INJURIA CERVICO ESPINAL EN EL PACIENTE

CON TRAUMATISMO CERVICAL CERRADO

Dr FELIPE REYES FLORES
MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES
EPIDEMIOLOGIA
* The United States National Spinal Cord Injury Database (NSCID)
Lesiones de columna
vertebral por trauma
!"!!!#a$o % US& *
Lesiones a'udas
de medula espinal
()"!!! nuevos casos # a$o
*! nuevos casos# m%h%#a$o
Dic )!!+ , )-!"!!! personas viviendo con lesi.n de medula espinal (L/0)
1&2ecta+ varones * veces mas 3ue mujeres
14ovenes mas a2ectados
1-5 ocurre entre los (6 a ! a$os
1Conductas de alto ries'o%
1&lcohol
10dad promedio
No incluye los muertos en la escena
7rovoca+ 6"!!! muertes por a$o
-"!!! nuevos casos de cuadriplejia#a$o
2000:el 77.6% de LME ocurr! e" #$ro"e%
(89 : (898
);%9 a$os
)!!-
8%- a$os
&ncianos < 6! a$os
< (8;! )!!! a =
*%- 5 ((%- 5
1La incidencia de lesiones de columna cervical en trauma cerrado incrementa con la edad
1) veces mas ries'o en trauma
1/ortalidad + )*5
> 65 aos
17acientes con T0C moderado a severo tienen * veces la probabilidad de lesi.n cervical
4 Neurosur' )!!)>86(Suppl )+);-:8(
1 Costos+
Tetraplejia alta (C( : C*)
Tetraplejia baja (C- : C9)
Severidad de la lesi
?unci.n motora incompleta#cual3uier nivel
Pro!edio de "as#os a$ales
%e dlares &'(')
Pri!er ao Cada ao si"$ie#e
7araplejia
@ 8;-"99* @ (9("(;
@ 9()"!; @ (!-"!(
@ *;!"*( @ 6"6*
@ )("9)! @ 8"!99
Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation Volume 16 Number 4 in 2011
*E+IC,LOS
MOTORI-ADOS
./051
CAIDAS
&&021
*IOLENCIA
(3041
D
E
P
O
R
T
E
S
4
0
2
1
OTROS
6041
ETIOLOGIA DE LESIONES DE COLUMNA

rango de movimiento
Disminucin de la proteccin muscular
!rte"ras pe#ue$as
Ligamentos mas %r&giles
o55i6i#al
N
$
!
e
r
o

d
e

i

7
$
r
i
a
s
Goldberg et
1 Pacientes: 34,069
1 818 pacientes con lesin de columna
1 F !
"
#inclu$endo F del odontoides% : "4&
1 F !
6
'!
(
: 39&
1 )*rtebra cer+ical menos in,uriada :!
3
,4-3&
1 .islocacin / 0cte: !
1
2!
6
$ !
6
' !
(
&natomAa
Ar#eria ver#e8ral
Pro5eso es6ioso C&
C$er6o ver#e8ral
Dis5o i#erver#e8ral
A6o9isis ar#i5$lares
Masa la#eral
Cal5i9i5a5ioes
%de"eera#ivas)
&natomAa
&rticulaci.n
atlantoBoccipital
Proceso
odontoides
(6 :3' !!
(. ; &3 !!
C( :C
C* :C9
n hipere!tension
diametro disminuye
en 2 a " mm
/%0 ocupa +*!5
(# mueren en la
escena por secci.n
a nivel de C(
LAnea de procesos espinosos
LAnea espinolaminal
LAnea espinal posterior
Linea espinal posterior
?isiopatolo'Aa
1Las lesiones de columna cervical se consideran por el 'rado de inestabilidad mecCnica%
1 Es#a8ilidad+ Limitaci.n al desplaDamiento de la columna bajo car'as 2isiol.'icas aplicadas
lo cual previene el da$o en la medula espinal o raAces nerviosas%
1 Ies#a8ilidad + Cuando eEiste %- mm de desplaDamiento en el plano sa'ital relativo a una
vertebra adyacente %(FE)
Todas las lesioes 5ervi5ales de8e ser #ra#adas
5o!o ies#a8les <as#a 6ro8ar lo 5o#rario
Injuria por compresi.n aEial
1?E 4e22erson
/ecanismo de complejo mGltiple
?E de odontoides
Cl$%&c$c!" de A"der%o" ' D(Alo")o
1/E + accidente de transito "caAdas%
1Las lesiones mas 2atales ocurren a nivel de C)
1/uchas 2E ocurren en 2leEi.n" eEtensi.n y rotaci.n
Ti6o III
Ti6o I
Ti6o II
%= 51)
%>6'1)
1 (!5 asociada a lesi.n del li'amenB
to transverso+ Inestable y de alta
mortalidad
1&vulsi.n de la punta del 7%H
por arriba del li'amento
transverso
10stable pero si se asocia a
luEaci.n atlantoBoccipital se
torna inestable
10l 7%H tiene escasa irri'aci.n lo 3ue
impide la uni.n
1?actores de ries'o para la no uni.n
<-! a$os y desplaDamiento de la ?E
%3'1)
1Lesi.n inestable+ el atlas y occi :
pucio se mueven como una
unidad
1Dolor
1Incapacidad para moverse hasta la cuadriplejia
1Sensaci.n de inestabilidad de la cabeDa y columna%
?E por ?leEi.n
F> ?#ear dro6@
1Lesi.n neurol.'ica severa +
1SAndrome medular anterior
1Cuadriplejia
17erdida de la sensaci.n de dolor y temperatura
1/ecanismo + acc%de transito "buceo
1Lesi.n de los li'amentos de la columna posterior
1Nivel comun de ?E C-
L$>a5i 8ila#eral de las 9a5e#as ar#i5$lares
1?orma severa de subluEacion anterior%
1Lesion de los li'amentos lon'itudinal anterior y posterior%
10s comun la lesion neurolo'ica%
Lesioes !eos severas
1?ractura en cu$a
1SubluEacione anterior
1?E de Clay shoveler (2E de proceso espinoso C9)
1Lesiones estables
1No dI2icit neurol.'ico
?E por 0Etension
Fra5#$ra del a<or5ado %&'1 de F> de A>is)
1Lesi.n de los pediculos de C)
1/E Jiper eEtension +
1Inestable por su localiDaci.n "pero es raro la lesi.n de
medula por lo ancho del canal medular a ese nivel
1La ?E del pedAculo permite una descompresi.n del canal
medular%
?E ?#ear dro6@6or e>#esio
1La hipereEtension cervical provoca tensi.n del
li'amento lon'itudinal anterior lo 3ue provoca avulsi.n

de la 2aceta antero in2erior del cuerpo vertebral
10l da$o neurol.'ico no es severo pero importante
prevenir la eEtensi.n para evitar la lesi.n del li'amento
anterior
Tra5#os de la !ed$la es6ial F$5i
SAndromes de lesi.nes de medula espinal
S'ndrome medular central
Lesin incompleta ( com)n
Causada * in+urias de ,ipere*tension
Compromiso de la Art verte"ral
-erdida de ./a motora Su-0 In%
.* puede estar pte o no
1ecuperacin2
3 4 1ecuperacin ./as MMII
544.uncin vesical
64 1ecuperacin ./a MMSS
-ronostico "ueno
S'ndrome medular anterior
Caract2 paraple+ia 7 perdida sensorial
disociada2 dolor 7 T8
.* columna posterior 9propicepcion
vi"racin 7 presin pro%unda:
conservados
Causa 2 Infarto medular * lesin de Art
espinal anterior
-ronostico p!simo
S'nd4 de ;ro<n S!#uard
,emiseccion de la ME
Causado * in+urias penetrantes
-ar&lisis motora ipsilateral (
perdida de la vi"racin= presin
propiocepcion
-erdida contralateral de dolor =
presin 7 T8 por decusacion del
tracto espinotalamico
I/&K0NHLHKI&
a#ero6os#erior0
("ClavAcula%
)"IM arco costal%
"TrC3uea%
*"&p.2isis espinosa (C9)%
-"Cuerpo vertebral (C-)%
6"Uncus%
la#eral0
("Cuerpo vertebral (TJ()%
)"&p.2isis espinosa de C9%
"LCmina%
*"7roceso articular in2erior%
-"proceso articular superior%
6"&p.2isis espinosa de C)%
9"7roceso odontoides%
;"&rco anterior de C( (&tlas)%
8"TrC3uea%
1Radio"ra9Ba de la 5ol$!a 5ervi5alC
1TC
1F/N
Radio"ra9Ba de odo#oides %#ras8$55al D
6roEe55i 5o la 8o5a a8ier#a)
("7roceso transversos de C(%
)"/asas laterales de C(%
"7roceso odontoides%
*"7roceso articular in2erior de C(%
-"7roceso articularsuperior de C)%
1La sensibilidad de la radio'ra2Aa es inversamente relacionada a la severidad del trauma
0specialmente en las uniones atlantoccipital y cervicotoracica%
Nidder et al+
1(!) pacientes
1Sensibilidad +85 comparado con la T&C
Da22ner et al
10studio retrospectivo de )*- pacientes con !8 lesiones
1La radio'ra2ia detecto el **5 de lesiones
1La TC detecto el 885 de lesiones
# Trauma$ 2004% &6'6()11*+,11-4 Injury 2006% "*'*()6&2,6&-
1Los pacientes con bajo ries'o" tienen baja prevalencia de lesiones" entonces la radio'ra2Aa
son una e2ectiva herramienta en estos pacientes% .nn mer/ 0ed$ 2001% "-)1,*$
0n el N0OUS la prevalencia de lesiones 2ue de )%65
1 /uchos centros usan la TC para pacientes con Trauma moderado a severo%
1T&C por +
1Fadio'ra2Aa inadecuada%
1Fadio'ra2Aa con injuria o sospecha de injuria%
17acientes intubados%
17acientes con mucho dolor en cuello%
1Los cortes deben ser de mm o menos%
1T0C severo%
1DI2icit neurol.'ico%
1Trauma con alta liberaci.n de ener'Aa%
17acientes intoEicados%
RMN
1&nte la ausencia de lesi.n .sea en columna inestable%+ 'old estCndar
1Detecta lesiones a'udas en medula espinal "li'amentos" discos intervertebrales" tejidos

blandos%
1No re3uiere sustancias de contraste o radiaci.n ioniDante%
1No en pacientes inestables
1Indicaciones para F/N en 0mer'encia+
1DI2icit neurol.'ico atribuible a lesi.n medular%
1Sospecha de lesi.n de li'amentos por radio'ra2Aa con subluEacion%
1US& +
1 )!!! +se solicitaron ;!!"!!! FE de columna cervical
1 )!! % P de visitas por probable lesi.n de columna + (6%-Q
1 &proEimadamente solo el *5 de las radio'ra2Aas revelan 2ractura
1 Costos elevados%
1 Fies'os +
1Discon2ort
10Eposici.n a radiaci.n
1Uso de espacio en 0mer'encia saturada%
FTodos e5esi#a R> de 5ol$!a 5ervi5al 6ara dD5 F>G
E 6a5ie#e 5o 8a7o ries"o
+erra!ie#as de de5isi 5lBi5a
1Caadia C:s6ie R$le %CCR) &''(
1National Emer'ency H:Fadio'raphy ,tiliDation Study (NEH,S) (88)
Cri#erios NEH,S
1&usencia de dolor en la lAnea media cervical posterior%
1&usencia de intoEicaci.n alcohol#dro'as%
1Nivel de conciencia normal%
1No dI2icit neurol.'ico%
1&usencia de lesiones distractivas%*
10studio observacional prospectivo + *"!!! pacientes con trauma cerrado >
)( salas de 0mer'encias US&%
17ara la solicitud de FE de columna cervical en pacientes con trauma cerrado%
1Criterios de inclusi.n todo paciente con trauma cerrado y FE cervical
1Se 8$s5o 5ri#erios validos 6ara ide#i9i5ar 6a5ie#es 5o 8a7a 6ro8a8ilidad de
lesi de es6ia 5ervi5al0
National Emer'ency H:Fadio'raphy ,tiliDation Study (NEH,S) (88)
RADIOGRAFIA
si
NO RADIOGRAFIA
NO
* E+: &, de -ue%o l$r.o/ l$cer$c!" e,0e"%$/ le%!" 1or $1l$%0$2e"0o/ 3ue2$dur$%/e0c.
Caadia C:s6ie R$le %CCR)
0spina cervical
Cual#uier %actor de alto riesgo es mandatorio la radiogra%'a
"-3dad 4 61 a5os
3-6ecanismo peligroso
4-Parestesias en etremidades-
Cual3uier 2actor de bajo ries'o 3ue permita
ran'o de movimiento se'uro en la evaluaci.n
%Ubicaci.n en el asiento posterior del &R/
*%7osici.n sentado en 0mer'encia
-%/anejo ambulatorio
6%Demora en el inicio de dolor de cuello
9%No dolor en la lAnea media cervical
CapaD de rotar el cuello activamente
(*-S derecha e iD3uierda)
Mecanismo peligroso2
1!a7da de 1 metro o 1 escalones
1!arga aial en la cabe8a
19ccidente en +e:7culo motori8ado #9)6%
19lta +elocidad #4 100 ;m<:%
1=odamiento #+uelta de campana%
13$eccin
1!olisin de +e:7culos motori8ados recreacionales
1!olisin con bicicletas
NO
si
si
si
NO
NO
NO RADIOGRAFIA
RADIOGRAFIA
Mae7o
Pre<os6i#alario
Previee el !ovi!ie#o de la 5ol$!a E la lesi se5$daria de la !ed$la d$ra#e la
e>#ra55i I #ras6or#e Ieval$a5i E res$5i#a5i de 6a5ie#e 5o #ra$!a
I!oviliJa5i
(2/'
-- 5
(24'
8 5
Lesi 5o!6le#a
de M0E0
La lesi de la !ed$la o5$rre e el !o!e#o
del #ra$!a 6or la al#a eer"Ba ivol$5rada
4I"2o#l)$c!" $ 0odo%5
16$u%7$ld $"d O". e0 $l 899:
1U /alaya ()! NH ((5 ;5 NH
1Nuevo /IEico * SI )(5 9*5 SI
7acientes InmoviliDaci.n
Lesi.n de
columna
&ccidentes de
transito
S/0
0mer' /ed% /ar (88;>-()+)(*B)(8
- millones de inmoviliDaciones#a$o (US&)
-!5 asintomCticos
1Co!6ro!iso de vBa aKrea0
1&spiraci.n%
1&umento de 7IC%
1Ulceras de presi.n%
1Dolor %
1Incremento en la di2icultad de manejo de los pacientes%
1Combatividad del paciente intoEicado%
1Incremento de costos%
E9e5#os 6o#e5ial!e#e 6eli"rosos de la i!oviliJa5i
Do!eier +&plicaci.n de criterios clAnico en el prehospitalario para evitar inmoviliDaci.n
uso de N0OUS LoTBrisU Criteria (NLC)
1 Feducci.n del 85 de inmoviliDaciones
1 Sensibilidad + 8(5
1 R7N+ 88%5
7ara identi2icar 2racturas
&nn 0mer' /ed% &u' )!!->*6())+()B((%
VThe e22ect o2 preBhospital spinal
immobiliDation on mortality"
neurolo'ic injury" spinal stability"
and adverse e22ects in trauma
patients there2ore remains
uncertain W the possibility that
immobiliDation may increase
mortality and morbidity cannot be
eEcluded%Q
The Cochrane systematic revieT
V&ll trauma patients Tith a cervical
spinal column injury or Tith a
mechanism o2 injury havin' the
potential to cause cervical spine
injury should be immobiliDed at the
scene and durin' transport by
usin' one o2 several available
methods%Q
The &merican &ssociation o2
Neurolo'ical Sur'eons
InmoviliDaci.n + Vopci.nQ
Nivel de evidencia + indeterminada
Cochrane 1atabase Syst Re2$ 200"'"($ ;S'%0e2$0c Re#e7< &nn 0mer' /ed% 4an )!!6>*9(()+((!B(()% %SEs#e!a#i5 RevieL)
Lari"os5o6ia M i#$8a5i edo#raN$eal 5o es#a8iliJa5i !a$al e lBea
(% Intubaci.n de secuencia rCpida
)% 0stabiliDaci.n manual en lAnea%
% Intubaci.n orotra3ueal%
*% Uso de una 'uAa en tubo endotra3ueal%
-% Tener una selecci.n de hojas de intubaci.n lista (/acintosh)
6% /ascara larAn'ea puede ser usada como aparato temporal%
E*AL,ACION EN EMERGENCIA
1No atribuir la hipotensi.n al shocU neuro'enico
1/eta para una adecuada per2usi.n de medula espinal 7&/+ ;- a8! mmJ'
P*rdida del tono +asomotor
simp>tica del cora8n
Vasodilatacin esplcnica
y de miembros inferiores
,ipotensin
;radicardia
S,OC> NEU1OG?NICO
1Nivel de conciencia &R7U# SCK
1Tama$o y reacci.n pupilar
S$rveE se5$dario
+is#oria ClBi5a
1/ecanismo de trauma %
1Uso de t.Eicos%
E>a!e 9Bsi5o
1Fespuesta a interro'atorio + vAa aIrea indemne
17alpar cuello+ sensibilidad de dolor ;-5
10Eamen neurol.'ico completo
1/ovimientos asimItricos
1Fespiraci.n abdominal
17riapismo
1Felajaci.n de es2Anteres
1Reji'a neuro'enica%
NASC I
(8;*
! pacientes
*
Xolo + (!! m'#Y'
Lue'o+ (!! m'#dia E (! dias
Xolo+ (!!! m'
Lue'o + ("!!! m'#dia E (! dias
No di2erencias en la recuperaci.n
neurol.'ica a las 6 semanas y a
los 6 meses
No se uso 'rupo de control
NASC II
(88!
*;9 pacientes
'rupos
**
Xolo + ! m'#Y'
In2usi.n + -%* m'#Y' E ) hras
Krupos +
1NaloEona
17lacebo
Los 3ue recibieron /7N dentro delas
(eras ; hras tuvieron mejor pronostico
motor y sensitivo a los 6 meses
NASC III
(889
*88 pacientes
***
Xolo + ! m'#Y'
In2usi.n + -%* m'#Y'
= &. <ras 6or &. <oras
= .4 <ras 6or .4 <oras
17acientes tratados dentro de las
primeras horas 2ueron bien
1Los entre a ; hras 2ueron mejor
a3uellos 3ue recibieron por *; hras
* * N 0n'l 4 /ed (88!>))()!)+(*!-:((%
*** 4&/& (889> )99()!)+(-89:6!*%
* 4&/& (8;*>)-((()+*-:-)%
Na#ioal A5$#e S6ial Cord I7$rE S#$dies %NASCI )
1,so de Me#il6redisoloe e #ra$!a !ed$lar
INO,RIAS *ASC,LARES
1Disecci.n de arteria car.tida y vertebral
1Incidencia de ( a 5 (95 a -;5 tiene da$o neurol.'ico permanente)
17resentaci.n clCsica + paciente 3ue desarrolla hemiparesia post trauma%
1&lto ries'o+
1?ractura 2acial
1?ractura cervical (C( y C)
1subluEaciones
1SCK bajo
1/ecanismos asociados +
1Kolpes directos al cuello
1Injurias de desaceleraci.n (accidentes automovilAsticos "caAdas)
1SAntomas inmediatos o tardAos
10l -!5 tiene eEamen neurol.'ico normal%
1Kold estCndar de DE+
1&n'io'ra2ia di'ital por sustraccion
17romisoria
1F/ an'io'ra2Aa+
1Jematoma mural y disecci.n
17seudoaneurismas
1?istulas arteriovenosas%
1&n'ioTC + disponible pero poco sensible%
Idi5a5ioes 6ara s5reei" e lesioes vas5$lares
1DI2icit neurol.'ico no eEplicable en pacientes con lesiones de hipereEtension
y#o hiper2leEion
1Trauma severo en cuello o lesi.n en cuello por cintur.n de se'uridad
1?racturas en columna cervical o base de crCneo adyacentes o 3ue comprometen
el 2oramen vascular
1?ractura 2acial Le ?ort II o III
0mer'ency /edicine 7ractice )!!8
SCIPORA
(Spinal cord injury Tithout radio'raphic abnormality)
189:2 P$". $"d =l>er.er + si'nos objetivos de mielopatia producto de
trauma sin evidencia de injuria de li'amentos o 2racturas en la FE o TC
1 /ecanismo+ desplaDamiento transitorio vertebral%
1 Lesi.n vista mayormente en ni$os%
SQNDROME DEL LATIGA-O CER*ICAL
1Da$o producido por hiper2leEi.n e hipereEtensi.n de columna cervical por mecanismos de
aceleraci.n#deceleraci.n brusca en colisi.n automovilAstica
1Traumatismo cerrado en columna cervical indirecto con a2ectacion eEclusiva de partes
blandas%
/Cs veces descubrimos nuestra sabidurAa con nuestros disparates 3ue con
nuestra ilustraci.n%
Os5ar Pilde : %(45.:(2'') Dra!a#$r"o E ovelis#a irladKs
KF&CI&S