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Ascitis Pancretica
DR. ARNLD FERNNDEZ S. *
DR. JUAN JARAMILLO A.*
DR. JUAN ARCE V.*
DR. WILLIAM HERNNDEZ R. *
Una interesante, aunque relativamente rara manifestacin de pancreatltls,
es la presencia de ascitis pancretica. En la actualidad, es una entidad bien reco-
nocida y se diagnostica cada da con ms frecuencia.
Las cantidades pequeas de exudado peritoneal, por lo comn hemorr-
gico, son frecuentes en la necrosis agudas del pncreas; pero la ascitis masiva
que se ve en algunos casos, se atribua antiguamente de ordinario a una enfer-
medad concomitante, como la cirrosis heptica.
Observaciones posteriores hicieron ver que algunos enfermos de lesiones
pancreticas, especialmente pseudoquistes, y sin tener lesiones en el hgado, pre-
sentaban ascitis, hecho que oblig a revisar este concepto y considerar a la infla-
macin pancretica reciente o tarda como la causa de esa ascitis masiva. Poste-
riormente se han publicado casos de ascitis recidivante debida a paccreatitis
crnica con exclusin de hepatopatas y otras enfermedades capaces de dar ascitis
y es sobre este tipo de lesin a la que nos vamos a referir.
La ascitis en todos estos enfermos suele ser masiva, con duracin varia-
ble de un mes a dos aos, de color claro en el 90 % de los casos y en un alto
porcentaje de estos enfermos existe el antecedente de alcoholismo con o sin crisis
agudas abdominales de tipo pancretico. Es frecuente la historia de astenia, adi-
namia, anorexia, prdida de peso y en los alcohlicos crnicos puede haber dolor
abdominal alto e intermitente.
Los enfermos se adelgazan y las protenas en sangre suelen estar bajas.
El dato fundamental para hacer el diagnstico es la existencia de la Jlamada
"TRIADA DE LA ASCITIS PANCREATICA" (3).
a) Amilasa elevada en sangre. b) Lquido asctico con amilasas muy
elevadas; ms de 10.000U% Somogy y c) Protenas mur elevadas en ese mismo
lquido de ms de 2.5 gramos.
Aunque la causa de esta ascitis no est clara, al parecer se forma secun-
dariamente a irritacin peritoneal crnica, provocada por lquido pancretico
Hospital Mxico, c.C.S.S. Scn;cio Ciru,l:a General.
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ACTA MEDICA COSTARRICENSE
rico en enzimas y por un probable bloqueo de los linfticos abdominales lo cual
provocara exudacin peritoneal rico en protenas (4).
La desaparicin de la ascitis pancretica despus de drenar un pseuquiste
del pncreas o resecar el cuerpo y cola lesionados, hace pensar que una fstula
pancretica pudiera ser la causa de la ascitis y que pese a que se form un
pseudoquiste, siempre continu escapando lquido pancretico a la cavidad peri-
tonea!. Este hecho parece comprobado al observar paso de medio de contraste
a la cavidad peritoneal en pancreatografas de pacientes con ascitis pancreti-
ca (2). La causa fundamental y ms frecuente es la pancreatitis aguda y crnica
secundaria a alcoholismo (1), Con formacin de pseudoquistes pancreticos, (2)
(5) (6). -
Tambin se han reportado casos en traumatismos del pncreas con lesin
y disrrupcin de los conductos pancreticos (6).
Antiguamente, la mayora de estos enfermos eran confundidos con cirr-
ticos pues su ascitis y su antecedente de alcoholismo hacan pensar en ello, indu-
ciendo a tratamientos errneos y hasta inadecuados.
Algunos de los enfermos muestran prdida de peso y caquexia muy im-
portante lo cual unido a la ascitis masiva hacen pensar en carcinomas metastsicos
avanzados ntra-abdomnales. Solamente una meticulosa historia clnica y el pensar
en la ascitis pancretica, as como tratar de investigar la triada sintomtica pueden
darnos el diagnstico. La no rara asociacin de pancreatitis crnica y cirrosis en
enfermos con antecedentes de alcoholismo sugieren la idea de que no siempre
la ascitis de estos casos sea de origen heptico (5). Por tal motivo recomendamos
analizar de rutina el lquido asctico de enfermos COn ascitis severas que se su-
ponen cirrticos investigando si hay elevacin importante de las amilasas y pro-
tenas, ya que en la cirrosis las protenas suelen estar por debajo de 1% gramo %
en ese lquido.
TRAT AM.IENTO
El mtodo de tratamiento para estos enfermos an no est bien establecido.
La mayora probablemente requerirn ciruga, sin embargo, algunos pueden ser
tratados mdicamente a base de paracentesis, anticolinrgicos, o diurticos y trans-
fusiones de sangre y albminas, segn las necesidades.
Si se decide realizar ciruga la exploracin pancreatogrfica ser de pri-
mordial importancia por el aspecto revelador de la extravasacin del medio de
contraste hacia la cavidad abdominal a travs de un pseudoquiste o ruptura del
conducto.
Las alternativas en ciruga son mltiples, entre ellas estn las resecciones
de cuerpo y cola del pncreas, drenaje externo de un absceso o pseudoquiste, o
efectuar como es 10 usual, una anastomosis del pseudoquiste al intestino o al
estmago, etc.
En realidad, cuando se hace el diagnstico de ascitis pancretica y en un
perodo prudencial no hay respuesta a tratamiento mdico, se hace necesario inter-
venir quirrgicamente.
FERNANDEZ & COL.: ASCITIS PANCREATICA
MATERIAL Y METODOS
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Se presentan dos casos que hemos tenido la oportunidad de ver y tratar
COn ascitis pancretica en el Servicio de Ciruga General 2.
Caso Np 1
Enfermo masculino de 40 aos, alcoholismo POSItivo desde los 17 aos,
intenso y diario, sin antecedentes de trauma abdominal o crisis dolorosas que
hicieran pensar en pancreatitis.
Padecimiento actllal: Inicia su enfermedad 3 meses antes de su ingreso,
con dolor abdominal pungitivo en epigastrio y mesogastrio irradiado en hemi-
cinturn a regin posterior; se exacerba con la ingesta de alimentos y calma con
la posicin genu-pectoral y analgsicos tipo aspirinas. Posteriormente apareci
distensin abdominal importante, astenia, adinamia, anorexia, prdida de peso y
edemas podlicos.
Exploracin: Abdomen distendido con red venosa colateral visible, resis-
tencia abdominal marcada; existe onda lquido positiva con matidez en flancos,
no se palpan bazo ni hgado, no haban masas. Tacto rectal normal. En extre-
midades hay edema blando, indoloro.
A su ingreso al hospital, una radiografa de trax fue sensiblemente
normal. El estudio radiogrfico de estmago y duodeno dejaba ver imgenes que
podran hacer pensar en posible carcinoma gstrico. Haba anoclorhidria pre y
post estmulo con histamina. El Gamagrama de hgado era normal. Lquido
asctico: amarillo-turbio con 3.2 gm% de protenas, leucocitos 350 mm
3
, eritro-
citos 5.S00 mm
3
Amilasa 6S.000 U. Somogy%. No se encontraron micro-
organismos. Otra determinacin de amilasa en ese mismo lquido asctico dio
posteriormente 10S.000 U. %. Somogy. Hb. 14. Hto. 45. Leucocitos: 11.600.
Protenas totales en sangre 6.3. Albmina 3.3 y globulina 3 gm. Las amilasemias
fueron de 440, 224, 320 Y 176 U% Somogy, en diferentes das.
Operacin:
Se procedi a laparatomizar el enfermo, encontrndose gran cantidad de
lquido asctico. El hgado era normal. Exista un proceso de necrosis aguda
y crnica en el rea pancretica con pseudo-abscesos en la retrocavidad de los
epiplones la cual se dren ampliamente. Se obtuvieron biopsias que fueron re-
portadas como pancreatitis aguda y crnica.
Post operatorio: El enfermo evolucion bien, aunque por el sitio de los
drenajes hizo una fstula pancretica que al cabo de dos meses y despus de ir
disminuyendo lentamente su secrecin, acab por desaparecer. Actualmente el
enferm est en buenas condiciones y sin manifestaciones de ascitis un ao despus
de la Laparotoma.
COMENTARIO:
Las caractersticas particulares del caso tales como la acentuada repercusin
sobre su estado general, presencia de ascitis, anac1orhidria, as como un estudio
radiogrfico de estmago sugestivo de proceso neoplsico en un paciente de 40
aos de edad nos hicieron pensar que 'se trataba en efecto, de cncer gstrico
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ACTA MEDICA COSTARRICENSE
con metstasis peritoneales, o bien de una ascitis de origen pancretico. La inter-
vencin quirrgica se decidi con fines exploratorios y confirmar o rectificar el
diagnstico.
Conocidos los hallazgos operatorios y orientados hacia el diagnstico de
ascitis pancretica, los exmenes practicados a posteriori confirmaron la sospecha.
Amilasemias altas hasta de 440 U. Somogy; Amilasas igualmente elevadas en l-
quido asctico hasta de 108.000 U. Somogy y protenas de 3.2 mgs. %,y as
como su posterior evolucin hicieron que catalogramos el caso como de "ASCI-
TIS PANCREATICA".
Caso No 2
Paciente de 68 aos de edad, masculino, que desde haca un ao venLl
notando intolerancia a grasas, meteorismo y distensin lenta pero progresiva del
abdomen y un da antes de su ingreso present dolor agudo severo en epigastrio,
acompaado de sensacin de desfallecimiento, astenia y adinamia. No existan
antecedentes previos de ictericias o crisis de dolor similar y el enfermo ingerh
licor en forma moderada y ocasional.
La exploracin abdominal mostr, abdomen tenso, doloroso, distendido,
con onda lquida perceptible. No existan masas palpables, haba leve edema en
escroto.y pene:
Laboratorio:
Amilasa en sangre de 2.040 U% Somogy, la determinacin inicial, y
luego fue decreciendo lentamente a 764, 320, 176, 130 U.
Los dems exmenes de laboratorio, incluyendo pruebas de funcin hep-
ticas fueron normales.
El lquido asctico dio: protenas 4.9 gms. % y Amilasa 11.430 U. %
Somogy. Las protenas en sangre estaban en 3.2 la Albmina y 5.5 la total. Una
Biligrafina demostr leve dilatacin del coldoco, sin dejar ver clculos.
Al enfermo se le mantuvo bajo tratamiento mdico con sueros, anticoli-
nrgicos, analgsicos, dieta, antibiticos. Trasylol etc. Dos meses despus y
cuando su estado general era mejor, se procedi a efectuar Laparotoma encon-
trndose un pncreas que an mostraba huellas de esteatonecrosis en toda la
periferia, el coldoco, el mpula de Vater no tenan clculos y eran permeables,
una radiografa transoperatoria no demostr lesin ni el coldoco ni en el
Wirsung, por lo que nicamente Se dej sonda en "T" de rama corta.
La evolucin fue buena y el abdomen no volvi a distenderse por lquido
asctico. El enfermo se encuentra actualmente bien, habiendo recuperado su peso.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Se presentan dos casos de ascitis pancretica la cual se caracteriza por ascitis
masiva debida a lesin pancretica y sin que existan otra enfermedad o lesin
que pudiera ser causa de la ascitis.
La triada de la ascitis pancretica, est constituida por: a) amilasas
elevadas en sangre. b) lquido ascitis con amilasas elevadas de ms de 10.000
U '% c) Protenas muy elevadas en ese mismo lquido.
& COL.: ASCITIS PANCREATICA
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Las causas ms frecuentes parecen ser las pancreatitis agudas o crnicas, en
especial aqullas en que hay formacin de pseudoquistes.
Los dos casos presentados tenan pancreatitis aguda y cromca, y su re-
solucin quirrgica fue relativameite simple y con resultados favorables, pues
los pacientes estn asintomticos actualmente.
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