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SICALIDAD

Expediente Clnico Integrado


y de Calidad (ECIC)
Modelo de Evaluacin del
Expediente Clnico Integrado
y de Calidad (MECIC)
Dra. Iliana Vernica Corts Ponce
S
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
SICALIDAD
Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC
Expediente Clnico Integrado y de Calidad (ECIC)
SICALIDAD
Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC
J USTIFICACI J USTIFICACI N E IMPORTACIA DEL N E IMPORTACIA DEL
EXPEDIENTE CL EXPEDIENTE CL NICO NICO
Evidencia y registro organizado del
proceso salud-enfermedad
Documento Mdico - Legal
Docencia e Investigacin
Epidemiologa
Espejo fiel de la calidad de la atencin
mdica
Gestin y ADMON clnica
SICALIDAD
Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC
Derecho del paciente
J USTIFICACI J USTIFICACI N E IMPORTACIA DEL N E IMPORTACIA DEL
EXPEDIENTE CL EXPEDIENTE CL NICO NICO
El paciente tiene derecho a que el conjunto de
los datos relacionados con la atencin mdica
que reciba sean asentados en forma veraz,
clara, precisa, legible y completa en un
expediente que deber
cumplir con la
normativa aplicable y cuando lo solicite,
obtener por escrito un resumen clnico veraz
de acuerdo al fin requerido.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin
de servicios
de atencin mdica. Artculo 32.
NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
SICALIDAD
Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC
Garantizar la calidad de la documentacin
mdica que se integra en el expediente
clnico con base en la normatividad vigente,
involucrando su revisin peridica en los
establecimientos mdicos que conforman el
Sistema Nacional de Salud.
OBJETIVO OBJETIVO SICALIDAD
Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC
Asegurar que todos los pacientes que reciben atencin
mdica cuenten con solo un expediente clnico integrado.
Contar con profesionales responsables de llevar a cabo la
revisin de los registros y documentos del expediente clnico.
Cumplimentar a travs de una metodologa la evaluacin
peridica del expediente clnico Modelo de Evaluacin del
Expediente Clnico Integrado y de Calidad.
El personal involucrado deber estar al tanto de los
hallazgos y propuestas de mejora que resulten de la
evaluacin del expediente clnico.
Aplicar las recomendaciones que desarrolle el proyecto ECIC
de buenas practicas para la capacitacin, registro, archivo,
custodia y acceso en torno al expediente clnico.
COMPONENTES DE ASOCIACI COMPONENTES DE ASOCIACI N N
SICALIDAD
Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC
MEDICIN
(MECIC)
SUBCOMIT DE
EXPEDIENTE CLNCO
TOMA DE
DECISIONES
IMPLANTACIN
EVALUACIN ANLISIS
Alternativas de
correccin
ECIC
Plandeaccin
Aplicacin de
acciones de
mejora
Seguimiento de
lasacciones
Aplicacinde:
Metodologa
Instrumentos
Procedimientos
Deteccin y
definicin de
problemas
Cumplimiento
de objetivos y
metas
MODELO DE GESTI MODELO DE GESTI N DE CALIDAD N DE CALIDAD
DEL EXPEDIENTE CL DEL EXPEDIENTE CL NICO NICO
SICALIDAD
Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC
I NSTRUCCI N 187/ 2009
Direccin General Adjunta de Calidad en Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Asunto Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de
Calidad (MECIC)
Una de las acciones definidas en el Programa Sectorial de Salud 2007-2012 es
garantizar la calidad de la documentacin mdica y de enfermera realizando una
revisin peridica de la calidad del expediente clnico.

Los componentes de asociaci n del proyecto Expediente Clni co Integrado y de
Calidad (ECIC) referidos en la instruccin 102/2008, mencionan la exigencia de
disponer una metodologa de evaluacin y contar con profesionales de la salud
responsables de llevar a cabo la revisi n.
Para su elaboracin se ha procedido a una r evisin de los documentos de evaluacin
de calidad en el expediente clnico aplicado por diferentes instituciones y
establecimientos mdicos y el marco normati vo actual, en especial la NOM168-SSA-
1998 y otras normas concordantes de aplicacin. De manera especial, se ha
considerado la ltima revisin del Manual del Proceso par a la Certificacin de
Hospitales del Consejo de Salubridad General emitido en enero del 2009.
Agradecemos todas las aportaciones y experi encias de revisin del expediente clnico
que existen en el Sistema Nacional de Salud.
Conscientes de que el adecuado cumplimiento en el expediente clnico es un espejo
fi el de la calidad de las propias organizaciones de salud, SICALIDAD recomienda a
todos los establecimientos de salud la asociacin al proyecto Expediente Clnico
Integrado y de Calidad (ECIC).
Su objetivo es la revisin si stemtica del expediente clnico en el marco del Plan de
Mejor a Continua de Calidad y Seguridad del Paciente (PMC).
La herramienta del Modelo de Evaluacin para el Expediente Cl nico Integrado y de
Calidad (MECIC) que se propone en esta instruccin quiere contribuir a que sea una
practica regular, auspiciada por los equipos directivos, el anlisis de la calidad del
expediente clnico en todos los establecimientos del Sistema Nacional de Salud.
Con base en lo anterior, se emite el Model o de Evaluacin para el Expediente Clnico
Integrado y de Calidad (MECIC), con la intencin de proporcionar un instrumento de
eval uacin de la calidad del expediente clnico que sirva como referencia a aquellos
establecimientos mdicos que lo consideren ti l, ya sea para su implantacin total o
como gua para mejorar los existentes.
Por lo que se establecen las siguientes:
S SI IC CA AL LI ID DA AD D
Instrumento de aplicacin peridica
Para los establecimientos mdicos
que lo consideren til
Gua para cotejar los existentes
MODELO DE EVALUACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO
Y DE CALIDAD
(MEECIC)
INSTRUCCIN 187/2009
SICALIDAD
Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC
(MECIC) SICALIDAD
Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC
CARACTERISTICAS ESPECIALES
SICALIDAD
Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC
METODOLOGA DE APLICACIN
SICALIDAD
Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC
MODELO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DEL
EXPEDIENTE CLNICO (MECIC)
SECRETARA DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD
DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
* Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
ECIC.
002
D0DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MDICA
EntidadFederativa: CLUES:
J urisdiccinSanitaria:
Nombre del establecimiento
mdico:
Director del establecimiento mdico: Domicilio del establecimiento mdico:
Correo electrnico del establecimiento mdico: Telfono del establecimiento mdico:
Nombre del paciente: Nmero de Expediente:
Domicilio del paciente: Edad: Sexo:
Nombre ycargo de quienaplica el modelo de revisin de la calidad del expediente clnico:
Diagnstico principal:
Tipo de expediente: electrnico ( )
manual ( )
No. DOMINIOS CALF.
D1INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO
1 Existe el expediente clnico solicitado
2 El expediente clnico tiene nmero nico de identificacin
3 Se incorpora un ndice gua en las carpetas del expediente clnico de los documentos que lo integran
4 Los documentos que integran el expediente clnico estnsecuencialmente ordenados ycompletos
5 Escrito conletra legible en lenguaje tcnico mdico
6 Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
7 Se integra en el expediente clnico la Lista de verificacin para las intervenciones quirrgicas
TOTAL 0
No
. CALIDAD DE LOS REGISTROS Y CUMPLIMENTO NORMATIVO
CALF.
D2HISTORIA CLNICA
1 Ficha de Identificacin
2 Antecedentes heredo familiares
3 Antecedentes personales no patolgicos
4 Antecedentes personales patolgicos
5 Antecedentes gineco obsttricos
6 Padecimiento actual
7 Interrogatorio por aparatos ysistemas
8 Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades ygenitales)
9 Resultados previos yactuales de estudios de laboratorio, gabinete yotros
10 Teraputica empleada yresultados obtenidos (medicamento, va, dosis, periodicidad)
11 Diagnstico (s) o problemas clnicos
12 Nombre completo, cdula profesional yfirma del mdico tratante
TOTAL 0
SICALIDAD
Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC
D DOMINIO
CALIFICACIN EN
PORCENTAJE
D1
Elaboracin e integracin del expediente
clnico
D
1 14
D2 Historia Clnica
D
2 67
D4 Nota de urgencias
D
4 87
D5 Nota de evolucin
D
5 85
D6 Nota de referencia ytraslado
D
6 71
D7 Nota de interconsulta
D
7 100
D8 Nota preoperatoria
D
8 94
D9 Nota preanestsica
D
9 73
D1
0 Nota postoperatoria
D
1
0 96
D1
1 Nota postanestsica
D
1
1 100
D1
2 Nota de egreso
D
1
2 76
D1
3 Hoja de enfermera
D
1
3 67
D1
4
Servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento
D
1
4 67
D1
5
Registro de la transfusin de unidades de
sangre o de sus componentes
D
1
5 80
D1
6 Trabajo social
D
1
6 100
D1
7 Carta de Consentimiento bajo Informacin
D
1
7 91
D1
8 Hoja de egreso voluntario
D
1
8 #DIV/0!
D1
9 Hoja de notificacin al ministerio pblico
D
1
9 100
D2
0 Nota de defuncin ymuerte fetal
D
2
0 100
D2
1 Anlisis Clnico
A
2
1 67
RESULTADOS SICALIDAD
Identificacin de Indicios de
Incidentes de Seguridad en el
Expediente Clnico.
SICALIDAD
El problema..
La experiencia muestra que muchos de los
eventos adversos no son reportados
100 eventos por un evento reportado
Recomendacin.
Se sugiere el uso de metodologas que
permitan identificar eventos adversos.
Trigger toolHerramienta Gatillo
Indicio de evento adverso
Identificacin de indicios de eventos
adversos.
SICALIDAD
Rastro, vestigio o seal de algo que no se
conoce.
Conjetura derivada de un hecho.
El indicio no es una prueba, sino un simple
dato que permite vislumbrar la indagacin y
descubrimiento de un hecho.
Qu es un indicio?
SICALIDAD
Dato clnico relacionado con la atencin del
paciente que indica una razonable
probabilidad de que un evento ha ocurrido o
esta ocurriendo.
Indicio en seguridad del paciente
SICALIDAD
Metodologa que ha demostrado ser la ms
efectiva para medir de manera confiable el
grado de dao a los pacientes que ocurre
como resultado del proceso de atencin en
un una Institucin de Salud.
Institute for healtcare Improvement (IHI)
Identificacin de indicios
SICALIDAD
Metodologa de medicin
Bsqueda intencionada de indicios de
eventos adversos en la documentacin
que se integra en el expediente clnico.
(historias clnicas, notas mdicas, notas
de enfermera)
Metodologa de medicin
SICALIDAD
Hospitalizacin previa por la misma causa al ao.
Traumatismo, accidente o cada durante la
hospitalizacin.
Reaccin medicamentosa adversa durante la
hospitalizacin.
Fiebre mayor a 38.3C el da antes de la alta hospitalaria
Traslado no programado a otro hospital de igual o
mayor nivel de atencin.
Segunda intervencin quirrgica no programada.
Dficit neurolgico nuevo, asociado a la enfermedad
Muerte inesperada.
Intervencin quirrgica abierta no prevista.
Cualquier tipo de intervencin no diagnosticada.
Situacin de alerta en relacin con la posible
ocurrencia de un evento adverso
SICALIDAD
Prescripcin de antistaminicos posterior al
ingreso hospitalario.
alergia medicamentosa
indicio=antistaminico
SICALIDAD
Metodologa confiable para medir la
tendencia del proceso de maduracin de las
acciones implementadas para la seguridad
del paciente.
Evaluar avances del sistema de reporte.
Evaluar el grado de cultura de seguridad del
paciente.
Comparar la frecuencia de eventos adversos
reportados con los ocurridos.
Utilidad de identificacin de
indicios.
SICALIDAD
Identificacin de eventos adversos
Proceso
Seguro
Proceso
Seguro
SICALIDAD
Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC
PUNTOS CRITICOS Desconocimiento
de la Nom.168
Extravi o
duplicidad de EC
EC mal integrado
Ilegibilidad,
abreviaturas
Ausencia de ndice
IN
T
E
G
R
A
C
I
N
H
.C
Registro incompleto
de antecedentes.
No actualizacin.
Ausencia
Omisin de Pronstico
Falta de firma, nombre
completo, cdula.
NOTAS MDICAS
No interpretacin de
Auxiliares de Diagnstico y
tratamiento
Nombre Completo y Firma
No integracin en EC
No registro de escala del dolor,
riesgo de cadas, ni riesgo de
ulceras por presin
R
E
G
.
E
N
F
Consentimiento Informado
sin firmas, mal empleo
SICALIDAD
Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC
Personal
de Salud Direccin
Subcomit de
Expediente
Clnico
Grupo de
trabajo
Emite
recomendaciones
y las incorpora al
Plande Mejora
Continua para la
Calidad yla
Seguridaddel
Paciente (PMC) (PMC)
Comunica
hallazgos al
COCASEP COCASEP
Revisinde la calidaddel
Expediente Clnico
Comunica deficiencias
relevantes
4
3
3
1
2
5
COCASEP COCASEP
6
INSTITUCIONALIZACIN
SICALIDAD
Situar la calidad en la agenda permanente del sector salud ECIC
2104 Establecimientos
mdicos asociados
IMPLANTACI IMPLANTACI N DEL PROYECTO POR N DEL PROYECTO POR
ESTADOS. ESTADOS.
72 % de cobertura en
los Estados de la
Repblica
Nivel de Maduraci Nivel de Maduraci n del ECIC. n del ECIC.
malo
bueno regular
SICALIDAD
Gracias Gracias Gracias
Dra. Iliana Vernica Corts Ponce
Iliana.cortes@salud.gob.mx
Ilianacortesponce@hotmail.com
(0155) 20 00 35 33

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