CLASIFICACIN DE DIENTES RETENIDOS Y FACTORES QUE

DIFICULTAN SU EXTRACCIN.

Existen varios criterios para clasificar a los terceros molares retenidos, relacionados a estudios
radiogrficos previos, que consideran entre otros, los siguientes factores20.21.22:

1. Posicin de los terceros molares con relacin al eje axial de los segundos molares.
2. Distancia existente entre el segundo molar y la rama ascendente del maxilar inferior.
3. Profundidad relativa del tercer molar retenido con el plano de oclusin.
4. Relacin del tercer molar retenido con el conducto dentario o con el seno maxilar
5. Nmero, forma, fusin o dilaceracin de las races dentadas.


CLASIFICACIN DE WINTER. Considera la posicin de los terceros molares en relacin con el eje
axial de los segundos molares y las clasflca en:

A) Retenciones de tipo Vertical.
B) Retenciones de tipo Horizontal.
C) Retenciones de tipo Mesioangular:
D) Retenciones de tipo Distoangular.
E) Retenciones de tipo Vestbulo angular.
F) Retenciones de tipo Lnguo angular.
O) Retenciones de tipo Invertidas.
H) Retenciones de tipo Torsionadas.

CLASIFICACIN DE PELL GREGORY. Considera la relacin de los terceros molares con la rama
ascendente mandibular, la profundidad relativa del tercer molar y la posicin del tercer molar en
relacin al eje axial de! segundo molar.
De acuerdo a su relacin con la rama ascendente de la mandbula este autor distingue:
CLASE I El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente es mayor que
el dimetro mesiodistal del tercer molar.
CLASE II El espacio entre la superficie dista! del segundo molar y la rama ascendente mandibular
es menor que el dimetro mesiodistal del tercer molar.
CLASE III El tercer molar est total o parcialmente dentro de la rama ascendente mandibular.

En relacin a la profundidad las clasifica en:

1. MOLARES EN POSICIN A):
La parte ms alta del tercer molar est al mismo nivel o por encima del piano de oclusin de la
superficie oclusal del segundo molar.

2. MOLARES EN POSICIN B):
La. parte ms alta del tercer molar est por debajo del plano de oclusin, pero por arriba del cuello
del segundo molar.

3. MOLARES EN POSICIN C):
La parte ms alta del tercer molar est en el mimo nivel o por debajo del plano de la lnea cervical
del segundo molar.
Atendiendo a la relacin del tercer molar retenido con el eje axial del segundo molar, este autor
utiliza una clasificacin similar a la de Winter ( Vertca!, mesioangular, distoangular, etc.).


La clasificacin para describir la posicin de 3 molar es la siguiente :

* Relacin espacial ( angulacin entre el eje longitudinal del 3 molar y el del 2 .
- Mesioangular ............................................ 1
- Horizontal / trasverso ..................................2
- Vertical ....................................................... 3
- Disto angular ................................................ 4
* Posicin mesi angular segn la profundidad se clasifica en A, B o C .






Posicin disto angular segn la profundidad se clasifica en A, B o C.







Posicin horizontal segn la profundidad A, B, C.



* Posicin vertical segn profundidad A; B o C






* Profundidad respecto al plano oclusal de los otros dientes

- Nivel ..................................................A......1
- Nivel ................................................. B.......2
- Nivel ................................................. C ......3






* Espacio disponible ( acceso al tercer molar o relacin entre este y la rama ascendente entre la
mandbula )

- Clase I .................................... 1
- Clase II ....................................2
- Clase III....................................3

CANINOS INCLUIDOS

La inclusin del canino20.21.22 es en la actualidad dentro de las inclusiones dentarias la
segunda en frecuencia dentro de las inclusiones dentarias la segunda en frecuencia despus
del tercer molar. Es por Tanto Una de las situaciones que ms frecuentemente nos vamos a
encontrar en nuestro quehacer diario, y que nos podemos descuidar debido a la gran
importancia tanto esttica como funcional que este diente presenta.
Aunque el trmino es controvertido, utilizamos la definicin de diente incluido para
cualquier diente que presente una alteracin en su posicin. Situacin y atraso en la
erupcin, de forma que no le ser posible ocupar su lugar en los arcos dentarios,
llamndose tambin dientes ectpicos.

Se denominan dientes heterotpicos, aquellos que debido a la migracin de su germen,
estn retenidos en lugares poco habituales como pueden ser el seno maxilar, fosas nasales,
ngulo mandibular, cndilo o apfisis coronoides.

Etiopatogenia

La etiopatogenia de la inclusin del canino es similar a la de otras inclusiones dentarias, y
radica en la existencia de factores embriolgicos, destacando la localizacin alta del
germen y su rotacin, y factores mecnicos como pueden ser la endognatia o dismorfosis
maxilar (p.ej. respiradores bucales), los maxilares poco desarrollados por la evolucin
filogentica, las desarmonas dentomaxilares o la exodoncia prematura de los dientes
temporales. Dentro de estos factores mecnicos podemos considerar tambin otras
patologas como supernumerarios, odontomas y quistes foliculares que provocan un
obstculo a la erupcin del canino.

Otros factores que pueden condicionar la inclusin del canino son enfermedades sistmicas
como la diasostosis cleido-craneana, la polidisplasia ectodrmica hereditaria o enfermedad
de Tourraine, la osteopetrosis o alteraciones metablicas como el raquitismo.

Los caninos incluidos afectan del 0.9 al 2.2 % de la poblacin, siendo tras los terceros
molares incluidos los que presentan una mayor frecuencia de inclusin.

En cuanto a su situacin, el canino est localizado normalmente por palatino en el 60 a 80
% de los casos, siendo menos frecuentes las situaciones vestibulares y transalveolares, con
un 10-20 % y 5-10 % respectivamente.

El canino presenta tambin una preferencia sexual, siendo ms frecuente en mujeres (0.8
%) que en hombres (0.35 %)

La retencin del canino puede causar diversas patologas generalmente en forma de
accidentes clnicos. Accidentes infecciosos causados por una inclusin parcial y
comunicacin con grmenes patgenos de la cavidad oral, propagacin de una infeccin
vecina, quistes foliculares, y ms raramente absceso subperistico palatino, celulitis
geniana circunscrita o una tromboflebitis de la vena facial.

Tambin puede causar accidentes mecnicos como rizolisis de dientes adyacentes,
accidentes protticos que cursan con una inestabilidad prottica dolorosa, accidentes
neurolgicos como diversas neuralgias faciales secundarias y accidentes tumorales como
quistes foliculares y ameloblastomas.



Diagnstico

El diagnstico de un canino incluido se obtiene a partir de la observacin clnica y el
diagnstico radiolgico. El diagnstico radiolgico debe realizarse en los tres planos del
espacio y con tcnicas y angulaciones diferentes, de las cuales las ms utilizadas son las
radiografas intraorales disponibles en el gabinete odontolgico siguiendo la tcnica de
Ewan-Clarx-Pordes o Ley del efecto bucal, mediante la que determinamos la posicin
vestibular o palatina, la ortopantomografa y la teleradiografa lateral de crneo20.21.22.




Esquema de la tcnica radiogrfica de Ewan-Clarck-Poders en canino incluido por
vestibular. Se realizan tres radiografas intrabucales . La primera de ellas con una
orientacin normal. La segunda con una proyeccin mesial y la tercera con una proyeccin
distal. Si el diente incluido esta por vestibular (imagen) ir en sentido contrario al foco
radiogrfico. Si est por platino lo acompaar.

Los Caninos Retenidos Se Clasifican En:
CLASE I.

Cuando el canino retenido se encuentra hacia el lado platino o lingual.

A) Posicin horizontal; B)Posicin Vertical; C) Posicin semivertical.

CLASE II.
Cuando el canino retenido se encuentra hacia el lado vestibular. A).Posicin horizontal; B)
Posicin Vertical; C) Posicin semivertical.

Importante: Segn varios autores esta es la retencin mas, frecuente de encontrar y se le
debe abordar por el lado vestibular.
CLASE III
Cuando el canino est.n posicin intermedia, con l corona haci el paladar y las races
hacia los premolares o vicevers, con la corona hacia vestibular y las races hacia el
paladar.

Importante. Cuando las coronas estn hacia el paladar no producen alteracin en los dientes
y si los distalizan cuando estn por vestibular.

Clase IV.
Canino localizado en posicin, vertical dentro del hueso alveolar, pero por. arriba de las
races de los incisivos laterales y premolares.

CLASE V.

Canino retenido en maxilares dntulos y que queden estar en posicin
horizontal, vertical, o semivertical.

Importante: Las tipos de retenciones de caninos II, III y IV se recomienda abordarlas por
vestibular.

Nota. la remocin quirrgica de. los dientes retenidos puede dificultarse por diversos
factores, que habrn de tomarse en cuenta para la autorizacin y realizacin dele ciruga por
parte de alumnos y profesores entre los cuales tenemos:

1. Curvatura anormal de races.
2. Hipercementosis.
3. Proximidad del conducto dentario o del seno maxilar.
4. Densidad sea ( A mayor edad del paciente mayor dificultad y viceversa).
5. Anquilosis.
6. Espacio folicular cubierto por hueso ( pacientes de ms de 25 aos).
7. Acceso difcil al campo operatorio por inflamacin, infeccin, trismos, labios cortos,
boca pequea, tipo de musculatura, etc.

Importante.
1. Intervenir al paciese cuando el. molar retenido tenga 2/3 de formacin
radicular..
2. Eh tanto no se tenga visibilidad no deben utilizarse elevadores o frceps.
3. No utilizar elevadora biangulados, especialmente por el lado palatino.
4. Aplicar la fuerza por mesial, por encima de la corona del molar retenido.
5. Al realizar osteotoma con. fresas quirrgicas, tener cuidado de no lesionar
races de dientes circunvecinos.
6. Trabajar en el. lado en que se hace la extraccin, girando la cabeza del
paciente hacia el operador e indicndole que entrecierre la boca para tener
mayor acceso y visibilidad.
7. Vigilar posibles quemadura de labios o piel, por sobrecalentamiento de la
pieza de mano, utilizar vaselina slida (estril) en la comisura labial, para
mayor lubricacin.
8, En cara cortas y angosta ( braquioceflicas ), tener cuidado o evitar uso
indebido de elevadores en el maxilar superior, para evitar la proyecci6n de
terceros molares a la fosa ptrigomaxlar, o algn otro diente al interior del
seno maxilar.


En la observacin clnica es caracterstica la presencia del diente temporal ms all de los
14-15 aos.

Otros signos que podemos encontrar son:
Diastema entre el incisivo central y lateral
Ausencia de la protuberancia canina en la tabla sea vestibular
Desplazamientos y rotaciones de los dientes adyacentes
Cambios de coloracin de algn diente vecino por complicacin mecnica con afectacin
pulpar.


Tratamiento

Cuando nos encontramos frente a una retencin dentaria tenemos a nuestra disposicin
varias modalidades de tratamiento20.21.22.

Abstencin: consideramos la abstencin de eleccin en aquellos pacientes de edad
avanzada, con patologas sistmicas, o en aquellos casos en los que la intervencin conlleve
riesgos asociados graves.
Exodoncia: est indicada cuando existan patologas asociadas que impidan la utilizacin
de cualquiera de las otras tcnicas.
Ciruga de rescate: consiste en un amplio grupo de tcnicas quirrgicas orientadas a
conseguir la ubicacin funcional de canino incluido en el arco dentario.
Sin interrupcin del paquete vasculo-nervioso del diente incluido.

- Eliminacin de obstculos
- Reubicacin quirrgica
- Tcnicas quirrgico-ortodnticas
-
Con interrupcin del paquete vasculo-nervioso del diente incluido.
- Autotransplante
- Osteotoma segmentaria




Exodoncia

La exodocia se realizar mediante los tiempos quirrgicos convencionales, incisin,
despegamiento del colgajo mucoperistico, osteotoma, en caso de que sea necesario
odontoseccin, exodoncia, legrado del lecho, tratamiento de la cavidad remanente, lavado y
posterior sutura.

Ciruga de rescate

A) Eliminacin de obstculos.

En muchas ocasiones la causa de la inclusin del canino superior es la presencia de
obstculos mecnicos como odontomas que impidan su erupcin. Si el diente est incluido
en buena posicin, en la mayora de los casos nicamente con la eliminacin de estos
obstculos se consigue la erupcin espontnea del diente incluido.

B) Reubicacin.

Consiste en la luxacin y movilizacin del canino incluido en el interior del alveolo
correcto para establecer una correcta direccin e inclinacin del diente realizndose una
rotacin sobre el pice sin interrumpir la vascularizacin. Esta tcnica presenta una mayor
tasa de xito cuando el diente es inmaduro con pice abierto.




C) Tcnicas quirrgico-ortodncicas

Las tcnicas quirrgico-ortodncicas constituyen el tratamiento ms indicado en la
actualidad para los caninos incluidos.

La primera fase del tratamiento consiste en la obtencin del espacio necesario en el arco
para la erupcin del diente retenido. En algunas ocasiones slo con esta fase es suficiente
para conseguir la erupcin espontnea del diente retenido, sobre todo en aquellos casos de
canino retenido por vestibular porque su factor etiolgico ms importante es la falta de
espacio.

Si despus de esta fase no conseguimos la erupcin del diente incluido, pasaremos a
realizar tcnicas quirrgicas para exposicin y anclaje de un sistema de traccin en el diente
incluido.

Para realizar tcnicas quirrgicas, es necesario tener en cuenta ciertas consideraciones
mucogingivales, relacionadas con el tipo de mucosa que cubre el diente incluido.

Diferentes autores sostienen que aunque en ausencia de mucosa queratinizada la enca
marginal se puede mantener libre de inflamacin, esta ausencia es un factor predisponente
para la inflamacin y posterior recesin gingival en casos de falta de higiene, y por lo tanto
es importante preservar o aportar mucosa queratinizada en todos los casos. Esto ser muy
importante en aquellas situaciones de caninos incluidos por vestibular, en los que no se
debe utilizar la tcnica de ventana que se realizaba hace unos aos. En las situaciones
palatinas estas situaciones no son importantes puesto que la mucosa palatina es
queratinizada en su totalidad.

Sintetizaremos las diferentes tcnicas quirrgicas en funcin de la posicin vestibular o
palatina del canino incluido.

C.1) Canino vestibular.

Colgajo de reposicin apical

Es en la actualidad la tcnica ms utilizada en los caninos retenidos por vestibular. Se
efecta una incisin en la cresta alveolar con dos incisiones de descarga verticales. El
colgajo es despegado y se eleva suturndolo hasta tres milmetros por debajo de la unin
amelocementaria del diente incluido. De esta forma la mucosa resistir las tensiones
provocadas por la traccin durante el movimiento ortodncico. Posteriormente se cementa
el elemento de anclaje. Siempre es conveniente esperar de 15 a 20 das para comenzar la
traccin dando lugar a que la mucosa se adhiera a la zona cervical del diente incluido.

Colgajo de desplazamiento lateral

Se utiliza cuando el canino incluido est situado en posicin oblicua encima del primer
premolar o el incisivo lateral. Para ello eliminaremos la mucosa que incluye el canino
incluido con una ventana triangular con base inferior. La incisin es continuada hacia distal
en zona de mucosa queratinizada y se descarga distalmente. Este colgajo se realizar de
espesor parcial por lo que el periostio permanece adherido al hueso. Una vez elevado se
desplaza ese mesial o distal y se sutura tres milmetros por debajo de la unin
amelocementaria del canino incluido.


C.2) Canino palatino.

Fenestracin extramucosa.

Es en la actualidad la eleccin en los casos de caninos incluidos por palatino. Se realiza un
colgajo de espesor total y mediante osteotoma se obtiene el acceso a una cara del diente
incluido. Posteriormente se talla una ventana en la mucosa palatina que una vez
reposicionada nos permite el acceso al diente retenido para colocar un anclaje del cual
traccionar. Este medio de anclaje se puede fijar al diente en el acto operatorio, o hacerlo de
forma diferida, una vez que la enca haya cicatrizado alrededor del diente incluido.

Fenestracin submucosa

En la actualidad esta tcnica se ha visto relegada a aquellos casos de caninos en situacin
muy alta. Consiste en elevar un colgajo de espesor total para colocar un elemento de anclaje
en el diente retenido de donde emerge un alambre hacia la lnea de sutura a partir de la que
se tracciona. Es necesario en esta tcnica realizar una alveolectoma conductora de
Chatelier, creando un lecho seo cruento, a manera de camino, para el diente incluido en
el hueso, hacia el lugar correcto en el arco.

D) Autotransplante

Consiste en la exodoncia teraputica y protocolizada del canino incluido para su posterior
reimplantacin en un alveolo artificial situado efectivamente en el arco dentario. Sus
indicaciones se limitan a los casos en que las tcnicas quirrgico-ortodncicas sean
inviables por cualquier motivo.

Su pronstico es incierto, aunque los mejores resultados se obtienen con pices inmaduros.
En caso contrario es indispensable el tratamiento endodntico del canino incluido despus
del autotransplante. En la actualidad la ferulizacin que se indica es una ferulizacin
discreta o simplemente estabilizadora (la propia sutura realizada en aspa o brackets
ortodncicos con alambre fino) durante no ms 4 semanas.

E) Osteotoma segmentaria

La osteotoma segmentaria es una tcnica novedosa que se indica en aquellos casos de
dientes anquilosados que cualquier otra tcnica quirrgico sea inviable.

Consiste en realizar una osteotoma alrededor del diente incluido conservando dos o tres
milmetros de hueso peridentario. Una vez realizada la osteotoma el fragmento se coloca
en un lecho pretratado de forma directa o se moviliza gradualmente mediante distraccin
osteognica. En casos de gran desplazamiento en necesario un periodo de fijacin con
osteosstesis. En muchos de los casos es necesario el tratamiento endodntico del diente
incluido.