HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

Nombre: magdalena chavez tavarez Edad: 39 Sexo: Femenino

Estado Civil: casada Escolaridad: SECUNDARIA Religin: Catlica
Ocupacin: AMA DE CASA Domicilio: CALLE e #21 col. Eduardo guerra
Servicio mdico: SEGURO POPULAR

Condiciones de vivienda
Propia: si renta:____ No. De cuartos: 2 No. De habitantes: 4
Material del techo: Loza_____x__ Madera Lamina_____ Cartn ____
Material de pisos: Recubrimiento________ Cemento X Tierra ______
Material de paredes: Ladrillo, Block cemento x Madera_____ Adobe____
Agua entubada adentro X agua entubada afuera_____ pipa_______
Animales domsticos si (1 perros) No_____ Insectos_______ Roedores________

Patrn percepcin control de Salud Alterado___x___ No _
Antecedentes patolgicos diabticos H.T.A. Obesidad Alergias____
Malformaciones congnitas No Rin______ EVC_______
Fuma: Si x No__ Ingiere alcohol: Si No __X__ Cantidad _____
Consume alguna droga: Si__x___ No Cual_________
Su salud la considera: Excelente_____ Regular_____ Buena Deficiente__x___
El ltimo ao tuvo alguna enfermedad que le impidi realizar sus actividades
diarias: SI __x__ No ___

Se ha practicado D.O.C. Si ____ No X Resultado_______________ Si_______
No______ Resultado_______________

Si no se ha realizado Detecciones porque?
Desconocimiento_____ Vergenza_____ Temor_____ Dificultad de traslado _X__
Falta de Recursos_______ No le interesa____x__
Consume algn medicamento No_X___ Si____ Quien se lo receto:
Farmaceutico________ Familiar o Vecino_______ Ud. mismo______________
En caso de enfermedad__________ Remedio casero____________
Cepillo de dientes: 3 veces al da_____X_____ Una vez al da _______ Nunca _____
Ocasionalmente__________Se baa a diario__X__Cada tercer da_______
Cada semana_____ Se cambia ropa a diario__X__ Cada tercer da____ Por semana___

Patrn nutricional metablico alterado Si__x__ No____ Peso_62 kg
Talla__1.62cm_
Cambio notable de peso subo___ Bajo_x__ Tiene algn problema para comer No__X_
Si___ Cual____ Dientes____ Deglucin_____ Problemas para moverse_____
Intolerancia al alimento___no__ Alergia__no___ Lesin de mucosa___no___

Padece problemas digestivos Agruras__NO_ Nauseas NO__ Vomito NO__
Dolor___NO_
Regurgitaciones__NO__ Gases__NO___ Ha notado cambios en su apetito___NO_
Disminucin____ Aumento____A que lo atribuye______
Cuantas comida realiza al da 1____2 ____3__X__4____ Mas____
Los horarios de sus comidas son regulares__X_____ Irregulares____
Qu cantidad de agua consume al da 1-2 vasos__X_ 3-4____5-6_____7 mas___
Con que frecuencia come:
Diario____ 1-2 por sem____ 3-4 por sem. ____ Rara vez____


Huevo carne x

Leche y Derivados X

Fruta y Verduras X

Pan y Cereales X

Embutidos y Enlatados X

Refrescos X

Dulces X

Frituras X

Patrn de alimentacin alterado Si___ No_X__ Cuantas veces orina al da_3__
El olor de la orina es normal__X_ fuerte____ Fetido_____
El aspecto de la orina es transparente__X__ _Turbio____ con sangre_____
El color de la orina es Normal__X__ Concentrado___ ha tenido problemas para orinar
Dolor____ Urgencia____esfuerzo____ orina a gotas_____ incontinencia______
Orina en la noche NO_ Cada cuando evacua____ Cuantas veces____ Su evacuaciones
son Liquidas____ Blandas___X__ Duras__X__
Ha observado cambios en su eliminacin intestinal
Dolor_____ Sangrado_____ Heces negras_____ moco_____ Hemorroides______
Incontinencia______Gases______ Pujo_______ Tenesmo______
Existe algn limitante para su eliminacin intestinal Si____ No_X___
Sanitarios inadecuados____ Falta de privacidad____ Falta de instalaciones_____

Patrn de actividad ejercicio: Alterado Si___ No__X_ Tiene alguna dificultad para su
movilidad No__X__ Si____ Cual____ Problemas respiratorio___no__
Enfermedad____ Obesidad___ Edad___ Dolor muscular____ Dolor articular____
Calambres____
Para moverse requiere andadores _no___ Silla de ruedas _no___ Bastn __no__
Muletas _no___ Sabe usted utilizarlas adecuadamente Si_____ No_____
Realiza ejercicio fsico No__X__ Si____ Cada cuando _____ Cada tercer da____
1 vez por semana______
Qu tipo de actividad laboral realiza __ninguna_______________________________
Qu actividad recreativa practica _____ninguna______________________________
Ha sufrido palpitaciones si____ No_X_ Cuantas horas Duerme diariamente____10hrs_
Acostumbra alguna actividad antes de comer Si____ No__X__ Cual______
Al despertar siente cansancio Si ____ No__X__ A que lo atribuye ___
Despierta durante la noche Si____ No_X___
Acostumbra a salir de vacaciones No__X__ Si____ Cada cuando: cada ao____
Cada seis meses_____ Cada tres meses_______

Patrn cognitivo perceptual alterado Si__x__ No ______
Tiene algn problema visual Si____ No__X__ Visin Borrosa _no__ Visin Doble _no__
Ve manchas_ x__ ve a distancia_____ no ve de cerca_____ Usa Lentes _no__
Ceguera a que lo atribuye________________________________________
Tiene algn problema ocular No__X__ Si____ Cual: Catarata_____ Irritacin_____
Estrabismo_______ Chalazin_____
Es capaz de or a distancia Si _X__ No___ Desde cuando____ Utiliza aparato _no_
Puede identificar olores Si _X__ no___
Puede identificar sabores Si _X__ no____
Ha notado cambios en su capacidad de concentracin Si____ No__X_
En qu regin de su cuerpo_____________________________


Patrn auto percepcin concepto alterado Si__x_ No___
Como se describe a su mismo: alegre _X__ Sociable _X__ tmido___ desconfiado_x___
Ansioso __X__ sensible __X__ irritable ___x__ obsesivo__x__
Quien lo apoya en los momentos difciles: sus padres ___ su pareja ___ sus hijos___
Familiares_X__ amigos ____ nadie_____
Como describe su imagen corporal: atractiva ___ poco atractiva___ desagradable__x_
Se considera una persona: muy responsable____ responsable __
irresponsable_nose____
Como lo consideran en su familia: agradable____ Desagradable__x__ capaz ___ _
La actividad que desempea le resulta:
Agradable_____ Desagradable______ Indiferente__x_______
En su trabajo lo consideran:
Agradable_______ Responsable_______ Capaz_______ talentoso________

Patrn rol relaciones alterado: Si_x___ no ___
Con quien vive: Padres_x___ Pareja ___X__ hijos__X__ Familiares___X__
Ha tenido algn problema familiar; o en su trabajo que no haya resuelto No___ si__
Cual_____ con quien_____
Hay algo que le preocupe en este momento ____________todo__________________
Los ingresos familiares cubren sus necesidades Si ___ no__x__

Patrn sexualidad Reproduccin alterado si_x___ No____
Tiene actualmente actividad sexual Si __ No_x__ es satisfactoria Si___ No__x__
Porque_____cree que a su esposo no le gusta ya_____________________________
Factores tales como educacin, religin, o su familia han influido en su sexualidad
Padece algn trastorno que le impida o altere la expresin de su sexualidad No__X_
Si___ Lo supero No____ si_____
Se siente tenso No_____ Si __x__ Frecuentemente __x___Ocasionalmente _____
Nunca_____ Cuando esta tenso que le ayuda: Platicar con una persona ______
Tomar tranquilizantes__x___ Tomar una copa_____

Gua de valoracin fsica del adulto
Peso__62kgr__ Talla_1.63 cm__ T.A.__110/80__ Temperatura__36___
Cabeza_____ Higiene _medio____ Pelo_____ Forma _normal__
Cara_____ Caractersticas en la piel: Grasosa __ Seca____ Hidratacin_X__ Acn___

Ojos Simetra _buena Higiene _media Reflejo motor _si_ Alteracin no_
Odos Higiene __si___ Secrecin ___no__ Audicin ___si___
Nariz Secrecin _normal____ Obstruccin __no___ Alineacin _normal_
Boca Hidratacin _normal___ Higiene _normal__ Lesiones _no ___
Dientes _normal__ Garganta __normal__
Cuello Ganglio______ Pulso_____ Alteracin __ninguna__
Trax Forma _normal___ Edo. De la superficie _normal__ ruidos
respiratorios _presentes__ Frecuencia respiratoria _presente_
Ruidos cardiacos _si___ Frecuencia cardiaca _presente__
Abdomen Forma _normal_ Volumen _normal_ Perstalsis _presente____
Alteraciones ___ninguna__
Genitales Femeninos lesionados __no__ secrecin __no__ Sangrado __si__
Prolapso uterino______
Extremidades Integridad _normal___ simetra _normal___ Movimientos _normal__

Superiores Llenado capilar____ Temperatura _normal___ Tono muscular
_adecuado_ Calambres __no___ Prtesis _ninguna_
Extremidades
Inferiores Integridad _normal_ Simetra _normal_ Temperatura _adecuada___
Tono muscular _presente_ Fuerza muscular __presente___
Movimientos _presentes__ Piel _normal___ Pulso medio_____
sensibilidad _presente__ edema ___si___ Prtesis __no__

Patrn Valores y Creencias

Profesa alguna religin No____ Si __X__ Cual __Catlica___
En este momento siente necesidad espiritual __no___ satisfecha No___ Si__X__
Que apoyo solicitara_______ tiene algunas creencias que le impida recibir algn
Tratamiento No__X___ Si_____ Cual_________________________________
Hay alguna cosa de la que no hayamos hablado que desea mencionar_________
______________________familiar ya no qiso mensionar nada_____________
Tiene alguna pregunta que desee hacer ___ ____________________________
______________________________________ __________________________