Construida por las ESE Municipales y la Secretaria de Salud Pblica Municipal
Nota: Este listado de construy colectivamente por las ESE Municipales y la Secretaria de Salud Pblica Municipal para definir los eventos adversos a reportar en las ESE, sin embargo se debe tener en cuenta que solo un suceso se convierte en evento adverso cuando cumpla con los criterios de dao en el paciente, producto de la atencin en salud y no intencional. De igual manera se debe considerar que a partir de visita realizada a la referente de seguridad del paciente del Ministerio de Salud se retomara la taxonoma definida por ellos para clasificar el evento de manera general, pero para especificar el tipo de evento adverso se retomar este listado. Al final de este documento est la taxonoma definida por el Ministerio de Salud, aunque se deja claro que no han derogado la Resolucin 1446 de 2006, los eventos adversos vigentes son los que se encuentran al final.
SERVICIO DE ODONTOLOGIA Comunicacin oroantral producida por una exodoncia Fractura dental producida por procedimiento Alveolitis post exodoncia Hemorragia pos exodoncia Sobreobturacin al realizar el tratamiento de conducto
PROGRAMA DE VACUNACION Efectos adversos supuestamente atribuibles a la vacunacin e inmunizacin- ESAVI
CIRUGIA, HOSPITALIZACION, URGENCIAS Y PARTOS Cirugas o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeo de la organizacin o de los profesionales Ciruga en parte equivocada o en paciente equivocado Pacientes con hipotensin severa en post - quirrgico Paciente con Infarto en las siguientes 72 horas post-quirrgicas Pacientes con lceras de posicin Distocia inadvertida Shock hipovolmico post - parto Maternas con convulsin intrahospitalaria Luxacin de cadera post reemplazo de cadera Quemaduras por lmparas de fototerapia y para electrocauterio Ruptura prematura de membranas sin conducta definida Asfixia perinatal Deterioro del paciente en la clasificacin en la escala de Glasgow sin tratamiento Secuelas post - reanimacin Infeccin del Sitio Operatorio Reingreso al servicio de urgencias por la misma causa antes de 72 horas Reingreso a hospitalizacin por la misma causa antes de 15 das Entrega equivocada de un neonato Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos Fuga de pacientes siquitricos y menores de 14 aos hospitalizados Suicidio de pacientes internados Paciente con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control de pruebas de coagulacin Neumotrax por ventilacin mecnica
RELACIONADOS CON DIAGNOSTICO Pacientes con diagnstico de apendicitis que no son atendidos despus de 12 horas de realizado el diagnstico
RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM) Reaccin adversa a los medicamentos
TODOS LOS SERVICIOS Puncin accidental con aguja en pacientes Flebitis en sitios de venopuncin Retencin de cuerpo extrao en pacientes Infecciones por procedimientos Lesin producida durante procedimiento Hemorragia pos procedimiento Cadas de pacientes durante la atencin Utilizacin inadecuada de elementos con otra indicacin Robo de nios intrainstitucionalmente Consumo de psicoactivos intrainstitucionalmente Asalto Sexual en institucin Perdida de dispositivos biomdicos requeridos por el usuario para su atencin Procedimiento en parte equivocada o paciente equivocado Quemaduras durante la prestacin de servicios ambulatorios
RELACIONADOS CON LABORATORIO Entrega equivocada de reportes de laboratorio Error de producto sanguneo transfundido
OTROS Pacientes con neumonas broncoaspirativas en pediatra o UCI neonatal Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la administracin de anestesia ( no es baja complejidad) Revisin de reemplazos articulares por inicio tardo de la rehabilitacin (no es baja complejidad)
EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES DEFINIDOS POR EL MINISTERIO DE SALUD
CATEGORIA GRANDE CATEGORIA ESPECIFICA Tipo 1.Relacionados con trmites administrativos para la atencin en salud Relacionados con trmites administrativos para la atencin en salud: Proceso o servicio equivocado Relacionados con trmites administrativos para la atencin en salud: Incompleta o insuficiente Relacionados con trmites administrativos para la atencin en salud: No se realiza cuando est indicado Relacionados con trmites administrativos para la atencin en salud: No disponible Relacionados con trmites administrativos para la atencin en salud: Paciente equivocado Tipo 2. Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales: No se realiza cuando est indicado Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales: Incompleta o insuficiente Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales: No disponible Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales: Paciente equivocado Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales: Proceso equivocado/tratamiento/ procedimiento en parte del cuerpo equivocada, cara o sitio Tipo 3. Relacionados con fallas en los registros clnicos Relacionados con fallas en los registros clnicos: documentos que faltan o no disponibles Relacionados con fallas en los registros clnicos: retraso en el acceso a documentos Relacionados con fallas en los registros clnicos: documentos para el paciente equivocado o documento equivocado Relacionados con fallas en los registros clnicos: informacin en el documento confusa/ambigua/ ilegible/ incompleta Tipo 4. Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Infeccin ocasionada por la atencin en salud: cnulas intravasculares (catteres) Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Absceso Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Torrente sanguneo Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Zona quirrgica Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Neumona Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Prtesis infectadas /sitio Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Urinaria dren / tubo (sondas vesicales) Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Tejidos blandos Tipo 5, Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Paciente equivocado Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Medicamento equivocado Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Dosis / frecuencia Incorrecta Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Formulacin incorrecta o presentacin Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Ruta equivocada Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Cantidad incorrecta Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Etiquetados / instruccin incorrecta Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Contraindicacin Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Almacenamiento incorrecto Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Omisin de medicamentos o dosis Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Medicamento vencido Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Reaccin adversa al medicamento Tipo 6. Relacionados con la sangre o sus derivados Relacionados con la sangre o sus derivados: Paciente equivocado Relacionados con la sangre o sus derivados: Sangre Equivocada / Producto sanguneo equivocado Relacionados con la sangre o sus derivados: Dosis o frecuencia incorrecta Relacionados con la sangre o sus derivados: Cantidad incorrecta Relacionados con la sangre o sus derivados: Etiquetado / instruccin incorrecto Relacionados con la sangre o sus derivados: Contraindicado Relacionados con la sangre o sus derivados: Almacenamiento incorrecto Relacionados con la sangre o sus derivados: Omisin de medicacin o la dosis Relacionados con la sangre o sus derivados: Sangre / derivado sanguneo caduco efectos adversos Tipo 7. Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de alimentos Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de alimentos: Paciente equivocado Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de alimentos: Dieta incorrecta Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de alimentos: Cantidad incorrecta Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de alimentos: Frecuencia incorrecta Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de alimentos: Consistencia incorrecta Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de alimentos: Almacenamiento incorrecto Tipo 8. Relacionados con la administracin de Relacionados con la administracin de oxgeno o gases medicinales: Paciente equivocado oxgeno o gases medicinales Relacionados con la administracin de oxgeno o gases medicinales: Gas / vapor incorrecto Relacionados con la administracin de oxgeno o gases medicinales: Flujo y concentracin equivocados Relacionados con la administracin de oxgeno o gases medicinales: Modo de entrega equivocado Relacionados con la administracin de oxgeno o gases medicinales: Contraindicacin Relacionados con la administracin de oxgeno o gases medicinales: Almacenamiento incorrecto Relacionados con la administracin de oxgeno o gases medicinales: Fallas de administracin Relacionados con la administracin de oxgeno o gases medicinales: Contaminacin Tipo 9. Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Presentacin y embalaje deficientes Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Falta de disponibilidad Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Sucio / no estril Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Fallas / mal funcionamiento Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Desalojado / desconectado / eliminado Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Inapropiado para la tarea Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Error de uso Tipo 10. Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Incumplimiento de normas o falta de cooperacin / obstruccin Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Desconsiderado / rudo / hostil / inapropiado Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Arriesgado / temerario / peligroso Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Peligro con el uso de sustancias / Abuso Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Acoso Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Discriminacin y prejuicios Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Errtico / fuga Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Autolesionante / suicida Tipo 11,Cadas de pacientes Cadas de pacientes: Catre Cadas de pacientes: Cama Cadas de pacientes: Silla Cadas de pacientes: Camilla Cadas de pacientes: Bao Cadas de pacientes: Equipo Teraputico Cadas de pacientes: Escaleras / escalones Cadas de pacientes: Siendo llevado / apoyados por otra persona Tipo 12, Accidentes de pacientes Accidentes de pacientes: Mecanismo (fuerza) contundente Accidentes de pacientes: Mecanismo (fuerza) cortante Penetrante Accidentes de pacientes: Otras fuerzas mecnicas Accidentes de pacientes: Temperaturas Accidentes de pacientes: Amenazas para la respiracin Accidentes de pacientes: Exposicin a sustancias qumicas u otras sustancias Accidentes de pacientes: Otros mecanismos especficos de lesin Accidentes de pacientes: Exposicin a (efectos de) el tiempo, desastres naturales, u otra fuerza de la naturaleza Tipo 13, Relacionados con la infraestructura o el ambiente fsico: Relacionados con la infraestructura o el ambiente fsico: Inexistente / inadecuado Relacionados con la infraestructura o el ambiente fsico: Daado / defectuoso/ desgastado Tipo 14.Relacionados con la gestin de recursos o con la gestin organizacional: Relacionados con la gestin de recursos o con la gestin organizacional: Relacionadas con la gestin de la carga de trabajo Relacionados con la gestin de recursos o con la gestin organizacional: Camas / disponibilidad de servicios / adecuacin Relacionados con la gestin de recursos o con la gestin organizacional: Recursos humanos / disponibilidad de personal / adecuacin Relacionados con la gestin de recursos o con la gestin organizacional: Organizacin de equipos / personal Relacionados con la gestin de recursos o con la gestin organizacional: Protocolos / polticas / procedimientos / disponibilidad de guas / adecuacin Tipo 15.Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa: Recoleccin Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa: Transporte Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa: Clasificacin Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa: Registro de datos Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa: Procesamiento Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa: Verificacin / validacin Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa: Resultados