CIRM

Rfrentiel court:

item 302=LES DIARRHEES AIGUS



Diarrhe aigu (OMS)= mission de plus de 2 selles trs molles liquides par jour
depuis moins de 2 semaines.
90% des diarrhes aigus sont d'origine infectieuse.
90% des diarrhes aigus ne ncessitent aucune exploration.


I-IDENTIFIER LES SITUATIONS D'URGENCE ET PLANIFIER LEUR
PRISE EN CHARGE.

Il faut rechercher:

1. Une deshydratation
Signes cliniques de deshydratation extra ou intracellulaire, de choc hypovolmique +/- bilan
biologique prcisant la gravit du dsquilibre hydrolctrolytique et acido- basique (
hmoconcentration, hypokalimie, acidose...) et permettant de guider la rhydratation.

2. Un syndrome pseudo-occlusif

Etiologies:

hypokalimie

prise d'inhibiteurs de la motricit intestinale (lopramide CI en cas de sd dysentrique!)

colite aigu grave:
Dfinition: association divers degrs de diarrhe glairo- sanglante, douleur
abdominales, fivre, retentissement sur l'tat gnral. Elle peut tre d'origine infectieuse,
mdicamenteuse, ischmique, ou lie une maladie cryptogntique de l'intestin.
Eliminer une CAG complique ( relevant d'une chir en urgence).
a) Le mgacolon toxique ( ou colectasie):
- dfini par l'association de signes clinico- biologiques de gravit ( abdomen mtoris, fivre,
tachychardie, hypotension, anmie, hypoalbuminmie, hyperleucocytose, perturbations
hydrolectrolytiques...) et de signes radiologiques ( ASP= dilatation gazeuse globale ou un
segment> 6 cm)
- risque= perforation
b) Les rectorragies massives.
c) La perforation colique.

CAT: avis chirurgical
rhydratation et nutrition parentrale exclusive
ATB IV si tiologie infectieuse, corticodes IV si RCH


3. Un sepsis grave

4. Une diarrhe fbrile au retour d'un voyage rcent en pays d'endmie palustre
5. Un terrain risque ncessitant une surveillance particulire: ges extrmes, femmes
enceintes, immunodpression, comorbidits, prises mdicamenteuses...

II. BILAN PARA- CLINIQUE.

90% des diarrhes ne ncessitent pas d'examens complmentaires.

-Bilan bio si deshydatation, ASP si pseudo-occlusion

- coproculture avec recherche standard de Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia +/-
autres selon la clinique. 5 indications =
signes de gravit +/- terrain risque
fivre 39
syndrome dysentrique
diarrhe> 3 jours malgr un traitement symptomatique bien conduit
situations particulires: diarrhes post ATB, achlorhydrie, TIAC...

- examen parasitologique des selles: 3 prlvements plusieurs jours de suite, 2 indications:
diarrhe au retour d'un pays tropical
sujet porteur du VIH

- biologie:
frottis/ goutte paisse si suspicion de paludisme +++
hmocultures si fivre/ frissons

- examens endoscopiques:
rectosigmodiscopie avec biopsies +/- coloscopie si les examens microbiologiques sont ngatifs
et si syndrme dysentrique.

III. DIARRHEE AIGU D'ORIGINE INFECTIEUSE.

1. Physiopathologie.

a) Mcanisme toxinique: sd cholriforme.
Le microorganisme se fixe la surface de l'pithlium digestif, libre une toxine entranant
une scrtion d'lectrolytes et d'eau par les cellules pithliales du grle.
b) Mcanisme entroinvasif: sd dysentrique
Les bactries du type Shigella envahissent et dtruisent les cellules pithliales d'o lsions
de la muqueuse et raction inflammatoire.
Les bactries de type Salmonelle et Yersinia traversent l'entrocytes sans le lser et pntrent
dans le tissu lymphode o elles se multiplent, crant une raction inflammatoire.

2.Diagnostic tiologique.

Interrogatoire:
Voyage rcent
Introduction rcente d'un mdicament, d'un antibiotique
Dficit immunitaire
Cas similaires dans l'entourage
Aliments absorbs dans les 4 derniers jours
FDR vasculaires ( colite ischmique)


Syndrome dysentrique/ cholriforme:

Syndrome dysentrique Syndrome cholriforme
Selles Frquentes mais peu
abondantes: glaireuses,
mucopurulentes et parfois
sanglantes
Trs nombreuses, acqueuses,
afcales, sans glaire ni sang,
frquemment accompagnes de
vomissements
Douleurs abdominales Frquentes avec preintes et
tnesmes
Absentes ou modres
Fivre Oui ( sauf amibiase) Non
Germe responsable Shigella
Salmonella
Campylobacter
Y. enterocolitica
ECEH, ECEI
Amibiase
V. cholerae
S. aureus, B. cereus
Clostridium
ECET
Giardia
Si immunodpression:
cryptosporidies, I. belli

Examen physique: aspcifique.
Diagnostic paraclinique selon indications


3. Formes cliniques en fonction du germe.

Syndrome cholriforme

Le cholra:
- Vibrio cholerae: BGN agissant par l'intermdiaire d'une endotoxine.
- Transmission inter-humaine
- Incubation: 12 24h
- Apparition brutale, sans prodromes d'une diarrhe liquide, eau de riz , de
vomissements incoercibles et d'une hypothermie.( sauf en cas de dshydratation intra-
cellulaire: hyperthermie)
Diarrhes aiges virales:
- Surtout chez l'enfant
Pic de frquence en automne et en hiver
Diagnostic voqu devant l'association des signes pseudo grippaux
ECET ( Echerishia coli Entero Toxinogne)= diarrhe du voyageur (
turista):volution favorable en 3-4 jours
Staphylococcus aureus: diarrhe, douleurs abdo, vomissements sans fivre survenant 2
4 heures aprs l'ingestion d'aliments contamins.
Clostridium perfringes, Bacillus cereus responsables de TIAC


Syndrome dysentrique
Shigella:
- Transmission lie au pril fcal
- Incubation: 24 72h
- Diarrhe hydrique pendant 2-3 jours puis syndrome dysentrique et fivre leve
- Risque convulsif dans les formes svres
Salmonella:
typhique: fivre typhode
non typhique: (cf TIAC)
Yersinia enterocolitica: BGN
Contamination par l'eau et les aliments souills ( laitages, viandes...)
Tableau clinique:
a) Adnite msentrique avec syndrome pseudo- appendiculaire, ADP rgionales et ilite
terminale
b) Septicmie avec risque d'endocardite, de mningite
c) Manifestations extra digestives ( arthrite, rythme noueux)
Campylobacter ( jejuni, coli) : BGN
Contamination par du poulet insuffisamment cuit
Incubation: 1 7 jours
Amibiase d Entamoeba histolytica
E.coli entro-invasifs (EIEC) et entro-hmorragiques (EHEC)

4. TIAC ( Toxi Infection Alimentaire Communautaire).

= apparition d'au moins 2 cas groups, similaires, d'une symptomatologie digestive dont on
peut rapporter la cause une mme origine alimentaire ( aliments contamins par une
bactrie pathogne ou par leur toxine).
TIAC expression digestive prdominante:


Germe
responsable


Dure
d'incubation

Signes cliniques

Facteurs de contamination
Salmonella sp 12- 24h Diarrhe aige
fbrile ( 39-40C)
Aliments peu ou pas cuits: viandes,
volailles, oeufs, fruits de mer.
Restauration familiale ou collective.
S. aureus 2- 4h Vomissements,
douleurs
abdominales,
diarrhe sans fivre.
Lait et drivs.
Plats cuisins la veille du repas.
Rfrigiration insuffisante.
Porteurs sains ou staphylococcie cutane.
Clostridium
perfringens
8- 24h Diarrhe isole sans
fivre.
Plats cuisins la veille.
Rfrigiration insuffisante.
Restauration collectives.
Shigella sp 48- 72h Diarrhe aige
fbrile
Aliments peu ou pas cuits.
B. cereus 6- 12h Diarrhe,
vomissements.
Riz, pure, lgumes germs.
TIAC expression extra- digestive prdominante: botulisme, intoxication histaminique.




5. Diarrhe au retour d'un voyage en pays tropical.

Paludisme: QS
Amibiase: cf M7, Q 100: parasitoses digestives
Bilharziose digestive: Idem

6. Diarrhes associes aux antibiotiques.
Colite pseudo- membraneuse:
- due C. difficile
- associe une diarrhe profuse, verdtre +/- fausses membranes une fivre ( 38,5C- 39C) et une
AEG.
- diagnostic par coloscopie et test ELISA
- ttt= arrt de l'antibiothrapie+ mtronidazole ( + probiotiques)
- complications= rechutes frquentes, mgacolon toxique, choc septique, manifestations extra-
digestives
Colite hmorragique K.oxytoca:
- BGN aro- anarobie
- tableau clinique= diarrhe parfois sanglante, douleurs abdominales diffuses et fivre
- volution favorable l'arrt du traitement antibiotique

IV. DIARRHEES NON INFECTIEUSES.

Diarrhes post- antibiotiques ( hors Colite pseudo Membraneuse C. difficile):
dsquilibre de la flore intestinale li l'antibiothrapie et rversible l'arrt du traitement.
ATB les plus frquement incrimins= amoxicilline- acide clavulanique, ceftriaxone...

Causes fonctionelles: colopathie spasmodique et fausse diarrhe du constip.

Entrocolopathies inflammatoires: RCH, maladie de Crohn...

Syndromes de malabsorption.

Causes endocriniennes: diabte, tumeurs carcinodes...

Causes toxiques: champignons...

Infections extra- digestives: otites, rhino- pharyngites..., surtout chez l'enfant.

Diarrhe motionnelle...










V. PRINCIPES DU TRAITEMENT.

Le choix du traitement est guid par le mcanisme de la diarrhe:
toxinique: rquilibration hydrolctrolytique ++
invasif: rhydratation+ antibiothrapie
3 objectifs principaux du traitement:
corriger ou prvenir la dshydratation
lutter contre l'infection digestive
rduire l'intensit et la dure de la diarrhe

1. Traitement symptomatique.
Rquilibration hydrolectrolytique et mesures alimentaires
Rhydratation PO ou IV si vomissements ou signes de gravit.
Traitement mdicamenteux:
Ralentisseurs du transit type lopramide IMODIUM, contre- indiqus si syndrome
dysentrique.
Antiscrtoires type raccadotril TIORFAN, bonne efficacit.
Autres mesures:
- Antipyrtiques
Mesures d'hygine
Dclaration obligatoire: typhode, cholra, botulisme

2. Traitement tiologique.
La majorit des diarrhes infectieuses gurit spontanment en quelques jours.
Fluoroquinolones en premire intention en l'absence d'isolement du germe
Puis:
- Salmonella, Shigella, Campylobacter: fluoroquinolones.
Y. enterocolitica, V. cholerae: cyclines.

3. Traitement prventif.
Mesures collectives: lutte contre le pril fcal
Mesures individuelles: hygine/ vaccination/ arrt de travail pour les personnes porteuses de
staphylococcies cutanes et travaillant dans la restauration.
















DIARRHEE AIGUE


Eliminer les causes non infectieuses:
- prise mdicamenteuse
- cause toxique
- cause endocrinienne: diabte...
- maladie inflammmatoire chronique de l'intestin...



DIARRHEE AIGUE SUPPOSEE INFECTIEUSE





Syndrome Signes de gravit * Terrain risque
dysentrique ( IR, immunodpression,
valvulopathie...) AUTRES
* Proba de diarrhe CAS
bactrienne, retour de
voyage, achlorhydrie

persistance + de
3 jours malgr
un ttt adquat







ngative Persistance de la diarrhe avec:
* soit pas de rponse aux antibiotiques
* soit examen des selles ngatif
* coloscopie totale
* iloscopie







BIBLIOGRAPHIE:
E. Pilly, 20me dition, 2006.
Maladies infectieuses, collection Inter Med, VG.
Hpato- gastro- entrologie,ellipses.


COPROCULTURE
Toxines de C. difficile
+/-EPS
Bilan bio standard

RECTOSIGMODOSCOPIE
avec
biopsies pour histo et bactrio