Sunteți pe pagina 1din 18

1

CURSUL 8

Fiziopatologia afeciunilor glomerulare i tubulo-interstiiale

Cuprins:
I. Nefropatiile glomerulare (glomerulopatiile)
II. Uropatia obstructiv
III. Infeciile urinare
IV. Nefropatiile tubulo-interstiiale
V. Chistele renale

I. Nefropatiile glomerulare (glomerulopatiile)

Definiie: Nefropatiile glomerulare sunt procese inflamatorii care afecteaz structurile glomerulare.
Ambii rinichi sunt afectai difuz i simetric.
Glomerulopatiile se nsoesc constant de proteinurie.
Reprezint o cauz frecvent de insuficien renal.

Rapel anatomic:
Glomerulii renali sunt ghemuri de capilare situate ntre arteriola aferent si eferent, susinute de esut interstiial
(mezangiu). Mezangiul este compus din: celule mezangiale i o matrice extracelular, n contact direct cu endoteliul
capilar.

Membrana filtrant glomerular este alctuit din 3 straturi:
1. Stratul endotelial (lamina fenestrata):
- formeaz o reea cu ochiuri laxe
- barier eficient numai pentru elementele figurate ale sngelui
2. Membrana bazal (MB):
- este alctuit din 3 straturi: lamina rara intern, lamina densa i lamina rara extern
- are o structur dens de gel hiperhidratat
- barier pentru proteinele cu GM >500.000 D
3. Stratul epitelial alctuit din podocite, celule cu prelungiri citoplasmatice (pedicele sau procese podocitare) cu
ajutorul crora se fixeaz pe MB. ntre pedicelele podocitelor se delimiteaza spaii tuneliforme care comunic cu
capsula Bowman i care sunt acoperite cu o matrice polianionic (ncrcat electric negativ) numit glicocalix.
Glicocalixul este o bariera eficient pentru:
- proteinele cu GM de 150.000 D i
- albumine (care au GM de cca. 70.000 D, dar la pH-ul sanguin normal sunt disociate ca anioni = respingere
electrostatic)

n consecin, la nivelul membranei glomerulare n mod normal, se filtreaz doar proteine cu mas molecular mic
(sub 60.000 D i diametrul de sub 4 nm), care apoi sunt reabsorbite n tubul proximal n proporie de 99% o
proteinurie fiziologic minim

PROTEINURIA renal este de 2 tipuri:
1. Proteinurie glomerular:
- determinat de creterea permeabilitii membranei glomerulare (glomerulonefrite)
> 3 g/zi (pn la 15 g/zi)
- se caracterizeaz prin eliminarea de proteine cu mas molecular mare
2
- poate fi:
Selectiv:
Cauza: leziuni glomerulare minime, limitate la glicocalix
Consecin: pierdere exclusiv de albumine (albuminurie)
Neselectiv:
Cauza: leziuni glomerulare avansate
Consecina: pierdere de albumine i globuline

2. Proteinurie tubular:
- determinat de scderea reabsorbiei la nivelul tubului proximal (tubulopatii / nefropatii
tubulointerstiiale)
< 2,5 g/zi
- se caracterizeaz prin eliminarea de proteine cu mas molecular mic (lizozim, 1 i 2
globuline)

Patogeneza nefropatiilor glomerulare
n apariia glomerulonefritelor (GN) sunt implicate 2 tipuri de mecanisme:
I. Mecanisme lezionale PRIMARE:
1. Imune (majoritatea cazurilor)
2. Non-imune (HTA i DZ, toxice: medicamente, substane chimice, toxine, radicali liberi, infecii)
II. Mecanisme lezionale SECUNDARE: sunt consecina afeciunilor sistemice, inclusiv diabetul
zaharat, lupusul eritematos sistemic, insuficiena cardiac congestiv, infecia cu HIV

I. Mecanisme lezionale PRIMARE imune:
Implic intervenia imunitii umorale i celulare:
a) Mecanismele umorale determin leziuni prin 2 mecanisme:
formarea de complexe imune circulante (HS tip III) care:
se depoziteaz la nivel subepitelial, subendotelial sau mezangial
conin antigene (Atg) care pot fi:
- exogene: bacterieni (GN poststreptococica), virali (GN din hepatitiele virale, parotidita
epidemic)
- endogene (proteine eliberate in circulaie): ADN nuclear (GN din lupusul eritematos systemic
/LES), tumorali (GN din cancerele de colon, renal, pulmonar)
formarea de anticorpi (Atc) anti MB glomerular (HS tip II) care: reacioneaz cu antigeni
(Atg) din MB cu formarea de complexe imune locale (GN din sindromul Goodpasture)

Sindromul Goodpasture este o afeciune cu interesare concomitent renal i pulmonar, n care Atc
din clasa IgG sunt orientai mpotriva Atg din:
- MB glomerular (mpotriva colagenului IV) glomerulonefrit
- MB a capilarelor pulmonare vasculit pulmonar

Observaie:
n GN s-au descris numeroase tipuri de Atc ce produc leziuni glomerulare:
- Atc ANCA (Anti- Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) = anticorpi orientai mpotriva citoplasmei neutrofilelor care
stimuleaz neutrofilele s genereze specii reactive ale oxigenului leziuni endoteliale

b) Mecanismele celulare implic:
activarea limfocitelor T citotoxic-efectoare care au:
- efect citotoxic direct prin eliberarea de perforin (cu aciune similar complexului de atac
membranar al complementului)
- efect indirect, prin eliberarea de limfokine ce amplific recrutarea altor celule i procesul de
proliferare local.
3

II. Mecanismele lezionale SECUNDARE
Sunt declanate de mecanismele PRIMARE imune i constau n:
activarea complementului cu generarea:
-mediatorilor ce au drept efect:
hiperpermeabilizarea endoteliului capilar (C3a i C5a),
lezarea podocitelor, pirederea sarcinilor electrice negative, creterea dimensiunilor porilor filtrani,
creterea permeabilitii MBG
proteinurie i hematurie
-mediatorilor cu efect chemotactic (C5,6,7) atragerea fagocitelor (micro- i macrofagelor)
formarea infiltratului celular inflamator local
-complexului de atac membranar (C5b-9) liza celular
- activarea celulelor T: pierderea toleranei pentru SELF
activarea fagocitelor cu eliberarea:
-mediatorilor acidului arahidonic (prostaglandine, tromboxani, leucotriene)
-enzimelor lizozomale (colagenza, elastaza)
-radicalilor liberi de oxigen cu efect toxic (anionul superoxid)
activarea celulelor endoteliale i mezangiale cu eliberarea:
- citokinelor amplificarea reaciei inflamatorii
- factorilor de cretere responsabili de:
ngrosarea MB (GN membranoase)
proliferarea componentei celulare (GN proliferative)
sinteza de matrice extracelular (GN sclerozante), expansiunea matricei extracelulare n spaiul
Bowman, formarea depozitelor sub form de semilun reducerea FSR reducerea RFG
depunerea de fibre de colagen (GN fibrozante)
activarea sistemului kininelor cu:
-hiperpermeabilizare capilar: agravarea proteinuriei i hematuriei
agregare i degranulare plachetar: plachetele elibereaz substane ce cresc permeabilitatea
glomerular
activarea coagulrii cu:
-tromboz glomerular
-depozitarea de fibrin n spaiul Bowman i colonizarea ei cu fibroblati urmat de organizarea lor
fibroas i formarea depozitelor n form de semilun
-scleroza i fibroza focal responsabile de compresiunea i obstrucia capilarelor glomerulare cu
excluderea lor funcional

Consecinele activrii mecanismelor lezionale:
-apariia leziunilor glomerulare difuze
-creterea permeabilitii membranelor glomerulare
-scderea progresiv a suprafeei de filtrare a capilarelo, cu reducerea RFG

Severitatea leziunilor glomerulare depinde de:
- dimensiunile, numrul i localizarea zonelor de leziune
- durata expunerii
- tpul complexelor antigen-anticorp

Observaie:
Manifestarile afectiunilor glomerulare includ: sindromul nefrotic si cel nefritic (vezi mai jos).
In sindromul nefrotic, depozitarea/formarea complexelor imune are loc la nivelul celulelor
epiteliale sau subepitelial, fr activarea concomitent a rspunsului imun celular. Leziunile
4
glomerulare sunt mai reduse, dar n absena unui rspuns inflamator important care s favorizeze
vindecarea, proteinuria va persista luni sau chiar ani de zile.
In sindromul nefritic, depozitarea complexelor imune la nivel subendotelial, al MB sau n
mezangiu (structuri uor accesibile celulelor sistemului imun) se asociaz cu o reacie inflamatorie
important care poate aciona ca o sabie cu 2 tiuri:
1. dac este controlat, permite accelerarea vindecrii, iar
2. dac este exacerbat sau persistent, va agrava leziunile glomerulare prin producia
local de citokine.

Afeciunile glomerulare pot fi:
-proliferative: proces inflamator hipercelular, implicnd infiltrarea cu leucocite i proliferarea
celulelor glomerulare
-membranoase: o ngroare anormal a membranei bazale glomerulare
-sclerotice: creterea componentei extracelulare, la nivel mezangial, subendotelial sau subepitelial

Modificrile glomerulare pot fi:
-difuze: afectnd toi glomerulii i toate componentele glomerulare
-focale: afectarea doar a ctorva glomeruli
-segmentale: afectarea doar a unui anumit segment a fiecrui glomerul
-mezangiale: afectarea doar a celulelor mezangiale

MANIFESTRILE NEFROPATIILOR GLOMERULARE
1. Sindrom nefrotic
2. Sindrom nefritic acut

SINDROMUL NEFROTIC (SN)
Definiie: complex de simptome, cu apariie progresiv i remisiune lent, determinate de
creterea permeabilitii capilarelor glomerulare, ce cuprinde:
1. Proteinurie > 3,5 g/zi
2. Hipoalbuminemie < 30 g/l (V.N. = 40 -50 g/l)
3. Edem
4. Hiperlipemie + lipidurie

Etiologie:
SN primar (idiopatic, ce apare n absena unei alte afeciuni de baz):
- reprezint 75% din cazuri
- clinic se manifest prin:
a) GN cu leziuni minime (nefroza lipoidic), ce apare la copii, se caracterizeaz prin proteinurie
selectiv, rspunde la corticoterapie, determin un prognostic favorabil
b) Nefropatiile membranoase: apar la aduli, rspund slab la corticoterapie i au un prognostic
rezervat (evoluie spre IR)
SN secundar (unei afeciuni subiacente): reprezint 25% din cazuri; de exemplu GN acut
poststreptococica, din boli autoimune (LES, vasculite necrozante), din afeciuni maligne, induse
medicamentos, sindromul Goodpasture, afectarea glomerular NON-IMUN din: diabetul zaharat,
amiloidoza renal, sarcin

Patogeneza sindromului nefrotic:
1. Proteinuria:
- este proteinurie glomerular > 3,5 g/zi i poate fi:
- selectiv (SN pur, funcional)
5
- neselectiv (SN impur, organic care asociaz HTA, hematurie microscopic, i uneori IR)

Consecinele proteinuriei din SN: pierderea unor proteine transportoare
hipotiroidism determinat de: pierderea urinar a globulinei transportoare a tiroxinei
deficit de vit. D, hipocalcemie i hiperparatiroidism secundar determinate de: pierderea urinar a
proteinei transportoare a 25 hidroxi-colecalciferolului deficien de activare a vitaminei D (
formei sale active: 1,25 di-hidroxicolecalciferol necesar absorbiei Ca) hipocalcemia prin
absorbiei intestinale a Ca stimularea secreiei de hormon paratiroidian hiperparatiroidism
secundar decalcifierea oaselor prin mobilizarea calciului (osteopatie)
hipercoagulabilitate i accidente trombotice (tromboza venelor renale, tromboza venoas
profund, embolia pulmonar) determinat de: pierderea urinar de antitrombin III (AT III) i
heparin
anemia microcitar hipocrom (rezistent la tratamentul cu fier) determinat de: pierderea urinar
de transferin
manifestri toxice medicamentoase determinate de: hipoalbuminemie cu proteinelor
transportoare fracia plasmatic libera a medicamentelor fenomene toxice chiar i la
concentraii terapeutice
creterea susceptibilitii la infecii determinat de pierderea urinar de IgG i componente ale
complementului mai ales infecii stafilococice sau pneumococice
proteinuria susinut poate determina eliberarea de mediatori inflamatori i citokine de ctre
celulele tubulare, cu influx de leucocite, ceea ce determin fibroz renal

2. Hipoalbuminemia: are la baz 4 mecanisme (combinte n grade variate):
a. Pierderile de proteine
- pe cale renal (proteinurie > 3,5 g/zi): pierdere glomerular i reducerea reabsorbiei tubulare
proximale
- pe cale intestinal (prin enteropatia exudativ)
Albuminele sunt pierdute n cantitatea cea mai mare datorit concentraiei lor plasmatice crescute i
greutii moleculare sczute
b. Creterea catabolismului renal al proteinelor
- creterea filtrarii glomerulare solicit la maximum reabsorbia tubular a proteinelor filtrate, care
este insoit de un catabolism crescut al acestora la nivelul celulelor tubulare
- catabolismul lipoproteinelor n cursul reabsorbtiei lor determin ncrcarea gras a celulelor
tubulare (cel mai evident n nefroza lipoidic)
c. Scderea sintezei hepatice de albumine determinat de:
- carena de aminoacizi, necesari sintezei hepatice de proteine, ce apare prin scderea absorbiei
intestinale ca urmare a edemului mucoasei intestinale
d. Reducerea aportului de proteinedatorit anorexiei, malnutriiei, afectrii hepatice concomitente

Consecinele hipoalbuminemiei:
- presiunii oncotice plasmatice compensator sinteza de globuline disproteinemia din
sindromul nefrotic caracterizat prin: hipoalbuminemie, 2-i -globulinelor, gama-
globulinelor

Observatie: hipoalbuminemia nu se coreleaz cu intensitatea proteinuriei (deoarece ficatul poate sintetiza pn la 50 g
albumine/zi, iar prin proteinurie se pierd maximum 15 g/zi)

3. Edemul:
Cauza: factorul determinant este hipoalbuminemia cu presiunii oncotice plasmatice (Pop)
Mecanisme: la apariia lui mai contribuie 2 procese:
a. Trecerea apei din vase n interstiiu (alterarea repartiiei LEC) datorita scderii Pop cu:
6
- creterea presiunii de filtrare la capatul arterial al capilarelor
- scderea presiunii de reabsorbie la capatul venos al capilarelor sistemice
b. Scderea volumului arterial efectiv (hipovolemia) ce declaneaz creterea reabsorbiei renale
de Na i ap prin:
- activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron ALDO stimuleaz primar reabsorbia
tubular distal de Na
- creterea stimulrii simpato-adrenergice vasoconstricie renal (favorizat i de angiotensina
II) FG + reabsoria tubular proximal de Na i ap
- eliberarii i a nivelului seric al factorilor natriuretici

4. Hiperlipemia (i lipiduria):
- se manifest prin creterea concentraiei plasmatice a LDL i VLDL (Fig. 1)
Cauza: este o consecin a proteinuriei i a hipoalbuminemiei:
hipoalbuminemia i Pop compensator sinteza hepatic de albumine, dar i globuline (dintre
care fac parte i apoproteinele din constituia lipoproteinelor) sinteza hepatic de VLDL
nivelul seric al LDL-colesterolului
pierderea de proteine reglatoare: lipoproteinlipaza i heparina (cofactorul ei)
catabolismului lipoproteinelor care conin trigliceride VLDL
Consecina: risc aterogen crescut cardiopatie ischemic, dei nivelul HDL este normal

Leziuni
glomerulare
Eliminarea urinar a LPlipazei
VLDL (TG)
HIPERLIPEMIE, ATS
accelerat
VLDL,
LDL
Crete compensator sinteza
hepatic de LP
hipoALBUMINEMIE
PROTEINURIE


Figura 1. Mecanismele hiperlipemiei din sindromul nefrotic

5. Hipercoagulabilitatea: determinat de:
- pierderea urinar de AT III
- concentraiei/activitii proteinelor C i S
- hiperfibrinogenemie secundar creterii sintezei hepatice de globuline
- creterea agregrii trombocitare
Consecine: tromboze spontane i risc de embolie pulmonar

SINDROMUL NEFRITIC
Definiie: manifestarea clinic a GN acute, caracterizat printr-o inflamaie proliferativ acut, care
obstrueaz lumenul capilarelor glomerulare i lezeaz peretele capilar, i n care leziunile
glomerulare apar rapid (ore/zile) i conduc la:

7
1. Proteinurie
2. Hematurie macroscopic
3. Edeme (periorbitale)
4. Oligurie
5. HTA
6. Retenie azotat cu uremie.

Patogeneza:
- mecanismele lezionale PRI MARE imune (depozitarea glomerular de complexe imune sau
formarea de Atc anti-MB) activarea mecanismelor lezionale SECUNDARE responsabile de
apariia unei intense reacii inflamatorii care explic simptomatologia de mai sus

- modificari glomerulare:
1.creterea numrului de celule glomerulare sau inflamatorii (proliferative)
-proliferarea celulelor endoteliale i mezangiale
-infiltrarea leucocitar (neutrofile, monocite, limfocite)
-formarea de depozite semilunare (celule epiteliale, leucocite) n spaiul Bowman
OBLITERAREA lumenului capilar
2. ngroarea membranei bazale (membranoase): depunerea de material dens, noncelular pe MB
3. modificri ale componentelor noncelulare
-SCLEROZA: producie excesiv a matricei mezangiale cretera materialului extracelular n
esutul mezangial, subendotelial sau subepitelial glomerular
-FIBROZA: depunerea de fibre de colagen

- lezarea MB si a glicocalixului localizat a permeabilitii MB proteinurie glomerular
neselectiv hipoalbuminemie cu Pop edem
- lezarea endoteliului hematuria
Contactul sngelui cu urina acid, determin transformarea Hb n methemoglobin (culoare
maronie, tea or cola colored urine). Hematuria se nsoete de cilindrii eritrocitari.
- obstrucia capilarelor glomerulare intrinsec (prin microtrombi trombocitari, scleroza i fibroza
focal) i extrinsec (compresiunea exercitat de infiltratul inflamator) fluxului sanguin i a
suprafeei de filtrare FG

Consecinele FG sunt:
- oligurie (diureza sub 500 ml /zi) retenie azotat
- hiperhidratare
- activarea sistemului reninangiotensinaldosteron retentie hidrosalin HTA de volum
urmat de acumularea apei n esuturi agravarea edemului (Fig.2)
- distrugerea celulelor productoare de eritropoietin + hematurie anemie

Manifestri:
- debut acut sau insidios
- poate fi prezent o pierdere important a funciei nefronilor nainte de apariia simptomelor
- pot fi uoare, moderate, severe (oligurie, encefalopatie hipertensiv, edem pulmonar)
- reducerea RFG pota fi evideniat de creterea: ureei, creatininei, Cl creatinin, cistatinei C

GN acut poststreptococic parcurge urmtoarele etape:
1. Infecie faringian sau cutanat streptococic (tulpini nefritigene de streptococ beta-hemolitic de
grup A);
2. Interval liber de cteva sptmni (1-2 pentru infeciile faringiene; 3-6 pentru infeciile cutanate),
necesar dezvoltrii anticorpilor
8
3. Depunerea de complexe imune cu IgG si complement la nivelul capilarelor glomerulare
4. Declanarea unui rspuns inflamator local cu formarea inflitratului celular inflamator i
proliferare celulelor mezangiale i de la nivelul endoteliului capilarelor glomerulare, reducerea RFG
Complementul activat, citokinele inflamatorii, proteazele i factorii de cretere, lezeaz celulele
epiteliale i determin proteinurie.
Rezoluia este spontan la copii dup 6-8 sptmni.
Adulii se recupereaz mai lent; la 20% persist proteinuria sau scderea FG la 1 an post-GN.
Dg de laborator: ASLO , scderea componentelor cascadei complementului (C3), creterea ureei i
creatininei sanguine.

Observaie:
Majoritatea afectrilor glomerulare pot produce un sindrom mixt: nefritic i nefrotic, fiind necesar biopsia renal
pentru diagnostic.
Glomerulii pot fi afectai i prin alte mecanisme n afara celor inflamatorii:
-creterea presiunii n capilarele glomerulare (hipertensiune arterial, tromboz venoas renal, insuficien cardiac
dreapt)
-hiperfiltrare: n nefropatia diabetic, IRC
-scderea perfuziei: ATS
-depunere glomerular de proteine: mielomul multiplu.

CI
activarea complementului
infiltrare leucocitar(N, monocite)
proliferarea celulelor glomerulare, microtrombi,
scleroz i fibroz focal, compresiunea datorat
infiltratului inflamator
lezarea MBG
proteinurie
hematurie
(cilindrii
eritrocitari)
blocarea capilarelor glomerulare
FSR
FG
HTA
SRAA
oligurie
PATOGENIA GNA



Figura 2. Patogeneza sindrumului nefritic asociat glomerulonefritei acute

II. Bolile renale obstructive (uropatia obstructiv)

Obstrucia urinar interfer fluxul urinar, poate apare la orice vrst i se poate dezvolta la orice
nivel al tractului urinar de la uretr pn la pelvisul renal.

Etiologie:
Condiiile care produc obstrucia tractului urinar sunt: calculii renali, tumori care comprim ureterul,
stricturile ureterale, sarcina, hiperplazia sau cancerul de prostat, etc.
9
Obstrucia poate fi anatomic (uropatia obstructiv) sau funcional.

1. Litiaza renal
Reprezint cea mai frecvent cauz o obstruciei tractului urinar.
Calculii renali pot apare n orice parte a tractului urinar, dar cel mai frecvent se dezvolt la nivelul
rinichilor. Calculii conin substane excretate n mod normal prin urin.
Sunt structuri policristaline ce conin un nucleu (nidus) de iniiere a cristalizrii. Mediul urinar
favorizeaz precipitarea i cristalizarea componentelor urinare cu creterea dimensiunilor calculilor.

Patogeneza:
Litogeneza necesit:
1. suprasaturrii urinii cu una sau mai multe sruri: concentraie ce depete capacitatea de
dizolvare a urinii pentru a menine un echilibru
2. precipitarea srurilor: suprasaturarea urinii cu componentele prezente n calculi favorizeaz
cristalizarea
3. creterea prin cristalizare SAU agregare: cristalizarea este procesul prin care calculii cresc
pornind de la un nucleu, n prezena unei urini suprasaturate; sunt suficiente perioade intermitente
de suprasaturare dup ingestia de alimente sau n perioadele de deshidratare. Tubii renali i papilele
pot atrage calculii i pot aduga material biologic (matrice).
4. deficitul inhibitorilor: deficit de inhibitori endogeni ai litogenezei (nefrocalcina, citrat de K
urinar, Mg, mucoproteina Tamm-Horsfall, pirofosfatul). Aceste componente sunt capabile s inhibe
creterea cristalelor prin mpiedicarea precipitrii fosfatului sau oxalatului de calciu.

Citratul este un produs normal al ciclului acidului citric n celulele renale, el leag Ca i inhib nucleaia i creterea
cristalelor. Consumarea lui este favorizat de acidoza metabolic. Se recomand suplimentarea cu citrat de Ca n
tratamentul unor forme de calculi hipocitraturici.

Retenia cristalelor se produce iniial la nivelul ductelor colectoare. Ele sunt "splate" cu ajutorul
urinii. Staza urinar, anomaliile anatomice i inflamaiile epiteliului tractului urinar cresc riscul
formrii calculilor, mpiedicnd acest proces de eliminare.
Mucopolizaharidele eliberate din celulele epiteliale tubulare se comport ca nidusuri pentru
formarea calculilor.

Relaia infecie-calculi
Frecvent infecia este produs de microorganisme ce descompun ureea. Ureaza bacterian
hidrolizeaz ureea n amoniac. Amoniacul mpreun cu ionii de hidrogen genereaz ionul amoniu
cu creterea pH-ului urinar. n urina alcalin crete concentraia de fosfat care formeaz cu
magneziul calculi de struvit (fosfat de magneziu). Aceti calculi cresc proporional cu creterea
numrului de bacterii, i ating dimensiuni foarte mari (calculi coraliformi).

Manifestri clinice:
1. Colica renal
- se datoreaz unor calculi cu diametrul de 1-5 mm care se pot deplasa n ureter, dar pot produce i
obstrucie
- se caracterizeaz prin:
- dureri acute, intermitente, n flancuri
iradiere n: cadranul abdominal inferior, zona vezical, perineu, scrot
piele rece, umed, greuri, vrsturi
blocarea cilor urinare distensie, reflux urinar spre bazinet si tubii renalireducerea
filtrrii glomerulare (prin presiunii capsulare)
- este posibil pasajul spontan al calculilor
10

Tabelul 1. Tipurile de calculi renali (n funcie de substanele minerale coninute) i factorii
favorizani ai formrii lor.




2. Durerea necolicativ
- este produs de calculi ce produc distensia calicelor i a pelvisului renal
- durere surd, n flancuri, ce variaz n intensitate
- exagerat de ingestia unor mari cantiti de lichide

Consecinele uropatiilor obstructive (Fig. 3):
Efectele lezionale depind de gradul i durata obstruciei:
- perturb fluxul urinar proximal de blocaj
- dilat tractul urinar de-asupra obstacolului, determinnd:
hidroureter (acumularea de urin n ureter),
hidronefroz (dilatarea pelvisului i calicelor, n care s-a acumulat urina)
fibroz tubulointerstiial i apoptoz afectnd nefronul distal (scderea capacitii de concentrare
a urinii, creterea volemiei, inabilitatea de a conserva Na, bicarbonatul, incapacitatea de a excteta H,
K), datorit presiunii retrograde
staza urinar, ce crete riscul de infecii, calculi
durere datorit distensiei sistemului colector i capsulei renale
- presiunea retrograd este transmis pn la nivel glomerular i reduce RFG (compromite funcia
renal)
11
- obstrucia bilateral complet determin anurie
- obstrucia complet determin leziuni tubulare i afectarea vaselor renale n decurs de cteva ore,
cu leziuni ireversibile n 3-4 sptmni; dac obstacolul este ndeprtat n pn la 60 de zile, este
posibil recuperarea funciei renale
- obstrucie presiunii intravezicale ischemia mucoasei aprrii mucoasei vezicale

OBSTRUCIE
presiune
retrograd
hidroureter
hidronefroz
staz
INFECIE
DURERE
Fibroz
tubulointerstiial
Apoptoz n
nefronul distal
Reducerea
capacitii de
concentrare,
Conservarea Na,
bicarb
Excreia H, K
ischemia
mucoasei
vezicale
Reducerea RFG
HIPERtrofie i
HIPERfuncie
compensatorie
perturbarea
fluxului urinar


Figura 3. Consecinele obstruciei tractului urinar

- obstrucia unilateral determin HIPERtrofie i HIPERfuncie compensatorie prin:
- creterea obligatorie sub efectul somatomedinei (produs sub efectul STH pentru a permite
creterea i divizunea celular)
- creterea compensatorie: creterea reversibil a dimensiunilor glomerulilor i tubilor nefronilor
din rinichiul neafectat
- de aceea obstrucia unilateral poate rmne asimptomatic o perioad ndelungat

- ndeprtarea obstacolului bilateral sau unilateral este urmat de o perioad de diurez
postobstructiv (excreie rapid a unor mari cantiti de ap, Na, electrolii).

Refluxul urinar

Definiie: deplasarea retrograd a urinii la nivelul tractului urinar
Clasificare:
1. Reflux uretro-vezical
2. Reflux vezico-ureteral

1. Refluxul uretro-vezical (din uretr n vezica urinar)
Compresiunea vezicii mpinge urina n uretr n condiiile creterii presiunii intraabdominale (tuse,
poziie ghemuit); urina se rentoarce n vezic cnd presiunea intraabdominal revine la normal
Orificiul uretral este contaminat cu bacterii; acestea vor fi antrenate n vezic mpreun cu urina.

2. Refluxul vezico-ureteral (din vezic n uretere)
12
n mod normal, poriunea distal a ureterelor este situat ntre musculara i mucoasa peretelui
vezical, formnd o supap. n timpul miciunii, supapa este nchis (prin compresiunea peretelui
vezical asupra poriunii terminale a ureterelor), mpiedicnd refluxul urinii n uretere.
Dac ureterele intr n vezic sub un unghi drept (defect congenital), creterea presiunii
intravezicale n cursul miciunii, foreaz refluarea urinii n uretere.

Consecine: Infecii urinare recidivante

III. Infeciile urinare

Definiie: inflamaia epiteliului tractului urinar
Poate apare oriunde, de-alungul tractului urinar: la nivelul uretrei, vezicii urinare, ureterelor,
rinichiului.

Mecanismele de aprare ale tractului urinar sunt reprezentate de:
- evacuarea urinii din vezic (n timpul miciunii sunt ndeprtate bacteriile de la nivelul uretrei)
- mucina conine substane protectoare sintetizate de celulele epiteliale. Stratul de MUCIN leag
apa, rezultnd o barier protectoare ntre bacterii i epiteliul vezical.
- rspunsul imun local: IgA, fagocite
- miscrile peristaltice (faciliteaz deplasarea urinii)
- sfincterul uretral: barier mecanic pentru bacteriile din uretr
- lungimea uretrei la sexul masculin
- proprietile antibacteriene ale lichidului prostatic
- flora bacterian normal periuretral: Lactobacillus
- pH-ul sczut (6)
- osmolaritatea crescut a ureei: efect bacteriostatic
- proteina Tamm-Horsfall (uromodulin)

Cauzele infeciilor urinare:
1. Perturbarea mecanismelor de aprare ale gazdei
2. Exacerbarea virulenei agenilor patogeni

1. Perturbarea mecanismelor de aprare ale gazdei.
La femei, dup menopauz reducerea estrogenilor determin:
- scderea produciei de mucin
- alterarea florei periuretrale (agravata de antibioterapie)
n hidroureter presiunii ureterale dilatarea peretelui ureteral pierderea capacitii de a
genera contracii peristaltice
Dup 50 de ani, hipertrofia prostatei este frecvent obstrucie, risc crescut de infecie urinar

2. Virulena germenilor patogeni depinde de:
- capacitatea de a ptrunde si supravieui la nivelul tractului urinar (TU)
- aderarea de esuturile TU: prin fimbrii
- depirea efectelor distructive ale sistemului imun (rezistena la aciunea bactericid a
complementului)
- rezistena la ageni antimicrobieni
- producia de toxine: cytotoxin necrotizing factor-1, hemolizine
- formarea unui biofilm la suprafaa cateterelor
- producia de siderofori (leag fierul)

13
Infecia apare cnd un agent patogen depete mecanismele de aprare ale gazdei i se reproduce
rapid.

Factori predispozani pentru infeciile urinare:
- obstrucia urinar
- refluxul urinar
- tulburri neurologice ce afecteaz golirea vezicii
- sexul feminin (uretr mai scurt, vecintatea anusului; perioada cu activitate sexual, menopauza,
sarcina, tratamentul cu antibiotice)
- vrsta: avansat dar i nou-nscuii, prematurii, copii n perioada prebubertar
- diabetul zaharat, imunosupresia
- manevre instrumentale (cateterismul, cistoscopia)

Cateterele urinare sunt tuburi de latex sau plastic, care se introduc n vezic prin uretr cu scopul de
a drena urina. Pot produce iritaii uretrale, pot reprezenta ci de ptrundere a microorganismelor
patogene la nivelul tractului urinar, pot duce la septicemii cu germeni gram negativi. Bacteriile
ader la suprafaa cateterului formnd un biofilm (le protejeaz de antibiotice).

Germeni incriminai:
- E. Coli (80-85%)
- Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas
- Staphylococcus saprophyticus (10%)
- Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
- Herpes simplex (uretrit)
- Trichomonas vaginalis, Schistosomiaz
- Candida

Calea de ptrundere a germenilor:
- infecii ascendente (uretr): favorizat de: refluxul urinar, obstrucii de tract urinar, manevrele
instrumentale, sarcin, vezic neurogen
- sanguin (la persoane imunodeprimate): n septicemii, endocardit infecioas, la pacieni
debilitai, sub terapie imunosupresiv

Manifestari clinice:
- Bacteriuria asimptomatic: prezena de bacterii n urin care NU provoac infecie (se intervine
terapeutic doar la GRAVIDE)
- Uretrita: Neisseria gonorrhae: disurie (arsuri la debutul miciunii), secreii purulente la
nivelul meatului urinar
- Cistit (infecie urinar joas): disurie, polakiurie, urini tulburi, dureri suprapubiene
Tipuri: cu inflamaie uoar, cistit hemoragic, cistit supurativ, cistit ulcerativ, cistit
gangrenoas
- Pielonefrit (infecie urinar nalt).

IV. Afeciunile tubulo-interstiiale

Definiie: procese patologice ce afecteaz tubii renali (proximali i distali) i esutul
interstiial (modificri inflamatorii renale care NU afecteaz glomerulii renali)
Clasificare:
Acute
1. Pielonefritele acute
2. Nefropatiile interstiiale iatrogene (medicamentoase)
14
3. Necroza tubular acut (vezi IRA)
Cronice: produc fibroz interstiial, atrofie tubular, infiltrare cu mononucleare
1. Pielonefritele cronice
2. Acidozele tubulare renale (proximal si distal) i sindromul Fanconi

1. Pielonefritele
Definiie: = inflamaii ale parenchimului i pelvisului renal (infeciile tractului urinar superior)
Clasificare:
A. Pielonfrite acute (PNA Fig.4)
B. Pielonefrite cronice (PNC)

A. Pielonefrita acut (PNA)

Figura 4. Pielonefrita acut.

Germeni incriminai :
-bacterii gram negative: E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonoas
-bacterii gram pozitive : Stafilococci, Streptococcus faecalis (mai rar)

Factori predispozani :
- litiaza renal : obstrucia i staza renal contribuie la bacteriurie i hidronefroz
- refluxul vezico-uretral
- sarcina : dilatarea i relaxarea ureterului, cu hidoureter i hidronefroz ; obstrucie datorit
dimensiunilor mrite ale uterului, relaxare ureteral datorit nivelului crescut de progesteron
- vezica neurogen : interfer cu contracia sfincterelor, reziduu vezical, infecii ascendente
- manevre instrumentale

Infecia determin:
- infiltrarea medularei cu leucocite (focare inflamatorii n interstiiu)
- abcese medulare, corticale
- vindecare cu formare de esut cicatriceal, fibroz, atrofie tubular

Observaie: Medulara renal este vulnerabil datorit: aciditii sale crescute, hipoxiei, tonicitii,
concentraiei de amoniac.

15
Diagnosticul de laborator:
- leucociturie cu cilindrii leucocitari
- detectarea Atc care acoper bacteriile prin imunofluorescen

B. Pielonefrita cronic,
Definiie: infecie renal persistent sau recurent, cronic cu scleroza interstiiului renal si atrofie
tubular, leziuni cicatriceale i deformri ale calicelor si pelvisului
Patogeneza: infecii bacteriene + obstrucii/reflux vezico-ureteral
Manifestri:
simptomele PNA
-consecinele lezrii segmentelor medulare ale nefronului: ansa lui Henle i ductul colector
pierderea capacitii de concentrare a urinii: poliurie, nicturie
afectarea acidifierii urinii urin alcalin
consecinele afectrii tubului proximal: glicozurie, aminoacidurie (tardiv)
reducerea reabsoriei tubulare de Na
afectare glomerular (tardiv)
- proteinurie
- HT sever ce contribuie la evoluia afeciunii
IR (11-20% din cauzele de IR)

Observaii:
Nefrite interstiiale pot apare i datorit altor cauze:
- medicamente: prin nefrotoxicitate tubular direct (aminoglicozide: gentamicin, AINS, analgezice, citostatice) sau
reacii imunoalergice (sulfamide, diuretice, beta-lactamine)
-depunere de sruri de calciu (nefrocalcinoz) n hipervitaminoza D, hipercalcemiile tumorale
-depunerea de acid uric
-radiaii
-reacia de rejet a rinichiului transplantat
-siclemie

3. Acidozele tubulare renale
Acidoza tubular proximal
Cauz: afectarea reabsorbiei bicarbonatului la nivelul tubului proximal (bicarbonatul filtrat se
reabsoarbe n proporie de 95% la nivelul tubului proximal.)
Consecine:
- pierderi urinare crescute de bicarbonat cu reducerea bicarbonatului plasmatic (acidoz).
- pierderile sunt sub form de bicarbonat de Na reducerea volumului extracelular
hiperaldosteronism secundar hipopotasemie (figura 5)
- reabsorbia de bicarbonat are loc la nivelul tubului distal scade pragul de eliminare a
bicarbonatului (stabilizeaz la un nivel mai redus nivelul bicarbonatului seric); depirea nivelului
seric al bicarbonatului determin eliminarea urinar a bicarbonatului. Perfuziile cu bicarbonat NU
pot corecta acidoza.
- Tratament :
Depleia de volum (restricia de Na i administrarea de diuretice):
- scade pierderile de bicarbonat prin reducerea filtrrii glomerulare
- crete reabsorbia de bicarbonat la nivelul tubului proximal.

Acidoza tubular distal
Afecteaz acidifierea urinii la nivelul tubului distal.
Consecine:
- pierderi urinare de bicarbonat de Na acidoz, reducerea volumului lichidului extracelular cu
hiperaldoseronism secundar i hipopotasemie
16
- intervenia sistemului tampon osos pierderea Ca din oase hiperparatiroidism secundar,
calculi renali, deficit de cretere la copii



Figura 5. Acidoza tubular proximal

Sindromul Fanconi:
- este o disfuncie generalizat a tubului proximal (TP)
- defecte multiple ce intereseaza reabsorbia glucozei, AA, fosfailor, ac. uric, bicarbonatului
- manifestari:
= la copii: tulburri de cretere i rahitism
= la aduli: osteomalacie
= acidoz moderat
= poliurie, polidipsie
V. Chistele renale

Definiie: caviti cptuite cu un epiteliu, pline cu un material lichid sau semisolid
Origine: se dezvolt prin extensia epiteliului tubular (din tubul distal i colector); treptat i pierd
contactul cu nefronul
Clasificare:
- numr: unice/multiple
- dimensiuni: micro-/macroscopice
- simptomatice/asimptomatice
-origine: congenitale/dobndite (simple)
Chistele congenitale:
Rinichiul polichistic: transmis dominant sau recesiv autozomal
Boala medular chistic (nefroftizis)

17
Chistele simple apar pe msura naintrii n vrst, datorit dializei sau datorit unor afeciuni
tubulare. Chistele pot fi prezente concomitent i n alte organe: ficat, pancreas i se pot asocia cu
anevrisme vasculare.

Rinichiul polichistic
- n forma transmis dominant autozomal exist 2 tipuri:
Tipul I: mutaii ale genei PKD1 (85%) defect al polilicistinei 1
Tipul II: mutaii ale genei PKD2 (15%) defect al policistinei 2

Cele 2 proteine (policistina 1 i 2) sunt inserate la nivelul membranei celulare epiteliale i au rol n:
proliferarea, diferenierea i apoptoza celular, producia de matrice de ctre celulele tubulare,
secreia de lichid (extensia chistului). Este vorba de defecte de formare a celulelor epiteliale i ale
cililor lor.
Se formeaz chiste n fiecare segment tubular, care se separ de nefron.
- n forma transmis recesiv autozomal
Cauza: mutaia genei PKHD1 defect al fibrocistinei (fibrocistina este implicat n reglarea
proliferrii i adeziunii celulare).
Hiperplazia epitelial i hipersecreia de lichid determin formarea unor chiste mici, alungite, n
ductul colector; i pstreaz contactul cu nefronul de origine.
n toate formele de rinichi polichistic: rinichii sunt de dimensiuni MARI, cu un contur extern
deformat de numeroasele chiste.



Figura 6. Consecinele i manifestrile chistelor renale
VEGF=vascular endothelial growth factor

Afectarea renal cronic n chistele renale (figura 6):
Cauze:
-datorat presiunii exercitate prin expansiunea chistului
-pierderea prin apoptoz de celule tubulare renale
-acumularea unor mediatori inflamatori.
Consecine:
Compresiunea esutului renal determin:
-ischemie:
Chiste renale
chiste
compresiunea esutului renal
ischemie
obstr.
tubular
ntinderea
capsulei
VEGF
RAA
HTA
leziuni
tubulare
litiaz
DURERE
COLIC
renal
angiogenez
sngerri
HEMATURIE
expansiun
e
18
angiogenez (datorit eliberrii de vasular endothelial growth factor: VEGF) sngerri,
HEMATURIE
activarea sistemului RAA HTA
leziuni tubulare
-obstrucie tubular
-ntinderea capsulei DURERE