MINISTERIO DE SALUD

OFICINA GENERAL DE DEFENSA NACIONAL

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIA
2005

ANEXO A1
GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
OXIGENOTERAPIA
Descripcin
Consiste en proporcionar a los tejidos con dficit de oxigenacin a nivel alveolar el
oxigeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor de oxigeno a los tejidos con el
objetivo de tratar la hipoxemia
Inic!ci"nes
Hipoxemia asociada a hipoventilacin( el pulmn esta normal la falla es a nivel muscular)
Hipoxemia no asociada a hipoventilacin ( O2 alveolar reducido !eficiencia en la funcin
alveolar capilar deficiencia de hemoglobina anemia y"o intoxicacin con monxido de
carbono dese#uilibrio ventilacin perfusin insuficiencia circulatoria)
Hipotensin bradicardia respiracin superficial hipoventilacin cianosis paciente
portado de trauma en uno o mas rganos intran#uilidad ansiedad cefalea confusin$
C"n#r!inic!ci"nes
%acientes #ue presentan confusin in#uietud letargo diaforesis palide& ta#uicardia
ta#uipnea e hipertensin posterior a administracin prolongada de oxigeno
Pers"n! Resp"ns!$%e
'icenciada en (nfermer)a
Rec&rs"s '&(!n"s)
(nfermera y *cnica de (nfermer)a
E*&ip" + (!#eri!%
Canula binasal mascara de oxigeno e#uipo de ventura
+alon de oxigeno (de no tener sistema empotrado)
,n e#uipo de aspiracin
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
-$ (xplicar al paciente sobre el
procedimiento y tener el e#uipo listo$
2$ Colocar se.ales de /%rohibido fumar
oxigeno en uso0$
1$ (ducar al paciente al respecto de la
indicacin de no fumar$
2$ 3erificar la orden medica(cantidad y
%resin)
4$ 'avarse las manos$
5$ 3erificar el funcionamiento del oxigeno
empotrado o en baln(cantidad suficiente)
6$ 'lenar el frasco humidificador con agua
destilada estril hasta los dos tercios
conectar el humidificador con el medidor de
flujo$
7$ Conectar el medidor de flujo con una
fuente de oxigeno y verificar el
funcionamiento del medidor del flujo y del
humidificador$ 8eleccionar el flujo de
oxigeno prescrito$
9$ Conectar la tubuladura de la mascara de
oxigeno con el humidificador y el medidor
de flujo$
-:$ ;brir la llave de Oxigeno$
--$ ;ntes de insertar la c<nula examinar
#ue estn los orificios hacia arriba y si es
curva se debe conectar hacia abajo en
direccin hacia el piso de las fosas nasales$
-2$ Colocar la conexin detr<s de las orejas
-$ !isminuye el temor y facilita su
colaboracin ahorra tiempo y energ)a$
2$ (vitar accidentes$
1$ %romueve seguridad al paciente y
visitantes$
2$ ;segurar la cantidad de oxigeno
necesario$
4$ =educe la trasmisin de
microorganismos$
5$ (vita los contratiempos y facilita una
atencin mas r<pida al paciente$
6$ %roporciona oxigeno h>medo$ (l agua
corriente o solucin salina deja depositar
los minerales$ (l agua evita #ue fluya este
en direccin retrograda hacia el medidor de
oxigeno$
7$ ;segura #ue le e#uipo funcione$
9$ (ntra oxigeno humidificado a la mascara$
-:$ ?nicia el flujo de gas$
--$ (vita lesiones en la mucosa nasal$ (vita
la friccin ya #ue la mucosa puede obstruir
los orificios y reducir el flujo de oxigeno$
-2$ @ijar la c<nula y #ue no se deslice por
movimientos$
y debajo del mentn$
-1$ 8i se usa mascarilla colocarlo sobre la
nari& boca y mentn ajust<ndola banda
el<stica alrededor de la cabe&a$
-2$ Comprobar el flujo de oxigeno$
-4$ Ao cerrar los agujeros de las
mascarillas$
-5$ =ecordar al paciente y familiar los
riesgos de fumar en la habitacin$
-6$ 'avarse las manos$
-7$ =eali&ar las notas de enfermer)a
-1$ Bantener la concentracin de oxigeno
evitando la fuga por los bordes de la
mascarilla$ 8i se esta utili&ando la mascara
de reservorio cubra su dedo )ndice o pulgar
con un pa.o limpio y ocluya la abertura de
la bolsa de reserva para #ue el O2fluya
hasta llenar la bolsa antes de colocarla en
el paciente$
-2$ 3erificar la concentracin de oxigeno
prescrito ajustar en caso sea necesario$
-4$ 'a acumulacin de bixido de carbono
puede conducir a la sofocacin del
paciente$
-5$ %or #ue el oxigeno puede producir
combustin y ocasionar un incendio$
-6$ =educe la trasmisin de
microorganismos$
-7$ %ermite una informacin oportuna sobre
la evolucin del paciente$
ANEXO A2
GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
ASPIRACI,N DE SECRECIONES
Descripcin
'a aspiracin de secreciones es un procedimiento #ue consiste en la extraccin de
secreciones tra#ueobron#uiales a nivel orofaringeo #ue ocasiona una obstruccin de las
v)as respiratorias y por ende del proceso de ventilacin externa$
Inic!ci"nes
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capa& de toser
(n pacientes portadores de elementos #ue facilitan la ventilacin (*(* tubo de mayo)
C"n#r!inic!ci"nes
Ao precisa
Pers"n! Resp"ns!$%e
'icenciada en (nfermer)a
Rec&rs"s '&(!n"s)
(nfermera y *cnica de (nfermer)a
E*&ip" + (!#eri!%
,n e#uipo de aspiracin
!os envases para agua estril
,na sonda de aspiracin
Cuantes estriles
Casas estriles
Bascarilla
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
-$ (xplicar al paciente sobre el
procedimiento a reali&ar$
2$ 3erificar el funcionamiento del e#uipo
#ue este listo para su uso(aspirador frasco
sonda estril y guantes) %resin no mayor
de -2:mmHg$
1$ 'avado de manos
2$ Colocarse los guantes estriles$
4$ (ncender el e#uipo de aspiracin e
introducir la sonda a nivel orofaringeo y
nasal si fuera necesario$ %revia lubricacin
con agua y girando con suavidad
manteniendo la cabe&a laterali&ada$
5$ =epetir no mas de tres veces el proceso
de aspiracin por un periodo no mayor de
-4 segundos por aspiracin
6$ Colocar la sonda en agua para su
limpie&a y secar con la gasa estril$
7$ Observar las secreciones (color cantidad
consistencia)
9$ ;pagar el e#uipo de ;spiracin descartar
la sonda y gasas$
-:$ =etirar los guantes$
--$ !ejar cmodo al paciente y =eali&ar
notas de enfermer)a
-$ @avorece la colaboracin y participacin
del paciente$ %roporciona confian&a y
seguridad en el procedimiento$
2$ ;horra tiempo y energ)a$ 'as aberturas
de la sonda impiden la irritacin de la
mucosa al distribuir la presin negativa de
aspiracin en diversas partes$
1$ (vita la diseminacin de grmenes y
contaminacin del e#uipo$
2$ (vita el riesgo de contaminacin$
4$ 'as v)as respiratorias est<n cubiertas de
una mucosa #ue se lesiona con facilidad
con medios mec<nicos$ 'a posicin de la
cabe&a evita #ue la lengua obstruya la
entrada de la sonda$
5$ 'a repeticin del procedimiento permite
despejar las v)as areas y eliminar las
secreciones y sustancia extra.as
7$ 'a identificacin de las caracter)sticas es
parte de la valoracin del pacientes
--$(l registro permite la comunicacin
entre el e#uipo de salud
ANEXO A-
GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
NE.ULI/ACIONES
Descripcin
'a nebuli&acin permite la administracin teraputica en fino de part)culas de agua o
medicamento mediante la presin de O2 o aire en forma de vapor$
Inic!ci"nes
(n pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con respiraciones
profundas ineficaces y tos o intensos no exitosos con mtodos mas simples$
C"n#r!inic!ci"nes
%acientes con insuficiencia cardiaca
Pers"n! Resp"ns!$%e
'icenciada en (nfermer)a
Rec&rs"s '&(!n"s)
(nfermera y *cnica de (nfermer)a
E*&ip" + (!#eri!%
@uente de Oxigeno
Conexin de Oxigeno
@lujometro
Oximetro de %ulso
8et de Aebuli&acin
8uero @isiolgico
Deringa de 4 -: o 2: cc
Bedicamento$
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
-$ (xplicar al paciente sobre el
procedimiento a reali&ar$
2$ *ener el e#uipo listo y verificar el
funcionamiento del e#uipo de oxigeno$
1$ 'avado de manos$
2$ *omar 8O2 y flujometr)a inicia
4$ Colocar el nebuli&ador y administrar el
oxigeno a una presin de 4 a 5 lts xE
5$ Colocar al paciente en posicin foFler o
semifoFler$
6$ =epita el procedimiento si es necesario
con un intervalo de 2: minutos e inicie la
fisioterapia respiratoria$
7$ (n el intervalo se.alado brindarle agua
tibia para #ue beba$
9$ !espus de terminada las nebuli&aciones
indicadas esperar 2: minutos para su
evaluacin respectiva$ 8e toma 8O2 y
flujometr)a final$
-:$ =egistrar el procedimiento en la hoja de
enfermer)a del HC
-$!isminuye el temor y favorece su
participacin$
2$ ;horra el tiempo y el esfuer&o$
1$ (vita la diseminacin de grmenes y
contaminacin del e#uipo$
2$ %ermite valorar de forma inicial la
saturacin de oxigeno de nuestro paciente
4$ @avorece la evaporacin para #ue sea
inhalado por el paciente$
5$ @avorece la expansin de los pulmones$
6$ @acilita la movili&acin de secreciones y
su eliminacin a nivel pulmonar
7$ @luidifica las secreciones permitiendo su
eliminacin$
9$ %ermite valorar la 8aturacin de Oxigeno
y ver si ha sido efectiva la nebuli&acin
-:$ Bantiene informado al e#uipo de 8alud$
ANEXO A5
GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcin
(s la utili&acin conjunta de tres terapias para la movili&acin de las secreciones
pulmonaresG !renaje postural percusin tor<cica y la vibracin$
'a fisioterapia pulmonar debe seguirse de una tos productiva pero puede aplicarse
aspiracin si la capacidad para toser del paciente es inefica&
-$ $ %ercusin tor<cicaG consiste en percutir alternamente la pared tor<cica sobre
la &ona a drenar
2$ 3ibracin G es una especie de presin #ue se aplica a la pared tor<cica
solamente durante la espiracin
1$ !renaje postural utili&a tcnicas de posicin para extraer las secreciones de
segmentos espec)ficos pulmonares y de los bron#uios hacia la tra#uea
Inic!ci"nes
;cumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes
!ificultad por si mismo del paciente en la expectoracin de las secreciones$

C"n#r!inic!ci"nes
%ercusin toracicaG
%acientes con trastornos hemorr<gicos osteoporosis fracturas de costillas
3ibracin
'actantes y ni.os pe#ue.os
Pers"n! Resp"ns!$%e
'icenciada en (nfermer)a
Rec&rs"s '&(!n"s)
(nfermera y *cnica de (nfermer)a
E*&ip" + (!#eri!%
- almohadillas
- 8oluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Perc&sin #"r0cic!G
-$Colocar la mano de forma #ue el dedo
pulgar y el resto de los dedos se to#uen y
#ue la mano #uede ahuecada$ ;plicando
percusin sobre la superficie de la piel$
2$ 8e alterna el movimiento de las manos
contra la pared tor<cica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
1$ *ener precaucin de percutir &onas
pulmonares y no las regiones escapulares
1i$r!cin
8e aplica presiones a la pared tor<cica
durante la espiracin
Dren!2e p"s#&r!%
(l procedimiento puede abarca la mayor)a
de los segmentos pulmonares
+ilateralG
H @oFler alta
8egmentos apicales$ 'bulo superior
derechoG segmento anterior
- 8entado en un lado de la cama
'a percusin sobre la superficie de la pared
tor<cica env)a ondas de amplitud y
frecuencia variable a travs del trax$ 'a
fuer&a de estas ondas de puede modificar
la consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las v)as areas
%ermite desconcentrar la percusin en una
&ona permitiendo mayor campo de accin
;umenta la velocidad y turbulencia del aire
exhalado
@acilita la eliminacin de secreciones
?ncrementa la espiracin del aire atrapado
y puede facilitar el desprendimiento de la
mucosidad e inducir la tos
'as diferentes posiciones permitan hacer el
uso de la gravedad par el desprendimiento
de las secreciones siendo facilitada por la
tos y la aspiracin de secreciones

- 8upino con la cabe&a levantada
'bulo superior i&#uierdoG segmento
anterior
- !ec>bito supino con la cabe&a
elevada
'bulo superior derecho segmento
posterior
- !ec>bito lateral con el lado derecho
del trax elevado con una almohada$
'bulo superior i&#uierdoG segmento
posterior$
H!ec>bito lateral con el lado i&#uierdo del
trax elevado con almohadas
'bulo medioG segmento anterior
H !ec>bito supino tres cuartas partes
junto con *rendelenburg$
'bulo medioG segmento posterior
H !ec>bito prono con el trax y el abdomen
elevados
;mbos lbulos inferiores G segmentos
anteriores
- !ec>bito supino en posicin de
*rendelenburg
'bulo inferior ?&#uierdoG segmento lateral
H !ec>bito lateral derecho en posicin de
*rendelenburg$
'bulo inferior derecho 8egmento lateral
- !ec>bito lateral i&#uierdo en
posicin de *rendelenburg
'bulo inferior derecho G segmento posterior
- !ec>bito prono con el lado derecho
del trax elevado y en posicin de
*rendelemburg$
;mbos lbulos inferiores G segmentos
posteriores
- !ec>bito prono en *rendelemburg
NI3O
+ilateralG segmentos apicales
- 8entado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente
hacia delante flexionado sobre una
almohada
+ilateralG segmentos medios anteriores
- 8entado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la
enfermera
+ilateral segmentos anteriores
- !ec>bito supino sobre las rodillas de
la enfermera con la espalda
apoyada en una almohada
ANEXO .1
GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcin
,n electrocardiograma es una prueba #ue registra la actividad elctrica del
cora&n$ (s el registro gr<fico de los latidos card)acos producido por un
electrocardigrafo$
Inic!ci"nes
%acientes con problemas coronarios control mdico y de rutina$
C"n#r!inic!ci"nes
Ao existen$
Pers"n! Resp"ns!$%e
'icenciada en (nfermer)a
Rec&rs"s '&(!n"s)
(nfermera y *cnica de (nfermer)a
E*&ip"s + M!#eri!%es)
Cel o sustancia lubricante
Bandil o solera
(#uipo de (IC con sus respectivos electrodos
;psitos de gasa
Pr"cei(ien#")
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
-$ ;cercar el e#uipo y materiales a
la cama del paciente el (IC #ue
consta de los 4 derivaciones 2
-$
electrodos o pin&as para las
extremidades y el papel de registro
el gel apsitos de gasa$
2$ (xplicar el procedimiento al
paciente refirindole #ue es indoloro$
1$ Conectar los cables de
derivacin apropiados a los
correspondientes electrodos situados
en las extremidades$
2$ Colocar el gel en la parte inferior
del tobillo derecho del paciente$
Colocar el electrodo de tierra sobre
el gel situado en la &ona de espesor
m)nimo del m>sculo$ ;simismo
seguir el mismo procedimiento con el
tobillo i&#uierdo$
4$ 'uego aplicar gel y colocar los
electrodos de la extremidad
apropiados en la parte interior de los
bra&os del paciente$ %edir al
paciente #ue se relaje y respire
tran#uilo y #ue no hable mientras se
reali&a el procedimiento ya #ue
podr)a distorsionar el registro$
5$ ;ctivar el electrocardiograma y
proceder con al toma de las
derivaciones correspondiente ?$ ??$ ???
;3=H;3'H;3@ 3
-
3
2
3
1
3
2
3
4
3
5
6$ (xplicar al paciente el
procedimiento del registro de
derivaciones tor<cicas y proceder$
7$ 'uego de haber culminado la
toma de electrocardiograma escribir
en el papel del (IC el nombre y
edad del paciente fecha y hora de
reali&ado el procedimiento$ ;notar si
el paciente tuvo dolor tor<cico
durante el procedimiento$
9$ 'uego retirar los electrodos
limpiar el gel impregnado en la piel
del paciente y luego limpiar los
electrodos$
ANEXO .2
GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
REANINACI,N CARDIOPULMONAR .ASICO
Descripcin)
'a =eanimacin Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia #ue llevan
ox)geno a los pulmones de la v)ctima combinadas con compresiones pectorales #ue
mantienen la sangre circulante oxigenada$
;l atender una situacin de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas #ue
eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencin o intervenciones
incompletas$
Inic!ci"nes)
-$ %aro Cardiorrespiratorio
M!#eri!%es)
C<nulas orofaringeas nasofaringeas
!ispositivos bolsaHv<lvulaHm<scara)

Pr"cei(ien#"s)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
(valuar el estado de conciencia de la victima$
=eali&a ;+C! %rimario
Va Area:
(valuar v)a area
(xplora la boca par extraer cuerpo extra.os$
=eali&ar la maniobra cabe&a J mentn
!eterminar si el paciente respira$ =eali&a
Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacin de las intervenciones$
%ermite reconocer la situacin de un paro
cardiorrespiratorio e iniciar maniobras de
resucitacin
%ermite valorar el estado de ventilacin
del paciente
'os cuerpos extra.os podr)an evitar una
ventilacin espontanea
'as maniobras Cabe&aHBentn permiten
Baniobra BH(H8 (mirar escuchar sentir)
8i en paciente no respiraG
Iniciar respiracin de apoyo
=espiracin boca a boca
!ebe mantenerse abierta la v)a area del
paciente ocluir la nari& y sellar su boca con
la boca el reanimador$ 8e procede a una
inspiracin profunda y ocluyendo la boca del
paciente con la boca se sopla lentamente
por 2 segundos cada ve& comprobando
visualmente #ue el trax se expande con
cada insuflacinK se programa una
ventilacin cada 2 a 4 segundos de manera
#ue se cumplan unas -: a -2 respiraciones
por minuto$
Cuando se dispone de ox)geno
suplementario se deben utili&ar velocidades
de flujo de 7 a -2 litros por minuto el
reanimador debe optar por ofrecer un
volumen corriente #ue mantenga la
saturacin de oxigeno y provo#ue expansin
tor<cica visible$ 8i no hay ox)geno
suplementario el reanimador debe intentar
suministrar el mismo volumen corriente de
aire recomendado en la respiracin boca a
boca (-: m'"Lg 6:: a -$::: m') en 2
segundos$
Verificar el Pulso
Comprobada la ausencia de respiracin e
iniciado el soporte respiratorio con dos o
cinco insuflaciones se procede a examinar el
#ue en ocasiones v)ctimas #ue no
respiraban inicien su respiracin
nuevamente al facilitar la circulacin de
aire por la v)a respiratoria$
'a respiracin boca a boca es una manera
r<pida y efectiva para suministrar alguna
fraccin de ox)geno ya #ue el aire #ue
espiramos contiene suficiente oxigeno
para satisfacer las necesidades de
soporte
'a ausencia de pulso indica paro cardiaco
y necesidad de practicar compresiones
componente circulatorio$
(l lugar indicado para palpar el pulso es la
arteria cartida del lado m<s cercano al
examinador$ 8e mantiene extendida la
cabe&a del paciente con una mano sobre la
frente (si no hay contraindicacin por trauma)
y se locali&a el cart)lago tiroideoK se desli&an
dos dedos en el surco entre la tr<#uea y los
m>sculos laterales del cuello y se aplica
presin suave a fin de no colapsar la arteriaK
ahora se concentra la atencin en detectar
durante cinco a die& segundos si hay pulso
palpable$ 8i no hay pulso palpable se inician
compresiones tor<cicas$
8e sugiere una frecuencia de -::
compresiones por minuto para lograr flujo
sangu)neo antergrado adecuado durante la
=C%$
'a relacin entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por dos
debe ser de -4 por 2 ya #ue esta secuencia
permite practicar mas compresiones
tor<cicas por minuto$ 'as compresiones
deben practicarse sobre la mitad inferior del
esternnK los bra&os del reanimador se
ponen a 9: grados con respecto al trax del
paciente evitando doblar los codos y
deprimiendo el trax una tercera parte de su
di<metro con cada compresin$
Desfibrilacin
8e determina si hay fibrilacin ventricular o
ta#uicardia ventricular sin pulso$ 8i es as) se
procede a desfibrilar y se inicia el ;+C!
secundario$
tor<cicasK este dato sin embargo no es
absoluto por#ue puede ser dif)cil palpar el
pulso en algunas personas$
'as compresiones tor<cicas generan flujo
sangu)neo al aumentar la presin intra
tor<cica$ 8e considera #ue la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones tor<cicas acompa.adas de
soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de ox)geno a los
rganos vitales hasta #ue se inicien
maniobras avan&adas$
'a mayor)a de los eventos de colapso
cardiorrespiratorio no traum<tico en un
8i no hay fibrilacin ventricular se contin>a la
=C% y se inicia el ;+C! secundario$
(=eanimacin Cardiopulmonar avan&ada)
paciente adulto se acompa.an de
fibrilacin ventricular$ (l tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la supervivencia$
GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
REANINACI,N CARDIOPULMONAR A1AN/ADA
Descripcin)
'a =eanimacin Cardiopulmonar ;van&ada es una actuacin encaminada a la
instauracin de la circulacin espont<nea haciendo uso de la =C%H+<sica y de tcnicas
avan&adas como la desfibrilacin el manejo de la v)a area incluida la intubacin
endotra#ueal la ventilacin la circulacin y la administracin de medicacin intravenosa$
; diferencia de la =C%H+<sica la aplicacin de estas tcnicas espec)ficas exige la
presencia de mas de dos reanimadores$ (l n>mero de personas aconsejable no debe ser
inferior a tres o cuatro deben configurar un solo e#uipo dirigido por el m<s experto y
deben estar entrenadas para resolver el paro cardiaco (%C) y saber aplicar las diferentes
tcnicas rese.adas$
Inic!ci"nes)
-$ %aro Cardiorrespiratorio
M!#eri!%es)
!esfibrilador
Bedicamentos de paro ( atropina adrenalina
'aringoscopio
*ubos endotra#ueales

Pr"cei(ien#"s)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
(l paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las maniobras
del ;+C! primario y de la eventual descarga
desfibriladora #ue se le apli#ue$ ,na ve&
efectuados los pasos iniciales si persiste la
condicin de colapso son necesarias nuevas
medidas secuenciales criticas$ 8e ordena
?ntubacin se compruebe #ue es adecuada
se canali&a una vena y se establece
monitori&acin continua$ 8e estudia el
diagnstico diferencial$
Va Area:
Asegurar la va area
8i est< en accin el soporte adecuado con
dispositivo bolsaHv<lvulaHmascarilla
utili&ando c<nula orofar)ngea presin
cricoidea y frecuencia correcta puede no
ser necesario de inmediato un
procedimiento invasorK no se debe precipitar
desordenadamente$
8e llama al e#uipo de intubacin se lo
organi&a se preoxigena el paciente y se
procede con tran#uilidad$
M %reparacin del e#uipo de intubacinG se
comprueba #ue el baln del tubo se
encuentra en buen estado$
M 8e preoxigena por 2: a 1: segundos con
el dispositivo bolsaHv<lvulaHmascarilla$
8i hay respiracin espont<nea la
preoxigenacin se puede lograr
administrando alto flujo de ox)geno durante
tres minutos (siempre y cuando exista buen
volumen corriente)$
M 8e aspira en caso necesario (unos die&
segundos)$
M 8e oxigena nuevamente$
M 8e intuba utili&ando el laringoscopio con la
mano i&#uierda y manipulando el tubo con
la derecha$
M 8e infla el baln$
Buena ventilacin.
Se confira siepre la correcta posicin
del tubo y la ventilacin
adecuada
;segurarse siempre del resultado adecuado
de la intubacin$
M 8e ausculta primero el epigastrio y se
verifica #ue el trax se expande al insuflar a
travs del tubo con el dispositivo bolsaH
v<lvula$ 8i escucha gorgoteo g<strico y no
hay expansin tor<cica se deduce #ue la
intubacin es esof<gica y se retira el tubo de
inmediato$
M ,na ve& retirado el tubo se intente otra
ve& la intubacin luego de preoxigenar por
-4 a 1: segundos con dispositivo bolsaH
v<lvula administrando ox)geno al -::N$
Aunca se debe intentar la intubacin con el
mismo tubo #ue lleg al esfago por el
riesgo de infeccin del <rbol tra#ueoH
bron#uial$
M ;l ?ntubar y detectar sonidos adecuados en
ambos hemitrax corroborados por juiciosa
auscultacin comparativa en <pices axilas y
bases se proceda a fijar el tubo de modo
#ue no se desplace$ (l tubo debe pasar - a
2 cm m<s all< de las cuerdas vocales$
M ,na ve& fijado el tubo se coloca una
c<nula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de ox)geno
o al dispositivo de ventilacin escogido$
!irculacin. !anali"acin de una vena.
#onitori"acin constante del paciente
8e colocan los electrodos y se conecta el
monitor controlando todo el tiempo la
evolucindel ritmo y correlacion<ndolo con
la condicin del paciente$
8i hay pulso palpable se determine la
presin arterial$
8e reali&a el acceso intravenoso$ 'a vena
recomendada como de primera eleccin es
la antecubital$ (l l)#uido para iniciar el
manejo es solucin salina normal$ 8e hacen
las preparaciones para administrar los
medicamentos necesarios$
Cuando se utili&a la vena para inyectar
medicamentos siempre se debe administrar
un bolo posterior de 2: m' de solucin
salina y elevar el bra&o del paciente$
DIA$%&S'I!( DI)*+*%!IA,
- '+A'A#I*%'( *% !(%S*!.*%!IA
;hora se repasan los eventos y se trata de
determinar #u ha ocurridoG
M OPu ocasion el colapso cardiovascularQ
M O%or #u no hay respuestaQ
M OPu otras causas debo considerarQ
M OHe efectuado todo el ;+C! primario y
secundario u omit) alg>n pasoQ
8e revisan a continuacin los ritmos
causantes de colapso y su manejo se
enfoca en forma espec)fica$
Cuando en la pantalla del monitor se detecta
#ue no existe complejo P=8 normal hay
tres opciones especificas de diagnsticoG
M @ibrilacin ventricular$
M *a#uicardia ventricular (en este caso sin
pulso)$
M ;sistolia$
,n cuarto ritmo de colapso en el #ue puede
haber complejos P=8 normales en el
monitor
es la ;ctividad elctrica sin pulso$
,na ve& obtenida la informacin
electrocardiogr<fica y reali&ada su
valoracin el algoritmo se divide en 2 ramas
@3"*38% y otros ritmos (asistolia y !(B)$
Ane4" .-
GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
MEDICI,N DE LA PRESI,N 1ENOSA CENTRAL
Descripcin
'a monitori&acin de la presin venosa central se refiere a la presin en el interior de la
aur)cula derecha$ (sto puede ofrecer una estimacin del estado de volumen en el
cora&n derecho$ (l intervalo normal es de 1H-: cc de H2O$
Inic!ci"nes
;lteraciones del estado del volumen de l)#uidos$
%ara dirigir la reposicin de l)#uidos en la hipovolemia$
%ara valorar la eficiencia de la administracin de diurticos$
%ara valorar la funcin del cora&n derecho$

Pers"n! Resp"ns!$%e
'icenciada en (nfermer)a
Rec&rs"s '&(!n"s)
(nfermera
E*&ip" + (!#eri!%

(#uipo de presin venosa central$
Banmetro con una llave de tres v)as graduado en cm de H2O$
*ubos de extensin
(#uipo de venoclisis y de administracin de l)#uidos
%alo de gotero$
Barcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
-$ (xplicar al paciente sobre el
procedimiento a reali&ar$
2$ Colocar al paciente en la posicin
adecuada dec>bito supino$
1$ Colocar el manmetro de manera #ue el
punto cero coincida con la l)nea media
axilar #ue se corresponde con la aur)cula
derecha$
-$ %ermite la colaboracin del paciente$

2$ %ermitir< disminuir los riesgos
1$ %ermitira una valoracin mas exacta
2$ !ebemos disponer de un catter
canali&ado a travs de la vena bas)lica o
yugular externa hacia la vena cava o hacia
la aur)cula derecha$
4$ (l e#uipo de presin venosa central
deber< estar conectado al suero fisiolgico
y una ve& purgado se conectar< al catter
central de forma #ue la llave de tres pasos
de la base del manmetro permita el paso
de suero fisiolgico hacia el catter
manteniendo de esta forma la v)a
permeable$
5$ 'avado de manos y colocacin de
guantes$
6$ Colocar el manmetro verticalmente en el
pie de gotero recordando #ue el punto cero
deber< coincidir con la l)nea axilar media
del paciente$
7$ Cirar la llave de tres pasos de forma #ue
el suero fisiolgico llene la columna del
manmetro$
9$ Cirar la llave de tres pasos de forma #ue
se abra la conexin entre el manmetro y el
catter$
-:$ Observar el descenso de la columna de
l)#uido en el manmetro$
--$ 'a columna de l)#uido del manmetro
comen&ar< a descender fluctuando con las
respiraciones del paciente$
-2$ ,na ve& estabili&ado el l)#uido durante
un m)nimo de 2H1 movimientos
respiratorios se reali&ar< la lectura en el
manmetro indic<ndonos dicha lectura la
%3C$
-1$ =eali&ar la medicin colocando los ojos
(l suero fisiolgico no causara alteracin
hemodin<mica$
(s parte de la bioseguridad re#uerida
(s un indicador del nivel flebostatico
%ermitir< cerrar el circuito en preparacin
de la medicin de la %3C
(s el indicador #ue ser< registrado y
posteriormente anali&ado
a la altura de la columna$
-2$ Cirar la llave de tres pasos de forma
#ue permita el flujo de suero fisiolgico
hacia el catter$
-4$ =egistrar la cifra de %3C en la hoja de
enfermer)a$
%ermite limpiar el catter y a la ve& lograr la
permeabili&acion$
ANEXO C1
GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
SONDA5E NASOGASTRICO
Descripcin
(l sondaje nasog<strico es una tcnica #ue consiste en la introduccin de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estmago$
Inic!ci"nes
N&#ricin en#er!%6 8e emplea en a#uellos pacientes #ue conservan el peristaltismo
intestinal pero #ue no son capaces de ingerir los alimentos por v)a oral$
L!7!" 80s#ric"6 (s una indicacin de uso restringido en atencin primaria$ 8e
recurre a ella en casos deG
?ntoxicacin oral de sustancias txicas o de f<rmacos$
8ospecha de hemorragia digestiva alta$
Aecesidad de obtener cultivos g<stricos ante la sospecha de tuberculosis$
C"n#r!inic!ci"nes
%resencia de vmitos persistentes$
Hemorragia gastrointestinal aguda$
Rleo o seudoobstruccin intestinal grave$
!esproteini&acin visceral grave$
Obstruccin nasofar)ngea o esof<gica$
*raumatismo m<xilofacial severo y"o sospecha de fractura de la base del cr<neo$
8ospecha o evidencia de perforacin esof<gica$
Coagulopat)a severa no controlada$
Ao se reali&ar< nunca en caso de ingestin de <cidos <lcalis otras sustancias
c<usticas o derivados del petrleo$
'a presencia de varices esof<gicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacin absoluta pero exige valorar muy bien su indicacin en el primer
nivel de atencin y extremar las precauciones$
Pers"n! Resp"ns!$%e
'icenciada en (nfermer)a
Rec&rs"s '&(!n"s)
(nfermera y *cnica de (nfermer)a
E*&ip" + (!#eri!%
8onda nasog<strica del calibre adecuado$
'ubricante hidrosoluble$
Casas estriles$
(sparadrapo hipoalergnico$
Deringa de 4: ml$
(stetoscopio
3aso con agua$
*apn para sonda o pin&as$
Cuantes desechables$
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
-$ (xplicar al paciente sobre el
procedimiento a reali&ar$
2$ Colocar al paciente en posicin
adecuada posicin de @oFler$
1$'avado de manos antes de ejecutar el
procedimiento$
2$ (legir sonda de calibre y tipo adecuado
seg>n procedimiento a reali&ar$
4$ !ecirle al paciente #ue se suene y
examinar los orificios nasales$
5$ 'e diremos al paciente #ue respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras blo#ueamos el
contralateral$
6$ Bedicin de longitud de la sonda (nari&
lbulo oreja apndice xifoides)$
7$ 8e.ali&acin de la medida en la sonda$
-$ %ermite la colaboracin del paciente$
1$ (vita la diseminacin de grmenes y
contaminacin del e#uipo$

4$%ermite comprobar la permeabilidad
nasal$
5$ Aos permitir< identificar el orificio por el
#ue respire mejor$
6$ %ermitir< !eterminar la cantidad de
sonda #ue debemos introducir para llegar
al estmago$
9$ 'ubricar extremo distal de la sonda$
-:$ ?ntroducir por el orificio nasal elegido
dirigindola hacia abajo y hacia la oreja del
mismo lado hacindola progresar con un
suave movimiento rotatorio$
--$ ,na ve& pasada la resistencia de los
cornetes se habr< llegado a la orofaringe$
-2$ 'e diremos #ue se relaje #ue incline la
cabe&a hacia delante (con este movimiento
se cierra la v)a area) y #ue intente tragar
saliva o un sorbito de agua$
-1$ 3erificar la colocacin apropiada
(mpujar suavemente pidiendo al paciente
#ue realice movimientos de deglucin
(tragar saliva o beber y tragar agua)$
-2$ 8i aparecen nauseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacin mientras
avan&amos la sonda en direccin al
esfago$
-4$ Continuar introduciendo la sonda hasta
llegar al estmago cuando la marca de
referencia #uede a nivel de la nari&$
-5$ Comprobar #ue la sonda se encuentra
en el estmagoG ;spirar contenido g<strico
?nsuflar 2:H4: ml de aire mientras se
ausculta con el estetoscopio en epigastrio$
-6$ @ijar la sonda con esparadrapo$
-7$ 8eg>n la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede colocar
un tapn una bolsa colectora o reali&ar
lavados$
-9$ =egistrar la tcnica en la hoja de
enfermer)a$
2:$ =ecoger el material utili&ado$
2-$ 'avado de manos$
%ermite establecer la extensin de la sonda
#ue deba ser introducido
!isminuye la posibilidad de traumatismo
'a colaboracin del paciente es importante
para evitar complicaciones y disminuir los
tiempos de tratamiento
%ermite tener seguridad del logro de los
objetivos sin riesgos para el paiente
8e tendra la seguridad de la ubicacin de
la sonda
(s importante para evitar movimientos o
extubacion
Pueda el registro como evidencia del
procedimiento$
ANEXO C2
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA
LA1ADO GASTRICO
16 Descripcin)
'a ?ntubacin C<strica comprende la insercin de la sonda ya sea a travs
de la nari& o la boca hacia el estomago para la evacuacin g<strica o el
lavado para la eliminacin de un posible txico #ue permanece en el
estomago evitando su absorcin$
2$ Inic!ci"nesG
3aciamiento del contenido g<strico y supresin del vomito causado por
el )leo o una obstruccin mec<nica$
(liminacin de sustancias txicas$
%revencin de la dilatacin g<strica y la aspiracin en pacientes con
traumatismos grandes$
?nstilacin del medio de contraste radio paca$
=eali&acin del lavado g<strico teraputico o diagnstico$
-6 CONTRAINDICACIONES)
S (n %acientes #ue han ingerido sustancias c<usticas ((j$ <cido lej)a etc)$
%uede producir lesin esof<gica a.adida$
(n pacientes con traumatismo facial o fractura de base de cr<neo
debe reali&arse por v)a oral$
?ngestin de hidrocarburos$
Ao debe reali&arse en ni.os con posibilidad aspirar o depresin vagal$

9$ E:UIPOS ; MATERIALES)
(#uipo de aspiracin si es necesario$
(stetoscopio$
8onda C<strica seg>n edad del paciente (AT 5 7-:U$$-2)$
'ubricante Hidrosoluble$
Deringa 5:ml$ con punta de catter
=ecipiente de emesis$
*ela adhesiva (esparadrapo)$
Cuantes estriles$
8olucin 8alina$
8<bana para inmovili&ar al ni.o pe#ue.o$
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
-$ (xpli#ue al paciente el procedimiento
seg>n la edad$
2$8i el paciente est< alerta colocarlo en
posicin semifoFler$
1$Colocar la sonda nasog<strica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nari& hasta el lbulo del pabelln de la oreja
y de all) hasta el apfisis xifoides luego
marcar la sonda$
2$(xamine la nari& y seleccione la fosa
nasal$
4 'ubri#ue la sonda con solucin
hidrosoluble$
5$ ?nserte la sonda en el orificio nasal$
6$,na ve& #ue la sonda este en orofaringe
haga #ue el paciente flexione la cabe&a
hacia delante y degluta varias veces$
7$3erifi#ue la colocacin apropiada
aspirando el contenido g<strico o
inyectando aire a travs de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio$
9$;segure la sonda con el esparadrapo$
-:$?nstile solucin salina mediante la jeringa
de 5: ml extraiga con suavidad
el l)#uido del estomago y deschelo en un
recipiente medidor$
-$ !isminuye el temor y favorece la
participacin y colaboracin del paciente
durante el procedimiento$ %rotege la
individualidad del paciente$
2$ @acilita el xito de la canali&acin del
sondaje$
1$ @acilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
4$ disminuye el dolor y el riesgo a traumas
6$ @acilita la buena canali&acin y sondaje
7$ +rinda seguridad con respecto al xito
del procedimiento$
9$ Cual#uier despla&amiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad g<strica$
-:$ %ermite la remocin de part)culas del
toxico evitando la absorcin del mismo$
--$Contin>e el lavado g<strico hasta #ue el
l)#uido salga claro (- o 2 litros )$
-2$ 8i se prescribe un ant)doto local (carbn
activado) introducirlo despus de lavar$
-1$ %in&ar la sonda retirar con rapide& y
suavidad$
-2$ =etirar la inmovili&acin limpiando al
paciente y brindando seguridad$
-4$H =eali&ar anotaciones de enfermer)a
(cantidad olor color tipo y aspecto del
g<strico$
-2$ Contrarresta el efecto del toxico$
-4$ !escribe la evidencia del procedimiento


ANEXO C-
GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
PALICACI,N DE ENEMA
Descripcin
(s la instilacin de una preparacin en el recto y el colon sigmoideo$ 8e administra
principalmente para favorecer la defecacin mediante la estimulacin del
peristaltismo$ (l volumen del li#uido instilado disuelve la masa fecal distiende la
par2d recta l e inicia el reflejo defecacin$ *ambin se administran como veh)culo
para sustancias #ue ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Inic!ci"nes
;livio temporal del estre.imiento
(liminacin de heces impactadas
3aciamiento del intestino antes de la reali&acin de pruebas diagnosticas
intervenciones #uir>rgicas o de parto$
Comien&o de un programa de adiestramiento intestinal$
C"n#r!inic!ci"nes
8ospecha de cuadro obstructivo
%acientes cardiacos
!ese#uilibrios hidroelectroliticos
!olor abdominal agudo
Pers"n! Resp"ns!$%e
'icenciada en (nfermer)a
Rec&rs"s '&(!n"s)
(nfermera y *cnica de (nfermer)a
E*&ip" + (!#eri!%
=ecipiente con la solucin a instilar en volumen correcto (de 64: a -:::cc)
8onda rectal numero con tama.o adecuado
Cuantes desechables
8oleras
Daleas lubricantes
%apel higinico
PROCEDIMIENTOS
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
-$(val>e el estado del paciente su patrn
eliminatorio presencia de hemorroides
movilidad y control del esf)nter externo del
ano$
2$ =evisar las indicaciones
1$%reparar el material necesario
2$ expli#ue el procedimiento al paciente
4$ 'avarse las manos y cal&arse los
guantes$
5$ Bantenga la individualidad del paciente
6$ ;seg>rese #ue el paciente no corre
peligro con la posicin laterali&ada de ser
necesario lev<ntela baranda opuesta$
7$ colo#ue al paciente de cubito lateral al
ni.o se le colocara dec>bito supino$
9$ 'os pacientes #ue tienen un control
inadecuado de los esf)nteres deben
colocarse de forma cmoda sobre una cu.a
en dec>bito supino$
-:$ colo#ue una solera impermeable sobre
%ermite evitar cual#uier complicacin o
identificar causas para la suspensin del
procedimiento
Otorga seguridad de #ue sea el paciente
indicado
Organi&a la actividad por lo tanto la eficacia
del procedimiento
=educe la ansiedad y estimula la
cooperacin
!isminuye los riesgos de contaminacin
(s parte de los derechos del paciente
+rinda seguridad al paciente evitando
riesgos de ca)das
%ermite #ue la solucin del enema fluya
hacia atr<s por la gravedad a lo largo de la
curva natural del colon sigmoide y recto
aumentando la retencin de la solucin
(n el caso de #ue el paciente no retenga la
solucin
(vitara mojar las sabana en caso de
las nalgas$
--$Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regin rectal
-2$ colo#ue la cu.a en posicin f<cilmente
accesible si se planea #ue el paciente
evacue en el cuarto de ba.o$
-1$ ;segurarse #ue el ba.o este libre
-2$ colo#ue lubricante en la punta del
dispensador
-4$ 8epare suavemente las nalgas y localice
el recto$
-5$ %ida al paciente #ue se relaje respirando
lentamente a travs de la boca$
-6 ?ntrodu&ca el dispositivo lentamenteG en
el adulto de 6$4 a -:cm en ni.os de 4 a 6$4
cm lactante de 2$4 a 1$64cm
-7 %resione el dispensador hasta #ue toda
la solucin entre en el recto y el colon
(24:CC)$ (n caso sea con dispensador no
comercial se utili&a sonda rectal la cual
debe ser introducida de acuerdo a la medida
mencionada$
-9 eleve el envase del enema lentamente a
nivel adecuado por encima del anoG
H enema altoG 24 cm
H (nema bajo G 1:cm
8i el paciente se #ueja de calambres
descender el envase o pin&e la sonda$
(valuar la fluide& de la solucin
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la c<nula de insercin$
2: retira la c<nula o sonda haciendo uso de
varias capas de papel higinico en forma
lenta$
2-$ expli#ue al paciente #ue es normal #ue
derrame de la solucin
=educe la in#uietud del paciente
(vitara esperas innecesarias
!isminuye la posibilidad de trauma y dolor
%ermite visuali&ar el ano
'a expiracin favorece la relajacin del
esf)nter rectal$
%reviene traumatismos de la mucosa rectal
;yuda a manejar la gravedad
?ncrementa la fuer&a de despla&amiento del
fluido
'a solucin distiende el intestino$ 'a
experimente una sensacin de distensin$
%)dale #ue retenga la solucin de -: a -4
minutos o cuanto le sea posible
22$ !eseche todo lo utili&ado
21$ ;yude al paciente a ir al ba.o
22$ Observe las caracter)sticas de las heces
y de la solucin$
24$ !e ser necesario reali&ar higiene peri
anal$
25$ anotar los halla&gosG tipo y volumen del
enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
26$ (valuar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema$
duracin de la retencin varia con el tipo de
enema y con la capacidad del paciente
para contraer el esf)nter anal$ ,na
retencin mayor favorece una estimulacin
mas efica& del peristaltismo y la
defecacin$
+rinda seguridad
%ermite verificar el efecto del enema
(l contenido fecal puede irritar la piel
Comunica en forma pertinente a todos los
miembros del e#uipo de asistencia$
'a seguridad de e#uilibrio hemodin<mico
beneficia al paciente
ANEXO D1
GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
CATETERISMO 1ESICAL
Descripcin
(l cateterismo vesical es un procedimiento muy com>n en un servicio de emergencia
comprende la insercin de la sonda a travs del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacin del contenido vesical$
Inic!ci"nes
2$ =etencin urinaria con formacin de globo vesical #ue no sede a medios
f)sicos$
1$ ?ncontinencia urinaria
2$ (xceso del volumen de l)#uidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de Aa exceso de aportes de l)#uidos)
4$ Obtencin de muestra estril
C"n#r!inic!ci"nes
-$ *rauma plvico vesical perineal y uretral
2$ Hematuria microscpica
1$ Cirug)a uretral o vesical
Pers"n! Resp"ns!$%e
'icenciada en (nfermer)a
Rec&rs"s '&(!n"s)
(nfermera y *cnica de (nfermer)a
E*&ip" + (!#eri!%
8onda 3esical estril seg>n edad del paciente AV 7H-: para ni.os AV-2H-5 para
adultos
,na jeringa de 4 o-: cm
8uero fisiolgico
Cuantes estriles
'ubricante li#uido estril ( vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
(#uipo para higiene de genitales
=i.onera
+olsa colectora
(sparadrapo
Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
-$ 'avarse las manos con tcnica asptica$
2$ %reparar el e#uipo y tenerlo listo para su
uso$
1$ (xplicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extra.as$
2$ Colocar al paciente en posicin de
litotom)a o ginecolgica mantenindolo
cubierto con una sabana$
4$=eali&ar la higiene de genitales externos
5$ Cal&arse los guantes y lubricar la sonda
con solucin estril$
6$ Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano i&#uierda sujetar el pen sin
presionar levantando hasta formar un
<ngulo de 9:V en relacin con el abdomen$
(n caso de ser mujer entre abrir los labios
con la mano i&#uierda ubicar el meato
urinario e introducir la sonda sin hacer
presin$
7$ ?ntroducir la sonda en forma circular unos
-4cm en el varn y en la mujer 7cm hasta
observar flujo de orina$ 3erificar si no hay
acodaduras$
-$(vita la diseminacin de microorganismos
y contaminacin del e#uipo a utili&ar$
2$ ;horra tiempo y esfuer&o$

1$ !isminuye el temor y favorece la
participacin y colaboracin del paciente
durante el procedimiento$ %rotege la
individualidad del paciente$
2$ %ermite la exposicin de los genitales
externos para reali&ar el procedimiento$
=espeta la privacidad$
4$ !isminuye la contaminacin de la vejiga
por v)a ascendente$
5$ (vita el riesgo de contaminacinK
favorece el ingreso de la sonda sin causar
dolor y"o irritacin a nivel de la uretra$
6$ (sta posicin facilita la introduccin de la
sonda por el orificio uretral y llegar hasta
vejiga$
7$ 'a uretra femenina mide de 5H-: cm y de
-1 a -6 en el varn$
9$ ?nyectar 4cc de agua destilada o suero
fisiolgico estril por la rama mas pe#ue.a
de la sonda$
-:$ Conectar la sonda a la bolsa colectora
y colocarla debajo de la cama del paciente
--$ @ijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
#ue no haya tirante& de la sonda para evitar
lesiones uretrales o genitales$
-2$ =otular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacin de
la sonda$
-1$ !ejar cmodo al paciente y reali&ar
notas de enfermer)a acerca del
procedimiento$
-2$ 'impiar y dejar el e#uipo en orden$
-4$ 'a bolsa colectora debe ser
desocupada m)nimo cada 5 horas o de
acuerdo a la prescripcin mdica$
-5$ Bedir el volumen urinario y observar
sus caracter)sticas$
9$ la inyeccin de li#uido hasta #ue haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la lu& de la uretra impidiendo
su retiro y asegurando la posicin de la
sonda en la vejiga$
-:$ el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina por
gravedad$
--$ 'a fijacin de la sonda evita #ue se
desconecte cual#uier parte del sistema #ue
pudiera ocasionar contaminacin e
incomodidad del paciente$
-2$ %ermite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario$
-1$ %roduce bienestar al paciente$ %ermite
informar al personal y registrar los
halla&gos
-2$ %ermite #ue pueda utili&arse el e#uipo
cuando sea necesario$
-4$ %ara evitar infecciones$
-5$ Bedir y valorar el volumen para evitar la
descompensacin brusca y r<pida #ue
pueda ocasionar problemas en la volemia$
ANEXO E2
GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
MONITORI/ACI,N DE LA PRESI,N INTRACRENEANA
Descripcin
'a monitori&acin de la presin intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presin ejercida en el interior de la bveda craneal$ 'a medicin directa de la %?C se logra
mejor mediante el uso de un catter intraventricular insertado en el ventr)culo lateral$
Inic!ci"nes
%acientes conG
*raumatismo encef<lico
Hematoma intracerebral
Hemorragia subaranoidea
'esiones #ue ocupan espacio
?nfecciones del sistema nervioso central
(ncefalopat)as toxicas o metablicas
(dema cerebral
Hidrocefalia
'esiones is#uemicas
C"n#r!inic!ci"nes
*rastornos de coagulacin
(dema cerebral generali&ado lo #ue provoca una disminucin del tama.o de los
ventr)culos por compresin
Rec&rs"s '&(!n"s)
(nfermera
E*&ip" + (!#eri!%
=asuradora
=ecipiente con esponjas con solucin de yodopovidona
'idocaina con o sin epinefrina
Deringas de 4 y -: ml con agujas de diferentes tama.os
Bodulo y monitor de presin
'lave de tres v)as
*ransductor
*ubo de presin de -2 pulgadas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
-$'lene una jeringa de -: ml con solucin
estril no bacteriostatica para inyeccin
2$Conecte el extremo abierto del transductor
al puerto lateral de la llave
1$ Conecte el sistema de presin de 1: cm
al otro lado del puerto de la llave$
2$Conecte la jeringa de -: ml al puerto
vertical de la llave$
4$Cierre la llave hacia el transductor y purge
el tubo de presin
5$Cierre la llave #ue va hacia el tubo de
presin y purge el transductor$ ;bra la llave
hacia el transductor y hacia el tubo
6$=etire la jeringa y colo#ue el luerH loL en el
extremo abierto de la llave$
7$Conecte el transductor al cable de
presin$ (l cable de presin debe
conectarse al modulo de presin del
monitor$
9$@ije con esparadrapo el transductora una
toalla enrollada para mantener la posicin
en el nivel correcto$
-:$(leve la cabecera de la cama$ (l cuello
debe mantenerse en posicin neutra$
Colo#ue una barrera de proteccin bajo la
cabe&a$
--$;feitar el cabello alrededor del lugar de la
insercin y preparara el <rea con las gasas
humedecidas con solucin de
yodopovidona$
-2$(l medico reali&ara un orificio en la
regin anterior a la sutura coronal$ ?nsertara
el catter
-1$8e conecta el tubo de presin
transductor al otro extremo del puerto$ (l
extremo distal de catter se sutura al cuero
cabelludo$
-2$=egistre la presin de apertura$
-4$Bantenga el transductor a nivel del
foramen de Bonro
-5$(xtienda el betadine sobre el lugar de
insercin cubra el lugar con un parche
ocular o con gasa y f)jelo con esparadrapo$
-6$,tili&ando el cordn provisto suspenda
el sistema de recogida de drenaje externo
del porta sueros fijo a la cama$ 'a c<mara
de goteo por lo general se coloca de -: a 2:
cm por encima del foramen de Bonro$
-7$(l 'C= debe drenaje de manera
intermitente o continua seg>n est prescrito$
Con el drenaje intermitente el sistema se
abre hacia el drenaje cuando la %?C alcan&a
un cierto nivel$ (l medico por lo general
prescribe el drenaje del 'C= cuando la %?C
es mayor de 2:mmHg$
-9$(l sistema debe cerrarse hacia el drenaje
cuando la lectura de %?C se obtiene para
registro$
2:$(vitar las obstrucciones del sistema de
drenaje
2-$(val>e y registre la cantidad el color y la
claridad del drenaje del 'C=
22$;segure la integridad del sistema para
prevenir la entrada de aire y las infecciones$
21$Calibre el transductor a cero cada turno
despus de cambios de posicin y cuando
existe alg>n cambio s>bito en la lectura de
la %?C o en la forma de la onda$
22$Bonitorice la forma de la onda en el
monitor$
24$Aotifi#ue al medico si observa formas de
onda anormales$
ANEXO F1
<ADMINISTRACI,N DE PSICOF=RMACOS/
DESCRIPCI,N
;nte el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacin de psicof<rmacos #ue
re#uiere de mucha habilidad y destre&a por parte de la enfermera adem<s de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos f<rmacos$
INDICACIONES
H?ntento o agresin f)sica a familiares e#uipo de salud u otras personas #ue se
encuentren alrededor del paciente$
H?ntento de autoagresin del paciente #ue puede ser con objetos a su alcance$
CONTRAINDICACIONES
H %acientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios$
H %acientes con efectos de consumo de alcohol y"o drogas$
H %acientes con signos de sedacin por intoxicacin con f<rmacos$
H %acientes con antecedentes de alergia o #ue hayan presentado complicaciones
en anterior oportunidad
E:UIPO
H =i.onera$
H 'iga para torni#uete$
H ;lcohol$
H ;lgodn$
H Deringas
H ;gujas$
H %sicof<rmaco (seg>n indicacin mdica)$
PROCEDIMIENTO
P+(!*DI#I*%'( FUNDAMENTO
-$ =ecibir la indicacin mdica para la
administracin del psicof<rmaco$
2$ Controlar las funciones vitales del
-$ (s importante la prescripcin
medica en caso de medicamentos
controlados
2$ la valoracin previa del estado
paciente$
1$ 3erificar nombre fecha de vencimiento
estado de la solucin$
2$ Cargar el f<rmaco en la jeringa teniendo
en cuenta las medidas de bioseguridad$
4$ (legir una vena de mayor calibre en
especial del miembro #ue est m<s fijo a
la cama$
5 ;dministrar el f<rmaco lentamente #ue
en la mayor)a de veces es una
ben&odiacepina
6 !ialogar durante el proceso con el
paciente
7$ ?nformar al paciente las sensaciones
#ue origina el f<rmaco en su organismo$
9$ (valuar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracin
-:$ Controlar peridicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracin del medicamento$
hemodin<mica ofrece seguridad
en la administracin de
medicamentos
1$ 'os cinco correctos permiten
brindar seguridad en las
intervenciones
2$ %ermite la liberacin de riesgos a
problemas de salud
sobreagregados
4$ %ermite una mejor fluide& en la
administracin de medicamentos
5$ (s importante no da.ar al
paciente en caso #ue el paciente
presente una notoria dilatacin
venosa y el estado de agitacin
sea incontrolable se puede obviar
el torni#uete con la liga$
6$ 8e incentiva al paciente para su
colaboracin hacindole saber
nuestra intencin de ayuda
7$ !isminuye los temores
9$ Buchos de stos f<rmacos tienen
un efecto hipotensor $
-:$ %ermite monitorear la evolucin del
paciente durante la administracin
del tratamiento
$
H
ANEXO '
GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
1ENDA5ES
Descripcin
'os vendajes aplicados sobre o alrededor de los apositos pueden proporcionar una
proteccin y unos beneficios teraputicos adicionales 'os vendajes pueden ser de
bandas el<sticas de gasas o tela$ 'a finalidad de los vendajes es la de proporcionarG
%roteccin seguridad inmobliidad dependiendo de su ubicacin $
*ipos
-$ Circular
2$ (spiral
1$ (spiral cru&ado
2$ en ocho
4$ recurrente
5$ 3endajes especialesG 3endaje mamario ;bdominal en *
Inic!ci"nes
H %resin en regin corporal
H ?nmovili&acin de una regin corporal
H %rotegen una herida
H =educcin o prevencin de un edema
H @ijacin de una frula
H @ijacin de un aposito
C"n#r!inic!ci"nes
H ;brasiones de piel
Pers"n! Resp"ns!$%e
'icenciada en (nfermer)a
Rec&rs"s '&(!n"s)
(nfermera y *cnica de (nfermer)a
E*&ip" + (!#eri!%
H 3endas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTO6
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
-$ ?nspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracin
ro&aduras o edemas
2$ 3alorar el estado circulatorio anotando la
temperatura superficial el color de la piel y
Cual#uier alteracin de la integridad de la
piel contraindica la aplicacin de un
vendaje el<stico$
(s importante controlar idoneidad de la
circulacin$ 'a obstaculi&acin de la
la sensibilidad de la parte del cuerpo #ue se
va a tapar$
1$ Comprobar la indicaciones mdicas y
algunas especificaciones$
2$ *ener el e#uipo necesario completo
(verificar si el vendaje #ue presenta el
paciente puede ser reutili&able o es
necesario un cambio)$ *ama.o y numero de
vendas
4$ (xplicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapi en la presin #ue va a
sentir$
5$ lavarse las manos
6$ Bantener la individualidad del paciente$
7$ 8ostener el rollo de venda el<stica con la
mano dominante y utili&ar la otra para
sujetar con suavidad al comien&o de la
venda en la &ona distal de la regin a
vendar$ %asar siempre el rollo a la mano
dominante a medida #ue se venda la &ona$
9$ aplicar el vendaje desde la &ona proximal$
,tili&ando las vueltas necesarias para cubrir
varias &onas de partes del cuerpo
-:$ !esenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
-- @ijar la primera venda antes de aplicar
mas rollos$
-2$ (valuar la circulacin distal al terminar la
aplicacin del vendaje al menos dos horas
durante las primeras ocho horas
-1 =egistrar la aplicacin del vendaje y la
respuesta del paciente
circulacin se puede detectar en forma de
frialdad al tacto en comparacin con la
&ona colateral cianosis o palide& de la
piel$
%ermite la especificacin en la reali&acin
del procedimiento$
(l tama.o y ancho de las venda varia de
acuerdo a la &ona y la finalidad$
(stimula la cooperacin y reduce la
ansiedad$
=educe la transmisin de infecciones
=educe la in#uietud del paciente
Bantiene una tensin del vendaje
adecuada
(l vendaje se aplica de forma #ue se
adapta uniformemente a la &ona y favorece
el retorno venoso$
Bantiene una tensin uniforme del vendaje$
(vita #ue la tensin sea desigual y #ue la
circulacin resulte obstaculi&ada$
(vita #ue el final de la venda se suelte y se
arrugue$
'a deteccin preco& de las alteraciones
circulatorias asegura una funcin
neurovascular correcta$
Caranti&a la continuidad del tratamiento
permite la comunicacin entre el e#uipo de
salud$
ANEXO >
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA
<SU5ECION MECANICA?
Descripci"n
'a seguridad es muy importante en la atencin de un paciente violento por ello
cuando ste pierde el control no colabora e intenta agredir o auto agredirse se
hace indispensable la restriccin f)sica a travs de la sujecin mec<nica #ue se
define como el acto mediante el cual un e#uipo entrenado domina f)sicamente e
inmovili&a al paciente$
Inic!ci"nes
;gresin f)sica a familiares e#uipo de salud u otras personas #ue se
encuentren alrededor del paciente$
?ntento de autoagresin del paciente #ue puede ser con objetos a su alcance$
C"n#r!inic!ci"nes
%acientes #ue presenten complicaciones f)sicas osteoarticulares #ue le
dificulten la marcha o la manipulacin de objetos$
%acientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores y"o
inferiores$
%acientes con signos de sedacin parcial o profunda$
M!#eri!%
Bu.e#ueras de tela o alg>n material no abrasivo$
8<banas o fra&adas$
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
-$Coordinar con el mdico de guardia la
necesidad de la sujecin f)sica en instantes
#ue el paciente pierde el control$
2$ (valuar el n>mero de personas #ue ser<n
necesarias para la reduccin del paciente
seg>n su contextura f)sica$ (n ocasiones la
(l trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
Buchas veces una sola persona es
insuficiente depender< de las
caracter)sticas f)sicas del paciente (fuer&a
sola presencia del personal de apoyo puede
calmar al paciente lo suficiente como para
hacerlo colaborar$
1$ ,na ve& tomada la decisin de reali&ar
este procedimiento se inicia una accin
r<pida y coordinada$
2$ !ar al paciente una explicacin clara
sobre su comportamiento se le explica #ue
est< fuera de control y por lo tanto re#uiere
ser controlado para evitar #ue se haga da.o
o da.e a otras personas$
4$ ; partir de ese momento no hay mas
discusiones ni negociaciones con el
paciente$
5$ Conducir al paciente a un ambiente m<s
seguro cama o cuarto de aislamiento (en
caso lo tenga la institucin)
6$ (l paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma #ue no
pueda morder o da.ar a alguien$
7$ ,na ve& asegurado se usan s<banas o
mu.e#ueras sujetando al paciente
mec<nicamente a la cama inmovili&ando
las cuatro extremidades$ (n caso de ser
necesario se puede utili&ar una s<bana
alrededor del trax del paciente para evitar
movimientos #ue podr)an causar lesiones$
9$ ,na ve& #ue el paciente esta
inmovili&ado se deben hacer revisiones
peridicas con el fin de garanti&ar una
posicin cmoda y funcional manteniendo
una adecuada circulacin sangu)nea en
cada una de las extremidades
estatura )
(l factor sorpresa no permitir< #ue el
paciente adopte nuevas formas de evitar el
tratamiento
;porta en la colaboracin del paciente
'as condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
(vita da.os sobreagregados
(vita #ue el personal sufra agresiones
'os aditamentos no deben ser filudos
asperos de manera #ue no lesionen la piel
del paciente
%ermite regular la fuer&a de la sujecin
evitar complicaciones y manejar la
respuesta del paciente al tratamiento$
$
$
GUIA DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIA
;- Cu)as de procedimientos de enfermer)a en oxigenoterapia
;2 Cu)as de procedimientos de enfermer)a en aspiracin de secreciones
;1 Cu)as de procedimientos de enfermer)a en nebuli&aciones
;4 Cu)as de procedimientos de enfermer)a en fisioterapia respiratoria
+- Cu)as de procedimientos de enfermer)a en electrocardiograma
+2 Cu)as de procedimientos de enfermer)a en =C%
+1 Cu)as de procedimientos de enfermer)a en medicin de %3C
C- Cu)as de procedimientos de enfermer)a en sondaje naso g<strico
C2 Cu)as de procedimientos de enfermer)a en lavado g<strico
C1 Cu)as de procedimientos de enfermer)a en aplicacin de enema
!- Cu)as de procedimientos de enfermer)a en cateterismo vesical
(2 Cu)as de procedimientos de enfermer)a en monitori&acin de la presin
intracraneana
@- Cu)as de procedimientos de enfermer)a en administracin de f<rmacos
H Cu)as de procedimientos de enfermer)a en aplicacin de vendajes
I Cu)as de procedimientos de enfermer)a en sujecin mec<nica