I. ECTOSCOPA: Paciente mujer de edad aparente 30 aos, en posicin sentada,
aparenta un buen estado general.
II. ANAMNESIS 1. Datos de filiacin: Nombre: BBAL Edad: 33 aos Ocupacin: ama de casa Raza: Mestiza Religin: Catlica Estado civil: casada Grado de instruccin: secundaria Domicilio actual: San Juan de Lurigancho Fecha de ingreso a hospital: 08/03/14 Fecha de HC: 11/03/14 2. Enfermedad Actual TE: 6 meses Signos y sntomas principales: Ginecorragia, dolor plvico Inicio: insidioso Curso: Progresivo
Relato cronolgico: Paciente refiere cuadro clnico de aproximadamente 6 meses de evolucin, caracterizado por sangrado transvaginal, de color marrn oscuro, atribuido a periodo menstrual, de regular cantidad (5 toallas higinicas) acompaado de cogulos pequeos, acompaado de dolor hipogstrico, irradiado hacia fosa iliaca izquierda, de intensidad 3/10, tipo clico que persiste durante todo el da. Con el transcurso de los das el sangrado se mantuvo en cantidad, motivo por el cual busco ayuda a mediados de diciembre, en el servicio de ginecologa del hospital Hipolito Unanue, que luego de los estudios (que no recuerda), deciden practicarle una histerectoma, razn la cual la paciente acude a este hospital, donde se le detecta plipo endometrial, y se le indica terapia hormonal para detener la ginecorragia lo cual se consigue pero solo por un periodo de 15 dias, donde se reinicia la el sangrado transvaginal con las mismas caracteristicas antes descritas. Hace 20 dias se resuelve la ginecorragia, aparentemente espontneamente, luego en consulta externa es citada para el 08/03/14 para la realizacin de un Legrado uterino biopsico.
3. Antecedentes: 3.1 Personales -Generales: Alimentacin variada. Niega consumo de tabaco, drogas y alcohol. -Fisiolgicos: Nacimiento eutcico, Desarrollo normal en infancia y niez de acuerdo a su edad. -Patolgicos: patologas ginecolgicas(+). Niega otras patologias -Alrgicos: niega alergia a algn medicamento -Intervenciones quirrgicas: niega
-Ginecolgicos: Menarquia: 13 aos Rgimen catamenial:8-12/irregular FUR: 21/02/2014 Inicio de relaciones sexuales: 15 Frecuencia de relaciones sexuales:1/sem PAP: negativo(2014) Mtodo anticonceptivo: inyectable de 3 meses que reciba en posta (no recuerda nombre), hace 14 aos por un periodo de 5 aos. Patologas ginecolgica: Hemorragias uterinas anormales desde hace 15. Menopausia precoz diagnosticada hace 8 aos. Se le suspendi la regla por un periodo de 3 aos. Dispareunia, desde hace 5 aos Ciruga plvicas: niega Ameu/lu: niega - Obsttricos: G: 1 P: 1001 Parto: 19/12/98 Parto eutcico sin complicaciones. Peso:2600gr 3.2 Familiares Padres sin enfermedades de relevancia Hermana de 30 aos que radica en el extranjero recibe terapia de fertilidad. Resto de hermanos sin enfermedades de relevancia. Hijo sin enfermedades de relevancia.
III. EXAMEN FSICO 1. Examen clnico general Paciente en AREG, REN, REH Funciones biolgicas: T: 36.8 C PA: 110/60 Pulso: 78 lat/min FR: 24 resp/min Peso: 59 kg Talla: 1.54 cm IMC: 24.87 kg/m 2
2. Examen clnico regional (Emergencia)
Cabeza: normo ceflica, adecuada implantacin de rganos de los sentidos, implantacin y distribucin normal del cabello, pupilas isocricas, normoreactivas a la luz y acomodacin, fosas nasales y conductos auditivos permeables, mucosas orales hmedas. Cuello: simtrico, no adenoatas, no masas palpables Trax: simtrico, expansibilidad conservada, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rtmicos normofonticos Abdomen: suave, depresible, no masa, no megalias, levemente doloroso en hipogastrio a la palpacin profunda que irradia a fosa iliaca derecha. RsHs presentes Aparato urinario: PPL (-), PRU (-) Sistema nervioso: LOTEP Extremidades: simtricas RIG: Genitales externos: No se evidencia sangrado activo. Especuloscopa: sangrado transvaginal en discreta cantidad a travs de orificio cervical. Crvix: no se evidencia plipo OCE