Sunteți pe pagina 1din 9

1

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI


DATE RELATIV STABILE :
Nume: Newton
Prenume: Carpman
Vrsta: 41 ani
Sex: masculin
Religie: ortodoxa
Nationalitate : romana
Stare civila: casatorit
Ocupatie: inginer
DATE VARIABILE :
Domiciliul: urban
Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotia intr-un apartament compus din 3
camere, confortabil, conditii salubre
Gusturi personale si obiceiuri: program relativ regulat de masa
- preferinte alimentare : preparate din peste,legume, salate
- consuma cafea 2-3 cesti/zi
- fumator 15 tigarete/zi
- consuma alcool ocazional
Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe munte
impreuna cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni sportive TV.

2

DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

DATE ANTROPOMETRICE
Greutate: 84 Kg
naltime: 1,79 cm
Grup sangvin: 0 I
Rh: pozitiv (+)
LIMITE SENZORIALE :
Alergii: nu prezinta
Proteze: nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva: buna, in limite normale
Somn: - perturbat
Mobilitate: - alterata
Alimentatia: echilibrata
Eliminari: in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente)
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :
- fara semnificatie patologica
- neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie
ANTECEDENTE PERSONALE :
FIZIOLOGICE
- Tata : decedat- infarct miocardic acut (IMA)

3

PATOLOGICE :
- boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica
- apendicectomie 1983
INFORMATII LEGATE DE BOALA
Motivele internarii :
Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a
Spitalului Judetean de Urgenta, la data de 20. 03. 2010, cu urmatoarele manifestari:
-durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept
- impotenta functionala a membrului inferior drept
-deformarea axului gleznei
-mobilitate anormala
-intreruperea continuitatii osului
-netransmisibilitatea miscarii
Istoricul bolii :
Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2010, in timpul meciului de football in care el era
jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia a simtit o durere vie,
impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul gleznei drepte, motiv pentru care se
prezinta la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului
Judetean de Urgenta pentru investigatii.
Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei drepte ) s-a
decis internarea in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta, pentru aplicarea
tratamentului corespunzator.



4

Diagnosticul la internare :
FRACTURA MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI
INFERIOR DREPT
Data internarii :
20. 03. 2010
Examenul clinic pe aparate:
Stare de constienta: buna
Facies : simetric
Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede;
Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat
Fanere : normal implantate
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular : normokinetic, normoton
Sistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala a membrului inferior drept,
mobilitate anormala, in rest aparat integru, articulatii mobile
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai
respiratorii permeabile, 19r/min
Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara
sufluri, TA 130/70mmHg, AV-80b/min
Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu, nedureros,
ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent
Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere
Aparat genital : normal
5

Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate
voluntara,sensibilitatea normala.
PROBLEME DE DEPENDENTA
ACTUALE:
Durerea
Dificultatea de a se deplasa
Dificultatea de a dormi si a se odihni
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca
Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice
Dificultatea de a se recreea
Deficit de cunostinte
POTENTIALE :
Risc de accidentare
Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolie
DIAGNOSTIC NURSING
Dificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a imobilizarii in
aparatul gipsat manifestata prin impotenta functionala.
Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului inferior drept
si a posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin disconfort, somn perturbat,
anxietate.
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a impotentei
functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si dezbraca.
Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului gipsat, a
spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice fara ajutor.
6

Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior drept, a
spitalizarii, manifestata prin anxietate, incapacitatea de a indeplini unele activitati recreative.
Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat prin
cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii, recuperare, despre
modul de utilizare a mecanismelor auxiliare.
Risc de accidentare din cauza imobilizarii in aparat gipsat a membrului inferior drept.
Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie musculara, anchiloza).
PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

NR
CRT
OBIECTIV INTERVENTII
1. Pregatire psihica: pacientul sa fie echilibrat
psihic pe perioada spitalizarii( 3 zile)
- i se asigura un climat de incredere
pentru echipa medicala, medic-este
asigurat ca va primi ingrijiri de
calitate
-este informat despre procesul de
recuperare fizica si despre
tratamentul ortopedic
2. Pacientul sa-si exprime diminuarea durerii in
termen de 24 ore
- incurajez pacientul pentru
mobilizarea activa a celorlalte
segmente ale corpului- administrez
la indicatia medicului tratamentul
medicamentos antialgic si
antiinflamator- Algocalmin 1 fiola
2ml i.m, Flamexin 20mg 1 tb/ 2x zi
per os (dupa masa)
- ii explic scopul interventiei
(reducerii ortopedice)
3. Pacientul sa se deplaseza singur, folosind
mijloacele auxiliare (carje, baston, cadru) in
termen de 3 zile
-invat pacientul care este pozitia
adecvata care sa favorizeze circulatia
sangelui( procliva)-supraveghez
7

pacientul si il ajut sa mearga singur
folosind mijloacele de sustinere-
efectuez exercitii pasive si active
-solicit cooperarea pacientului cu
membrii echipei de recuperare fizica
-suplinesc pacientul in satisfacerea
nevoilor sale
4. Pacientul sa beneficieze de un somn
corespunzator calitativ si cantitativ pe toata
durata spitalizarii
-identific cauza care duce la
alterarea somnului si le inlatur pe
cat se poate-administrez antialgice
pentru diminuarea durerii la
indicatia medicului
-educ pacientul sa practice tehnici de
relaxare
-recomand pacientului sa serveasca
o cana cu lapte cald sau ceai de tei
inainte de culcare
5. Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca
singur in termen de 24 ore
-identific limitele pacientului-
sugerez familiei sa-i procure haine
lejere, din bumbac-ajut pacientul si
il invat cum sa se imbrace
-imbracarea incepe intotdeauna cu
membrul bolnav iar dezbracarea se
face invers
6. Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase
curate pe perioada spitalizarii
-asigur conditiile necesare acordarii
ingrijirilor de igiena-ajut pacientul si
il invat cum sa-si protejeze aparatul
gipsat in timpul dusului
-asigur climat de siguranta si confort
7. Pacientul sa se recreeze in masura
posibilitatilor pe perioada spitalizarii
- explorez activitatile preferate ale
pacientului-ii ofer reviste, carti, ziare
-antrenez pacientul in discutii
-ii facilitez iesirea in parcul din
8

curtea spitalului sa poata juca sah si
table
-corectez deprinderile daunatoare
sanatatii
8. Pacientul sa acumuleze noi cunostinte, sa
dobandeasca atitudini, obiceiuri si deprinderi
noi
-educ pacientul cu privire la:-
folosirea mijloacelor de sustinere-
protejarea membrului fracturat
-mod de viata echilibrat
-respectarea tratamentului
-importanta controalelor medicale
periodice
-consecintele sprijinirii precoce pe
membrul afectat
-importanta exercitiilor de
recuperare fizica a membrului
fracturat
9. Pacientul sa fie ferita de accidente pe perioada
spitalizarii
-orientez pacientul in timp si spatiu,
anturaj-determin factorii de risc
-asigur conditiile de mediu adecvate
pentru a evita pericolele prin
accidentare
-favorizez adaptarea pacientului la
noul mediu
10. Pacientul sa nu prezinte complicatii pe toata
durata spitalizarii
-administrez la indicatia medicului
medicatie anticoagulanta
Fraxiparine 0,4ml -3800UI s.c
1inj/zi-verific extremitatile
membrului inferior drept dupa
imobilizarea in aparatul gipsat
(culoare, mobilitate)-educ pacientul
sa evite ortostatismul prelungit
9

-ii explic pacientului importanta
exercitiilor de recuperare fizica
pentru prevenirea atoniei musculare
si a anchilozei
EXAMENE
PARACLINICE
Examen
radiologic :
in urma
efectuarii
radiografiei
gleznei drepte
s-a pus
diagnosticul de
maleola
peroniera fara
deplasare a
membrului
inferior drept.
II.B.6.
EXTERNAREA
PACIENTULUI
Data
externrii: 23.
03.2010
Starea la externare:
- ameliorata semnificativ, pacientul suport bine aparatul gipsat, are o evoluie fr
complicaii, revine la control peste 20 zile in ambulator, sectia Ortopedie a Spitalului
Judetean de Urgenta.
EXAMENUL
CERUT
MOD DE RECOLTARE VALORI
NORMALE
VALOAREA
OBTINUTA
V.S.H. Punctie venoasa fara
garou1,6ml snge, pe 0,4
ml Citrat de Na 3,8%
Tub vacuumtainer negru
Brbai-1-10
mm/1h.Femei-2-
13mm/1h.
18mm/1h.
Timp de
coagulare
Punctie venoasa4,5 ml
sange/0,4 ml citrate de Na
3,8%
Tub vacuumtainer bleu
11-13 sec 13sec
Hematocrit Punctie venoasa2ml snge
care se recolteaza pe
seringa heparinizata sau 2
ml snge pe cristale de
EDTA
Tub vacuumtainer mov
Brbai-40-
52%.Femei-36-
46%.
49,2%.
Glicemie Punctie venoasa2 ml
sange/4mg florura de Na
Inteparea pulpei degetului
Glucotest
70-105 mg/dL 98mg/dL