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La caracterstica esencial del trastorno negativista desafiante es un patrn recurrente

de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a las figuras
de autoridad, que persiste por lo menos durante 6 meses y se caracteriza por la
frecuente aparicin de por lo menos 4 de los siguientes
comportamientos:

- Accesos de clera.
- Discusiones con adultos.
- Desafiar activamente o negarse a cumplir las
demandas o normas de los adultos.
- Llevar a cabo deliberadamente actos que
molestarn a otras personas.
- Acusar a otros de sus propios errores o problemas
de comportamiento.
- Ser quisquilloso o sentirse fcilmente molestado por
otros.
- Mostrarse iracundo y resentido.
- Ser rencoroso o vengativo.

Los comportamientos deben aparecer con ms
frecuencia de la tpicamente observada en sujetos de
edad y nivel de desarrollo comparables, y deben
producir deterioro significativo de la actividad social,
acadmica o laboral.

Los sntomas del TND suelen aparecer antes de los 8 aos.
Presentan poca variabilidad a lo largo del desarrollo y se mantienen desde la etapa
preescolar (2 - 3 aos con conductas disruptivas) hasta la edad escolar y hasta la
adolescencia. Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por
terquedad persistente, resistencia a las rdenes y renuncia a comprometerse, ceder o
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negociar con adultos o compaeros. Las provocaciones tambin pueden incluir la
comprobacin deliberada o persistente de los lmites establecidos, usualmente
ignorando rdenes, discutiendo o no aceptando el ser acusado por los propios actos.
La hostilidad puede dirigirse a los adultos o a los compaeros y se manifiesta
molestando deliberadamente a los otros o agredindolos verbalmente. El trastorno se
manifiesta casi invariablemente en el ambiente familiar, pudiendo no ponerse de
manifiesto en la escuela ni en la comunidad. Puede establecerse un crculo vicioso en
que el padre y el nio pongan de manifiesto lo peor de cada uno.
Los sntomas del trastorno suelen ser ms evidentes en las interacciones con personas
con las que tienen confianza, con desconocidos o en primeras interacciones la
conducta es correcta. Normalmente los sujetos con este trastorno no se consideran a s
mismos negativistas ni desafiantes, sino que justifican su comportamiento como una
respuesta a exigencias o circunstancias no razonables. El trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad es comn en nios con trastorno negativista desafiante.
Los trastornos del aprendizaje y los trastornos de la comunicacin tambin tienden a
asociarse a este trastorno.

Sexo
El TND es ms frecuente entre el sexo masculino hasta la pubertad,
momento en el cual parece igualarse la proporcin en ambos sexos.
Los padres como educadores no encuentran diferencia de sexo en la
prevalencia del TND mientras que los profesores refieren ms casos de nios con
TND que nias.
Factores de riesgo










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DIAGNOSTICO
El diagnstico clnico del trastorno ha de hacerlo un profesional del mbito de la Salud.
Para ello cuenta con procedimientos e instrumentos para comprobar el cumplimiento
de los criterios diagnsticos. En nuestro entorno habitualmente se utilizan los criterios de
la clasificacin CIE, o de la clasificacin DSM IV-TR. Segn la versin IV del DSM, los
criterios para el diagnstico del Trastorno negativista desafiante [cdigo 313.81] son
stos:
A. Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos
6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes comportamientos:
1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas
2. a menudo discute con adultos
3. a menudo desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus demandas
4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas
5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
6. a menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros
7. a menudo es colrico y resentido
8. a menudo es rencoroso o vengativo

Nota: Considerar que se cumple un criterio slo si el comportamiento se
presenta con ms frecuencia de la observada tpicamente en sujetos
de edad y nivel de desarrollo comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la actividad
social, acadmica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de
un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial y, si el sujeto tiene 18 aos o ms,
tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

Tratamiento

Pese a que la mayor parte de los estudios publicados, respecto al tratamiento del
trastorno que nos ocupa, se han centrado en las tcnicas conductuales y/o cognitivo-
conductuales, no disponemos de resultados concluyentes al respecto, si bien, estn
documentadas mejoras sustanciales respecto a la situacin de no tratamiento o
placebo. La dificultad de establecer unas lneas generales de intervencin reside en el
hecho de que en el origen del problema confluyen, con frecuencia, diferentes factores
de riesgo con distinto peso en cada individuo.

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Debemos avanzar desde unos principios generales hacia una perspectiva ms
individualista que nos haga entender las circunstancias especiales, nicas, que
generan las respuestas particulares de cada caso. Los grandes ejes que tenemos que
valorar, antes de intervenir, comprenden desde los antecedentes de salud mental de
los padres biolgicos, los estilos educativos y de relacin en el seno de la familia, y la
consideracin de factores sociales de riesgo pasados y presentes (familias
desestructuradas, entornos marginales, abandono o desatencin en la infancia).

La gravedad y manifestacin del trastorno ser funcin directa de la presencia de los
diferentes factores de riesgo. Cuantos ms elementos se sumen, ms difcil ser su
tratamiento y peor el pronstico.
Muchas veces, el terapeuta no podr cambiar algunos de los factores externos que
inciden sobre la patologa, pero s puede modificar la forma en que el sujeto los
percibe y responde ante ellos, en especial si cuenta con el apoyo de los padres.

Desde el enfoque cognitivo-conductual, las estrategias de eleccin para el
tratamiento, incluyen una doble va:

a) Entrenamiento de padres
b) Intervencin con el nio


a) Entrenamiento de padres
Es evidente que los primeros en padecer las consecuencias del trastorno son los propios
padres. El malestar que se genera suele ser importante y se consolidan mtodos de
interaccin coercitivos o negativos. No es de extraar, pues, que parte del tratamiento
se dirija a proporcionar recursos a los padres para regular y atenuar toda la
sintomatologa disruptiva.

El entrenamiento no tan solo comprende la enseanza de estrategias para controlar las
conductas negativas sino tambin de reforzar las positivas. En definitiva, se trata de
aprender a ser ms eficientes con el nio desarrollando nuevas habilidades y
eliminando los mtodos ineficaces.
Puede ser necesario tambin, en algunos casos, proporcionar recursos a los padres
para mejorar la vinculacin con sus hijos.

Uno de los programas modelo para el entrenamiento de padres es el desarrollado por
Barckey (1.997) denominado: Nios desafiantes: Manual Clnico para la evaluacin y
entrenamiento de padres.
El programa de entrenamiento se estructura en 10 pasos y comprende una lista de
objetivos, materiales necesarios, un esquema de los procedimientos y tareas para casa.
Segn estudios efectuados, el programa de Barckley sera ms efectivo cuando los
padres lo aplican a nios de entre 2 y 12 aos que no tienen problemas graves de
agresividad.
Una de las ventajas de estos mtodos estructurados es que pueden ser enseados
colectivamente a un nmero determinado de padres con lo que los costes se reducen.

b) Intervencin con el nio
La intervencin individual con nios pretende ensearles habilidades cognitivas para
que sean capaces de gestionar sus emociones y afrontar situaciones difciles. Este
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entrenamiento puede llevarse a cabo individualmente o utilizando pequeos grupos.
Los procedimientos utilizados incluyen instrucciones, modelado, representacin de
papeles, ensayo de la conducta, retroalimentacin y refuerzo positivo. Tambin suelen
incorporarse estrategias de autoinstrucciones verbales y de la solucin de problemas.

Hay que tener cuenta, pero, que uno de los retos ms importantes durante y despus
de la terapia, ser que los nios entrenados en estas tcnicas sean capaces de
generalizarlo o aplicarlo en el ambiente exterior. Para asegurar el xito de su aplicacin
externa, conviene incluir en el programa de tratamiento, la prctica en vivo (Kazdin,
1.990). Se trata en definitiva de motivar al nio para que utilicen sus habilidades recin
adquiridas en situaciones de la vida real. Para ello deberemos contar con la
complicidad y ayuda de los padres, el propio terapeuta y de otras personas externas.
Es importante asegurar unos primeros xitos para mantener un buen nivel de
motivacin en el nio y su inters para seguir intentando aplicar recursos alternativos a
los que le han creado problemas.

PAUTAS PARA MANEJAR ESTAS CONDUCTAS
Cuando los nios ignoran las rdenes de los adulto saben que se lo repetirn varias
veces hasta que se cansen, acaben enfadndose o cediendo a su negativa; tambin
aprenden a controlar el tiempo que hace falta para que los padres se enfaden o
desistan.

Para mejorar la conducta es fundamental establecer lmites y normas en casa:

- Deben darse un nmero de rdenes al da racional.
- Ser amable en el tono y en los que se solicita.
- Ser claro y conciso: Usar palabras sencillas, limitar el nmero de demandas, pensar
antes de dar una respuesta.
- No plantear una orden a modo de pregunta porque podemos obtener un no
como respuesta. Ej. Si el nio est jugando en el parque con sus amigos y debis
marcharos no le digis Nos vamos a casa? Porque lo ms normal es que os
digan que no y estaris dando pie a una nueva confrontacin.
- Para que entiendan y escuchen bien las normas obtener su atencin, que os
miren a los ojos, hacer que repita con sus palabras la orden dada.
- Cada vez que se da una orden, asegurarse de que se cumple.
- Convertirlo en un juego, usar el cronmetro, ganar puntos
- Supervisar el cumplimiento de las rdenes.
- Elogiar la conducta bien hecha.
- Si no hace lo que se le pide, aplicar consecuencias negativas:
- Tiempo lmite de respuesta: Dar 5-10 segundo para que haga lo que le
hemos pedido y si no lo hace trascurrido ese tiempo plantearle
consecuencias. Si no haces x ocurrir y
- Guiarlo con la mano para que haga lo que se le manda.
- Tiempo fuera o rincn.
- Sobrecorreccin, prctica repetida de lo que debe hacer bien. Es una
tcnica muy til en conductas irritantes, dainas o desagradables. Se usa
para deshacer el perjuicio que ha causado y despus practicar el modo de
actuar correcto. Pautas: ignorar llantos, rabietas y ser firme hasta el final, es
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muy importante mantener la calma y no mostrar enfado ante el nio,
queremos que mejore la conducta y le vamos a ensear. Pasos:

1. Obligar al nio a deshacer o corregir el dao social o fsico (pedir
disculpas por morder, romper, pintar algo)
2. Obligar a practicar comportamiento adecuado y repetirlo varias veces.
3. Si no accede ayudar a que haga la conducta guindolo con la mano.
4. Elogiar la obediencia.

Los nios que presentan este trastorno demandan una atencin excesiva por parte
de sus padres, por lo que sera conveniente seguir los siguientes consejos para evitarlo:
- No prestar atencin cuando su conducta es inadecuada o cuando ellos lo
exigen. Deben aprender a ser atendidos cuando el adulto pueda y no cuando
ellos quieran. Si insisten en su llamada de atencin ignorar las peticiones, usar la
tcnica del disco rayado.
- Cuando estn manteniendo una conducta adecuada prestarles atencin y
reforzarles con elogios o muestras de afecto.
- Hacerles caso cuando no lo pidan.
- Reforzar la independencia.
- Pensar en los aspectos positivos del nio y decrselo, de este modo fomentaremos
en ellos una buena imagen y sern ms seguros y felices.
- Dar al da un tiempo de atencin concreto, buscar unos minutos en los que se
est a solas con el nio sin distracciones o hermanos y hacer algo que les guste
o charlar sobre lo que se ha hecho durante el da.
- Cuando en conversaciones entre adultos interrumpen, darles un aviso de que se
les atender ms tarde porque estis ocupados, ensearles a interrumpir de
forma adecuada: Perdn, disculpar pero necesito deciros una cosa

Otra caractersticas fundamentales en la conducta de estos nios y nias es la baja
tolerancia a la frustracin o lo que es lo mismo no aceptan un no por respuesta. Ante
estas conductas seguir las siguientes pautas:
- Muchas veces se le dice no ante cualquier demanda, en ocasiones ese no para
el adulto significa ahora no, quiz ms tarde, por lo que antes de responder a
su peticin pensar la respuesta.
- No responder con preguntas.
- No justificar, ni debatir sus peticiones, ya que lo nico que favorece es a la
discusin y al enfrentamiento. Es mejor dar una respuesta simple y clara.
- Ignorar las protestas del nio.
- Ser firmes y constantes en las respuestas que dais a los nios porque os estn
midiendo, quieren ver hasta dnde sois capaces de llegar. AL principio cuesta,
pero si sois constantes y les mostris que no vais a ceder ante sus peticiones
acabarn haciendo lo que os propongis.
- Avisarle de que si siguen manteniendo la conducta tienen 3 avisos y que al
tercero perdern algn privilegio.
- Reforzar la cooperacin.





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TIPS PARA TRATAR CORRECTAMENTE A NIOS Y
ADOLESCENTES



























Nio de 7 aos y medio de edad, es llevado por la madre a consulta psicolgica,
quejndose que ste es un nio rebelde, malcriado y de un genio insoportable, y que
ya no lo aguanta ms. Ella indica que hace ya unos dos aos aproximadamente su hijo
ya tena este mal comportamiento, que empez desde que el papa se cambi de
trabajo y lo trasladaron al departamento de Guatemala, al principio not que se
enfermaba mucho de fiebre, dolor de estmago y se pona a llorar, posteriormente
empez con enojos, le responda mal a su abuelita que vive con ellos, actualmente se
ha vuelto an ms insoportable, ya que ahora no solo le contesta a la abuelita, sino a
ella, a sus hermanitos los trata con palabrotas, ha llegado al punto de enfrentarse y
discutir fuertemente con ella y cuando llega el papa de Guatemala, no lo respeta,
porque se le opone como una persona mayor, intercambiando palabras fuertes.
La madre comenta que cuando el nio se enfurece se pone bien rojo de la cara,
remacha los dientes Y hasta tiembla cuando lo hace, se hala el cabello, se arua, le
paga a la puerta o lo que encuentra a su paso y cuidadito con que se le diga algo
porque responde tan tajante que deja fra a las personas. En ciertas ocasiones solo por
molestar provoca a su hermanito de cuatro aos, quitndole sus juguetes, la comida o
cambindole de canal de televisin, en algunas ocasiones no se sosiega y se pone
inquieto.
Segn la madre ya no le gusta estudiar, ha sacado unas calificaciones psimas, el
maestro la ha mandado a traer en repetidas ocasiones, porque dice que es muy
inquieto, al pobre maestro ya no le hace caso. La madre desesperada repite
insistentemente que su hijo le quita la vida. Manifiesta que el nio es respondn con
casi todo mundo , no le hace caso cuando ella o su esposo le piden que ayude con
algo en casa (hacer la cama, limpiar algunos muebles, hacer la tarea) ya que es
muy poco colaborador. Ella manifiesta estar preocupada porque hace unos cinco das
el nio le intento pegar lanzndole un zapato. Y no se le puede decir nada porque
siempre sale con sus nenadas diciendo que sus papas no lo quieren y cree
firmemente que ellos no son sus papas, porque quieren ms a su hermanito pequeo y
a su hermanita y se pone a llorar inconteniblemente. Al momento de abordar un poco
ms la historia del nio, se le pregunta a la madre sobre cmo era el comportamiento
del nio en sus primeros aos, para lo cual ella manifiesta que al hacer memoria, el
nio siempre era un poco irritado, que cuando tena apenas algunos meses no se
poda desprender de la criatura porque empezaba a llorar y ya no reciba la pacha y
que en el transcurso de su desarrollo siempre era algo bravito que siempre le
desobedeca. Pero no tanto como ahora!.