FIEBRE REUMTICA

Definicin.- Es una complicacin tarda no supurativa de una infeccin producida por el

estreptococo beta hemoltico del grupo A de Lancefield.
Es una complicacin tarda porque NO es producida por accin directa del estreptococo hacia
otros rganos (corazn, riones, articulaciones, SNC) por la circulacin. Es tarda porque es
producida concomitante o directamente despus del brote principal del estreptococo que afecta
generalmente las vas respiratorias altas (otitis, amigdalitis, faringitis) tarda porque no
produce concomitantemente a esa faringoamigdalitis sino que se presenta despus de esta
infeccin. Los pacientes que evolucionan con cardiopata reumtica siempre tienen un
antecedente de una infeccin de vas respiratorias altas previas. No supurativa porque es una
respuesta inmunolgica de accin antgeno anticuerpo.
Epidemiologa.- Es considerada una enfermedad de los pases pobres, en vas de desarrollo.
Considerada de alta prevalencia en nuestro medio, en Bolivia y en el continente. En un
estudio entre los 4 - 10 aos con 5.646 personas se ha encontrado una incidencia de 5% de
cardiopata reumtica crnica. Es una de las principales causas de enfermedad valvular. Es
una enfermedad totalmente tratable y prevenible.
Para que se presente la fiebre reumtica es necesario 2 aspectos importantes:
Presencia del estreptococo beta hemoltico.
Presencia de un patrn inmunolgico especial.
Etiologa.- Estreptococo beta hemoltico del grupo A de Lancefield Gram (+).
Tipos de estreptococos.-
Grupo Alfa.- que producen hemolice alfa.
Grupo Beta.- que producen hemolice beta.
Aerobios.- estreptococos que no producen hemlices.
Los estreptococos relacionados con la fiebre reumtica son 46, de estos los relacionados con la
fiebre reumtica son: el tipo M5, M14, M18, M24 y el M44 que est ms bien relacionado
con la glomerulonefritis estreptoccica.
Patogenia.- Se debe a un proceso inmunolgico humoral y celular que produce un choque
antgeno anticuerpo. Se conoce 3 fases:
Periodo infiltrativo.
Periodo proliferativo.
Periodo cicatrizal.- da secuela a la cardiopata reumtica.
Clnica (sntomas y signos).-
Periodo latente.- est compuesto por el antecedente epidemiolgico de una infeccin
respiratoria alta (amigdalitis, faringitis) o de un proceso infeccioso cutneo en un lapso previo
de 2 8 semanas, el organismo produce anticuerpos contra el estreptococo.
Consecuentemente presenta fiebre (entre 38 39 C), odinofagia, disfagia, faringitis (sigo
de la tos perruna o tos seca improductiva), alteraciones del estado general (mialgias,
artralgias, escalofros, astenia, adinamia, hiporexia).
Pasado este periodo pasaran entre 3 4 semanas para que el paciente presente la
sintomatologa clsica de la fiebre reumtica, se debe buscar los criterios mayores y menores
de Duckett Jones.
Criterios especiales de Duckett Jones. Fueron revisados por ltima vez en el ao 1975
donde se determina que:
2 criterios mayores = alta sospecha de fiebre reumtica
2 criterios menores + 1 criterio mayor = alta probabilidad de fiebre reumtica
Criterios mayores.- Neumotcnico CACEN:
1. Carditis.- compromiso cardiolgico, es una pancarditis afectando a las 3 capas:
Pericardio: con derrame de pericardio, frote, ruidos cardiacos hipo fonticos, a la
radiografa la silueta cardiaca esta aumentada de tamao y de volumen (copa de
champan invertida), en el electrocardiograma de bajo voltaje.
Miocardio: hay signos y sntomas de insuficiencia cardiaca (disnea, edema),
alteraciones del ritmo cardiaco, taquicardia, bloqueos A-V.
Endocardio: hay alteraciones valvulares con mayor frecuencia a la mitral y artica en
la mitral lo ms frecuente es la insuficiencia valvular y en la artica es la estenosis
artica. Adems hay endocarditis bacteriana estreptoccica y signos de insuficiencia
cardiaca y lo ms importante y lo ms caracterstico en la cardiopata reumtica son
los soplos, por insuficiencia mitral es un soplo sistlico (en pico de gaviota, Carey
Coombs) cuando afecta a endocardio desde el punto de vista funcional el pronstico es
malo.
2. Artritis (Poliartritis).- con dolor poliarticular afectando ms a las articulaciones grandes
(cadera, rodilla, hombros, codos, coxofemoral, femorotibial, etc.) donde se presenta la
ttrada de Celso (tumor, rubor, calor, dolor), es un dolor migratorio con periodo de
evolucin de 2 - 3 semanas que coincide con los periodos de rebrote de fiebre reumtica
y cuando no es tratada produce la artritis de Jacob (periartritis que consiste en fibrosis
de la capsula articular y de los tejidos periarticular) o artritis refractaria recidivante
que se diferencia de la poliartritis de la fiebre reumtica que caracteriza porque el
tratamiento con AINES (AAS), evoluciona favorablemente incluso en 24 horas. La
diferencia entre la artritis reumatoidea de la poliartritis de Jacob es que esa ltima
afecta las articulaciones pequeas, es matutina en cambio la fiebre reumtica es
intermitente, no tiene pico horario y presenta limitacin de la capacidad funcional.
El estreptococo beta hemoltico lame las articulaciones pero muerde el corazn.
3. Corea de Sydenhan (mal de Sambito, corea de Not o enfermedad de Huntington).- es
una afectacin del SNC que se caracteriza porque es ms frecuente en el sexo femenino
con movimientos involuntarios, hipotona muscular, labilidad emocional (persona emotiva,
llorona). Estos movimientos involuntarios cesan con el sueo, son generalizados en todas
las extremidades. A veces es ms notorio en un solo lado y se llama hemicorea. Con
estos signos se confirma el diagnostico de fiebre reumtica.
4. Eritema marginado.- de 2 - 3 cm de dimetro, lesiones maculares plidos que se
presenta y se localiza en trax y rodilla entre 1 - 4 das por uso inadecuado de
antimicrobianos.
5. Ndulo subcutneo.- afecta ms al sexo femenino, entre el 20 - 30% de los pacientes
con fiebre reumtica, quiere decir que hay cardiopata reumtica grave, miden de 0,5 -
1 cm con un dimetro de 2 4 cm y generalmente son localizados en la articulaciones
de la columna vertebral o regin periarticular de esta zona, son indoloros que evoluciona
de 1 - 3 semanas desaparecen.
Criterios menores.-
1. Fiebre.
2. Faringitis.
3. Epistaxis.- bilateral sin antecedente traumtico espontaneo que mejora de 1 2
semanas de evolucin de la enfermedad con antecedente de enfermedad estreptoccica
previa.
4. Artralgia.
5. Dolor abdominal.- en fosa iliaca derecha que se confunde con el cuadro de abdomen
agudo quirrgico apendicular.
6. Antecedentes de fiebre reumtica.
7. Cardiopata reumtica.
8. Antecedentes de escarlatina.
9. Alteraciones electrocardiogrficas.-
PR prolongado (normal de 0,12 - 0,20 mm/s).
QT prolongado (normal de 0,32 0,40).
Bloqueos AV.
VSG intensamente acelerado (70100 ml/hrs).
PCR (+) elevada cuantitativa y cualitativa.
ASTO mayor a 250 mil UI (valor normal de ASTO 250 230 UI en adultos).
Para sospecha de fiebre reumtica debe estar acompaado o complementado por antecedentes
de una infeccin previa por estreptococo. Estos signos son:
El antecedente de haber enfermado previamente de escarlatina.
Demostrar por laboratorio de anti estreptolicina ASTO superior de 150 mil micras
unidades.
Demostrar a travs del cultivo (+) del hisopeo farngeo para el estreptococo beta hemoltico.
Diagnostico.-
Epidemiolgico.- El grupo etario es importante, no vamos a encontrar fiebre reumtica en
pacientes de la tercera edad (70 - 80 aos), se da ms entre los 4 - 15 aos.
Antecedentes de infeccin respiratorias altas previa, fiebre reumtica previa, o cultivos de
faringe (+) para estreptococo.
Clnico.- Signo sintomatologa de los criterios mayores y menores.
Exmenes complementarios.-
Hemograma.-
VSG intensamente acelerada.
Serie blanca.- leucocitosis, neutrofilia
Serie roja.- anemia leve hipocrmica nicroctica, es refractarea al tratamiento con
hematopoyticos (hierro, seudocobalamina), es decir la anemia no mejora.
Determinacin de anticuerpos antiestreptococo (antiestreptoquinasa).- debe ser inferior a
460 UI.
Dosificacin de antiestreptolicina (ASTO).
Cultivos careados de orofaringe.- para evidenciar la presencia de estreptococo beta
hemoltico.
Test de estreptoquina.- que sirve para determinar la presencia de anticuerpos contra los
antgenos del estreptococo beta hemoltico por las enzimas la hialorunidasa,
dexosiribonudeasa y la nicotinamida con valor normal hasta 100 unidades (por encima nos
da positivo para fiebre reumtica).
Determinar mucoprotenas.- tirosina hasta 2.5 mg% (mayor positivo), polisacrido de
adenosina hasta 9 mg% (mayor positivo).
Electroforesis.- determinar Alfa l, Alfa 2 y globulina con concentracin de ambas es de
0.80 mg%.
Electrocardiograma.- alteraciones.
Radiografa.- cardiomegalia.
Tratamiento.-
Medidas generales.-
Reposo.- en fiebre reumtica debe ser corto hasta 2 semanas, en carditis leve es de 2
meses, en carditis severa es de 4 6 meses.
Fiebre.- con antitrmicos como aspirina, analgsicos, antinflamatorios y antiagregante
plaquetario.
Deporte.- es importante en pacientes con fiebre reumtica y compromiso cardiaco, debe
realizarse entre 1 - 2 semanas.
Antiinflamatorios (AINES).-
Fiebre reumtica.- aspirina de 75 100 mg/kg/d VO c/6 hrs.
Cardiopata reumtica.- prednisona de 1 - 2 mg/kg/d VO de c/8 hrs por 6 - 8 semanas,
la dosis se ir bajando paulatinamente, nunca de forma abrupta.
Corea.- antipsicticos como haloperidol de 0.05 mg/kg o la tiotroperacina de 0. 1 mg/kg
VO c/12 hrs.
Antibiticos.-
Primera eleccin.- betas lactmicos.
Prevencin primaria.- todo paciente que este cursando con una infeccin respiratoria alta,
tiene fiebre. De 1ra lnea es la penicilina benzatinica de 50.000 UI/kg/peso/d, en
pacientes menores de 30 kg es 600.000 UI y en mayores de 30 kg (6 aos) es
1.200,000 UI IM c/30 d o cada m.
En pacientes hospitalarios el tratamiento se realiza c/15 d, el protocolo inicial con
penicilina sdica (de 100 200 mil UI/kg/p) o procanica (50 mil UI/kg/p) para luego
pasar la penicilina benzatinica.
Si el paciente es alrgico a la penicilina se administra eritromicina (500 mg VO c/6 hrs
por 10 d), si est embarazada se suministra ampicilina, amoxicilina.
Prevencin secundaria.- evitar recurrencias, secuelas de la fiebre reumtica, todo paciente
que tiene lesiones valvulares o cardiacas debe recibir tratamiento toda la vida. Otro
esquema es que si el paciente cumple 15 aos se administra: penicilina benzatinica cada 3.
Situaciones especiales.- Relacin en el sexo femenino en 3/1, en la embarazada profilaxis,
quimioprofilaxis con amoxicilina de 1 gr c/8 hrs o ampicilina de 500 mg c/6 hrs.