y de Calidad (ECIC) Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC) Dra. Iliana Vernica Corts Ponce S Direccin General de Calidad y Educacin en Salud SICALIDAD Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC Expediente Clnico Integrado y de Calidad (ECIC) SICALIDAD Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC J USTIFICACI J USTIFICACI N E IMPORTACIA DEL N E IMPORTACIA DEL EXPEDIENTE CL EXPEDIENTE CL NICO NICO Evidencia y registro organizado del proceso salud-enfermedad Documento Mdico - Legal Docencia e Investigacin Epidemiologa Espejo fiel de la calidad de la atencin mdica Gestin y ADMON clnica SICALIDAD Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC Derecho del paciente J USTIFICACI J USTIFICACI N E IMPORTACIA DEL N E IMPORTACIA DEL EXPEDIENTE CL EXPEDIENTE CL NICO NICO El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la atencin mdica que reciba sean asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente que deber cumplir con la normativa aplicable y cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clnico veraz de acuerdo al fin requerido. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica. Artculo 32. NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. SICALIDAD Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC Garantizar la calidad de la documentacin mdica que se integra en el expediente clnico con base en la normatividad vigente, involucrando su revisin peridica en los establecimientos mdicos que conforman el Sistema Nacional de Salud. OBJETIVO OBJETIVO SICALIDAD Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC Asegurar que todos los pacientes que reciben atencin mdica cuenten con solo un expediente clnico integrado. Contar con profesionales responsables de llevar a cabo la revisin de los registros y documentos del expediente clnico. Cumplimentar a travs de una metodologa la evaluacin peridica del expediente clnico Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad. El personal involucrado deber estar al tanto de los hallazgos y propuestas de mejora que resulten de la evaluacin del expediente clnico. Aplicar las recomendaciones que desarrolle el proyecto ECIC de buenas practicas para la capacitacin, registro, archivo, custodia y acceso en torno al expediente clnico. COMPONENTES DE ASOCIACI COMPONENTES DE ASOCIACI N N SICALIDAD Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC MEDICIN (MECIC) SUBCOMIT DE EXPEDIENTE CLNCO TOMA DE DECISIONES IMPLANTACIN EVALUACIN ANLISIS Alternativas de correccin ECIC Plandeaccin Aplicacin de acciones de mejora Seguimiento de lasacciones Aplicacinde: Metodologa Instrumentos Procedimientos Deteccin y definicin de problemas Cumplimiento de objetivos y metas MODELO DE GESTI MODELO DE GESTI N DE CALIDAD N DE CALIDAD DEL EXPEDIENTE CL DEL EXPEDIENTE CL NICO NICO SICALIDAD Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC I NSTRUCCI N 187/ 2009 Direccin General Adjunta de Calidad en Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Asunto Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC) Una de las acciones definidas en el Programa Sectorial de Salud 2007-2012 es garantizar la calidad de la documentacin mdica y de enfermera realizando una revisin peridica de la calidad del expediente clnico.
Los componentes de asociaci n del proyecto Expediente Clni co Integrado y de Calidad (ECIC) referidos en la instruccin 102/2008, mencionan la exigencia de disponer una metodologa de evaluacin y contar con profesionales de la salud responsables de llevar a cabo la revisi n. Para su elaboracin se ha procedido a una r evisin de los documentos de evaluacin de calidad en el expediente clnico aplicado por diferentes instituciones y establecimientos mdicos y el marco normati vo actual, en especial la NOM168-SSA- 1998 y otras normas concordantes de aplicacin. De manera especial, se ha considerado la ltima revisin del Manual del Proceso par a la Certificacin de Hospitales del Consejo de Salubridad General emitido en enero del 2009. Agradecemos todas las aportaciones y experi encias de revisin del expediente clnico que existen en el Sistema Nacional de Salud. Conscientes de que el adecuado cumplimiento en el expediente clnico es un espejo fi el de la calidad de las propias organizaciones de salud, SICALIDAD recomienda a todos los establecimientos de salud la asociacin al proyecto Expediente Clnico Integrado y de Calidad (ECIC). Su objetivo es la revisin si stemtica del expediente clnico en el marco del Plan de Mejor a Continua de Calidad y Seguridad del Paciente (PMC). La herramienta del Modelo de Evaluacin para el Expediente Cl nico Integrado y de Calidad (MECIC) que se propone en esta instruccin quiere contribuir a que sea una practica regular, auspiciada por los equipos directivos, el anlisis de la calidad del expediente clnico en todos los establecimientos del Sistema Nacional de Salud. Con base en lo anterior, se emite el Model o de Evaluacin para el Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC), con la intencin de proporcionar un instrumento de eval uacin de la calidad del expediente clnico que sirva como referencia a aquellos establecimientos mdicos que lo consideren ti l, ya sea para su implantacin total o como gua para mejorar los existentes. Por lo que se establecen las siguientes: S SI IC CA AL LI ID DA AD D Instrumento de aplicacin peridica Para los establecimientos mdicos que lo consideren til Gua para cotejar los existentes MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MEECIC) INSTRUCCIN 187/2009 SICALIDAD Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC (MECIC) SICALIDAD Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC CARACTERISTICAS ESPECIALES SICALIDAD Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC METODOLOGA DE APLICACIN SICALIDAD Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC MODELO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DEL EXPEDIENTE CLNICO (MECIC) SECRETARA DE SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) * Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica ECIC. 002 D0DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MDICA EntidadFederativa: CLUES: J urisdiccinSanitaria: Nombre del establecimiento mdico: Director del establecimiento mdico: Domicilio del establecimiento mdico: Correo electrnico del establecimiento mdico: Telfono del establecimiento mdico: Nombre del paciente: Nmero de Expediente: Domicilio del paciente: Edad: Sexo: Nombre ycargo de quienaplica el modelo de revisin de la calidad del expediente clnico: Diagnstico principal: Tipo de expediente: electrnico ( ) manual ( ) No. DOMINIOS CALF. D1INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO 1 Existe el expediente clnico solicitado 2 El expediente clnico tiene nmero nico de identificacin 3 Se incorpora un ndice gua en las carpetas del expediente clnico de los documentos que lo integran 4 Los documentos que integran el expediente clnico estnsecuencialmente ordenados ycompletos 5 Escrito conletra legible en lenguaje tcnico mdico 6 Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras 7 Se integra en el expediente clnico la Lista de verificacin para las intervenciones quirrgicas TOTAL 0 No . CALIDAD DE LOS REGISTROS Y CUMPLIMENTO NORMATIVO CALF. D2HISTORIA CLNICA 1 Ficha de Identificacin 2 Antecedentes heredo familiares 3 Antecedentes personales no patolgicos 4 Antecedentes personales patolgicos 5 Antecedentes gineco obsttricos 6 Padecimiento actual 7 Interrogatorio por aparatos ysistemas 8 Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades ygenitales) 9 Resultados previos yactuales de estudios de laboratorio, gabinete yotros 10 Teraputica empleada yresultados obtenidos (medicamento, va, dosis, periodicidad) 11 Diagnstico (s) o problemas clnicos 12 Nombre completo, cdula profesional yfirma del mdico tratante TOTAL 0 SICALIDAD Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC D DOMINIO CALIFICACIN EN PORCENTAJE D1 Elaboracin e integracin del expediente clnico D 1 14 D2 Historia Clnica D 2 67 D4 Nota de urgencias D 4 87 D5 Nota de evolucin D 5 85 D6 Nota de referencia ytraslado D 6 71 D7 Nota de interconsulta D 7 100 D8 Nota preoperatoria D 8 94 D9 Nota preanestsica D 9 73 D1 0 Nota postoperatoria D 1 0 96 D1 1 Nota postanestsica D 1 1 100 D1 2 Nota de egreso D 1 2 76 D1 3 Hoja de enfermera D 1 3 67 D1 4 Servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento D 1 4 67 D1 5 Registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes D 1 5 80 D1 6 Trabajo social D 1 6 100 D1 7 Carta de Consentimiento bajo Informacin D 1 7 91 D1 8 Hoja de egreso voluntario D 1 8 #DIV/0! D1 9 Hoja de notificacin al ministerio pblico D 1 9 100 D2 0 Nota de defuncin ymuerte fetal D 2 0 100 D2 1 Anlisis Clnico A 2 1 67 RESULTADOS SICALIDAD Identificacin de Indicios de Incidentes de Seguridad en el Expediente Clnico. SICALIDAD El problema.. La experiencia muestra que muchos de los eventos adversos no son reportados 100 eventos por un evento reportado Recomendacin. Se sugiere el uso de metodologas que permitan identificar eventos adversos. Trigger toolHerramienta Gatillo Indicio de evento adverso Identificacin de indicios de eventos adversos. SICALIDAD Rastro, vestigio o seal de algo que no se conoce. Conjetura derivada de un hecho. El indicio no es una prueba, sino un simple dato que permite vislumbrar la indagacin y descubrimiento de un hecho. Qu es un indicio? SICALIDAD Dato clnico relacionado con la atencin del paciente que indica una razonable probabilidad de que un evento ha ocurrido o esta ocurriendo. Indicio en seguridad del paciente SICALIDAD Metodologa que ha demostrado ser la ms efectiva para medir de manera confiable el grado de dao a los pacientes que ocurre como resultado del proceso de atencin en un una Institucin de Salud. Institute for healtcare Improvement (IHI) Identificacin de indicios SICALIDAD Metodologa de medicin Bsqueda intencionada de indicios de eventos adversos en la documentacin que se integra en el expediente clnico. (historias clnicas, notas mdicas, notas de enfermera) Metodologa de medicin SICALIDAD Hospitalizacin previa por la misma causa al ao. Traumatismo, accidente o cada durante la hospitalizacin. Reaccin medicamentosa adversa durante la hospitalizacin. Fiebre mayor a 38.3C el da antes de la alta hospitalaria Traslado no programado a otro hospital de igual o mayor nivel de atencin. Segunda intervencin quirrgica no programada. Dficit neurolgico nuevo, asociado a la enfermedad Muerte inesperada. Intervencin quirrgica abierta no prevista. Cualquier tipo de intervencin no diagnosticada. Situacin de alerta en relacin con la posible ocurrencia de un evento adverso SICALIDAD Prescripcin de antistaminicos posterior al ingreso hospitalario. alergia medicamentosa indicio=antistaminico SICALIDAD Metodologa confiable para medir la tendencia del proceso de maduracin de las acciones implementadas para la seguridad del paciente. Evaluar avances del sistema de reporte. Evaluar el grado de cultura de seguridad del paciente. Comparar la frecuencia de eventos adversos reportados con los ocurridos. Utilidad de identificacin de indicios. SICALIDAD Identificacin de eventos adversos Proceso Seguro Proceso Seguro SICALIDAD Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC PUNTOS CRITICOS Desconocimiento de la Nom.168 Extravi o duplicidad de EC EC mal integrado Ilegibilidad, abreviaturas Ausencia de ndice IN T E G R A C I N H .C Registro incompleto de antecedentes. No actualizacin. Ausencia Omisin de Pronstico Falta de firma, nombre completo, cdula. NOTAS MDICAS No interpretacin de Auxiliares de Diagnstico y tratamiento Nombre Completo y Firma No integracin en EC No registro de escala del dolor, riesgo de cadas, ni riesgo de ulceras por presin R E G . E N F Consentimiento Informado sin firmas, mal empleo SICALIDAD Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC Personal de Salud Direccin Subcomit de Expediente Clnico Grupo de trabajo Emite recomendaciones y las incorpora al Plande Mejora Continua para la Calidad yla Seguridaddel Paciente (PMC) (PMC) Comunica hallazgos al COCASEP COCASEP Revisinde la calidaddel Expediente Clnico Comunica deficiencias relevantes 4 3 3 1 2 5 COCASEP COCASEP 6 INSTITUCIONALIZACIN SICALIDAD Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC 2104 Establecimientos mdicos asociados IMPLANTACI IMPLANTACI N DEL PROYECTO POR N DEL PROYECTO POR ESTADOS. ESTADOS. 72 % de cobertura en los Estados de la Repblica Nivel de Maduraci Nivel de Maduraci n del ECIC. n del ECIC. malo bueno regular SICALIDAD Gracias Gracias Gracias Dra. Iliana Vernica Corts Ponce Iliana.cortes@salud.gob.mx Ilianacortesponce@hotmail.com (0155) 20 00 35 33