UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

VICTOR BABE TIMIOARA

FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL



LUCRARE DE LICEN
GLANDA PITUITARA SI PINEALA DIN PUNCT DE VEDERE ANATOMIC
SI IMAGISTIC


Coordonatori tiinifici:
ASIST. UNIV. DR. MED. CARMEN CAMELIA HAIVAS


Candidat:
KISLINGHER LOREDANA ELENA


2014
2




CUPRINS


HIPOFIZA SAU GLANDA PITUITARA.CONSIDERATIUNI
GENERALE............................................... PAG. 3

STRUCTURA HIPOFIZEI............................. PAG. 7

VASE SI NERVI............................................................................ PAG. 8

PATOLOGIA GLANDEI HIPOFIZARE...... PAG. 12

CORPUL PINEAL......................................................................... PAG. 14

MATERIAL I METOD................ PAG.24

REZULTATE I DISCUII......... PAG. 25

CONCLUZII......... PAG. 38

BIBLIOGRAFIE........... PAG. 39








3


HIPOFIZA SAU GLANDA PITUITAR
(Hypophysis; Glandula pituitaria)

CONSIDERAIUNI GENERALE
Hipofiza este o gland complex i extrem de important. Ea este
legat pe de o parte de hipotalamus, mpreun cu care formeaz sistemul
hipotalamo-hipofizar, iar pe de alt parte stabilete legturi funcionale cu
aproape toate celelalte glande endocrine.
Situaie. Hipofiza este legat de diencefal prin intermediul tulpinei
hipofizei. Glanda este aezat n fosa hipofizar a eii turceti (de pe faa
superioar, endocranian a corpului osului sfenoid) i este acoperit de
diafragma eii, formaiune ce aparine durei mater. Diafragma eii prezint
un mic orificiu traversat de tulpina hipofizei.


A. 1. Infundibulul creierului; 2.
Rdcina cavitii bucale;




B.



4




C.

D. 3. Ductul cranio faringian
(punga lui Ratkhe);





E.


F. 4. Cavitate central; 5.
Neurohipofiza; 6. Lumen rezidual; 7.
Adenohipofiza; 8. Lob intermediar; 9.
Ventriculul al III-lea.



Fig. 1. Dezvoltarea embriologic a glandei hipofize.


5

Tulpina hipofizei asigur legtura anatomic dintre hipotalamus i
hipofiz. Ea este alctuit din dou componente: infundibulul, o prelungire
nervoas a hipotalamusului, strbtut de fasciculele nervoase hipotatamo-
neurohipofizare i prelungirea cranial din poriunea infundibular a
adenohipofizei. Aceasta din urm strbate orificiul de pe diafragma eii i
se aplic pe partea anterioar a infundibulului.
Forma. Hipofiza are form elipsoidal, cu axul mare transversal.
Diviziune. Hipofiza este format din doi lobi: anterior i posterior,
fiecare cu origine, structur i funciune diferit.
Lobul anterior sau adenohipofiza (Lobus anterior; Adenohypophysis).
Are origine ectoblastic, din plafonul stomodeului i structur glandular. El
reprezint cea mai mare parte din gland (circa dou treimi) i cuprinde n
concavitatea Iui orientat posterior, lobul nervos al hipofizei.
Lobul anterior este alctuit la rndul su din trei poriuni:
Poriunea distal (Pars distalis), cea mai voluminoas; este situat
anterior.
Poriunea intermediar (Pars intermedia), redus ca volum, este
aezat napoia precedentei, ntre aceasta i lobul posterior al hipofizei.
Poriunea infundibular (Pars infundibularis), o mic prelungire
ascendent situat n fosa hipofizar i care trimite - cum s-a menionat
anterior - o prelungire ce se ataeaz infundibulului hipotalamic.
Lobul posterior sau neurohipofiza (Lobus posterior:
Neurohypophysis). Are origine diencefalic i structur nervoas.
Culoare. Consisten. Lobul anterior are culoare brun - roiatic i
consisten relativ ferm.
Lobul posterior are culoare cenuie i o consisten mai moale,
friabil.
Dimensiuni. Hipofiza are mrimea unui bob de fasole, cu greutatea
de 0,50,8 g. Diametrul transversal are 12 - 15 mm, cel sagital 10 - 12
mm, iar cel vertical 5 - 8 mm.
6

Hipofiza faringian sau poriunea faringian a hipofizei (Pars
pharyngea).
Este o formaiune inconstant situat n grosimea mucoasei ce
acoper bolta faringelui, reprezint un rest din esutul adenohipofizar. Are
lungimea de 4 - 7 mm i grosimea de circa 1 mm.


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Fig. 2. Glanda pituitar (Hipofiza) (McGraw Hill Companies).1. Corpul
mamilar; 2. Eminena median; 3. Infundibulum; 4. Poriunea posterioar
a glandei pituitare: tulpina infundibulului; 5. Poriunea posterioar a glandei
pituitare: poriunea nervoas (pars nervosa); 6. Fosa hipofizei de pe aua
turceasc a osului sfenoid; 7. Adenohipofiza: poriunea tuberal (pars
tuberalis); 8. Adenohipofiza: poriunea intermediar (pars intermedia); 9.
Adenohipofiza: poriunea distal (pars distalis); 10. Chiasma optic; 11.
Hipotalamus.



7

Raporturile glandei se realizeaz prin intermediul durei mater i a
pereilor osoi ai fosei hipofizare. Dura mater, care formeaz diafragma eii,
trimite n fos o prelungire care cptuete pereii acesteia, inclusiv
peretele lateral, unde ea separ glanda de sinusul cavernos. In interiorul
fosei, hipofiza este nvelit de esut conjunctiv n care se gsete un plex
venos. In grosimea diafragmei eii trec sinusurile intercavernoase.
In jos glanda rspunde, prin intermediul planeului fosei hipofizare
sinusurilor sfenoidale i cavitii nazale.
In sus rspunde, prin diafragma eii, unor formaiuni hipotalamice, n
principal chiasmei optice; compresiunea acesteia prin tumori ale hipofizei
afecteaz fibrele optice ncruciate, si dau hemianopsia frecvent bilateral.
Alte raporturi se realizeaz cu cisternele subarahnoidiene (chiasmatic i
interpeduncular), cu cercul arterial al creierului (poligonul Willis), cu tuber
cinereum i corpii mamilari.
Lateral se gsesc sinusurile cavernoase ale durei mater i elementele
coninute de acestea: artera carotid intern (nconjurat de fibrele
nervoase ale plexului carotic) i nervul abducens, situai n interiorul
sinusului; respectiv nervii oculomotor, trohlear i oftalmic, situai n peretele
lateral al sinusului, nainte cu cavitatea nazal si napoi cu dosul eii n care
neurohipofiza sap o mic excavaie; prin intermediul dosului eii are
raporturi cu bulbul i cu puntea.
STRUCTURA HIPOFIZEI
Adenohipofiza este de natur epitelial:
Poriunea distal a lobului anterior este nvelit de o capsul fibroas
proprie, de origine dural, care trimite n interior septe incomplete.
Parenchimul conine cordoane de celule epiteliale anastomozate ntre ele.
Celulele prezint o mare varietate de tipuri care se deosebesc ntre ele pe
baza afinitii granulaiilor lor intracelulare pentru diferii colorani
(cromofobe i cromofile, acestea din urm submprindu- se la rndul lor n
eozinofile i bazofile); majoritatea acestor celule au rolul de a elabora
hormonii antehipofizari. Se mai ntlnesc foliculi plini cu material
coloidiform, numeroase capilare sinusoidale i o reea fin de reticulin. Nu
conine fibre nervoase, reglarea ei fcndu-se pe cale umoral;
8

Poriunea intermediar este dezvoltat la unele animale. Ea este
format dintr- o ptur subire de celule i din mici caviti chistice care
conin un coloid;
Poriunea infundibular are o strom bogat, celulele dispuse n
cordoane sunt mai puin difereniate ca n poriunea distal, aici se gsesc
numeroase capilare.
Neurohipofiza este format din fibrele nervoase amielinice ale tractului
hipotalamo - hipofizar i din celule nevroglice difereniate, numite pituicite.
Neurohipoliza conine multe vase sanguine i capilare, la acestea din urm
terminndu-se numeroase fibre nervoase. Neurohipofiza nu conine
neuroni.

VASE I NERVI
Arterele vin din cele dou carotide interne i din cercul arterial al
encefalului. Ele sunt arterele hipofizare superioare (A. hypophysialis
superior) , destinate mai ales infundibulului hipotalamic i poriunii distale a
glandei i arterele hipofizare inferioare (A. hypophysialis inferior), cu cte o
ramur medial i alta lateral, destinate mai ales lobului posterior.
Arteriolele tuberului cinereum i ale infundibulului se termin cu
glomeruli capilari organizai n jurul neuronilor tuberali ai hipotalamusului.
Sngele din glomeruli este drenat de vasele portale lungi care se termin la
rndul lor prin capilarele sinusoidale din jurul celulelor secretorii ale
adenohipofizei i vasele portale scurte care realizeaz legturi ntre
poriunea distal a adenohipofizei i arterele hipofizare inferioare. Vasele
portale sunt vene care nasc deci dintr-un sistem de capilare (glomerulii
capilari) situai n hipotalamus i se termin n adenohipofiz printr-un alt
sistem de capilare (capilarele sinusoidale). Ele vehiculeaz n acest fel, din
neuronii parvocelulari ai hipotalamusului factorii de eliberare" (hormones
releasing factors), care reprezint neurosecreia neuronilor menionai.
Factorii de eliberare stimuleaz activitatea secretorie a poriunii distale a
adenohipofizei, lipsit de terminaii nervoase i implicit de reglare nervoas.
Sistemul vaselor portale a fost descris de Popa cu Fielding, dar ei au
9

considerat c circulaia sanguin n acest sistem se face ascendent, de la
hipofiz la hipotalamus. Unele cercetri noi reactualizeaz concepia lui
Popa i Fielding, admindu- se sensul dublu al circulaiei, adic att
reglarea hipotalamo- adenohipofizar, ct i cea adenohipofizo-
hipotalamic.
Venele hipofizei sunt scurte. Ele formeaz un plex venos n esutul
fibros periglandular. De aici sngele se vars n sinusul cavernos (Sinus
cavernosus) i n cele dou sinusuri intercavernoase (Sinus
intercavernosus).

12


Fig. 3. Sistemul portal hipotalamo hipofizar. 1. Infundibul; 2. Plexul primar
al sistemului port hipotalamo hipofizar; 3. Vene hipofizare; 4.
Neurohipofiza; 5. Artera hipofizar posterioar; 6. Vena hipofizar
anterioar; 7. Plexul secundar al sistemului port hipotalamo hipofizar; 8.
Vena hipofizar; 9. Adenohipofiza; 10. Vene portale hipofizare; 11. Artera
hipofizar superioar; 12. Hipotalamus.


10

Limfatice hipofizare nu au fost descrise.
Nervii sunt de natur simpatic. Ei sunt reprezentai de fibre
postaganglionare din ganglionul cervical superior (Ganglion cervicale
superius), care se organizeaz de-a lungul carotidei interne, formnd plexul
carotidian intern (Plexus caroticus internus). De aici se continu cu plexurile
perivasculare ale arterelor hipofizare i ptrund n ambii lobi ai hipofizei.
Aceste fibre nervoase sunt vasomotorii.
Anatomie aplicat. Adenohipofiz elaboreaz mai muli hormoni,
activitatea ei fiind stimulat, dup cum s-a mai menionat, de ctre factorii
de eliberare ai hipotalamusului.
Hormonii adenohipofizei sunt: hormonul somatotrop (STH), care
activeaz creterea organismului; hormonul adrenocorticotrop (ACTH), care
activeaz secreia corticosuprarenalei; hormonul tireotrop (TSH), care
stimuleaz secreia tiroidian; hormonul foliculinostimulant (FSH), care
produce la femeie maturata foliculului ovarian, iar la brbat
spermatogeneza; hormonul luteinizant (LH), care declaneaz ovulaia i
formarea corpului galben; hormonul stimulant al celulelor interstiiale
(ICSH), care activeaz la brbat glanda interstiial a testiculelor; hormonul
luteotrop (LTH), care stimuleaz creterea glandei mamare n timpul
sarcinii i declaneaz dup natere secreia lactat; hormonul
melanostimulator (MSH), care determin funcia melanocitelor i
pigmentarea pielii.
Neurohipofiza nu secret hormoni. Ea stocheaz i elaboreaz
neurohormonii hipotalamici: vasopresina (antidiuretina sau hormonul
antidiuretic hipofizar) cu rol n reglarea reabsorbiei apei la nivelul tubilor
uriniferi i oxitocina care determin contracia musculaturii netede, dar mai
ales a miometrului i a muchilor ductelor galactofore.
Insuficiena global a hipofizei (sindromul Sheehan - Simonds) apare
n tumorile hipofizei i afecteaz toate funciile stimulatoare ale acesteia. In
acest caz se face tratament cu hormoni de substituie, asociai eventual cu
hipofizectomia.
Gigantismul se produce prin hipersecreia de STH, nainte de
pubertate. Scheletul i unele viscere cresc mult, iar bolnavii depesc 2 m;
11

sunt bradipsihici si mor, deobicei, nainte de vrsta adult.
Acromegalia este dat tot de hipersecreia STH, dar la aduli; ca
urmare, cresc oasele extremitilor i oasele late ale craniului.
Nanismul hipofizar este dat de hiposecreia STH n perioada
copilriei. Indivizii respectivi rmn pitici, cu hipoevoluie sexual i cu un
uor infantilism n comportament.
Diabetul insipid se produce n caz de lezare a neurohipofizei sau/i a
hipotalamusului; se caracterizaz printr - o diurez de 510, sau chiar de
20l n 24 ore, cu deshidratarea bolnavului. Hipofizectomia reduce diurez.
Explorare. Ci de acces. Tumorile adenohipofizei sunt mari i
erodeaz fosa hipofizar. In hipopituitarism fosa hipofizar se micoreaz.
Modificrile produse ntr-un sens sau altul se pot depista radiologic datorit
modificrilor pe care le sufer i fosa hipofizar.
Tumorile hipofizei comprim vasele cercului arterial al creierului,
astfel c angiografia executat la acest nivel poate evidenia modificrile
vasculare.
Cile de acces pentru executarea hipofizectomiei sunt: craniotomia
transfrontal i mai rar, cea transnazal.









12

PATOLOGIA GLANDEI HIPOFIZARE
Clasificarea WHO (OMS) a tumorilor hipofizare
1. Adenomul hipofizar
2. Carcinomul hipofizar
3. Craniofaringiomul

Tipul
adenomului
Secreia Coloraia Patologie
Procentul
de
hormon
Adenom
lactotrofic
sau
prolactinom
secret prolactin acidofil
galactoree,
hipogonadism,
amenoree,
sterilitate i
impoten
30%
Adenom
somatotropic
secret hormonal de cretere
(STH)
acidofil
acromegalie,
gigantism
15%
Adenom
corticotropic
secret adenocorticotrop
(ACTH) i promelanocortin
(POMC)
bazofil
sindrom
Cushing
10%
Adenom
gonadotropic
secret hormonul luteinizant
(LH), foliculinostimulant (FSH)
i subunitile lor
bazofil
de obicei nu
determin
simptome
10%
Adenom
tireotropic
secret hormonal tireotrop
(TSH)
bazofil
ocazional,
hipertiroidism;
de obicei nu
determin
simptom
mai mic
dect 1%
13







Fig. 4. Glanda hipofiza si structurile invecinate. Piesa de disectie.







14

CORPUL PINEAL (Corpus pinealis)
CONSIDERAIUNI GENERALE
Corpul pineal, glanda pineal sau epifiza se gsete n neurocraniu,
repauznd n depresiunea dintre cei doi coliculi superiori ai tectumului
mezencefalic. Situaia corpului pineal relev dependena lui la diencefal. El
apare embriologic ca o evaginaie a plafonului ventriculului III. Corpul pineal
contribuie de altfel la alctuirea epitalamusului, parte component a
diencefalului.
Form. Corpul pineal este conic sau piriform, cu vrful orientat
postero- inferior; baza prezint o excavaie numit recesul pineal
(Recessus pinealis) i privete nainte, n ventriculul III.
Culoarea este gri-roiatic.
Consistena. Este moale i friabil.
Dimensiuni. Are lungimea de 810 mm i greutatea de aproximativ
150 mg; atinge maxima evoluie la vrsta de 5 ani. Dup vrsta de 7 ani
involueaz, dar persist totui n tot timpul vieii.
Mijloace de fixare. Baza corpului pineal este fixat prin prelungiri,
numite pedunculi (Habenulae), la talamus, la comisura interhabenular i la
comisura posterioar a diencefalului. Un mijloc important de fixare este pia
mater, care nvelete corpul pineal.
Raporturi. Raporturile corpului pineal sunt determinate de situaia lui,
ntre cei doi coliculi superiori ai tectumului mezencefalic. El se afl
dedesubtul spleniului corpului calos i napoia talamusului, nconjurat de
traveele conjunctive ale spaiului subarahnoidian al cisternei cerebeloase
superioare; contribuie prin baz la delimitarea peretelui posterior al
ventriculului III.
Structura. Are origine i structur nervoas. El prezint la periferie o
capsul de proveniena pial, iar in interior o serie de septe conjunctivo -
vasculare dependente de acest nveli. Septele delimiteaz lobulii.
Stroma este alctuit de o reea de reticulin i din celule gliale.
15

Parenchimul conine pinealocite i celule gliale. Se mai ntlnesc
neuroni simpatici, fibre simpatice i fascicule nervoase care strbat pe-
dunculii epifizei i o leag cu alte formaiuni diencefalice.
Corpul pineal conine numeroase capilare sinusoide. La btrni el
conine i concreiuni calcare, numite nisip cerebral" sau acervuli".
Vase i nervi. Vascularizaia este asigurat de plexul coroidian al
ventriculului III (Rr. choroidei ventriculi tertii).
Nervii sunt reprezentai de fibrele simpatice postganglionare din
ganglionul cervical superior(Ganglion cervicale superius).
Anatomie aplicat.
Urmriduse filogenetic, funciile epifizei sau modificat radical, n
timp ce la reptile este nc un organ senzorial numit ochi pineal, Ia
mamifere i la om de acum ca un organ neuroendocrin.
coala romneasc de endocrinologie (Parhon, Milcu) are n aceast
direcie contribuii remarcabile.
Epifiza este antagonist adenohipofizei, inhibnd dezvoltarea
gonadelor prin serotonina secretat de ea, distrugerea epifizei determin
precocitate sexual.
Epifiza produce (la vertebratele inferioare) melatonina si vasotocina
cu rol n depigmentarea (decolorarea) pielii, deci un rol de asemenea
antagonist adenohipofizei, au efect de inducere a somnului si efecte
antigonadotrope.
Epifiza particip n metabolismul mineral i n cel al glucidelor. Milcu a
reuit s extrag din epifiz o substan cu efect asemntor insulinei (deci
cu rol hipoglicemiant) numita pinealin, iar prin epifizectomie a realizat
hiperglicemia (sindromul paradiabetic pineal").

16


Fig. 5. Seciune antero- posterioara prin encefal.(dup Sinelnikov, 2010).

Fig. 6. Seciune transversala prin encefal.(dup Sinelnikov, 2010).
17

Tumorile regiunii pineale reprezint la copil 3-8 % din totalitatea
tumorilor intracraniene (Hoffman, 1984), iar la adult 0,4-1% in rile
occidentale, pn la 5% n Japonia (Sano, 1987). Situarea lor profund,
ngropate sub emisferele cerebrale, n contact cu cile de scurgere ale
LCR i cu trunchiul cerebral stau la originea simptomatologiei i a
multiplelor ci descrise n vederea exerezei lor. n ceea ce privete
fiziologia glandei i, mai ales, clasificarea, diagnosticul si prognosticul
diferitelor variante histologice s-au fcut progrese mari datorate in mod
special imunocitochimiei i dozajului marcherilor tumorali. Cu toate acestea
ns, progresul tehnicilor chirurgicale i biologice strategia terapeutic
rmn discutate.
Rappel anatomic (Moreau, 1983)
Limite:
1.nainte: poriunea posterioara i baza ventriculului 3 situate ntre cei
doi nuclei talamici, se prelungesc prin apeductul mezencefalului;
2. n sus: splenium-ul corpului calos ader la fornix ai crui pilieri
posteriori se ndeparteaz delimitnd un triunghi pentru valul coroidian
superior ntins deasupra ventriculului 3;
3. napoi: splenium-ul corpului calos, vrful incizurii tentoriale,
vermisul superior nchiznd regiunea;
4. n jos: lama tectala cu cei 4 coliculi;
5. lateral: extremitatea posterioar a talamusului unde pulvinarul
acoper coliculii.
B. Coninut:
1. glanda pineal sau epifiza, de form conic, msurnd in jur de 10
mm/5 mm, situat n partea posterioar a celui de al 3-lea ventricul, sub
valul coroidian superior, deasupra comisurii albe posterioare i a coliculilor
superiori.
2. cisterna cvadrigeminal: prelungete napoi cisternele circum-
pedunculare.
3. arterele regiunii pineale sunt ramuri din artera cerebral
posterioar. Acestea sunt artere cvadrigeminale, talamo-geniculate,
coroidiene postero-laterale i coroidiene postero-mediane. Acestea din
urma sunt cele mai apropiate de glanda pineala i care se rsucesc nainte
de a penetra pnza coroidiana superioar napoia venelor cerebrale
interne. Ele dau artera pineala care vascularizeaz glanda. Toate aceste
artere se anastomozeaz ntre ele. Ramurile arterei cerebeloase superioare
se gsesc de asemenea n aceast regiune.
4. sistemul venos este reprezentat de ampula lui Galien sau vena
mare cerebral care formeaz cu afluenii si o reea vascular dens
deasupra glandei pineale i a lamei tectale. Nscut prin unirea celor dou
18

vene cerebrale interne, vena mare cerebral, dup un traiect mai mult sau
mai puin lung sub splenium, se vars n sinusul drept la jonciunea falco-
tentorial. Primete numeroi aflueni care se dreneaz n vena cerebral
mare sau n venele cerebrale interne. Vene principale sunt venele bazale
ale lui Rosenthal, pericaloase posterioare, occipitale interne, precentrale i
cerebeloase superioare.
Rappel fiziologic.
Glanda pineala este un organ neuroendocrin care elaboreaz secreii
proteice, catecolamine i mai ales melatonina care deriv din serotonin
dup o dubl transformare enzimatic. Secreia de melatonin urmeaz un
ritm circadian cu dou nivele plasmatice foarte joase n timpul zilei, dar care
se nal la nceputul nopii pentru a atinge un nivel maxim ntre orele 1 i 4
dimineaa. Reglarea acestei activitai circadiene ar fi sub dependena unui
orologiu intern situat n nucleii hipotalamici suprachiasmatici care primesc
fibre retino- hipotalamice i care se ndreapta spre glanda pineala prin ci
nervoase care aparin sistemului nervos central, apoi simpatic. Locul
principal de aciune al melatoninei este hipotalamusul. Prin intermediul
melatoninei, glanda pineala joac un rol esenial n controlul ritmurilor
biologice i n adaptarea individului la condiiile de mediu. Dup exereza
tumorilor pineale, un anumit numr de simptome nelegate n mod direct de
chirurgie sau de topografia leziunilor, cum ar fi de exemplu hemianopsia
lateral omonima sau sindromul PARINAUD (paralizia verticala a vederii)
au fost descrise n mod inconstant i tardiv. Aceste simptome, dintre care
cele mai tipice sunt migrenele, cefaleele orbitare unilaterale cu lcrimare,
tulburrile cu lcrimare, tulburrile umorale (depresie sau anxietate) au fost
regrupate de noi sub termenul de sindromul de pinealectomie i se
regsesc la pacienii al cror nivel de melatonin este prbuit (cum i
poate fi de altfel n sindroamele depresive i algiile vasculare ale feei).
Anatomopatologie.
Diferitele clasificri histologice disting trei mari grupe de tumori ale
regiunii pineale:
- tumorile germinale;
- tumorile specifice ale parenchimului pineal: pinealocitom i
pinealoblastom;
- tumorile nespecifice ale parenchimului pineal.
A.Tumorile germinale primitive ale sistemului nervos central se ntlnesc
n mod esenial n regiunile supra- selar si epifizar. n aceasta din ultima
locaie, ele constituie 50% dintre tumorile regiunii pineale (2O % 4O % n
Occident, 45 % n Japonia) (OI, 1992). Este o tumor mai ales a copilului i
a adolescentului de sex masculin. ase tipuri histologice derivate din
19

celulele germinale primitive corespunznd unui stadiu diferit de dezvoltare
embrionar, cu malignitate crescut pot fi descrise (HOROWITZ, 1991):
1. teratom matur sau benign, germinom, teratom imatur sau malign,
carcinom embrionar, tumora a sinusului endodermic, coriocarcinom. Aceste
diferite contingente tisulare pot s se asocieze n mod variabil n aceeai
tumor i pot fi responsabile de secreia de markeri tumorali.
B. Tumorile specifice ale parenchimului pineal se dezvolt pornind de la
pinealocite si reprezint 2O % din tumorile pineale (28 % n Europa , 5 % n
Japonia) (SANO, 1987); se ntlnesc cu aceeai frecven la ambele sexe
i se divid n pinealocitoame i pinealoblastoame. Au fost propuse mai
multe clasificri avnd la baza markeri morfologici ultra-structurali i
histochimici de natur ai unei celule tumorale. Identificarea caracterelor
histologice este important pentru prognostic. Clasificarea OMS distinge 4
grade histologice, gradul IV corespunznd pinealoblastomului
(RUBINSTEIN, 1981). Bazat pe potenialul pinealocitelor de a se diferenia
n sens glial, neuronal sau neurosenzorial, mparte pinealocitoamele n
pinealocitoame pure (maligne) cu difereniere neuronal i astrocitar
(benign sau malign) sau numai cu difereniere neuronal (benign).
Pinealoblastoamele, toate maligne, sunt descrise ca pure, cu difereniere
pinealocitar, cu difereniere retinoblastomatoas. Mai recent, criteriile de
benignitate ale unei tumori pinealocitare au fost regsite bazndu-se pe
bogia n caractere neuro-senzoriale i/sau neuro-endocrine n
microscopia electronic i n caracterele secretante n histochimie
(JOUVET, 1989).
C. Tumorile nespecifice ale parenchimului pineal constituie 3O % din
tumorile regiunii pineale (1O, 5 % n statisticile japoneze, 35 % n alte
statistici) i se gsesc cu aceeai frecven la ambele sexe (SANO, 1987).
Este vorba n special de glioamele regiunii pineale, astrocitoame de diferite
grade n majoritatea cazurilor, mult mai rar glioblastoamele, ependimoame
oligodendroglioame, papiloame ale plexurilor coroidiene. Alte procese
expansive tumorale sunt reprezentate de meningeoame i
hemangiopericitoame, hemangiom pineal, tumori melanice, metastaze
pineale.
D. Procesele expansive netumorale sunt: chiste (chiste gliale, chiste
dermoide si epidermoide (varianta unitisular a teratoamelor benigne),
chistele arahnoidiene ; inflamaiile (tuberculoza, sarcoidoza); malformaii
vasculare (angiom, anevrismul ampulei lui Galien) (GHARBI, 1988).
Tabloul clinic
Se instaleaz adesea progresiv la un interval de 4 luni n medie ntre
primele semne i diagnostic. Uneori apar semnele unei hemoragii intra-
tumorale (apoplexie pineala) sau n spatiile sub-arahnoidiene, dar este mai
20

rar i mai caracterizeaz coriocarcinoamele. Manifestrile clinice sunt
datorate compresiunii i invadrii structurilor nvecinate n cursul dezvoltrii
tumorii.
A. Hipertensiunea intra-craniana prin hidrocefalie secundar
compresiunii apeductului mezencefalic este cea mai frecvent manifestare
clinic la copil (85 % din cazuri).
B. Manifestrile neurologice sunt legate de atingerea coliculilor superiori
i a regiunii pre-tectale. Sindromul Parinaud (paralizia verticalitii) mai mult
sau mai puin complet este prezenta n 5O % din cazuri. Paralizia
convergentei i/sau nistagmusul asociat sindromului Parinaud sau izolat
sunt rare. Paraliziile de oculomotor comun (III) i/sau de abducens (VI) sunt
adesea secundare hipertensiunii intra-craniene, mult mai rar secundar
invadarii nucleilor mezencefalici. Amputaia cmpului vizual este
excepional i relev o atingere a radiailor optice.
C. Manifestrile neuro-endocrine se regsesc frecvent i justific
efectuarea unui bilan endocrin pre-operator sistematic: diabet insipid prin
extinderea tumoral a regiunii hipotalamo-pituitare (15 % din cazuri),
pubertate precoce secundar creterii beta HCG mai specific
coriocarcinomului (7 % din cazuri), insuficiena hipofizar clinic sau numai
biologic, mai rar tulburri de termoreglare, de comportament alimentar, de
somn prin suferin diencefalic. Asocierea tulburrilor neuro-endocrine i
neuro-oftalmologice este foarte caracteristic unei leziuni pineale.
D. Manifestrile neurologice sunt foarte diverse: semne cerebelo-
vestibulare prin compresiunea cerebelului (20 %), semne piramidale prin
atingerea capsulei interne (10%), tulburri psihice, n mod excepional
tulburri senzitive prin atingere talamic, tulburri de memorie prin
atingerea fornixului, sindroame extra-piramidale prin atingerea nucleilor
bazali, crize comiiale, tulburri auditive prin compresiunea coliculilor
inferiori sau numai modificri de potential auditiv prin atingerea precoce a
trunchiului cerebral sau medie.
E. Manifestri in funcie de metastazele loco-regionale (diseminare pe
cale lichidian in spatiile sub-arahnoidiene n mod particular la nivel
medular) sunt relativ frecvente (1O - 30 % din cazuri), dar cel mai adesea
latente ; manifestri n funcie de metastazele extra-nevraxiale (uneori
secundare evidenierii unei derivaii ventriculo-peritoneale) sunt mult mai
rare.
Toate formele maligne, n particular cele de tumori germinale sunt
susceptibile pentru efectuarea unui bilan extins, n mod special rahidian i
IMN.


21

Examinarea radiologic
A. Radiografiile simple de craniu evideniaz uneori o calcificare a
glandei pineale care impune cutarea n principiu la un copil a unei tumori
pineale, dar ale crei valori descrete cu vrsta (2 % dintre calcificri apar
nainte de 1O ani i 7O % dup 70 ani).
B. Scanner-ul practic cu sau fr contrast face diagnosticul lezional
(ZIMMERMAN, 1980).
n mod obinuit este vorba de o leziune hiperdens spontan, prinznd
mai mult sau mai puin contrast. Limitele mai mult sau mai puin regulate,
densitatea i creterea mai mult sau mai puin omogena dup injectarea
substanei de contrast, important calcificrii, existena semnelor de
diseminare n spaiile sub-arahnoidiene pot numai orienta spre un tip
histologic precis. Cutarea unei hidrocefalii, localizarea metastatic sau o a
doua localizare (mai ales germinom) face parte din analiza
tomodensitometrica.
C. I.R.M. (ZEE, 1991), prin secvene diferite, injectarea de Gadolinium,
seciuni n multiple planuri i angio-IRM aduce precizri anatomice asupra
sediului extinderii leziunii pe structurile de vecintate, ceea ce este
important pentru tehnica operatorie, n particular n alegerea cii de abord.
Diagnosticul poate indica un teratom sau coriocarcinom (n funcie de
secvena IRM).
D. Arteriografia ncepe sa fie nlocuit de angio-IRML, dar continua s
rmn necesar n cursul unei proceduri stereotaxice sau dac suspectam
un meningeom, un angiom sau un anevrism al ampulei lui Galien.
Existena unei hipervascularizaii, o descrcare arterial (arterele
coroidiene) sau venoas (ampula lui Galien venele cerebrale interne)
trimite spre o cercetare mai aprofundata, dar nu este specific.
Bilanul biologic
A. Markerii tumorali (SCHMIDEK, 1987).
1. Markerii tumorilor derivate din celulele germinale. Att pe plan
diagnostic ct i evolutiv se impune dozarea acestora n snge sau n LCR
prin radio-imunologie i n esutul tumoral prin imunocitochimie.
Exist trei tipuri de markeri tumorali: beta HCG (subunitatea beta a
hormonului gonadotrofic corionic) este mai specific coriocarcinomului
(secretat de contingentul sincitiotrofoblastic), AFP (alfa-feto-proteina)
specific tumorilor de sinus endodermic, PAL (fosfataza alcalin
placentar) specific germinomului. Totodat, corelaia nu este dect
relativ innd cont de frecvena formelor mixte a contingentului tisular,
eventual secretant.
2. Markerii tumorilor specifice tumorilor parenchimului pineal. Acetia se
cerceteaz nc. Melatonina a fost propus, dar rezultatele dozajului n
22

LCR i n snge sunt nc variabile i nespecifice. La nivel tisular, studierea
enzimei de sintez a melatoninei (hidroxiindol-o-metil-transferaza ar putea fi
interesant. Dozarea antigenului S (antigen prezent n mod normal n retina
i n glanda pineal) n esutul tumoral i n LCR este, de asemenea, n
studiu (KORF, 1989).
B. Studiul citologic al LCR. Studierea celulelor tumorale este important
pentru c exist o corelaie deloc neglijabil ntre pozitivitatea citologiei i
diseminarea tumoral n spaiile sub-arahnoidiene.



Tratament
A. Metode
1. Tratament chirurgical : principalele ci de abord (PENDL, 1985). De la
prima tentativ de exerez a lui HORSLEY n 1905, au fost descrise diferite
ci de abord chirurgical:
- calea interemisferic trans-caloasa posterioar a lui DANDY;
- calea trans-ventriculara posterioar a lui VAN WAGENEN;
- calea sub-coroidiana anterioar;
- calea occipitala infra-tentoriala a lui KRAUSE si STEIN;
- calea trans-tentoriala a lui POPPEN modificat de JAMIESON, apoi de
LAPRAS.
Toate aceste metode prezint avantaje i dezavantaje legate de
afectarea structurilor vasculare i nervoase din vecintate.
2. Tratarea hidrocefaliei este nc discutabil. Unii autori sunt de
acord cu procedarea la o derivaie nainte de intervenie pentru a facilita
gestul, mai ales dac ea se realizeaz pe cale sub-occipitala trans-
tentoriala; alii o prefer numai n cazul unei complicaii hidraulice acute
sub-occipitale trans-tentoriale pentru a minimiza riscurile diseminrii
maligne. Se utilizeaz o valva cu presiune variabil.
3. Biopsia. Se face in scop diagnostic i nu terapeutic, trebuie
acompaniat de un tratament complementar. Este riscant pentru c exist
structuri venoase n vecintate.
4. Radioterapia ( FINLAY, 1987) rmne tratamentul indispensabil al
tumorilor maligne din regiunea pineal. Radiosensibilitatea este variabil, n
funcie de natura histologic. Tipul de iradiere focal are o doz de 35-50
grays sau se asociaz cu o iradiere profilactic cranio-spinala de 3O-35
grays; este discutabil i trebuie s fie modulat n funcie de vrsta
pacientului. n general, acest tip de iradiere se face pentru tumorile care
comport un risc de diseminare loco-regionala sau la distan. Alteori acest
23

tip de iradiere este rezervat pacienilor care prezint o invadare citologic
iniial a LCR-ului sau o metastaza spinal decelabila radiologic.
5. Chimioterapia (CHASTAGNER, 1990). Chimiosensibilitatea
depinde de natura histologic. Au fost testai puini ageni. Cela mai bune
rezultate s-au nregistrat cu Endoxan i Cis-platinum. Asociaiile de
chimioterapice cele mai utilizate sunt reprezentate de protocolul 8
medicamente ntr-o zi (pinealoblastom), asocierea de VP 16 si Cis-platin
sau Carboplatin (tumori germinale). Locul chimioterapiei n tumorile
chimiosensibile nu este nc clar definit. n anumite cazuri ea se
realizeaz dup chirurgia de exerez total sau parial. nainte de exerez
se procedeaz la iradiere pentru a se reduce dimensiunile tumorii.
B. Indicaii i rezultate.
1. Principii generale (EDWARDS, 1988; GHARBI, 1988;OI, 1982). In
trecut, mortalitatea operatorie important n cursul interveniilor de exereza
a tumorilor epififizare indica nainte de intervenie radioterapia i derivaia
LCR. Astzi se cunosc mai bine tipurile histologice, complicaiile post-
radioterapie mai ales la copil, astfel nct tehnicile sunt combinate i
adaptate fiecrui caz n parte: chirurgie, radioterapie, chimioterapie n
funcie de secreia unui marker, a unui tip histologic, a taliei tumorii i a
invadarii structurilor vecine i nu n ultimul rnd, adaptate colii.
2. Argumente n favoarea chirurgiei:
- necesitatea de a obine un examen histologic precis. O simpl
biopsie nu permite ntotdeauna alegerea tratamentului complementar:
aproape 50 % dintre leziuni sunt benigne, iar alte 50% sunt maligne, deci
tratamentul complementar nu ar putea fi bine definit.
- chiar n cazul unei tumori maligne posibilitatea de a reduce volumul
tumoral permite o mai bun eficacitate a tratamentului complementar.
3) ameliorarea tehnicilor chirurgicale face ca exereza s fie posibil
cu o mortalitate mai mica 5%.
3. n funcie de tipul histologic: tumorile germinale, carcinoamele
embrionare, tumorile de sinus endodermic, coriocarcinoamele. Strategia
obinuit const ntr-o intervenie mai mult sau mai puin larg urmat de o
chimioterapie precednd sau urmnd o radioterapie. Recidivele locale i
diseminrile loco-regionale sau la distana sunt frecvente (3O 40 % din
cazuri). Durata de via post intervenie pe glanda pineal este de pn la 5
ani.

Concluzii.
Tratamentul tumorilor regiunii pineale este complex. Au fost propuse mai
multe strategii, dar toate trebuie s fie interdisciplinare. Prognosticul
depinde n mod esenial de tipul histologic al leziunii.
24

Material i metod

Deoarece glandele hipofiza si epifiza sunt foarte greu de abordat
i/sau de preparat i de conservat n cursul diseciei anatomice, noi am
procedat la observarea lor prin mijloace imagistice.
n acest sens, am urmrit mai muli pacieni care s-au investigat
imagistic la Centrul de radiologie si imagistica medicala Telescan din
Timioara pentru confirmarea diagnosticului ; majoritatea s-au prezentat
pentru examinarea glandei hipofize i/sau a craniului, dar i pentru ale altor
organe, examen n cursul cruia s-au depistat leziuni la nivelul acestor
structuri anatomice.
Dintre aceste cazuri, noi le-am ales pe cele mai reprezentative ca
imagini i, respectiv, patologie.
Aparatul cu care s-au efectuat scanrile este un produs GE
Healthcare 1,5 T de ultim generaie care permite obinerea unor imagini de
mare rezoluie.











25

Rezultate i discuii

Rezonana magnetic nuclear RMN au imagistic prin rezonana
magnetic (IRM) este o tehnic neinvaziv ce permite scanarea corpului
uman prin introducerea sa n interiorul unui magnet.
Tehnica IRM este o procedur ce nu folosete radiaia X, ci folosete
proprietile protonilor de hidrogen (H+) din corpul omenesc, care este
format n proporie de peste 90% din apa. Rezonana reprezint schimbul
de energie intre dou sisteme ce oscileaz cu aceeai frecven. Undele
utilizate sunt unde de radiofrecven (RF cu intensitate cuprins ntre i
100MHz).
Trebuie subliniat nc de la nceput faptul c n acest cmp magnetic
nu pot fi introduse metale sau alte dispozitive feromagnetice ce ar putea fi
atrase in interiorul tubului. Este vorba de o tehnic de secional
multiplanar care prezint capacitatea de a achiziiona imagini 2D n oricare
din cele trei planuri fundamentale (axial, sagital, coronal), oblice sau imagini
tridimensionale 3D, cu un contrast optim intertisular.
Magnetul superconductibil, trebuie rcit cu heliu i este de regul de mare
intensitate, intensitate care poate varia cel mai frecvent pentru uzul clinic
ntre 0,5 si 3 tesla. Exist i magnei destinai cercetrii n care se pot
introduce animale mici sau mostre de material biologic care pot ajunge
pn la intensiti de 11 - 13 T. Magnetul este ntotdeauna activ, "puterea"
sa fiind foarte mare, putnd atrage o cheie din fier masiv de 25 cm de la o
distana mai mare de 7 m. Din aceast cauz, orice obiect (chiar si de uz
medical, cum ar fi: stetoscopul, butelia de oxigen, brancardul, etc.) aflat n
raza de aciune a magnetului poate deveni un adevrat proiectil.
Pe msura ce intensitatea magnetului crete, imaginile devin "mai bune",
crescnd rezoluia spaial, iar secvenele devin mai scurte. Exist ns i
dezavantaje, la cmpuri de intensitate mai mare, tehnicile de achiziie sunt
puternic influenate de artefacte; cele mai mici anomalii putnd s duc la
compromiterea total a unei serii achiziionate.
Echilibrul ntre avantajele unui cmp "mare" i dezavantajele acestuia
s-au stabilit la 1,5 T. La aceast intensitate se pot obine imagini foarte
bune, cu o rezoluie spaiala ce poate scdea sub 1mm, fr deteriorarea
imaginilor i fr artefacte.
Practic, pacientul este introdus ntr-un cmp magnetic de intensitate
crescut ce aliniaz toi protonii din organism pe aceeai direcie. Alinierea
protonilor n cmp magnetic se face paralel cu cmpul magnetic principal
sau antiparalel cu el. Alinierea paralela corespunde unui nivel minim
26

energetic, iar cea antiparalel unui nivel maxim.
Protonii aliniai nu se vor afla ns n repaus, ci ntr-o micare permanent
de precesie asimilat cu micarea titirezului in jurul unui ax imaginar.
Pentru fiecare grup de secvene, caracteristicile tisulare ale diferitelor
structuri din organism se vor exprima printr-un semnal mai intens sau mai
puin intens (mai alb - hipersemnal sau mai negru - hiposemnal). Exist
esuturi foarte bogate n protoni - H+ (apa) i esuturi foarte srace in H+
(corticala osoasa).

Tomografie Computerizata (TC)

Tomografia computerizat (TC) este o tehnic de investigaie medical care
folosete razele X pentru a crea imagini detaliate ale structurilor din
interiorul organismului.
Tomografia computerizata (TC) este folosit pentru a investiga diferite pri
ale corpului : torace, abdomen, pelvis, membre. Prin tomografie
computerizata (TC) se pot realiza imagini ale organelor interne : ficat,
pancreas, intestine, rinichi, glande suprarenale, plmni, inima. De
asemenea, tomografia computerizata (TC) poate oferi informaii asupra
vaselor sanguine, scheletului.
n timpul examinrii prin tomografie computerizat (TC) pacientul st ntins
pe o suprafa plan (masa). Acest suport, mpreuna cu pacientul, ptrunde
printr-un cilindru al sistemului de scanare. Scanerul trimite pulsuri de raze X
spre zona corpului care trebuie investigata. O parte a aparatului este
mobil, putnd fi obinute imagini din mai multe poziii. n timpul scanrii se
poate folosi i fluoroscopia, metoda ce foloseste un fascicul stabil de raze
X, pentru a vizualiza motilitatea i aspectul diferitelor pri ale organismului.
Imaginile pot fi stocate i salvate n form electronic.
Se poate utiliza o substan de contrast (pe baza de iod) pentru a vizualiza
mai clar structurile organismului. Substana de contrast poate fi
administrat intravenos (IV), oral sau poate fi introdus n diverse alte pari
ale organismului (de exemplu, n rect). Imaginile pot fi realizate nainte
i/sau dup administrarea substanei de contrast.
Tomografia computerizat (TC) este contraindicat n timpul sarcinii.
De asemenea este necesar o atenie deosebit n cazul femeilor care
alpteaz. Pot aprea senzaii de grea, vom, alergie sau interaciuni cu
alte medicamente, datorate folosirii substanei de contrast. Medicul trebuie
informat asupra numrului de examinarii anterioare cu raze X, dac exist
stri patologice ale inimii, glandei tiroide, plmnilor, sistemului renal.

27

Din punct de vedere imagistic, la IRM si CT am urmrit urmtoarele
aspecte ale glandelor hipofiza i epifiza si le-am corelat cu datele
anatomice:
- mrime;
- configuraie;
- densitate;
- margini;
- structuri paraselare.
Glanda hipofiza msoar n nlime, n seciune sagital ntre 2 7 mm.
Aceste valori prezint variaii fiziologice: n timpul sarcinii ajunge pn la 12
mm.
La pubertate ajunge pn la 10 mm la fete i 8 mm la biei,
cunoscndu-se faptul c aceasta este perioada de maxim cretere i
dezvoltare a organismului i ca atare, hipofiza creste n volum i n
dimensiuni, secretnd STH-ul.
Limea (msur transversal n plan coronal) : la femeile aflate la vrsta
fertil: 12,9 mm 1,6 mm
Zona hipofizar n plan coronal (nlime x lime la
femeile de vrst fertil): 93 mm2 1,6 mm2
Infundibulum : trebuie s fie mai mic de 4 mm.
Marginile, podeaua, perei : netede si bine definite ;
Parenchimul hipofizar prezint densitate normal, omogen att nainte
ct i dup administrarea de substan de contrast ; nu trebuie s conin
arii circumscrise hipo sau /si hiperdense.
Infundibulum este centrat i de dimensiune normal.

28


Fig. 7. Acromegalie. RMN, seciune coronal T1 cu contrast la un pacient
cu o tumor pituitar secretant de STH.

Fig. 8. Acromegalie. RMN, seciune sagital la acelai pacient.
29



Fig. 9. RMN cranian. Seciune sagital. Pacient, 64 ani. Multiple leziuni
subcentimetrice n hipersemnal T2 i FLAIR subcorticale fronto- temporo-
parietal bilateral, parasagital frontal bilateral cu aspect de leziuni ischemice
vechi. Orbite, sinusuri, mastoide de aspect normal.



Fig. 10. RMN cranian. Seciune sagital. Pacienta, 64 ani. aua turca cu
dimensiuni antero- posterioare de 16 mm, cranio- caudal de 1.2 cm. Empty
sella partiala.
30


Fig. 11. RMN cranian. Seciune transversal. Pacienta, 64 ani.

Fig. 12. RMN cranian. Seciune sagital. Pacient, 38 ani. Hipofiza cu
dimensiuni crescute, lrgind aua turc, cu captare neomogena de
contrast, datorit prezenei unui macroadenom cu dimensiuni de 1,7/1,2/ 2
cm, dezvoltat preponderent n stnga, restant dup intervenia chirurgical
anterioar, ce ocup aproape ntreaga loj hipofizar i bombeaz
diafragmul selar n stnga. Comparativ cu examinarea din 10 iulie 2010,
volumul macroadenomului este uor crescut. Tija hipofizar deplasat spre
dreapta.
31


Fig. 13. RMN cranian. Seciune coronala. Pacienta, 38 ani. Chiasma optic
de aspect normal. Material de plombaj cu semnal grsos la nivelul celulelor
etmoidale posterioare. Dou leziuni punctiforme localizate n substan alb
frontal dreapt i temporal stnga, cu etiologie cel mai probabil ischemic.
Ventriculi simetrici la linia median, de talie normal. Spaii lichidiene
extracerebrale de aspect normal.

Fig. 14. RMN cranian. Seciune sagital. Pacient, 64 ani. Hipofiza se
reduce la o lama de esut hipofizar ce tapeteaz fundul eii, cu dimensiuni
maxime de 5 mm pe linia mediana, subiindu- se pe margine, fr prize de
SDC post contrast. Tija la linia mediana.
32


Fig. 15. RMN cranian. Seciune sagital. Pacient, 65 ani.

Fig. 16. RMN cranian. Seciune coronal. Pacient, 38 ani. Ax vascular
cerebral cu flux rapid. Jonciune cranio-spinal de aspect normal. Orbite i
stnci temporale de aspect RM normal. ngroarea mucoasei sinusului
sfenoidal dreapta.
33


Fig. 17. RMN cranian. Seciune sagitala. Pacient sex M, 35 ani. Empty sella
partiala (secundara post-terapie).Post contrast n dinamic nu se
evideniaz anomalii de captare la nivelul esutului restant. Tija hipofizara
situat median.

Fig. 18. RMN cranian. Seciune sagital. Pacient sex M, 35 ani. Empty sella
partiala (secundara post-terapie).Post contrast n dinamic nu se
evideniaz anomalii de captare la nivelul esutului restant. Tija hipofizara
situata median.

34


Fig. 19. IRM cranian. Seciune sagital. Pacient n vrst de 55 de ani
investigata pentru surditate de transmisie i neurosenzorial. Se observ
un chist de gland pineala cu dimensiuni de 1,7/1,3 cm. Ventriculi cu talie
crescut, uor asimetrici la linia mediana. Spaiile lichidiene extracerebrale
moderat lrgite.

Fig. 20. IRM cranian. Seciune axial. Aceeai pacient ca in figura 19.
35


Fig. 21. IRM cranian. Seciune axial. Aceeai pacient ca in figura 19.



Fig. 22. IRM cranian. Seciune sagital. Aceeai pacient ca in figura 19.


36

CT

Fig. 23. CT cranian. Seciune sagital. Pacient n vrst de 40 de ani. Se
observ calcificarea pariala a glandei pineale.


Fig. 24. CT cranian. Seciune coronala. Acelai pacient ca n figura 19. Se
observ calcificarea parial a glandei pineale.

37


Fig. 25. CT cranian. Seciune axiala. Acelai pacient ca in figura 19. Se
observa calcificarea partiala a glandei pineale.
















38

Concluzii

Dac pn n urm cu civa ani, explorarea glandelor hipofiza si
epifiza se fcea n mod indirect, utiliznd teste de laborator i clinice mai
puin concludente, n prezent dispunem de mijloace imagistice de RMN si
CT de mare finee, n urma crora se obin imagini de o nalta rezoluie ale
acestor structuri.
De asemenea, aceste examinri se pot face si cu substan de
contrast, pentru o mai buna evideniere a unor structuri care impun
diagnosticul diferenial.
Aceste tehnici sunt utilizate i n interveniile chirurgicale la nivelul
glandei pituitare i a corpului pineal, cunoscnd faptul c abordarea lor
chirurgical se face transsfenoidal (98%), utiliznd calea endonazal i
respectiv, practicnd un volet parietal i apoi transcalos. Capul pacientului
trebuie s fie corect situat n faa fasciculului aparatului radiografic
permind monitorizarea n cursul interveniei.
n studiul nostru am observat o prevalen a acestor tumori la sexul
feminin, ca urmare a activitii hormonale mai intense dect la sexul
masculin.
Nu am observat nici o legtura ntre apariia acestor tumori i vrsta.
Cunoaterea morfologiei acestor glande i a structurilor nvecinate
permite evitarea complicaiilor n cursul interveniei chirurgicale.
Alte complicaii pot interesa hipotalamusul sau/i trunchiul cerebral.











39

Bibliografie

1. Cappabianca P, Aliferi A, Thermes S, Buonamassa S & de Devitiis E.,
Instruments for endoscopic endonasal transsphenoidal surgery,
Neurosurgery 1999 45 392396.
2. Casler J, Doolittle A & Mair E., Endoscopic surgery of the anterior skull
base, Laryngoscope 2005 115 16.
3. Chastagner P, Olive-Sommelet D : La chimiothrapie des tumeurs
crbrales de l'enfant. Arch Fr Pediat 47 :147-154, 1990.
4. Couldwell W.,Transsphenoidal and transcranial surgery for pituitary
adenoma, Journal of Neurooncology 2004 69 237256.
5. Daud S, Hamrahian AH, Weil RJ, Hamaty M, Prayson RA, Olansky L.,
Acromegaly with negative pituitary MRI and no evidence of ectopic
source: the role of transphenoidal pituitary exploration? Pituitary. 2009
Nov 11.
6. Edwards M, Hudgins R, Wilson CB et al., Pineal region tumors in
children. J Neurosurg 68 : 689-697, 1988.
7. S Ezzat, Mechanisms of Disease: The Pathogenesis of Pituitary
Tumors: Epidemiology and Classification of Pituitary Adenomas,
Medecs, 2010.
8. Gharbi S., Les tumeurs de la rgion pinale. Thse de mdecine, Lyon,
1988.
9. J. Guyotat, C. Mottolese, Ph. Bret, V. Mircevski, C. Lapras, Les
tumeurs de la region pineale, http://campus.neurochirurgie.fr.
10. Horowitz MB, Hall WA., Central nervous system germinomas : a
review. Arch Neurol 48 : 652-657, 1991.
11. Korf HW, Bruce JA, Vistica D et al., Immunoreactive S. Antigen in
cerebrospinal fluid : a marker of pineal parenchymal tumors. J
Neurosurg 70 : 682-687, 1989.
12. Kovacs K, Horvath E, Vidal S., Classification of pituitary adenomas,
Department of Laboratory Medicine, St. Michael's Hospital, University
of Toronto, Ontario, Canada, Medecs, 2010.
13. Mampalam T.J., Tyrrell J.B., Wilson C.B., Transsphenoidal
microsurgery for Cushing disease. A report of 216 cases, Ann Intern
Med 109 (6): 487-93, 1988.
14. Y Niu, L Ma, Q Mao, L Wu, J Chen, Pituitary adenoma and vestibular
schwannoma: Case report and review of the literature, Department of
Neurosurgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu,
Sichuan Province, China, 2010, Vol:56; Issue:4; page:281-283.
40

15. Ogawa T, Matsumoto K, Nakashima T, Okano M, Ono Y, Fukushima
K, Yuuen K, Akagi H & Nishizaki K., Hypophysis surgery with or without
endoscopy, Auris Nasus Larynx 2001 28 143149.
16. Oi S, Matsumoto S., Contreversy pertaining to therapeutic modalities
for tumors of the pineal region : a worlwide survey of different patient
populations. Child's Nerv Syst 8 : 332-336, 1992.
17. Petruson K, Jakobsson K-E, Petruson B, Lindstedt G & Bengtsson B-
A. Transsphenoidal adenomectomy in Cushings disease via lateral
rhinotomy approach. Surgical Neurology 1997 48 3745.
18. Jho H-D & Carrau R.,Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery:
experience with 50 patients, Journal of Neurosurgery 1997 87 4451.
19. Regis J, Bouillot P, Figarella-Branger D et al., Les biopsies
strotaxiques des tumeurs de la rgion pinale. Reflexions sur leur
risque et leur rendement propos de 370 cas. Neurochirurgie 40 : 1-9,
1994.
20. Zee CS , Segall H, Appuzo et al : MR Imaging of pineal region
neoplasms. J Comput Assist Tomogr 15 :56-63, 1991.
21. Zimmerman RA, Bilaniuk LT, Wood JH., Computed tomography of
pineal, parapineal and histologically related tumors. Radiology 137 :
669-677, 1980.
22. Yeh P.J., Chen J.W., Pituitary tumors: surgical and medical
management, Surg Oncol 6 (2): 67-92, 1997.