126 127

HIPERBILIRRUBINEMIA
Dra. Gerka Tremont*
*Centro Mdico Asistencial Federico Ozanam. Guatire edo- Miranda.
La hiperbilirrubinemia es definida como la concentracin de bilirrubina su-
perior al lmite normal de laboratorio. La ictericia ocurre cuando la bilirru-
bina se hace visible en piel, escleras y mucosas. La concentracin en suero
normal en los adultos es menor de 1-1.5 mg/dl, menos del 5% esta presente
en su forma conjugada y no hay ictericia evidente hasta que la concen-
tracin srica excede los 3 mg/dl. La ictericia es una de las presentaciones
ms comunes de los pacientes con enfermedades hepticas y biliares. La
causa puede ser establecida en la mayora de los casos con pruebas no in-
vasivas, pero muchos pacientes pueden requerir la referencia al especialista
para su manejo. Pacientes con altos niveles de bilirrubina, con evidencia
de sepsis, colangitis, con alto riesgo de complicaciones deben ser evalua-
dos en la emergencia porque el retraso en el tratamiento puede afectar el
pronstico
(1,2)
.
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
La bilirrubina es un tetrapirrol producto final de la degradacin del hem en
su mayor parte (70-80%) de los eritrocitos senescentes y en menor propor-
cin se origina de la destruccin prematura de los eritrocitos neoformados
en la medula sea o en circulacin. El resto, 20-30%, se forma de la de-
gradacin de hemoproteinas en el hgado como las catalasas y citocromos
oxidabas
(2)
. Esta degradacin del hem en bilirrubina se produce en 2 pasos:
en el sistema reticuloendotelial el hem pasa a biliverdina por accin de la hem
oxidasa y este a bilirrubina por medio de la enzima biliverdina reductasa.
La bilirrubina, en su estado inicial es un compuesto liposoluble y no conjuga-
do y potencialmente toxico, circula en plasma unido a albmina y su elimi-
nacin requiere de conversin por el hgado a conjugados hidrosolubles a
travs de la glucuroniltransferasa y su posterior secrecin hacia la bilis. En
el intestino, parte de la bilirrubina puede convertirse nuevamente a su forma
no conjugada por las glucoronidasa y ser reabsorbida a este nivel
(3)
.
PRUEBAS HEPTICAS
Las pruebas de funcin heptica rutinariamente combinan marcadores de
funcin (albmina y bilirrubina) y marcadores de dao heptico (transami-
nasas, fosfatasa alcalina y gammaglutamiltransferasa). Anormalidades en la
actividad enzimtica heptica proporcionan una gran ayuda acerca de la
naturaleza de la injuria. La elevacin predominante de la aminotransferasa
(normalmente contenida en el hepatocito) sugiere un proceso heptico, en
pacientes con coledocolitiasis y colangitis pueden presentarse con aumento
de la actividad enzimtica heptica y biliar. La fosfatasa alcalina aumenta
en pacientes con obstruccin biliar, colestasis intraheptica y colangitis; la
fosfatasa alcalina tambin se produce en hueso y enfermedades seas pu-
eden complicar la interpretacin de aumentos de la misma por lo que debe
medirse en conjunto con la GGT la cual es de produccin biliar. Concen-
traciones bajas de albmina srica sugieren enfermedad heptica crnica,
la vida media de la albmina en plasma es alrededor de 20 das y toma
al menos 10 das disminuir su rango de concentracin normal. Los factores
de coagulacin II, V, VII y IX son sintetizados en el hgado. Alteraciones
en la coagulacin ocurren tanto en la obstruccin del rbol biliar como
en enfermedad parenquimatosa heptica debido a la combinacin de una
pobre absorcin de vitamina K liposoluble (ausencia de bilis en intestino) y
una capacidad reducida del hepatocito lesionado de producir factores de
coagulacin.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ICTERICIA
La ictericia se produce como resultado del aumento de la produccin de
Volumen 63 N 2 Abril - Junio 2009
AR
INTRODUCCIN
La interposicin del colon entre el hgado y el diafragma es conocido como
signo de Chilaiditis y este pasa a ser un sndrome cuando se encuentra
asociado a sntomas como dolor abdominal, distensin, estreimiento o
vmitos. La interposicin de colon es lo ms frecuente sin embargo tambin
puede ser de intestino delgado o estomago lo cual es muy raro; esta inter-
posicin puede ser temporal o permanente
(1,2,3,4)
. Este nombre se debe a
Demetrius Chilaiditis quien en 1911 realizo por primera vez el reporte de
estos hallazgos en 3 pacientes
(5)
.
La incidencia de esta anomala en la general poblacin est alrededor de
0,025% al 0,28%
(6)
.
Habitualmente es un hallazgo casual debido a que en la mayora de los ca-
sos es asintomtico y podra estar entre el 0.025% de todas las radiografas
de trax y abdomen realizadas en diferentes edades, con un discreto au-
mento en la frecuencia en las personas alrededor de los 65 aos siendo ms
frecuente en hombres en una proporcin 4:1
(7)
.
Este sndrome ha sido relacionado con vlvulo de colon, obesidad, retardo
mental, lobectoma pulmonar, endoscopia digestiva superior, hipokalemia
por acidosis tubular renal, isquemia intestinal, elongacin y laxitud del co-
lon, ascitis
(2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14)
. Sorrentino y cols reportaron el caso de un
paciente que presento angina de pecho asociado con Sndrome de Chilaidi-
tis
(15)
. Hasta en 1% puede estar relacionada con cncer de pulmn
(16,17)
y
neoplasia pancretica
(18)
.
Esta condicin podra ser confundida con neumoperitoneo lo que hara in-
necesaria una laparotoma exploradora, la diferencia entre al aire libre y
el aire del colon est en la visualizacin de las haustras y los pliegues
circulares
(19)
.

CASO CLNICO
Se presenta a continuacin el caso de un paciente femenino de 53 aos,
hipertensa conocida en control regular, quien presenta estreimiento de
larga data con distensin abdominal ocasional. Se realiza Radiografa de
Trax para evaluacin de la hipertensin arterial encontrando en la misma,
el signo de Chilaiditis. Los resultados de los exmenes de laboratorio se
encuentran en valores normales. Se concluye el diagnostico de Sndrome
de Chilaiditis por el hallazgo radiolgico mas la presentacin clnica de
estreimiento y distensin, se indica tratamiento conservador observndose
buena respuesta.
DISCUSIN
El signo de Chilaiditis es una rara presentacin que se caracteriza por
la interposicin del colon entre el hgado y el diafragma el cual cuando
est acompaado de otras condiciones clnicas se denomina sndrome de
Chilaiditis
(1,2,3,4)
. En esta oportunidad presentamos el caso de un paciente
femenino, siendo lo mas frecuente en masculino en una relacin 4:
(7)
. En
cuanto a la edad esta se ubica dentro del grupo etareo ms frecuente
(7)
.
Dentro del cuadro clnico que pueden acompaar este hallazgo radiolgi-
co se encuentra el estreimiento y la distensin lo cual se reporta en este
caso
(1,2,3,4)
. En este caso debido a las caractersticas de los sntomas que
presenta este paciente se opta por el tratamiento conservador, observando
buena respuesta.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.- Bickle I, Barry K. Abdominal x rays made easy: abnormal extraluminal
gas. Student BMJ 2002, 10:181-182
2.- Kulkarni N, et al. Chilaiditis Sndrome. NZMJ, 117 (1202):1-2
3.- Gallego Soriano MJ. Sndrome de Chilaiditi. Revisin a propsito de un
caso. Rev Esp Enferm Digest 1983; 63 (1): 66-71.
4.- Madrigal A, Nez A. Rolln V, Garca-Novo M. Sndrome de Chilaiditi.
An Esp Pediatr 2000; 52: 189-190
5.- Chilaiditi D. Zur Frage der Hepatoptose und Ptose im allgemeinen im An-
schluss an drei Flle von temporrer, partieller Leberverlagerung. Fortschritte
auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen, 1910, 16:173208.
6.- Vessal K, Borhanmanesh F. Hepatodiaphragmatic interposition of the in-
testine (Chilaiditis syndrome). Clinical radiology 1976, 27:1136.
7.- Flores N et al. Sndrome de Chilaiditi complicado con Vlvulo de Colon
transverso. Rev Gastroenterol Per 2005, 25:279-284
8.- Chan SC, Law S, Chu KM. Iatrogenic Chilaiditis syndrome. Gastrointes-
tinal endoscopy, 2002, 56(3):4479.
9.- Younes N, Sbeih M. Unusual association between renal tubular acido-
sis and Chilaiditi syndrome: a case report Eastern Mediter Health J, 2006,
12:245-8
10.- Mittal R, Samarasam I, Chandran S, Mathew G. Primary splenic flexure
volvulus. Singapore Med J 2007; 48(3):e87
11.- Flores N et al. Sndrome de Chilaiditi complicado con Vlvulo de Colon
transverso. Rev Gastroenterol Per 2005, 25:279-284
12.- Prieto-Daz E, et al. Sndrome de Chilaiditi como un problema de de-
cisin quirrgica: Reporte de un caso y revisin de la literatura Cir Gen
2007;29:294-296
13.- Plorde JJ, Raker EJ. Transverse colon volvulus and associated Chilaiditis
Syndrome: Case report and literature review. Am J Gastroenterol 1996; 91:
2613-6.
14.- Kulkarni N, et al. Chilaiditis Sndrome. NZMJ, 117 (1202):1-2
15.- Sorrentino D, Bazzocchi M, Badano L, Toso F, Giagu P. Heart-touching
Chilaiditis sndrome. World J Gastroenterol 2005;11(29):4607-4609
16.- Lpez Sendn JL. Primary Lung cancer and the Chilaiditi Syndrome.
Chest 1975; 67(1): 130.
17.- Lpez Sendn JL. Cncer primitivo de pulmn y sndrome de Chilaiditi.
Rev Clin Esp 1973; 128: 343-4.
18.- Demirbas S, et al. Chilaiditis syndrome with pancreatic malignancy.
Turk J Cancer 2007; 37(3): 117-119
19.- Sonke G, Beerepoot L, Los M. A patient with subdiaphragmatic air.
Netherl J Medicine 2008; 66 (2), 267-269
Para cualquier informacin o separata contactar a l:
Dr. Figueroa Frank. Servicio de Gastroenterologa Hospital General del
Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez. Caracas.
Correo-e: fj3figueroa@hotmail.com
Fecha de Recepcin Sep. 2008 Fecha de Revisin Nov. 2008
Fecha de Aprobacin Feb. 2009
SNDROME DE CHILAIDITIS Dres. Figueroa Frank y col.
128 129
sias como el Ca de pncreas y compresiones extrnsecas vasculares como
aneurismas y cavernomatosis de la porta. El colangiocarcinoma comprende
menos del 10% de los tumores malignos hepticos y puede originarse de
ductos intra o extrahepticos, el 67% ocurre a nivel de la bifurcacin y es
referido como tumor de Klatskin, la incidencia es de 0.01-.2% y su resec-
cin quirrgica es difcil, ciertas condiciones como las antes mencionadas
incrementan el riesgo de desarrollarlo
(15)
.
DIAGNSTICO DEL PACIENTE CON ICTERICIA
El interrogatorio y examen fsico del paciente son los que nos permiten la
orientacin inicial. Sntomas como anorexia, mialgias, fiebre, escalofros,
dolor abdominal pueden sugerir hepatitis, colangitis. Determinar la ingesta
de toxinas, medicamentos, antecedentes quirrgicos o familiares permitirn,
en conjunto con pruebas de laboratorio, caracterizar la ictericia e iniciar
la teraputica adecuada en un 75% de los casos. La determinacin en
pruebas de laboratorio de bilirrubina total y fraccionada, fosfatas alcalina,
aminotransferasas y tiempo de protrombina son esenciales en la orientacin
diagnostica.
Los estudios de imagen como el ecosonograma abdominal, cuya sensibili-
dad y especificidad vara de 55-95%. Siendo un mtodo no invasivo, poco
costoso, porttil nos permite determinar el calibre de las vas biliares extra-
hepticas, la presencia de LOE, bilomas o clculos. La TAC de abdomen
permite medir lesiones tan pequeas como de 5 mm, no es tan preciso como
la ecografa en colelitiasis, es ms costoso. La CPRE permite la visualizacin
directa del rbol biliar y conductos pancreticos, es invasiva y su sensibili-
dad y especificidad van del 90-100%, permite la toma de biopsia y mate-
rial citolgico para estudio, siendo teraputica en muchas oportunidades
permitiendo la descompresin ductal y restauracin del flujo biliar. La Col-
angioresonancia permite un claro delineamiento del rbol biliar sin requerir
el uso de contraste, es menos invasiva que la CPRE y de gran utilidad en el
diagnostico de patologa biliar
(12,16)
.
OPCIONES TERAPUTICAS
Actualmente es posible evaluar ms precisamente el paciente que presente
hiperbilirrubinemia. Esta estrategia puede ser aplicada a la evaluacin de
infantes con ictericia persistente. Las primeras pruebas deben ser realiza-
das para detectar causas de colestasis neonatal, sepsis, infecciones virales
congnitas, deficiencia de -1 antitripsina, fibrosis qustica, galactosemia,
tirosinemia y desrdenes endocrinos. Usando la combinacin de sntomas
clnicos, niveles de bilirrubina, GGT, biopsia heptica es posible diferenciar
los tipos de colestasis para un acercamiento diagnstico y teraputico ad-
ecuado
(17)
.
En los pacientes con obstruccin biliar el enfoque teraputico incluye la
esfnterotoma, dilatacin con baln y colocacin de stents, el abordaje
radiolgico teraputico o la alternativa quirrgica depender de la local-
izacin y etiologa de la lesin. El tratamiento de la etiologa subyacente
en el caso de las enfermedades hepticas colestsicas es la eleccin. La
terapia de soporte en casos de ictericia no obstructiva es esencial como en
sepsis o NPT, en el manejo de toxicidad por medicamentos, hemlisis, reab-
sorcin de hematomas, el esfuerzo debe enfocarse en mantener la estabili-
dad hemodinmica con adecuado fluido EV, antibioticoterapia apropiada
y detener la injuria.
En el manejo de prurito y de los marcadores bioqumicos se han usado
resinas fijadoras de cidos biliares como la colestiramina, la dosis es de 4
gr/da preferiblemente antes del desayuno incrementando hasta 16 gr si
es necesario, la mejora es observada de 2-4 das de iniciados la terapia.
El URSO ha mostrado retardo en la progresin de CBP. La rifampicina ha
demostrado mejora del prurito y debe ser considerada como droga de
tercera lnea, la dosis es de 150 mg dos o tres veces al da
(18)
. La rifam-
picina puede actuar por induccin de la hidroxilacin de cidos biliares
hidrofobitos disminuyendo su citotoxicidad. El URSO estimula la expresin
de transportadores para la salida de cidos biliares a nivel canalicular y ba-
solateral; y ambos estimulando la trascripcin de un grupo de genes en una
forma complementaria con el resultado de una disminucin de la entrada de
los cidos biliares y un incremento en la excrecin
(19)
.
Los antagonistas opiodes han mostrado ser beneficiosos en el tratamiento
del prurito, la naloxona es altamente efectiva pero su administracin es EV,
la natrelxona de administracin oral ha causado mejora en la mitad de los
pacientes en estudios clinicos, sin embargo presenta eventos adversos y su
uso no esta aprobado
(20,21)
.

A FUTURO
La aplicacin de tecnologas emergentes como chips de resecuenciacin
gentica pueden facilitar la incorporacin del anlisis del genotipo dentro
del algoritmo diagnstico, as como, el uso de activadores de receptores
nucleares de hormonas que puedan restablecer parcialmente la homeostasis
de la secrecin biliar, prevenir la colestasis y disminuir la injuria por cidos
biliares
(22,23)
. Los avances moleculares ahora se pueden trasladar al diag-
nstico y tratamiento de colestasis. Aun hay mucho trabajo por realizar.
La identificacin de defectos genticos que son la base de enfermedades
hepticas especficas es el primer paso en la determinacin de la fisiopa-
tologa de las enfermedades, los biomarcadores pueden estar disponibles
prontamente. La emergencia de una medicina personalizada y predictiva,
significa el diagnstico, prevencin y aplicacin de algoritmos adecuados
a pacientes con hiperbilirrubinemia y colestasis para un tratamiento certero
que lleve a una buena calidad de vida.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Beckingham J. ABC of diseases of liver, pancreas and biliary system. BMJ Vol 2001;
322 (6): 33-6
2. Feldman: Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.; Chap-
ter 14 Jaundice and Isolated Disorders of Bilirubin Metabolism
3. Moerschel S. A practical approach to neonatal jaundice. Am Fam Physician
2008;77(9):1255-1262
4. Pauli-Magnus C. Hepatobiliary transporters and drug-induced cholestasis. Hepatol-
ogy 2006;44:778-787
5. Forbes A. Parenteral Nutrition: new advances and observations. Curr Opin gastro-
enterol 2004;20(2):114-18
6. Fuchs M. Sepsis and Cholestasis. Clinics in Liver Disease 2008; Vol 12, Issue 1:
151-172
7. Moseley R.H.: Sepsis and cholestasis. Clin Liver Dis 8. 83-94.2004
8. Li M.K., Crawford J.M.: The pathology of cholestasis. Semin Liver Dis 24. 21-
42.2004
9. Labori KJ. Diagnostic approach to the patients with jaundice following trauma.
Sacand J Surg 2004;03:176-83
10. Hass P. Differentiation and diagnosis of jaundice. Advance Practice in Acute Criti-
cal Care 1999;10(4):433-41
11. Bansal V. Jaundice in the Intensive Care Unit. Surg Clin Am 2006;86:1495-1502
12. Moghimi M. Obstructive jaundice in Iran: factors affecting early outcome. Hepato-
biliary Pancreat Dis Int 2008;7(5):515-19
13. Lillemoe KD. Benigne biliary stricture.Current surgical therapy. 7th edition. Philadel-
phia: Mosby, 2001. p454-61
14. Fredric D. Gordon. Primary Sclerosis Cholangitis. Surgical Clinic of Nort America.
2008; Vol 88, Issue 6
15. Koad M. Proximal Biliary Malignancy. Surgical Clinic of Nort America. 2008; Vol
88, Issue 6
16. Clarke D, Pillay Y. The current standar of care in the periprocedural management of
the patients with obstructive jaundice. Ann R Coll Engl 2006;88:610-16
17. Balistreri WF, Bezerra JA. Intrahepatic Cholestasis: summary of an American As-
sociation for Study of Liver Disease. Hepatology 2005;42:222-35
18. Clarke D, Pillay Y. The current standar of care in the periprocedural management of
the patients with obstructive jaundice. Ann R Coll Engl 2006;88:610-16
19. Marchall HU, Complementary stimulation of hepatobiliary transport and detoxifi-
cation systems by rifampicin and ursodeoxycholic acid in humans. Gastroenterology
2005;129:476-85
20. Krok K, Munoz S. Management of Autoinmune and Cholestatic Liver Disorders.
Clinic Liver Dis 2009; 13:295-316
21. Bachs L. ParesA. Effects of Long-term rifampicin administration in primary biliary
cirrhosis. Gastroenterology 1992;102:2077
22. Liu C, Aronow BJ. Novel resequencing chip customized to diagnose mutation
in patients with inherited syndromes of intraheptica cholestasis. Gastroenterology
2007;132:119-26
23. Boyer Jl. Nuclear receptor ligands: rational and effective therapy for chronic chole-
static liver disease? Gastroenterology 2005;129:735-40
HIPERBILIRRUBINEMIA Dra. Gerka Tremont HIPERBILIRRUBINEMIA Dra. Gerka Tremont
bilirrubina o de una disminucin de la depuracin heptica. Existen distintos
tipos de clasificacin, a continuacin solo haremos una pequea descrip-
cin de las distintas causas de hiperbilirrubinemia o ictericia.
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
La Hiperbilirrubinemia no conjugada se produce ya sea por aumento en la
produccin como hemlisis, eritropoyesis ineficaz, reabsorcin de hemato-
mas, transfusiones masivas, as como, por la captacin disminuida produ-
cida por frmacos como la rifampicina entre otras.
Enfermedades hereditarias como el Sndrome de Gilbert donde predomina
una alteracin de la conjugacin de la bilirrubina por disminucin de la ac-
tividad de la bilirrubina UDP glucuronil transferasa y el Sndrome de Crigler
Najjar donde la actividad de la bilirrubina UGT-1 (gen de la bilirrubina)
puede estar ausente (los pacientes mueren por Kernicterus en el periodo
neonatal) o sustancialmente disminuida, (estos pacientes sobreviven hasta
la edad adulta sin trastornos neurolgicos) son el ejemplo frecuente del
trastorno metablico de la bilirrubina. Producen tambin hiperbilirrubinemia
conjugada otros trastornos hereditarios como el Sndrome de Dubin-Johnson
y el Sndrome de Rotor donde la bilirrubina directa esta aumentada pero el
resto de las pruebas de funcin heptica son normales.
ENFERMEDADES HEPTICAS
Trastornos como la hepatitis viral, exposicin a txicos, isquemia aguda,
alteraciones metablicas pueden producir lesin hepatocelular aguda o
subaguda con la consecuente hiperbilirrubinemia e ictericia como manifesta-
ciones clnicas. La ingesta de acetaminofen o de setas, te verde, pueden
inducir necrosis hepatocelular e ictericia. Otros frmacos como isoniazida,
metildopa, halotano, etanol en caso de hepatitis alcohlica. Enfermedades
venooclusivas, Sx Budd-Chiari que producen hipoxia e isquemia, hepatome-
galia, ascitis e ictericia deben ser sospechadas. La Enfermedad de Wilson,
trastorno hereditario del metabolismo del cobre, puede manifestarse como
una hepatitis viral aguda.
En enfermedades crnicas la ictericia es una manifestacin frecuente. Paci-
entes con cirrosis heptica (de diversas causas OH, txica, viral, inmune),
Hemocromatosis, deficiencia de -1 antitripsina, el diagnostico se realiza
tanto con pruebas serolgicas como biopsia heptica.
TRASTORNOS COLESTSICOS NO OBSTRUCTIVOS
Las enfermedades infiltrativas hepticas se asocian a colestasis e ictericia
como TBC, micosis, parasitosis, mononucleosis, Micobacterium Avium In-
tracelular, sarcoidosis, linfomas, especialmente la Enf de Hodgkin.
La Cirrosis Biliar Primaria, donde estan involucrados la inflamacin y pr-
dida de los conductillos biliares predomina en mujeres manifestndose
con ictericia, prurito y fatiga, xantelasmas o xantomas, pudiendo realizar
el diagnostico con pruebas sricas y biopsia heptica. Frmacos como la
clorpromacina, eritromicina, clopropramida, estrgenos y metimazol estan
asociados a colestasis. Ciertas formas de colestasis de dao heptico indu-
cido por drogas parece ser el resultado del la inhibicin de los sistemas de
transporte hepatobiliar expresado en los 2 polos dominantes de las clulas
hepticas mediadas por las drogas o sus metabolitos. La accin coordinada
de este sistema de transporte es esencial no solo para la formacin de bilis
sino para la secrecin tambin.
La alteracin funcional mediada por drogas de estos procesos puede llevar
a la acumulacin intracelular de cidos biliares potencialmente txicos re-
sultando en el desarrollo de dao celular por colestasis
(4)
. En adicin, la in-
hibicin directa mediada por drogas del transporte hepatocelular, la funcin
de estos transportadores puede ser alterada por enfermedad heptica pre-
existentes y factores genticos lo cual contribuye al desarrollo de colestasis
inducida por drogas en individuos susceptibles.
La nutricin parenteral con circulacin entero heptica alterada puede estar
asociada a colestasis, se presenta una disfuncin heptica como resultado
de la combinacin de caloras excesivas con deficiencia de micronutrien-
tes, desbalance hormonal, y posiblemente, sobrecrecimiento bacteriano y
translocacin en intestino. El incremento en la fosfatasa alcalina y la GGT
son detectados en las primeras 24 horas de iniciada la NPT y sirven como
indicador de injuria hepatocelular
(5)
.
La hiperbilirrubinemia o ictericia es la principal manifestacin de colestasis
asociada a sepsis y es encontrada en pacientes en estado crtico, general-
mente en cuidados intensivos (UCI) hasta en un 40%. Varios factores pueden
ser considerados como contributorios a la ictericia incluyendo hemlisis,
CID, hipoxemia, falla cardiaca, nutricin parenteral, soporte ventilatorio
mecnico, insuficiencia renal y toxicidad por drogas adems de la sepsis
desencadenada por el propio germen y la cascada inflamatoria en respu-
esta del husped
(6)
.
La ictericia por sepsis puede ocurrir a pocos das del inicio de la bacteriemia
y puede incluso aparecer antes que otros sntomas, la hepatomegalia esta
presente en la mitad de los casos y los niveles de bilirrubina oscila entre
2-10 mg/dl, llegando en algunos casos a tener valores mayores a estos; la
fosfatasa y transaminasas estan modestamente elevadas, el sntoma predom-
inante es la colestasis intraheptica la cual est acompaada de hiperplasia
de las clulas de Kupffer, infiltrado celular mononuclear en el tracto portal y
desprendimiento de hepatocitos focales. Muy raramente la biopsia heptica
es requerida para realizar el diagnostico
(7,8)
.
En pacientes con trauma la mayor causa de ictericia es debida a la sobre-
carga de bilirrubina proveniente de transfusiones masivas que conllevan a
hemlisis en rango de 250 mg de bilirrubina por cada paquete de concen-
trado globular, extravasacin sangunea, reabsorcin de grandes hemato-
mas de organos slidos y disfuncin heptica secundaria a hipotensin y
sepsis
(9,10)
.
La ictericia progresiva o persistente tiene implicaciones pronosticas en los
pacientes con traumas crticamente enfermos, aquella que supera los 12
das posterior al trauma se ha encontrado asociada con pobre sobrevida y
muerte por falla de multiples organos y sepsis.
ICTERICIA DURANTE EL EMBARAZO
La prevalencia de la colestasis intraheptica del embarazo es variable,
ocurre en el tercer trimestre y se considera que existe una alteracin en los
mecanismos de transporte canalicular o basolateral del hepatocito. Gener-
almente se asocia a ictericia en solo 10-15%, el sntoma predominante es
el prurito el cual desaparece posterior al parto. Las transaminasas pueden
estar elevadas hasta 10 veces y la GGT se eleva en el 50% de los pacientes.
El hgado graso se puede acompaar de ictericia, nauseas, dolor abdomi-
nal e incluso encefalopata; la presentacin mas comn es el Sndrome de
Hellp, requiriendo evacuacin uterina inmediata.
OBSTRUCCIN DE LAS VAS BILIARES
La coledocolitiasis es la causa ms comn de obstruccin biliar e hiperbil-
irrubinemia. Los clculos migran desde el conducto cstico a la va biliar
comn, pueden alojarse en la ampolla de Vater produciendo pancreatitis y
colangitis e incluso sepsis, el paciente puede presentarse como una colecis-
titis (dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, fiebre e ictericia) y
colelitiasis. En pacientes ancianos, cerca del 20% de los casos se presentan
de esta forma
(11,12)
. Las estenosis benignas son comnmente vistas posterior
a la colecistectoma por laparoscopia o abierta con una frecuencia de 0.2
a 0.5% respectivamente
(13)
. Se puede presentar la retencin de clculos en
la va biliar, ligadura o seccin del coldoco, fuga del mun del cstico y
estenosis de la anastomosis en aquellos pacientes con hepaticoyeyunoanas-
tomas o pancreaticoduodenostomas.
La enfermedad de Caroli y atresia de vas biliares son otras condiciones
que causan obstruccin de las vas biliares. Es importante mencionar la
Colangitis Esclerosante Primaria (CEP) caracterizada por estrecheces focales
y segmentarias de tipo inflamatorio de los conductos biliares, usualmente
progresiva, caracterizada por fiebre recurrente, ictericia y dolor abdominal;
junto a la Cirrosis Biliar Primaria (CBP) representan las 2 causas de enferme-
dad heptica colestsica crnica mas frecuente, afecta a hombres predomi-
nantemente (67%) y el diagnostico se realiza alrededor de los 40 aos de
edad
(14)
. La Colangiopata por VIH puede ocasionalmente presentarse con
ictericia, as como la evidenciada posterior a lesiones quirrgicas, neopla-
128 129
sias como el Ca de pncreas y compresiones extrnsecas vasculares como
aneurismas y cavernomatosis de la porta. El colangiocarcinoma comprende
menos del 10% de los tumores malignos hepticos y puede originarse de
ductos intra o extrahepticos, el 67% ocurre a nivel de la bifurcacin y es
referido como tumor de Klatskin, la incidencia es de 0.01-.2% y su resec-
cin quirrgica es difcil, ciertas condiciones como las antes mencionadas
incrementan el riesgo de desarrollarlo
(15)
.
DIAGNSTICO DEL PACIENTE CON ICTERICIA
El interrogatorio y examen fsico del paciente son los que nos permiten la
orientacin inicial. Sntomas como anorexia, mialgias, fiebre, escalofros,
dolor abdominal pueden sugerir hepatitis, colangitis. Determinar la ingesta
de toxinas, medicamentos, antecedentes quirrgicos o familiares permitirn,
en conjunto con pruebas de laboratorio, caracterizar la ictericia e iniciar
la teraputica adecuada en un 75% de los casos. La determinacin en
pruebas de laboratorio de bilirrubina total y fraccionada, fosfatas alcalina,
aminotransferasas y tiempo de protrombina son esenciales en la orientacin
diagnostica.
Los estudios de imagen como el ecosonograma abdominal, cuya sensibili-
dad y especificidad vara de 55-95%. Siendo un mtodo no invasivo, poco
costoso, porttil nos permite determinar el calibre de las vas biliares extra-
hepticas, la presencia de LOE, bilomas o clculos. La TAC de abdomen
permite medir lesiones tan pequeas como de 5 mm, no es tan preciso como
la ecografa en colelitiasis, es ms costoso. La CPRE permite la visualizacin
directa del rbol biliar y conductos pancreticos, es invasiva y su sensibili-
dad y especificidad van del 90-100%, permite la toma de biopsia y mate-
rial citolgico para estudio, siendo teraputica en muchas oportunidades
permitiendo la descompresin ductal y restauracin del flujo biliar. La Col-
angioresonancia permite un claro delineamiento del rbol biliar sin requerir
el uso de contraste, es menos invasiva que la CPRE y de gran utilidad en el
diagnostico de patologa biliar
(12,16)
.
OPCIONES TERAPUTICAS
Actualmente es posible evaluar ms precisamente el paciente que presente
hiperbilirrubinemia. Esta estrategia puede ser aplicada a la evaluacin de
infantes con ictericia persistente. Las primeras pruebas deben ser realiza-
das para detectar causas de colestasis neonatal, sepsis, infecciones virales
congnitas, deficiencia de -1 antitripsina, fibrosis qustica, galactosemia,
tirosinemia y desrdenes endocrinos. Usando la combinacin de sntomas
clnicos, niveles de bilirrubina, GGT, biopsia heptica es posible diferenciar
los tipos de colestasis para un acercamiento diagnstico y teraputico ad-
ecuado
(17)
.
En los pacientes con obstruccin biliar el enfoque teraputico incluye la
esfnterotoma, dilatacin con baln y colocacin de stents, el abordaje
radiolgico teraputico o la alternativa quirrgica depender de la local-
izacin y etiologa de la lesin. El tratamiento de la etiologa subyacente
en el caso de las enfermedades hepticas colestsicas es la eleccin. La
terapia de soporte en casos de ictericia no obstructiva es esencial como en
sepsis o NPT, en el manejo de toxicidad por medicamentos, hemlisis, reab-
sorcin de hematomas, el esfuerzo debe enfocarse en mantener la estabili-
dad hemodinmica con adecuado fluido EV, antibioticoterapia apropiada
y detener la injuria.
En el manejo de prurito y de los marcadores bioqumicos se han usado
resinas fijadoras de cidos biliares como la colestiramina, la dosis es de 4
gr/da preferiblemente antes del desayuno incrementando hasta 16 gr si
es necesario, la mejora es observada de 2-4 das de iniciados la terapia.
El URSO ha mostrado retardo en la progresin de CBP. La rifampicina ha
demostrado mejora del prurito y debe ser considerada como droga de
tercera lnea, la dosis es de 150 mg dos o tres veces al da
(18)
. La rifam-
picina puede actuar por induccin de la hidroxilacin de cidos biliares
hidrofobitos disminuyendo su citotoxicidad. El URSO estimula la expresin
de transportadores para la salida de cidos biliares a nivel canalicular y ba-
solateral; y ambos estimulando la trascripcin de un grupo de genes en una
forma complementaria con el resultado de una disminucin de la entrada de
los cidos biliares y un incremento en la excrecin
(19)
.
Los antagonistas opiodes han mostrado ser beneficiosos en el tratamiento
del prurito, la naloxona es altamente efectiva pero su administracin es EV,
la natrelxona de administracin oral ha causado mejora en la mitad de los
pacientes en estudios clinicos, sin embargo presenta eventos adversos y su
uso no esta aprobado
(20,21)
.

A FUTURO
La aplicacin de tecnologas emergentes como chips de resecuenciacin
gentica pueden facilitar la incorporacin del anlisis del genotipo dentro
del algoritmo diagnstico, as como, el uso de activadores de receptores
nucleares de hormonas que puedan restablecer parcialmente la homeostasis
de la secrecin biliar, prevenir la colestasis y disminuir la injuria por cidos
biliares
(22,23)
. Los avances moleculares ahora se pueden trasladar al diag-
nstico y tratamiento de colestasis. Aun hay mucho trabajo por realizar.
La identificacin de defectos genticos que son la base de enfermedades
hepticas especficas es el primer paso en la determinacin de la fisiopa-
tologa de las enfermedades, los biomarcadores pueden estar disponibles
prontamente. La emergencia de una medicina personalizada y predictiva,
significa el diagnstico, prevencin y aplicacin de algoritmos adecuados
a pacientes con hiperbilirrubinemia y colestasis para un tratamiento certero
que lleve a una buena calidad de vida.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Beckingham J. ABC of diseases of liver, pancreas and biliary system. BMJ Vol 2001;
322 (6): 33-6
2. Feldman: Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.; Chap-
ter 14 Jaundice and Isolated Disorders of Bilirubin Metabolism
3. Moerschel S. A practical approach to neonatal jaundice. Am Fam Physician
2008;77(9):1255-1262
4. Pauli-Magnus C. Hepatobiliary transporters and drug-induced cholestasis. Hepatol-
ogy 2006;44:778-787
5. Forbes A. Parenteral Nutrition: new advances and observations. Curr Opin gastro-
enterol 2004;20(2):114-18
6. Fuchs M. Sepsis and Cholestasis. Clinics in Liver Disease 2008; Vol 12, Issue 1:
151-172
7. Moseley R.H.: Sepsis and cholestasis. Clin Liver Dis 8. 83-94.2004
8. Li M.K., Crawford J.M.: The pathology of cholestasis. Semin Liver Dis 24. 21-
42.2004
9. Labori KJ. Diagnostic approach to the patients with jaundice following trauma.
Sacand J Surg 2004;03:176-83
10. Hass P. Differentiation and diagnosis of jaundice. Advance Practice in Acute Criti-
cal Care 1999;10(4):433-41
11. Bansal V. Jaundice in the Intensive Care Unit. Surg Clin Am 2006;86:1495-1502
12. Moghimi M. Obstructive jaundice in Iran: factors affecting early outcome. Hepato-
biliary Pancreat Dis Int 2008;7(5):515-19
13. Lillemoe KD. Benigne biliary stricture.Current surgical therapy. 7th edition. Philadel-
phia: Mosby, 2001. p454-61
14. Fredric D. Gordon. Primary Sclerosis Cholangitis. Surgical Clinic of Nort America.
2008; Vol 88, Issue 6
15. Koad M. Proximal Biliary Malignancy. Surgical Clinic of Nort America. 2008; Vol
88, Issue 6
16. Clarke D, Pillay Y. The current standar of care in the periprocedural management of
the patients with obstructive jaundice. Ann R Coll Engl 2006;88:610-16
17. Balistreri WF, Bezerra JA. Intrahepatic Cholestasis: summary of an American As-
sociation for Study of Liver Disease. Hepatology 2005;42:222-35
18. Clarke D, Pillay Y. The current standar of care in the periprocedural management of
the patients with obstructive jaundice. Ann R Coll Engl 2006;88:610-16
19. Marchall HU, Complementary stimulation of hepatobiliary transport and detoxifi-
cation systems by rifampicin and ursodeoxycholic acid in humans. Gastroenterology
2005;129:476-85
20. Krok K, Munoz S. Management of Autoinmune and Cholestatic Liver Disorders.
Clinic Liver Dis 2009; 13:295-316
21. Bachs L. ParesA. Effects of Long-term rifampicin administration in primary biliary
cirrhosis. Gastroenterology 1992;102:2077
22. Liu C, Aronow BJ. Novel resequencing chip customized to diagnose mutation
in patients with inherited syndromes of intraheptica cholestasis. Gastroenterology
2007;132:119-26
23. Boyer Jl. Nuclear receptor ligands: rational and effective therapy for chronic chole-
static liver disease? Gastroenterology 2005;129:735-40
HIPERBILIRRUBINEMIA Dra. Gerka Tremont HIPERBILIRRUBINEMIA Dra. Gerka Tremont
bilirrubina o de una disminucin de la depuracin heptica. Existen distintos
tipos de clasificacin, a continuacin solo haremos una pequea descrip-
cin de las distintas causas de hiperbilirrubinemia o ictericia.
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
La Hiperbilirrubinemia no conjugada se produce ya sea por aumento en la
produccin como hemlisis, eritropoyesis ineficaz, reabsorcin de hemato-
mas, transfusiones masivas, as como, por la captacin disminuida produ-
cida por frmacos como la rifampicina entre otras.
Enfermedades hereditarias como el Sndrome de Gilbert donde predomina
una alteracin de la conjugacin de la bilirrubina por disminucin de la ac-
tividad de la bilirrubina UDP glucuronil transferasa y el Sndrome de Crigler
Najjar donde la actividad de la bilirrubina UGT-1 (gen de la bilirrubina)
puede estar ausente (los pacientes mueren por Kernicterus en el periodo
neonatal) o sustancialmente disminuida, (estos pacientes sobreviven hasta
la edad adulta sin trastornos neurolgicos) son el ejemplo frecuente del
trastorno metablico de la bilirrubina. Producen tambin hiperbilirrubinemia
conjugada otros trastornos hereditarios como el Sndrome de Dubin-Johnson
y el Sndrome de Rotor donde la bilirrubina directa esta aumentada pero el
resto de las pruebas de funcin heptica son normales.
ENFERMEDADES HEPTICAS
Trastornos como la hepatitis viral, exposicin a txicos, isquemia aguda,
alteraciones metablicas pueden producir lesin hepatocelular aguda o
subaguda con la consecuente hiperbilirrubinemia e ictericia como manifesta-
ciones clnicas. La ingesta de acetaminofen o de setas, te verde, pueden
inducir necrosis hepatocelular e ictericia. Otros frmacos como isoniazida,
metildopa, halotano, etanol en caso de hepatitis alcohlica. Enfermedades
venooclusivas, Sx Budd-Chiari que producen hipoxia e isquemia, hepatome-
galia, ascitis e ictericia deben ser sospechadas. La Enfermedad de Wilson,
trastorno hereditario del metabolismo del cobre, puede manifestarse como
una hepatitis viral aguda.
En enfermedades crnicas la ictericia es una manifestacin frecuente. Paci-
entes con cirrosis heptica (de diversas causas OH, txica, viral, inmune),
Hemocromatosis, deficiencia de -1 antitripsina, el diagnostico se realiza
tanto con pruebas serolgicas como biopsia heptica.
TRASTORNOS COLESTSICOS NO OBSTRUCTIVOS
Las enfermedades infiltrativas hepticas se asocian a colestasis e ictericia
como TBC, micosis, parasitosis, mononucleosis, Micobacterium Avium In-
tracelular, sarcoidosis, linfomas, especialmente la Enf de Hodgkin.
La Cirrosis Biliar Primaria, donde estan involucrados la inflamacin y pr-
dida de los conductillos biliares predomina en mujeres manifestndose
con ictericia, prurito y fatiga, xantelasmas o xantomas, pudiendo realizar
el diagnostico con pruebas sricas y biopsia heptica. Frmacos como la
clorpromacina, eritromicina, clopropramida, estrgenos y metimazol estan
asociados a colestasis. Ciertas formas de colestasis de dao heptico indu-
cido por drogas parece ser el resultado del la inhibicin de los sistemas de
transporte hepatobiliar expresado en los 2 polos dominantes de las clulas
hepticas mediadas por las drogas o sus metabolitos. La accin coordinada
de este sistema de transporte es esencial no solo para la formacin de bilis
sino para la secrecin tambin.
La alteracin funcional mediada por drogas de estos procesos puede llevar
a la acumulacin intracelular de cidos biliares potencialmente txicos re-
sultando en el desarrollo de dao celular por colestasis
(4)
. En adicin, la in-
hibicin directa mediada por drogas del transporte hepatocelular, la funcin
de estos transportadores puede ser alterada por enfermedad heptica pre-
existentes y factores genticos lo cual contribuye al desarrollo de colestasis
inducida por drogas en individuos susceptibles.
La nutricin parenteral con circulacin entero heptica alterada puede estar
asociada a colestasis, se presenta una disfuncin heptica como resultado
de la combinacin de caloras excesivas con deficiencia de micronutrien-
tes, desbalance hormonal, y posiblemente, sobrecrecimiento bacteriano y
translocacin en intestino. El incremento en la fosfatasa alcalina y la GGT
son detectados en las primeras 24 horas de iniciada la NPT y sirven como
indicador de injuria hepatocelular
(5)
.
La hiperbilirrubinemia o ictericia es la principal manifestacin de colestasis
asociada a sepsis y es encontrada en pacientes en estado crtico, general-
mente en cuidados intensivos (UCI) hasta en un 40%. Varios factores pueden
ser considerados como contributorios a la ictericia incluyendo hemlisis,
CID, hipoxemia, falla cardiaca, nutricin parenteral, soporte ventilatorio
mecnico, insuficiencia renal y toxicidad por drogas adems de la sepsis
desencadenada por el propio germen y la cascada inflamatoria en respu-
esta del husped
(6)
.
La ictericia por sepsis puede ocurrir a pocos das del inicio de la bacteriemia
y puede incluso aparecer antes que otros sntomas, la hepatomegalia esta
presente en la mitad de los casos y los niveles de bilirrubina oscila entre
2-10 mg/dl, llegando en algunos casos a tener valores mayores a estos; la
fosfatasa y transaminasas estan modestamente elevadas, el sntoma predom-
inante es la colestasis intraheptica la cual est acompaada de hiperplasia
de las clulas de Kupffer, infiltrado celular mononuclear en el tracto portal y
desprendimiento de hepatocitos focales. Muy raramente la biopsia heptica
es requerida para realizar el diagnostico
(7,8)
.
En pacientes con trauma la mayor causa de ictericia es debida a la sobre-
carga de bilirrubina proveniente de transfusiones masivas que conllevan a
hemlisis en rango de 250 mg de bilirrubina por cada paquete de concen-
trado globular, extravasacin sangunea, reabsorcin de grandes hemato-
mas de organos slidos y disfuncin heptica secundaria a hipotensin y
sepsis
(9,10)
.
La ictericia progresiva o persistente tiene implicaciones pronosticas en los
pacientes con traumas crticamente enfermos, aquella que supera los 12
das posterior al trauma se ha encontrado asociada con pobre sobrevida y
muerte por falla de multiples organos y sepsis.
ICTERICIA DURANTE EL EMBARAZO
La prevalencia de la colestasis intraheptica del embarazo es variable,
ocurre en el tercer trimestre y se considera que existe una alteracin en los
mecanismos de transporte canalicular o basolateral del hepatocito. Gener-
almente se asocia a ictericia en solo 10-15%, el sntoma predominante es
el prurito el cual desaparece posterior al parto. Las transaminasas pueden
estar elevadas hasta 10 veces y la GGT se eleva en el 50% de los pacientes.
El hgado graso se puede acompaar de ictericia, nauseas, dolor abdomi-
nal e incluso encefalopata; la presentacin mas comn es el Sndrome de
Hellp, requiriendo evacuacin uterina inmediata.
OBSTRUCCIN DE LAS VAS BILIARES
La coledocolitiasis es la causa ms comn de obstruccin biliar e hiperbil-
irrubinemia. Los clculos migran desde el conducto cstico a la va biliar
comn, pueden alojarse en la ampolla de Vater produciendo pancreatitis y
colangitis e incluso sepsis, el paciente puede presentarse como una colecis-
titis (dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, fiebre e ictericia) y
colelitiasis. En pacientes ancianos, cerca del 20% de los casos se presentan
de esta forma
(11,12)
. Las estenosis benignas son comnmente vistas posterior
a la colecistectoma por laparoscopia o abierta con una frecuencia de 0.2
a 0.5% respectivamente
(13)
. Se puede presentar la retencin de clculos en
la va biliar, ligadura o seccin del coldoco, fuga del mun del cstico y
estenosis de la anastomosis en aquellos pacientes con hepaticoyeyunoanas-
tomas o pancreaticoduodenostomas.
La enfermedad de Caroli y atresia de vas biliares son otras condiciones
que causan obstruccin de las vas biliares. Es importante mencionar la
Colangitis Esclerosante Primaria (CEP) caracterizada por estrecheces focales
y segmentarias de tipo inflamatorio de los conductos biliares, usualmente
progresiva, caracterizada por fiebre recurrente, ictericia y dolor abdominal;
junto a la Cirrosis Biliar Primaria (CBP) representan las 2 causas de enferme-
dad heptica colestsica crnica mas frecuente, afecta a hombres predomi-
nantemente (67%) y el diagnostico se realiza alrededor de los 40 aos de
edad
(14)
. La Colangiopata por VIH puede ocasionalmente presentarse con
ictericia, as como la evidenciada posterior a lesiones quirrgicas, neopla-