Smiologie Neuroradiologique

Pr Fabrice Bonneville
Service de neuroradiologie
Objectifs
Connatre les diffrentes mthodes
dexploration en Neuroradiologie
Rappeler des notions
de radio-anatomie
Dcouvrir la smiologie:
Scanner :
Hypodensit
Hyperdensit
IRM
T1
T2 / FLAIR
Imagerie du SNC
Principaux examens en Neuroradiologie
Echo-doppler, Scanner, IRM, artriographie
Smiologie lmentaire
Hyper/hypo densit (TDM)
hyper/hyposignal (IRM)
Topographie
effet de masse
engagement
Principales pathologies
Tumeurs, AVC: hmorragique et ischmique,
maladies de la SB
Utilise les ultra-sons
Sonde mettrice-rceptrice
Image chographique en chelle de gris
Intrt vasculaire en neuroradio
ECHOGRAPHIE-DOPPLER
ECHOGRAPHIE-DOPPLER
Examen non invasif
Aucune contre-indication
Morphologique et hmodynamique
Mais :
Oprateur dpendant
zones mal explores
SCANNER
Tube rayons X metteur et rcepteur
Imagerie base sur labsorption des RX/ tissus
Informations sur densits des tissus
Acquisition spirale :
dplacement continu de la table dexamen associ la
rotation concomitante du tube rayons X
La reconstruction en volume des coupes acquises
seffectue sur une console indpendante
Injection intra-veineuse diode
Examen peu invasif (injection iode, RX)
Respect des contre-indications
femme enceinte (RX)
allergie liode,
insuffisance rnale,
diabtique sous biguanide
Temps dexamen rapide (5-10 minutes)
Reconstruction volumique plus longue ( 20 minutes)
Examen peu oprateur-dpendant
Renseignements morphologiques
SCANNER
IRM
Champ magntique puissant
Imagerie du proton (noyau dhydrogne)
Temps de relaxation et dcho des spins
T1, T2, imagerie fonctionnelle (IRMf, diffusion, Spectro)
Etude multiplanaire (sagittal, coronal, axial)
Squences angiographiques utilises
Phnomne de flux (pas dinjection de produit de contraste)
Opacification vasculaire
(injection IV dun produit de contraste paramagntique)
Examen non invasif (pas diode, pas de rayons X)
Respect des contre-indications:
Pace-makers,
certaines valves cardiaques et clips vasculaires,
certains corps trangers ferromagntiques
(oculaires, prothses cochlaires)
Claustrophobie
Temps dexamen long (30 minutes: X squences 5 min)
Renseignements essentiellement morphologiques,
mais potentiellement fonctionnels
IRM
Tube rayons X + amplificateur de brillance
Opacification des vaisseaux par
linjection intra-artrielle de produit de contraste iod
Introduction dune sonde dans lartre fmorale
jusquaux vaisseaux du cou sous contrle radioscopique.
Examen dynamique:
Etude artrielle, parenchymateuse puis veineuse
ANGIOGRAPHIE NUMERISEE
ANGIOGRAPHIE
NUMERISEE
Examen de rfrence
Excellente rsolution spatiale
Etude de lorigine des TSA jusqu leurs branches
terminales encphaliques
Mais :
Examen invasif qui comporte des risques
locaux et gnraux :
morbidit 1 5 %
complications neurologiques 2 % dont
0,3 1% AIConstitu
Hospitalisation (24h)
Sdation voire anesthsie
Angiographie vs ARM
Imagerie du SNC
Scanner crbral
Rayons X
Imagerie en coupes
Avec ou sans injection (IV -) de PDC iod
IRM crbrale
Champ magntique (1,5 ou 3 Tesla)
Imagerie en coupes
Exploration des Vaisseaux
Angioscanner, AngioIRM,
Angiographie/artriographie :
Invasif, Rayons X + injection PDC iod
Analyse de limage en TDM
Absorption des rayons X pour un lment chimique donn dpend :
Du nombre atomique Z, de sa densit
De lnergie du rayonnement incident
Mesure de coefficients dattnuation linaire, rapports un coefficient de rfrence : eau
Echelle de coefficient dattnuation : Unit Hounsfield (UH)
Dfinition dun processus pathologique
(isodense, hyperdense, hypodense) par rapport aux valeurs du cerveau normal
+1000 UH
OS
AIR
- 1000 UH
EAU (LCS) 0 UH
S Blanche
Sang +100
GRAISSE
-100 UH
S. Grise
Dte
Av
Gche
Arr
Scanner crbral normal (IV -)
Etage sous tentoriel Etage sus tentoriel
Scanner crbral normal IV+
Risques lis aux produits
de contraste iods
Raction allergique :
Ractions mineures : urticaire localis
Ractions modres : urticaire gant, vomissements, oedme
Ractions svres : oedme laryng, oedme pulmonaire,
bronchospasme, collapsus, arrt cardiaque,
Dcs = 1/100 000 cas.
Nephrotoxicite des produits de contraste
Insuffisance Rnale Aigue : ncrose tubulaire ischmique
Facteurs de risque : IR prexistante, mylome, diabte, hypovolmie,
mdicaments nphrotoxiques, volume de PCI, injections PCI rptes
SE T1 Aspect en chelle de gris SE T2
Blanc
(Hypersignal)
Graisse LCS
S Blanche Graisse
S Grise
S Grise Gris S Blanche
LCS
Calcium
Air
Calcium
Air
Noir
(Hyposignal)
Imagerie par Rsonance Magntique
T1
T2
T2
FLAIR
FLuid Attenuated Inversion Recovery
Imagerie du SNC
Principaux examens en Neuroradiologie
Scanner, IRM, artriographie
Smiologie lmentaire :
ou comment je lis un examen ?
(et jarrte de dire Ya a l !)
Le a :
hyper/hypo densit (TDM)
hyper/hyposignal (IRM)
la forme, la taille, le nombre
Le l :
topographie : intra / extra-axiale
ltendue
Le retentissement:
effet de masse
engagement
Isodensit
Densit des NGC =
densit du cortex crbral
L : noyau lenticulaire
Th : Thalamus
NC : Tte du noyau caud
Densit s. grise > s. blanche
Hypodensit (noir)
Leucoaraiose
Encphalite
AVC
oedeme cytotoxique
Tumeur
Oedeme vasognique
Hyperdensit (blanc)
Hmatome
Balles Lipiodol
Calcifications
Isosignal : comme cerveau (SG)
Iso T1
Hyper Diffusion Iso FLAIR
Hyper FLAIR Iso T2 Iso T1
Hypersignal T2 / hyposignal T1
(signal liquidien )
Abcs
Astrocytome
SEP
Hypersignal T1
Graisse
Sang
(mthmoglobine)
Gadolinium
Post-hypophyse
Protine
Mlanine
T1 Fat Sat
Systme ventriculaire
normal
Hydrocphalie
hydrocphalie
Hydrocphalie active
Kyste
collode
Schwannome
vestibulaire
Contenu ventriculaire
Hmorragie
intraventriculaire
Abcs
Tumeur
Compression ventriculaire
Effet de masse
Processus expansif
Tumeur, abcs, hmatome, kyste, etc...
Consquences:
Dplacement: ligne mdiane, ventricules, parenchyme
Compression des espaces sous arachnodiens
Risque = engagement
Engagements crbraux
Effet de masse :
engagement sous falcoriel
Engagement sous-falcoriel
Engagement temporal
Engagement occipital
Imagerie du SNC
Principaux examens en Neuroradiologie
Scanner, IRM, artriographie
Smiologie lmentaire
Hyper/hypo densit, hyper/hyposignal,
effet de masse, engagement
Principales pathologies
Tumeurs, AVC: hmorragique et ischmique, maladies de la SB
Pathologie tumorale intracrnienne
Smiologie
Topographie lsionnelle
dme/Infiltration
Prise de contraste et rupture de la BHE
Ncrose centro-tumorale
Effet de masse
Engagement
Topographie lsionnelle
Intra-axiale Extra-axiale
Intra ou extra-axiale ?
Possible
Base dimplantation large
Modifications osseuses
Rehaussement mning
loignement du cerveau /
crne
Certain
LCS entre cerveau et tumeur
Cortex entre lsion et SB
Vaisseaux entre les 2
dme pri-tumoral (vasognique)
Hyposignal T1 / hypersignal T2
Limit par le corps calleux et les fibres en U
Aspects en doigts de gants
dme ou
infiltration ?
Infiltration:
atteinte
corticale
Oedme:
Pas datteinte
corticale
Ncrose centro-tumorale
Tumeurs de haut grade
Ncrose non hmorragique : Hypo T1, Hyper T2
Prise de contraste
Traduit souvent la malignit des tumeurs intra-parenchymateuses
2 mcanismes
Rupture de la BHE
novascularisation
Lymphome
Glioblastome
Association lments smiologiques
Effet de masse
Oedme pri-tumoral
Prise de contraste (rupture BHE)
Ncrose centro-tumorale
Tumeur de haut grade de malignit
Accidents vasculaires crbraux
Hmorragiques et Ischmiques
Hmatome sous et extra duraux
Hmatome extra-dural (HED)
sang entre dure-mre et table interne de la vote
fracture + plaie de lartre mninge moyenne
lentille biconvexe, hyperdense
Hmatome sous-dural (HSD)
sang entre arachnode et dure-mre
plaie dune veine corticale
croissant hyperdense
Associations : 1HED + 1 HSD, 2 HSD
HED/HSD
HED HSD
Age du saignement
HSD aigu : hyperdense
HSD non opr stade subaigu : isodense
HSD chronique : hypodense
Hmorragie Sous-Arachnodienne
(Hmorragie mninge)
Irruption de sang ESA
Cphale soudaine, intense
Coup de tonnerre dans un ciel serein
Syndrome mning sans fivre
La cause la plus frquente est la rupture
dun anvrisme intracrnien
Hmorragie mninge:
SCANNER en URGENCE !
Scanner sans injection = Examen de 1re intention
Hyperdensit spontane des espaces sous arachnodiens
HSA et Scanner
Visibilit diminue au fil des jours
Persistance de lhyperdensit fonction de
labondance du saignement
HSA et scanner normal:
10% des cas
Saignement minime
Ralisation tardive
Diagnostic = Ponction lombaire
Hmorragie sous-arachnodienne (HSA)
= hmorragie mninge (HM)
post-traumatique
rupture danvrisme, de MAV
hmatome intra-crbral
souvent associ
Hyperdensit spontane des espaces sous arachnodiens:
citernes de la base et sillons corticaux
HM
HSA post traumatique
Hypersignal des ESA sur la squence FLAIR
Hmorragie sous-arachnodienne (HSA)
Rupture danvrysme
Artriographie Angioscanner
Hmatome intracrbral
Hmatome intracrbral et Scanner
Stade subaigu :
1 6 semaines
Evolution de la priphrie vers le centre
Lhyperdensit devient progressivement isodense
SEMIOLOGIE IRM
Sang non circulant et hmatomes
Smio IRM complexe, elle dpend :
. du sige de l'hmatome : intra ou extra-crbral
. du champ magntique de la machine (1T 3Teslas)
. du type de squence : T1, T2, cho de gradient ou cho de spin
. de lvolution dans le temps +++ : des produits de dgradation
de l'hmoglobine
Hmatome Intracrbral
Aigu Subaigu Chronique
T1 T2 T1 T2 T1 et T2
Z O R R O
Hmatome au stade Hyperaigu :J0
Hmatome 1
jour
ZO(rro) : hmatome < 2J
(zo)RR(o) :
Hmatome subaigu = 2 sem.
T1
T2 Flair T2*
Hmatome au stade squellaire > 3 sem: (zorr)O
T1 T2*
Ischmie crbrale et Scanner
Signes prcoces:
Smiologie de ldme cytotoxique :
Hypodensit prdominant dans la substance grise
Ddiffrenciation substance grise-substance blanche
Ddiffrenciation gris-blanc
Evolution de lhypodensit
Scanner le plus souvent normal au dbut
Lsion visible aprs la 12me heure
Hypodensit systmatise un territoire artriel
Cortico-sous-corticale
Triangulaire, base priphrique
S accentue franchement partir de la 3me semaine
Hypodensit liquidienne squellaire avec signes d atrophie
crbrale localise partir de la 5me semaine
Ischmie crbrale et Scanner
Ischmie : J1
Ischmie > 5me semaine
Signes associs :
Thrombus intra-artriel : Hyperdensit spontane
de l artre crbrale moyenne au stade aigu
Effet de masse : dme vasognique associe
Rupture de la barrire hmato-encphalique : Prise
de contraste corticale gyriforme au stade
intermdiaire (5j-5sem)
Ischmie crbrale et Scanner
Trop belle sylvienne
Effet de masse
Prise de contraste gyriforme
Hypodensit dans le territoire de lartre crbrale occluse,
Positivit tardive du scanner +++
AVC ischmique
IRM plus sensible que le scanner :
Diagnostic plus prcoce
Infarctus de petite taille
Etendue et gravit de linfarctus ds les premires
heures (diffusion, perfusion)
Thrombolyse si <4.5h
Ncessit dtablir un diagnostic positif
IRM et ischmie
IRM et ischmie
Squence de diffusion+++
- positive prcocement
- sensible
- spcifique
Principe :
Mesure la mobilit de la molcule deau dans un tissu
Dans le tissu ischmi, la phase prcoce, leau est
pige dans les cellules : la mobilit des molcules
deau est moindre
Ischmie rcente =
hypersignal en diffusion et
diminution du coefficient de diffusion
Coefficient de diffusion Hypersignal diffusion
48 heures
TDM FLAIR Diffusion ADC
Accident
ischmique
3 heures
Flair Diffusion
Perfusion
Accident
ischmique
3 heures
Evolution sans traitement
2 jours aprs
Pathologies de la substance blanche
Inflammatoires (SEP)
Dgnratives
Sclrose en plaque
Femme jeune ++
Hypersignaux T2 et FLAIR de la substance
blanche dissmins dans le temps et lespace
Prdominance pri ventriculaire (grand axe
perpendiculaire au ventricule) et corps calleux++
Si ancien : hyposignal T1 ( trou noir )
Savoir formuler une demande d'examen
Une demande d'examen :
Dcrit un tableau neurologique, sa date d'installation et son mode de dbut,
brutal ou progressif, son mode volutif, les antcdents du patient
Prcise les traitements en cours, les pathologies associes, le terrain allergique,
la coopration prvisible du patient
Documente les contre-indications
Une demande d'examen correctement formule pose une question
INDICATION : rsume la demande d'examen
TECHNIQUE : principes de ralisation des examens d'imagerie
RESULTATS : connaissances d'anatomie et de pathologies
appliques l'imagerie
CONCLUSION : rpond la question pose
Savoir lire un compte-rendu d'examen
Conclusion
Scanner
Smiologie simple
(hypo/hyperdensit)
Disponible
Parfait pour lurgence
IRM
Plus complexe, plus prcis+++
Examen plus long
Examen de choix neuroradiologie