Sociedad Española de Cuidados Paliativos

Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos
SECPALe
1. Introduccin
2. Definicin de enfermedad terminal
3. Objetivos y bases de la teraputica
4. Principios generales de control de sntomas
5. Analgsicos, principios generales
6. Prejuicios sobre el uso de la morfina
7. Tratamiento del dolor
8. Tratamiento de sntomas digestivos
9. Alimentacin y nutricin
10. Tratamiento de sntomas respiratorios
11. Cuidado de la boca
12. Informacin y comunicacin
13. Atencin a la familia
14. Los ltimos das: atencin a la agona
15. Urgencias en Medicina Paliativa
16. Duelo
17. Organizacin de los Cuidados Paliativos
18. Bibliografa general recomendada
INDICE
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
En las ltimas dcadas estamos asistiendo el aumento gradual de la prevalencia
de algunas enfermedades crnicas, junto al envejecimiento progresivo de nuestra
poblacin.
Los avances conseguidos en el tratamiento especfico del CANCER, han permitido
un amento significativo de la supervivencia y calidad de vida de estos enfermos.
Ms recientemente, enfermedades como el SIDA han irrumpido en nuestra
sociedad demandando una respuesta sanitaria. A pesar de estos avances, un
importante grupo de enfermos morirn a causa de su enfermedad (en Espaa se
producen unas 80.000 muertes anuales por cncer, y el cncer supone al 25% de
todas las muertes en Espaa). La mejora de la atencin de enfermos en fase
avanzada y terminal es uno de los retos que tiene planteados la Sanidad Espaola
en la dcada de los 90. Las medidas para llevarlo a cabo deben incluir: la
implementacin de recursos especficos, la mejora de la atencin en los recursos
ya existentes (atencin primaria, Hospitales generales y Centros de larga
estancia), la formacin de profesionales y la educacin de la sociedad y su
participacin a travs del voluntariado. La facilitacin del uso de analgsicos
opioides es tambin vital para una mejora de la atencin, y una medida que
recomiendan unnimemente todos los expertos y la Organizacin Mundial de la
Salud.

La SOCIEDAD ESPAOLA DE CUIDADOS PALIATIVOS
es una asociacin de profesionales interdisciplinar, entre cuyos objetivos destacan
los de la promocin de una buena calidad de atencin de los enfermos terminales,
la docencia de los profesionales, la investigacin y la ayuda y asesoramiento a la
Administracin para el desarrollo y la implementacin de los Cuidados Paliativos
en nuestro pas. Fue fundada en enero de 1992 y tiene ms de 300 miembros,
procedentes de diferentes especialidades y mbitos de atencin, y con diferentes
profesiones sanitarias.
1. INTRODUCCION
En la situacin de enfermedad terminal concurren una serie de caractersticas que
son importantes no slo para definirla, sino tambin para establecer
adecuadamente la teraputica.
Los elementos fundamentales son:
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico.
3. Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples,
multifactoriales y cambiantes.
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo teraputico, muy
relacionado con la presencia, explcita o no, de la muerte.
5. Pronstico de vida inferior a 6 meses. Esta situacin compleja produce una gran
demanda de atencin y de soporte, a los que debemos responder
adecuadamente.
El CANCER, SIDA, enfermedades de motoneurona, insuficiencia especfica
orgnica (renal, cardiaca, heptica, etc.), cumplen estas caractersticas, en mayor
o menor medida, en las etapas finales de la enfermedad. Clsicamente la atencin
del enfermo de cncer en fase terminal ha constituido la razn de ser de las
Cuidados Paliativos.
Es FUNDAMENTAL no etiquetar de enfermo terminal a un paciente
potencialmente curable.

Objetivo de confort
Tomando como referencia las fases evolutivas de la historia natural de una buena
parte de tumores, podemos definir los mtodos y objetivos teraputicos para cada
una de ellas; el tratamiento paliativo desarrolla un papel ms predominante
conforme la enfermedad avanza.
Los tratamientos curativos y paliativos no son mutuamente excluyentes, sino que
son una cuestin de nfasis. As, aplicaremos gradualmente un mayor nmero y
proporcin de medidas paliativas cuando avanza la enfermedad y el paciente deja
de responder al tratamiento especfico. En algunos tipos de cncer sto sucede
antes que en otros (por ejemplo, cncer escamoso de pulmn en comparacin con
algunos tumores hematolgicos).
En el momento de agotamiento de tratamiento especfico, una vez agotados de
forma razonable aquellos que se disponen, entramos por tanto en una situacin de
progresin de enfermedad, dirigindose los objetivos teraputicos a la promocin
del confort del enfermo y su familia. El nico papel del tratamiento especfico ser
pues ayudar en este sentido; por ejemplo, la radioterapia en las metstasis seas.
Bases de la teraputica
Las bases de la teraputica en pacientes terminales sern:
1. Atencin integral, que tenga en cuenta los aspectos fsicos, emocionales,
sociales y espirituales. Forzosamente se trata de una atencin individualizada y
continuada.
2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el ncleo
fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial en la
atencin domiciliaria.
La familia requiere medidas especficas de ayuda y educacin.
3. La promocin de la autonoma y la dignidad al enfermo tienen que regir en las
decisiones teraputicas. Este principio slo ser posible si se elaboran "con" el
enfermo los objetivos teraputicos.
4. Concepcin teraputica activa, incorporando una actitud rehabilitadora y activa
que
nos lleve a superar el "no hay nada ms que hacer. Nada ms lejos de la realidad
y que demuestra un desconocimiento y actitud negativa ante esta situacin.
ndice
5. Importancia del "ambiente". Una "atmsfera" de respeto, confort, soporte y
comunicacin influyen de manera decisiva en el control de sntomas.
La creacin de este ambiente depende de las actitudes de los profesionales
sanitarios
y de la familia, as como de medidas organizativas que den seguridad y
promocionen
la comodidad del enfermo.
Instrumentos bsicos
La calidad de vida y confort de nuestros pacientes antes de su muerte pueden ser
mejoradas considerablemente mediante la aplicacin de los conocimientos
actuales
de los Cuidados Paliativos, cuyos instrumentos bsicos son:
1. Control de sntomas: Saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente los
numerosos sntomas que aparecen y que inciden directamente sobre el bienestar
de los pacientes. Mientras algunos se podrn controlar (dolor, dsnea, etc.), en
otros
ser preciso promocionar Ia adaptacin del entermo a los mismos (debilidad,
anorexia, etc. ).
2. Apoyo emocional y comunicacin con el enfermo, familia y equipo teraputico,
estableciendo una relacin franca y honesta.
3. Cambios en la organizacin, que permitan el trabajo interdisciplinar y una
adaptacin flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos.
4. Equipo interdisciplinar, ya que es muy difcil plantear Ios Cuidados Paliativos sin
un trabajo en equipo que disponga de espacios y tiempos especficos para ello,
con
formacin especfica y apoyo adicional.
Es importante disponer de conocimientos y habilidades en cada uno de estos
apartados, que constituyen verdaderas diciplinas cientficas. Es requisito
indispensable
el adoptar una actitud adecuada ante esta situacin, a menudo lmite para el
propio
enfermo, familia y equipo teraputico.
-6- Guia De Cuidados Paliativos Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
a) Evaluar antes de tratar, en el sentido de evitar atribuir los sntomas slo al
hecho
de tener el cncer y preguntarse el mecanismo fisiopatolgico concreto (Ej.:
disnea
por infiltracin del parenquima, y/o derrame pleural y/o anemia, etc.). Adems de
la causa, debemos evaluar la intensidad, impacto fsico y emocional y factores que
provoquen o aumenten cada sntoma.
b) Explicar las causas de estos sntomas en trminos que el paciente pueda
comprender,
as como las medidas teraputicas a aplicar. No debemos olvidar que el enfermo
est preocupado y quiere saber por qu tiene los sntomas. Explicar, asimismo, la
etiologa de las sntomas y la estrategia teraputica a la familia.
c) La estrategia teraputica a aplicar siempre ser mixta, general de la situacin
de
enfermedad terminal y especfica para cada sntoma que comprende a su vez
medidas farmacolgicas y no farmacolgicas. Adems deben fijarse los plazos
para
conseguir los objetivos y contemplar la prevencin de nuevos sntomas o
situaciones
que puedan aparecer.
d) Monitorizacin de los sntomas mediante el uso de instrumentos de medida
estandarizados (escalas de puntuacin o escalas analgicas) y esquemas de
registro
adecuados (esquema corporal del dolor, tablas de sntomas...). La correcta
monitorizacin nos ayudar a clarificar los objetivos, sistematizar el seguimiento, y
mejorar nuestro trabajo al poder comparar nuestros resultados. Requerir la
validacin
previa por el equipo del instrumento de medida.
e) Atencin a los detalles para optimizar el grado de control de los sntomas y
minimizar
los efectos secundarios adversos de las medidas teraputicas que se aplican.
Actitudes y conductos adecuados por parte del equipo (escucha, risa, terapia
ocupacional, contacto fsico, etc.), contribuyen no slo a disminuir la sensacin de
abandono e impotencia del paciente, sino que adems elevan el umbral de
percepcin
del dolor por parte del Paciente.
La rigurosidad y minuciosidad de nuestra actuacin tendr una traduccin clnica
evidente en nuestros pacientes sobre su nivel de confort, siendo necesario
conjuntar
una gran experiencia clnica en el manejo de estos pacientes con un alto nivel de
sentido comn a la hora de tomar decisiones, evitando aquellas medidas de
diagnstico
que no vayan a alterar nuestra estrategia de forma notable, as como no
retrasando
el tratamiento por el hecho de no disponerlas.
Es imprescindible que el equipo teraputico completo elabore, asuma, practique y
evale los objetivos teraputicos en cada sntoma y en especial en el caso del
dolor.
4. PRINCIPIOS GENERALES DE CONTROL
DE SINTOMAS
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele.
Es decir, que lo primero que tenemos que hacer es creer al enfermo. Con
demasiada
frecuencia infravaloramos el dolor que el enfermo refiere. Recuerde que nosotros
no
estamos para juzgar al enfermo sino para aliviarle.
El uso de los analgsicos, debe formar parte de un control multimodal del dolor.
Aunque los analgsicos son el eje del tratamiento del dolor en los enfermos de
cncer,
siempre deben ser administrados dentro del contexto de "cuidados globales", de
"atencin integral" al enfermo, prestando mucha atencin a las necesidades
psicolgicas
del paciente, escucharle y hablarle (la morfina enviada por correo no es tan
efectiva).
Su uso debe ser simple.
Los 3 analgsicos de base, son la aspirina, la codena y la morfina. Los otros son
alternativas con los que, sin embargo, se debe tener familiaridad. Es mejor
conocer
bien pocos frmacos, que tener un conocimiento superficial de todos los
disponibles.
Se puede, y con frecuencia se debe, mezclar analgsicos perifricos (aspirina) con
analgsicos centrales (opioides).
Actan por mecanismos de accin diferentes y potencian sus efectos analgsicos.
No se debe, sin embargo, mezclar nunca dos analgsicos opioides.
Algunos son compatibles entre s (por ejemplo, codena y morfina). Sin embargo,
es
farmacolgicamente absurdo utilizarlos juntos. No tiene ningn sentido y hace
difcil
su dosificacin.
Pero es que en muchas ocasiones son incompatibles entre s (por ejemplo,
morfina y
pentazocina, morfina y bupremorfina), anulando uno el efecto del otro. Por eso lo
mejor
es no mezclarlos nunca.
Las dosis sern reguladas individualmente.
Son tantos los factores capaces de modificar el umbral de dolor en este tipo de
pacientes,
que con frecuencia las dosis varan mucho de un paciente a otro. En otros tipos de
dolor (por ejemplo, en el dolor postoperatorio), las dosis necesarias son muy
similares
y se puede hacer un promedio. Sin embargo, en el enfermo de cncer hay que
regularlas
de forma individualizada.
5. ANALGESICOS, PRINCIPIOS GENERALES
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
Generalmente son necesarios frmacos coadyuvantes.
Cuando se utilizan opioides, casi siempre hay que asociar Iaxantes, y los
primemos
das, con mucha frecuencia, antiemticos.
A veces hay que valorar el alivio que se obtiene y los efectos colaterales que
puedan
aparecer.
Podemos, por ejemplo, tener a un enfermo sin dolor en reposo. Si le aumentamos
la
dosis de morfina para intentar que pueda levantarse de la cama, quiz aparezca
una
somnolencia excesiva. Pinsese que en el alivio del dolor del cncer no rige la ley
"del
todo o nada" y que a veces hay que Ilegar a un compromiso y conformarnos con
controlar el 80 90 % del dolor.
No todos los dolores son aliviados por los opioides u otros analgsicos.
El dolor ms caracterstico en que los analgsicos propiamente dichos son
inefectivos,
es el dolor neuroptico o por deaferenciacin en el que hay un dao o lesin de un
nervio.
Los frmacos psicotropos no deben usarse por rutina.
El mejor psicofrmaco es un buen equipo de Cuidados Paliativos.
Es comprensible que una persona mortalmente enferma presente un desajuste
emocional.
Muchas veces, esta situacin mejorar cuando el paciente vea que un Equipo de
profesionales se empiezan a preocupar por I. Solamente si persiste el cuadro y
se
diagnostica una autntica depresin, se instaurar el tratamiento farmacolgico
adecuado.
Lo mismo hay que decir de un cuadro de ansiedad cuando persiste despus de
varios
das con el dolor controlado.
El insomnio debe ser tratado enrgicamente.
El primer objetivo debe ser el de una noche sin dolor. Los sntomas empeoran
durante
la noche en que el enfermo est solo con su dolor y su ansiedad. El cansancio que
provoca no haber dormido disminuye considerablemente el umbral del dolor,
haciendo
a su vez ms difcil conciliar el sueo.
Debe ser un objetivo inmediato romper ese crculo vicioso.
La potencia del analgsico la determinar la intensidad del dolor, y nunca la
supervivencia
prevista.
Los Mdicos nos equivocamos muchas veces a este respecto. Pero es que,
adems,
aunque supisemos a ciencia cierta la vida que le queda al paciente, es inhumano
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
esperar al final para aliviarle el dolor. No hay ningn motivo para retrasar el
comienzo
con los analgsicos potentes.
Cuando los analgsicos perifricos (aspirina) o los opioides dbiles (codena) no
consiguen aliviar al enfermo, se debe comenzar inmediatamente a utilizar la
morfina.
Mucha gente, sanitarios includos, tienen la falsa creencia de que al final la morfina
ya
no ser efectiva y por eso retrasan su utilizacin. Este analgsico no tiene "efecto
techo", por lo cual se puede aumentar la dosis casi indefinidamente y seguir
siendo
efectiva.
No utilizar habitualmente preparados compuestos.
Existen en el mercado preparaciones con varios analgsicos juntos. Esto puede
servir
para otros tipos de dolor ms pasajero o cuando el mdico no sabe la etiologa del
dolor en cuestin. En el paciente de cncer, se debe identificar muy bien el tipo de
dolor y suministrar el analgsico preciso
Siempre que sea posible, usar la va oral.
En un dolor agudo, no importa utilizar la va parenteral. En el caso del enfermo de
cncer puede necesitar analgsicos durante meses. Las pastillas duelen menos
que
las inyecciones. Adems, no es necesaria una tercera persona para suministrar la
medicacin, con lo que aumenta la autonoma del enfermo y su calidad de vida.
Recientes estadsticas demuestran que el 90% de los casos se pueden controlar
con
analgsicos por va oral.
El paciente oncolgico terminal no tiene masa muscular, debido a la caquexia, y
tampoco
tiene venas ya que casi siempre se han esclerosado por la quimioterapia. Por eso,
cuando se requiere la administracin parenteral, es muy til recurrir a la va
subcutnea.
Los analgsicos deben suministrarse a horas fijas.
Prescribir los analgsicos "a demanda" o "si hay dolor" a un enfermo de cncer, es
secillamente inapropiado. Una vez pasado el efecto de un analgsico, el dolor
reaparecer
con toda seguridad obligando al enfermo a solicitar una nueva dosis. De esta
manera,
al reaparecer el dolor, el paciente se desmoraliza y pierde fe en el Mdico,
adems de
necesitarse una dosis mayor del medicamento para controlar el dolor una vez que
ha
reaparecido.
El intervalo entre las dosis depender de la vida media del analgsico en cuestin.
Hay
que explicrselo muy bien al enfermo y familiares, ya que al principio les cuesta
trabajo
aceptar que haya que tomar calmantes sin tener dolor.
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
A veces es necesario ingresar al enfermo para controlar su dolor.
Las indicaciones pueden ser las siguientes:
Cuando, sencillamente, un episodio de dolor no se puede controlar de forma
ambulatoria.
Cuando el paciente necesita un cambio de ambiente.
Cuando el rgimen teraputico se ha hecho muy complejo y la familia no es capaz
de
suministrar la medicacin de forma conveniente.
En cuadros de "dolor extenuante" (dolor que se acompaa de depresin o
ansiedad
grave con indiferencia hacia todo lo que le rodea y la prdida de fe en sus
cuidadores).
A veces para extraer un fecaloma.
Para descanso de la familia cuando sta se encuentra agotada por los cuidados.
Jams usar un placebo.
Tanto clnica como ticamente es inaceptable.
Es sabido que el efecto placebo puede funcionar durante un perodo corto de
tiempo,
pero no hay ningn motivo que justifique su aplicacin en el enfermo de cncer
avanzado
para sustituir a los analgsicos. Algn sanitario podra interpretar mal esta
reaccin al
placebo pensando que el enfermo menta al quejarse del dolor.
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
Muchos, la mayora de los enfermos de cncer, sufren dolor de diversa intensidad
porque no se les suministran los analgsicos que precisan, tanto cualitativamente
como
cuantitativamente. Ello se debe en gran medida a que tanto los sanitarios como la
poblacin general, tienen una serie de prejuicios acerca de los analgsicos
opioides,
de forma que no se utilizan o se utilizan de forma inadecuada e insuficiente.
A continuacin se enumeran algunos de los ms frecuentes.
La morfina es peligrosa porque causa depresin respiratoria
Es extremadamente raro que la morfina oral provoque una depresin respiratoria
cuando
se utiliza para neutralizar el dolor provocado por el cncer. Pinsese que el dolor
es
un potente antagonista de la depresin respiratoria provocada por los narcticos.
Por
este motivo debemos tener precaucin cuando un enfermo est recibiendo morfina
para controlar su dolor y se decide realizar alguna tcnica antilgica especfica,
por
ejemplo un bloqueo nervioso neuroltico. Al desaparecer el dolor por el bloqueo,
debemos
disminuir la dosis de morfina.
La morfina no es peligrosa si se ajusta la dosis enfermo por enfermo, de forma
individualizada y con la seguridad de que el dolor que estamos tratando es
sensible a
este analgsico.
La morfina por va oral es inefectiva
Desde hace 2 aos, miles de enfermos de cncer han controlado su dolor por
medio
de Morfina oral en las instituciones inglesas llamadas "Hospice" y su uso se est
extendiendo a otros muchos pases.
Bien es verdad que la morfina por va oral se absorbe mal. Por eso hay que dar
del
doble al triple de la cantidad que se usara por va parenteral. Desconocer este
extremo
hace que algunas enfermeras se asusten cuando ven que a un enfermo se le
pautan
200 300 mg de morfina cada 4 horas.
La morfina provoca euforia
Generalmente se confunde la euforia con la sensacin de bienestar que
experimenta
el enfermo al ser aliviado de su dolor. Sucede que el enfermo estaba disfrico
como
consecuencia de su dolor y ahora le vemos en paz y ms optimista.
6. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE LA MORFINA
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
Esta creencia se deriva en parte de las obras literarias de escritores que
consuman
opio o sus derivados, como Quincy y Cobridge y de los estudios clnicos llevados a
cabo con drogodependientes. Ninguna de estas circunstancias son aplicables a
los
enfermos que consumen morfina para controlar su dolor.
La morfina provoca acostumbramiento
A este fenmeno actualmente se le denomina farmacodependencia y la OMS lo
define
as: "Un estado psquico y a veces tambin fsico, que resulta de la interaccin de
un
organismo vivo y de un frmaco, caracterizado por reacciones comportamentales
y de
otro tipo que incluyen siempre una pulsin a ingerir el frmaco de manera continua
y
peridica para experimentar el efecto psquico y/o evitar el sufrimiento causado
por su
ausencia. Puede o no haber tolerancia".
Con arreglo a esta definicin, el Comit de Expertos en Drogodependencia de la
OMS,
no ha comunicado ningn caso de drogodependencia yatrgena en enfermos de
cncer.
La experiencia diaria lo demuestra cuando, a un enfermo que ya no precisa la
morfina
se le suprime sin ningn problema (con la precaucin de hacerlo progresivamente
si
la tomaba desde ms de 3 4 semanas).
Sin embargo, hay que tener precaucin con los pacientes que tienen antecedentes
de
abuso de frmacos. Con estos pacientes se corre el riesgo de infravalorar el dolor
y
no suministrarle las dosis suficientes ("es un drogadicto"), o por el contrario, no
tener
en cuenta su situacin y suministrrselo en exceso.
La tolerancia a la morfina se desarrolla rpidamente
Aunque, en efecto, se produce el fenmeno de tolerancia, cuanto ms largo es el
tratamiento con morfina, menos importante es el fenmeno. Por este motivo
muchos
Mdicos tienen el miedo infundado de que a largo plazo la morfina no ser
efectiva.
La mayora de las veces en que la dosis de morfina debe ser aumentada de forma
importante, se debe al progresivo crecimiento del tumor. Este hecho provoca un
aumento
del dolor que, lgicamente, requiere un aumento de las dosis de analgsicos.
Si a un paciente de cncer le han prescrito morfina, quiere decir que est
murindose
Desafortunadamente, esta observacin es con frecuencia cierta, en el contexto en
que
est formulada. Con demasiada frecuencia, al enfermo slo se le concede el
beneficio
de un analgsico potente cuando est moribundo. En tales circunstancias, el uso
de
la morfina (generalmente por via parenteral), parece precipitar la muerte del
enfermo,
ya agotado y desmoralizado.
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
Si el paciente tiene morfina en casa, se la robarn
Hasta el momento no se ha comunicado ni un solo caso en este sentido. Siempre
que
se habla de la morfina, pensamos en el submundo de la droga asociada a la
delincuencia.
Este mundillo est muy lejos de un hogar annimo donde un enfermo de cncer
tiene
un frasquito con solucin de morfina.
El paciente usar la morfina para suicidarse
El suicidio entre los enfermos de cncer, no es ms frecuente que en la poblacin
general. De todas maneras, cuando un enfermo de cncer decide quitarse la vida,
utiliza otros mtodos. No se ha comunicado ningn caso de alguien que haya
utilizado
la solucin de morfina con este fin.
Es una especie de muerto que vive
En realidad, quienes estn condenados a ser "una especie de muerto que vive",
son
aquellos enfermos a quienes no se les suministran los analgsicos adecuados. El
uso
correcto de la morfina, si no es demorado hasta que sea un moribundo, le permite
vivir
una vida ms normal de cuanto sera posible de otra manera. Una visita a
cualquier
Unidad de Cuidados Paliativos demuestra la verdad de esta afirmacin.
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
De los enfermos con cncer avanzado, el 60-80 % tienen dolor de moderado a
severo.
La mayor frecuencia la presentan los cnceres seos y la menor las leucemias. La
prevalencia del dolor aumenta a medida que progresa la enfermedad y ste va a
ser
uno de los factores que ms afecte a la calidad de vida del paciente.
Actuacin con el paciente
Se define una escalera de analgsicos segn su potencia progresivamente mayor.
En primer lugar se le prescriben al paciente los analgsicos del primer escaln
(aspirina).
Si no mejora, se pasar a los analgsicos del segundo escaln (CODEINA o
DIHIDROCODEINA),
combinados con los del primer escaln ms algn coadyuvante si es
necesario. Si no mejora el paciente, se pasar a los opioides potentes
(MORFINA),
combinados con los del primer escaln (ASPIRINA), ms algn coadyuvante si es
necesario.
IMPORTANTE!
No mezclar nunca los opioides dbiles (CODEINA), con los opioides potentes
(MORFINA),
ni tampoco los opioides potentes entre s.
Escalera analgsica
Primer escaln
Analgsicos perifricos:
Aspirina
Paracetamol
AINES
7. TRATAMIENTO DEL DOLOR
-15- Guia De Cuidados Paliativos
Opioides Potentes (Morfina)
+/- Coanalgsicos
Escalera Analgsica de la OMS
Opioides Dbiles
(Codena, Dihidrocodena)
+/- Coanalgsicos
Analgsicos perifricos
(Paracetamol, AAS, AINES)
+/- Coanalgsicos
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
Segundo escaln
Analgsicos centrales opioides dbiles:
Codena
Dihidrocodena
Tercer escaln
Analgsicos centrales opioides centrales:
Morfina
Medicamentos del primer escaln
- Aspirina:
Acta mediante la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. Su vida
media es de 3 a 6 horas. Es muy efectiva en los dolores seos.
Efectos secundarios:
Irritacin gstrica.
Dolor epigstrico.
Hipoacusia.
Prurito.
Dosis mxima:
500 - 1000 mg cada 4 horas.
- Paracetamol:
No tiene actividad antiinflamatoria. Es la alternativa cuando no se puede
usar por alguna causa la aspirina. Su vida media es de 3 a 4 horas.
Dosis mxima:
1000 mg cada 4 horas
- Antiinflamatorios no esteroides (AINES)
Constituido por un grupo numeroso de frmacos, con diferencias en
farmacocintica y uso clnico, pero perfiles analgsicos similares.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
Medicamentos del segundo escaln
- Codena:
Estreimiento.
Nuseas.
Vmitos.
Mareos.
Dosis mxima:
60 mg cada 4 horas.
- Dihidrocodena:
Idem anterior.
Dosis habitual:
1 comprimido cada 12 horas. Los comprimidos deben tragarse
completos y sin masticar.
Dosis mxima:
3 comprimidos cada 12 horas.
Medicamentos del tercer escaln
- Morfina:
Es el frmaco de eleccin.
Estreimiento.
Boca seca.
Nuseas y vmitos.
Astenia.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
Sudoracin.
Confusin con obnubilacin; puede producirse sobre todo al
comenzar el tratamiento.
Usos:
Dolor.
Disnea.
Tos.
Diarrea.
Vida media: 4 HORAS !
Presentaciones, vas de administracin y dosificacin:
Forma oral soluble:
No est comercializada y la tiene que preparar el farmacutico. Cuando
se use, recordar que las dosis deben darse cada 4 horas.
Forma oral slida:
Preparado de morfina de liberacin contnua. Administracin: cada 12
horas.
Presentaciones: 10, 30, 60 y 100 mg.
Esquema de dosificacin: un paciente que est tomando codena a dosis mxima
(60 mg cada 4 horas), o Dihidrocodena a dosis mxima (180 mg cada 12 horas),
y no tiene el dolor aliviado, se comenzar con 30 mg cada 12 horas. Si a las 24-
48 horas, la analgesia es insuficiente, se aumentar la dosis en un 50%. El
aumento de dosis se har en funcin de la respuesta del paciente. Los
comprimidos
se deben de tragar enteros y no se pueden machacar.
La dosis media diaria suele oscilar entre 120 y 240 mg.
La morfina no tiene techo teraputico - no existe dosis mxima.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
Forma rectal:
No est comercializada y la tiene que preparar el farmacutico. Puede ser
til en situaciones de intolerancia oral, oclusin intestinal, o agona. Debe
administrarse cada 4 horas en dosis equivalentes o iguales a la oral.
Forma parenteral-subcutnea:
Es una buena alternativa en casos de oclusin intestinal, intolerancia oral
o agona. Debe administrarse cada 4 horas o en perfusin contnua, en
dosis equivalentes al 50% de la oral.
- Coanalgsicos:
Son una serie de medicamentos que se pueden utilizar con los analgsicos de los
escalones y alguno de ellos es el tratamiento de eleccin en algunos tipos de
dolor.
Corticoides
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Fenotiazinas
- Corticoides:
Usos en Cuidados Paliativos:
Usos generales: aumenta la sensacin de bienestar.
Usos como analgsicos: en el aumento de la presin intracraneal. En la
compresin
nerviosa. En la compresin medular. En grandes masas tumorales.
Digestivos (hemorragias).
Insomnio (por eso es conveniente darlos por la maana y al medioda).
Candidiasis oral.
Dosis orientativas:
En procesos menores, como la fiebre, sudoracin, anorexia, etc., se pueden
utilizar de
2 a 4 mg diarios de dexametasona.
En procesos mayores, como el sndrome de compresin medular o el sndrome de
la
vena cava superior, se pueden dar de 16 a 24 mg diarios.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
- Antidepresivos, anticonvulsivantes y fenotiazinas:
En algunos casos de dolor neuroptico (por afectacin de un nervio), y de dolores
resistentes de cabeza y cuello pueden ser de utilidad.
Algunos ejemplos de coanalgsicos:
Otras medidas relevantes:
Pensar siempre en la posible indicacin de tratamiento oncolgico especfico.
En algunos casos pueden ser de utilidad otras medidas como el uso de
bloqueos,
morfina por va espinal o radioterapia.
En caso de duda o dolor no controlado consultar a servicios especializados como
Clnicas del Dolor, Unidad de Cuidados Paliativos o Servicios de Oncologa.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
Antidepresivos, anticonvulsivantes,
anestsicas locales sistmicas, etc.
Invasin sea o de tejidos blandos
Compresin neurolgica
Espasmo muscular
Espasmo digestivo
Dolor neuroptico
AINES
Corticoides
Diazepam, Masaje, Calor
Hisocina, escopolamina
8. TRATAMIENTO DE SINTOMAS DIGESTIVOS
Anorexia
Es la incapaciad del paciente para comer normalmente.
La causa principal es la propia carga tumoral, pero tambin influyen: el miedo al
vmito, la saciedad precoz, disfuncin autonmica, estreimiento, dolor y fatiga,
alteraciones en la boca, hipercalcemia, ansiedad y depresin, y efectos
secundarios
del tratamiento.
Tratamiento:
Medidas generales
Preparacin adecuada de los alimentos.
Platos pequeos.
Raciones pequeas.
Medidas farmacolgicas
Dexametasona (2 a 4 mg/diarios).
Acetato de Megestrol - La dosificacin es de 160 mg, 2 a 3 veces da.
Estreimiento
El estreimiento es un sntoma frecuente, alrededor del 60 % en enfermos
terminales,
y que preocupa bastante al enfermo y a sus familiares debido a una serie de
molestias
que puede ocasionar, asi como por diversos factores culturales bien conocidos.
Por
otra parte, tambin es cierto que a veces observamos una adaptacin a la
situacin
con el razonamiento de que "al no comer mucho, es natural que no ensucie",
cuando
se sabe que al menos tiene que haber una deposicin cada 3 4 das incluso en
estos casos. Llega un momento en la evolucin de la enfermedad en que la
constipacin
deja de ser un problema, cuando el enfermo presenta ya un estado general
extremadamente deteriorado que nos ser fcil de identificar.
Las causas de la constipacin, como la mayora de sntomas, con multifactoriales.
As, podemos sistematizarlas en:
1. Causas debidas a la enfermedad de base: disminucin de la ingesta
de slidos y lquidos, patologa intraabdominal por cncer o asociada,
parapleja, etctera.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
2. Causas asociadas a tratamientos farmacolgicos: opiceos,
anticolinrgicos, fenotiacinas, antidepresivos tricclicos, etc.
3. Causas asociadas a la debilidad: encadenamiento, imposibilidad de
llegar al WC cuando se presenta el estmulo, confusin, etc.
4. Causas intercurrentes: hemorroides, fisuras anales, habituacin a
laxantes, etc.
Las molestias que puede ocasionar la constipacin son sensacin de distensin
abdominal, flatulencia, mal sabor de boca, lengua saburral, retortijones o incluso
nuseas y vmitos en casos extremos. En enfermos muy deteriorados puede
presentarse inquietud o estado confusional. Es necesaria una exploracin
abdominal
completa, que incluir tacto rectal si lleva ms de tres das sin deposiciones, con el
objetivo de descartar la impactacin rectal.
La estrategia teraputica adecuada, despus de haberse realizado la valoracin
de
posibles etiologas, comprender la aplicacin de una serie de medidas generales
combinadas con el uso de laxantes y, en su caso, medidas rectales con el objetivo
de conseguir una deposicin cada 1-3 das. As, intentaremos estimular la ingesta
de lquidos (agua y zumos de fruta) ya que, por razones obvias, difcilmente podr
aumentarse el aporte de fibras, que incluso puede estar contraindicado si hay
oclusin
o suboclusin intestinal; responderemos rpidamente al deseo de evacuacin,
estudio
de las posturas (adaptacin WC, evitar cuas, etc.), y por ltimo, revisin del
tratamiento farmacolgico para valorar posibles cambios si est tomando varios
frmacos que producen constipacin. En cuanto al uso de laxantes, hay que decir
en primer lugar que no hay un nico laxante o combinacin de estos que se
prefiera
a los dems por varias razones que van desde su efecto individual en cada
paciente
a su forma de administracin y a gusto del mismo (hay algunos jarabes que
provocan
nuseas a los pacientes). Generalmente, iniciamos el tratamiento con un laxante
estimulante (aumenta el peritaltismo), habitualmente sennsidos (12 a 72 mg/da)
y/o lactulosa (20 a 90 cc/da), pudindose asociar segn la respuesta observada,
hecho frecuente en aquellos pacientes que siguen tratamiento con opiceos. As,
el 80% de stos precisarn laxantes de forma regular, siendo importante
adelantarse
a la aparicin de constipacin severa. El siguiente paso ser aadir un agente
humidificador de superficie para potenciar los anteriores, como por ejemplo la
parafina
lquida (15 a 45 mg/da).
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
Pueden aadirse medidas rectales (supositorios de glicerina o de bisacodilo, o
micralax)
ya inicialmente si la ampolla rectal est llena o mientras esperamos el efecto de
los
laxantes orales (de 1 a 4 das) y siempre que sea necesario segn el efecto de
aqullos;
casi el 40% continuarn necesitando. En caso de requerirse se administrarn
enemas
con sonda rectal para aumentar su eficacia, aunque son especialmente molestos
en
enfermos muy debilitados.
Una situacin especial es la impactacin fecal habitualmente a nivel de recto o
sigma,
aunque a veces es ms alto, pudiendo ocasionar obstruccin parcial y, en su caso,
un
sndrome rectal con secrecin rectal y retencin vesical ocasional. Si el impacto es
alto
requerir la administracin de uno o varios enemas de limpieza (enemas
fosfatados),
y si es rectal ser necesario diferenciar en primer lugar si es duro o blando.
Si es blando:
Supositorios de bisacodilo diariamente hasta que responda (es necesario que
entre
en contacto con la mucosa rectal para su absorcin).
Si es duro:
Enema de aceite (100-200 cc) la noche anerior.
Valorar posible sedacin del paciente.
Aplicacin de compresas calientes para favorecer la dilatacin anal y lubrificacin
con
lubricante anestsico.
Movilizar el impacto, fraccionamiento y extraccin.
Seguir con enemas fosfatados hasta su total eliminacin.
En cualquier caso es muy importante la prevencin de la impactacin fecal ya que
supone un sobreesfuerzo muy importante y a menudo muy doloroso para estos
enfermos
ya muy debilitados.
Nuseas y vmitos
Las nuseas y vmitos son frecuentes en cncer avanzado y terminal -40 % y 30
%
respectivamente- y pueden ser debidos a varias causas, siendo esencial el
anlisis de
las mismas para una correcta seleccin de los antiemticos, ya que es habitual
que no
se discrimine en este sentido, prescribiendo rutinariamente siempre el mismo
frmaco.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
Etiologa:
Las nuseas y vmitos pueden tener su origen en diversos factores que adems
pueden
asociarse. Una correcta valoracin del paciente nos conducir a identificar la
causa
principal, siendo la ms habitual el uso de opioides, obstruccin intestinal parcial y
constipacin. Otras causas a tener en cuenta son la hipercalcemia en casos de
metstasis
seas masivas y la hipertensin endocraneana si concurren metstasis
cerebrales.
Naturalmente no podemos olvidar los casos de gastritis habitualmente yatrgenas
(AINE
sobre todo).
Vmitos de gran volumen sugieren estasis gstrica y se acompaan de otros
sntomas
como reflujo esofgico, plenitud epigstrica o hipo. Las causas son reduccin de la
motilidad gstrica por frmacos u obstruccin parcial intrnseca o extrnseca
(tumor
gstrico, hepatomegalia, ascitis...).
En aquellos casos de sospecha o en los que no sean explicables clnicamente,
puede
estar indicado determinar el nivel de calcio, urea y electrlitos.
Estrategia teraputica:
Medidas generales: se centran bsicamente en adecuacin de la dieta (blanda
fraccionada, predominio de liquidos, infusiones, etc.).
Correccin causas reversibles: hipercalcemia, gastritis, frmacos irritantes de la
mucosa
gstrica.
Tratamiento farmacolgico:
A nivel prctico, los principales antiemticos recomendados son:
Dimenhidrinato (oral, rectal) - (50 mg. PO c/4-6 horas).
Haloperidol (oral, subcutana) - (1.5-3 mg. PO noche, hasta 15 mg./dia).
Metociopramida (oral, subcutana) - (10-20 mg. P0 c/6-8 horas).
Domperidona (oral, rectal) - (10-20 mg. PO c/6-8 horas) (30-60 mg. PR c/8
horas).
Escopolamina (subcutana, sublingual) - (0.30 - 1:2 mg / da infusin SC o c/8
horas
repartido).
A veces es necesario administrar la primera dosis del antiemtico por va
parenteral
(SC) para romper el crculo vicioso, prolongando su administracin 24-48 horas
ms
si el vmito es justo despus de tomar la medicacin o hay muchos vmitos al da.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
En algunos pacientes (5-30 %) ser necesario administrar dos antiemticos si
coexisten
varias causas de vmitos (ej. metociopramida y haloperidol). En caso de infusin
subcutana, podemos disponer del haloperidol, metociopramida y escopolamina,
siendo
necesario revisar su tolerancia y estabilidad si se mezclan con otros frmacos.
Las indicaciones de SNG por vmitos son muy escasas y se reducen a los casos
de
obstruccion gstrica total y en casos de atona gstrica muy severa que no
responda
a otras medidas.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
9. ALIMENTACION Y NUTRICION
La alimentacin es un smbolo de salud y actividad. En la situacin de enfermedad
terminal es frecuente que enfermos y/o familiares refieran problemas relacionados
con
sta.
La elevada frecuencia de anorexia, sequedad de boca, nuseas, vmitos,
sensacin
de replecin precoz, constipacin, trastorno del gusto, odinofagia, problemas
obstructivos
del tracto digestivo alto (disfagia) o bajo (suboclusiones) o infecciones
orofarngeas
hace que con frecuencia tengamos que adaptar la dieta.
En primer lugar, queremos recordar que, segn nuestra opinin, la nutricin y la
hidratacin no son objetivos en s mismos en la atencin de enfermos terminales
de
cncer, sobre todo cuando la desnutricin est relacionada con la progresin de
una
enfermedad sistmica no susceptible de respuesta al tratamiento especfico. Por
otra
parte, no olvidamos el principio del confort como objetivo.
Nos referimos a varios principios generales y a algunas situaciones concretas:
- Deben comentarse, siempre delicadamente, con el enfermo y sus familiares los
aspectos especficos referidos a la alimentacin; la educacin de la familia y la
adecuacin a los gustos individuales previos del enfermo son fundamentales.
- Como normas generales, y teniendo en cuenta la anorexia, la debilidad y la
sensacin
de replecin gstrica precoz, es recomendable fraccionar la dieta en 6-7 tomas y
flexibilizar mucho los horarios segn el deseo del enfermo. Las dietas semiblandas
o blandas suelen ser mejor toleradas. La cantidad de cada ingesta debe adaptarse
al enfermo, sin presiones para una ingesta mayor, que inducen ms sensacin de
fracaso ("Dado que ahora est encamado muchas horas, no es preciso que tome
tantos alimentos", para los familiares "Est dbil porque la enfermedad avanza, no
por falta de alimentacin"). El gusto debe mejorarse segn el deseo del enfermo, y
es aconsejable la adicin de algunas salsas. En cuanto a la composicin, creemos
que no debemos insistir en nutriciones hipercalricas o hiperproteicas, que no
tienen
mucho sentido en esta situacin, ni tampoco en las dietas especficas ricas en
fibras
para la prevencin y tratamiento del estreimiento (porque deben tomarse en
cantidades
importantes que los enfermos no toleran, y porque disponemos de tratamientos
especficos ms eficaces). La adicin de complejos vitamnicos o hierro oral es de
muy dudosa eficacia en enfermos terminales, excepto en situaciones muy
concretas.
La presentacin de la dieta y la adecuacin del tamao del plato a la cantidad de
comida son aspectos importantes y frecuentemente olvidados para mejorar la
tolerancia.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
En la situacin de enfermedad terminal, el uso de sonda nasogstrica u otras
formas
intervencionistas debe quedar restringido a la presencia de problemas obstructivos
altos
(orofaringe, esfago) que originan disfagia u odinofagia importantes, fstulas o
disfunciones
epiglticas, y/o en aquellos casos en los que la obstruccin es el elemento
fundamental
para explicar la desnutricin, la debilidad y/o la anorexia. En todo caso, debe
valorarse
bien con el paciente y sus familiares. Cuando la debilidad y la anorexia son
debidas al
sdrome sistmico de progresin de enfermedad, la sonda no resolver ninguno de
estos problemas.
Como hemos dicho, la hidratacin no es un objetivo en s mismo en la atencin de
enfermos terminales. Segn nuestra experiencia, el uso fraccionado de lquidos
(agua,
infusiones, etc.) unido a unos cuidados de la boca frecuentes son muy eficaces. La
sensacin de sed asociada a la sequedad de boca debida a la enfermedad o al
tratamiento
(radiacin, morfina, etc.) responden mejor a este tipo de cuidados que a la
hidratacin
oral o parenteral forzada. El uso de sueroterapia se reduce al 5-10% de enfermos
en
el hospital cuando se aplican estos principios, y en el domicilio su uso es
prcticamente
nulo.
En la situacin de agona, la dieta debe limitarse a pequeas ingestas de lquidos
y a
cuidados de la boca; la hidratacin o nutricin parenterales no mejoran el estado
de los
enfermos agnicos, y la mayor parte de la medicacin puede administrarse por va
subcutnea o rectal.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
10. TRATAMIENTO DE SINTOMAS RESPIRATORIOS
Disnea
La disnea es una sensacin subjetiva que se define como la conciencia
desagradable
de dificultad o necesidad de incrementar la ventilacin, por lo que slo el enfermo
puede
cuantificar su intensidad y caractersticas. Conviene tener presente que taquipnea
no
implica disnea necesariamente y que, en caso de dificultades de comunicacin, el
uso
de la musculatura respiratoria accesoria es el signo ms evidente de disnea.
La disnea se presenta en el 30-40% de todos los cnceres avanzados y terminales
y
en el 65-70% de los broncognicos, en los que es el sntoma principal en la fase
de
enfermedad avanzada. La disnea puede aparecer en los ltimos das o semanas
de
la evolucin de diferentes enfermedades en el contexto de un fracaso multirgano,
comportndose entonces como factor de mal pronstico a muy corto plazo.
La sensacin de disnea es pluridimensional, pues, adems de la percepcin de
esfuerzo
ventilatorio, comprende una dimensin emocional y cognitiva en funcin de
experiencias
previas, significado, nivel de impacto, etc. Es frecuente conocer pacientes
bronquticos
crnicos adaptados a grados de dsnea incluso incapacitantes para muchas
actividades
Etiologa y valoracin
Destacar que la disnea ser de difcil control en casos de infiltracin masiva del
parenquima pulmonar, linfagitis pulmonar y derrames pleurales que no respondan
a
toracocntesis o pleurodesis.
En la valoracin de estos pacientes es bsico descartar aquellas etiologas de la
disnea
que, en funcin del pronstico inmediato, sean susceptibles de tratamiento causal
como
en el caso de anemia, infeccin, insuficiencia cardaca u obstruccin bronquial
reversible.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
En este sentido se hace imprescindible una exploracin clnica exhaustiva en
busca de
signos clnicos de hipoxemia, anemia, debilidad, ansiedad, insuficiencia cardaca,
etc.
Asimismo es necesario tener acceso a una serie de exploraciones
complementarias
bsicas como son radiologa de trax, determinacin de hemoglobina,
electrocardiograma
y, a ser posible, oximetra transcutnea.
Estrategia teraputica
1. Modificacin de proceso patolgico de base
Quimioteriapia
Hormonoterapia
Radioterapia
Toracocentesis
Pleurodesis
Antibiticos
Transfusin, etc.
2. Tratamiento sintomtico
a) Medidas no farmacolgicas o generales:
Compaa tranquilizadora
Aire fresco sobre la cara
Ejercicios respiratorios (respiracin diafragmtica y espiracin con labios
semiocluidos)
Tcnicas de relajacin
Posicin confortable
Adaptacin del estilo de vida (actividades vida diaria, barreras arquitectnicas,
etc.)
b) Medidas farmacolgicas:
- Sulfato o clorhidrato de morfina oral: 5 a 15 mg cada 4 horas. Es el tratamiento
farmacolgico bsico de la disnea en el paciente terminal. No altera los
parmetros
gasomtricos ni de funcin pulmonar. En ausencia de dolor, dosis superiores
a 15 mg. cada 4 horas no aportan beneficios. En pacientes que ya tomaban
previamente morfina para tratamiento de dolor, se aconseja aumentar la dosis
hasta un 50% para el control de la disnea.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
- Fenotiacinas: Clorpromazina 25 mg. noche. A menudo se asocia a la morfina
como tratamiento adyuvante. Tiene efecto ansioltico y sedante y algunos autores
sugieren que puede actuar directamente sobre el nivel de percepcin de la
disnea.
- Corticoides: Dexametasona 2 mg./da - 4 mg./ 6 - 8 horas o Prednisona 10 mg
- 40 mg./ da. Mejoran la sensacin de disnea que se asocia a obstruccin de
va area, linfangitis carcinomatosa, SCVCS (Sndrome de compresin de vena
cava superior) y bronquitis crnica.
- Oxigenoterapia: Precisa de la objetivacin previa de hipoxemia severa y de la
demostracin de la eficacia en la mejora del sntoma. No es imprescindible en
estas situaciones.
- Benzodiacepinas: Diazepam 2 - 10 mg./ da. Puede usarse por su efecto
ansioltico. No actan sobre el mecanismo de la disnea.
Crisis de disnea:
Compaa tranquilizadora
Tcnicas de relajacin y ejercicio sobre el control de respiraciones.
Diazepam oral o sublingual (absorcin ms rpida): 2 a 10 mg.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
11. CUIDADOS DE LA BOCA
En el enfermo terminal hay una alteracin de las propiedades de la boca
provocadas
por diferentes causas y que dan lugar a numerosos problemas de los que cabe
destacar
por su elevada frecuencia la sequedad de boca (60-70% segn nuestra
experiencia).
Objetivos:
1. Control: prevencin del dolor de boca.
2. Mantener mucosa y labios hmedos, limpios, suaves e intactos haciendo
prevencin
de infecciones y promocionando as el confort.
3. Eliminar la placa bacteriana y restos alimentarios para evitar la halitosis,
procurando
no perjudicar la mucosa.
4. Adems, evitar preocupaciones y molestias innecesarias y el aislamiento social.
Recomendaciones:
1. Cepillo infantil suave tanto para los dientes como para la lengua. Es el utensilio
ms
eficaz incluso en enfermos inconscientes.
2. Torunda o el dedo ndice protegido con guante o gasa. Es ms inefectivo para
eliminar
la placa pero puede ser ms cmodo y de ayuda para la humidificacin y ante
signos
de sangrado.
3. Masticar pia o chicle sin azcar.
4. Para la higiene de despus de las comidas, cepillado y enjuague normal.
5. Para la humidificacin, pequeos sorbos de agua, zumos de fruta con cubitos
de
hielo, manzanilla con limn (anestsico local y estimulante de la saliva,
respectivamente)
y/o salivas artificiales a base de metilcelulosa, esencia de limn y agua (fcilmente
preparables por cuaquier farmacutico). Cabe utilizarlos con frecuencia, cada 2-4
horas. Una solucin base de vaselina lquida, limn, manzanilla y hielo es til y
eficaz
en estados ms terminales o agnicos, pues la vaselina puede ser desagradable
por
su viscosidad.
6. Para eliminar el sarro utilizar el perxido de hidrgeno diluido (excepto en
estomatitis),
perborato sdico que no puede ser tragado, solucin de bicarbonato sdico, muy
efectivo pero de gusto desagradable (no puede ser utilizado en tratamientos
antifngicos)
o un pequeo fragmento de vitamina C.
7. Como antisptico inhibiendo la formacin de la placa bacteriana, usar solucin
de
clorhexidina 0,2%, o yodo solucin acuosa diluido en pequeas cantidades cada
12
horas (aunque suele ser desagradable).
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
8. El uso de anestsicos locales sobre lceras dolorosas antes de cada comida,
como
la xilocana (lidocana) o topicana en vaporizador.
9. El diagnstico y la deteccin precoz de la candidiasis oral y la utilizacin de
solucin
de nistatina cada 4 horas - 1 cucharada, enjuagar y escupir, y otra cucharada,
enjuagar
y tragar - y algunas veces ketonconazol por va oral. Hay que recordar que aunque
los sntomas desaparecen a los 7 das, es necesario continuar el tratamiento
durante
14 das. El yoghourt natural es eficaz y barato.
10. Cuidados especiales de la prtesis dental, que favorece las infecciones. En
caso
de candidiasis hay que sumergirla cada noche en solucin de hipoclorito al 1% si
no
hay metal, o en solucin de nistatina.
11. Gargarismos de povidona yodada al 7,5% en los casos de halitosis por boca
sptica
y/o neoplasia oral.
Como conclusin podemos decir que la comunicacin, el bienestar y la
satisfaccin de
comer dependen en parte de una buena higiene bucal; por tanto, sta es
fundamental
para el enfermo terminal. Enfermeras y mdicos deben educar al paciente y
familiares
aconsejando diferentes mtodos y utensilios, respetando las preferencias y
estimulando
las iniciativas de aquellos en este sentido.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
12. INFORMACION Y COMUNICACIN
El establecer una comunicacin abierta con el enfermo en situacin terminal es
para
los profesionales sanitarios un escollo difcil de salvar en la prctica diaria. La
muerte
y el proceso de morir evocan en los cuidadores reacciones psicolgicas que
conducen
directa o indirectamente a evitar la comunicacin con el paciente y su familia. Para
conseguir una comunicacin adecuada es necesario vencer la ansiedad que en
los
cuidadores genera el dar malas noticias, el miedo a provocar en el interlocutor
reacciones
emocionales no controlables, la posible sobre-identificacin y el desconocimiento
de
algunas respuestas como:
Cunto me queda de vida?
Cmo voy a morir?
Por qu a m?
La comunicacin es una herramienta teraputica esencial que da acceso al
principio
de autonoma, al consentimiento informado, a la confianza mtua, a la seguridad y
a
la informacin que el enfermo necesita para ser ayudado y ayudarse a s mismo.
Tambin
permite la imprescindible coordinacin entre el equipo cuidador, la familia y el
paciente.
Una buena comunicacin en el equipo sanitario reduce ostensiblemente el estrs
generado en la actividad diaria. Una familia con accesibilidad fcil a la informacin
de
lo que est sucediendo es ms eficaz con el enfermo y crea menos problemas.
A. Definicin
Comunicar es hacer partcipe o transmitir a otra persona algo que se TIENE:
Informacin, Sentimientos, Pensamientos o Ideas. Lo que no se tiene no se
puede transmitir.
B. Objetivos de la comunicacin
INFORMAR
ORlENTAR
APOYAR
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
C. Componentes de la comunicacin
a) Mensaje: Algo que transmitir.
b) Emisor. Alguien que lo transmita.
c) Receptor: Alguien que lo reciba.
d) Cdigo: LENGUAJE.
e) Canal: Oral, escrito, telefnico, NO VERBAL.
D. El lenguaje no verbal (lenguaje del cuerpo)
El 93% de la comunicacin es no verbal. Es primordial analizar e interpretar
los flujos de comunicacin que se manifiestan mediante las expresiones
faciales, gestuales, posturales, contacto fsico, tono de voz y direccin e
intensidad de la mirada. Los profesionales sanitarios subestiman el poder del
contacto fsico como forma de comunicacin. No puede valorarse en todo su
contenido la importancia que para el enfermo tiene el sujetar su mano, el
tocar su hombro, el colocar bien su almohada o secar su frente.
El lenguaje no verbal incluye:
Posicin de pie o sentado.
Lugar (un pasillo o una habitacin privada).
Direccin de la mirada.
Atencin y ESCUCHA.
Tiempo dedicado.
Actitud.
CONTACTO FSICO.
Contacto ocular.
La expresin facial.
Los movimientos de la cabeza.
Postura y porte.
Proximidad y orientacin.
Apariencia y aspecto fsico.
E. Escuchar
La actitud de escucha adecuada es sentado al lado o en la cama del enfermo,
nunca de pie y con los brazos cruzados.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
Escuchando conoceremos mejor las respuestas que el enfermo tiene que
recibir y si est en condiciones de hacerlo. Hay que escuchar lo que dicen,
cmo lo dicen y lo que adems implican esas palabras. Escuchar implica una
atencin despierta, activa, que formula preguntas y sugiere respuestas.
El mismo SILENCIO es a veces ms elocuente que las propias palabras.
F. Habilidades en la comunicacin
Escucha activa
Empata
Evitar paternalimo
Evaluar grado de informacin
Identificar: lo que sabe. Lo que quiere saber. Lo que le preocupa.
Evitar excesiva emocin
CONOCIMIENTO DE LA VERDAD
Decir o no decir la verdad ? Pregunta siempre presente en los profesionales
sanitarios.
Antes de contestarla debemos haber resuelto los siguientes interrogantes:
1. Quiere el enfermo ms informacin ?
2. Qu es lo que quiere saber ?
3. Est preparado para recibir la informacin ?
El conocimiento de la verdad supone para la Persona:
- Conciencia de la propia MORTALIDAD.
- Separacin del PASADO.
- El presente debe vivirse INTENSAMENTE.
- El futuro es una INCERTIDUMBRE.
La informacin de la verdad por parte del Mdico supone:
- Legitimacin de su desconocimiento.
- Se ve como un 'Verdugo".
- Tiene que hacer frente a las nuevas DEMANDAS:
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
- Apoyo psicoemocional permanente.
- Receptor de angustias y agresiones.
- Solicitud de proteccin y no abandono.
- Conocimientos del control de sntomas.
La comunicacin de la verdad no se alcanza en una nica entrevista sino en
mltiples.
No es instantnea ni inmediata. Se produce a travs de un proceso contnuo de
maduracin. La informacin debe darse de forma lenta, continuada y paulatina,
respetando
el ritmo y las condiciones personales del enfermo. Importante: NUNCA QUITAR
LA
ESPERANZA por mucha informacin que demos.
Preguntas claves en la atencin al moribundo:
1. Que es lo que ms le molesta ?
2. Qu es lo que ms le preocupa ?
3. Necesita ms informacin ?
4. Cules son sus deseos?
LAS MALAS NOTICIAS
Definicin
Son las que alteran las expectativas de futuro de la persona. El grado de MALDAD
viene definido por la distancia que separa las expectativas de futuro de la realidad
de
la situacin. Las malas noticias nunca suenan bien.
CMO HACER?
La honestidad del mensaje nunca debe cambiarse para mejorar su aceptacin.
ES
IMPORTANTE MANTENER UNA ESPERANZA REAL.
Averiguar primero qu es lo que sabe el paciente. Conociendo lo que el paciente
sabe
podremos estimar lo que separa sus expectativas de la realidad.
Averiguar cunto quieren saber antes de informar.
Despus de pronunciar palabras como cncer, muerte o "no hay ms
tratamiento" la
persona no puede recordar nada de lo que se diga despus: BLOQUEO
POSTINFORMACIN.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
El paciente olvida el 40% de la informacin recibida y ms si han sido malas
noticias.
No presuponer lo que les angustia.
Alargar el tiempo de transicin entre el sentirse sano al de sentirse gravemente
enfermo.
Dar sntomas en vez de diagnsticos.
NO MENTIR.
Preguntar inmediatamente despus:
Cmo se siente?
Porqu?
Qu otras cosas le preocupan?
Comprobar las emociones evocadas, tranquilizarle y cerrar la entrevista.
PREGUNTAS DIFCILES
Tengo cncer?
Voy a morir?
Cunto tiempo me queda de vida?
No le dir la verdad?
l no podr soportarlo. Dar un lmite es irreal, inseguro, e intil. Las familias deben
aprender a vivir con la duda. Asegurar al paciente cuidado y apoyo continuado por
todo
el tiempo restante. El miedo al futuro puede empaar el presente.
Cmo contestar?
Slo el paciente puede indicarnos lo que quiere.
Devolverle la pregunta "Por qu lo pregunta?"
Evaluar las razones de porqu lo pregunta.
Valorar si est en condiciones de poder escuchar.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
13. ATENCION A LA FAMILIA
Educacin e integracin en la teraputica
Como ya se ha expuesto anteriormente, el enfermo y su familia conjuntamente son
siempre la unidad a tratar.
La situacin de la familia de un enfermo terminal viene caracterizada por la
presencia
de un gran impacto emocional condicionado a la presencia de mltiples "temores"
o
"miedos" que, como profesionales sanitarios, hemos de saber reconocer y abordar
en
la medida de lo posible. La muerte est siempre presente de forma ms o menos
explcita, as como el miedo al sufrimiento de un ser querido, la inseguridad de si
tendrn
un fcil acceso al soporte sanitario, la duda de si sern capaces o tendrn fuerzas
para
cuidarle, los problemas que pueden aparecer en el momento justo de la muerte o
si
sabrn reconocer que ha muerto, etc. No olvidemos que a menudo es la primera
experiencia de este tipo para el enfermo y su familia y que la tranquilidad de la
familia
repercute directamente sobre el bienestar del enfermo; as, un enfermo nos
contaba:
"Ahora estoy tranquilo porque veo a mi familia tranquila".
Este impacto de la enfermedad terminal sobre el ambiente familiar puede tomar
distintos
aspectos segn los factores predominantes que pueden estar tanto en relacin
con la
enfermedad misma (contol de sntomas, informacin, no adecuacin de objetivos
enfermo-familia) como en relacin con el entorno social y circunstancias de vida
del
enfermo:
Personalidad y circunstancias personales del enfermo.
Naturaleza y calidad de las relaciones familiares.
Reacciones y estilos de convivencia del enfermo y familia en prdidas anteriores.
Estructura de la familia y su momento evolutivo.
Nivel de soporte de la comunidad.
Problemas concretos, calidad del habitculo, etc. (disputas familiares, herencias)
Debemos tener en cuenta que, para la familia, el poder tener una tarea concreta
en
relacin con el cuidado directo del enfermo es un elemento de disminucin del
impacto.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
Es necesario valorar una serie de factores socioculturales que pueden afectar y
condicionar la atencin: situacin econmica de la familia que permita asumir los
costes
que se generan (material de curas o comodidad, medicacin, miembros de la
familia
que dejan de trabajar), condiciones bsicas de habitabilidad y confort de la
vivienda
(agua caliente, calefaccin, higiene, etc.); la familia debe estar capacitada
culturalmente
para comprender y ejecutar las indicaciones sobre el tratamiento y cuidados (curas
sencillas, cambios posturales, etc.).
Trabajo del equipo en la atencin de la familia
La primera intervencin del equipo ser la de valorar si la familia puede emocional
y
prcticamente atender de forma adecuada al enfermo en funcin de las
condiciones
descritas. Adems, ya inicialmente debe identificarse a la persona que llevar el
peso
de la atencin para intensificar el soporte sobre ella y revisar las vivencias y el
impacto
que se vayan produciendo.
El siguiente paso ser planificar la integracin plena de la familia, y lo haremos
mediante:
La educacin de la familia.
Soporte prctico y emocional de la familia.
Ayuda en la rehabilitacin y recomposicin de la familia (prevencin y tratamiento
del
duelo).
Este trabajo de valoracin de la situacin familiar debe ir hacindose
peridicamente
ya que puede modificarse bruscamente en funcin de la aparicin de crisis.
La educacin de la familia
Los aspectos en los que la familia debe tener informacin clara y precisa segn lo
expuesto en el apartado correspondiente, que le permita participar en la medida
de sus
posibilidades son:
Alimentacin.
Higiene.
Cuidados directos del enfermo: cambios posturales, curas especficas, hbitos de
evacuacin, etc.
Administracin de frmacos.
Pautas de actuacin ante la aparicin de posibles crisis: coma, crisis de pnico,
agitacin psicomotriz, agona.
Orientaciones para la comunicacin con el enfermo: actitud receptiva,
importancia de
la comunicacin no verbal, respuestas, etc.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
14. LOS ULTIMOS DIAS: ATENCION A LA AGONIA
Esta etapa final de la enfermedad terminal viene marcada por un deterioro muy
importante
del estado general indicador de una muerte inminente (horas, pocos das) que a
menudo
se acompaa de disminucin del nivel de conciencia de las funciones superiores
intelectivas, siendo una caracterstica fundamental de esta situacin el gran
impacto
emocional que provoca sobre la familia y el equipo teraputico que puede dar
lugar a
crisis de claudicacin emocional de la familia, siendo bsica su prevencin y, en
caso
de que aparezca, disponer de los recursos adecuados para resolverlas. En estos
momentos reaparecen aquella serie de interrogantes y miedos de la familia:
Cmo ser la muerte?
Tendr convulsiones?
Sangrar?
Vomitar?
Se ahogar?
Cmo reconocer que ha muerto?
Qu tengo que hacer entonces?
No olvidemos que a menudo es la primera vez que la familia del enfermo se
enfrenta
a la muerte, por lo que necesariamente siempre tenemos que individualizar cada
situacin.
Durante esta etapa pueden existir total o parcialmente los sntomas previos o bien
aparecer otros nuevos, entre los que destacan el ya mencionado deterioro de la
conciencia
que puede llegar al coma, desorientacin, confusin y a veces agitacin
psicomotriz,
trastornos respiratorios con respiracin irregular y aparicin de respiracin
estertorosa
por acmulo de secreciones, fiebre dada la elevada frecuencia de infecciones
como
causa de muerte en los pacientes con cncer, dificultad extrema o incapacidad
para la
ingesta, ansiedad, depresin, miedo (explcito o no) y retencin urinaria (sobre
todo si
toma psicotrpicos) que puede ser causa de agitacin en estos pacientes.
En estos momentos es especialmente importante redefinir los objetivos
teraputicos,
tendiendo a emplear cada vez menos medios tcnicos para el control sintomtico
del
paciente, y prestando ms apoyo a la familia.
A continuacin intentaremos sistematizar brevemente las diferentes indicaciones
que
se deben realizar.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
Establecer una serie de atenciones o cuidados generales que incluir
instrucciones
de cmo atender al paciente encamado haciendo hincapi en los cambios
posturales,
cmo cambiar la ropa de la cama, cuidados de la boca y de la piel, protecciones
de
lceras, etc. Es de gran inters conocer la posicin ms confortable para el
enfermo
(decbito lateral con piernas flexionadas), ya que disminuye la respiracin
estertorosa
y facilita los cuidados de la piel y la aplicacin en su caso de medicacin por via
rectal,
y los cuidados de la incontinencia vesical, teniendo en cuenta que en enfermos
dbiles
pero conscientes puede provocar angustia por su significado, tolerando mejor el
sondaje. No es necesario un tratamiento especfico de la fiebre si no crea
problemas.
Reforzaremos el hecho de que la falta de ingesta es una consecuencia y no una
causa
de la situacin, as como que con unos cuidados de boca adecuados no hay
sensacin
de sed y que con la aplicacin de medidas ms agresivas (sonda nasogstrica,
sueros)
no mejorar la situacin.
Instrucciones concretas (frmacos a administrar, consulta telefnica, etc.) por si
entra
en coma, tiene vmitos o hemorragia, etc. La aparicin de estos problemas puede
provocar fcilmente una crisis de claudicacin emocional de la familia que acabar
con el enfermo agnico en un servicio de urgencias.
Adecuacin del tratamiento farmacolgico, prescindiendo de aquellos frmacos
que
no tengan una utilidad inmediata en esta situacin (antiinflamatorios, corticoides,
etc.)
y adecuando la va de administracin que seguir siendo oral mientras sea
posible,
disponiendo de vas alternativas de fcil uso como la subcutnea (morfina,
haloperidol,
escopolamina) o rectal (morfina, diazepam, ciorpromacina). En este sentido, en la
mayora de casos se utiliza la va oral hasta pocos das u horas antes de la muerte
y
conviene no prescindir del uso de narcticos potentes aunque entre en coma.
Para tratar la "respiracin estertorosa" disponemos de escopolamina (hioscina) por
va
subcutnea, que resulta de gran valor. El tratamiento de la respiracin estertorosa
es
de utilidad fundamentalmente para disminuir la ansiedad de la familia. Ante crisis
de
agitacin o confusin, adems de una presencia reconfortante, podemos
administrar
haloperidol (oral o subcutneo) o diazepam (oral, sublingual o subcutneo) o
ciorpromacina
(oral).
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
No debemos olvidar que el enfermo, aunque obnubilado, somnoliento o
desorientado
tambin tiene percepciones, por lo que hemos de hablar con l y preguntarle sobre
su confort o problemas (descansa bien?, tiene alguna duda?, qu cosas le
preocupan?) y cuidar mucho la comunicacin no verbal (tacto) dando instrucciones
a la familia en este sentido. Se debe instruir a la familia para que eviten
comentarios
inapropiados en presencia del paciente.
Interesarse por las necesidades espirituales del enfermo y su familia por si
podemos
facilitarlas (contactar con el sacerdote, etc.).
No siempre es posible estar presente en el momento de la muerte, por lo que
hemos
de dar consejos prcticos sobre cmo reconocer que ha muerto, cmo contactar
con
la funeraria, traslados y costes, etc. Es conveniente que estos trmites queden
claros
con antelacin, y no posponerlos para el doloroso momento de la muerte.
Es aconsejable volver al domicilio al cabo de unos das para saludar y contactar
con
la familia y coordinar la atencin del duelo familiar.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
SOFOCACIN (Obstruccin o compresin aguda irreversible de vas respiratorias
altas)
1. Es imprescindible la presencia fsica del profesional sanitario junto al paciente y
la
familia hasta el fallecimiento.
2. Sedacin hasta conseguir la desconexin / inconsciencia del paciente:
Diazepam 5-20 mg rectal IV. midazolam 20-40 mg IM IV.
Pueden asociarse adems escopolamina y morfina por va parenteral.
3. Soporte emocional inmediato a los familiares.
HEMORRAGIAS MASIVAS (con compromiso vital inmediato)
Protocolo de actuacin idntico al anunciado en el apartado anterior.
Es conveniente tener preparadas toallas o sbanas de color verde o rojo si se
prevee
este tipo de desenlace.
CONVULSIONES
La primera crisis convulsiva produce siempre un gran impacto en la familia por lo
que
es importante conseguir su control lo ms rpidamente posible.
Inicialmente pueden emplearse para controlar la primera crisis:
diazepam IV5-10 mg lento
midazolam IV IM 10 mg, luego 10 mg IM SC cada hora si persisten las crisis.
Posteriormente se emplean anticonvulsivantes en dosis suficientes para mantener
niveles plasmticos teraputicos (ejemplo: difenilhidontoina, valproato,
midazolam).
CRISIS DE CLAUDICACIN FAMILIAR
Tal como hemos apuntado ya en varias ocasiones, en el transcurso de la
evolucin
pueden aparecer crisis de descompensacin del enfermo y/o de sus familiares, en
las
que se acentan los problemas o su impacto. Se trata de un desajuste de la
adaptacin,
originado por una situacin nueva o por la reaparicin de problemas, que es
importante
saber reconocer porque dan lugar a muchas demandas de intervencin mdica o
tcnica,
siendo de hecho la primera causa de ingreso hospitalario.
15. URGENCIAS EN MEDICINA PALIATIVA
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
Las causas ms frecuentes de estas descompensaciones son:
Sntomas mal controlados, o aparicin de nuevos (especialmente dolor, disnea,
hemorragia y vmitos).
Sentimientos de prdida, miedos, temores o incertidumbre.
Depresin, ansiedad, soledad.
Dudas sobre el tratamiento previo o la evolucin.
La respuesta teraputica la orientamos en el sentido de:
Instaurar medidas de control de sntomas.
Mostrar disponibilidad (sentarse en lugar tranquilo, sin prisa).
Revisar los itimos acontecimientos, esclarecer dudas sobre la evolucin y el
tratamiento.
Volver a recordar los objetivos teraputicos.
Dar Secretara y Noticias SECPAL sobre cmo comunicarse y "estar" con el
enfermo.
No debe sorprendernos el que tengamos que repetir las mismas cosas en
situaciones
parecidas varias veces durante la evolucin de la enfermedad.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
16. DUELO
El proceso de duelo
Definicin
Estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce como
consecuencia
de la PRDIDA de una persona o cosa amada asocindose a sntomas fsicos y
emocionales. La PRDIDA es psicolgicamente traumtica en la misma medida
que
una herida o quemadura, por lo cual siempre es DOLOROSA. Necesita un tiempo
y un
proceso para volver al equilibrio normal que es lo que constituye el DUELO.
Fases del Proceso de duelo
Hay cuatro fases secuenciales:
1) Experimentar pena y dolor.
2) Sentir miedo, ira, culpabilidad y resentimiento.
3) Experimentar apata, tristeza y desinters.
4) Reaparicin de la esperanza y reconduccin de la vida.
Manifestaciones del duelo
Aparecen:
a) Sentimientos: Tristeza, soledad, aoranza, ira, culpabilidad, autorreproche.
b) Sensaciones fsicas: Estmago vaco, tirantez en trax o garganta,
hipersensibilidad a los ruidos, sentido de despersonalizacin, sensacin
de ahogo, boca seca.
c) Cogniciones o pensamientos: Incredulidad, confusin, preocupacin,
presencia del fallecido, alucinaciones visuales y auditivas.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
d) Comportamientos o Conductas: Sueo con el fallecido, Trastornos del
apetito por defecto o por exceso, Conductas no meditadas dainas para
la persona (conduccin temeraria), Retirada social, Suspiros, hiperactividad
y llorar, Frecuentar los mismos lugares del fallecido.
Tareas del proceso del Duelo
1. ACEPTAR la realidad de la prdida.
2. SUFRIR pena y dolor emocional.
3. AJUSTE al medio sin la persona desaparecida.
4. QUITAR la energa emocional del fallecido reconducindola hacia otras
relaciones.
Cundo finaliza el duelo?
Termina cuando las tareas del proceso han sido finalizadas. Por lo tanto no hay
respuesta
concreta. Dos aos es la fecha ms aceptada. El hablar de la persona
desaparecida
sin dolor es un indicador de que el duelo ha terminado. Hay personas que nunca
completan el duelo reapareciendo la pena de vez en cuando.
Objetivos de orientacin en el duelo
Aumentar la realidad de la prdida.
Ayudar al doliente a expresar su afectividad.
Ayudar a vencer los impedimentos que evitan el reajuste despus de la prdida.
Estimular para decir "adis" al fallecido y sentirse confortable en la nueva
situacin.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
17. LA ORGANIZACIN DE LOS CUIDADOS
PALIATIVOS
Los instrumentos fundamentales para responder a las necesidades de atencin de
los
enfermos terminales y sus familiares son el control de sntomas, la informacin y
comunicacin adecuada y tambin un cambio en la organizacin que permite
adaptarse
a necesidades distintas y con objetivos distintos, a medida que avanza la
enfermedad.
El equipo interdisciplinar con formacin es la base fundamental para proveer una
atencin integral, y son las necesidades de los enfermos y familiares los que
deben
regir su organizacin prctica.
I. Algunos principios generales de la organizacin de los Cuidados Paliativos
son:
1. Los enfermos terminales de cncer, SIDA, geriatra u otras causas, estn
ubicados
en todos los recursos del sistema sanitario y socio sanitario (Hospitales, Centros
sociosanitarios, Centros Residenciales y Comunidad). Por tanto, la mejora de la
atencin de enfermos terminales requiere medidas en cada uno de ellos.
2. La atencin de estos enfermos requiere una gran flexibilidad y permeabilidad
del
sistema, para los cambios rpidos que existen en sus situaciones y demandas.
3. La sectorizacin y la conexin de los distintos recursos implicados es crucial
para
promover una atencin continuada y de calidad, en la que cada uno de los mbitos
puede dar una respuesta correcta y sean las necesidades y los deseos del
enfermo
y familiares quienes definan el lugar de atencin.
4. Para mejorar la atencin de enfermos terminales, hay que combinar medidas de
desarrollo de recursos especficos con otros de optimizacin en los recursos ya
existentes, que no son antagnicos, y deben realizarse de forma gradual y
sincrnica.
II. Medidas tiles en recursos sanitarios existentes
Hay una serie de medidas a adoptar, que no requieren grandes inversiones ni son
complejas. Esta recomendacin puede ser til para equipos de atencin primaria,
servicios oncolgicos, o aquellos con una elevada prevalencia de enfermos
terminales
atendidos.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
La mejora de las actitudes de los profesionales, la formacin especfica, la
dedicacin
de tiempo y espacios ms tranquilos para la atencin de estos enfermos, la
priorizacin
de su atencin domiciliaria, el uso de documentacin, la elaboracin de protocolos
(de
sntomas como el dolor y de situaciones como la agona) y la conexin de los
recursos
son algunos ejemplos.
La mejora de la relacin y comunicacin interdisciplinar y entre los equipos
(oncolgicos,
hospitales, atencin primaria) es tambin una medida que mejora la atencin
integral
de enfermos y familiares y permite el soporte de los profesionales sanitarios.
III. Recursos especficos de Cuidados Paliativos
Debido al incremento de las necesidades de atencin y la complejidad de las
demandas,
es de gran utilidad la puesta en marcha de recursos especficos.
Definidos como aquellos equipos interdisciplinares con formacin y vocacin
especificas,
que atienden exclusivamente y en nmero suficiente a enfermos terminales con
criterios
definidos de admisin, realizando atencin integral y continuada de enfermos y
familia,
con uso regular de protocolos y documentacin especificos, actividades regulares
de
trabajo interdisciplinar y soporte del equipo, y que practiquen habitualmente la
evaluacin
de sus resultados teraputicos, la docencia de otros profesionales y la
investigacin,
pudiendo demostrar la eficiencia de su intervencin con parmetros medibles, ya
en
la comunidad, en los hospitales o en centros especificos.
Las actividades habituales son:
Atencin hospitalaria
Atencin domiciliaria
Consulta externa
Hospital de da
Atencin del duelo de la familia
Reuniones interdisciplinares
Docencia
Investigacin
Evaluacin
El proceso de construccin y consolidacin de un equipo de Cuidados Paliativos
es
complejo, largo y laborioso.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
Requiere la definicin clara del proyecto, la formacin rigurosa y especfica de sus
miembros, la creacin de un ncleo inicial, elaboracin de un consenso interno
que
incluye la definicin de objetivos, los roles, mecanismo de soporte, y organizacin
prctica del trabajo. Los consensos externos, con los servicios de oncologa en el
caso
de cncer, y en todos los casos con la atencin primaria, son fundamentales para
el
desarrollo del equipo. La duracin habitual de estos procesos es de 3 a 6 aos.
Los componentes habituales de un equipo especfico completo incluyen mdicos,
enfermeras y auxiliares, asistentes sociales, psiclogos, fisioteraputas,
teraputas
ocupacionales, agentes de pastoral sanitario, etc, y otros. El voluntariado con
formacin,
seleccin y soporte, es una excelente manera de vincular los equipos con la
comunidad,
y crear un atmsfera de soporte.
Los equipos de Cuidados Paliativos deben ubicarse preferentemente "en" o "muy
cerca"
de los recursos en los que estn los enfermos. En el caso del cncer, es evidente
que
la colaboracin desde el inicio con el Centro Oncolgico es imprescindible para
que los
enfermos en todas las fases se puedan beneficiar de los principios de los
Cuidados
Paliativos, y evitar que dejen de realizarse tratamientos oncolgicos especficos
eficaces.
La relacin cotidiana con las clnicas del dolor es tambin til para mejorar la
atencin
de aquellos enfermos que requieren medidas intervencionistas.
Los equipos de soporte de Cuidados Paliativos son equipos interdisciplinares que,
en
hospitales o en la comunidad, atienden las situaciones ms difciles, prestan
ayuda y
soporte a profesionales, realizan actividades de conexin, y de docencia e
investigacin
en su mbito. Pueden depender de hospitales, centros sociosanitarios o atencin
primaria.
Las Unidades de Cuidados Paliativos situadas en centros especficos, o
sociosanitarios
o en Hospitales, son necesarias para atender las situaciones ms difciles
Requieren, adems de la presencia de un equipo interdisciplinar completo con
formacin
especfica, una estructura fsica que permite el confort de los enfermos, la
presencia
permanente de la familia y el trabajo cmodo del equipo. La estancia media
habitual
es inferior a un mes.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
Los Hospitales de da pueden ser tiles para atender a enfermos terminales, tanto
en
aspectos del control de sntomas como soporte y relacin, o bien para desarrollar
aspectos ocupacionales y de promocin de autonoma.
En resumen, la organizacin de los Cuidados Paliativos debe incluir medidas de
recursos
especficos con las de la mejora de los servicios existentes, para permitir que en
todos
los mbitos sea posible una atencin de calidad. Existen en Espaa referencias
muy
claras de cada uno de estos recursos.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice
18. BIBLIOGRAFIA GENERAL RECOMENDADA
1. Protocolos de la Sociedad Catalano-Balear de Cuidados Paliativos. Pendiente
de
Publicacin 1993.
2. Gmez-Batiste Alentorn, X., Roca Casas, J., Pladevall Casellas, C., Gorchs
Font, N.,
Guinovart Garriga, C. Atencin DomiciliarIa, Monografas Clnicas en Atencin
Primaria.
Ed. DOYMA, Barcelona, R M Lpez y N Maymo (Editores), 1991: 131-149.
3. Gmez-Sancho, M., et al. Control de Sntomas en el Enfermo de Cncer
Terminal.
Ed. ASTA Mdica. 1992.
4. Gmez-Sancho, M., Ojeda Martin, M., Dario Garca-Rodriguez, E., Navarro
Marrero,
M. A. Organizacin de los Cuidados del enfermo de cncer terminal en Las
Palmas -
Norte. Farmacoterapia, Vol IX, N. 4: 203-210, 1992.
5. Sanz Ortiz, J. Principios y Prctica de los Cuidados Paliativos (Editorial)
Medicina
Clnica (Barcelona), 1989; 92:143-145
6. Sanz Ortiz, J. La comunicacin en Medicina Paliativa (Editorial) Medicina Clnica
(Barcelona), 1992; 98: 416 418
7. Sanz Ortiz, J. La enfermedad terminal en el cncer. En: Medicina General y
Cncer.
Manual Clnico. DOYMA (ed). Barcelona. J. Estap e I. Burgos (Directores), 1991:
173
- 190.
8. Gmez-Batiste, X., Borrs, J. M., Fontanais, M. D., Stjernsword, J., Trias, X.
Palliative
Care in Catalonia 1990 - 95. Palliative Medicine 1992; 6 : 321 - 327.
9. Cancer Pain Relief and Palliative Care. Technical Report Series 804.
Organizacin
Mundial de la Salud, Ginebra, 1990.
10. Twycross, R. G., Lack, S, A. Therapeutics in Terminal Cancer (2 Ed.) Ed.
Churchill-
Livingstone, Edinburgo, 1990.
11. Saunders, C. Cuidados de la Enfermedad Maligna Terminal. Ed. Salvat.
Barcelona
1988.
Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
SECPAL
www.secpal.com
ndice

Sociedad Española de Cuidados Paliativos

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Sociedad Española de Cuidados Paliativos

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos

S-ar putea să vă placă și