "e regul* 6,8%, sau c'iar $,.
Concor"an\a cu cantitatea s2ngelui pier"ut nu este tot"eauna linear*.
#re)uie 3ns* avut 3n ve"ere faptul c* aceast* clasificare nu are valoare
a)solut* /spre exemplu o tensiune arterial* 3n limite normale nu 3
nseamn* neap*rat c* 'emoragia e mic*4 organismul compens2n" ini\ial
pier"erea prin mecanisme neuro'ormonale17 orice .D0 tre)uie evaluat 3n
"inamic*. Gn puls accelerat mic4 "epresi)il4 corespun"e unei .D0 grave.
Halorile tensiunii arteriale tre)uie interpretate 3n raport cu valorile tensionale
19
"inaintea acci"entului 'emoragic /la 'ipertensivi4 o tensiune arterial* maxim*
"e 12,813, mm .g poate reprezenta o valoare foarte mic* 3n raport cu
tensiunea ini\ial*1.
#erenul )iologic pe care survine 'emoragia /v2rsta peste !, "e ani4 )oala
"e fon"4 tare asociate1. :ceea=i pier"ere "e s2nge poate fi )ine compensat* la
un t2n*r viguros4 fa\* "e un )olnav v2rstnic4 tarat. :stfel4 "up* cum am
amintit4 corela\ia simptom8cantitate "e s2nge pier"ut nu este neap*rat "irect*.
Gn )*tr2n "ia)etic poate prezenta =oc 'ipovalemic la pier"eri "e !,, ml4
iar un t2n*r poate tolera )ine pier"eri mari. &e un fon" isc'emic cronic
/cere)ral sau car"iac1 se pot instala acci"ente vasculocere)rale sau infarct
miocar"ic acut4 uneori silen\ios4 "e aceea mortalitatea este mult mai mare la
v2rstnici4 in"iferent "e etiologia .D0.. &rezen\a s2ngelui 3n intestin poate
"etermina apari\ia su)fre)ilit*\ilor. 6n cazul coexisten\ei unor afec\iuni
organice /renale4 car"iace4 'epatice14 evolu\ia acestora este agravat* "e .D0.
( situa\ie o reprezint* ciroza 'epatic*4 3n care apari\ia 'emoragiei variceale
agraveaz* sau "etermin* instalarea encefalopatiei 'epato8portale.
C"!t%!(a&ea $em"&a'%e% /su) tratament1 sau reci"iva acesteia la
intervale scurte; criteriile sunt7
r*spuns 'emo"inamic nefavora)il su) transfuzii;
persisten\a setei4 anxiet*\ii =i a palorii tegumentelor;
exteriorizarea "e s2nge proasp*t pe son"a "e aspira\ie nazogastric*;
la )olnav ini\ial compensat 'emo"inamic su) tratament conservator la
care sca"e "in nou tensiunea arterial* =A 'emoglo)ina
C&%te&%% e!,"-#")%#e ,e '&a.%tate7
s2ngerare activ* /ulcer cu fistul* vascular*4 varice rupte1;
prezen\a unei protu)eran\e 3n craterul ulcerului /vas vizi)il sau c'eag1;
situarea craterului ulceros 3n prea?ma unui vas mare etc.
20
#a)elul 3. Clasificarea (rfani"i
G&a.%tatea
$em"&a'%e%
Sem!e #%!%#e I!.e-t%'a+%% ,e
a1"&at"& 4% )a&a#%!%#e
.emoragii
mici
/u=oare1
Exteriorizarea prin melen*
#: =i puls normale
&ier"eri mai mici "e !,, ml
/circa $81,> "in volemie1
.t mai mare "e 3!>
.) mai mare "e
6,>=1,812g>
.emoragii
mi?locii
/mo"erate1
.ematemeze =i5sau melene
#: max mai mare "e 1,,
&uls mai mic "e 1,,
&ier"ere 3ntre !,,81!,, ml /1,8
2,> "in volemie1
Hasoconstric\ie periferic* /extre8
mit*\i reci4 pali"e4 lipotimii 3n
ortostatism1
.t=2!83!>
.)=4!86,>
=881,g>
An"ice :lgover p5#:
mai mic "e 1
.emoragii
mari /grave1
.ematemeze =i melene a)un"en8
te4 lipotimii4 transpira\ii reci4
ta'ipnee4 oligurie
&ier"ere 3ntre 1!,,82,,, ml /3,8
4,> "in volemie1
#: mai mic* "e 1,, mm .g cu
ten"in\* "e sc*"ere $,8%, mm
&uls mai mare "e 1,,812,
.t mai mic "e 2!>
.)=3084,>=!8$g>
.emoragii
foarte grave
/mortale1
.ematemeze repetate4 extremit*\i
reci4 paloare accentuat*4 ta'ipnee4
agita\ie psi'omotorie
&ier"eri 3ntre 2,,,83,,, ml "e
s2nge /mai mult "e !,> "in volemie1
#: mai mic* "e %, mm .g
&uls filiform4 sla) percepti)il
An"ice :lgover mai
mare "e 14!
.emoragii
cataclismice
Hiteza =i volumul pier"erilor "e
s2nge "uc rapi" la "ecesul )olna8
vului4 3nainte "e a se putea interveni
terapeutic
Experien\a clinic* =i urmarirea atent* a )olnavului este "eose)it "e
important* pentru aprecierea gravit*\ii 'emoragiei. 6n practic* nu tre)uie
21
s* a=tept*m semnele evi"ente "e insuficien\* circulatorie /sc*"erea tensiunii
arteriale maxime su) 6,8%, mm .g4 semn "e "ecompensare a =ocului
'emoragic1; pentru a ne "a seama c* ne afl*m 3n fa\a unei 'emoragii grave7
pulsul =i tensiunea arterial* insta)ile in "ecu)it "orsal =i mo"ificarea lor 3n
pozi\ie =ez2n"* sunt in"ici "e gravitate a 'emoragiei. ( .D0 este cu at2t mai
grav*4 cu c2t ea reci"iveaz* la intervale mai scurte "e timp.
&entru a aprecia "ac* 'emoragia s8a oprit sau continu*4 ne folosim "e "ate
clinice =i "e la)orator7
persisten\a setei4 a vasoconstric\iei periferice cu paloare =i r*ceala
extremit*\ilor4 nelini=te su) transfuzie 8 semnific* faptul c* 'emoragia
continu*;
la un )olnav compensat 'emo"inamic su) tratament conservator ten"in\a
la sc*"ere a unei tensiuni arteriale4 ini\ial sta)ilizat*4 =i reapari\ia
semnelor "e anemie acut*4 constituie semne evi"ente "e reluare a .D0;
3n situa\ia )olnavilor cu son"* "e aspira\ie nazo8gastric*4 reluarea
'emoragiei se evi"en\iaz* prin reapari\ia s2ngelui proasp*t pe
son"* /aten\ie la posi)ilitatea colmat*rii son"ei cu un c'eag sanguin1.
De principiu4 3n sta)ilirea "iagnosticului "e repetare a 'emoragiei nu
tre)uie s* a=tept*m exteriorizarea .D0 prin 'ematemez* =i5sau melen*.
Investiga\ii paraclinice:
1. E2)"&a&ea ,e a1"&at"&. Este util* 3n urgen\a ime"iat* pentru
aprecierea cantit*\ii "e s2nge pier"ut4 pentru precizarea grupei sanguine 3n
ve"erea transfuziei "e s2nge =i pentru "ecelarea unor "isfunc\ii meta)olice
/glicemie4 uree1. Glterior4 )olnavului i se pot efectua o serie "e investiga\ii
"e la)orator4 prin care s* se realizeze o evaluare )iologic* general*4 c2t =i
teste specifice "iagnosticului etiologic.
:nemia post'emoragic* se caracterizeaz* prin sc*"erea eritrocitelor4 .)4
.t4 3n func\ie "e pier"erea masei sanguine. @eucocitoza cre=te la peste
1,,,, 3mpreun* cu trom)ocitele4 care cresc ime"iat "up* 'emoragie /3n
22
prima or* a?ung la $,,,,,1. Concomitent se pro"uce o scurtare a timpului "e
coagulare. @eucopenia =i trom)ocitopenia ple"eaz* pentru afec\iuni
'epatosplenice sau sanguine. &entru evaluarea intensit*\ii 'emoragiei4 a
continu*rii4 opririi sau repet*rii ei sunt utili in"icii 'ematologici /.)4 .t4
eritrocite4 volemie14 cu men\iunea c* nu exprim* exact "eficitul real ini\ial
"in cauza 'emoconcentra\iei4 vasoconstric\iei reflexe =i mo)iliz*rii
eritrocitelor "in organele 9"epozit9 /splin*1 =i4 ulterior4 "in cauza
'emo"ilu\iei4 care face ca 3n zilele urm*toare s* sca"*4 c'iar "ac* 'emoragia
s8a oprit. De remarcat c* 3n primele 2484$ ore valorile .t sunt paralele cu ale
volemiei. Glterior4 "atorit* "ilu\iei4 volemia cre=te 3n timp ce .t sca"e.
.ematocritul poate fi utilizat pentru calculul volumului sanguin pier"ut.
&entru exemplificare se ia cazul unui )olnav "e %, Dg4 al c*rui .t a sc*zut "e
la valoarea pro)a)il* 42 > la 3! >. Holumul sanguin se apreciaz* ca fiin" "e
%, ml5Dg corp. Deci4 3n cazul ales4 el este "e7
%, ml5Dgc x %, Dg = 4,, ml.
@a .t = 42 > volumul eritrocitar H
er
= 2,!$4
iar la .t = 3! > este H
er
= 1%1!.
Deci4 volumul eritrocitar pier"ut este 7
H
er
= 2,!$ 8 1%1! = 3434
care corespun"e unui volum sanguin pier"ut "e $16 ml.
6n primele ore ale unei .D0 se o)serv* o 'iperazotemie /su) 1 g >14
consecin\a stazei =i resor)\iei proteinelor sanguine "in intestin =i care
"ureaz* 384 zile4 ea pro"uc2n"u8se 3n con"i\iile unei func\ii renale normale4 3
n a)sen\a st*rii "e =oc4 "es'i"rat*rii sau inani\iei. @a )olnavii cu stare "e =oc
'emoragic pot s* apar* fenomene "e insuficien\* renal* acut*4 oligoanurie4
reten\ie azotat* progresiv*4 aci"oz* =i 'iperDaliemie. Dup* reec'ili)rarea
'emo"inamic*4 func\ia renal* tre)uie urm*rit* 3n continuare cu aten\ie.
6n prezen\a =ocului se poate constata o u=oar* 'iperglicemie4 prin
participarea glan"ei suprarenale 3n mecanismele compensatorii. Disfunc\ia
'epatic* temporar* provocat* "e anorexie =i =oc poate s* explice la )olnavii
23
f*r* )oli 'epatice cre=terea )iliru)inei4 uro)ilinogenului =i alterarea
temporar* a unor pro)e func\ionale.
#ul)ur*rile 'i"roelectrolitice sunt a)sente sau minore 3n ma?oritatea
cazurilor4 cu excep\ia stenozelor pilorice cu v*rs*turi.
@a ciroticii cu varice esofagiene s2nger2n"e se constat* sc*"erea
proteinelor total plasmatice4 'ipoprotrom)inemie4 neuropenie4
trom)ocitopenie4 'iperamoniemie. #estele "e "isproteinomie 3n con"i\iile
.D0 nu au specificitate. Ciliru)inemie total* crescut* /mai mare "e 14!
mg >1 in"ic* o alterare a parenc'imului 'epatic /"ac* se exclu"e o
'emoliz* crescut*1 =i are valori orientative asupra riscului operator =i a
prognosticului cazului7 o )iliru)in* total* crescut* peste 3 mg > in"ic* un
prognostic rezervat =i recoman"* o interven\ie paleativ* /"e 'emostaz*1.
Dintre testele )ioc'imice "e explorare a func\iei 'epatice4 cel mai specific
pare testul cu C.0.&. /in?ect2n" ! mg colorant pe Dg corp 8 sol. ! >1; la 4!
minute se constat* o reten\ie mai mic* "e 6 >. ( reten\ie "e peste 1! > se
consi"er* semnificativ* pentru o afec\iune parenc'imatoas* sever*.
Iolosirea acestui test 3n 'emoragiile severe este critica)il* su) mai multe
aspecte7 o reten\ie crescut* "e C.&.0. apare la )olnavul o)ez4 fe)ril4 3n
o)struc\iile c*ilor )iliare. 6n =ocul 'emoragic se poate pro"uce o reten\ie
"atorit* mo"ific*rilor fluxurilor sanguine.
/. E2ame!( e!,"-#")%#.
Este meto"a cea mai rapi"*4 sigur* =i fia)il* /peste !> "iagnostice
corecte1 "e a preciza sursa 'emoragiei. /Explorarea prezinta riscuri minime4
putan" fi realizata in con"itii "e urgenta8 'emoragie recenta4 sangerare
activa4 etc.1. Cu a?utorul en"oscopiei pot fi vizualizate leziuni pe care
examenul ra"iologic nu le poate evi"en\ia7 ulcere "e stres4 sin"rom +allor<8
=eiss4 "uo"enite4 ulcere peptice. Examenul ra"iologic poate s* evi"en\ieze
ulcerul gastric =i "uo"enal sau varicele esofagiene4 "ar nu poate preciza
locul s2nger*rii. &oate fi 3n unele situa\ii =i o valoroas* meto"* terapeutic*. &e
24
"e alt* parte4 instrumentarele mo"erne permit efectuarea 'emostazei prin
alcoolizare local*4 termocoagulare4 electrocoagulare sau fotocoagulare cu
laser4 cu rezultate )une7
3n varicele esofagiene7 sclerozare /controleaz* 'emoragia "e la
prezentare 3n 283> "in cazuri =i este eficient* =i 3n res2nger*ri1 =i5sau
ligatura cu )enzi elastice a varicelor;
3n ulcerele 'emoragice7 electro84 termo8 sau fotocoagulare4 in?ectare "e
su)stan\e locale /alcool4 a"renalin*14 aplicare "e agen\i topici /factori "e
coagulare4 cianacrilat etc.14 meto"e mecanice /sutur* 'elicoi"al*4
tampona"* cu )alona=e1.
5. Ate e2ame!e %ma'%-t%#e.
a. Examenul radiologic baritat .
#ranzitul )aritat gastro"uo"enal "e principiu se efectueaz* "up* 24 "e ore
sau c'iar 3n plin* s2ngerare 3n con"i\iile unui )olnav 'emo"inamic4 cu
tensiunea arterial* mai mare "e 1,, mm .g =i sta)il*. @a )olnavii cu
'emoragie activ*4 care nu r*spun" la tratamentul conservator4 este
contrain"icat examenul ra"iologic. 0e poate efectua o examinare
en"oscopic*4 "ar =i f*r* ea se impune interven\ia operatorie "e urgen\*.
#emerea c* examenul )aritat ar putea "etermina o reluare a 'emoragiei sau o
perforare a unei leziuni ulceroase este ne?ustificat*. Cu toate acestea4 3n cazul
examin*rilor efectuate 9"e urgen\*9 tre)uie luate anumite precau\ii7 se
examineaz* numai )olnavii ec'ili)ra\i circulator; manevre )l2n"e cu ocazia
transportului =i examin*rii; supraveg'ere me"ico8c'irurgical* atent* =i
interven\ia prompt* la nevoie.
Dac* cerin\ele acestea sunt 3n"eplinite4 examinarea poate fi executat* 3n
con"i\ii "e siguran\* pentru pacient. Ea poate s* "eceleze leziunea *n cazul
ulcerului gastro"uo"enal la 6,8%!> "in cazuri4 iar la varicele esofagiene la
!,86,> "in cazuri. Cu toate acestea4 valoarea sa este relativ* "eoarece7
25
poate evi"en\ia o leziune care s* nu fie "e fapt a"ev*rata surs* a
'emoragiei;
craterul ulceros poate fi o)turat "e un c'eag =i nu mai este vizi)il
ra"iologic.
). ngiografia selectiv[ /0el"inger 1!31
&rin punc\ia arterei femurale /"e o)icei14 sau a arterei 'umerale4 se
intro"uce 3n aort* un cateter4 prin care se in?ecteaz* selectiv4 cel mai frecvent
in ramurile trunc'iului celiac sau 3n artera mezenteric* superioar* su)
presiune4 su)stan\a "e contrast. Este pus* 3n evi"en\* topografia sursei
s2nger*rii prin su)stan\a "e contrast4 care se extravazeaz* 3n tu)ul "igestiv.
Con"i\ia vizualiz*rii este existen\a unui "e)it al s2nger*rii "e cel pu\in ,4!
ml5minut. &roce"eul se folose=te mai pu\in "ec2t en"oscopia "ar se
"ove"e=te foarte valoros 3n "iagnosticul unor cauze rare "e .D07 'emo)ilia4
sin"romul +allor<8=eiss4 telangiectazia ere"itar* 'emoragic*4 "iverticuli
'emoragici.
:ngiografia selectiv* poate servi =i ca meto"* terapeutic* prin em)olizarea
sau in?ectarea "e vasopresive la nivelul vasului care s2ngereaz*.
An?ectarea su)stan\ei "e contrast 3n artera splenic* sau
mezenteric* superioar*4 cu expunere tar"iv*4 vizualizeaz* vena port* =i
conexiunile colaterale4 te'nic* cunoscut* su) numele "e portografie in"irect*.
:rteriografia =i portografia in"irect* au 3nlocuit splenoportografia4 ca
proce"eu "e investigare a sistemului portal4 implic2n" un risc atrogen mult
mai mic. :rteriografia selectiv* nu este un proce"eu "e rutin* sau
o)ligatoriu 3n urgen\* la pacientul cu varice esofagiene 'emoragice.
6n 'emoragiile "igestive "in ca"rul sin"romului "e 'ipertensiune portal*4 3
n afara urgen\ei ime"iate se practic* o serie "e investiga\ii specifice7
"eterminarea presiunilor 3n vena supra'epatic* pentru evaluarea presiunilor
sinusoi"ale =i postsinusoi"ale4 a presiunii 3n vena cav* inferioar*4
splenoportografia =i manometria splenic* /@. @eger14 "eterminarea
26
ra"ioizotopic* a fluxului sanguin 'epatic 3n ve"erea evalu*rii circula\iei
'epatice =i a sistemului port pentru alegerea tacticii terapeutice.
c. !olosirea sondei "engsta#en$%la#emore poate fi util* 3n
sta)ilirea topografiei s2nger*rii prin umflarea alternativ* sau concomitent* a
)alona=elor esofagiene =i gastrice 3n timpul aspira\iei =i lava?ului gastric.
". "canarea cu radioi&otopi const* 3n a"ministrarea intravenoas* "e
'ematii =i al)umin* marcate cu izotopi ra"ioactivi /#c'81. +arcarea
ra"ioizotopic* a 'ematiilor sau a al)uminei =i "etectarea extravaz*rii lor 3n
tu)ul "igestiv este o meto"* neinvaziv*4 care poate localiza topografia
s2nger*rii4 "ar f*r* s* precizeze tipul lezional. Ca =i angiografia selectiv*4
scanarea cu ra"ioizotopi este mai util* 3n "iagnosticul etiologic al
'emoragiilor "igestive inferioare. Iolosirea acestui proce"eu nu a intrat 3n
practica curent*.
8. E2)"&a&ea %!t&a")e&at"&%e.
Dac* investigarea clinic* =i paraclinic* a "us la precizarea "iagnosticului4
explorarea intraoperatorie are "rept scop verificarea "iagnosticului4 sta)ilirea
coafect*rii altor organe =i a prezen\ei unei alte leziuni concomitente.
Exist* "ou* situa\ii 3n care explorarea intraoperatorie are "rept o)iectiv
precizarea topografiei =i a su)stratului lezional al .D07
)olnavi la care "iagnosticul etiologic nu a putu fi precizat preoperator =i la
care exist* o in"ica\ie a)solut* "e interven\ie c'irurgical*;
)olnavi la care interven\ia operatorie se impune "e urgen\* ime"iat*4 c2n"
nu exist* timp pentru alte explor*ri sau posi)ilitatea efectu*rii acestora 3n
unitatea me"ical* respectiv*.
&entru efectuarea unei )une explor*ri intraoperatorii4 este necesar*7 o cale
"e acces larg*4 anestezie =i relaxare muscular* )un*4 efectuarea explor*rii
sistematic =i cu perseveren\* a tuturor viscerelor. C'iar "ac* 3n cursul
explor*rii se "eceleaz* leziunea4 explor*rea nu tre)uie 3ntrerupt*. Ea se va
27
continua p2n* se realizeaz* o trecere 3n revist* a tuturor organelor4 pentru a nu
sc*pa o alt* leziune concomitent*.
'actica explor[rii intraoperatorii presupune :
Explorarea extern* vizual* =i palpatorie a for\ei ventrale a stomacului =i
"uo"enului4 a cur)urilor =i fornixului gastric4 verificarea 'iatusului
esofagian4 explor*rea ficatului =i a splinei4 a circula\iei venoase mezenterice
pentru evi"en\ierea cirozei 'epatice =i a "ecompns*rii vasculare. Examenul
palpator se face "in aproape 3n aproape. Dac* "up* aceast* etap* nu s8a
"ecelat nimic patologic4 se efectueaz* sec\ionarea ligamentului
gastro'epatic 3n zona pars flacci"a =i se exploreaz* marginea posterioar* a
micii cur)uri gastrice =i par\ial4 fa\a posterioar*.
0ec\ionarea 3ntre ligaturi pe o lungime "e 1,81! cm a ligamentului
gastrocolic permite un a)or" )un vizual =i palpator al fe\ei posterioare
gastrice =i a "uo"enului /manevra Foc'er14 se verific* fa\a posterioar* a
"uo"enului AA "in cele "ou* ung'iuri. Dac* explorarea extern* a organelor "in
eta?ul a)"ominal superior r*m2ne negativ*4 se pune pro)lema gastrotomiei
exploratorii.
Eastrotomiei exploratorie este in"icat* c2n" explorarea preoperatorie nu s8
a putut face "atorit* gravit*\ii 'emoragiei care a impus o interven\ie "e urgen\
*. Ea este4 "e asemenea4 util* 3n situa\ia unor topografii particulare /ulcerul
?uxtacar"ial1 pentru aprecierea raporturilor cu car"ia =i esofagul4 3n ve"erea
sta)ilirii unei tactici operatorii.
Eastrotomiei exploratorie poate fi "e mici "imensiuni atunci c2n" ea este
f*cut* 3n vecin*tatea unei zone "e leziune "u)ioas*4 care nu poate fi
l*murit* prin palpare extern*. Eastrotomia minim* pentru efectuarea
gastroscopiei intraoperatorii sau "uo"enscopiei a fost a)an"onat*.
Eastrotomia larg* este longitu"inal* =i 3ncepe "in regiunea antrului4 3
ntinz2n"u8se p2n* la 3 laturi "e "eget su) car"ie. Dup* incizia seroasei
gastrice se face 'emostaza vaselor "in su)mucoas*. Dup* "esc'i"erea
28
stomacului4 acesta se gole=te =i se spal* cu ser fiziologic. Cu a?utorul a
"ou* valve 3nguste se exploreaz* cu aten\ie fa\a intern* a stomacului4 3
ncep2n" cu regiunea antropiloric*. 0e )loc'eaz* refluxul )iliar4 intr"uc2n" o
me=* 3n "uo"en. 0e exploreaz* regiunea corporal* =i fornixul4 "eplis2n"
fiecare pliu al mucoasei. &entru o mai )un* evi"en\iere a regiunii fornixului
=i fe\ei posterioare4 folosim unele manevre "e expunere7 se intro"uce m2na
st2ng* printr8o )re=* prin ligamentul gastro'epatic =i se a"uce 3n plaga "e
gastrotomie fa\a mucoas* a peretelui posterior. ( variant* "e gastrotomie
poate fi transversal* /ofer* lumin* insuficient*1 sau o)lic*4 pe o linie
similar* celei "in incizia anterioar* "in rezec\ia gastric* 2534 care porne=te la
3 cm su) car"ie =i se opre=te pe marea cur)ur* 3n zona "e sc'im)are a
"irec\iei ramurilor arterei gastroepiploice "repte =i st2ngi.
Dac* 3n urma gastrotomiei se constat* leziuni ce necesit* o rezec\ie4 ea va
cuprin"e 3n 3ntregime toat* )re=a parietal*. 6nc'i"erea gastrotomiei se face 3
n "oua straturi.
6n unele situa\ii este necesar* efectuarea unei "uo"enotomii exploratorii.
( variant* util* pentru efectuarea "uo"enotomiei este incizia c*lare pe pilor
/antropiloro"uo"enotomia1 care4 prin sutur*4 se transform* intr8o piloroplastie
/este )un* c2n" se efectueaz* 'emostaza in situ1.
Eastrotomia se "ove"e=te util* pentru "iagnosticul leziunilor greu sau
imposi)il "e "escoperit prin explorarea extern* a stomacului4 ulcere
gastro"uo"enale f*r* expresie pe seroas*4 ulcere gastrice plane4 ulcere
"uo"enale posterioare4 ulcere acute "e stress4 sin"rom +allor<8=eiss. @a
explorarea c'irurgical* tre)uie s* avem 3n permanen\* 3n ve"ere posi)ilitatea
existen\ei unei a "oua leziuni4 care s* constituie sursa s2nger*rii. Explorarea
tre)uie s* fie minu\ioas*4 "eoarece o leziune neo)servat* poate constitui cauz*
"e reci"iv* postoperatorie a 'emoragiei4 cu consecin\e fatale.
29
8. DIAGNOSTIC PO9ITIV
:DE CERTITUDINE;
Diagnosticul .D0 parcurge c2teva eta)e7
1. Sta1%%&ea &ea%t0+%% HDS7 tre)uie excluse alte "ate care pot
"etermina colorarea 3n negru a scaunului4 =i "ac* "iagnosticul "e sin"rom
'emoragic este pus tre)uie precizat "ac* el provine "in tu)ul "igestiv sau
este vor)a "e un epitaxis 3ng'i\it sau o 'emoptizie confun"at* cu o
'ematemez*.
2. L"#a%za&ea -e,%((% $em"&a'%e% este un moment important al
"iagnosticului =i 3nseamn* afirmarea .D0 "ac* se"iul este "easupra
ligamentului lui #reitz sau inferioare "ac* este su) acesta. &rezen\a
'ematemezei este un semn sigur "e 'emoragie superioar*. :)sen\a ei nu
exclu"e se"iul 3nalt. De=i melena 3n mo" o)i=nuit este urmarea "egra"*rii
micro)iene a 'emoglo)inei =i "enot* se"iul 3nalt al 'emoragiei4 3n cazuri
rare c2n" "e)itul s2nger*rii este re"us =i se asociaz* =i o 'ipomotilitate
colonic*4 se pot 3nregistra scaune melenice =i 3n s2nger*rile inferioare.
.ematoc'ezia /rectoragia1 reflect* 3n general s2nger*rile colonice. #otu=i se
impune eliminarea .D04 c*ci 3n s2nger*rile masive se asociaz* tranzitul
intestinal accelerat =i apari\ia s2ngelui ro=u 3n scaun. Antro"ucerea unei
son"e "e aspira\ie poate fi "e un real a?utor "ac* se aspir* lic'i" 'emoragic.
@ic'i"ul "e aspira\ie clar nu exclu"e 3ns* o s2ngerare superioar*. 08a
constatat c* uneori ulcerele "uo"enale pot s2ngera masiv f*r* s* existe un
reflux "uo"eno8gastric =i "eci aparatul r*m2ne clar. &entru s2ngerarea
superioar* pot ple"a zgomotele 'i"roaerice 8 urmarea peristaltismului
accelerat4 care lipse=te 3n 'emoragiile inferioare4 =i cre=terea azotului
sanguin4 "e asemenea prezent "oar 3n 'emoragiile superioare /a)sor)\ia
intestinal* a s2ngelui1.
30
3. Sta1%%&ea '&a.%t0+%% $em"&a'%e% se face prin evaluarea semnelor
'emo"inamice enun\ate4 sta)ilitatea sau insta)ilitatea lor4 cantitatea "e s2nge
pier"ut prin 'ematemez* =i5sau melen*4 cantitatea "e s2nge necesar* pentru
re"resarea 'emo"inamic* 8 cantitatea "e s2nge evi"en\iat* la examenul
en"oscopic 3n stomacul pacientului sau cantitatea "e s2nge extras* prin son"a
"e aspira\ie. -epetarea s2nger*rii 3n primele 4$ "e ore "e la internare este un
in"ice "e gravitate. De asemenea4 prezen\a 'ematemezei. Hasele vizi)ile
en"oscopic 3n craterul ulceros sunt consi"erate cu poten\ial "e repetare a
'emoragiei =i reprezint* un factor "e gravitate.
Ta1e( 8
Ca-%*%#a&ea $em"&a'%e% ,%! (#e& ,()0 F"&&e-t
0ta"iu Iorrest #ratament
Aa .emoragie arterial* 3n ?et (&/'emoragie "in peretele )ul)ar
post J a. gastro"u"enal*1
A) .emoragie "ifuz*4 lent* (prirea en"oscopic* a 'emoragiei
AA
@ocalizarea cauzei
'emoragiei f*r* )ont
vascular vizi)il
Cu )ont vascular vizi)il
@a fel ca 3n sta"iul AAA
(& ime"iat* "in cauza pericolului
"e reci"iv*
AAA Glcer f*r* semne "e 'emo8
ragie constatat*
&rofilaxia reci"ivei
De altfel4 =i alte "ate culese la examenul en"oscopic pot constitui
in"icatori "e gravitate a )olii prin riscul "e repetare a 'emoragiei. :stfel4
s2ngerarea arterial* /s2ngerarea pulsatil*14 c'eagul 3n crater sau mem)rana
'ematic* ce acoper* leziunea sunt constat*ri care arat* gravitatea
'emoragiei. 6n lipsa acestor 9stigmate9 /2,8!,> "in pacien\i14 )oala are un
curs )enign4 cu =ans* re"us* "e res2ngerare sau c'irurgie "e urgen\* /,8
3>1. 6n sc'im)4 s2ngerarea 3n ?et4 arterial*4 are =anse "e repetare 3n peste
31
$,> "in cazuri4 iar c'irurgia "e urgen\* este necesar* la peste 2,> "in
pacien\i.
Hasele vizi)ile /c'eagul 9santinel*91 se 3nt*lnesc la 1$82!> "intre
pacien\ii cu .D0 =i riscul "e res2ngerare poate "ep*=i !,> "intre ace=tia.
0tu"ii recente arat* c* 3mpreun* 8 s2ngerarea arterial* =i vasele vizi)ile 8
acoper* peste ,> "intre cazurile "e ulcer care res2ngereaz* =i peste %,8!>
sunt supuse c'irurgiei "e urgen\* 8 3nregistr2n" o mortalitate "e peste 6,>.
@ocalizarea ulcerului constituie un alt factor "e gravitate. :stfel4 s8a
constatat c* recuren\a 'emoragiei4 ca =i mortalitatea mai crescut*4 apar\in
mai "egra)* ulcerului gastric "ec2t celui "uo"enal. &roximitatea unui vas
important7 artera gastro8"uo"enal* 8 3n ulcerul "uo"enal posterior4 artera
gastric* 3n ulcerele gastrice 3nalte ale micii cur)uri4 confer* acestor localiz*ri
gravitate crescut*.
#re)uie sta)ilit4 "e asemenea4 "ac* 'emoragia este activ* sau s8a oprit.
Diagnosticul "e 'emoragie "igestiv* se face 3n mo" o)i=nuit la
"ou* categorii "e )olnavi7
)olnavi care se prezint* cu 'ematemez* =i5sau melen*4 sau
rectoragie;
)olnavi cu semnele =ocului 'emoragic la care .D nu s8a
exteriorizat 3nc* prin 'ematemez* =i5sau melen*.
6n ierar'ia elementelor "e "iagnostic4 3n primul loc se
afl* simptomatologia clinic*4 care "epin"e "e etiologia .D04 "e forma
clinic*4 "e cantitatea "e s2nge pier"ut4 "e terenul =i v2rsta )olnavului.
4. Diagnosticul etiologic al unei HDS reprezint* ultima etap* a
"iagnosticului4 "eose)it "e important* "in punct "e ve"ere al con"uitei
terapeutice.
( "at* "iagnosticul pozitiv al .D0 fiin" pus =i apreciat* gravitatea
'emoragiei4 simultan cu m*surile terapeutice "e prim a?utor se
examineaz* clinic )olnavul4 o)iectivul fiin" precizarea etiologiei 'emoragiei.
32
Anvestigarea clinic* =i explorarea paraclinic* 3n scopul preciz*rii etiologiei
tre)uie s* se a"apteze particularit*\ilor fiec*rui caz =i este 3n func\ie "e
gravitatea 'emoragiei4 "e evolu\ia ei ulterioar* =i "e felul cum r*spun"e la
tratamentul conservator4 instituit "up* primirea )olnavului.
Dac* ne afl*m 3n fa\a unei .D0 grave4 3nso\it* "e semne "e =oc
'emoragic4 prima m*sur* const* 3n instituirea tratamentului conservator4 care
are "rept o)iectiv principal resta)ilirea volemiei =i o)\inerea 'emostazei.
Dac* nu se o)\ine un r*spuns la m*surile "e reanimare corecte =i energice4
interven\ia c'irurgical* se impune4 "iagnosticul etiologic 3n aceste cazuri are
caracter prezumptiv4 se )azeaz* pe elemente anamnestice =i "e examen
o)iectiv4 urm2n" s* fie precizat prin explorarea intraoperatorie.
Dac* prin m*surile "e tratament conservator se o)\ine o ec'ili)rare
'emo"inamic*4 3n a)sen\a semnelor "e .D0 activ* )olnavul poate fi
investigat paraclinic 3n zilele urm*toare4 astfel 3nc2t s* se precizeze
"iagnosticul etiologic "e certitu"ine4 element "e mare importan\* 3n alegerea
momentului =i proce"eului "e tratament cel mai a"ecvat.
6n sta)ilirea "iagnosticului etiologic4 o importan\* particular* o are
examinarea en"oscopic* cu en"oscopul flexi)il4 care poate fi efectuat* 3n
plin* 'emoragie =i cu a?utorul c*reia se poate realiza4 3n anumite situa\ii4
'emostaza.
@a )olnavii cu 'emoragii mari4 grave4 "ezec'ili)ra\i 'emo"inamic4 o
anamnez* am*nun\it* =i insistent* poate fi am2nat* p2n* la rezolvarea
urgen\ei4 reprezentat* "e starea "e =oc 'emo"inamic.
:namneza )olnavilor cu .D0 poate s* ofere "ate suficiente astfel 3nc2t4
coro)or2n"u8se cu "atele examenului o)iectiv4 s* orienteze asupra
"iagnosticului etiologic 3n %,8%6> "in cazuri4 "ar este insuficient* pentru
sus\inerea lui =i pentru precizarea se"iului =i caracterului morfologic al
leziunii.
An"iferent "e starea )olnavului4 "in antece"ente este important "e
cunoscut7 existen\a unui istoric "e )oal* ulceroas*4 gastrit* eroziv* =i ruptura
33
varicelor esofagiene. 6mpreun*4 ele acoper* aproximativ %!8$, > "in totalul
.D0. .emoragia mai poate proveni "in sin"romul +allor<8=eiss4 cancer
gastric4 tumori )enigne gastrice sau "uo"enale4 angio"isplazii.
&entru sta)ilirea etiologiei sunt importante evi"en\ierea unor elemente
clinice specifice7 ingestia recent* =i important* "e alcool sau a
me"icamentelor iritante ale mucoasei gastrice /aspirina4 antiinflamatoare4
corticoterapia14 'epatita 3n antece"ente4 )olile car"iovasculare4 "iateze
'emoragice4 tratamentul anticoagulant "e "urat*.
Examenul o)iectiv va fi complet =i rapi" executat4 el oferin" "ate pentru
aprecierea situa\iei actuale a )olnavului7 frecven\a =i caracterul pulsului4 #:4
starea "e iriga\ie periferic*4 gra"ul "e umplere a venelor ?ugulare4 elemente
ce furnizeaz* o imagine rapi"* asupra volumului sanguin efectiv circulant =i
orienteaz* urm*toarele manevre "iagnostice si terapeutice. Dac* se
constat* "ezec'ili)re 'emo"inamice marcate4 examinarea
continu* concomitent cu primele m*suri "e resuscitare.
Examenul a)"omenului poate oferi c'eia "iagnosticului7
tumor* palpa)il* /cancer gastric14 ascit*4 'epatosplenomegalie4 circula\ie
colateral*4 "e asemenea eritroz* pulmonar*4 stelu\e vasculare4 ginecomastie
etc. /.#& cu varice esofagiene rupte1. #u=eul rectal4 manevr* o)ligatorie4 va
confirma prezen\a melenei. &rezen\a "e s2nge ro=u la tu=eul rectal4
caracteristic* 'emoragiilor "igestive inferioare4 poate s* sugereze =i o .D0
masiv* la care4 cu un tranzit intestinal accelerat /confirmat prin ausculta\ia
a)"omenului14 s2ngele a?unge 3n rect 3n 1! minute.
#elangiectaziile cutanate pot constitui un in"iciu tegumentar al
angio"isplaziilor "igestive /sin"rom -en"u8(sler8=e)er1. #elangiectazia
'emoragic* ere"itar* autozomal "ominant*. Cu 3naintarea 3n v2rst* apar
'emoragii "in ce in ce mai frecvente prin anomalii vasculare. 0imptomul
presupune7 epistaxis4 'emoptizii4 "ar si 'emoragie gastrointestinal*.
&igmentarea )uzelor poate fi un in"iciu pentru polipaza intestinal* =i gastric*
/sin"rom &eutz Keg'ers7 polipoz* ere"itar*4 3n special a intestinului su)\ire.
34
:par pete melanice pe )uze =i pe mucoasa )ucal*. I*r* pericol "e
malignizare f*r* tratament1.
Glcerul gastric =i "uo"enal constituie cauza cea mai frecvent* a .D0. 6n
cazul )olnavilor cu ulcer gastric sau "uo"enal 3nt2lnim4 "e o)icei4
urm*toarele situa\ii7
ulceros cunoscut4 cu istoric lung =i caracteristic4 "iagnosticat
clinic =i ra"iologic4 cu tratamente repetate;
)olnav operat pentru ulcer gastric sau "uo"enal cu sau f*r* sin"rom
clinic "e ulcer peptic reci"ivant4 care prezint* .D0;
)olnav la care .D0 constituie prima manifestare a unui ulcer
"uo"enal /circa 1,> "in cazuri1.
.emoragia este cea mai grav* complica\ie a )olii ulceroase =i e
responsa)il* "e 4,> "in "ecesele prin aceast* )oal*. :=a cum s8a mai
men\ionat4 'emoragiile "e origine ulceroas* reprezint* 6,8%!> "in totalul
.D04 sunt mai frecvente 3ntre 4, =i 6, "e ani la )*r)a\i "ec2t la femei /351 8
45114 3n ulcerul "uo"enal fa\* "e cel gastric /3 8 4511. Bu se constat* 8 3n ciu"a
aparen\elor =i a prezum\iilor anterioare 8 o "iferen\* sezonier* semnificativ*.
Glcerele fe\ei posterioare s2ngereaz* cel mai frecvent. Iormele severe "e
.D0 variaz* 3ntre !81, >4 mai ales 3n ulcerele gastrice =i la )olnavii peste
!, "e ani. 6n ciu"a progreselor 3nregistrate 3n terapia intensiv* =i 3n
c'irurgie4 ca =i a 3m)un*t*\irilor "e "iagnostic4 mortalitatea s8a mo"ificat
pu\in4 situ2n"u8se 3ntre !814 >. :ceasta "e "atoreaz* 3n primul r2n"4 a=a cum
am v*zut4 num*rului tot mai mare "e pacien\i peste 6, "e ani4 cu )oli asociate
severe4 care fac 'emoragiile "in ulcerele gastro8"uo"enale. Gn factor
important "e gravitate este apari\ia 'emoragiei ulceroase la pacien\i interna\i
pentru alte afec\iuni. @a ace=tia4 mortalitatea se ri"ic* la 4,86,>4 3n special
"atorit* afec\iunilor grave asociate =i interven\iei c'irurgicale "e urgen\
* necesare la mai mult "e 3! > "in ei. Dup* cum se =tie4 mortalitatea
postoperatorie 3n c'irurgia "e urgen\* este mult mai mare "ec2t 3n cea
selectiv* /2,84, > fa\* "e !8$ >1. %, > "in 'emoragiile grave se
35
manifest* su) form* "e 'ematemez* =i melen*4 iar "in totalul .D0 "e origine
ulceroas*4 1, > se manifest* numai prin melen*. 6n $,8, > "in cazuri exist*
un istoric tipic pentru )oala ulceroas*4 cu prezen\a sin"romului "ureros =i
"ispeptic 'iperstenic gastric. :ce=tia au "e regul* un prognostic mai
favora)il "ec2t cei la care nu se poate constata un trecut "ispeptic4 "intre care
mul\i v2rstnici4 cu )oli grave =i al c*roro risc este crescut. :pari\ia
concomitent* a 'emoragiei cu perfora\ia poate fi 3nt2lnit* la cel mult 1> "in
pacien\i. 6n aceste cazuri "urerea gastric* persistent*4 fe)ra4 leucocitoza =i
ta'icar"ia "ispropor\ionat* sau persistent* 3n ciu"a ec'ili)r*rii 'i"ro8
electrolitice sunt semnele "e prezum\ie.
02ngerarea are caracter repetitiv =i sunt rare cazurile la care s2ngerarea
o"at* 3nceput*4 s* nu se opreasc* p2n* la "eces. &rezen\a 'ematemezei
semnific* o 'emoragie mai grav* =i mai rapi"* "ec2t la cazurile la care .D0
se exteriorizeaz* "oar prin melen*. #re)uie precizat "ac* )olnavul este la
prima 'emoragie4 "ac* ea s8a repetat =i la ce interval.
Diagnosticul etiologic se confirm* =i tre)uie precizat prin examen
en"oscopic sau4 3n lipsa lui4 ra"iologic4 "eoarece c'iar 3n situa\ia unor
)olnavi cunoscu\i ulcero=i 'emoragia poate avea alt* surs* "ec2t leziunea
cunoscut* /un al "oilea ulcer4 un neoplasm "ezvoltat ulterior4 varice
esofagiene1.
:pari\ia .D0 la )olnavii cu stomac operat se "atoreaz* c2torva cauze
principale7 rezec\ia insuficient* sau vagotomie incomplet*4 p*strarea antrului4
anastomoza ina"ecvat*4 sin"romul Lollinger8Ellison4 tratament
me"icamentos ina"ecvat.
Iumatul4 "ar mai ales utilizarea antiinflamatoarelor nesteroi"iene sunt
factori importan\i 3n "eclan=area .D0 la ulcero=i.
6n cazul leziunilor maligne gastrice4 sugestiv pentru "iagnostic este
sin"romul "e impregnare neoplazic* /pier"ere pon"eral*4 paloare4 inapeten\*14
intricat cu sin"romul "ispeptic gastric 'ipostenic4 forma\iune tumoral* 3n
eta?ul a)"ominal superior4 a"enopatia supraclavicular* st2ng* /sin"rom
36
=irc'ov8#roisier1. Irecven\a .D0 provocate "e cancerul gastric
reprezint* 384> "in totalul .D04 iar s2ngerarea a)un"ent* este rar*4 particular
fiin" caracterul ei persistent.
Eastritele erozive reprezint* o cauz* important* "e .D04 3n unele statistici
merg2n" p2n* la 2!>4 "ar pro)a)il au fost supraevaluate4 mai ales la 3
nceputurile folosirii en"oscopiei "e urgen\*. @ipsa "e experien\*4 "ificultatea
examin*rii4 aparatura mai pu\in performant* precum =i coexisten\a leziunilor
erozive cu ulcerele gastrice "ar mai ales "uo"enale greu o)serva)ile a f*cut
ca o parte "in 'emoragiile ulceroase sau c'iar "eterminate "e sin"romul
+allor<8=eiss s* fie atri)uite gastritelor erozive. (
statistic* arat* c* frecven\a acestora nu 3ntrece 1!> "in cauzele .D0.
Etiologia gastritelor erozive este variat* =i poate fi i"entificat* anamnestic.
En"oscopic si 'istologic aspectul este i"entic4 in"iferent "e etiologie.
En"oscopic se evi"en\iaz* 'emoragii su)epiteliale4 "enu"*ri plate sau u=or
"epresate cate realizeaz* aspectul "e eroziuni sau ulcera\ii acoperite cu
mem)rane 'ematice /stigmatul 'emoragiei recente1 sau cu mem)rane
fi)rinoase 3ncon?urate "e un inel eritemetos. Bu exist* o corela\ie 3ntre
severitatea leziunilor =i simptomatologie. @eziunile exprimate pot fi
constatate la voluntari s*n*to=i4 f*r* s* apar* 'emoragii.
:spirina =i antiinflamatoarele nesteroi"iene sunt factorii etiologici cei mai
importan\i. De=i num*rul persoanelor care consum* aspirina sau
antiinflamatoarele este foarte mare4 numai o mic* parte "intre ace=tia fac
.D0. #otu=i4 "intre pacien\ii cu .D04 3,> au consumat 3n trecutul apropiat
antiinflamatoare sau aspirin*. +ai mult "e !,8%,> "intre reumaticii
consumatori "e antiinflamatoare au leziuni en"oscopice ale mucoasei
gastrice. .emoragiile sunt mai frecvente la v2rstnici. @eziunile mucoasei
sunt mai frecvente localizate antral. .emoragiile sunt in general autolimitate4
$,8!> "intre leziuni vin"ec2n"u8se spontan.
De=i leziunile en"oscopice par a fi "epen"ente "e "oz*4 'emoragiile pot
apare "up* o prim* a"ministrare =i uneori la o "oz* minim*
37
/3,, mg aspirin*1. Este "e remarcat c* 'emoragia poate apare4 "e=i mai rar4
=i la a"ministr*rile parenterale4 rectale sau la antiinflamatoarele tamponate
/aspirin* calcic*1. De*i se pare c* aci"ul clor'i"ric favorizeaz* apari\ia
eroziunilor4 acestea sunt "escrise =i la aclor'i"rie. &rotec\ia preventiv* pare
c* se poate realiza "oar cu prostaglan"ine /+isoprolol1.
:lcoolul poate pro"uce gastrite erozive =i .D0 ca =i antiinflamatoarele.
@eziunile mucoasei "epin" "e cantitatea "e alcool4 concentra\ia acestuia =i
"urata expunerii. Mi aici4 aci"itatea gastric* ?oac* un rol a"?uvant4 "e=i
leziunile apar =i 3n aclor'i"rie.
@eziunile "e stres4 "e=i fac parte "in categoria gastritelor erozive4 se
evi"en\iaz* prin gravitatea evolu\iei4 "eterminat* cel mai a"esea "e )oala "e
)az*7 pacien\ii 3n stare critic* "in serviciile "e terapie intensiv*. @eziunile
en"oscopice sunt caracteristice7 ulcera\ii mari4 multiple4 localizate cu
pre"ilec\ie 3n fornix =i corpul gastric. Bumai 1,82,> "intre pacien\ii cu
leziuni ale mucoasei gastrice "ezvolt* 'emoragii 9"esc'ise9. @a ace=tia "e
regul* nu s8au aplicat m*surile "e prevenire a .D07 antisecretoare4
protectoare ale mucoasei4 prostaglan"ine. +ortalitatea pacien\ilor cu .D0
a?unge la !,8$,>4 fa\* "e 1,82!> "intre cei cu leziuni "e stres "ar
f*r* 'emoragie. +ecanismul "e pro"ucere a leziunilor este realizat "e o
com)ina\ie "e factori 3n care intr*7 isc'emia mucoasei4 "iminuarea secre\iei
"e mucus =i )icar)onat4 3n con"i\iile secre\iei normale sau crescute "e aci"
clor'i"ric =i pepsin*4 retro"ifuzia ionilor "e 'i"rogen.
0tomacul 93n pepene ver"e9 este o form* particular* "e gastropatie 3
nt2lnit* 3n 'ipertensiunea portal*. En"oscopic4 se constat* prezen\a 3n antru a
pliurilor convergente4 longitu"inale4 vasculare4 angioi"e4 concomitent cu
gastrita atrofic* fun"ic* cu aclor'i"rie. #ratamentul cu in'i)itori .
2
sucralfat
=i c'iar su)stitu\ia "e ser sau transfuziile nu "au rezultate. Ectaziile
vasculare pot fi tratate en"oscopic prin electrocoagulare /electro" cal"1 sau4 3
n caz "e e=ec4 se recoman"* antrectomia 8 "ar este grevat* "e mortalitatea
operatorie ri"icat*.
38
Duo"enita reprezint* 3n unele statistici p2n* la > "intre cazurile "e .D0.
&oate apare 3n con"i\ii "e stress /concomitent sau nu cu mo"ific*rile gastrice1
"up* ingestia "e antiinflamatoare nesteroi"iene sau alcool4 infec\ii4 isc'emie4
insuficien\* renal*. #otu=i4 cel mai frecvent se 3nt2lne=te 3n ca"rul )olii
ulceroase concomitent cu ulcerul "uo"enal sau 3n lipsa acestuia4 "ar 3n
acela=i context simptomatic =i secretor4 cu o faz* premerg*toare sau
alternativ* apari\iei ulcerului.
En"oscopic se constat* 'iperemie4 mucoas* 3ngro=at*4 fria)ilitate4
eroziuni.
#ratamentul este acela=i ca =i pentru ulcerul "uo"enal7 cu antiaci"e4
alcaline =i se 3nregistreaz* at2t "ispari\ia simptomelor c2t =i ameliorarea
en"oscopic* =i 'istologic. 6n caz "e .D0 8 aceasta este cel mai a"esea
autolimitant*4 mai ales "ac* a ap*rut 3n urma consumului "e antiinflamatoare
sau alcool.
Esofagita. &on"erea acesteia variaz* 3ntre 28$>. Cel mai a"esea este
secun"ar* refluxului gastroesofagian =i cunoa=te gra"e "iferite "e gravitate7
'iperemii4 ulcera\ii. .emoragiile sunt prezente 3n formele avansate4 "e
esofagit* sever*4 cu ulcera\ii extinse sau c'iar ulcere esofagiene. -*spun" la
tratament cu7 alcaline4 antiaci"e /(meprazol1 8 continu2n" cu tratamentul "e
"urat* al esofagitei "e reflux.
@a pacien\ii imunocompromi=i4 su) tratament 3n"elungat cu imunopresive
sau anti)iotice pot apare esofagite grave cu 'emoragii consecutive.
Ioarte rar4 esofagitele secun"are ingestiei "e "ra?ee sau ta)lete pot
"eclan=a .D0. Este vor)a "e pacien\ii care 3ng'it seara 3n pat4 f*r* ap*4
anti)iotice sau s*ruri "e potasiu. &rin stagnarea 3n"elungat* 3n esofag se
pro"uce o ulcera\ie4 vizi)il* en"oscopic4 care poate fi cauza .D0.
0in"romul +allor<8=eiss realizeaz* .D0 3n !81!> "in cazuri. Irecven\a
"escrierii a crescut o"at* cu utilizarea larg* a en"oscopiei "e urgen\*4 cu
perfec\ionarea aparaturii /vi"eo8en"oscopia1 =i cre=terea experien\ei
en"oscopi=tilor. 0e caracterizeaz* prin prezen\a unei rupturi a mucoasei la
39
nivelul ?onc\iunii eso8gastrice4 cu lungime "e 38! cm si o l*\ime "e 283mm4 3
n urma v*rs*turilor5eforturilor "e v*rs*tur* puternice. #re)uie "iferen\iat "e
sin"romul Coer'aave 8 ruptur* esofagian* cu emfizem su)cutanate.
-uptura vascular* 8 "e o)icei arterial* 8 concomitent* 8 "uce la .D0 care
poate avea gravitate foarte variat* 8 "e la mici 'emoragii care nu
necesit* tratament p2n* la 'emoragii severe 8 grevate "e o mortalitate ce
poate a?unge la $>. +anifestarea clasic* a .D0 este prin 'ematemez*. 0e
estimeaz* totu=i c*4 in !81,> "in cazuri4 'ematemeza poate lipsi =i .D0 se
manifest* prin melen* sau 'ematoc'ezie.
0in"romul +allor<8=eiss apare 3n urma efortului "e grea\*4 v*rs*turi
repetate sau sug'i\ re)el =i este mai frecvent la )*r)a\i =i la cei cu 'ernie
'iatal*. 0e "escriu =i cazuri ap*rute 3n urma en"oscopiei4 a masa?ului car"iac4
tuse4 efort "e "efecare4 status astmatic.
Diagnosticul en"oscopic este posi)il 3n primele 24 "e ore 3n peste ,>
"in cazuri4 procentul sc*z2n" cu c2t en"oscopia este mai 3nt2rziat*.
-a"iologic4 leziunea nu poate fi "escoperit* "ec2t rar =i numai prin
examinarea 3n "u)lu contrast.
Este posi)il "iagnosticul angiografic4 prin angiografie care
evi"en\iaz* efectul s2nger*rii. Contrain"ica\iile angiografiei7 tul)ur*ri "e
coagulare /timp NuicD su) !,>1 'ipertiroi"ie =i contrain"ica\ii relative7
insuficien\* renal* =i car"iac*.
02ngerarea se opre=te spontan 3n ma?oritatea cazurilor /%!8,>14 astfel 3
nc2t tratamentul se rezum* la suportul 'emo"inamic =i apoi 'ematologic "e
su)stitu\ie.
6n cazurile re)ele se utilizeaz* in?ec\ii 'emostatice en"oscopice /alcool
a)solut14 electrocoagularea4 vasopresina4 somatostatina. 6n centre utilate se
poate efectua em)olizarea arterial*. De=i sunt autori care
recoman"* )alona=ul compresiv /son"a 0engstaDen8ClaDemore14 utilizarea
40
acesteia este teoretic insuficient*4 fiin" vor)a "e s2ngerare arterial* =i poate
"eveni c'iar periculoas* prin favorizarea perfora\iei =i accentuarea s2nger*rii.
:proximativ !81,> "intre pacien\i necesit* interven\ia c'irurgical*7 sutura
lacera\iei /rupturii1 printr8o gastrotomie longitu"inal*.
+alforma\iile vasculare sunt tot mai frecvent "escrise ca o cauz* "e .D0
"up* intro"ucerea pe scar* larg* a en"oscopiei "e urgen\*. 0e cunosc mai
multe forme clinico8morfologice.
:ngio"isplaziile sunt malforma\ii venoase caracterizate prin "ilata\ii cu
pere\i su)\iri ale venelor capilare mucoase =i su)mucoase. :par ca leziuni
c2=tigate =i se manifest* tar"iv4 *n ?urul v2rstei "e 6, "e ani4 spre "eose)ire
"e malforma\iile arteriovenoase congenitale care se manifest* 3n tinere\e.
@ocalizarea poate fi 3n oricare segment al tu)ului "igestiv4 fiin"
"escris* ini\ial pe colon4 un"e reprezint* principala cauz* "e s2ngerare
intermitent* la pacien\ii "e peste 6, "e ani. :ngio"isplaziile tractului "igestiv
superior sunt cauza 'emoragiilor "igestive 3n 18!> "in cazuri. 0unt citate
frecvente asocieri cu stenoza valvular* aortic* =i c'iar "ispari\ia leziunilor
"up* c'irurgia valvular*. :par a"esea =i la pacien\ii cu insuficien\
* renal* cronic*4 constituin" una "intre cauzele "e .D0 la ace=tia.
Bu se poate exclu"e nici originea congenital*.
Diagnosticul este en"oscopic. 0e evi"en\iaz* su) forma unor mici leziuni
eritematoase plate sau u=or elevate4 cu margini circulare sau stelate4 uneori 3
n con?urate "e un 'alou pal. :u "iametru "e aproximativ !mm =i la
compresiune "evin al)e sau s2ngereaz*. Diagnosticul etiologic este posi)il 3n
prezen\a 'emoragiei active =i pro)a)il atunci c2n" leziunile "e
angio"isplazie sunt prezente la un pacient care a s2ngerat 3n trecutul apropiat
=i nu se constat* alt* cauz*.
:ngiografia poate "epista se"iul 'emoragiilor4 atunci c2n" en"oscopia nu
a evi"en\iat cauza sau c2n"e segmentul "e tu) "igestiv s2nger2n" nu este
accesi)il en"oscopiei /intestin su)\ire1.
41
Dispersia mare a leziunilor face tratamentul "ificil. 0unt utilizate te'nicile
en"oscopice "e electrocoagulare4 in?ec\iile sclerozante /moruat "e so"iu4
alcool14 fotocoagularea laser.
C'irurgia4 uneori 3n lipsa "iagnosticului precis al se"iului sau c'iar al
cauzei4 constituie meto"a utilizat* 3n cazurile "e insucces terapeutic
en"oscopic4 cu 'emoragii 3n repeti\ie sau severe.
Coala =e)er8-en"u8(sler se manifest* prin malforma\ii vasculare
musculo8cutanate =i viscerale4 congenitale4 transmise prin mecanism
autosomal "ominant. &ot coexista toate cele trei forme "e prezentare7
telengiectazia4 malforma\iile arterio8venoase =i anevrismele. &2n* la 4,> "in
cazuri pot prezenta .D0. +anifestarea 'emoragic* apare 3n "eca"a 4 sau !
"e via\*. +a?oritatea pacien\ilor fac 'emoragii mici4 repetate4 cu anemii
feriprive severe.
#ratamentul en"oscopic const* 3n scleroterapie4 electrocoagulare4 laser. 6n
'emoragiile grave rezec\ia c'irurgical* se impune.
.emo)ilia reprezint* s2ngerarea "in ar)orele )iliar4 cu exteriorizare
"igestiv*4 "e regul* prin melen* =i este urmarea unei comunic*ri 3ntre tractul
)iliar =i vasele sanguine. 02nger*rile a)un"ente pot "uce la formarea "e
c'eaguri 3n calea )iliar* principal* cu icter4 "urere =i "istensie 'epatic*.
(riginea s2nger*rii poate fi 'epatic*4 vezicular* sau "in c*ile )iliare
extra'epatice. 0unt urmarea traumatismelor 'epatice4 cel mai a"esea
atrogene7 punc\ii "iagnostice sau proce"uri terapeutice4 cancerelor "e
vezic* )liliar* sau "e c*i )iliare4 parazi\i4 anevrisme.
En"oscopia exclu"e alte cauze "e .D =i se poate evi"en\ia scurgerea "e
s2nge prin ampula lui Hater. Etiologia se va sta)ili folosin" mi?loace
imagistice /ecografie4 eco"oppler4 tomografie computerizat*1 sau
angiografia.
.emoragiile se pot opri spontan; 3n caz contrar este necesar* interven\ia
c'irurgical* cu ligatura vaselor s2nger2n"e.
42
Glcerul Dieulafo< a fost "escris 3n 1$$% ca o leziune
s2nger2n"* cauzatoare "e moarte. 0e "atoreaz* unei malforma\ii vasculare4
arter* "ilatat* tortuoas*4 ce se trom)ozeaz* =i perforeaz* mucoasa
gastric* pro"uc2n" 'emoragii masive4 3n plin* s*n*tate =i ne3nso\ite "e alte
simptome "igestive.
En"oscopic se constat* "oar o mic* ulcera\ie4 a)ia vizi)il*4 "oar pe un vas
s2nger2n"4 pe peretele posterior gastric 3n treimea superioar*. Dac* 'emoragia
este oprit* se poate o)serva un vas cu c'eag a"erent pe peretele posterior
gastric la !86 cm "e ?onc\iunea eso8gastric*.
#ratamentul este en"oscopic7 electrocoagulare4 fotocoagulare4 in?ec\ii
'emostatice /alcool4 moruat1. E=ecul terapeutic impune interven\ia
c'irurgical*; 3n peste 2,> "in cazuri4 aceasta se practic* f*r* ca sursa
'emoragiei s* fi fost i"entificat*.
Iistulele aorto8enterice constituie o cauz* rar* "e .D0. 0unt masive4 cel
mai a"esea fatale. :par 3n anevrismele aortice4 mai ales "up* protezarea lor.
.emoragia se pro"uce la nivelul "uo"enului AAA4 mai rar AA4 ceea ce face
"iagnosticul "ificil sau imposi)il.
Exteriorizarea 'emoragiei este prin 'ematemez*4 melen*4 rectoragii.
-areori pot ap*rea 'emoragii mici4 acute. &ot fi prezente "urerile
a)"ominale4 fe)ra4 "urerile lom)are. ()iectiv se poate constata forma\iunea
tumoral* a)"ominal* pulsatil*.
Becunoa=terea originii s2nger*rii are consecin\e letale. 0e vor utiliza
meto"ele imagistice mo"erne4 arteriografia4 singura =ans* a pacientului fiin"
interven\ia c'irurgical* cu refacerea integrit*\ii aortei =i a "uo"enului.
&acien\ii cu ciroz* 'epatic* pot face 'emoragii care s* ai)* cauze =i se"ii
foarte "iferite; "in varicele esofagiene4 "in varicele gastrice sau "uo"enale4
"in gastropatia congestiv* sau stomacul 93n pepene ver"e94 "in 'emoroizi.
Haricele esofagiene se "ezvolt* "atorit* 'ipertensiunii portale4 "eci ele vor
fi prezente =i la pacien\ii cu 'ipertensiune portal* "e alte cauze "ec2t ciroza
'epatic*. &entru pro"ucerea varicelor esofagiene este nevoie ca
43
'ipertensiunea portal* s* "ep*=easc* 1,82,mm .g. 0tu"iile necroptice
arat* c* varicele esofagiene sunt prezente la aproximativ 6,> "intre
cirotici. 6n stu"iile en"oscopice4 frecven\a cu care sunt "epistate
variaz* foarte mult7 3ntre 33> =i $>. &rezen\a varicelor reprezint* "oar un
risc crescut "e 'emoragie. Exist* pacien\i cu ciroz* =i varice care nu fac
nicio"at* ruptur* "e varice. 0e apreciaz* c* "oar o treime "in cei care au
varice pot "ezvolta .D0. Grm*ririle 3n"elungate arat* c* aproximativ 1,>
"intre pacien\ii cu varice fac .D0 3ntr8un an.
Bu exist* criterii precise care s* arate c* un )olnav sau altul va face sau nu
ruptur* "e varice. #otu=i4 au fost "escri=i c2\iva factori "e risc7 varicele "e
gra" mare /AAA sau AH4 "up* tipul clasific*rii1.
#a)elul 4.
G&a, D%amet&(
A 0u) 1 mm
AA 0u) 2 mm
AAA 0u) 3 mm
AH &este 3 mm
-isc crescut "e s2ngerare 3l au varicele "in cele "ou* treimi inferioare.14
colora\ia al)astr* a varicelor4 semnele ro=ii pe suprafa\a varicelor /Exist* 4
categorii "e 9re" signs97 &e, -t&ea<- 8 linii ro=ii pe suprafa\a varicelor4
#$e&&= &e, -)"t- 8 puncte ro=ii vi=inii < 2 mm "iametru4 $emat"#=-t%#
-)"t- 8 zonele 'ematoc'istice4 ro=ea\* "ifuz* pe suprafa\a varicelor4 ,%*(-e
&e,!e-- 8 culoarea ro=ie "ifuz*14 eroziunile4 extin"erea superioar* a varicelor
/treimea me"ie =i superioar*1 =i tipul lor /exist* varice "repte4 no"ulare =i
tortuoase 8 se pare c* ultimele "ou* au un risc crescut "e 'emoragie1.
De=i nu exist* o corela\ie "irect* 3ntre gra"ul 'ipertensiunii portale =i
ruptura varicelor4 sunt "ovezi care arat* c* cre=terile )ru=te "e tensiune
/efort "e ri"icare4 tusea14 ascita /mai ales c2n" se instaleaz* rapi"14
mo"ific*ri 3n volumul plasmatic4 re"ucerea coagula)ilit*\ii4 constituie tot
at2\ia factori "e risc.
44
.emoragiile variceale se pro"uc prin ruptura 8 explozia 8 tractului
variceal. -uptura se pro"uce 3n peste %,> "in cazuri 3n ultimii ! cm
supracar"iali ai traiectelor variceale. :numite con"i\ii anatomice /lipsa
\esutului celular lax =i raportul intim 3ntre ar)orele variceal =i epiteliul
esofagian1 sunt responsa)ile "e aceast* repartizare. Celelalte !> sunt
repartizate rupturii varicelor gastrice =i foarte rar varicelor "uo"enale.
02nger*rile "in varicele gastrice sunt mai grave =i mai greu "e tratat "ec2t
cele "in varicele esofagiene.
Eravitatea s2nger*rii variceale este foarte mare. +ortalitatea 3n cursul
primului episo" 'emoragic este "e peste 3,> /"up* al\i autori4 c'iar !,>1.
@a 6 s*pt*m2ni "e la 'emoragie4 mortalitatea atinge 4,84!>. +ortalitatea
este foarte ri"icat* la cei care repet* 3n cursul spitaliz*rii 'emoragia =i
aproape 253 pot repeta episo"ul 'emoragic "ac* nu sunt luate m*suri "e
prevenire.
+ortalitatea se "atoreaz* pe "e o parte gravit*\ii 'emoragiei4 care 3n
rupturile mari poate "uce la exsanguinare4 "ar =i rezervei func\ionale
'epatice.
6n func\ie "e aceasta4 'emoragia poate apare la pacien\ii cu rezerva
func\ional* 'epatic* satisf*c*toare /sta"iile C'il" : =i C1 sau la pacien\ii 3n
sta"iul C. -evenirea acestora "up* episo"ul 'emoragic este foarte "ificil*4
mai ales "ac* 'emoragia a fost masiv* sau 'emostaza s8a realizat t2rziu 3n
aceast* situa\ie4 pier"erea "e s2nge cu consecin\e 'emo"inamice =i
isc'emice4 "eregleaz* "efinitiv func\ia 'epatic* 8 pacien\ii intr2n" 3n
insuficien\* 'epatic* terminal*.
Dezec'ili)rarea "e acest tip poate surveni =i la pacien\ii "in sta"iul : =i C
8 C'il"4 motiv pentru care instituirea rapi"* =i eficient* a m*surilor
terapeutice au o importan\* "eose)it* 3n cre=terea num*rului "e
supravie\uitori.
6n sf2r=it4 'emoragia poate surveni 3n faza final* a evolu\iei cirozei
'epatice sau la )olnavii cu cancer 'epatic la care este prezent* encefalopatia
45
=i la care insuficien\a 'epatic* este ireversi)il*. 6n asemenea situa\ii4
'emoragia face parte "in complexul clinic final =i 'emostaza nu are
repercursiuni asupra mersului )olii. #otu=i4 3ntruc2t este "estul "e "ificil "e
evaluat punctul exact al evolu\iei 3n care se afl* un pacient4 con"uita general*
va fi "e realizare a 'emostazei 3n i"eea c* pacientul are 3nc* rezerve
func\ionale4 iar encefalopatia a putut fi in"us* sau agravat* "e 'emoragie.
6n marea ma?oritate a cazurilor4 'emoragia se manifest* prin
'ematemez* masiv*4 3n repeti\ie. &acien\ii sunt cu suferin\
* 'epatic* necunoscut* sau prezint* semnele clinice ale suferin\ei 'epatice7
ascita4 splenomegalia4 circula\ia colateral*4 icterul4 eritroz* palmar*4 stelu\e
vasculare4 ginecomastia.
En"oscopia "iagnostic* este o)ligatorie c*ci pacien\ii cu
ciroz* cunoscut* sau evi"ent* pot s2ngera =i "in alte cauze7 ulcere gastrice
erozive4 sin"rom +allor<8=eiss4 cancere.
46
>. DIAGNOSTIC DIFEREN|IAL
#re)uie f*cut "iagnosticul "iferen\ial al 'ematemezei =i melenei precum
=i "iferen\ierea 'emoragiei "igestive superioare "e 'emoragia
"igestiv* inferioar*.
6n cazul melenei tre)uie excluse falsele melene provocate "e ingestia7
Ci;
Ie;
C*r)une me"icinal;
:limente preparate cu s2nge;
@egume precum spanacul4 urzicile;
Iructe precum afinele4 "u"e negre etc.
6n cazul 'ematemezei4 "up* ce "iagnosticul "e sin"rom 'emoragic este
pus4 tre)uie precizat "ac* el provine "in tu)ul "igestiv sau este vor)a "e7
s2nger*ri )ucofaringiene 3ng'i\ite /'emoragii "entare4 epitaxis1;
'emoptizie confun"at* cu o 'ematemez*.
("at* 'emoragia "igestiv* confirmat*4 etapa urm*toare "iagnostic* tre)uie
s* sta)ileasc* "ac* 'emoragia "igestiv* este superioar* sau inferioar*. 6n cazul
'emoragiei "igestive superioare manifest*rile clinice sunt 'ematemeza =i
melena4 foarte rar rectoragia4 3n timp ce 3n 'emoragiei "igestive inferioare
apare foarte frecvent rectoragie. 6n .D0 rectoragia apare "ac* s2ngerarea
este 3nso\it* "e un tranzit intestinal accelerat. &rezen\a 'ematemezei este un
semn sigur "e .D04 "ar a)sen\a ei nu exclu"e se"iul 3nalt. De=i melena4 3n
mo" o)i=nuit4 este urmarea "egra"*rii micro)iene a 'emoglo)inei4 3n cazuri
rare c2n" "e)itul 'emoragiei este re"us =i se asociaz* cu o 'ipomotilitate
colonic*4 se pot 3nregistra scaune melenice =i 3n s2nger*rile inferioare.
Antro"ucerea unei son"e "e aspira\ie poate fi "e un real a?utor "ac* se
aspir* suc 'emoragic. :spiratul clar nu exclu"e 3ns* o s2ngerare superioar*.
47
&entru s2ngerarea superioar* pot ple"a zgomotele 'i"roaerice 8 urmarea
peristaltismului accelerat4 care lipse=te 3n 'emoragiile inferioare =i cre=terea
azotului sanguin4 "e asemenea prezent "oar 3n 'emoragiile superioare
/a)sor)\ia intestinal* a s2ngelui1.
De un real folos 3n "iagnosticul "iferen\ial este efectuarea "e urgen\* a
en"oscopiei4 care precizeaz* sursa 'emoragiei /3n cazul .D01 3n circa !>
"in cazuri.
48
?. TRATAMENTUL H.D.S.
#re)uie efectuat nuan\at4 3n func\ie "e gravitatea cazului.
6n principiu4 cuprin"e "ou* categorii "e m*suri o)ligatorii7 resuscitative4
"e men\inere a func\iilor vitale4 =i de oprire a hemoragiei. @a acestea se
a"aug* =i tratamentul patogenic al )olii "e fon".
6n fa\a unei 'emoragii "igestive mici4 a unei 'emoragii simptom4 con"uita
are 3n ve"ere precizarea "iagnosticului etiologic important* pentru instituirea
tratamentului acestuia4 c2t =i corectarea sin"romului anemic.
.emoragia "igestiv* cu r*sunet 'emo"inamic prin volumul =i viteza
pier"erii sanguine impune4 3n primul r2n"4 corectarea ime"iat* a
'ipovolemiei =i a consecin\elor sale =i tratamentul curativ etiologic av2n"
"rept o)iectiv prim efectuarea 'emostazei. :ce=ti )olnavi tre)uie interna\i
"e la 3nceput 3ntr8un serviciu "e c'irurgie sau la o sec\ie "e terapie intensiv*4
trata\i =i supraveg'ea\i cu maximum "e aten\ie "e c*tre c'irurg =i anestezist8
reanimator4 pentru a putea interveni 3n momentul optim.
I.M0-(&% 'e!e&ae ,e )&%m0 (&'e!+03
1. Colnavul se culc* 3n "ecu)it "orsal cu mem)rele inferioare u=or ri"icate
/#ren"elen)urg14 "ar asigur2n"u8se 3mpotriva pericolului "e aspira\ie a
refluxului con\inutului gastric 'emoragic;
2. Determinarea =i monitorizarea constantelor vitale /puls4 #:4 respira\ie1;
3. Cateterizarea a 182 vene;
4. -ecoltarea "e pro)e "e la)orator4 3n special pentru7
"eterminarea "e grup sanguin;
'ematocrit4 'emoglo)in*4 num*rul "e trom)ocite =i eritrocite;
timpi "e s2ngerare4 coagulare4 amoniemia.
49
!. Anstituirea "e perfuzii cu solu\ii cristaloi"e /-inger4 ser fiziologic1 =i
"e al)umin* uman* /mai ales "ac* exist* 'ipoal)uminemie1 p2n* ce se execut*
pro)ele "e compati)ilitate sanguin*.
6n situa\ii cu totul excep\ionale4 3n care transfuzia nu poate fi am2nat* p2n*
la executarea pro)elor "e compati)ilitate4 se poate a"ministra s2nge "e grup
, -'/814 f*r* a "ep*=i %!, ml;
6. (xigenoterapia;
%. 0on"* "e aspira\ie nazogastric* 3n stomac4 "e preferat Iauc'er mai
su)\ire4 "e plastic transparent. 6n ciu"a aparentului "isconfort4 instalarea unei
son"e "e aspira\ie ofer* "ate foarte pre\ioase pentru "iagnostic =i con"uit*7
"ecomprim* stomacul4 apreciaz* activitatea 'emoragic*4 3n plus pe ea se
poate evacua c'eagul ini\ial "in stomac =i se spal* stomacul cu solu\ii reci.
:spirarea "e s2nge "in stomac 3n prezen\a unor rectoragii permite
"iagnosticul "e .D0. De asemenea4 aspirarea "e s2nge proasp*t este un
in"iciu "e activitate a 'emoragiei. -eapari\ia s2ngelui "up* ore sau zile
reflect* reci"iva 'emoragic*. Dup* cum am v*zut4 aspiratul clar4
ne'emoragic4 este totu=i posi)il 3n unele s2nger*ri4 c'iar a)un"ente4 "in
"uo"en4 "ac* lipse=te refluxul "uo"eno8gastric.
0unt "e semnalat "ou* constat*ri importante. Gn c'eag voluminos
gastric se lizeaz* 3n 486 ore4 astfel c* aspiratul continu* s* fie sangvinolent
mult timp "up* oprirea 'emoragiei. : "oua remarc* se refer* la pro"ucerea
prin aspira\ie a unor leziuni ale mucoasei care4 pentru un en"oscopist
neavizat4 opt constitui surse "e eroare4 consi"er2n"u8le cauza 'emoragiei.
$. Estimarea pier"erilor sanguine4 func\ie "e #:4 puls4 paloarea
tegumentelor4 sete etc.
.Grm*rirea "iurezei4 ea constituin" un criteriu "e apreciere a perfuziei
tisulare; la )olnavii cu =oc 'emoragic se pune son"a urinar*;
50
1,. 6n cazul .D0 prin varice esofagiene rupte 3n ca"rul sin"romului "e
.#&4 tratamentul "e urgen\* mai implic* unele m*suri specifice7 'epatoliofe4
a"ministrarea "e s2nge proasp*t4 profilaxia encefalopatiei prin clisme
evacuatorii =i me"ica\ie anti)iotic* pentru in'i)area florei amoniogenetice4
aplicarea 3n urgen\* ime"iat* 3n scop 'emostatic a son"ei 0engstaDen8
ClaDemore sau @inton4 'emostaza en"oscopic* 3n urgen\* ime"iat*.
II. Re*a#e&ea ."em%#0 :&ee#$%%1&a&ea;.
&entru rezolvarea acestei pro)leme tre)uie s* avem 3n ve"ere r*spunsul la
urm*toarele 3ntre)*ri7
A. Ae'e&ea -(1-ta!+e"& )e #a&e e )e&*(z0m3
Cel mai )un 3nlocuitor volemic este com)ina\ia s2nge izogrup + solu\ii
cristaloi"e =i coloi"ale "e tip al)umin* uman*. #re)uie su)liniat
c* su)stitu\ia volemic* \ine cont "e remanen\a intravascular* a solu\iei4
a"ic* "e ec'ivalentul volemic care pentru s2nge =i al)umin* uman* este "e 14
pe c2n" pentru solu\ii saline izotone este "e 153 /"in 3 unit*\i una r*m2ne
intravascular1./"extranul nu se a"ministreaz* "ec2t "up* ce s8a realizat
'emostaza4 "eoarece are propriet*\i antiagregante1. 6n general4 cu solu\ii
cristaloi"e se poate compensa o pier"ere "e p2n* la 1 l "e s2nge f*r* a fi
nevoie "e transfuzii.
.emo"iluzia 3n .D0 este util* p2n* la 1 .t "e 2!> av2n" avanta?e
reologice4 mic=or2n" v2scozitatea4 favoriz2n" "isocia\ia oxi'emoglo)inei =i
cresc2n" la 283 D&E.
02ngele tre)uie s* fie proasp*t /c*ci "up* 24 "e ore "e la recoltare
amoniacul a?unge la ,4,1!>o14 3n special pentru )olnavii cu .D0 "e
natur* cirotic*. (portunitatea a"ministr*rii =i cantitatea sunt "ecise *n func\ie
"e gravitatea 'emoragiei =i particularit*\ilor cazului. 02ngele poate fi
transfuzat su) form* "e s2nge integral sau su) form* "e
mas* eritrocitar* /+E-14 ultima form* fiin" in"icat* mai ales )olnavilor
51
'ipertensivi4 a c*ror tensiune arterial* nu a sc*zut prea mult /"eci pentru a nu
pro"uce supra3nc*rcarea volemic* cu cre=terea tensiunii arteriale1.
B. Ca#(a&ea #a!t%t0+%% ,e -(1-ta!+0 #e t&e1(%e )e&*(zat03 i"eal 8 ml5ml
su)stitutiv =i rapi" p2n* ce valorile #: cresc =i se men\in la 1,,mm .g
/men\inerea #:>1,,mm .g =i a pulsului su) 1,, )*t*i5minut "etermin* .)
=i .t 3n "inamic*1. Gn tratament "e reec'ili)rare eficient poate fi apreciat
prin meto"e simple sau meto"e sofisticate "e m*surare a volemiei /in?ectare
"e coloran\i4 "ilu\ia al)uminelor ra"ioactive4 te'nic* cu 'ematii marcate1.
Dac* "e)itul s2nger*rii 3n .D0 conteaz* la un moment "at mai mult "ec2t
volumul sanguin pier"ut 3n "eterminarea \ocului4 atunci =i ritmul su)stitu\iei
este mai important 3n resta)ilirea 'emo"inamic* "ec2t re"resarea valorilor
'ematocritului.
C. C&%te&%% ,e a)&e#%e&e a &e*a#e&%% ."em%#e (t%e @! (&'e!+03
Cre=terea =i men\inerea #: la 1,, mm .g 4 )ra"icar"izarea pulsului su)
1,,5min constituie un criteriu practic =i simplu "e apreciere a r*spunsului
pozitiv la terapia "e urgen\*4 la care se a"aug* elemente "e simptomatologie
clinic* =i examenele "e la)orator /'ematocritul4 'emoglo)ina4 'ematiile
privite "inamic1.
D. Ae'e&ea #0%% ,e t&a!-*(z%e
@a 3nceput utiliz*m venele periferice ale mem)relor superioare. :)or"ul
venos central /vena cav* superioar*1 se face prin cateterizarea venei
su)claviculare /a)or" supra8 sau infraclavicular14 cateterizarea venei ?ugulare
interne4 a venei ?ugulare externe4 a venei cefalice 3n =an\ul "eltopectoral.
E. C"&e#ta&ea %!#"!.e!%e!te"& t&a!-*(z%%"& ma-%.e /a"ministrarea 3n
"ecurs "e 24 ore a cel pu\in 152 "in volemia )olnavului sau o cantitate "e
s2nge peste 3 litri a"ministrat* 3n c2teva ore1 se realizeaz* prin7 alcanizarea
)olnavilor transfuza\i masiv cu )icar)onat "e Ba 14>o #.:+4
a"ministrarea "e calciu gluconic /1g la fiecare !,, ml s2nge transfuzat14
a"ministrarea "e glucoz* cu insulin*4 tonicar"iace.
52
()iectivul principal este oprirea 'emoragiei. &rin aceasta se realizeaz* =i
o serie "e o)iective secun"are7 re"ucerea necesarului "e s2nge pentru
transfuzii4 re"ucerea num*rului "e zile "e spitalizare 3n serviciul "e terapie
intensiv*4 re"ucerea mortalit*\ii. &entru meto"ele neuroc'irurgicale4 un
o)iectiv important este sc*"erea num*rului "e cazuri care necesit* c'irurgie
"e urgen\* sau c'iar renun\area la m*surile "e 'emostaz* c'irurgical*. #oate
aceste o)iective pot constitui criterii "e apreciere a eficien\ei 'emostazei. @a
acestea se mai a"aug* propor\ia pacien\ilor care res2ngereaz*4 "eci m*sura 3n
care o meto"* sau alta reu=e=te s* previn* episoa"ele "e reci"iv* a
'emoragiei.
III. Hem"-taza - )"ate *% tem)"&a&0 -a( ,e*%!%t%.0
+i?loacele prin care se realizeaz* 'emostaza sunt foarte numeroase. Ele
pot fi me"icamentoase4 en"oscopice =i c'irurgicale. 6n prezent4 meto"ele
en"oscopice =i cele c'irurgicale ofer* siguran\a cea mai mare 3n realizarea
'emostazei =i prevenirea reci"ivelor.
1. Hem"-taza )&%! m%A"a#e #"!-e&.at"&%% se poate o)\ine prin lava?ul
gastric4 care constituie una "intre meto"ele clasice "e interven\ie 3n .D0.
:l*turi "e imo)ilizare =i regimul "e foame sau lactat 'i"ric4 lava?ul cu solu\ii
'ipoterme4 a constituit prima m*sur* terapeutic* 3n epoca noastr*. #eoretic s8a
crezut c* 'ipotermia gastric* /sp*larea stomacului cu ser fiziologic rece1
pro"uce vasoconstric\ie =i prin aceasta realizeaz* 'emostaza. Cercet*rile
recente arat* c*4 "e=i la sc*"erea temperaturii intragastrice cu 1! gra"e
Celsius se re"uce fluxul sanguin cu 66>4 totu=i timpul "e s2ngerare se
prelunge=te cu 3433>4 ca =i timpul "e protom)in* =i "e coagulare4 care "e
asemenea cresc. +ai mult4 'ipotermia gastric* poate fi 3nso\it* "e fenomene
"e 'ipotermie generalizat*4 aritmii ventriculare4 care pun via\a pacientului 3n
pericol. Din aceste motive4 s8a renun\at la lava?ul 'ipotermic 3n toate
variantele sale /ma=ina "e 9r*cit94 aplicarea "e solu\ii saline cu g'ea\*1 =i
c'iar la clasica pung* cu g'ea\* pe a)"omen.
53
0on"a "e aspira\ie gastric* tre)uie s* ai)* cali)ru suficient pentru a permite
evacuarea c'eagurilor. Dac* stomacul este golit 3n mo" a"ecvat =i se
realizeaz* un lava?4 refrigera\ia gastric* folosin" cel pu\in 2 litri ser fiziologic
cu g'ea\* 3n "ecurs "e 1 or*4 la aproape $,> "in cazuri se poate o)\ine
oprirea s2nger*rii4
Anstalarea "e noratrinal /$ fiole "e 2>o in 2,, ml ser fiziologic rece1 pe
son"a gastric* ce se las* pensat* 2, minute poate "a rezultate )une.
-*m2ne 3n uz4 c'iar cu o r*sp2n"ire "in ce 3n ce mai mare4 intro"ucerea 3n
solu\ia "e lava?4 sau a"ministrarea pe son"* =i 3ng'i\ire4 a"renalina =i
nora"renalina. Efectele secun"are nu apar4 "atorit* a)sor)\iei =i "istrugerii
rapi"e la nivelul ficatului.
P&")&a!"( =i8a "ove"it eficien\a 3n prevenirea .D0 prin varice rupte la
cirotici /sca"e presiunea 3n sistemul port prin sc*"erea "e)itului car"iac1 sau
gastrit* eroziv* /"oza eficient* este cea care sca"e pulsul normal cu 2!>1; "e
o)icei nu este in"icat 3n plin* s2ngerare4 "eoarece sca"e "e)itul car"iac la un
pacient "e?a 'ipovolemic; totu=i4 s8a 3ncercat =i utilizarea sa 3n astfel "e
situa\ii4 asociat cu un 8 agoni=ti /glucagon1.
V%tam%!a B14 calciul gluconic4 coagulante "e tip7 venostat4 "icinon; sunt
preparate a"ministrate "e rutin*. &reparatele 'emostatice cu ac\iune pe
factorul vascular arterio8capilar gen a"renostazin 3=i g*sesc in"ica\ia 3n .D0
"in gastritele 'emoragice4 me"icamentoase4 cu fragilitate vascular* crescut*.
T&atame!t( a!t%*%1&%!"%t%# se recoman"* "up* punerea 3n evi"en\* a
fi)rinolizei prin testele specifice "e urgen\* /testul Faulla8 liza c'eagului "e
euglo)uline 8 "oza?ul fi)rinogenului1 cu aci" epsilon amino8caproic 1,8
2,g524' la 4 ' interval; fi)rinogen4 tras<lol4 crioprecipitat =i s2nge
proasp*t. 6n ve"erea sc*"erii presiunii portale4 se utilizeaz* perfuzia cu
vasopresin* 2, On coronarian*1. :re eficien\* la !,> "in cazuri4 f*r* 3ns* a
re"uce mortalitatea. :"ministrarea prin angiografie
selectiv* "iminueaz* efectele generale =i m*re=te eficien\a terapeutic*.
54
I!$%1a&ea a#%,%t0+%% 'a-t&%#e este o ac\iune ?ustificat* teoretic. 0e
cunoa=te efectul fi)rinolitic al secre\iei gastrice "atorat* nu at2t aci"ului
clor'i"ric4 c2t pepsinei. Dar activitatea acesteia are loc 3n me"iu aci".
0c*"erea p.8ului la ! "etermin* activarea pepsinei =i "isolu\ia c'eagului.
+ai mult4 s8a constatat efectul nefavora)il al aci"it*\ii asupra agreg*rii
plac'etare. 0c*"erea p.8ului "e la % la 64$ "uce la o re"ucere a a"ezivit*\ii
plac'etare cu 6,>.
-e"ucerea activit*\ii mai poate fi ?ustificat* =i prin interven\ia acesteia ca
factor patogenic 3n unele cazuri "e .D07 gastrite erozive4 ulcere "e stres4
esofagit* "e reflux4 inclusiv la cirotici.
#ratamentul se face cu in'i)itori "e .
2
=i )locan\ii pompei "e protoni /A&&
7 exemplu7 omeprazol1 a"ministra\i oral sau intravenos.
:"ministrarea antiaci"elor este cunoscut* =i aplicat* "e mult* vreme4
inclusiv a"ministrarea continu* pe son"*. Kustificarea teoretic* este aceea=i4
iar rezultatele compara)ile cu ale in'i)itorilor secre\iei gastrice.
Efectele cele mai favora)ile ale com)aterii aci"it*\ii gastrice se constat* 3n
prevenirea 'emoragiilor la ulcerele "e stres. :pari\ia 'emoragiilor la ulcerele
"e stres "uce la cre=terea "e peste % ori a mortalit*\ii /64> la cei cu
'emoragie4 fa\* "e >14 astfel 3nc2t tratamentul antiaci" r*m2ne o m*sur* "e
)az* a pacien\ilor 3n stare critic*7 traumatiza\i4 insuficien\
* 'epatic* fulminant*4 =oca\i4 infec\ii grave4 arsuri etc.
&rostaglan"inele4 prin efectul citoprotector =i in'i)itor al secre\iei
gastrice4 au ?ustificarea teoretic* "e aplicare. De fapt4 sunt "ate certe care
arat* efectul "e prevenire a .D0 la ulcerele "e stres. De asemenea4 se pare c*
prin utilizarea misoprololului rata "e res2ngerare se re"uce4
Bu sunt "ate suficiente care s* arate superioritatea utiliz*rii omeprazolului
=i nici ale sucralafatului 3n .D04 "e=i in'i)i\ia secre\iei gastrice este cea
mai eficient* prin omeprazol4 iar rolul protector al mucoasei este "emonstrat
pentru sucralfat.
55
:plicarea son"ei 0engstaDen8ClaDemore are in"ica\ii 3n .D0 prin
ruptur* "e varice esofagiene. 0e intro"uce son"a prin nas sau per os 3n
stomac4 se umfl* )alona=ul gastric cu 1!,ml "e aer sau ap*4 se trac\ioneaz*4
pentru a tampona fornixul4 pe un scripete cu o greutate "e ,438,4! Dg =i apoi
se umfl* )alona=ul esofagian cu 1,, ml "e aer la o presiune "e 4,mm .g4
pentru a tampona varicele esofagiene.
+eto"a prezint* inconveniente7 necroza 8 ulcera\ia mucoasei esofagiene
prin compresiune4 pericolul aspira\iei tra'eale /sin"romul +en"elson14
"urere4 lipsa "e confort4 ruptura "e esofag.
#amponarea nu tre)uie s* "ep*=easc* 4$ "e ore =i 3n acest interval sunt
necesare "ecomprim*ri repetate ale )alona=elor son"ei cu "u)lu scop7
evitarea pe c2t posi)il a necrozei mucoasei =i urm*rirea eficien\ei
'emostazei. +eto"a este eficient* la aproximativ !,> "in cazuri.
0clerozarea en"oscopic* a varicelor esofagiene =i em)olizarea
transparieto'epatic* se afirm* ca meto"e mai noi =i eficiente 3n terapia .D0.
0u) tratament conservator4 %!8$,> "in .D0 pot fi controlate. 6n cazul
)olnavilor ulcero=i4 prima 'emoragie este "e o)icei cea mai sever*4 iar riscul
unei noi 'emoragii este 3ntre 43 =i %%>.
2. T&atame!t( e!,"-#")%#.
: intrat 3n practica clinic* 3n ultimii 1,81! ani. Dup* cum am v*zut4
aplicarea en"oscopiei "e urgen\* a mo"ificat pu\in mortalitatea prin .D04
aceasta 3n"eose)i prin sta)ilirea exact* a "iagnosticului =i consecutiv
posi)ilitatea alegerii celei mai )une con"uite terapeutice.
:plicarea m*surilor "e tratament en"oscopic =i "eci a en"oscopiei
ime"iate se impune 3n toate cazurile care nu se sta)ilizeaz* 'emo"inamic4 la
pacien\i cu 'ematemeze cu s2nge ro=u sau la care se extrage pe son"* s2nge
ro=u4 la cei care prezint* rectoragii / cu "ova"a originii superioare a
'emoragiei1 =i la cei cu afec\iuni 'epatice. Constatarea elementelor "e risc
"e res2ngerare impun aplicarea m*surilor "e terapie en"oscopic*. ( evaluare
a riscului "e res2ngerare este prezentat* 3n ta)elul "e mai ?os.
56
#a)elul !. Astoria natural* a s2nger*rilor 3n func\ie "e aspectul en"oscopic.
A-)e#t e!,"-#")%#
C
,%! #az(&%e
#(
HDS
Re-D!'e&0&%
Ne#e-%tatea
%!te&.e!+%e%
#$%&(&'%#ae
:e!,"-#")%e
te&a)e(t%#0;
Crater ulceros curat
&uncte ro=ii sau )rune
C'eag nes2nger2n"
6,> 1,> !>
Hase vizi)ile
nes2nger2n"e 2,> !,> 4,>
02ngerare activ* 1!> $,>
/continu* s* s2n
gereze1
%,>
Moc inaccesi)il !> 1,,> /3n
continuare1
1,,>
-ezult* c* tratamentul en"oscopic tre)uie aplicat tuturor pacien\ilor care
prezint* s2ngerare activ* sau stigmate "e 'emoragie recent* /Iorrest A =i AA1
=i4 "intre ace=tia4 mai ales ale celor cu vase vizi)ile.
Exist* numeroase meto"e "e tratament en"oscopic cu scop 'emostatic.
Gnele "intre ele necesit* o aparatur* sofisticat* =i costisitoare /laser14 altele
un simplu in?ector. :legerea meto"ei ar tre)ui s* \in* seama "e o serie "e
cerin\e printre care7 aplicarea u=oar* =i rapi"*4 porta)ilitatea4 aplicare larg*4
repro"ucti)ilitate4 pre\ "e cost4 accesi)ilitate.
Hom trece 3n revist* #ee ma% (t%%zate 4% e*%#%e!te met",e.
#ratamentul topic se refer* la aplicarea unor factori favorizan\i ai
coagul*rii prin pulverizare asupra leziunii s2nger2n"e7 factori "e coagulare
/trom)in*14 a"ezivi tisulari4 colageni4 tampona"* feromagnetic*. -ezultatele
sunt contra"ictorii =i nu se pot aplica 3n prezen\a s2nger*rilor "e tip
arterial. 6n aceea=i categorie mai intr* =i aplicarea mecanic*4 cu pense
57
speciale4 a clipsurilor metalice4 suturile =i ligaturile en"oscopice4 proce"ee
ce se 3nca"reaz* 3ntre meto"ele care ofer* timp pentru sta)ilizare
'emo"inamic* p2n* la aplicarea 'emostazei c'irurgicale.
Electrocoagularea cu electro" monopolar a fost prima
meto"* en"oscopic* "e 'emostaz* utilizat* 3n .D0.
Eficien\a este "estul "e )un* 8 pro"uce 'emostaza la 668%> "inter cazuri
=i re"uce =i num*rul res2nger*rilor. Este socotit* ca o meto"* interme"iar*4
c'irurgia p*str2n"u8=i in"ica\iile.
:re unele "ezavanta?e importante4 care au limitat r*sp2n"irea meto"ei7
a"eren\a electro"ului "e c'eagul format =i "eta=area acestuia "e leziune
o"at* cu extragerea electro"ului4 posi)ilitatea apari\iei perfora\iilor4 3
n"eose)i la ulcere.Bu se utilizeaz* 3n s2nger*rile variceale.
Electrocoagularea cu electrozi multipolari a c*utat s* reme"ieze unele
"in "ezavanta?ele amintite. &rincipiul const* 3n existen\a a "oi sau mai mul\i
electrozi separa\i la 182mm4 iar curentul circul* 3ntre electrozi pro"uc2n"
coagularea "e suprafa\* =i re"uc2n" riscul perfora\iei. Electro"ul CAC:&
pose"* 6 minielectrozi a=eza\i 3n coroan* cu un canal central "e iriga\ie
/pentru sp*larea leziunilor =i favorizarea "eta=*rii "e c'eag1.
-ezultatele sunt asem*n*toare cu cele ale electro"ului monopolar7
pro"uc2n" 'emostaza 3n ,> "intre cazuri4 re"uce necesarul "e s2nge
transfuza)il4 re"uce necesarul interven\iilor c'irurgicale "e urgen\* /14> la
cei trata\i fa\* "e !%> la lotul martor1 =i are efecte semnificative asupra
mortalit*\ii.
6n afara leziunilor ulceroase4 se poate utiliza cu )une rezultate 3n
sin"romul +allor<8=eiss4 angio"isplazii. Este contrain"icat* 3n s2nger*rile
variceale.
Electro'i"rocoagularea transmite curentul la leziune printr8un ?et
continuu "e ap*4 electro"ul av2n" numeroase perfora\ii. 08a imaginat pentru a
3mpie"ica a"eren\a c'eagului "e electro". Bu s8a extins ca utilizare.
58
Electro"ul cal" /'eater pro)e1 const* 3ntr8un cilin"ru "e aluminiu care
are 3n interior o )o)in*. C*l"ura pro"us* 3n interior este transmis* prin v2rf
sau circumferin\* \esuturilor "in ?ur. Becesit* en"oscop cu canal lung "e
)iopsie /342mm1. 08au imaginat =i electrozi "in teflon care pot fi utiliza\i la
en"oscoapele o)i=nuite. -ezultatele sunt 3ncura?atoare cu 'emostaz* 3n peste
$,> "in cazuri. :plicarea este mai "ificil* 3n ulcerele "uo"enale. 6n aceste
cazuri eficien\a sca"e su) !,>. -ezultate )une sunt 3n angio"isplazii =i
sin"rom +allor<8=eiss.
Iotocoagularea laser4 "e=i foarte mo"ern* "in punct "e ve"ere al
concep\iei =i aparaturii4 avanta?ele nu sunt suficiente pentru a ?ustifica costul
extrem "e ri"icat7 "e peste 2, "e ori mai mare ca al alectrocoagul*rii sau
electro"ului cal". 6n plus4 cumuleaz* alte "ezavanta?e7 nu este porta)il4
necesit* asisten\* te'nic*4 este "ificil "e utilizat4 poate pro"uce vaporizarea
vaselor sanguine.
Dou* tipuri "e laser sunt utilizate 3n 'emostaza en"oscopic*7 argonul =i
B"7P:E /neo"imium <trium aluminium garnet1. Difer* prin lungimea "e
un"* =i prin calit*\ile fizice ale acestora. 0pre exemplu4 raza "e argon este
a)sor)it* "e s2nge4 fapt ce limiteaz* penetra\ia =i posi)ilitatea coagul*rii
arteriale mai profun"e.
-ezultatele stu"iilor sunt foarte "iferite. 6n general4 se remarc* o
)un* 'emostaz* ime"iat* /3n ?ur "e ,8!>14 "ar procentul res2nger*rilor se
men\ine ri"icat /32846>14 necesitatea c'irurgiei "e urgen\* a?ung2n" la 2!8
4,>.
: fost utilizat* =i 3n 'emoragiile variceale. :st*zi4 se pare4
aceast* in"ica\ie nu se mai men\ine. -ezultatele cele mai )une sunt o)\inute 3
n angio"isplazii.
An?ec\iile 'emostatice sunt la ora actual* cea mai r*sp2n"it* meto"* "e
'emostaz* 3n 'emoragiile nevariceale. Harianta pentru 'emoragiile prin
ruptur* "e varice esofagiene se nume=te scleroterapie.
59
:paratura necesar* este minim* 8 un in?ector care se poate confec\iona 3n
orice la)orator "e en"oscopie /"ou* tu)uri "e teflon =i un ac "e sering*1.
0u)stan\ele utilizate sunt solutiile "e a"renalin* /171,,,,1 4 acompaniate
sau nu "e agen\i sclerozan\i /poli"ocanol1 4 agen\i sclerozan\i singuri
/poli"ocanol 1%1 4 solu\ie salin* 4 "extroz* 4 alcool . 0e utilizeaz* in?ectarea
"e alcool a)solut / meto"a :saDi1 3n cantitate "e 283 ml 4 3n ime"iata
apropiere a se"iului s3nger*rii sau 3nvasul vizi)il .
+eto"a 3ntrune=te cele mai multe "in "ezi"eratele proce"urii i"eale ; este
u=or "e executat 4 repro"ucti)il* 4 ieftin* 4 porta)il* 4 eficient* 4 cu
'emostaz* ime"iat* =i "e "urat* 4 3n"ep*rt3n" nu numai necesitatea
c'irurgiei "e urgen\* 4 "ar re"uc2n" =i in"ica\iile c'irurgiei elective .
-ezultatele "iferitelor stu"ii arat* eficien\a ime"iat* foarte ri"icat* 4 peste
, >4 c'iar 1,, > .-ezultatele se men\in )une c'iar 3n cazul s2nger*rilor
arteriale 4 pe care reu=e=te s* le opreasc* 3n peste 6, > "in cazuri .
-es2nger*rile se re"uc su)stan\ial . Hasele vizi)ile in?ectate nu mai
res2ngereaz* "ec2t 3n 13816 > "in cazuri /fa\* "e !, > 4 f*r* in?ectare1 .
De remarcat 4 c* re"ucerea mortalit*\ii se pro"uce 3n principal prin
sc*"erea letalit*\ii postoperatorii .
Efectele favora)ile ale in?ec\iilor 'emostatice se o)tin 3n toate tipurile "e
s2ngerare nevariceal* 7 ulcere 4 sin"rom +allor<8=eiss 4 angio"isplazii 4
ulcere "e stres .
3.#ratamentul c'irurgical al oric*rei afec\iuni cauzatoare "e 'emoragie are
o mortalitate "e p2n* la 1, ori mai mare "ac* este practicat 3n urgen\* 4 fa\* "e
aceea=i interven\ie 4 practicat* 3n afara episo"ului 'emoragic . +ortalitatea
postoperatorie cre=te "ac* gravitatea 'emoragiei a fost supraevaluat* =A s8a
intervenit intempestiv 4 =tiut fiin" faptul c* $, > "intre .D0 se opresc
spontan 4 =i c* unele afec\iuni nu se trateaz* c'irurgical 7 gastritele erozive 4
"uo"enitele 4 esofagitele .
60
Dar mortalitatea cre=te =i atunci c2n" nu se intervine la timp 4 su)evalu2n"
gravitatea 'emoragiei . &rin 3nt2rziere 4 riscul actului c'irurgical cre=te
"atorit* anemierii \esuturilor 4 pier"erii troficit*\ii 4 sporirea numarului "e
complica\ii .
:legerea timpului "e interven\ie c'irurgical* este "e asemenea important*.
6n urgen\*4 scopul principal este 'emostaza4 iar rezolvarea afec\iunii
cauzatoare se va practica numai "ac* o permit con"i\iile.
Criteriile propuse "e @eger =i cola)oratori4 pe )aza semnelor clinice =i
)iologice =i calculate su) forma 9coeficientului clinic9.
#a)elul 6.
Datee 1"!a.((% P(!#taA
H2rsta peste 6, "e ani 4 sau ,
.D0 repetat* sau prelungit* 4 sau ,
:scita persistent* 4 sau ,
E"eme ale mem)relor inferioare 2 sau ,
Acter sau su)icter 2 sau ,
&recom* sau com* 'epatic* 6 sau ,
:nemie su) 3 mil. .ematii 2 sau ,
&rotrom)in* sc*zut* 4 sau ,
&roaccelerin* sc*zut* 2 sau ,
#rom)ocite su) 1,,,,, 2 sau ,
#este "e "isproteinemie alterate 2 sau ,
#este "e "isproteinemie foarte alterate 4 sau ,
:monemie peste 1,, mg> 2 sau ,
0erumol)umine su) 3g> 4 sau ,
-ezultatul7
Coeficient su) 2,7 )olnav opera)il cu prognostic favora)il.
Coeficient 218247 )olnav cu risc c'irurgical mare4 prognostic sever.
Coeficient peste 2!7 )olnav inopera)il4 prognostic sever.
6n situa\ia in"ic*rii interven\iei c'irurgicale la )olnavii cu prognostic
sever4 me"icul anestezist va respecta4 3n afara reec'ili)r*rii complexe pre8 =i
intraoperatorii urm*toarele o)iective7
prevenirea 'ipotensiunii operatorii;
61
eliminarea anesteziilor profun"e7 anestezia analgetic* relaxant* pare cea
mai in"icat*;
prevenirea 'ipoxiei =i 'ipercapniei;
neutralizarea agen\ilor 'epatotoxici;
evitarea transfuziilor masive "e s2nge conservat.
U#e&( 'a-t&%# 4% ,(",e!a $em"&a'%#
Glcerul gastric =i "uo"enal care s2ngereaz* este un ulcer cu o complica\ie
eminamente c'irurgical* =i a c*rei evolu\ie nu poate fi prev*zut*.
#ratamentul unei 'emoragii ulceroase tre)uie s* fie complex4 me"ical =i
c'irurgical. :ceste "ou* meto"e "e tratament =i8au pier"ut caracterul
"elimitatoriu =i competitiv 3n favoarea i"eii "e asociere =i succesiune.
#ratamentul ulcerului gastric =i "uo"enal 'emoragic are4 "e regul*4 "rept
o)iectiv o)\inerea 'emostazei "efinitive =i efectuarea concomitent* a unui
tratament curativ ra"ical al )olii "e fon"4 cu excep\ia unor cazuri )ine
"efinite.
An"ica\ia "e tratament c'irurgical se sta)ile=te 3n func\ie "e gravitatea =i
num*rul 'emoragiilor4 "e v2rsta )olnavului =i "e )olile asociate4 "e "urata "e
evolu\ie a ulcerului4 r*spunsul la tratamentul conservator.
6n fa\a .D0 ulceroase4 c'irurgul tre)uie s* "eci"* "ac* opereaz* ime"iat
sau "ac* supraveg'eaz* )olnavul4 3n i"eea "e a8l opera 9la rece9 /programat1
sau4 3n anumite situa\ii4 3n cooperare cu gastroenterologul4 "e a recoman"a
un tratament conservator.
Criteriul important care "etermin* criteriul operator este r*spunsul la
transfuzii. Cre=terea =i men\inerea #: la 1,,mm .g 3nseamn* r*spunsul
pozitiv. Dac* )olnavul nu r*spune pozitiv la tratamentul conservator4 se
intensific* suplinirea volemic* =i se intervine fie pe "iagnosticul precizat4 fie
pe "iagnostic "e suspiciune.
62
An"ica\iile "e tratament c'irurgical 3n regim "e urgen\* sau electiv
reflect* experien\a clinic* a mai multor genera\ii "e c'irurgi4 care au
constatat7
mortalitate mare la su)iectul v2rstnic cu .D0 ma?or*;
mortalitate mare la ulcerele gastrice 'emoragice4 care au un mare poten\ial
"e reluare a 'emoragiei "up* oprirea ei prin tratament conservator;
cu c2t "urata istoricului "e suferin\* ulceroas* este mai lung*4
pro)a)ilitatea "e oprire a 'emoragiei este mai mic*;
transfuzia a"ecvat*4 prin care se 3n\elege resta)ilirea at2t a volumului
circulator4 c2t =i a 'ematocritului4 este una "in m*surile terapeutice
esen\iale 3n 3m)un*t*\irea rezultatelor;
3nt2rzierea actului c'irurgical la 'emoragiile active /care nu se opresc su)
tratamentul conservator sau se reiau la intervale scurte14 face ca "up* 4$ "e
ore mortalitatea s* "evin* "e 283 ori mai mare.
6n cazul unei fistule vasculare importante4 manifestate prin .D0 grave =i
foarte grave4 'emostaza spontan* este pu\in pro)a)il*. Dac* artera este
supl* =i pier"erea "e su)stan\* la nivelul peretelui arterial este mic*4
'emostaza se poate pro"uce 3n con"i\iile 'ipotensiunii =i a vasoconstric\iei
splan'ice "in ca"rul mecanismelor compensatorii ale =ocului 'emoragic.
:ceasta explic* "e ce prima 'emoragie se opre=te a"esea pentru ca4 o"at* cu
re"resarea volemic* =i tensional*4 ea s* reci"iveze. @a )olnavii v2rstnici cu o
fragilitate vascular* crescut* =i o scleroz* arterial* =i periarterial*4
'emoragiile sunt mai grave =i =ansele "e 'emostaz* spontan* sunt mai mici.
&rincipiul "e 9a opera un ulcer gastro"uo"enal 'emoragic numai
"ac* 'emoragia se repet*9 a f*cut s* creasc* rata mortalit*\ii prin ulcere
'emoragice. &rincipiile enun\ate "e Iinstirer7 9"ac* pacientul internat cu
.D0 masiv* este un ulceros cunoscut se opereaz* ime"iat9 =i 9
"ac* pacientul internat cu .D0 masiv* nu are istoric "e suferin\* ulceroas* va
fi tratat conservator4 "ar persisten\a sau reluarea 'emoragiei constituie
in"icative pentru explorarea c'irurgical*9 r*m2n 3n continuare vala)ile.
63
6n practic*4 evaluarea )olnavului =i sta)ilirea unei in"ica\ii c'irurgicale
este "e multe ori "ificil* =i 3nseamn* o mare responsa)ilitate. ( 'emoragie
"igestiv* superioar*4 c'iar mic*4 tre)uie s* ne pun* 3n gar"* asupra
evolu\iei ei4 a"esea imprevizi)ile4 3n ceea ce prive=te reluarea ei =i
amploarea reci"ivei. 0per2n" 3n oprirea 'emoragiei4 putem asista ca "in
'emoragie 3n 'emoragie starea general* a )olnavului s* se altereze =i
interven\ia s* fie impus*4 in extremis =i 3n con"i\ii "ramatice pentru salvarea
vie\ii acestuia.
I!,%#a+%% ,e t&atame!t #$%&(&'%#a 4% m"me!t ")e&at"&.
a. Interven\ia (n urgen\[ imediat[ 8 reanimarea se face pe masa "e
opera\ie /cazuri excep\ionale1 sau maximum timp "e 486 ore 3n salon 3n
urm*toarele situa\ii7
'emoragii masive evolu2n" spre =oc 'emoragic;
)olnavi ulcero=i cunoscu\i sau confirma\i cu o 'emoragie grav* sau foarte
grav*4 care su) tratament conservator corect nu se opre=te4 sau a c*ror
stare se agraveaz* su) transfuzie;
'emoragii reci"ivate la intervale mici ale unor ulcere cunoscute
"up* oprirea lor tranzitorie prin tratament conservator;
v2rsta "e peste !, "e ani4 la ulcero=i cunoscu\i4 ce antece"ente 'emoragice
"etermin* o atitu"ine mai interven\ionist* /nu se a=teapt* p2n* la
"ezec'ili)rarea 'emo"inamic* =i instalarea =ocului 'emoragic1.
Consi"er*m c* )olnavul nu )eneficiaz* cu nimic "e pe urma temporiz*rii 3
n aceste cazuri;
concomiten\a 'emoragie8perfora\ie.
64
b. Interven\ia (n urgen\[ am)nat[ /2484$ "e ore "e la internare sau 9la
rece91.
"ac* se o)\ine oprirea 'emoragiei =i reec'ili)rarea )olnavului prin
tratament conservator;
)olnavi "e peste !, "e ani4 cu ulcere vec'i4 cu multiple tratamente4 cu
'emoragie repetat* 3n antece"ente4 politara\i care "up* o)\inerea
'emostazei se vor opera "up* reec'ili)rare4 3n afara urgen\ei ime"iate;
ulcere gastrice confirmate;
.D0 mo"erate =i mici4 la )olnavi cu ulcer "uo"enal cronic4 cu stare
general* )un*4 ec'ili)ra\i 'emo"inamic4 cu antece"ente 'emoragice4 cu
crater ulceros exu)erant la examenul en"oscopic.
Evi"en\ierea en"oscopic* a unui c'eag "e s2nge vizi)il 3n interiorul unui
crater ulceros sau a unui c'eag sanguin constituie o in"ica\ie
suplimentar* pentru interven\ia c'irurgical*.
I!,%#a+%% ,e t&atame!t #"!-e&.at"&.
)olnavi tineri4 f*r* istoric "e )oal* ulceroas*4 la prima 'emoragie4 cu
'emoragie "e gravitate mic* sau me"ie oprit* prin tratament conservator4
cu leziune ulceroas* mic* la examenul en"oscopic4 a c*rui vin"ecare este
posi)il* cu tratament conservator;
v2rstnici politara\i4 cu 'emoragie mic*4 inaugural*;
)olnavi la prima 'emoragie4 f*r* suferin\* gastro"uo"enal* 3n antece"ente
sau cu suferin\* cunoscut*4 "ar f*r* tratamente corecte ale )olii ulceroase;
.D0 la )olnavi cu antece"ente "e ulcer4 "eclan=ate "e un factor iatrogen
/salicila\i4 corticoizi1;
)olnavi cu ulcer4 cu 'emoragii mici sau me"ii4 cu alte )oli asociate4 grave
/neoplasme4 car"iopatii1;
)olnavi cu "iagnostic nesigur;
)olnavi care refuz* tratamentul c'irurgical.
65
Dar =i 3n aceste ocazii4 "ac* 'emoragia se reia4 nu se a=teapt* spolierea
organismului4 ci "e face o interven\ie c'irurgical*.
:proape ?um*tate "in )olnavii cu ulcer 'emoragic necesit* un tratament
c'irurgical 3n urgen\* ime"iat* sau am2nat*4 fie "atorit* gravit*\ii 'emoragiei
=i persisten\ei ei4 fie "atorit* repet*rii ei la interval scurt.
0unt comunicate numeroase analize asupra rezultatelor tratamentelor .D0
=i a factorilor "e risc letali. Devitt =i cola)oratorii4 stu"iin" retrospectiv
istoria natural* a .D0 ulceroase fatale4 constat* c* "ecesele au avut4 3n
me"ie4 3n antece"ente4 cinci episoa"e 'emoragice care au necesitat
spitalizare. @a $$> "intre cazurile letale a fost evi"en\iat un volum sau un
ritm insuficient al transfuziei4 iar la !$> au fost i"entificate 3nt2rzieri ale
momentului operator.
:utorii concluzioneaz* c* pacien\ii ulcero=i4 3n special cei mai 3n v2rst*4
nu pot tolera pier"erile "e s2nge =i pier"erile ina"ecvat 3nlocuite.
@aparotomia este mai )ine suportat* "ec2t episoa"ele repetate "e
'ipovolemie.
Experien\a clinic* a "emonstrat c* la pacien\ii cu ulcer "uo"enal
'emoragic4 resuscitarea volemic* rapi"*4 a"ministrarea "e s2nge4 "iagnosticul
en"oscopic "e urgen\* =i o tactic* operatorie agresiv* pot sc*"ea rata
mortalit*\ii su) 6>. CranicDi4 Coc< =i &oD4 evalu2n" factorii "e risc pe o
serie "e 433 ulcere "uo"enale 'emoragice4 constat* c* %!> "in "ecese au fost
asociate cu res2ngerarea 3n cursul spitaliz*rii. 6n afara criteriilor en"oscopice4
factorii asocia\i cu riscul res2nger*rii au fost7 v2rsta peste 6, "e ani4 =ocul
clinic manifestat la internare4 crater ulceros cu "iametrul mai mare "e 1 cm
=i insuficien\a renal* asociat*. :utorii constat* existen\a unei asocia\ii
semnificative 3ntre "ecese =i afec\iunile asociate grave7 ulcerul mai mare "e
1 cm4 transfuzii mai mari "e 2,,,ml. Dac* to\i ace=ti factori sunt prezen\i4
mortalitatea pre"icti)il* este "e 43>4 iar "ac* sunt prezen\i "oar "oi4 ea se
situeaz* 3ntre 4 =i 1$>. :stfel4 pare mai pru"ent "e urmat o
66
con"uit* c'irurgical* mai agresiv* la pacien\ii cu 2 factori "e risc4 spre a
preveni res2ngerarea4 care este asociat* cu o rat* mare a mortalit*\ii.
I!,%#a+%% ,e )&"#e,e( ")e&at"&
(pera\ia "e elec\ie pentru ma?oritatea ulcerelor gastrice =i "uo"enale
'emoragice r*m2ne rezec\ia gastric*4 3n "iferitele ei variante4 3n func\ie "e
localizarea ulcerului =i aspectul "ecizional. -ezec\ia gastric* 3
n"ep*rteaz* leziunea ulceroas*4 asigur* astfel 'emostaza =i
realizeaz* concomitent un tratament patogenic al )olii ulceroase4 a c*rui
eficien\* a fost pro)at* "e8a lungul anilor. Hagotomia troncular* 3nso\it* "e
)ul)antrectomie4 cu ri"icarea leziunii ulceroase "uo"enale4 c2t =i gastrice4
printr8o l*rgire a antrectomiei p2n* la 'emigastrectomie4 a fost urmat* "e
rezultate ime"iate =i tar"ive foarte )une.
Hagotomia troncular* cu piloroplastie =i 'emostaza in situ4 este util* la
pacientul 3n v2rst*4 cu afec\iuni asociate severe4 =i la cei afla\i 3n stare "e =oc
printr8o 'emoragie grav*. Deoarece aproape ,> "in ulcere "uo"enale sunt
situate in interiorul unei zone "e p2n* la 3 cm "e pilor4 printr8o
"uo"enopilorotomie se poate controla vasul ce s2ngereaz* prin suturi care
s* cuprin"* artera "easupra =i "e"esu)tul zonei 'emoragice4 "up* care
excizia se transform* 3ntr8o piloroplastie .eineDe8+iDulitz. (pera\ia este
u=oar*4 rapi"* =i eficient* 3n salvarea vie\ii )olnavului "e situa\ia critic*. Ea
nu este recoman"a)il* la cazurile aflate 3n circumstan\e mai pu\in grave4
"atorit* riscului "e res2ngerare 3n perioa"a postoperatorie precoce. Iarris =i
0mit' raporteaz* o rat* a res2nger*rii "e numai $> =i o mortalitate "e 6> la
1,, "e pacien\i consecutiv opera\i pentru ulcer "uo"enal 'emoragic4 atunci
c2n" nu avem posi)ilitatea compens*rii cu s2nge a pier"erilor4 'emostaza in
situ efectuat* prin gastrotomie sau "uo"enotomie este ri"icat*4 accept2n" 3
ns* riscul legat "e tratamentul paleativ al )olii "e fon" =i pe acela al unei
reci"ive a s2nger*rii.
67
Caz(&% )a&t%#(a&e
1. 6n (#e&ee $em"&a'%#e A(2ta#a&,%ae4 rezec\ia 3n scar* /&anc'et1
poate constitui o solu\ie. Doar 3n situa\ia 3n care ulcerele sunt 3n ime"iata
vecin*tate a car"iei4 calozitatea "etermin2n" o stenoz* sau raporturile cu
esofagul a)"ominal =i car"ia f*c2n" imposi)il* o rezec\ie "e tip &anc'et4 se
poate efectua o rezec\ie polar* superioar* /Dela<ers1 sau o rezec\ie "e
exclu"ere /+a"lener8Felling1 cu 'emostaz* in situ4 "ar cu rezultate incerte.
&entru alegerea proce"eului operator se efectueaz* 3n preala)il o gastrotomie
exploratorie4 prin care apreciem extensia leziunii.
2. U#e&ee )"-t1(1a&e -a( "#a%zate )e D
/
sunt greu "e
"iagnosticat preoperator =i implic* "ificult*\i te'nice "eose)ite. &enetra\ia 3n
capul pancreasului4 raporturile cu papilele lui Hater4 c*ile )iliare principale4
cu pe"iculul 'epatic4 fac ca riscul "isec\iei =i ri"ic*rii acestor ulcere s* fie
mare. 0e apreciaz* c* 'emostaza in situ asociat* cu o rezec\ie "e exclu"ere
"e 253 sau vagotomie troncular* cu antrectomie gastro?e?unal* F-& este
proce"eul "e elec\ie 3n situa\ii excep\ionale4 la )olnavii tara\i4 =oca\i4 la care
"orim s* efectu*m o interven\ie "e mai mic* amploare4 este util* 'emostaza
in situ prin "uo"enotomie4 "uo"enorafie stenozant*4 H#+EE&.
3. @a (#e&ee ,(1e :,(",e!a 4% 'a-t&%#; sursa s2nger*rii e4 "e
o)icei4 ulcerul gastric. &ro)lema principal* o constituie recunoa=terea
intraoperatorie a existen\ei celei "e a "oua leziuni. +eto"a "e tratament
optim* o reprezint* rezec\ia gastric*. &iesa "e rezec\ie tre)uie
s* cuprin"* am)ele leziuni.
4. U#e&ee 'a-t&%#e $em"&a'%#e4 cu caracter macroscopic categorie
)enign; opera\ia ce tre)uie efectuat* este4 "e principiu4 rezec\ia gastric* &ean.
6n situa\ia unor )olnavi tara\i4 v2rstnici4 =oca\i4 o interven\ie util* =i cu
rezultate )une o constituie excizia ulcerului cu gastrorafie4 asociat* sau nu cu
vagotomie =i piloroplastie.
68
!. U#e&ee &e#%,%.a!te $em"&a'%#e pe un stomac rezecat pot "a
'emoragii grave prin ero"area vaselor "in mezocolon transvers. 0olu\ia o
constituie gastrectomia cu anastomoz* &ean sau cu anastomoz* gastro?e?unal*
pe ans* 3n 4 /-oux14 prote?at* "e o vagotomie troncular* asociat*. 6n situa\ii
excep\ionale4 'emostaza in situ asociat* cu vagotomie troncular* poate fi
util*. Glcerul reci"ivant 'emoragic "up* o vagotomie troncular* cu o
piloroplastie impune o rezec\ie gastric*.
6. Glcerul gastric sau "uo"enal nu este "escoperit preoperator =i nici
la explorarea intern* intraoperatorie la )onavi cu .D0 =i cu ,%a'!"-t%#
)&"1a1% ,e 1"a0 (#e&"a-0. 6n aceast* situa\ie vom fi aten\i la unele
aspecte sugestive7 ulcere ale micii cur)uri pot fi suspectate c2n" 3n grosimea
epiplonului gastro'epatic g*sim o a"enopatie palpa)il*; o 'emoragie
su)seroas* la ?onc\iunea gastroesofagian* este sugestiv* pentru un sin"rom
+allor<8=eiss. Gnii autori4 3n cazuri neclare4 recoman"* o examinare
en"oscopic* pe masa "e opera\ie4 "up* laparotomie. &roce"eul permite =i
explorarea intestinului su)\ire prin telescoparea "e c*tre c'irurg a anselor
su)\iri pe un colonoscop. Dac* explorarea en"oscopic* =i cea intraoperatorie
nu au fost conclu"ente4 gastrotomia exploratorie "evine necesar* =i permite
"epistarea unor leziuni f*r* expresie pe seroasa visceral*. Gneori nici la
aceast* explorare nu se poate "epista topografia =i originea s2nger*rii /fie
leziunile nu sunt "ecela)ile la examenul macroscopic4 fie c* s8au vin"ecat 3
ntre timp4 fie s8a pro"us o oprire a 'emoragiei 3n con"i\iile anesteziei
generale =i ale 'ipotensiunii post'emoragice1. 6n aceast* situa\ie /gastroragii
9sine materia91 se poate face7
3nc'i"erea gastrotomiei /9explorarea al)*91;
rezec\ia gastric* oar)* recoman"at* "e principiu "e =angensteen. 6n
timpul rezec\iei se poate examina cu mare como"itate segmentul proximal
=i se poate "escoperi o leziune neo)servat* anterior. Gneori4 pe segmentul
rezecat4 "up* sp*lare cu ap* =i la examenul cu lupa4 poate fi
69
evi"en\iat* leziunea responsa)il* "e .D0. 6n ma?oritatea cazurilor4 .D0
se opre=te "up* rezec\ie;
vagotomia troncular* cu antrectomie sau piloroplastie;
leg*tura pe"iculilor principali arteriali gastrici este un proce"eu a)an"onat.
7. Glcere perforate =i 'emoragice. :socierea am)elor complica\ii ale
)olii ulceroase4 perfora\ia =i 'emoragia4 este rar* /circa 2>1. &ot fi 3nt2lnite
trei circumstan\e /Eor"on8#a<lor17 'emoragia concomitent* cu perfora\ia4
'emoragia survenin" "up* o perfora\ie recent tratat*4 'emoragie
complicat* "e o perfora\ie. &rognosticul este foarte rezervat. An"ica\ia "e
tratament c'irurgical r*m2ne vital* 3n urgen\* ime"iat*4 execut2n"u8se4 3n
func\ie "e localizarea leziunii4 rezec\ie gastric* "e o)icei sau H# + excizia
ulcerului =i piloroplastie cu 'emostaz* in situ. Dac* c'irurgia survine
"up* tratamentul unui ulcer perforat se 3ncepe cu tratament conservator4
interven\ia fiin" in"icat* 3n cazul c2n" 'emoragia nu poate fi controlat*.
U#e&ee a#(te :,e -t&e-;4 3n cazul apari\iei .D0 la c2teva zile "up* o
interven\ie c'irurgical* "e anvergur* la un )olnav =ocat4 cu infec\ie grav*4 la
un )olnav cu traumatism al 0BC4 politraumatizat4 mai ales c2n" opera\ia a
fost executat* 3n afara segmentului gastro"uo"enal4 tre)uie s* ne g2n"im la
un ulcer acut4 complicat cu 'emoragie "igestiv*. &erfora\ia unui ulcer "e
stres este rar*4 "ar asocierea cu 'emoragia "etermin* o mortalitate "e peste
$,>. An"ica\iile "e tratament operator sunt7
'emoragii mici =i mo"erate4 care r*m2n active su) tratament conservator
intensiv timp "e maximum 24 "e ore;
'emoragii foarte grave4 care nu permit a=teptarea rezultatului
tratamentului conservator;
'emoragii care reci"iveaz* "up* ce ini\ial au fost controlate prin tratament
conservator;
'emoragii mici ini\iale =i al c*ror "e)it cre=te su) tratament conservator;
70
3n cazul existen\ei a "oi sau mai mul\i factori stresan\i4 interven\ia tre)uie
s* fie mai rapi"*4 "eoarece riscul cre=te pe m*sur* ce timpul trece;
asocierea cea mai frecvent* este 'ipovolemia + colaps 5 colaps +
insuficien\* respiratorie;
vizualizarea en"oscopic* a unei leziuni ce s2ngereaz* 3n ?et;
e=ecul tentativei "e 'emostaz* en"oscopic*.
:legerea proce"eului operator este "ecisiv*4 el tre)uin" s* asigure
'emostaza =i s* previn* reci"iva.
Dac* explorarea en"oscopic* nu s8a f*cut4 sau nu a putut preciza topografia
=i caracterul leziunilor s2nger2n"e "atorit* con\inutului gastric4 explorarea
extern* a stomacului "e o)icei nu ofer* "ate suplimentare4 cu excep\ia
cazului c2n" )olnavul este purt*torul unei leziuni ulceroase vec'i. 6n mo"
o)i=nuit e necesar* gastrotomia larg* longitu"inal*. ( alt* variant* este
gastrotomia o)lic* me"iogastric*4 ce porne=te "e la 283 cm su) car"ie4
traverseaz* 3n "iagonal* fa\a anterioar* a stomacului p2n* pe marea cur)ur*4
linie ce poate "eveni tran=a anterioar* a unei rezec\ii gastrice. :cest tip "e
gastrotomie ofer* o ve"ere larg* asupra regiunii corporeofungice4 c2t =i a
antrului4 permi\2n" recunoa=terea4 3n afara ulcerului acut4 a sin"romului
+allor<8=eiss sau a varicelor esofagiene =i executarea \n )une con"i\ii a
unei suturi 'emostatice. Dac* s2ngele refuleaz* prin pilor sau "uo"en4 se
poate efectua o anto"uo"enatomie c*lare pe pilor. 6n fa\a "iverselor leziuni
"escoperite4 se poate proce"a 3n felul urm*tor7
3n cazul unor ulcera\ii multiple antrale =i "uo"enale se poate efectua H# +
'emigastrectomie; 3ntin"erea rezec\iei va fi "ictat* "e cuprin"erea 3n
segmentul 3nl*turat a tuturor leziunilor 'emoragice;
ulcera\iile "uo"enale unice pot )eneficia "e H# + piloroplastie =i
'emostaza in situ;
ulcera\iile gastrice unice pot fi rezolvate prin excizie =i sutur*4H# +
piloroplastie.
71
6n cazul ulcera\iilor corporeofungice4 sau pe toat* mucoasa gastric*4 con"uita
va fi "iferen\iat*7
)olnavii cu .D0 mic* sau mo"erat*4 cu stare general* )un*4 )eneficiaz* "e
'emostaz* in situ4 H# + piloroplastie; 3n situa\ia unei reinterven\ii4
pentru reluarea 'emoragiei4 se efectueaz* rezec\ia gastric* su)total* sau
total*;
)olnavii 3n stare grav* cu 2 sau 3 factori "e risc asocia\i4 cu 'emoragie
mare sau foarte mare nu ar putea s* suporte o reinterven\ie; la ace=tia este
in"icat* "e la 3nceput o opera\ie "efinitiv 'emostatic*4 "e tipul rezec\iei
gastrice su)totale sau totale4 ulcera\iile pe fornix sau la ?um*tatea
proximal* a stomacului put2n" )eneficia "e gastrectomie polar* superioar*
+ H# + piloroplastie.
Hagotomia troncular* re"uce ime"iat =i semnificativ vasculariza\ia
mucoasei prin "esc'i"erea =unturilor arteriovenoase "in su)mucoas*4
re"uc2n"u8se astfel congestia mucoasei. -es2ngerarea apare 3ns* la 3,> "in
cazuri. Hagotomia4 asociat* cu rezec\ia gastric* "istal* sau proximal* care 3
nl*tur* ulcera\iile 'emoragice4 este opera\ia cea mai sigur*. +ortalitatea
glo)al* prin tratament c'irurgical e "e 4,8!,>4 rezultate o)\inute 3ns* la un
lot "e )olnavi care4 neopera\i4 sunt con"amna\i "ecesului. -einterven\ia
pentru o nou* 'emoragie cre=te mortalitatea la peste 6,>. &roce"eele
conservatoare o)\in 'emostaza 3n mai pu\in "e !,> "in cazuri. +ortalitatea
postoperatorie se "atoreaz* mai ales nerezolv*rii factorilor etiologici ai .D0
prin ulcer "e stres.
T(m"&% 'a-t&%#e.
6n cursul evolu\iei tumorilor gastrice maligne4 'emoragia poate
s* survin* prin invazia neoplazic* =i ero"area unui vas important sau prin
'emoragie "in tumor*4 care se ramole=te =i se exulcereaz*. .emoragia este
cu at2t mai grav*4 cu c2t survine pe un teren spoliat prin 'emoragii mici
72
anterioare. Dintre tumorile )enigne complicate cu o .D04 mai frecvent 3
nt2lnite sunt fi)romioamele4 scQanoamele4 angioamele etc.
6n cazul neoplasmelor gastrice4 i"eal* este efectuarea unei opera\ii care
s* realizeze 'emostaza =i concomitent a)la\ia cu preten\ie "e ra"icalitate
oncologic* a tumorii. 6n ma?oritatea cazurilor4 extensia local* nu permite 3ns*
"ec2t o rezec\ie gastric* cu caracter paleativ. @a tumorile inva"ate 3n
organele vecine4 nemo)iliza)ile4 ligatura pe"iculilor arteriali gastrici poate fi
util* 3n realizarea 'emostazei.
S%!,&"m( Ma"&=-Ee%--.
6n ultimul timp este mai frecvent "iagnosticat prin intro"ucerea
examenului en"oscopic 3n urgen\*. 0in"romul este caracterizat prin fisuri
longitu"inale ale mucoasei "igestive la ?onc\iunea esogastric*4 "up* v*rs*turi
repetate. Bumai un num*r mic "e )olnavi4 la care controlul 'emoragiei nu a
putut fi realizat prin electrocoagulare en"oscopic*4 necesit* o interven\ie
operatorie. (pera\ia const* "in sutura zonelor "e mucoas* "ilacerat* prin
interme"iul unei gastrotomii largi. Hagotomia troncular* poate s* faciliteze
a)or"ul =i expunerea ?onc\iunii 3n unele cazuri prin mo)ilizarea esofagului
a)"ominal.
He&!%a $%ata0.
.ernia 'iatal* poate fi cauza unor .D0 exteriorizate prin 'ematemeze
=i5sau melene4 av2n" ca punct "e plecare leziunile "e esofagit* consecutive
refluxului gastroesofagian cronic )enign. :lteori4 ulcera\ia responsa)il* "e
.D0 poate fi situat* pe stomac la nivelul coletului 'erniar. :cest tip "e
complica\ii se 3nt2lne=te la 11813> "in cazuri4 fiin" mai frecvent la 'erniile
'iatale paraesofagiene4 un"e apari\ia 'emoragiei =i a anemiei secun"are
variaz* 3ntre !!86,>. #ratamentul este c'irurgical4 "ar rareori reprezint* o
urgen\*. ()iectivul tratamentului este cura 'erniei 'iatale. 6n cazul unui
73
ulcer 'emoragic4 se impune gastrotomie polar* superioar* sau
esogastrectomie polar* superioar*.
74
D%.e&t%#(% e-"*a'%e!%F 'a-t&%#% 4% ,(",e!a% #"m)%#a+% #( HDS.
Complica\ia 'emoragic* a unor "iverticuli esofagieni este rar*4 "ar poate s*
survin*. Diverticulii gastrici sunt foarte rari =i ca afec\iune4 "ar 3n
literatur* au fost consemnate .D0 av2n" "rept cauz* o leziune "iverticular*.
Diverticulii "uo"enali sunt mai frecven\i =i o .D0 poate complica evolu\ia
lor.
Explorarea operatorie tre)uie s* precizeze "ac* nu exist* =i alt* leziune
concomitent*. #ratamentul "e elec\ie const* "in excizia "iverticulilor
/"iverticulectomie1.
#ratamentul varicelor esofagiene rupte cu .D0 se face folosin" meto"e
me"icale4 meto"e en"oscopice sau meto"e c'irurgicale.
a; Met",e me,%#ae.
#ratamentul se face folosin"7
Hasopresina4 cu ac\iune "e reglare a volumului intravascular =i a
osmolarit*\ii4 influen\a asupra cor"ului =i re"uce fluxul sanguin splan'ic;
El<presina =i #erilpresina au ac\iune asem*n*toare Hasopresinei;
0omatostatina are efecte 'emo"inamice asem*n*toare Hasopresinei;
:ci"ul tranexamic este un agent antifi)rinolitic;
+etocloprami"4 realizeaz* contrac\ia la nivelul sfincterului esofagian
inferior;
Calona=ul compresiv.
1; Met",e e!,"-#")%#e3
8scleroterapia cu solu\ie "e poli"ocanol 182>4 etanolamina oleat* !>4
tilia"ec<l4 mornat "e so"iu !>4 "extroz*;
- ligatura en"oscopic* prin plasarea unor inele elastice pe traiectele
variceale.
75
#; Met",e #$%&(&'%#ae
#ratamentul c'irurgical 3n urgen\* utilizeaz* actualmente trei proce"ee
operatorii7
1. ligatura "irect* a varicelor s2nger2n"e;
2. proce"ee "e "econexiune esogastric*;
3. =unt porto8cav "e urgen\*.
&entru evaluarea riscului operator4 cea mai larg acceptat* este
clasificarea C'il"4 care are la )az* criterii clinice =i "e la)orator .
#a)elul %. Clasificarea C'il".
Ca-a A B C
&rognostic Cun +o"erat &rost
Ciliru)in* seric* m
g51,, ml
0u) 2 283 &este 3
:l)umin* seric*
g51,, ml
&este 34! 3834! 0u) 3
:scit* :)sent* G=or controla)il* Ereu controla)il*
Encefalopatie :)sent* +inim* :vansat*4 com*
0tarea "e nutri\ie Excelent* Cun* 0la)*
76
G.PROFILA6IA RECIDIVELOR
HEMORAGICE
@a pacien\ii cu 'emoragii nevariceale4 pe primul loc ca frecven\* =i ca
posi)ilit*\i "e prevenire se situeaz* pacien\ii cu ulcere gastro8"uo"enale. #rei
situa\ii vin 3n "iscu\ie.
&acien\ii ulcero=i la care episo"ul 'emoragic nu are un factor "eclan=ator
"ecela)il4 vor fi supu=i tratamentului antiulceros 3n"elungat. 0tu"iile pe
loturi mari arat* c* tratamentul cu in'i)itori "e .
2
4 pe cel pu\in ! ani4 "uce la
re"uceri semnificative ale episoa"elor 'emoragice.
&acien\ii cu ulcere gastro8"uo"enale sau gastrite erozive la care
'emoragiile au fost "eclan=ate "e antiinflamatoare nesteroi"iene sau
aspirin*4 vor fi feri\i "e utilizarea acestor me"icamente. Cazurile cu totul
speciale care impun utilizarea antiinflamatoarelor /artrita reumatoi"*1 pot
)eneficia "e asocierea protec\iei care se poate face cu in'i)itori .
2
/"ar
rezultatele nu sunt conclu"ente1 sau cu prostaglan"ine /+isoprostol14 care au
un efect protector "ove"it. &revenirea cu +isoprostol4 in'i)itori "e .
2
=i
antiaci"e este vala)il* =i pentru ulcerele "e stres.
6n fine4 to\i pacien\ii ulcero=i cunoscu\i4 f*r* 'emoragii 3n antece"ente vor
fi sf*tui\i s* nu utilizeze antiinflamatoare =i4 3n general4 s* previn* instalarea
episoa"elor "e acutizare /renun\area la fumat4 era"icarea .elico)acter p<lor1.
.emoragiile variceale nu cunosc factori "eclan=atori necontesta\i. De
re\inut efectul favora)il al a)stinen\ei 3n cirozele alcoolice =i necesitatea
tratamentului eficient al ascitei. #otu=i4 reci"ivele sunt foarte frecvente =i
sunt 3n leg*tur* cu sta"iul func\ional.
&ropanololul =i "eriva\ii cu ac\iune prelungit* /pin"olol4 atenolol1
arat* rezultate favora)ile4 3n"eose)i 3n stu"iile franceze /@e)rec1. Doza este
aceea care la 12 ore "e la a"ministrare reu=e=te s* a"uc* frecven\a pulsului
la 2!>. Din p*cate4 2,82!> "intre pacien\i nu r*spun" la propanolol. Gnele
stu"ii arat* c* efectul protector s8ar pro"uce =i la ace=tia. #erapia tre)uie
77
s* fie "e "urat*7 luni4 ani. De su)liniat "ificultatea ec'ili)r*rii 'emo"inamice
la pacien\ii cu 'emoragii su) propanolol =i necesitatea 3ntreruperii
me"icamentului 3n cursul episoa"elor 'emoragice.
Bitroglicerina4 "ar mai ales izosor)it 8 mononitrat4 au4 teoretic 8 =i
"emonstrat 3n unele stu"ii4 efecte favora)ile. 0e pare c* asocierea cu
propanololul cre=te rata celor prote?a\i.
0cleroterapia preventiv* prin aplicarea repetat*4 la 3nceput la % zile4 iar
apoi la 1 lun*4 poate "uce la era"icarea traiectelor variceale4 3ngro=area
epiteliului esofagian =i prin aceasta se re"uce frecven\a reci"ivelor
'emoragice. Bu s8au 3nregistrat complica\ii ma?ore7 perfora\ii4 afectare
pleuropulmonar*4 stinoze.
0e pot face4 tot 3n scop profilactic4 =unturi portocave sau =unturi
portosistemic trans?ugular intra'epatic. ( alt* variant* ar fi transplantul
'epatic4 care rezolv* nu numai 'ipertensiunea portal*4 "ar =i )oala
'epatic* "e fon".
78