Ciruga de injerto de derivacin de la arteria coronaria

Un estudio realizado en el Reino Unido se ha investigado el efecto de precondicionamiento

isqumico remoto de lesin miocrdica en pacientes que tienen ciruga de injerto de derivacin de
la arteria coronaria
Y ya que estamos hablando de cosas que puedan ser intuitiva o en contra del sentido, un estudio
realizado en el Reino Unido ha encontrado que si usted tiene problemas de corazn y la necesidad
de las arterias coronarias fijas, hambrienta otra parte del cuerpo de oxgeno parece ayudar.
Profesor Derek Yellon es Jefe del Centro de Cardiologa de la Universidad College de Londres.
Derek Yellon: Creo que la mejor manera de describir esto, si me das un momento, y eso es si usted
puede imaginar el corazn como un msculo grande, requiere su propio suministro de sangre, y
esto se logra a travs de las arterias coronarias. Sin embargo, si una o ms de estas arterias
coronarias se bloquea o estrecha, a continuacin, el msculo que se suministra se convierte en lo
que podramos isqumica plazo, y si el estrechamiento o bloqueo no se eliminan, muy
rpidamente, a continuacin, el msculo a morir. Y esto es lo que se llama un infarto de miocardio
o un ataque cardaco.
Sin embargo, paradjicamente, se descubri un nmero de aos que si dejar que el corazn tenga
un infarto isqumico leve, no es suficiente para daar el tejido, a un infarto leve de unos pocos
minutos, entonces el corazn podr ser menos daado . Y si uno tiene un ataque al corazn, que
est protegido, en cierta medida, lo que se llama el precondicionamiento isqumico.
Norman Swan: Ahora alguna gente en el pasado han sostenido que si usted ha tenido angina
durante muchos aos, que es el dolor torcico de esfuerzo, donde se obtiene esta isquemia, pero
no es lo suficientemente fuerte para causar un ataque al corazn, que en realidad
paradjicamente hace un poco mejor con los ataques al corazn, pero eso es porque has crecido
ms vasos sanguneos que irrigan el msculo. Pero eso no es lo que est pasando aqu con este
preacondicionamiento, verdad?
Derek Yellon: Por supuesto que no. Me refiero a lo que dices es parcialmente correcta, pero no se
aplica en el caso de preacondicionamiento. Sin embargo, si usted tiene angina de pecho, que
como sabemos es un sntoma, no es una enfermedad, es un sntoma, pero se trata, debido a un
estrechamiento de las arterias, si usted tiene angina de pecho por perodos ms largos de tiempo,
se ha argumentado que los que podran en s mismo, causar este efecto de
preacondicionamiento. Pero la mayora de las personas que tienen angina de pecho no lo tienen el
tiempo suficiente para obtener este procedimiento de proteccin endgena.
Norman Swan: De dnde sacaste la idea de que si no lo hace en el corazn, sino que lo hizo en
otra parte del cuerpo, que podra funcionar?
Derek Yellon: Nosotros y otros han demostrado en el establecimiento de la ciencia bsica, no en el
hombre, que si usted bloquea una arteria coronaria durante cortos perodos de tiempo en el que
preacondicionamiento del corazn a travs de una arteria coronaria, y usted tiene un ataque al
corazn procedente de otro coronaria arteria, distante de la primera arteria coronaria, se
muestran menos dao. Y luego hicimos un estudio en el que ocluye la arteria renal que sale del
rin, y demostramos que si le damos el corazn de un ataque al corazn, y esto se hizo en
algunos estudios con animales, el corazn estaba protegido de manera significativa.
Norman Swan: Dar el rin cuesta proteger el corazn?
Derek Yellon: Dar el rin un mal rato, exactamente. Entonces, si el corazn tiene un ataque al
corazn, es la proteccin.
Norman Swan: Y la proteccin signific el animal sobrevivi al ataque al corazn, era ms probable
que sobreviva el ataque al corazn.
Derek Yellon: Tuvo un ataque al corazn, pero la lesin que se produjo fue significativamente
menor, lo que se llama "precondicionamiento isqumico remoto.Precondicionamiento isqumico
remoto As describe el fenmeno en el que la breve isquemia de un tejido u rgano protege los
rganos remotos de un perodo sostenido de isquemia.
Norman Swan: As que ha extendido esta ahora a un estudio en seres humanos?
Derek Yellon: Bueno, s, estbamos pensando en cmo podramos hacer un estudio para
demostrar que esto ocurre en el hombre de una manera que no es invasivo. En otras palabras,
nosotros no queramos cortar una arteria coronaria. Y si empiezas a pensar de ti mismo, bueno,
cmo podemos hacer una isquemia del rgano, poniendo un manguito de presin arterial en el
brazo o la pierna, a hacer que la zona isqumica. Y si lo hace por perodos cortos de tiempo, lo
suficiente como para crear este fenmeno de preacondicionamiento, a continuacin, en teora,
debera ser protegido del corazn. Y esto es lo que hicimos en los pacientes sometidos a ciruga de
revascularizacin coronaria.
Norman Swan: As que nos dicen exactamente lo que hizo.
Derek Yellon: Los pacientes que entraban en nuestro hospital para la ciruga de bypass de la
arteria coronaria de rutina, siempre hay un nivel de lesin que se produce durante la ciruga. No es
suficiente para causar un dao severo pero hay un nivel de lesin que ocurre, y se ha demostrado
que si se mide una enzima llamada troponina-T su emisin est asociada potencialmente con un
peor resultado clnico.As que nos pareci bien, estos pacientes van habitualmente a la ciruga,
qu pasara si medimos los niveles de troponina T despus de nuestro precondicionamiento
remoto, y lo que hicimos fue que tomamos estos pacientes, que poner un manguito de presin
arterial alrededor de su brazo, mientras estaban anestesiados, justo antes de que iban a la ciruga,
por lo que el cirujano no saba qu paciente que estaba recibiendo, lo ceg el estudio, y que infla
el manguito de presin arterial de 200 milmetros de mercurio durante cinco minutos, y Luego se
desinfla por cinco minutos, y lo hicimos tres veces. Y entonces el paciente se fue y tuvo su ciruga
de rutina. El grupo de control slo tuvo un manguito de presin arterial que se sienta en el brazo
sin inflacin o la deflacin, y nos pareci que haba una diferencia significativa entre los dos grupos
de pacientes con respecto a esta enzima que se midi la troponina T, esto era una prueba de
estudio de concepto.
Norman Swan: En otras palabras, no era un juicio definitivo.
Derek Yellon: No, no, desde luego, no era un juicio definitivo. Ahora estamos estableciendo que el
juicio definitivo hasta.
Norman Swan: As que la pregunta es, esta proteccin microscpica alguna diferencia? Es una
'nice-to-have ", o es lo que realmente hace ninguna diferencia en su futuro?
Derek Yellon: si se asume que los pacientes tienen un peor resultado clnico si sus niveles de
troponina-T son significativas, que se ha demostrado en un nmero de etapas de la ciruga,
cualquier forma de reducir esto sera beneficioso. Y porque es una tcnica simple, no invasivo y la
prueba de concepto mostr que haba reducido significativamente los niveles de troponina T,
entonces se podra argumentar que si un estudio ms grande, un estudio aleatorizado en una serie
de centros, mostr el mismo resultado , podra ser una manera de cambiar la prctica. O usted
podra encontrar el mecanismo de lo que sucede durante el procedimiento de proteccin de este
preacondicionamiento remoto, y espero que disear una terapia farmacolgica para tomar su
lugar.
Norman Swan: Y tiene usted alguna idea de por qu este preacondicionamiento se lleva a cabo?
Derek Yellon: S, as es, muy simplemente si usted hace una isquemia cardaca o a reducir un
recipiente, se obtiene una liberacin de lo que llamaramos "factores de pro-supervivencia", y
stos a su vez a continuacin, a continuacin, establecer un sistema de sealizacin en el msculo,
en las clulas, para activar las vas de supervivencia de unas pocas horas, para tratar y proteger el
msculo de la muerte celular.
Norman Swan: As que es casi como una respuesta de emergencia en el propio msculo.
Derek Yellon: S, pero por lo general el dao es tan grave que queda inundada. Pero podemos
aprovechar este mecanismo que podemos disear el tratamiento adecuado, o se podra
argumentar que simplemente hacer este preacondicionamiento remoto tambin podra tener el
mismo efecto protector.
Norman Swan: Ahora en Australia, y creo que probablemente en el Reino Unido, as, los cirujanos
cardacos han sido parcialmente fuera del negocio por vosotros los cardilogos, porque usted se
est pegando en tubos, poniendo en stents, la ampliacin de la arteria, lo hace a distancia
acondicionado tener cualquier aplicacin en el procedimiento ahora ms comn, que es la
angioplastia, la expansin de la arteria y poner en un stent?
Derek Yellon: Por supuesto. Quiero decir, en realidad, se trata de una situacin mucho mejor en el
que probar precondicionamiento remoto, porque esta es una situacin en la que un paciente est
teniendo un ataque al corazn, por lo tanto, por definicin, los niveles de troponina T son
significativamente ms altas y por lo tanto sin duda podra prever una situacin en la que podra
hacer este preacondicionamiento remoto en el que el ajuste de lo que podramos llamar la
angioplastia primaria. Y, de hecho, slo tenemos la aprobacin tica para llevar a cabo un estudio
de este tipo que estamos comenzando en los prximos das. Y adems de eso, tuvimos
conversaciones con nuestro servicio de ambulancia, el servicio de ambulancias de Londres, para
ver si es posible llevar a cabo este tipo de estudios en los pacientes en la ambulancia, una vez que
han sido definidos como el tener un ataque al corazn. Porque cuanto ms rpido podamos hacer
esto, mejor es, porque ese paciente todava tiene que conseguir trasladado a un hospital para ser
reperfusin, como lo llamamos nosotros. En otras palabras, para eliminar el cogulo de sangre
ofender por lo que el msculo puede recibir su suministro de sangre de nuevo.
Norman Swan: Debido a que usted podra pensar que en el caso de un ataque al corazn en s, no
habra suficiente preacondicionamiento pasando a nivel local, algunas cosas extra del brazo no
puede hacer mucha diferencia.
Derek Yellon: No necesariamente, porque la cosa sobre el preacondicionamiento es que usted
tiene que tener bastante sorprendente de un perodo definido grave de isquemia. Cuando usted
tiene un ataque al corazn, puede tener pequeos fragmentos de unos pocos minutos de
isquemia y entonces usted puede tener un flujo normal, que es una especie de tartamudeo. Pero
para iniciar realmente una respuesta preacondicionamiento, usted tiene que tener un nivel de
isquemia que es "relativamente importante", unos cuantos minutos, lo que no siempre ocurre.
Norman Swan: Dnde encaja esto? No es un fenmeno bien conocido, al menos en el corazn,
sino tambin la gente ha hablado de ello en otras partes del cuerpo se llama lesin de reperfusin,
que al restaurar la sangre a un rea que no ha sido suministrado con la sangre durante un tiempo ,
de alguna manera las toxinas se purgada y que en realidad puede ser bastante perjudicial para el
resto del cuerpo.
Derek Yellon: Ciertamente existe, y esto es de nuevo una paradoja, que sabemos que el corazn
debe ser reperfunde si est teniendo un ataque al corazn, debe devolver el flujo de sangre lo
antes posible. Pero, paradjicamente, tambin hay lesiones asociadas a la reperfusin, por lo que
aunque la reperfusin es un requisito previo para la recuperacin del tejido -
Norman Swan: Es una espada de doble filo.
Derek Yellon: Se trata de un precio, y que puede dar cuenta de alrededor del 10% de la lesin que
se produce en los pacientes.
Norman Swan: Y hay alguna seal de dao por reperfusin del brazo?
Derek Yellon: No, ninguno. Porque no es lo suficientemente grave. La isquemia antes de la
reperfusin se produce tiene que ser bastante graves como para causar lesiones en la reperfusin,
y cuando se est inflando el msculo y ests apretando la arteria en el brazo durante cinco
minutos, aunque incmodo, no a los pacientes que estn dormidos, pero aunque incmodo,
porque me he hecho a m mismo, que no causa ninguna lesin o dao por reperfusin.
Norman Swan: Profesor Derek Yellon es Jefe del Centro de Cardiologa de la Universidad College
de Londres.

(GABC, coronary artery bypass graft)