Ministerul Educatiei,Cercetarii si Tineretului

Scoala Postliceala Sanitara "Fundeni"

PROIECT DE DIPLOMA

Rolul a.m. in ingrijirea paci cu cancer de col uterin
Coordonator:
Absolvent:

ucuresti
!""#
C$PRI%S
Ca&itolul '
OIECTI($L SI ISTORIC$L OSTETRICII SI )I%ECOLO)IEI***********
Ca&itolul !
%OTI$%I DE A%ATOMIE SI FI+IOLO)IE A OR)A%ELOR )E%ITALE
FEMI%I%E**********************************************************************************************************
Ca&itolul ,
OALA-CA%CER$L DE COL $TERI%*******************************************************
I* De.initia cancerului de col uterin****************************************************
II* E&ide/iolo0ia-etiolo0ia cancerului de col uterin***********************
III* Anato/ia &atolo0ica a cancerului de col uterin**************************
I(* Clasi.icarea stadiala a cancerului de col uterin***************************
(* Si/to/atolo0ia cancerului de col uterin***************************************
(I* Dia0nosticul cancerului de col uterin*********************************************
1A2 E3a/en clinic**********************************************************************************
12E3a/en &araclinic**************************************************************************
1C2Dia0nosticul di.erential*****************************************************************
(II* Trata/entul cancerului de col uterin**********************************************
1A2Trata/entul &ro.ilactic******************************************************************
12Trata/entul curativ************************************************************************
(III* Evolutia,co/&licatiile si &ro0nosticul cancerului de col uterin***
I4* Cancerul inva5iv de col in sarcina***************************************************
4* Cancerul inva5iv &e col &rolabat******************************************************
4I* Cancerul inva5iv &e col restant*********************************************************
Ca&itolul 6
ROL$L ASISTE%TEI MEDICALE I% I%)RI7IREA PACIE%TELOR C$
CA%CER DE COL $TERI%******************************************************************************
Ca&itolul 8
PLA% DE I%)RI7IRE A PACIE%TELOR C$ CA%CER DE COL $TERI%***
iblio0ra.ie************************************************************************************************************

MOTI(ATIA
Cancerul colului uterin este o boala frecvent intalnita la
femei,oferind inca numeroase surprize nefaste.Pentru a fi
vindecata radical, boala trebui sa fie cunoscuta, surprinsa in
faza de debut si tratata corect.
Fiind convinsa ca problema poate fi radical solutionata, in
2
sensul ca nici o femeie sa nu mai moara de cancer al
colului uterin, m-am gandit sa scriu aceasta lucrare in care
sa dezbat problema profilaxiei, diagnosticului precoce si
tratamentului corect al acestei boli.

Capitolul 1
OBIECTIVUL SI ISTORICUL OBSTETRICII SI GINEOLOGIEI
Obstetrica si ginecolgia alcatuiesc o ramura a stiintei medicale
care studiaza morfologia si fizioterapia organismului feminin, cu
scopul de a asigura terapia starilor patologige si indeosebi,de a dirija si asista
procreatia in conditii optime.
Obstetrica studiaza procesele biologice ale functiei de reproducere in
stare normala si patologica.
Ginecologia se ocupa de morfologia organismului femeii de la
pubertate pana la varsta cea mai inaintata in stare normala si patologica. Ambele
constituie parti ale aceleiasi discipline in cadrul stiintelor medicale. Invaluite ani
de-a randul in pudoare, misticism si superstitie, procesul lor a fost mult stanjenit,
in comparatie cu alte descipline medicale. le isi incep e!istenta cu totul separat.
"
#e vremea lui $ipocrate au e!istat si pentru obstetrica oarecare
preocupari teoretice.$iprocate se ocupa si de obstetrica, scriind c%iar o carte in
care se vorbeste de cauzele nasterii,ale mecanismului ei, de prezentarile fatului
cu capul de versiune e!terna, de prezentatiile %umerale si imagineaza c%iar
cateva instrumente de embriotonomie.
CELSE&"' i.e.n-11 e.n( lasa in cartea sa intitulata )*ratat de medicina) si
o vedere de ansamblu a obstetricii romane pina la acea vreme.
Cel mai mare obstetrician al antic%itatii, SORANUS &+, e.n.-1", e.n(
face reale progrese avand valoarea e!amenului clinic in obstetrica, el introduce
perceptia precum si e!amenul uterin al gravidei. -ace de asemenea, o descriere
ampla a versiunii uterine. l recomanda alaptarea materna, cosiderind-o cea mai
importanta, preconizeaza centura de sarcina si un scaun special pentru actul
nasterii.
.upa inflorirea perioada a medicinei %ipocratice si a urmasilor lui, in
medicina a devenit o preocupare a clerului, este estompata de misticism,
obscurantism si ignoranta.
Catre anul 1''' apare in Orient un om de stiinta produs al scolii arabe
de la /agdad, AVICENA lasand o serie de date asupra nou nascutului si
alaptarii lui,despre igiena femei gravide, evitarea avortului, etc.
!R.ROUSSET preconizeaza cezariana la femei vii ca metoda
terapeutica, operatie efectuata sotiei sale pentru prima data in anul 10'' de catre
un nume NU!!ER, castrator de porci.
#erioada renasterii este cea care desc%ide in medicina o noua era de
dezvoltare.
.escoperirile anatomice si notiunile fiziologice contribuie la cea mai
buna cunoastere a organelor genitale si a functiilor lor &uter si ovare( legate de
procesul biologic al nasterii.
"ATRICEAU# catre anul 11"' infiinteaza pe langa 2pitalul $otel
.I3 din #aris, prima maternitate din lume. In domeniul clinic olandezul
$EVENTER, studiind bazinul normal si patologic arata importanta acestuia in
momentul nasterii4 C%A"BERLAN inventeaza forcepsul, %OORN- &2uedia(
5
-descrie placenta previa.
Concomitent cu progresul fizicii, c%imiei si bioc%imiei, se largeste campul
investigatiilor si al teoriei in obstetrica si ginecolgie. 2e lamureste mai mult
problema sterilitatii, a tuberculozei genitale, iar in obstetrica se reduce numarul
complicatiilor la nastere prin identificarea radiologica a distociilor de gestatie si
de nastere.
.escoperirea si utilizarea vitaminelor in obstretica si ginecologie
rezolva probleme grele de pastrare si dezvoltare a sarcinii de metabolism
materno-infantil, de sterilitate in ginecologie.
.atorita lor si unei bune conduite la nastere, am putea afirma ca s-a
stins capitolul nostalgic al infectiei puerperale in obstetrica, s-a redus mult
morbidilitatea inflamatorie si postoperatorie in ginecologie.
3tilizarea izotopilor radioactivi a contribuit la imbogatirea
arsenalului nostru terapeutic in tratamentul neoplaziilor maligne.
3tilizarea anesteziilor potentate largeste mult domeniul aplicatiilor
c%irurgicale si micsoreaza riscul intrinsec al actului operator.
6eiese din cele e!puse mai sus, ca disciplina de obstretica si
ginecologie este o stiinta comple!a si necesita o cunoastere cat mai profunda si o
corelatie cu celelalte stiinte.
0
Capitolul &
NOTIUNI $E ANATO"IE SI !I'IOLOGIE A
ORGANELOR GENITALE !E"ININE


Anatomia aparatului genital cuprinde doua parti foarte importante
7
organele genitale e!terne sunt obiectul indinspensabil al e!istentei. .e asemeni
organele genitale sunt suportul principal al sensibilitatii se!uale8
7
organele genitale interne sunt elementul vizibil al interventiei c%irurgicale si
intereseaza asistenta pentru cunoasterea generala, intelegerea psi%ologica si
patologica genitala. le reprezinta baza functiei de reproducere.

Organele genitale e!terne feminine
1
-ig.1 9 Organele genitale feminine, vedere transversala
1. :3;*< <3I =;32 &penilul( este o prominenta triung%iulara, cu varful
in jos si cu baza in sus. 2ituat inaintea simfizei pubiene, deasupra labiilor mari, la
pubertate se acopera de par mai gros, spiralat, care se continua numai pe fata
laterala a labiilor mari, oprindu-se la comisura posterioara a labiilor. 2ub segment
se afla tesut adipos. ste o zona cu sensibilitate crescuta ce-i confera un caracter
erogen.
2. <A/II< :A6I sunt doua proeminente longitudinale formate din doua
pliuri cutante situate sub muntele lui =enus, in parte perineului anterior. 2ub
pielea acoperita de par se gasesc glandele sebacee si sudorifere, tesut fibro-
elastic, pliu de grasime,vase si nervi. Anterior unirea celor doi labii realizeaza
comisura labiala anterioara, iar posterior comisura labiala posterioara.
". <A/II< :ICI &nimfele( sunt doua pliuri tegumentare mai mici, care se
intind de la clitoris oblic in jos8 sunt de culoare rosu-rozata sau bruna. Impreuna
cu labiile mari delimiteaza vestibulul vaginal. <abiile mici contin glande sebacee
si corpusculi tactili speciali. #e mucoasa labiilor se gaseste un numar mare de
glande ce secreta mucus, care impreuna cu secretia glandelor ane!e ale aparatului
genital, lubrefiaza suprafata labiilor si vaginului, avand un rol important in
realizarea actului se!ual. Anterior, labiile mici se unesc formand comisura
anterioara a labiilor mici. 2ub comisura se gasesc preputul clitoridian si clitorisul.
>
5. =2*I/3<3< =AGI;3<3I este o depresiune delimitata de labii.
Anterior se desc%ide orificiul e!tern al uretrei inapoia fraurului clitoridian, iar
posterior se gaseste orificiul vaginal cu %imenul sau carunculele %imenale.
0. O6I-ICI3< 36*6A< situat imediat sub clitorism si langa marginea, este
inconjurat de o proeminenta a mucoasei.
1. O6I-ICI3< =AGI;A< de forma ovala,este delimitat la vagin de o
membrana perforata, numita %imen. Acest orificiu are forma, dimensiuni,
structura, grosime si rezistenta
variabila.
>. C<I*O6I23< este organ unipar, median, cu structura erectila omoloaga
corpilor cavernosi ai penisului,situat in partea anterioare a vulvei, inapoia
comisurii anteriore a labiilor.<ungimea sa este in general de 0->cm4 2-" pentru
radacina, 2-" pentru corp si 1cm pentru gland.
,. /3</II =2*I/3<3<3I sunt organe erectile imperfect dezvoltate,situate
pe partile laterale ale desc%iderii vaginului la baza labiilor mici. !tremitatile lor
posterioare,mai voluminoase, contribuie la erectie, alaturi de mus%iul contractor
al vaginului, la ingustarea ostiului vaginal, si la e!primarea glandelor /art%olin.
-ig.2 9 Anatomia regiunii perineale
Din punct de vedere fiziologic, vulva in totalitate protejeaza actul mictiunii,
labiile dirijand jetul urinar. In actul se!ual, labiile constituie o prelungire a
canalului vaginal.
=ulva poate avea mai multe pozitii4 anterioara, la apro!imativ ,'? din femei8
,
verticala, vulva fiind vizibila in intregime8 posterioara, aceasta fiind ascunsa intre
coapse.
Organele genitale interne feminine
-ig." 9 =edere sagitala asupra aparatului reproducator feminin
-ig. 5 9 =edere posterioara asupra aparatului reproducator feminin si vedere
inferioara asupra vulvei
+
VAGINUL
A;A*O:IA

a( .efinitie
=aginul este un conduct musculo-conjuctiv,median si ne-perec%e.#rin
e!tremitatea superioara se insera pe colul uterin,iar prin e!tremitatea inferioara se
desc%ide in vulva.
b( -orma
=aginul are forma unui conduct cilindroid turtit in sens antero-posterior pe cea
mai mare parte a intinderii sale.
c( .imensiunile
.imensiunile vaginului sunt foarte variabile,in functie de varsta, particularitati
individuale, raporturi se!uale, numar de sarcini.
<ungimea medie este de ,-+ cm.#eretele posterior,care se insera mai sus pe
colul uterin,este mai lung cu1-2 cm decat cel anterior.
Calibrul vaginului nu este uniform.ste mai lung la e!tremitatea uterina si mai
ingust spre e!tremitatea vulvara.
d( 2ituatie
=aginul este situat in partea inferioara a e!cavitei pelviene, in planul median.In
traiectul sau, vaginul strabate %iatul uro-genital al diafragmei pelviene,care o
imparte in doua portiuni4
- portiunea perineala&situata dedesubtul diafragmei( este bine ancorata in
perineul anterior prin aderentele sale la musc%iul travers profund si la fascia
perineala mijlocie(8
- portiunea pelviana include cea mai mare parte a organului si se afla deasupra
diafragmei.
1'
e( .irectia
=aginul este orientat usor oblic, de sus in jos si dinapoi inainte.
f( :ijloace de fi!are
:ijloacele de fi!are sunt multiple. In sus, vaginul se insera pe colul uterin,
anterior adera la vezica si uretra iar posterior la rect. <ateral este fi!at de lamelele
fibroase ale spatiului pelvi-peritoneal.
#rincipalul mijloc de fi!are al vaginului este centrul tendinos al perineului.
.easupra acestuia, vaginul este fi!at de ridicatorii anali.

g( 2tructura vaginului
2tructura vaginului cuprinde trei tunice4 conjunctiva, musculara si mucoasa.
*3;ICA @*6;A sau A.=;*ICIA este de natura conjunctivo-elastica si
contine numeroase vase sangvine, mai cu seama vene. *esutul conjutiv
adventicial leaga destul de la! vaginul cu organele invecinate si se continua cu
paracolimpul &dependinta a tesutului conjunctiv al spatiului pelvisului-
peritoneal(.
*3;ICA :32C3<A6A este constituita dintr-o retea de celule musculare
netede, amestecate cu o cantitate considerabila de tesut conjunctiv, bogat in fibre
elastice.
-asciculele musculare se continua cu miometrul si cu musc%ii perineului.
*3;ICA :3COA2A sau mucoasa vaginala, se continua in sus cu mucoasa
e!acolului, iar in jos cu mucoasa vestibulului. Are o culoare roz-pala, putand
merge pana la rosu violaceu in timpul menstruatiei. a este groasa de 1mm,
reprezentand o treime din totalitatea peretelui vaginal. ste elastica, rezistenta si
aderenta de tunica musculara. a este formata dintr-o stroma vascularizata si
dintr-un epiteliu malpig%ian.
Histologic, mucoasa este constituita din epiteliu si corion, care este
prevazut cu numeroase papile si adera de musculatura fara intreruperea unei
11
submuoase.
piteliul este de tip pavimentos stratificat nec%eratinizat, fiind lipsit de glande,
dar vaginul contine o secretie data de un trascedat seros provenit din peretii sai,
amestecat cu mucusul cervical fluidificat si cu produsul glandelor vulvare.
%( =ascularizatia vaginului
=ascularizatia vaginului este asigurata de arterele utero-vaginale, ramuri
descendente ale arterelor uterine, de arterele vaginale, ramuri ale arterei vezicale
inferioare si de ramuri provenite din %emoroidala medie rusinoasa interna.
=enele vaginului formeaza o retea in corionul mucoasei si in musculoasa,apoi
cate un ple! pe bordurile laterale ale adventicei care comunica larg cu celelalte
ple!uri venoase vecine &uterin, vezical, rectal( si sunt colectate de venele
%ipogastrice.
<imfaticele vaginului sunt drenate de ganglionii ing%inali pentru treimea
inferioara si de ganglionii iliaci pentru restul vaginului.
Inervatia vaginului este asigurata de ple!ul vegetativ uretro-vaginal, dependent
de ple!ul %ipogastric inferior.
UTERUL
A;A*O:IA
-ig. 0 9 3terul si raporturile sale cu celelalte organe ale aparatului reproducator
feminin
12
.efinitie4
3terul este un organ impar si median asezat in escavatia pelvina intre
vezica,situata anterior, si rect, posterior. ste format din corp si col8 intre acestea
se descrive o zona ingustata numita istm.
-ig.1 9 6aporturile uterului 9 vedere sagitala
Corpul uterin4 are forma unui trunc%i de con turtit antero-posterior. Impreuna cu
colul, cavitatea uterina are >,0-,,' cm, la con se mai adauga 1 cm grosimea
fundului uterin. #ortiunea superioara a corpului este denumita fund si ung%iurile
laterale unde se insera trompele sunt numite coarne uterine.Cavitatea uterina in
afara sarcinii este virtuala cu o capacitate de 0-1 ml la o e!plorare mistero-
salpingografica sau %isteroscopica.
Cavitatea uterului in sarcina are o capacitate de 5-0 l. Greutatea uterului
negravid este in medie de 0'gr.si a celui gravid la termen cu continutul e!pulzat
de 1-1,2 Ag.
Corpul uterin este acoperit de perineu, care este aderent la organe cu e!ceptia
zonei istmului.
:usc%iul uterin &miometrul(4
l are o grosime de 1-1,2 cm, este format din fibre musculoase involuntare
comple! intricate. #ortiunea cea mai e!terna a miometrului este formta mai ales
din fibre longitudinale si se continua cu fibrele care intra in ligamentele rotunde
1"
si cardinale.
2tratul muscular, mijlociu, este mai gros, fiind format din fibre grupate in jurul
vaselor sangvine, aranjate oblic. 2tratul intern este format din benzi musculare
subtiri, aranjate oblic si longitudinal8 acestea sunt circulare la nivelul orificiilor
tubare si istmului uterin, unde realizeaza un fel de sfinctere.
:ucoasa uterina &endometrul(4 este formata dintr-un epiteliu cilindric ciliat
care trimite invaginatii in glandele endometriale, care secreta mucus si glicocen.
2ub epiteliu se gaseste stroma endometriala, formata din tesut conjunctiv, celule
si vase si care este strabatut de glandele endometriale.
-ig.> 9 2ectiune prin peretele uterin
#ozitia uterului4
#ozitia normala a uterului este anteversofle!ie. 3terul este un organ mobil care
este deplasat inainte sau inapoi dupa starea de plenitudine sau vacuitate a vezicii
sau a rectului.
=ascularizatia uterului4
3terul este un organ bine vascularizat si irigatia sa creste enorm in sarcina
cand se produc remanieri importante mai ales la nivelul insertiei placentei.
#rincipalele vase nutritive ale uterului sunt4 arterelele uterine si arterele
15
ovariene.

=enele uterului corespund in general arterelor. =ena uterina se varsa in general
in vena %ipogastrica.=ena ovariana impreuna cu cea uterina formeaza ple!ul
#A:#I;I-O6:.
=ena ovariana dreapta e varsa in vena cava, iar cea stanga in vena renala
stanga.

Inervatia uterului este realizata de sistemul nervos vegetativ si contine fibre
mielnice si amielnice intrinseci si e!trinseci. Inervatia este senzitiva, motorie,
vasomotorie si
secretorie.
Colul uterin4
Colul uterin are forma cilindrica usor bombat la mijloc. !tremitatea
superioara a vaginului se insera pe col de-a lungul unei linii circulare, foarte
oblice de sus in jos si inapoi inainte. In felul acesta, vaginul urca mai mult pe fata
posterioara a colului &pana la treimea mijlocie(, deci pe fata lui anterioara &pana
la treimea inferioara(. Insertia vaginului pe colul uterin, il imparte pe acesta in
doua parti4 portiunea supravaginala este aproape cilindrica8 portiunea vaginala
are o forma tronconica8 varful este perforat de un orificiu, ostiul uterin, care
conduce la cavitatea uterina.
<a virgine si nulipare colul uterin este mai subtire, are suprafata neteda si
regulata, iar la palpare prezinta o consistenta ferma, dar elastica. <a multipare
colul devine mai voluminos, cilindric sau c%iar in forma de maciuca8 consistenta
se diminueaza in mod obisnuit, iar suprafata este neregulata.
Ostilul uterin &orificiul e!tern al colului( are forme diferite la virgine, nulipare
si multipare. <a virgine are un aspet rotunjit punctiform. .e obicei are forma
unei depresiuni transversale lata de 5-1 mm. .upa inceperea vietii se!uale, el
tinde sa-si accentueze dispozitia transversala, lata de 1'-10 mm,care imparte
colul in doua buze, una anterioara si una posterioara, unite prin doua comisuri
10
laterale. Cu cresterea numarului de nasterii, ostilul uterin tinde sa ramana
intredesc%is.
-ig. , 9 #ozitia si aspectul normal al colului uterin
!i(iologia colului uterin
A. -unctia de ascensiune si capacitatie a spermatozoizilor

ste principala functie a colului uterin si se realizeaza prin secretia mucusului
cervical cu caractere bine definite de-a lungul ciclului menstrual. :odificarile
comple!e ale glerei cervicale sub influenta %ormonilor estrogeni in faza
proliferativa permit patrunderea, ascensiunea si capacitatia spermatozoizilor in
perioada preovulatorie, realizand sincronizarea migrarii gametilor inainte de
fecundatie. In faza estroprogesteronica a ciclului, glera cervicala constituie o
bariera biologica pentru spermatozoizi.
/. -unctia de aparare
:ucusul cervical contine lizozim, imunoglobuline si alti factori care se opun
ascensiunii germenilor patogeni. Impermeabilitatea glerei cervicale pentru
germeni patogeni este insa relativa si este ma!ima in faza secretorie a ciclului.
In faza estrogenica, riscul de infectie prin boli transmise se!ual este mai mare
11
si este ma!im in perioada preovulatorie si in timpul menstrelor. <a tinere cu
se!ualizare precoce postpubertara, riscul relativ de infectie prin boli trasmise
se!ual este de 0-, ori mai mare decit la femeile adulte cu cicluri ovulatorii.
In faza progestativa riscul relativ este de ',1?.:ucusul cervical modificat de
progesteron sau progestative reduce mult permeabilitatea colului uterin pentru
germeni patogeni.
C. -unctia se!uala
In timpul orgasmului s-ar produce, in urma eliminarii din retro%ipofiza de
vasopresina si ocitocina, o contractie a uterului urmata de aspiratia alerei
cervicale impregnata de spermatozoizi.
.. -unctia de drenaj
Colul uterin are si functie de drenaj pasiv al sangelui menstrual.

. 6ol de statica pelvina
Colul uterin reprezinta punctul fi! al uterului si este solid ancorat prin
ligamente cardinale si mai ales utero-sacrate de peretii pelvini. <igamentele
uterosacrate tin colul si prin intermedia acestuia si corpul uterin in escavatia
sacrului, la adapost de cresterile de presiune din abdomen si impreuna cu
ligamentele cardinale suspenda uterul deasupra planseului pelvin.
Angulatiile colului fata de vagin si corp impiedica telescoparea uterului in
vagin.
-. -unctia de gestatie si nasterea
In timpul sarcinii colul se inmoaie progresiv si mucusul endocervical care
devine dop mucos este impermeabil pentru spermatozoizii si germenii patogeni.
#rin tonusul crescut realizeaza o functie de ocluzie a pungii gestatorii.In timpul
nasterii, colul se scurteaza, se sterge si se dilata, devenind un segment al
canalului de nastere.
1>
-ig. + 9 Ilustrarea functiei uterului in gestatie
Trompele uterine )tu*a +au +alpinga,
Anatomia

A. .efinitie
*rompele uterine sunt doua conducte musculo- membranoase care se intind de
la coarnele uterine pana la ovare.
1,
-ig. 1' 9 6olul trompei uterine in fecundatie
/. #ortiunile tubei
*uba are o lungime de 1'-12 cm8 ea reprezinta patru segmente4
infundibulul
portiunea ampulara
istmul
portiunea uterina
I;-3;.I/3<3< *3/I &pavilion(
Are forma unei palnii cu baza evazata, foarte festonata, formata dintr-un
buc%et de 1'-10 ciucuri sau fimbrii. 3n ciucure masoara in medie 1'-10 cm.
-ig. 11 9 #ortiunile trompei
#O6*I3;A A:#3<A6A este segmentul cel mai lung. :asoara circa >-+
cm si reprezinta aproape 2B" din lungimea totala a tubei8 mai larga in vecinatatea
infundibulului&1-1' mm(, ea se ingusteaza progresiv pe masura ce se apropie de
istm..escrie un traiect ansiform in jurul ovarului. moale si depresibila.

I2*:3< este o portiune mai ingusta a tubei, de consistenta mai ferma, dur la
palpare. ste rectiliniu sau descrie o usoara curba posterioara. #atrunde in cornul
uterului, intre ligamentul rotund si ligamentul propriu al ovarului.
:asoara circa "-5 cm lungime si are "-5 mm diametru.
1+
#O6*I3;A 3*6I;A &interstitiala( strabate peretele uterului. ste scurta
de 1 cm si ingusta de 1 mm. O teaca de tesut conjunctiv o separa de peretele
uterin.
O6I-ICII< *3/A6 sunt doua4
7
Ostiul abdominal se gaseste in centrul infundibulului si are 2-" mm diametru. <a
nivelul lui cavitatea seroasa peritoneala se continua cu canalul tubei.
7
Ostiul uterin are 1 mm diametru si se desc%ide in ung%iul superior al cavitatii
uterine.
:IC<OAC . -I@A64 *ubele uterine sunt in continuitate cu uterul. le
sunt situate in marginea superioara a ligamentelor largi, in mezosalpinge. 2ituatia
lor depinde de cea a uterului si ligamentelor largi. Cum acestea sunt susceptibile
de mari deplasari, tubele vor avea si ele pozitii foarte variate.
CO;-O6:A*I I;*6IOA6A. <a interior, tuba este strabatuta de un
canal ingust de 1-2 mm in portiunea uterina8 ele se largesc pana la 0 mm la
nivelul ampulei. In tot lungul
sau, canalul prezinta o serie de pliuri longitudinale, orientate de la ostilul uterin
spre ostilul abdominal. Aceste pliuri favorizeaza progresiunea spermatozoizilor.
2*63C*36A *3/I.
#eretele tubei este format din trei tunici8 seroasa, musuloasa si mucoasa.
7
tunica seroasa - provine din ligamentul larg. Inveseleste suprafata e!terioara a
tubei, inclusiv a infundibulului oprindu-se la nivelul marginii libere sau a bazei
acestuia. .e aici se va continua cu mucoasa care captuseste suprafata interioara a
2'
infundibulului.
2ub peritoneu se gaseste patura subseroasa, un strat subtire de tesut
conjunctiv la!.
2tratul de tesut la! permite dezlipirea seroasei de tunica musculara
subjacenta.
7
tunica musculara - este formata dintr-un sistem spiralat de fibre musculare
netede. #e sectiunea transversala se deosebesc trei paturi musculare4 e!terioara
&longitudinala(8 mijlocie &circulara(8 anterioara &longitudinala(. *unica musculara
este subtire la nivelul ampulei, ea se ingusteaza mult in portiunea istmica.
7
tunica mucosa - este formata din corion si dintr-un epiteliu unistratificat
cilindric. Acest epiteliu este alcatuit din celule ciliate secretorii.
-ig. 12 9 Anatomia trompelor uterine
=A2C3<A6IDA*I.
Artera uterina este o ramura a arterei iliace interne. <a nivelul ung%iului uterin se
divide in doua ramuri terminale4 tubara si ovariana.
.in arcada sub-tubara, pleaca ramuri paralele, perpendiculare la tuba, avand
21
un caracter terminal. .ispozitivul arterial al tubei este deosebit de bogat la
nivelul portiunii istmice.
=enele urmeaza in general dispozitia arterelor. =enele tubei merg in paralel
cu arterele, formand o retea subtubara. :edial, aceasta retea comunica cu venele
uterului, iar lateral
se uneste cu venele ovarului.
I;6=A*I - ;ervi sunt de natura organo-vegetativa. ;ervii tubei provin din
ple!ul ovarian si din ple!ul uterin,ei urmeaza traiectul vaselor.
-ig. 1" 9 6olul trompei uterine in captarea ovulului
OVARELE
A;A*O:IA
22
-ig. 15 9 2tructura ovarului

.efinitie
Ovarele sunt glande se!uale ale femeii, si determina caracterele se!uale
primare.Ovarele, impreuna cu tubele si ligamentele largi sunt numite ane!ele
uterului.
A2#C*3<3I O=A63<3I este neted si regulat pana la pubertate. .e la aceasta
perioada capata un aspect neregulat, suprafata sa fiind presarata cu numeroase
depresiuni,cicatrici.
Cicatriciile rezulta din involutia orpilor galbeni.
2I*3A*I.
Ovarul se gaseste in cavumul retrouterin, adica in compartimentul cavitatii
pelviene aflat inapoia ligamentelor largi. l este alipit de peretele lateral al
e!cavatiei, sub bifurcatiei arterei iliace comune. In urma nasterilor repetate,
ovarul se deplaseaza in jos si inapoi,spre fundul pelvisului.
2"
-ig.10 9 Anatomie topografica a organelor genitale feminine
2*63C*36A O=A63<3I.
Ovarele sunt organe genitale ale aparatului reproducator al femeii.
le sunt alcatuite din4
7
piteliu - este simplu, cubic sau turtit si se opreste brusc la nivelul %ilului, de
aici se continua cu mezoteliului mezovarului. .edesubtul epiteliului se gaseste o
patura subtire albicioasa, rezistenta, formata din fibre conjuctive - albuginea
ovarului, care se continua cu stroma corticalei.
23/2*A;*A :.3<A6A are o culoare rosiatica si este caracterizata printr-o
structura bine vascularizata. a este formata din tesut conjuctiv la!. Intre aceste
elemente se gasesc numeroase vase sanguine si limfatice.
23/2*A;*A CO6*ICA<A are o culoare galbena cenusie si contine elementele
cele mai caracteristice si mai importante ca valoare funtionala ale glandei4
foliculii ovarieni in diferite faze de evolutie sau de involutie.
25
-ig.11 9 2tadii de evolutie ale foliculului ovarian
=ascularizatia
Artera ovariana ia nastere din aorta abdominala, coboara in bazin in
ligamentul suspensor al ovarului si patrunde in ligamentul larg. Aici se imparte in
doua ramuri4 tubara si ovariana.
=enele ovarului pleaca din reteaua capilara, formeaza o retea in portiunea
medulara,de aici prin venele fle!oase,cu aspect varicos, ajungand in %ilul
organului..upa ce primesc o serie de vene provenite de la uter, venele ovarului
primesc reteaua venoasa subtubara, apoi urca alaturi de artera ovariana spre
abdomen, sc%imband intre ele numeroase anastomoze &ple!ul pampiniform(. In
fosa iliaca se unesc intr-un trunc%i unic, vena ovariana , care se varsa in stanga in
vena renala, iar in dreapta direct in vena cava inferioara.
Inervatie
;ervi sunt de natura organo-vegetativa. #entru ovar provin in cea mai mare
parte din ple!ul ovarian si in cea mai mica masura din ple!ul uterin. <a nivelul
ovarului, firisoarele terminale sunt4 vasomotorii - pentru vasele sanguine8
motorii - pentru fascicolele musculare si sensitive - pentru foliculi.
20
-ig. 1> 9 :odalitati de statica ale aparatului genital feminin
-ig. 1, - Ciclul menstrual si %ormonal
Capitolul -
BOALA
CANCERUL $E COL UTERIN
21
I. $E!INITIA CANCERULUI $E COL UTERIN
Cancerul colului uterin este o tumoare maligna care se dezvolta in epiteliul
cervical obisnuit de la nivelul zonei de interferenta dintre epiteliul
pavimentos e!ocervical si cel cilindric endocervical de unde se e!tinde din
aproape in aproape, in suprafata si in profunzime, e!tinzandu-se
pe cale limfatica &daca sunt incluse si formale preinvazive(. 6eprezinta cea
mai frecventa tumoare a se!ului femeiesc.
II. E.I$E"IOLOGIA / ETIOLOGIA CANCERULUI $E COL
UTERIN
Indicii de frecventa a cancerului de col uterin sunt dintre cei mai ridicati,
daca ne referim la distributia specifica a neoplasmelor pe se!e si localizari.
Cancerul colului uterin ocupa primul loc intre tumorile maligne ale organelor
genitale feminine, si al doilea loc &dupa cancerul gastric( dintre toate cauzele de
deces prin neoplasme la femei.
Acest lucru determina incriminarea unui numar foarte mare de factori etiologici
si epidemiologici.
O incercare de sistematizare si de prezentare a numerosilor factori
epidemiologici ne-a dus la impartirea lor astfel4
7
factori e!trinseci, intre care cei mai importanti sunt4 mediul rolul igenei genitale
deficitarie &rolul smegnei(, rolul unor particularitati ale vietii se!uale, rolul
nasterilor, al asistentei obstetricale deficitare si al avorturilor.
7
factorii intrinseci sunt factorii endocrini, varsta si factori ce tin de structura
genetica.
2>
A. !ACTORII E#TRISECI
0. "E$IUL
:ediul este un parametru care a atras printre primii atentia in cadrul
cercetarilor epidemiologie a cancerului. 2tudiile mai moderne au aratat insa ca
mediul , ca si starea
socio-economica, este o notiune mult prea vag definita din punct de vedere
epidemiologic, el insumind o serie de factori4 anumite obiceiuri privind virsta la
casatorie si la prima nastere, numarul nasterilor si asistenta obstetricala, anumite
pratici ale vietii se!uale si igienei genitale, precum si nepracticarea screening-
ului prin testul #apanicolau.
-umatul, precum si folosirea de durata a anticonceptionalelor sunt alti
factori de risc pentru cancerul de col uterin.

&. ROLUL IGENEI GENITALE $E!ICITARE
Aceasta este astazi un factor cunoscut, cunoscut fiind ca incidenta cancerului
de col uterin este medusa la minimum la femei care se abtin de la viata se!uala
&virgine, fete tinere necasatorite, calugarite sau adepte ale unor secte religioase
puritane(.
Inca din 1,52 6IGO;I semnaleaza inidenta scazuta a cancerului colului uterin
la calugarite.
In ceea ce priveste virginele, se sustine ca localizarea cancerului la nivelul
colului uterin este cu totul e!ceptionala. Informatiile prezentate in lucrarea lui
2*A.<6 atesta numai 11 cazuri, la care se adauga un caz personal &o fata de 1>
ani(, pledand pentru raritatea cancerului colului uterin la subiectele care nu au au
avut nici un fel de viata se!uala.
C6O22 si colaboratorii sai &1+1>(, bazati pe cercetari anterioare privitoare
la anumite aspecte ale vietii se!uale legate de obiceiuri,practici rituale si precepte
religioase,au luat in studiu problema prevalentei cancerului la un grup apartinand
unei secte protestante &Amis%(, cu conceptii religioase si obiceiuri foarte
2,
puritane, comparativ cu populatia martora din vecinatate.Cu toate ca la populatia
Amis% sunt prezente unele caracteristici ale grupelor de femei cu risc crescut de
imbolnavire &reproductivitate mare, absenta circumciziei partenerilor(, prevalenta
cancerului cervical in raport cu populatia de control a fost de patru ori mai mica.
!plicatia fiind4 obiceiurile acestei secte - viata
se!uala e!trem de decenta, lipsa bolilor venerice, casatoria la varste mai
inaintate, izolarea fata de populatiile vecine cu casatorii endogmatice de peste
"'' de ani.
In opozitie, viata se!uala e!cesiva si dezordonata cu numerosi parteneri,
insotita de o incidenta crescuta a bolilor venerice, determina un risc mai mare de
imbolnaviri.
2tudiile efectuate la femei aflate in detentie pentru prostitutie, confirma acest
lucru.
Aceste cercetari incrimineaza valoarea etiologica a coitului plecand de la
constatarea ca4
7
neoplasmul colului uterin este aproape absent la virgine8
7
masturbatia nu creste incidenta8
7
e!ista o proportionalitate directa intre frecventa contactelor, multitudinea
partenerilor se!uali si cancerului de col uterin.
.eci actiunea cancerigena apartine unor factori introdusi din afara organismului
femeii, prin contact se!ual si se incrimineaza in e!clusivitate smegma.
O a doua categorie de observatii atesta incidenta scazuta a cancerului de
col uterin la femei cu parteneri circumcisi, lipsiti de smegma.
Cercetarile facute de CA2#6 in Israel si 32A au aratat ca mordibitatea
prin cancer al colului uterin este la evrei de apro!imativ 1' ori mai scazuta decat
la restul populatiei albe si de aproape "' de ori mai scazute decat la femeile
portoricane, recunoscute ca avand igiena genitala foarte deficitala.
2+
Indicatorii de frecventa mai scazuti ai cancerului colului uterin apar cu
regularitate si in alte grupuri etno-religioase la care se practica circumcizia
&ma%omedanii( sau la care se face de rutina toaleta organelor genitale inainte si
dupa contact
#unand in evidenta acesti factori se observa ca rezultant care determina
riscul scazut de imbolnavire, intervalul mare dintre coituri cea ce ar permite
ErefacereaE intre timp a mucoassei cervicale si ar determina lipsa unui factor
carcinogenetic, ve%iculat posibil prin sperma.
6ecunoscut in mare rolul smegmei, parerile sunt impartite in legatura cu
natura factorului transmisibil pe aceasta cale si anume daca este un carcinogen
c%imic sau viral.
In 1+52 6O=IC$ enunta o ipoteza virala in etiologia cancerului
prostatei si al colului uterin si pe baza cercetarilor epidemiologice ale acestor
doua localizari neoplazice.
sential pentru practica este ca igiena genitala, ca element de profila!ie
a cancerului colului uterin, trebuie respectata nu numai de femeie, ci si de
partenerul ei.
-. ROLUL UNOR .ARTICULARITATI ALE VIETII SE#UALE
Am aratat ca anumite particularitati ale vietii se!uale ca4 igiena personala a
partenerului&circumcizia(, frecventa contactelor se!uale, diferite alte deprinderi
ale vietii se!uale &folosirea prezervativului( au ca numitor comun efectul
carcinogenetic prezumtiv al smegmei. 2tudiile de epidemiologie au mai abordat
insa si alte aspecte ale vietii se!uale cum ar fi4 varsta la primul contact, frecventa
sarcinilor si nasterilor la varste tinere &sub 2' de ani( frecventa si intensitatea
raporturilor se!uale la varste tinere, varsta maturatiei se!uale, bolile venerice,
etc.
Observatiile pe laturi comparative standardizate dupa varsta si medium
&1'' bolnave si 1'' martore( au fost in masura sa arate ca ponderea femeilor ce
isi incep viata se!uala mai timpuriu &pana la 1+ ani inclusiv( a fost semnificativ
mai ridicata la bolnave decat la lotul de control &1>?fata de5,?( indeosebi in
"'
mediul rural &>5,+?fata de 5+,2?(.
#6F6A -1+11 scoate anumite practici perverse ale coitului vaginal
ca pe un risc cancerigen crescut. 2*6; si .I@O; in 1+1> studiaza rolul
casatoriilor repetate e!plicand efectul lor nociv, mai putin prin multitudinea
partenerilor se!uali si mai ales prin instabilitatea emotionala si endocrina legata
de acest eveniment.
*66I2 si OA<:A; - 1+1', aduc in discutie rolul posibil al
anticonceptionalelor.
6ecunoscand ca agresiuni repetate &stimuli iritativi locali sau generali(
ar putea constitui un factor important in geneza cancerului colului uterin,
.:O$O =2GA<A - 1+5+ a
constatat leziuni anterioare ale colului uterin &cervicite( la 2+? din bolnavele cu
cancer de col, in timp ce la femeile sanatoase de aceeasi virsta asemenea leziuni
au survenit numai in 1,1? din cazuri.
3nii autori atrag atentia asupra procentului semnicativ mai crescut al
bolnavelor cu cancer cervical care prezinta in antecedente infectia luetica.
1. ROLUL NASTERILOR AL ASISTENTEI OBSTE/ TRICALE
$E!ICITARE SI AL AVORTURILOR
;umeroase observatii atesta faptul ca frecventa neoplastmului cervical
este mai mare la femeile care au copii decit la nuligeste, la cele care au avut mai
multi copii decit la cele care au avut mai putini copii.
;e preocupa rolul posibil al factorilor puerperalitate in geneza cancerului
de colului uterin.
#*6O=, 26/6O=, CAG<3I socotesc ca, de fapt, calitatea precara
a asistentei la nastere &nasteri neasistate sau prost asistate, rupturi si delacerari ale
colului neobservate si nesuturate, vindecate prin cicatrici vicioase( este cea care
contribuie in ultima analiza la importanta factorul de risc legat de puerperalitate.
#ericolul este cu atit mai mare cu cit nasterea survine la virste mai tinere, cind
aparatul genital feminin nu a ajuns la deplina maturitate.
In privinta avorturilor, nu se stabilesc diferente semnificative statistic
"1
intre femeile bolnave si martore.
2. ROLUL IN!ECTIILOR VIRALE
Infectiile cu papiloma virusuri reprezinta factori de risc majori pentru
cancerul de col uterin. Acestea reprezinta o familie de virusuri comune care pot
infecta colul si se transmit prin contact se!ual. :ajoritatea adultilor au fost
infectati cu aceste virusuri la un moment dat al vietii lor, iar unele tipuri virale
pot determina modificari celulare la nivelul cervi!ului, modificari ce pot conduce
la cancer. Astazi, teoria aparitiei cancerului de col uterin datorita infectiei cu
%uman papilloma virus &transmisa prin contact se!ual precoce( este unanim
acceptata si sta la baza unei importante masuri profilactice &vaccinarea(. Alti
agenti patogeni implicati in etiologia cancerului de col sunt c%lamidiile si
virusurile %erpetice.
B. !ACTORII INTRINSECI
0.ROLUL !ACTORILOR EN$OCRINI
Inca din 1+",, GA6.;6 a demonstrat e!perimental ca administrarea
prelungita de estrogeni ar duce la cancere ale colului uterin la soareci, alte
animale e!perimentale, la care aceasta localizare neoplazica nu apare in mod
spontan.
/OF. -1+1", studiind o serie de factori etiologici ai cancerului colului
uterin, socoteste ca in cazurile in care nasterile au decurs in conditii de asistenta
obstetricala optima, factorul traumatic si cicatricial vicios cervical fiind redus la
minim, ar intra in discutie mai mult o stimulare %ormonala legata de fecundare si
de evolutia sarcinei.
In favoarea unui factor %ormonal se poate aduce si argumentul varstei, care
plaseaza incidenta de varf a cancerului invaziv intre 5'-0+ de ani, perioada in
care au loc
profunde perturbatii %ormonale pre si post menopauzice.
<a aceasta varsta asistam la un declin treptat al secretiei progesteronice cu
"2
persistenta si c%iar cu cresterea celei estrogenice in cadrul ec%ilibrului %ormonal
destul de instabil in premenopauza.
In concluzie, se poate recunoaste la bolnavele de cancer al colului uterin,
cel putin un grad de intarziere la instalarea menopauzei, de unde si o prelungire
relativa a duratei activitatii genitale si mai ales a duratei premenopauzei, perioada
de furtuna %ormonala, care poate fi incriminata in pregatirea terenului pentru
aparitia cancerului invaziv.
&. ROLUL SISTE"ULUI I"UNITAR
2caderea raspunsului imun natural al organismului &infectii tip $I=,
tratamente imunosupresive( prezinta un risc crescut de a dezvolta cancer de col
uterin, de aceea trebbie supuse regular metodelor de screening.
-. ROLUL VARSTEI
In cadrul studiilor de epidemiologie a cancerului, unul dintre primii
factori cercetati a fost varsta.
2e considera ca intre "0-1' de ani se grupeaza marea majoritate a
cazurilor de imbolnavire prin cancer al colului uterin. <A;-C<AF#O; in 1+2>
arata ca la fete si la femei tinere aparitia lui este e!ceptionala, iar dupa 1' de
ani incidenta este tot mai rara.
Grupele de varste tinere &pana la 2+ ani( ridica unele probleme. Avand in
vedere ca diverse stari patologice ale colului uterin pot premerge cu multi ani
malignizarea, inseamna ca actiunile de depistare ar trebui sa includa si varstele
tinere, inclusiv decada 2'-2+ ani, relativ bogata in displazii agravate si cancere
intra-epiteliale. .epistarea si asanarea acestor leziuni ar constitui un e!celent
mijloc de profila!ie a cancerului invaziv.
*oate acestea ne fac sa conc%idem ca in procesul de cancerizare a colului
uterin, varsta ca factor intrinsec actioneaza nu numai prin tulburarile %ormonale,
de o deosebita varietate in perioada premenopauzei, ci si in modificarile
structurale legate de procesul de involutie si senescenta in intimitatea caruia un
rol important il joaca factorul genetic.
""
-. ROLUL !ACTORILOR GENETICI
#roblema transmiterii ereditare a unei anumite predispozitii, ca si stadiul
unor aspecte de citrogenetica, reprezinta domenii de avangarda in cercetarea
biologiei cancerului colului uterin.
In ultimii ani problema factorului genetic in cancerul colului uterin a
fost abordata cu ajutorul unei metodologii de cercetare de o finete mult mai mare.
ste vorba de metodele de citogenetica, cuprinzand analiza cromozomiala si
microspectrofotometrie pentru studiul cantitativ al A;.-ului.
III. ANATO"IA .ATOLOGICA A CANCERULUI $E COL UTERIN
Cancerul colului uterin apare de obicei in4
7
mucoasa din jurul orificiului e!tern8
7
mucoasa canalului cervical8
7
mucoasa vaginala la locul unde ea trece pe col8
Caracterele de malignitate ale tumorii sunt date de unele particularitatii ale
ei8 nu este incapsulata, invadeaza tesuturile vecine, recidiveaza &daca este
e!tirpata( si da metastaze.
<a studiul microscopic se constata ca ar%itectura tesutului respectiv este
modificata, iar celule au un aspect normal.
.in punct de vedere al formelor, se descriu la nivelul colului4
7
cancere ale epiteliului&epitelioane(, cele mai frecvente8
7
cancere ale tesutului glandular &adenocarcinoame(, rare8
7
cancere ale tesutului conjunctiv &sarcoame(, care sunt foarte rare &sub 1?(
.ezvoltarea tumorii canceroase se face spre e!terior &cresterea e!ofitica( sau
"5
spre profunzime &crestere endofidica(
<a e!amenul unei astfel de tumori se pot distinge trei forme4 vegetativa,
ulceroasa si nodulara.
7
forma vegetativa, cu dezvoltare in afara, formeaza la inceput mici vegetatii, care
se inmultesc, formand tumori mari, conopidiforme.
7
forma ulceroasa, cu directia de crestere spre profunzime produce o ulceratie care
ia progresiv forma unui crater ce poate distruge intreg colul.
7
forma nodulara, porneste din canalul endocervical si creste infiltrativ, in
grosimea colului, caruia ii da o duritate anormala si o forma particulara )in
butoias), ca in endocervicitele inflamatorii.
-ig. 1+ - Aspectul anatomopatologic al diferitelor stadii ale cancerului de col
uterin &stadializarea anatomopatologica(

IV.CLASI!ICAREA STA$IALA A CANCERULUI $E COL
UTERIN
"0
Clasificarea stadiala a cancerului de col uterin acceptata de -IGOHO:2 cu
ultima modificare in 1+,0 propusa de -IGO pentru aplicarea din 1+,, este
urmatoarea4
Stadiul 0 - *I2 - cancer preinvaziv intraepiterial, CI2, fara invazia stromei

Stadiul I - cancer preclinic de col, care se limiteaza numai la col si care se
diagnostic%eaza numai prin e!amen microscopic, cu subdiviziunile4
- +tadiul IA
7
2tadiul IA
0
- Invazie minima stromala I " mm in adancime si I>mm lungime in
suprafata8 se diagnostic%eaza numai microscopic
7
2tadiul IA
&
- Invazie microscopica care poate fi masurata8 profunzimea invaziei
sa nu depaseasca 0 mm masurati de la baza epiteliului de suprafata sau glandular
si e!tinderea orizontala sa fie sub > mm
- Stadiul IB - Cancer invaziv clinic limitat la col, invazie stromala J " mm in
adancime si J>mm lungime in suprafata
7
2tadiul IB
0
- leziune vizibila I5mm in cea mai mare dimensiune
7
2tadiul IB
&
- leziune vizibila J5mm

Stadiul II - Cancerul s-a e!tins spre vagin, dar fara sa atinga treimea
inferioara sau invadeaza parametrele, dar nu atinge peretele pelvian. 2ubclase4
2tadiul IIA - Cancerul invadeaza vaginul pana deasupra treimii inferioare8 fara
invazia parametrelor
2tadiul IIB - Cancerul invadeaza parametrele fara a atinge peretele osos
pelvian
Stadiul III - Cancerul cervical s-a e!tins in vagin pana in treimea inferioara
"1
sau in parametre pana la peretele pelvian. 2ubclase4
2tadiul IIIA. Cancerul s-a e!tins pana in treimea inferioara a vaginului
2tadiul IIIB. Cancerul de col s-a e!tins pana la peretele osos pelvian8 la tactul
rectal nu e!ista spatiu liber intre tumoare si peretele pelvian8 cauzeaza
%idronefroza sau nefunctionarea rinic%iului
Stadiul IV - Cancerul a invadat vezica sau rectul inclusiv mucoasa acestora
sau s-a e!tins dincolo de micul bazin.
2tadiul IV.A. - Cancerul a invadat vezica sau rectul inclusiv mucoasa acestora
2tadiul IV.B. - Cancerul s-a e!tins in afara micului bazin8 metastaze la distanta
Invazia cancerului de col uterin se face prin cresterea continua, din
aproape in aproape, sau prin metastaze pe cale limfatica. In drumul sau distructiv,
desc%ide vase de sange, producand %emoragii si, daca celulele neoplazice
patrund in vene, se pot produce metastaze la distanta si pe cale sanguina. Calea
principala de invazie fiind cea limfatica, ganglionii limfatici, fiind interesati in
procesul neoplazic foarte precoce si la distanta &ganglionii iliaci, %ipogastrici si
lombo-aortici(.
V. SI"TO"ATOLOGIA CANCERULUI $E COL UTERIN
Semnele subiective sunt variabile in raport cu studiul clinic. In formele
incipiente bolnavele prezinta sangerari prin vagin care apar la raportul se!ual sau
cu ocazia toaletelor vaginale. .ebutul poate fi marcat si de prezenta unor scurgeri
roz urat mirositoare. 2angerarile menstruale pot fi prelungite sau urmate de
scurgeri serosanguinolente. #e masura ce boala evolueaza, surgerile sero-
sanguinolente apoase sau purulente, urat mirositoare, devin permanente. #e
fondul acestora, spontan sau cu ocazia traumatismelor locale apar %emoragii nete
uneori in cantitati mari.
Durerea in cancerul de col uterin este un simptom tardiv. #oate fi prezenta
in stadiile 1 si 2, in localizarile endocervicale in care masa tumorala, obstrund
">
canalul cervical, produce piometru, urmat de colici uterine si de eliminari sero-
sanguinolente, purulente. .urerea mai poate fi consecinta infectiei tumorii si
difuziunii acesteia canaliculare, dar mai ales in parametre. In formele avansate
durerea este produsa de invazia parametrelor cu interesarea ple!ului lombosacrat
si este iradiata de-a lungul nervilor sciatici. .urerea permanenta cu paro!isme
colicative si localizare lombara este consecinta distensiei uretrale si
%idronefrozei. Invazia vezicii se insoteste de polaAiurie, mai ales nocturna. Orice
bolnava de cancer de col care are mai mult de 2-" mictiuni pe noapte, in lipsa
unei cistite, trebuie intens suspectata de invazie vezicala. In formele avanzate,
invazia vezicii urmata de fistule vezico-vaginale este insotita de scorgere de urina
prin vagin. In mod similar invazia rectului este urmata de fistule recto-vaginale si
eliminarea de continut intestinal si gaze prin vagin. Infiltratul tumoral din
parametrii produce staza limfatica si venoasa, iar bolnavele pot prezenta forme
avansate limfedem al
membrelor inferioare sau tromboflebite. In formele generalizate, in afara
semnelor
generale de impregnatie neoplazica,simtomatologia este foarte polimorfa in
raport cu prezenta diferitelor metastaze &pulmonare, peritoneale si osoase(
Semnele digestive - constipatia apare in cazurile avansate,prin reducerea
lumenului intestinal,datorita compresiunii e!ercitate de invazia neoplazica8 lipsa
poftei de mancare si scaderea in greutate se observa totdeauna in formele
avansate.
Febra apare datorita infectiei secundare la nivelul colului uterin,
parametrelor sau a infectiei urinare.
VI. $IAGNOSTICUL CANCERULUI $E COL UTERIN
Screeningul - este un e!amen medical practicat la o populatie
asimtomatica in scopul stabilirii suspiciunii e!istentei bolii.
:ijloacele de diagnostic ca si mijloacele de depistare pot fi sistematizate
",
in4 clinice, paraclinice si de laborator &e!amenul colposcopic, e!amenul
colpomicroscopic, e!amenul citologic, biopsia si e!amenul %istopatologic(.
A. E#A"ENUL CLINIC
!amenul clinic consta in anamneza a!ata pe antecedentele ginecologice -
urmata de aplicarea valvelor si efectuarea tuseului vaginal.
.A*< A;A:;2*IC determina simtomele majore ale bolii4
leucoree, durere, sangerari intermenstruale sau in menopauza, sangerari la
contactul se!ual, asocierea acestora sau lipsa totala de simtome &asimtomatic(.
<uand in considerare faptul ca realmente cancerul preclinic, prin definitie
asimtomatic, isi poate trada prezenta prin semne asociate &forme de cervicita(,
rezulta ca anamnezei trebuie sa i se acorde toata atentia in cadrul oricarei
activitati de diagnostic al cancerului de col uterin.
1.@A:;3< C3 =A<=
2e face pe masa ginecologica cu bolnava in decubit dorsal cu membrele
inferioare in fle!ie si abductie, sprijinite pe suporturi.
-ig. 2' 9 #ozitia bolnavei pentru e!amenul ginecologic
-esele bolnavei trebuie sa depaseasca marginile mesei ginecologie pentru
a permite aplicarea corecta a valvelor. ste necesara o buna sursa de lumina. 2e
aleg valve potrivite pentru fiecare paciente &mai mici si mai inguste pentru
"+
nulipare si femei in menopauza(, de marime inegala cea mai mare se aplica
totdeauna posterior. /olnava este invitata sa se rela!eze si e!aminatorul
indeparteza labiile cu mana stanga. 2e introduce valva posterioara cu lama
vertical si se roteaza concomitent la +' de grade pastrand ferm contactului
acesteia cu peretele posterior al vaginului pana cand angulatia valvei vine in
contact cu perineul. Apasand de aceasta valva se desc%ide vaginul si se vede cu
usurinta, mai ales la multipare, fundul de sac vaginal anterior. #rin tractiune
divergenta pe ambele valve apare portiunea intravaginala a colului uterin.
2.@A:;3< C3 2#C3<I
-ig. 21 9 2peculi pentru e!amenul genital
Aceasta permite vizualizarea portiunii intravaginale a colului. 2peculul
poate fi cu lame egale sau inegale &G6O=2, #.62O;(8 unele au un sistem
de iluminare a!iala. Introducerea se face cu lamele alipite in plan vertical dupa
care se roteste la +' de grade.
.esc%iderea lamelelor se face prin apasare pe ecartor sau prin rasucirea
surubului pana la e!punerea clara a colului. Inainte de retragere, lamele se
apropie iar, prin dispozitivul de inc%idere.
5'
-ig.22 9 Introducerea speculului pentru vizualizarea colului
.aca colul este acoperit cu secretii, inainte de a trece la inspectarea lui, se
iau frotiuri din fundul de sac posterior al vaginului si din cervi!, atat pentru
cercetarea florei &coloratia Gramm( si a celulelor descuamate &coloratia
#apanicolau(. .upa recoltarea frotiurilor, se indeparteaza secretiile cu un tampon
uscat si se e!amineaza colul cu oc%iul liber. Aspectele care pot fi descoperite
sunt4
7
aspectul normal cu mucoasa intacta, omogen colorata8
7
cu modificari inflamatorii difuze4 %iperemie, dungi sau pete rosiatice, puncte
albicioase8
7
leucoplazie, placi albe si sidefii8
7
eroziune4 zona colorata in rosu-viu situata in vecinatatea orificiului colului8
7
ulceratii sub forma unei zone cu suprafata acoperita de muguri si cu marginile
bine conturate.
2copul e!amenului cu oc%iul liber este descoperirea leziunilor erozive si
ulcerative ale colului,care vor fi supuse altor probe de cercetare.
". @A:;3< .IGI*A<
51
-ig. 2" 9 #alparea bimanuala a viscerelor pelvine
Acest e!amen se realizeaza prin tact vaginal si rectal.
*actul vaginal furnizeaza date asupra formei, consistentei, orientarii si
mobilitatii colului uterin.
!amenul digital al colului uterin se mai poate efectua si prin tuseu rectal
sau tact vagino-rectal, fiind de real folos in unele afectiuni, mai ales pentru
evaluarea stadiala a cancerului de col uterin.

-ig. 25 9 :odalitatea de vizualizare a leziunilor colului la e!amenul cu specul
Ce se observa4
52
- in cancerul precoce, tactul vaginal nu aduce precizari tactile, fiindca in
aceasta faza lipseste induratia leziunii, iar solutiile de continuitate ale epiteliului
e!ocervical pot scapa perceptiei digitale. *actul vaginal poate totusi provoca
uneori algie de contact. In cazul depistarii cancerului colului, acest semn trebuie
luat in consideratie si completat cu e!aminarea colului cu speculum.
2tadiul 1./ - la e!amenul cu valve se constata, dupa forma anatomo-clinica,
o e!ofitie sau ulceratie la nivelul colului uterin de dimensiuni variabile cu zone
sangerande sau acoperite de depozite necrotice cenusii. <a tactul vaginal,
tumoarea vegetanta sau ulceratia sunt dure, colul este neregulat, friabil,
sangereaza intens la un e!amen mai energic. In formele infiltrative
endocervicale, colul este dur, lemnos, destins in portiunea centrala, in forma de
butoias. 3terul si ane!ele sale sunt normale sau cu leziuni nespecifice.
<a tactul rectal, tesutul dintre col si peretele lateral la e!cavatie precum si
ligamentele utero-sacrate sunt suple.
2tadiul 2.A - atunci cand cancerul a invadat vaginul, pana in treimea medie,
fundurile de sac vaginale sunt aplatizate, retractate, cu supleta pierduta si pot
prezenta muguri tumorali sangeranzi sau leziuni erozive la e!amenul cu valve. <a
tactul vaginal zona invadata a vaginului este cartonata, neregulata, fara suplete,
sangeranda.
#arametrele sunt suple, atat la tactul vaginal cat si la tactul rectal si uterul
este mobil.
2tadiul 2./ - invazia ju!tauterina a parametrilor se pune in evidenta prin
tactul vaginal, dar mai ales prin cel rectal. 2e constata o infiltratie dura uni sau
bilaterala a bazei ligamentelor largi sauBsi utero-sacrate, nedureroase8 portiunea
parametrului dinspre peretele lateral osos este insa supla. 3terul isi pastreaza inca
mobilitatea.
3neori este greu de stabilit daca infiltratul din parametre este neoplazic sau
inflamator sau sec%ela scleroasa a unei vec%i parametrite.
5"
2tadiul ".A - forma clinica foarte rara, vaginul este invadat pana in treimea
inferioara si prezinta e!ofitii dure, papilomatoase, ulceratii sau infiltratii
nodulare,
uneori tot vaginul este umplut de o masa conopidiforma, dar e!amenul cu valve
si tactul vaginal trebuie sa precizeze daca masa tumorala are numai insertie
cervicala sau este e!tinsa si pe peretii vaginului. <a tactul vaginal, vaginul este
ingust, neregulat, cartonat, cu supletea pierduta. *actul rectal evidentiaza
parametre suple sau infiltrate numai ju!tauterine, iar uterul este cu mobilitatea
pastrata.
2tadiul "./ - forma comuna evolutiva avansata, la palparea bimanuala prin
tact vaginal si mai ales rectal, zonele situate intre bordurile laterale ale colului
uterin si istmului si peretii lateralii ai e!cavatiei pelvine sunt ocupate de un
infiltrat dur, lemnos, care fi!eaza colul de peretii lateralii pelvini8 nu e!ista
spatiu liber suplu intre mana abdominala si degetele latero-cervicale. *actul
combinat vagino-rectal furnizeaza aceleasi date, dar permite aprecierea
dimensiunilor infiltratului din parametre. 3neori infiltratia parametrului este
unilaterala pana la un perete lateral osos, celalalt parametru fiind infiltrat numai
partial.
-ig. 20 9 Aspect macroscopic al unui cancer de col uterin
2tadiul 5. - e!amenul cu valve pune in evidenta masa tumorala, ulceratia
sau
55
infiltrarea boltei vaginale, in mod predominant in fundul de sac vaginal anterior.
2e pot observa traiecte fistuloase vezico-vaginale si apasarea suprapubiana poate
produce scurgere de urina prin orificiul din vagin, atunci cand s-a constituit
fistula. *actul vaginal evidentiaza cartonarea fundului de sac anterior vaginal,
masa tumorala, ulceratie sau traiect fistulos, inconjurat de muguri tumorali sau de
o zona dura, infiltrata. In invazia rectului, fundul de sac vaginal posterior este
infiltrat cu o masa tumorala sau ulceratii.
*actul rectal evidentiaza aderenta mucoasei rectale la peretele infiltrat, muguri
tumorali sau traiect fistulos.
-ormele generalizate &stadiul 5./( - au o simptomatologie in functie de
organele interesate si prezenta metastazelor se stabileste prin e!amenele
complementare sau cu ocazia unei laparatomii e!ploratorii.
/. @A:; #A6AC<I;IC
I.Analiza bioc%imica si %ematologica a sangelui
In acest scop se va recolta sange prin punctie venoasa, pentru a determina4
%emoleucograma, =2$, glicemia, lipidele, ureea, acidul uric, creatinina,
bilirubina, tKmolul, fibrinogen, coagularea sangelui, ionograma.
II. !amenul colposcopic

Colposcopia este o metoda ginecologica utilizata pentru depistarea
leziunilor precanceroase ale colului uterin. a se e!ecuta cu ajutorul
colposcopului.
Colposcopul este un aparat optic prevazut cu un sistem de iluminare
propriu si asezat pe un suport. 2istemul optic este format dintr-o lupa bioculara
adaptabila distantei oculare si cu putere de marire, cu care se obtin imagini
marite.
50
2istemul de iluminare este format dintr-o lampa speciala de sodiu sau dintr-o
lampa cu vapori de mercur.
-ig. 21 9 fectuarea colposcopiei
:aterialele necesare4
:aterialele necesare pentru efectuarea toaletei organelor genitale e!terne
sunt4 specule vaginale cu valve, pense vaginale drepte si curbe, spatule
ginecologice, tampoane de vata, tifon, solutie de lugol 1?, solutie de acid acetic
"?, nitrat de argint 0?, lame pentru frotiuri, alcool medicinal.
:ai intai se pregatesc materialele si instrumentele medicale necesare. 2e
va pregati bolnava ducand o sustinuta munca de educatie sanitara pentru ca toate
femeile sa se supuna acestei e!aminari. 2e aseaza pe masa ginecologica in
pozitia corespunzatoare si se efectueaza toaleta organelor genitale e!terne.
Cu ajutorul valvelor genitale se pune in evidenta colul uterin. 2e
badijoneaza colul uterin cu o solutie de acid acetic "? &pentru a se face mai
vizibile eroziunile cervicale(.
2e sterge colul uterin cu un tampon uscat si se badijoneaza cu o solutie lugol8
mucoasa colului se coloreaza in brun.
:edicul efectueaza e!aminarea colului uterin, se fac recoltari din secretie
pentru frotiuri si lame. .upa efectuarea manevrei, bolnava va fi ajutata sa
coboare de pe masa ginecologica8 apoi se reorganizeaza locul de munca curatand
51
instrumentele folosite, dezinfectandu-le si asezandu-le in cutiile in care vor fi
sterilizate. #robele etic%etate se transporta la laborator.
fectuarea e!amenului citologic si biopsic
a( !amenul citologic a realizat un mare avans fata de celelalte mijloace
de diagnostic. ste o te%nica de e!aminare relativ simpla, netraumatizata, fara
risc si, comparativ cu biopsia, este usor acceptata de femeia e!aminata. l are
valente multiple permitand descoperirea unor localizari ale canalului genital
feminin cu alte sedii decat e!ocolul.
:ai intai se pregatesc materialele si instrumentele necesare4 specule
vaginale8 ansa de platina sau pipeta #asteur8 doua-trei lame de sticla8 lampa de
spirt8 eprubreta de sticla8 creion dermatografic8 casoleta cu manusi sterile de
cauciuc. 2e anunta bolnava e!plicandu-i-se importanta si necesitatea te%nicii.
.easemenea se face pregatirea psi%ologica si fizica a bolnavei, inainte de
recoltare este necesar repaus terapeutic si se!ual, timp de doua zile. 2e ajuta
bolnava sa se dezbrace, sa se aseze pe masa ginecologica. 2e efectueaza toaleta
organelor genitale e!terne cu apa distilata calduta, evitand orice substanta
dezinfectata, inclusiv sapunul. 2e pun manusile sterile de cauciuc, dupa ce au fost
spalate cu apa si sapun. 2e indeparteaza cu mana stanga labiile mari si mici cu
ansa sterila, se efectueaza recoltari separate din4 vagin, fundul de sac posterior,
din cavitatea cervicala, meatul urinar, flamband ansa dupa fiecare prelevare.
2e efectueaza cate doua frotiuri pe lame de sticla pentru fiecare produs
recoltat, pentru e!aminari bacteriologice. 2e noteaza vizibil provenienta
produsului recoltat, numarul buletinului de analiza, tipul e!aminarii.
.upa efectuarea te%nicii, bolnava va fi ajutata sa coboare de pe masa
ginecologica, sa se imbrace, dupa care va fi condusa in salon si ajutata sa se
instaleze comod in pat.
#rodusul recoltat va fi pregatit pentru laborator.
#entru punerea in evidenta a tric%omonasului se fac numai preparate
proaspete intre lama si lamela, preincalzind usor lama si amestecand produsul
obtinut pe varful ansei cu o picatura de ser fiziologic, acest mediu fluid
permitand protozoarului sa se miste si sa fie pus mai usor in evidenta8 pentru
5>
punerea in evidenta a gonococului se coloreaza frotiul rezultat din uretra sau
colul uterin cu coloratia Gramm sau albastru de metilen.
Continutul vaginal poate fi e!aminat bacterilogic, parazitologic, %ormonal si
oncologic.
b( C%iuretrajul-biopsic - prelevarea unui fragment dintr-un organ
genital&vulva, vagin, col uterin( si supunerea fragmentului de tesut prelevat unui
e!amen %istopatologic in vederea stabilirii diagnosticului anatomo-patologic
pentru instituirea tratamentului adecvat.
Cele mai usoare forme de biopsie de col uterin sunt4 cu spatula si grataj si
biopsie de endometru.
2e vor pregati urmatoarele materiale4
7
trusa cu manusi c%irurgicale &sterile(8
7
trusa de c%iuretaj biopsic ce contine - pensa de col, c%iureta, dilatatoare de tip
$egar, laminarii, spatula de grataj, bisturiu, foarfece curbate, port-ac, ace
$agedorn pentru eventualele suturi8
7
trusa de materiale de sutura ce contine4 casolete cu fibre bobinate de diferite
marimi &matase, setolina, fiole de catgut de diferite marimi(
7
trusa cu material absorbant4 comprese de tifon mari si mici, tampoane de vata.
7
solutii antiseptice4 alcool iodat, tinctura de iod, permanganat de potasiu.
*oate instrumentele si materialele vor fi manevrate in conditii de asepsie.
c( !amenul #A#A;ICO<A3 in vagin ce semnaleaza celule descuamate
de provenienta vaginala, e!ocol, endocol, cavitate uterina si mai rar la nivelul
trompei, %istiocite, leucocite, %ematii.
!amenul microscopic al frotiurilor din produsul vaginal reflecta
5,
variatiile patologice din zonele vaginale si e!ocervicale, devenind astfel cea mai
intrebuintata aplicatie a citodiagnosticului precoce al cancerului genital feminin.
6ecoltarea se face din4
7
fundul de sac posterior8
7
regiunea periorificiala8
7
din zona lezionala a e!ocolului8
7
din endocol8
7
din cavitatea uterina.
#rodusul recoltat va fi intins pe lame in strat subtire si uniform, capetele
libere ale lamei servind la notare. #e un capat al lamei se scrie cu creionul
dermatografic in cifre arabe si romane indicativul din cod, din care s-a efectuat
recoltarea &din cele enumerate mai sus(. -rotiul uscat, ferit de praf sau muste, va
fi trimis imediat la laborator pentru inregistrare, prelucrare, e!aminare
microscopica si citologica.
Orice produs va fi recoltat la 25 de ore de la o spalatura vaginala, in afara
perioadei menstruale si inaintea efectuarii tactului vaginal si al colposcopiei.
#e frotiul vaginal se vor remarca sau evidentia celule normale, celule
anormale si elemente straine.
laborarea rezultatelor conform clasificarii lui #apanicolau in 0 clase4
7
clasa I - absenta celulelor atipice sau anormale8
7
clasa II - citologie anormala, dar fara evidenta de malignitate8
7
clasa III - citologie sugestiva, dar neconcludenta pentru malignitate8
5+
7
clasa I= - citologie puternic sugestiva la malignitate8
7
clasa = - citologie concluziva pentru malignitate8
d( cografia - cancerul de col uterin nu poate fi diagnosticat ecografic.
3nii autori au descris procedeul ce utilizeaza sonde intravaginale si permit
aprecierea e!tinderii procesului neoplazic in parametru. Aceste procedee permit
deasemenea evidentierea recidivelor post operatorii, precum si eficienta
radioterapiei pre si post operator.
e( *estul <A$:-2C$I<<6 sau proba cu lugol, se bazeaza pe faptul ca
celulele epiteliului de invelis al colului si vaginului contin glicogen, iar in
prezenta iodului o culoare brun-inc%is &iod pozitiv(. Celulele neoplazice fiind
foarte tinere nu contin sau contin foarte putin glicogen, din aceasta cauza
epiteliul nu prinde iodul si portiunea respectiva ramane decolorata &iod negativ(.
;ici acest e!amen nu este de siguranta si necesita confirmarea.
C. .IAG;O2*IC3< .I-6;*IA<
In formele erozive, se face diagnostic diferential cu eroziunea din
cervicitele cronice, cu ulceratia luetica, tuberculoasa sau sancrul moale, care au
insa caractere particulare.
In formele vegetative, diagnosticul diferential se face cu4
7
papilomul si condilomul acuminat8
7
polipi fibrosi8
Alte diagnostice diferentiale4 sangerari uterine disfunctionale, boala
inflamatorie pelvina, carcinom endometrial, efecte adverse ale medicatiei si
dispozitivelor contraceptive, vaginite atrofice, etc.
0'
VII. TRATA"ENTUL CANCERULUI $E COL UTERIN
#entru o mai buna intelegere, prezentarea a fost sistematizata in mai multe
subcapitole.
A, Tratamentul pro3ilactic
Consta in4
7
control periodic ginecologic &cu speculul( la femeile care au trecut de "0 de ani8
7
suturarea imediata a rupturilor colului, survenite cu ocazia nasterilor8
7
tratarea starilor precanceroase prin depistarea si luarea in evidenta &caracter
periodic(, tratamente conservatoare energice8
7
vaccinarea fetitelor contra infectiei cu %uman papilloma virus, metoda ce pare sa
aiba o eficienta de 1''?, daca este practicata cat mai precoce in cursul vietii.
2unt socotite clinic stari precanceroase4 leucoplaziile8 boala /OL6,
anumite forme clinice ca cervicitele cronice &cele aparute dupa menopauza, cele
rebele la tratament, cele recidivate, cele asezate pe o baza dura, cele cu stigmate
%istologice caracteristice precancerului(.
B, Tratamentul curati4
1.*6A*A:;*3< IGI;O-.I*IC
In afectiunile inflamatorii acute, bolnava trebuie sa respecte repausul
absolut, fiind deservita la pat. .in acest motiv, patul trebuie sa fie prevazut cu
ane!ele necesare pentru a usura viata bolnavei. /olnava pastreaza repausul pana
la terminarea perioadei acute a bolii. In caz de metroragii repausul este
obligatoriu.
In caz de constipatie, cand procesul inflamator a trecut se folosesc la!ative
01
ca4 supozitoare cu glicerina si, mai frecvent, clisme evacuatoare.
2.*6A*A:;*3< C$I636GICA<
3rmareste in primul rand prognosticul vital indepartat. In cazul unei
leziuni benigne, c%irurgia urmareste e!tragerea leziunii, cu scopul de a pastra cat
mai mult morfologia si functionalitatea aparatului genital.
In prezenta unei leziuni maligne, e!ceptand stadiul intraepitelial,
functionalitatea este deliberat sacrificata in favoarea radicalitatii oncologice,
intelegandu-se e!tirparea in bloc a cailor de propagare si statiilor limfatice
satelite.
In c%irurgia colului uterin se cauta sa se radicalizeze la )ma!imum permis)
e!tirpand numai acele regiuni din tesutul conjunctiv pelvin a caror suprimare nu
tulbura profund fiziologia organelor restante in pelvis. *e%nicile utilizate sunt
multiple, ele difera, in fond, mai mult prin gradul de e!tensiune a e!erezei
limfatice.
In recidive, tratamentul c%irurgical este inutil din punct de vedere
oncologic, fiind eficace doar tratamentul radioterapic. *otusi, c%irurgia este
indicata in rezolvarea unor complicatii4 %emoragie, compresie ureterala, fistula
vezico- sau recto-vaginala. 2e pot utiliza si metode endoscopice, cum ar fi
protezarea ureterului cu o sonda CooA.
". 6A.IO*6A#IA
6adioterapia aplicata izolat sau in asociatie cu c%irurgia, reprezinta una
dintre cele mai eficace metode de tratament al cancerului de col uterin.
Iradierea terapeutica presupune in primul rand un factor de certitudine.
:etodele de tratament pot fi4
7
locale &aplicatii locale de surse radioactive sau iradieri transvaginale(8
7
e!terne &roentgenterapia clasica conventionala sau radiatii de mare energie(.
Iradierea locala a cancerului de col uterin cu radium, izotopi radioactivi
02
sau aparatele 6O;*G;, terapia de contact se caracterizeaza printr-o scadere
rapida a dozei la periferie, ceea ce o face ideala pentru tratamentul stadiilor
initiale, cand leziunea este localizata pe si in jurul colului. Iradierea e!terna
devine principalul mod terapeutic in stadiile avansate, cand interesarea masiva a
ganglionilor face ca prognosticul sa fie conditionat de posibilitatea de sterilizare.
Obiectul iradierii este sterilizarea oncologica a tumorii primare si a
e!tinderii ei regionale. Iradierea, in raport cu c%irurgia, castiga teren in stadii
avansate &e!emplu4 neoplasmul stadiul III este aproape e!clusiv al radio-
terapeutului si numai prin e!ceptie al c%irurgului(.
#rincipalele modalitati te%nice de aplicare a radiatiilor ionizate in
tratamentul cancerului de col uterin sunt4
7
radioterapie intracavitara8
7
iradiere e!terna transcutanta.
#osibilitatile fiecarei metode, de unde si indicatiile, depind de volumul
tinta ce trebuie iradiat.
-litc%er considera ca in cancerul colului uterin e!ista doua grupuri de
tesuturi ce trebuie iradiate4
7
unul central & col, corp uterin, 1B" superioara a vaginului si zonele pro!imale ale
parametrelor(, care prezinta volumul tinta pentru curie-terapia intracavitara8
7
unul periferic &portiunea distala a parametrelor si grupurilor ganglionare situate
in apropierea peretilor cavitatii pelviene care constituie volumul tinta al iradierii
e!terne.
a(.curie-terapia intracavitara utilizeaza surse naturale &&&5 6a( sau
artificiale &56 Cs8 07& Ir( care se aplica in contact cu tumoarea primara sub forma
unor sonde de iradiere.
Ca te%nici de iradiere mai utilizate4
7
0"
te%nica #A6I2 - utilizeaza o cantitate mica de radiu, dar o durata de timp mai
mare &12 ore(, plasat perilezional cu cate un aplicator uterin si vaginal.
7
te%nica 2*OCG$O<: - doze mari de radium pe o durata de timp mai scurta
&20-2, ore(, dar repetate de doua, trei ori la interval de doua, trei saptamani(
b( iradierea e!terna trans-cutanta are un volum tinta mult mai mare, plasat
in afara volumului tinta al curie-trerapiei, urmarind sterilizarea portiunii distale a
parametrelor si grupelor ganglionare limfatice posibil invadate neoplazic. In acest
scop utilizeaza fascicole de radiatii sau fotoni &roentgenterapie( sau radiatii gama
&telecobalto-terapia( emise de surse radifere aflate la distanta de corpul bolnavei,
ceea ce realizeaza o distributie mult mai omogena a dozei.
5. C$I:IO*6A#IA
C%imioterapia se poate administra pre-operator &tratament neo-adjuvant(
sau post-operator, la bolnavele la care tumoarea primitiva a fost indepartata prin
mijloace uzuale &c%irurgieMradioterapie(, dar au fost ineficace asupra
adenopatiilor mai ales e!tra-pelviene, sau la bolnave cu recidive locale care nu au
beneficiat de radioterapie. 2e folosesc de obicei saruri de platina, de tipul
Cisplatinului.
0. I:3;O*6A#IA
In ceea ce priveste imunoterapia in cancerul colului uterin, nu se poate
vorbi de ea ca o modalitate de tratament8 s-a incercat cel mult o caracterizare
imunologica a bolnavei cu cancer de col uterin, fara sa se fi facut incercari
serioase de tratament.
1. *6A*A:;*3< :.ICA:;*O2
<a aceste mijloace terapeutice de baza se adauga tratamentul
complicatiilor ivite &%emoragie, anemie, durere, infectie combaterea infectiei prin
antibiotice.
corectarea anemiei se face prin transfuzii repetate.
05
#entru durere recomandabile sunt antalgicele de tipul
algocalminului, Aetoprofenului, piafenului. In cazurile avansate se
pune problema tratamentului durerii, prin recurgerea la opiacee
&morfina, dilauden(.
#entru reducerea proceselor infectioase se recomanda antibiotice.
#rescrierea antibioticului respectiv se face dupa efectuarea
antibiogramei. #rin antibiograma se intelege identificarea
germenului patogen cauzator al bolii si determinarea sensibilitatii
sale la antibiotice.
Avand in vedere ca eliminarea antibioticelor si c%imioterapicelor
din organism este destul de rapida, ritmul de administrare va urmari
mentinerea unei concentratii eficiente in sange, care sa actioneze la
nivel continuu asupra agentilor patogeni. In general se
administreaza antibiotice pe cala orala, tinandu-se cont de
rapiditatea cu care trebuie sa actioneze si in functie de
compatibilitatea dintre medicament si calea de administrare &de
e!emplu penicilina este distrusa de sucul gastric cu e!ceptia
penicilinei =, streptomicina nu se absoarbe la nivelul intestinului(.
.easemenea se fac spalaturi vaginale cu substante dezinfectante de
tipul apei o!igenate. 2copul este de a indeparta continutul vaginal,
eventual dezlipirea e!udadatelor patologice de pe mucoasa,
dezinfectia locala inainte de interventia c%irurgicala ginecologica si
obstetricala, reducerea proceselor de fecundare, calmarea durerii.
<ic%idul obtinut dupa spalatura trebuie e!aminat atent pentru a
observa daca prezinta un continut patologic, flocoane mari de puroi,
c%eaguri de sange. .aca medicul solicita, se pregateste pentru
laborator, completand formulare de recoltare.

C,Tratamentul +tadial al cancerului de col uterin
*ratamentul stadial al cancerului de col uterin este bine codificat.
=indecari se pot obtine numai in stadiul I si II, in stadiul III si I= tratamentul
00
fiind doar paleativ, el reusind doar prelungirea vietii.
*ratamentul radical . 2e adreseaza in mod e!clusiv tumorii si teritoriului ei
de e!pansiune8 factorii locali sau generali, nefiind inca cunoscuti, nu pot fi
influentati terapeutic. In cancerul de col uterin nu se poate obtine o vindecare
reala decat prin depistarea precoce &stadiul I si II( si tratament mi!t radio-
c%irurgical judicios aplicat. *ratamentul asociat radio-c%irurgical ofera
posibilitatea unei vindecari radicale numai in cancerul in stadiul I si II. .aca in
stadiile invazive ale cancerului de col uterin tratamentul este oarecum codificat,
stadiul intraepitelial este abordat mai eclectic. 2tadiul intraepitelial pur
beneficiaza de un tratament conservativ prin care se pastreaza integritatea morfo-
functionala a aparatului genital.
2e folosesc doua metode terapeutice principale4
7
tratamentul c%irurgical - care trebuie sa fie cat mai precoce si cat mai radical
&colpo%isterectorie totala largita(. l urmareste e!tirparea tumorii si a tesuturilor
din jur, presupuse a contine celulele canceroase si a ganglionilor insamantati.
7 tratamentul cu radiatii4 raze ! si radiu, care vizeaza distrugerea tesutului
neoplazic. Izotopi radioactivi ca cobaltul si Au 1+,, care inlocuiesc perfect radiul,
sunt mult mai ieftini si pot fi aplicati in solutii coloidale, in parametre, cu
posibilitatea distrugerii insulelor neoplazice ramase dupa folosirea altor
tratamente.
Conduita terapeutica este in functie de stadiul bolii, tipul %istopatologic
&adenocarcinomul este radiorezistent( si starea generala a bolnavei &e!istenta
unui diabet, flebitele, bolile cardiace grave contraindica operatia(.
6ezultatele cele mai bune se obtin folosind un tratament mi!t radio-
c%irurgical.
In general se procedeaza astfel4 se incepe cu aplicatie de radiu intravaginal
si intrauterin sau rontgenterapie intravaginala8 dupa 1 saptamani, interventie
01
c%irurgicala. <a o luna dupa interventia c%irurgicala se face roentgenterapie
adjuvanta.
Cu aceasta metoda se obtin procente mari de vindecare relativa
&supravietuire fara metastaza 0 ani( in ,'?-+'? in stadiul I si 1'? in stadiul II.

*ratamentul paliativ. #entru cancerul colului uterin in stadiul III si I=,
tratamentul este paleativ in majoritatea cazurilor.
*inand cont de stadializarea cazurilor, tratamentul indicat consta in4
- iradiere e!terna cu intentie paleativa8 in functie de raspunsul la tratament, se va
continua cu4
- curie-terapie intracavitara cu doze complementare8
- interventie c%irurgicala cu scop curativ in stadiile III )reconvertite), dar care mai
degraba erau suprastadializate&datorita unui proces inflamator( sau c%irurgie
paleativa )de curatire) in stadiile avansate &leziune %emoragica sau de necesitate,
degajare uretere, rezectie partiala de vezica(.
- c%imioterapie paleativa.
$, Tratamentul unor 3orme particulare
In caz de adenocarcinom al colului uterin, evolutia normala a bolii este
foarte asemanatoare cu carcinomul colului uterin, fiind in general mai
radiorezistent, se recomanda %isterectomia dupa iradiere ori de cate ori este
posibila.
In cancerul colului uterin asociat cu sarcina, conduita terapeutica este
decisa de varsta sarcinii si de dorinta de a pastra sau nu copilul. Inaintea aplicarii
radioterapiei, in cazul pastrarii sarcinii, trebuie avut in vedere pericolul genetic
pe care il comporta orice iradiere.
In general, tratamentul cancerului de col uterin este dificil, cu multe
nereusite8 se cere o supraveg%ere atenta timp indelungat. #entru aceste motive
accentul trebuie pus pe profila!ie, adica pe depistarea si tratarea leziunilor
precanceroase, pe depistarea si tratarea formelor incipiente. Acest lucru nu se
0>
poate realiza decat prin controlul periodic, prin dispensarizare, actiuni de masa in
care asistenta medicala are un rol foarte important ca ajutor al medicului.

VIII. EVOLUTIA CO".LICATIILE SI .ROGNOSTICUL
CANCERULUI $E COL UTERIN
volutie4
3n cancer de col uterin netratat dureaza in medie doi ani, e!ista si cazuri cu
evolutie mai rapida sau dimpotriva, altele ce se prelungesc trei pana la cinci ani.
Complicatiile4
2e pot imparti in doua grupe4
7
inflamatorii - ane!ite, parametrite, cistite, pielonefrite si flebite
7
:ecanice - compresiunea prin cresterea procesului tumoral actioneaza deosebit
dupa organul asupra caruia se e!ercita &pe intestine poate duce pana la ocluzie,
iar pe ureter produce anurie sau uremie, pe trunc%iuri sau terminatii nervoase
produce dureri mai mult sau mai putin intense(.
#rognosticul este in general sever, cu atat mai sever cu cat femeile sunt mai
tinere, formele sunt de cancer glandular sau diagnosticul este mai tardiv.
Odata cu e!amenele periodice in masa si depistarea precoce a cancerului,
perioada in care tratamentul are ma!imum de eficacitate, prognosticul s-a
ameliorat.
/oala canceroasa evolueaza in pusee4 interventia c%irurgicala efectuata intr-
o
perioada de puseu evoluativ, greu de apreciat in cancerul colului uterin, poate
avea
urmari dezastroase. Cu cat se descopera mai devreme in stadii incipiente,
0,
cancerul de col uterin are o evolutie mai lunga si poate fi c%iar vindecat.
-actorii care influenteaza prognosticul sunt4
7
stadiul clinic al bolii &evaluarea pre-terapeutica(8
7
stadiul real al bolii &evaluarea post-terapeutica(8
7
structura macroscopica si microscopica a tumorii8
7
invazia ganglionara8
7
leziunile urologice asociate si cauzate de prezenta cancerului &evaluarea pre-
terapeutica(.
I#. CANCERUL INVA'IV $E COL IN SARCINA
Incidenta cancerului invaziv de col in sarcina este de ',1?.
:ai multe studii care au urmarit in paralel, stadiu cu stadiu, evolutia
cancerului in sarcina, au aratat ca nu sunt diferite fata de cel la negravide. <a
femeile tinere &sub "' de ani( cu forme intens maligne, evolutia este in general
mai rapida si sansele de vindecare mai scazute.
2tabilirea unui tratament intr-un cancer de col uterin la o gravida urmareste
vindecarea bolnavei si, daca este posibil, si salvarea produsului de conceptie.
2tadiul bolii, varsta sarcinii, dorinta femeii de a avea copilul cu orice pret sunt
argumente de luat in consideratie.
In primele 25 de saptamani de sarcina pentru stadiul I/ si IIA tratamentul
c%irurgical poate fi o %isterectomie radicala cu limfadenectomie bilaterale,
inbibitia gravidica usureaza disectia planurilor si teama de sangerare este
supraestimata.
Alternativ poate fi aplicat un tratament de iradiere. 2e iradiaza intreg
0+
pelvisul cu 50''6a. .upa iradiere survine avortul care poate fi completat cu un
curetaj. 2e continua tratamentul care consta in aplicarea locala de radioizotopi
1'''mgB% dupa o te%nica standard. .aca nu s-a produs avortul, se poate efectua o
%isterectomie radicala dupa 1 saptamani.
#entru stadiile II/ si III/ tratamentul consta in iradiere profunda e!terna cu
0'''6a si dupa producerea avortului spontan cu radioizotopi locali. .aca nu s-a
produs avortul se poate evacua cavitatea uterina, dupa care se aplica local
tratamentul cu radioizotopi.
.aca sarcina este in ultimul trimestru si cancerul in stadiul I/ sau IIA,se
asteapta pana este atinsa perioada de viabilitate fetala. 2e e!trage fatul printr-o
operatie cezariana urmata dupa vindecare de un tratament standard cu
radioizotopi si iradiere profunda e!terna.
#entru stadiile II/ si III/, dupa efectuarea operatiei cezariene, cat mai
precoce se face tratament iradiat profund e!tern cu megavoltaj &0'''-1'''6a(
urmata de radioizotopi locali &5'''-0'''mgB%(
#.CANCERUL INVA'IV .E COL .ROLABAT
#oate fi rezolvat in stadiile curabile &I/ si IIA( printr-o colpo%isterectomie
largita vaginala, eventual urmata de limfadenectomie e!traperitoneala ca in
procedeele lui 2.:itra sau ;avratil sau de iradiere profunda e!terna pe grupele
ganglionare iliace.
#I.CANCERUL INVA'IV .E COL RESTANT
-recventa acestuia a scazut mult in ultimii 2' de ani, datorita scaderii
popularitatii %isterectomiilor subtotale. ste necesar sa se diferentieze un cancer
aparut pe col restant la intervale mari dupa o %isterectomie subtotala de un cancer
nedepistat, e!istent inca in momentul efectuarii interventiei. *erapia de iradiere
locala este stanjenita de lipsa uterului in care se introduce tondemul central de
izotopi. Aderenta de bontul cervical al vezicii si rectului nu permit iradiere
1'
optima din cauza riscului iradierii acestor structuri ce poate fi urmata de fistule.
*otusi colul uterin poate fi dilatat si se poate introduce radioizotopul local, iar
dozele insuficiente pot fi completate cu o iradiere e!terna cu megavoltaj.
In formele incipiente se poate efectua o limfadenocolpocervicectomie largita
desi riscurile lezarii vezicii, rectului si ureterelor prin modificarile de rapoarte
produse de interventia anterioara sunt mai mari.
Capitolul 1
.ROCESUL $E INGRI8IRE AL BOLNAVELOR CU CANCER $E
COL UTERIN
ROLUL ASISTENTEI "E$ICALE
Ginecologia este o specialitate medicala de granita intre specialitatile cu
profil de medicina interna si cele cu profil de c%irurgie, o pacienta cu patologie
ginecologica putand ajunge intr-un serviciu de boli interne, de c%irurgie,
endocrinologie, precum si de oncologie .
#rofilul asistentei medicale intr- un astfel de serviciu este foarte comple!,
ea trebuind sa cunoasca o vasta arie de notiuni necesare investigarii si tratarii
acestor afectiuni .
3n rol deosebit revine asistentei in activitatea de screening oncologic
genital, in special de cancer de col uterin . 2creening 9 ul oncologic este facut de
obicei de asistente pregatite special in acest scop. ste necesar deci, ca asistenta
sa cunoasca si sa e!ecute e!amenul citologic si sa-l interpreteze impreuna cu
11
medicul .
*ratamentele cu citostatice in cancerul genital se efectueaza in serviciile
de ginecologie, deci trebuie cunoscuta actiunea lor, efectele negative, accidentele.
In unele cancere e!tinse, singura modalitate de oprire a sangerarii este
tamponamentul vaginal, deci o asistenta medicala antrenata poate e!ecuta si acest
tamponament vaginal %emostatic provizoriu .
Asistentei ii revine un rol in efectuarea investigatiilor, e!ecutarea
tratamentului, dar si un rol deosebit in sfatuirea pacientelor.
Asistenta medicala trebuie sa aiba notiuni temeinice moderne si trebuie
implicata atat in decizie, cat si in activitatea de educatie si sfatuirea pacientei.
ROLUL ASISTENTEI "E$ICALE IN INGRI8IREA
.ACIENTELOR CU CANCER $E COL UTERIN
/olnavele de cancer cu col uterin &bolnavele ginecopate(, pe langa
ingrijirile general valabile, necesita si ingrijiri speciale4
1(
Asigurarea repausului fizic 9 asistenta medicala se va ingriji ca bolnava sa aiba
ma!imum de confort, ca aceasta sa evite efortul fizic .
1(
Asigurarea igienei personale 9 se asigura bolnavelor un pat, lenjerie curata, cu
aleza de musama si panza &se sc%imba ori de cate ori este nevoie(. 2e efectueaza
toaleta la pat pentru pastrarea igienei corporale. 2e efectueaza zilnic toaleta
organelor genitale feminine e!terne &vulvo-perineale( cu solutii dezinfectante
caldute &permanganat de potasiu 1B0''' , rivanol 1?( si manusi de baie sau perie
moale, dezinfectate prin fierbere. 2palarea suprafetelor se face intotdeauna
unidirectional, pentru a nu readuce impuritatile pe regiunile deja spalate. /aia la
pat se va face frecvent fractionat. 2e va tine cont ca in perioada acuta a
12
afectiunilor ginecologice spalaturile vaginale sunt interzise .
1(
Asigurarea repausului psi%ic - in acest scop asistenta medicala va avea grija ca
bolnava sa fie ferita de tot ceea ce ar putea dauna ec%ilibrului nervos. Asistenta
medicala trebuie sa capete increderea bolnavei printr-o buna pregatire
profesionala, prin calm si seriozitate. a trebuie sa aduca medicamentele la timp
pentru evitarea unor stari de neliniste. /olnavele vor fi insotite de cadrul medical
la consultatiile de specialitate, la e!aminarile radiologice unde vor fi pregatite
corespunzator pentru e!aminare.
#entru e!amenul radiologic, asistenta medicala va ajuta bolnava sa indeparteze
obiectele de imbracaminte radiopace, care pot cauza greseli de interpretare a
imaginii radiologice. Asistenta medicala va fi cea care ii va e!plica bolnavei
necesitatea si efectele roentgenoterapiei &in cazul in care urmeaza o cura
radioterapeutica(.
Asistenta medicala va supraveg%ea starea psi%ica a bolnavei, vizitand-o mai
frecvent.
.e asemenea, se vor instrui vizitatorii asupra modului de comportare fata de
bolnava.
5( 2upraveg%erea functiilor vegetative 9 se va urmari zilnic temperatura, se
noteaza in foaia de observatie si se comunica medicului evolutia ei. .e
asemenea, se va urmari tensiunea arteriala, pulsul, diureza. 2e supraveg%eaza
aspectul si cantitatea secretiilor vaginale, %emoragiile uterine &metroragiile(. 2e
supraveg%eaza starea generala si comportamentul pentru a observa aparitia
durerilor, natura, localizarea si iradierea lor si alte manifestari patologice din
punct de vedere vulvar, sensibilitatea sanilor, tulburari de mictiune, unele
tulburari psi%ice.
0( Asigurarea regimului alimentar 9 alimentatia trebuie facuta cu foarte mare
atentie, caci inrautatirea conditiilor fizice ale bolnavei influenteaza nefavorabil
procesul de vindecare al afectiunilor ginecologice.
In perioada de debut a proceselor inflamatorii scade pofta de mancare. 2tarile
febrile implica cantitati mari de lic%ide nutritive reci, din abundenta. ;ecesitatile
1"
sporite de vitamine se vor satisface parte, din alimente corespunzatoare, parte din
preparatele medicamentoase .
2e administreaza un regim alimentar complet &daca nu are alte boli asociate( cu
alimente usor digerabile si cu cantitati sporite de lic%ide. #entru usurarea
tranzitului intestinal &inflamatiile organelor genitale interne, scad peristaltismul(
se recomanda mai multe fructe. In perioada acuta a bolii administrarea
purgativelor trebuie evitata, caci acestea accentueaza %iperemia organelor din
bazin si asa congestionate. le vor fi inlocuite cu clisme evacuatoare sau
supozitoare de glicerina, si numai dupa atenuarea semnelor de inflamatie, se vor
administra si la!ative.
1( #regatirea bolnavei si a materialelor necesare 9 pentru e!amenul
ginecologic , cat si participarea la e!amenul ginecologic .
Asistenta medicala trebuie sa pregateasca pacienta pentru e!amenul ginecologic
&se comporta trei timpi4 palparea abdominala, e!aminarea cu speculul sau valve
vaginale si tuseul vaginal( 8 sa participe la e!amenul ginecologic si sa efectueze
spalaturi vaginale numai la indicatia medicului.
Inaintea spalaturilor vaginale asistenta medicala va efectua toaleta organelor
genitale e!terne .
>( Ingrijiri preoperatorii 4 se acorda bolnavelor pentru asigurarea conditiilor
necesare prevenirii accidentelor care pot surveni in cursul interventiei
c%irurgicale sau in perioada postoperatorie imediata. #regatirea preoperatorie a
bolnavei consta in pregatire generala si pregatire locala .
a ( pregatirea generala 9 consta in e!amenul clinic si paraclinic, pregatirea
psi%ica, ingrijirile psi%ice, urmarirea functiilor vitale si vegetative, precum si a
sc%imbarilor survenite in starea bolnavelor, regimul dietetic preoperator.
!amenul clinic este efectuat de medicul c%irurg ajutat de asistenta, pune in
evidenta starea fiziologica a bolnavei, dand totdeauna posibilitatea depistarii unor
deficiente ale organismului si a unor boli insotitoare. l este continuat de
e!aminarile paraclinice.
b ( pregatirea psi%ica - consta in informarea bolnavei de catre medic despre
riscurile eventuale, mutilari, cerandu 9 se consimtamantul. /olnava se
15
incurajeaza punandu 9se in contact cu convalescentele care au o evolutie
postoperatorie buna.
.aca este cazul, i se vor administra calmante. Ingrijirile igienice constau in
efectuarea baii sau a dusului.
6egimul dietetic preoperator adecvat diagnosticului si deficientelor bolnavei, va
tine seama de varsta si greutatea acesteia, astfel incat sa i se asigure caloriile
necesare, sa fie usor digerabile si bogate in vitamine.
#regatirea in preziua interventiei c%irurgicale consta in 4
- pregatirea generala4 - repaus 8
- alimentatia necesara8
- evacuarea intestinului8
- asigurarea igienei personale.
- pregatirea locala4 - pregatirea campului operator consta in4
7
intreruperea alimentatiei cu cel putin 12 ore inainte8
7
imbracarea bolnavei8
7
indepartarea protezelor dentare8
7
golirea vezicii urinare &mictiune voluntara sau prin sondaj vezical(
7
administrarea medicatiei preanestezice indicata de medicul anestezist.

Ingrijirea *olna4ei cu 9i+terectomie
$I2*6C*O:IA4 indepartare partiala sau totala a uterului prin
interventie c%irurgicala.
O/IC*I= G<O/A<4 pacienta sa revina la nivelul optim de sanatate, sa-si
asume rolul obisnuit in familie si in comunitate, dupa covalescenta normala
10
scurta, ca urmare a indepartarii uterului in conditii de securitate deplina8 pacienta
sa accepte sa faca fata imaginii sale corporale modificate.
#6D;*A6 G;6A<A4 %isterectomia face parte dintre interventiile
mutilante indicatia majora fiind tumorile maligne &cancerul de col si corp uterin,
cancer de ovar( , fibromul uterin dupa varsta de 5' de ani, pentru a evita aparitia
cancerului de col restant. <a femeile tinere cu tumori benigne, se poate e!ecuta
%isterectomie subtotala, in vederea mentinerii functiei %ormonale.
Indepartarea uterului se poate face pe cale abdominala sau vaginala, in functie de
diagnosticul c%irurgical.
Operatia poate include colporafie posterioara pentru cistocel si Bsau rectocel.
Ingrijirile de nursing vor fi stabilite in functie de situatie, dar in principal
urmaresc4
7
revenirea la functia normala a organismului8
7
prevenirea complicatiilor8
7
reintegrarea psi%osociala si familiala a femeii.
#regatirea pentru operatie se face la fel ca in c%irurgia abdominala la care se
adauga toaleta perineala si spalatura vaginala cu o solutie antiseptica,
recomandata de medic.
<a bolnavele cu cancer se urmaresc corectarea anemiei si ameliorarea starii
generale. #acienta va fi informata si ajutata sa inteleaga ca are nevoie de
spitalizare de cel putin o saptamana inainte de operatie si de o perioada
postoperatorie de convalescenta .
Asistenta trebuie sa cunoasca starile sufletesti prin care trece bolnava4 teama de
moarte, de cancer, de desfigurare, de pierdere a familiei si se!ualitatii, teama de
durere, teama de a nu putea avea copii, de posibilitatea intreruperii activitatii, de
crestere in greutate sau alte sc%imbari determinate de menopauza fortata. Astfel
11
pot fi evitate unele stari de tensiune datorita unor aspecte si suprasolicitari la care
este supusa femeia .
6eactiile si afectivitatea sotului, familiei si prietenilor, vor afecta perceptia si
adaptarea psi%osociala a pacientei, ca si durata covalescentei.
*rebuie respectata dorinta acesteia cu privire la diagnostic, sa fie pastrat secretul
profesional, deoarece nu toate femeile doresc sa se stie ca sunt amenintate de o
boala necrutatoare, ca au suferit sau vor suferi o interventie care modifica sc%ema
corporala.
Ingrijirile sunt aceleasi ca si in cazul c%irurgiei generale, mai putin comple!e
pentru calea vaginala.
Obiectivele specifice urmaresc in general ca pacienta sa aiba4
- o respiratie normala, sa i se asigure o ventilatie adecvata pentru prevenirea
complicatiilor pulmonare8
- sa-si pastreze functia cardio-circulatorie la un nivel corespunzator, sa aiba o
buna circulatie periferica8
- sa-si mentina, in limite optime, balanta %idro-electrolitica8
- sa elimine normal8
- sa fie capabila sa accepte noua sa imagine corporala.
Cele mai multe femei sub 5' ani isi pot relua activitatea normala intr-o luna,
alteori in 2 luni si se vor simti aproape ca inainte de operatie.
Cele mai varstnice cu o conditie fizica precara au nevoie de mai mult timp pentru
a-si recastiga fortele si vitalitatea.
, ( Aspecte specifice, rezultate potentiale privind revenirea pacientei si actiuni de
nursing
,.1( :asuri postoperatorii generale
O/IC*I= 4
- pacienta sa-si pastreze functia cardiopulmonara si balanta %idroelectrolitica la
nivel optim, sa fie ferita de complicatiile ce pot aparea8
- pacienta sa nu tuseasca, sa respire adanc, sa-si sc%imbe pozitia din doua in doua
ore.
AC*I3;I 4
1>
- monitorizarea si inregistrarea temperaturii, tensiunii arteriale si pulsului &pe
minut(
- observarea si notarea culorii ung%iilor, buzelor si a tegumentelor
- monitorizarea si inregistrarea fluidelor parenterale si inregistrarea intrarilor si
iesirilor de lic%ide
- administrarea de antibiotice, vitamine si minerale, sedative si analgezice
conform prescriptiei, observarea reactiilor
- administrarea de alimente si lic%ide &cat tolereaza pacienta(, cand nu mai este
necesara perfuzia si peristaltismul s-a reluat
- asezam pacienta in pozitia -OL<6 sau in decubit dorsal, pentru a reveni
presiunea introabdominala crescuta. Ii punem un brau abdominal pentru sprijin si
confort suplimentar8 punem pacienta sa faca e!ercitii pasive si active cu
membrele inferioare cel putin din 5 in 5 ore, sederea la marginea patului si
deplasarea progresiva se vor face mai curand, cu permisiunea medicului pentru
prevenirea complicatiilor tromboembolice .
,.2( 2upraveg%erea eliminarilor 4
O/IC*I= 4
- pacienta sa-si mentina un aport de lic%ide adecvat si o eliminare normala .
AC*I3;I 4
7
verificam permeabilitatea sondei urinare si evitam cutarea
7
prevenim infectia urinara prin metode sterile
7
dupa indepartarea sondei, verificam golirea vezicii din 5 in 5 ore8 anuntam
medicul daca nu elimina 1 ore in conditiile unui aport de lic%ide adecvat8
observam semnele de infectii
7
daca a fost operat si un rectocel, se prescrie o dieta lic%ida pentru a intarzia prima
defecatie8 apoi la!ative si clisme uleioase cu scopul defecatiei fara efort
1,
,."( Ingrijirea plagii si perineului
O/IC*I= 4
7
pacienta sa se vindece cu minimum de disconfort si fara infectie
AC*I3;I 4
- curatam si spalam perineul cu solutie sterila de doua ori pe zi, si dupa fiecare
eliminare, mentinem zona uscata pentru a grabi vindecarea8
- pacienta trebuie ajutata la efectuarea baii partiale dupa ce firele de sudura au
fost scoase cu scop igienic si de confort8
- in caz de %isterectomie vaginala incurajam pacienta sa faca un dus imediat ce
starea ei permite
- controlam tampoanele perineale pentru a observa culoarea, cantitatea si mirosul
secretiei eliminate8
- in caz de %isterectomie pe cale abdominala, supraveg%em si sc%imbam
pansamentul
,.5( Adaptarea psi%osociala
O/IC*I= 4
- pacienta sa se adapteze traumei determinate de operatie si imaginii sale
corporale modificate8 sa prezinte incredere in sine si in cei din jur pentru a face
fata situatiei
AC*I3;I4
- convingem pacienta si o ajutam sa inteleaga ca depresia, ingrijorarea,
sentimentul de neputinta si alte manifestari neobisnuite sunt normale si de
asteptat
- ajutam familia si prietenii sa priceapa ca are nevoie sa fie inteleasa, deci sa se
comporte cu pacienta absolut normal. <e sugeram sa o sprijine si sa-si pastreze
puterea de atractie, sa fie ea insasi
- discutam cu pacienta in legatura cu sentimentele si planurile de viitor
- incurajam pacienta sa-si e!prime temerile, sa-si impartaseasca grijile sotului sau
1+
altor persoane apropiate
- ascultam cu atentie e!primarea perceptiei in functie de o serie de factori
&conditie fizica , atitudine fata de boala , mentalitate , varsta , atitudinea familiei
si prietenilor( .
#rocesul de ingrijire poate fi definit ca o metoda organizata si sistematica,
care permite acordarea de ingrijiri individuale. .emersul de ingrijire este un
proces intelectual compus din diferite etape logic organizate, avand ca scop
obtinerea unei mai bune stari a pacientului.
#rocesul de ingrijire completa prezinta 0 etape4
7
culegerea de date
7
analiza si interpretarea lor
7
planificarea ingrijirilor
7
realizarea interventiilor
7
evaluarea
Culegerea de date 9 se realizeaza pe intreaga spitalizare a bolnavei, deci este un
proces continuu care permite asistentei sa-si stabileasca actiunile de ingrijire.
Analiza si interpretarea 9 ne ajuta sa punem in lumina problemele specifice de
dependenta si sursa de dificultate care le-a generat, adica elabora- rea
Ndiagnosticului de ingrijireN.
#lanificarea ingrijirilor4
a(
determinarea scopurilor &obiectivelor( care trebuie urmarite 9 mai precis
determinarea obiectivelor de atins.
a(
2tabilirea mijloacelor pentru realizarea obiectivelor.
6ealizarea interventiilor 9 utilizarea planului de interventii elaborat.
>'
valuarea 9 consta in analiza rezultatului otinut si daca au aparut noi date in
evolutia starii pacientei si, eventual, daca este nevoiede reajustarea interventiilor
si obiectivelor.
<a bolnavele cu cancer se urmareste corectarea anemiei si ameliorarea starii
generale. #acienta trebuie sa inteleaga ca are nevoie de spitalizare, de cel putin o
saptamana inainte de operatie si de o perioada postoperatorie, de o covalescenta.
Ingrijirile la bolnavele cu cancer de col uterin vizeaza in principal tratamentul
c%irurgical, si de asemenea se mai urmaresc4
7
revenirea la functia normala a organismului8
7
preveniera complicatiilor
CA.ITOLUL 2
.LAN $E INGRI8IRE A .ACIENTELOR CU CANCER $E COL
UTERIN
CA'UL I
.-na 2troe .ana,in varsta de ", de ani, de profesie inginer,
locuieste in /ucuresti, Armata #oporului 12, /1 1>1, 2c 2, t ", 2ector 1, este
casatorita, are un copil in varsta de 1 ani. 2e interneaza la data de > mai 2''>, in
sectia obstetrica
ginecologie a 2pitalului ):unicipal). =ine pentru o cura de radioterapie, avand un
neoplasm al colului uterin in stadiul I. =ine pentru a doua oara la aceasta cura si
nu prezinta dificultati de adaptare. /olnava afirma ca in copilarie a avut rujeola si
scarlatina, iar la varsta de 2" ani o sarcina pe care a pierdut-o datorita unui avort
spontan. <a varsta de 2> ani pierde o alta sarcina &nedorita de aceasta data(
datorata unui avort provocat. :enar%a a survenit la 15 ani, iar ciclul menstrual
este regulat. In urma cu 1 luni bolnava s-a prezentat la medicul ginecolog pentru
ca intre menstre aparusera sangerari, prezenta durerii %ipogastrice, leucoree. In
>1
urma
e!amenului clinic si a celui paraclinic bolnava a fost diagnosticata ca avand
neoplasm al colului uterin, stadiul I.
In urma e!amenului de laborator bolnava prezinta urmatoarele notarii4
- %emoglobina 11,, gr?Bml &=;O12-1,grBml(8
- %ematocrit 2+? &=;O52-5>MB-0?(8
- =2$ 20mmB2% &=;O1'-2'mmB2%(8
- glicemia +'mg? &=;O,'-12'mg?(8
- uree "1mg? &=;O2'-5'mg?(8
- tKmol 23:< &=;O1-53:<(8
- creatinina ',1mg? &=;O11-1,0mg?(8
- fibrinogen 5gr? &=;O"-1gr?(8
- timp de coagulare 0min.&=;O1-12min(8
- timp P3ICG + min.&=;O1'-1,min.(.
In urma investigatiilor medicul a stabilit urmatorul tratament
medicamentos4 romergan, adrenostazin, calciu efervescent, algocalmin.
In ziua de 20 mai 2'', d-na 2troe prezinta respiratie normala ca ritm si
frecventa.
;u este fumatoare. ;efiind la prima internare nu prezinta dificultati de adaptare,
are un apetit normal, se %raneste singura si nu prezinta proteza dentara.
2e deplaseaza fara ajutor, uneori se plimba cu sotul cand acesta vine sa o
viziteze. .-na 2troe si-a stabilit zilnic un program pe care il respecta cu strictete,
un rol important in acest program il ocupa igiena corporala. ste o fire vesela,
sociabila si coopereaza cu ec%ipa de ingrijire si cu celelalte paciente. Ii place
foarte mult sa citeasca &atat carti religioase cat si carti de specialitate(8 ingineria
este o pasiune pentru dansa. In cursul dupa amiezii, doua ore si le rezerva
somnului, cu toate ca in timpul noptii are un somn odi%nitor neintrerupt. O
preocupa foarte mult felul in care arata, felul cum se imbraca 9 o ora la toaleta.
Are temperatura constanta "1-"1,> grade Celsius. .-na este usor nelinistita
pentru ca prezinta crampe abdominale, senzatie de greutate in regiunea
>2
abdominala, dificultate de a elimina materiile fecale &un scaun la 0 zile(.
Impreuna cu bolnava am stabilit ca problema este constipatia.
.IAG;O2*IC . I;G6ICI64 constipatia, manifestata prin crampe
abdominale, dificultate de a elimina materiile fecale, meteorism, senzatie de
greutate in abdomen.
O/IC*I=4 pacienta sa poata avea un scaun normal in trei zile.
AC*I3;I4
7
educarea bolnavei sa consume cantitati suficiente de lic%ide &1-2,0lBzi(
7
alimentatia sa fie bogata si diversificata
7
efectuarea zilnica de plimbari
7
fi!area unui orar regulat pentru a elimina urina si materiile fecale, in functie de
orarul activitatii sale
7
sa-si accentueze peristaltismulul intestinal prin masaj usor al colonului de la
stanga la dreapta
7
recomandam alimente bogate in fibre
7
determinam pacienta sa faca e!ercitii fizice cu regularitate
7
asistenta medicala urmareste in foaia de observatie consistenta si frecventa
scaunelor
7
asistenta efectueaza la nevoie clisma evacuatoare simpla sau uleioasa
7
asistenta administreaza, la indicatia medicului, la!ative.
=A<3A6A4
>"
Am constatat ca bolnava nu mai prezinta crampe abdominale, senzatie de
greutate in abdomen si meteorism. Obiectivul a fost atins, iar bolnava a prezentat
un scaun cu aspect normal.
#6OG;O2*IC3<4 pe termen lung este bun.
CA'UL II
.-na Constantin Oana, in varsta de 0" de ani, de profesie dactilografa,
locuieste in /ucuresti, strada =iilor nr. 12, impreuna cu sotul si cei trei copii.
2e interneaza in sectia de obstetrica si ginecologie a 2pitalului :unicipal,
in ziua de 20 februarie 2'',. /olnava se prezinta intr-o stare de disconfort
generala, cu o durere %ipogastrica, metroragie si afirma ca la contactul se!ual
pierde sange pe cale vaginala.
In copilarie a prezentat rubeola si scarlatina, iar la varsta de 1" ani a suferit
o
apendicectomie. :enar%a a survenit la 10 ani, iar dintre cele trei nasterii pe care
le-a avut, una a fost realizata prin operatie de cezariana.
/olnava s-a prezentat la spital datorita unei starii de slabiciune, de
oboseala, ce a aparut in urma cu trei saptamani. Afirma ca la contactul se!ual
pierde sange pe cale vaginala, prezinta metroragie si leucoree. A fost supusa
e!amenului biopsic,in urma e!amenului clinic si celor paraclinice. /olnava a fost
diagnosticata ca avand un neoplasm al colului uterin, stadiul II.
<a indicatia medicului, printr-o punctie venoasa s-a recoltat sange pentru
analize de laborator. =alorile care s-au obtinut au fost urmatoarele4
7
$emoglobina -1>,"gr?
7
$ematocrit - 5"?
7
=2$ -15B2%
7
Glicemie - ,"mg?
>5
7
*Kmol - "3:<
7
-ibrinogen 5gr?
7
*imp de coagulare - +min
7
*imp P3ICG 12 min
In urma acestor investigatii, medicul a stabilit urmatorul tratament
medicamentos4 clotrimazol, diclofenac si biseptol.
In ziua de 20 februarie 2'', d-na Constantin prezinta respiratie normala ca
ritm si frecventa 1,6Bmin, nu tuseste si nu e!pectoreaza, este nefumatoare. ;u
prezinta proteza dentara. :ananca singura, are apetit bun, nu are alimente
preferate sau pe care sa le deteste. ;u are probleme cu digestia. Consuma
alimente variate si bea lic%ide in cantitate mare )pentru intretinerea pielii) spune
dansa. 2caunul si urina au frecventa si aspect normal.
.-nei Constantin ii place sa se plimbe, sa citeasca, sa se uite la *=. ;u este
o fire prea vesela, comunica doar cu ec%ipa de ingrijire, este retrasa. O deprima
internarea, singurele lucruri care o scot din aceasta stare sunt cititul si efectuarea
toaletei corporale. 2e preocupa de felul cum arata si se imbraca cu gust. 2tarea
depresiva o face apatica.
.imineata se trezeste obosita, are oc%ii incercanati, casca frecvent. 2eara
adoarme greu. Impreuna cu bolnava am stabilit ca problema - insomnia.
.IAG;O2*IC . I;G6ICI64
Insomnia legata de o stare depresiva, manifestata prin greutate in abdomen,
oboseala la trezire, casca frecvent, oc%ii incercanati.
O/IC*I=4
Incepand de astazi in trei-patru zile bolnava sa poata adormi fara greutate si
sa doarma neintrerupt sapte, opt ore in timpul noptii.
AC*I3;I
7
>0
!plorarea, impreuna cu bolnava, a cauzelor ce au determinat aceasta depresie
7
<inistirea bolnavei, sugerarea acesteia sa ia legatura cu alte persoane care au un
neoplasm al colului uterin, dar nu prezinta o stare depresiva.
7
!plicarea bolnavei ca, daca urmezi tratamentul medical indicat de medic si il
respecti, neoplasmul c%iar poate fi vindecat.
7
Incurajarea bolnavei
7
Invatarea pacienta sa practice te%nici de rela!are, e!ercitii respiratorii
7
O cana cu lapte cald inainte de culcare, o baie calda
7
Invata pacienta sa se scoale devreme, sa se ridice din pat in cateva minute, sa
citeasca, sa asculte muzica, apoi sa se culce din nou
7
Asistenta medicala observa si noteaza calitatea orarului somnului, gradul de
satisfacere al celorlalte nevoi
7
Intocmeste un program de odi%na corespunzator organismului
7
Administreaza tratamentul medicamentos si observa efectul acesteia asupra
organismului.
=A<3A6A4
Am constatat ca obiectivul a fost atins, starea de depresie a disparut, iar bolnava
adoarme mai usor seara, dimineata nu mai prezinta stare de oboseala, nu mai
casca
frecvent, iar oc%ii nu-i mai sunt incercanati.
#6OG;O2*IC4 pe termen lung al bolnavei este bun.
>1
CA'UL III
.-na Cristescu .aniela, nascuta la data de 22 august 1+5", este casatorita, are
un baiat in varsta de "' de ani, casatorit8 locuieste impreuna cu sotul, pe strada
/aba ;ovac nr 12, /ucuresti, de profesie contabil, la firma )Imperial) - /ucuresti.
2e interneaza pe data de 1, aprilie la 2pitalul :unicipal, motivele internarii
fiind metroragii abundente si consecutiv stari de ameteala, oboseala marcata,
dureri.
.iagnosticul pus la internare este de )neoplasm de col uterin stadiul III).
In antecedentele personale fiziologice si patologice bolnava afirma ca
menar%a a avut-o la varsta de 12 ani si a fost regulata pana acum trei ani cand s-a
instalat
menopauza, a avut o sarcina care a decurs normal si trei intreruperi de sarcina la
cerere.
;eaga antecedentele patologice %eredecolaterale.
Istoricul bolii4
.-na Cristescu a avut o viata se!uala normala, a dus la bun sfarsit sarcina pe
care a avut-o, care a decurs in mod normal, a avut trei intreruperi de sarcina la
cerere, menopauza s-a instalat in urma cu trei ani cu modificarile psi%o-
fiziologice adecvate.
Incepand cu luna octombrie 2''5 pacienta afirma ca a prezentat apro!imativ
opt-zece metroragii abundente periodice, fapt care la inceput a trecut ca
neimportant, apoi, incepand cu luna ianuarie 2''1, acestea au devenit lunare,
creandu-i pacientei spaima si suspiciunea de boala ce au determinat-o sa se
prezinte la medic.
Investigatiile medicale recomandate sunt4
7
e!amen citobacteriologic, secretii vaginale, e!amen citologic /abes-
#apanicolau, colposcopie, cromocitoscopie, e!amen radiologic-radiografie pe
col,
7
>>
e!plorarea elementelor figurate ale sangelui4 globule rosii, globule albe, formula
leucocitara, =2$, %ematocrit, %emoglobina, determinarea grupei sanguine si
grupului, 6$8
7
e!plorarea sistemului de coagulare4 timp de sangerare, timp de coagulare,
fibrinogen, probe de disproteinurie, glicemie, timp P3ICG, colesterol,
electroforeza, bilirubina, lipide, sumar urina, urocultura.
.-na Cristescu efectueaza tratament cu citostatice si cobaltoterapie intr-o
cura de > zile, apoi se propune interventia c%irurgicala constand in e!tirparea
totala a organelor genitale, urmata apoi de o alta cura de citostatice si
cobaltoterapie.
Incepand cu ziua de 2' aprilie, d-na Cristescu prezinta o respiratie normala
cu 1, 6Bmin, respiratiile sunt ample si regulate, respira pe nas, este afebrila, nu
este friguroasa, isi mentine temperatura in linii normale, constante de "1,1 grade
Celsius, valorile tensionale sunt de 15'B1' mmB$g, prezinta pofta de mancare,
consuma in cantitati mari legume, fructe si carne pentru a-si asigura necesarul de
vitamine si proteine, mesele sunt regulate la ore fi!e, pacienta are greutatea de
1+Ag si inaltimea de 1,0, m. *ranzitul intestinal este prezent cu un scaun la doua
zile &datorita efectelor secundare ale tratamentului(, iar numarul mictiunilor este
de 1-> ori pe zi in cantitati de 1'''-1"'' ml, urina este normal colorata. #acienta
are tegumente normal colorate, fara e!foliatii, pacienta are un aspect placut,
ingrijit, par curat, ung%ii scurte, fara lac.
#acienta se imbraca si se dezbraca singura, %ainele ii sunt curate &pijama si
%alat(. ste o persoana comunicativa, doreste sa afle cat mai multe date
referitoare la boala sa, natura interventiei c%irurgicale si efectele acesteia asupra
organismului. #entru a se recreea, pacienta citeste ziare, reviste, lecturi usoare8
este persoana credincioasa, de religie ortodo!a. /olnava prezinta o curiozitate si
o teama in acelasi timp fata de ce va urma, dar este increzatoare in ingrijirile pe
care le primeste. #acienta doarme 5-0 ore pe noapte, prezinta insomnie, oboseala,
indispozitie si prezinta sentimentele de teama si lipsa de incredere in sine.
#roblema stabilita impreuna cu bolnava este insomnia.
>,
.IAG;O2*IC3< . I;G6ICI64
Insomnia legata de lipsa de cunostinte despre evolutia ulterioara a bolii,
manifestata prin oboseala, indispozitie, sentimente de teama.
O/IC*I=4
.-na Cristescu va dormi , ore pe noapte fara intrerupere de azi in 1-> zile.
AC*I3;I<4
7
ajutarea si determinarea pacientei sa-si e!prime emotiile, temerile legate de actul
c%irurgical si urmarile sale8
7
promovarea starii de bine, de liniste, reducerea an!ietatii si a panicii8
7
ajutarea pacientei si educarea ei astfel incat sa recunoasca semnele si
mecanismele an!ietatii, precum si metodele de autocontrol si adaptare8
7
ajutarea pacientei sa-si reduca an!ietatea prin asigurarea si mentinerea unei stari
psi%ice corespunzatoare
7
distragerea atentiei pacientei de la starea de boala prin asigurarea unui program
ce include lecturi usoare, discutii cu pacienta pe diverse teme &teatru, film, stiri
cotidiene, religie(8
7
combaterea insomniei prin evitarea unor mese abundente seara, evitarea
e!citantilor &cafea,coca-cola(, stabilirea cu pacienta a unei diete pentru 2-" zile
inainte de interventia c%irurgicala si aceasta va cuprinde4
- mese usoare, fractionate, bogate in vitamine si proteine, cu evitarea
alimentelor ce contin grasimi sau a alimentelor cu efect la!ativ, consumarea de
ceaiuri rela!ante in special dupa-amiaza si seara, consumare de lapte caldut
inainte de culcare &efect rela!ant(, diminuarea zgomotelor dupa ora 21, pentru ca
pacienta sa fie linistita si sa poata adormi, aerisirea camerei inainte de culcare.

>+
cresterea increderii pacientei in ec%ipa de ingrijire, in actul operator si efectele
sale benefice, alaturi de celelalte tratamente.
=A<3A64
Obiectivul a fost atins, pacienta a reusit sa-si diminueze starea de ane!ietate
determinata de boala si actul operator, atingand starea de confort fizic si psi%ic,
recapatandu-si increderea in sine, in actul operator si in ec%ipa de ingrijire.
#6OG;O2*IC4
#e termen mediu, daca ea urmeaza sfaturile date, isi va recapata somnul
dupa 0-1 zile.
BIBLIOGRA!IE

1. AC%I" V.!ILI.ESCU I. / O*+tetrica +i ginecologie Editura
"edicala Bucure+ti 075-
,'
2. C%IRICUTA I. "UNTEANU S. RISCA". SI"U G. : Cancerul
colului uterin tiparita de Inteprinderea .oligra3ica Cluj 07;&
". "ER!U I.$. RO"AN I. SI"U G. TRUTA E. TURCAS A. /
.atologia colului uterin Intreprinderea .oligra3ica Cluj 07<0
5. .A.ILAN V. / Anatomia omului Editura didactica +i pedagogica
Bucure+ti 07;&
0. RA$ULESCU C. / Ginecologie Editura "edicala Bucure+ti 0772
1. TITRCA L. / G9id de nur+ing Editura Viata medicala romanea+ca
0772
,1