RO Nom la naissance, prnom Section 1 Renseignements sur la personne accidente Section 2 remplir par le mdecin de la personne accidente HISTOIRE ET EXAMEN CLINIQUE Quels sont les symptmes physiques et/ou psychiques mentionns par votre patient ? (sil y a lieu, prcisez la date dapparition des nouveaux symptmes) Une investigation additionnelle est-elle demande ou prvue ? Si oui, laquelle ? Date approximative Une consultation mdicale a-t-elle rcemment eu lieu ? Mdecin consult : Oui Non INVESTIGATION COMPLMENTAIRE Y a-t-il des rsultats concordant avec les signes cliniques objectifs observs lexamen physique ? Imagerie mdicale : Copie du rapport jointe Oui Non Copie jointe Spcialit : Indiquez les blessures relies laccident ou leurs complications : DIAGNOSTIC Pour toutes lsions psychiques, utilisez le diagnostic multiaxial selon le DSM. Axe 1 : Axe 2 : Axe 3 : Axe 4 : Axe 5 : EGF habituelle avant l'accident : EGF actuelle : Autres : Copies des rapports jointes Quels sont les signes cliniques constats lexamen physique et/ou mental ? Oui Non Si oui, veuillez les prciser : Date de lexamen La qualit de lvaluation de la rclamation est, entre autres, fonction de la qualit et de la lisibilit de linformation que vous inscrirez dans ce rapport. Anne Mois Jour Anne Mois Jour Rapport mdical d'volution Les frais relatifs ce rapport sont soit pays au mdecin, soit rembourss la personne accidente lorsqu'elle les a pays, et ce, jusqu' concurrence du maximum prvu par la Socit. NE RIEN CRIRE ICI N de la rclamation N de communication Adresse Code postal Numro dassurance maladie Nom la naissance, prnom Date de naissance Date de l'accident Anne Mois Jour Anne Mois Jour
4067 50 (2011-05) Page 2 de 2 RO Socit de lassurance automobile du Qubec Section 3 Commentaires additionnels Oui Non Un traitement est-il toujours requis ? Psychothrapie (frquence) : Chirurgical : Physiothrapie (frquence) : Date prvue : Autre : Pharmacologique (nom) : La collaboration de votre patient ses traitements vous semble : Suffisante Insuffisante Un nouvel vnement, externe laccident, est-il survenu ? Oui Non Si oui, date du nouvel vnement : La condition de votre patient en a-t-elle t modife ? Oui Non Veuillez expliquer : prcisez : Lvolution des atteintes fonctionnelles de votre patient est considre comme : Favorable ces atteintes fonctionnelles prendront fn le : ou se prolongeront de semaines. VOLUTION ET PRONOSTIC SUIVI Stable depuis le : Dfavorable prciser : Quelles sont les limitations et/ou les restrictions fonctionnelles persistantes en lien avec ses blessures ? Sont-elles permanentes ? Oui Non Je ne peux me prononcer Est-il probable que les blessures relies laccident entranent : Oui Non Des squelles permanentes ? Des cicatrices ? Oui Non Si oui, en prciser la localisation : Je ne peux me prononcer Depuis quand assurez-vous le suivi clinique de ce patient ? Prvoyez-vous poursuivre le suivi clinique de ce patient ? Oui Non Si oui, date du prochain rendez-vous : Une consultation ou un suivi conjoint auprs dun autre mdecin est-il en cours ou envisag ? Nom du mdecin : Oui Non Si oui, date approximative : Spcialit : Dsirez-vous quun reprsentant de la Socit communique avec vous ? Oui Au besoin Non TRAITEMENT Si oui, lequel ? Nom et prnom (caractres dimprimerie) Renseignements sur le mdecin Numro de permis dexercice Adresse (numro, rue, appartement) Code postal Tlphone Poste Signature du mdecin (ne pas utiliser destampille) Date Tlcopieur Courriel Municipalit Omnipraticien Spcialiste, prcisez : Anne Mois Jour Anne Mois Jour Anne Mois Jour Anne Mois Jour Anne Mois Jour Anne Mois Jour Anne Mois Jour Anne Mois Ind. rg. Ind. rg. La communication de renseignements personnels Le personnel autoris de la Socit de lassurance automobile du Qubec traite de faon confdentielle les renseignements personnels qui lui sont confs. Ils sont indispensables pour appliquer la Loi sur lassurance automobile et le Code de la scurit routire. La Socit communique ces renseignements ses mandataires et certains ministres et organismes, selon la Loi sur laccs aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ces renseignements peuvent aussi servir des fns de statistiques, dtude, de sondage, denqute ou de vrifcation. Omettre de les fournir peut entraner un refus du service demand. Vous pouvez consulter ces renseignements ou demander par crit les corriger. Pour plus dinformation, consultez la Politique de confdentialit de la Socit au www.saaq.gouv.qc.ca ou tlphonez au centre de relations avec la clientle de la Socit. Au mdecin : Remettre l'original de ce rapport la personne accidente ou son reprsentant. la personne accidente : Acheminer par courrier : Socit de lassurance automobile du Qubec, Case postale 2500, succ. Terminus, Qubec (Qubec) G1K 8A2 Par tlcopieur : 1 866 289-7952 N de la rclamation N de communication
Section 3 Reu de la personne accidente ou son reprsentant Socit de lassurance automobile du Qubec 4063 50 (2013-11) IM Section 2 Renseignements sur le rapport mdical Acheminer par courrier : Socit de lassurance automobile du Qubec, case postale 2500, succursale Terminus, Qubec (Qubec) G1K 8A2 Par tlcopieur : 1 866 289-7952 (original non requis) Section 1 Renseignements sur la personne accidente Nom la naissance, prnom Montant reu Signature du mdecin (ou de la personne responsable) Date Type de rapport mdical : d'volution (IO) d'valuation (IV) sur les squelles (IQ) Numro de rclamation Anne Mois Jour Reu ou facture pour rapport mdical N de communication $ Reu Selon l'option choisie, veuillez remplir les sections appropries : Si vous avez reu le montant de la personne accidente, remplir la section 3 et lui remettre ce reu. Si vous dsirez tre pay directement par la Socit, remplir la section 4 et nous retourner cette facture l'adresse indique. AU MDECIN : Section 4 Renseignements sur le mdecin Facture Nom et prnom (caractres dimprimerie) Numro de permis dexercice Montant rclam : $ Adresse (numro, rue, appartement) Code postal Municipalit Tlphone Poste Ind. rg. Date Anne Mois Jour